IPS - Odibaan

Inleiding
Inmiddels lijkt er overtuigend bewijs te zijn dat de methodiek Individual
Placement Support (IPS) een substantieel beter resultaat oplevert in het
vinden en behouden van betaald werk dan andere methodieken voor mensen
met een psychiatrische handicap. IPS is een van de evidence based
interventies die aanbevolen wordt vanuit de multidisciplinaire richtlijn
schizofrenie.
1. IPS
Hierbij een integrale overname van een artikel1 dat is geschreven door dr.
Jaap van Weeghel in het kader van het protocol schizofrenie.
1.1. Inleiding
In Nederland is een gevarieerde praktijk van arbeidsintegratie voor mensen
met ernstige psychische aandoeningen tot stand gekomen. Deze praktijk,
grotendeels vanuit de GGZ opgezet, kenmerkt zich door een voorzichtige
aanpak. Veelal kiest men voor lange voorbereidingstrajecten en alternatieven
voor reguliere arbeid, zoals vrijwilligerswerk en beschutte arbeidsplaatsen. Uit
inventarisatie blijkt dat Nederland 200 voorzieningen voor dagbesteding of
werk kent, waarvan 96 dagactiviteitencentra, 35 werkprojecten, 18
zorgboerderijen, 35 projecten voor arbeidstoeleiding, 6 projecten voor
begeleid werken of supported employment en 3 begeleid lerenprojecten (Van
Erp & Kroon, 2006).
De meest voorkomende methodieken zijn de Individuele Trajectbegeleiding
(ITB) en de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB). Beide methodieken
kenmerken zich door een op het individu afgestemde benadering en een
stapsgewijze aanpak, waarbij mensen eerst uitgebreid voorbereid en getraind
worden, voordat ze geplaatst worden (het train-then-place principe). De ITB is
specifiek gericht op werk, terwijl de IRB zich ook richt op wonen, sociale
contacten en dagbesteding. DAAT-Drenthe is een bekend voorbeeld van een
arbeidsproject waar trajectbegeleiders de IRB gebruiken om deelnemers te
begeleiden naar werkprojecten, vrijwilligerswerk, opleidingen en betaald werk
(Van Busschbach et al., 2006).
1.2. Paradigmawisseling
Supported Employment (SE), of begeleid werken, is in de beginjaren negentig
van de vorige eeuw in de Verenigde Staten ontwikkeld. Deze benadering
markeert een paradigmawisseling in de arbeidsintegratie van mensen met
beperkingen. Bij SE is het train-then-place principe (langdurige, stapsgewijze
voorbereiding op werk) vervangen door het place-then-train principe. Dit
1
Arbeidsrehabilitatie: bijlage 5 bij protocol schizofrenie en aanverwante stoornissen.
1
houdt in dat deelnemers gericht getraind en begeleid worden nadat ze een
reguliere betaalde baan gevonden hebben. Een job coach traint de deelnemer
ter plekke in benodigde vaardigheden en onderzoekt welke ondersteuning
deze verder nodig heeft. De ondersteuning wordt geboden zolang als die
nodig is (Ketelaars & Van Weeghel, 1994). Deze benadering wordt onder
andere gebruikt bij het Bureau Begeleid Werken ZHE van Pameijer, waar
men begonnen is met mensen met verstandelijke beperkingen en dit later
heeft uitgebreid naar mensen met psychische stoornissen (Van de Lindt e.a.,
2002).
Analoog aan SE is supported education of begeleid leren ontstaan. Begeleid
leren richt zich op het kiezen, verkrijgen en behouden van een reguliere
opleiding naar keuze. Een Nederlands pioniersproject is dat van het ROC
Zadkine in Rotterdam (Korevaar, 2006).
1.3. Individual Placement and Support (IPS)
De nieuwste ontwikkeling betreft het model van Individual Placement and
Support of Individuele Plaatsing en Steun (IPS) (Van Weeghel et al., 2002).
IPS is in New Hampshire, de Verenigde Staten, ontwikkeld door Becker en
Drake (1993 en 1994). IPS wordt ook wel aangeduid als de standaardisatie
van supported empoyment (SE) voor mensen met psychische beperkingen.
IPS heeft de volgende hoofdkenmerken.
1
Doel van IPS is dat de cliënt regulier betaald werk vindt: een baan
waar in principe iedereen op kan solliciteren, met nietgehandicapte collega’s en tegen een normaal salaris.
2
De trajectbegeleider maakt deel uit van een GGZ-team, zodat het
traject richting werk nauw kan worden afgestemd op de GGZbehandeling en -begeleiding.
3
Elke cliënt die wil werken, kan IPS-begeleiding krijgen, ongeacht
zijn of haar arbeidsverleden, middelengebruik of symptomen.
4
De trajectbegeleider helpt cliënten snel en gericht bij het zoeken
naar een betaalde baan. Er zijn geen lange
voorbereidingstrajecten met uitgebreide assessments, trainingen
en plaatsingen in werkprojecten of vrijwilligerswerk.
5
De cliënt en zijn of haar omgeving (familie, maar ook werkgevers
en collega’s) worden, zolang als zij daar behoefte aan hebben en
het zinvol is, ondersteund door de trajectbegeleider.
6
De trajectbegeleider helpt cliënten bij het beëindigen van een
baan en het zoeken naar een nieuwe. De meeste mensen vinden
pas na een aantal pogingen een geschikte baan.
7
De voorkeuren van de cliënt staan centraal. Trajectbegeleider en
de cliënt zoeken samen naar een baan die aansluit bij de
kwaliteiten, interesses en werkervaring van de cliënt.
8
Cliënt en werkgever krijgen advies bij het regelen van
administratieve zaken (inzake uitkering, inzet van
reïntegratieinstrumenten en regelen van arbeidscontracen). Angst
2
om een uitkering te verliezen is voor veel cliënten reden om niet te
willen werken. Goede informatie over de gevolgen van
arbeidsintegratie voor de uitkering, is daarom gewenst.
IPS is een eclectisch model dat nieuwe inzichten koppelt aan elementen uit
bestaande benaderingen. Zo is IPS schatplichtig aan de IRB waar het gaat
om het vooropstellen van de voorkeuren van cliënten (Drake, 1998). In
afwijking van het oorspronkelijke SE-model maakt de trajectbegeleider bij IPS
altijd deel uit van een GGZ-team. Door arbeidsrehabilitatie en andere GGZhulp te integreren onderscheidt IPS zich het meest van andere modellen. Men
koos hiervoor omdat de gebruikelijke afstand tussen GGZ-hulp en
arbeidsrehabilitatie tot veel afstemmingsproblemen leidt. Cliënten krijgen dan
vaak tegenstrijdige boodschappen over hun arbeidskansen, hetgeen vooral
voor cliënten met ernstige beperkingen nadelig uitpakt.
In een IPS-programma wordt meestal een veelvoud van arbeidsgerichte
interventies toegepast. Interventies kunnen gericht zijn op de cliënt zelf, de
(potentiële) werkgever, het steunsysteem (o.a. familieleden, vrienden en
hulpverleners) of de sociale en fysieke kenmerken van de werkplek. Welke
interventies worden gekozen, is afhankelijk van de behoeften en beperkingen
van de deelnemer en de andere betrokkenen.
1.4.
Aanpassingen in de werkomgeving
Werkaanpassingen kunnen eraan bijdragen dat mensen met ernstige
psychische aandoeningen aan een baan kunnen beginnen of hun baan
kunnen behouden (Secker et al., 2003; Fabian, 200.; Becker et al, 1998). Het
aanbrengen van werkaanpassingen is een belangrijke interventie in de IPSpraktijk. Werkaanpassingen zijn als volgt onder te verdelen (zie Dielis, 2000).
- Flexibele werktijden. Een werknemer met psychische beperkingen kan
bijvoorbeeld later aan de werkdag beginnen als het functioneren in de
ochtend moeizaam gaat.
- Taakaanpassing. Als iemand moeite heeft bepaalde taken te combineren,
zouden deze na elkaar kunnen worden uitgevoerd of met anderen
gedeeld kunnen worden.
- Communicatie en ondersteuning. Denk aan een heldere stijl van
leidinggeven en het zoeken van een vertrouwenspersoon of ‘maatje’ op
de werkplek.
- Werkplekaanpassingen. Zoals bijvoorbeeld een ‘rustkamer’ waarin de
werknemer zich tijdelijk kan terugtrekken om overstimulatie te voorkomen.
Er zijn géén standaardoplossingen voor werkaanpassingen bij werknemers
met psychische beperkingen. Wel blijkt dat hoe meer verschillende
werkaanpassingen een werkgever doorvoert, en hoe meer deze tegemoet
komen aan de vragen en problemen van individuele werknemers, des te
groter de kans dat werknemers met psychische beperkingen hun baan
behouden (Fabian, 2002; Gioia & Brekke, 2003)
3
1.5.
Effectiviteit van SE en IPS
Er is overtuigend bewijs dat SE-modellen, in het bijzonder IPS, mensen met
ernstige psychische stoornissen vaker aan betaald werk helpen. Zie hiervoor
de meta-analyse van de Cochrane Library en de update van NICE, waarin 18
respectievelijk 20 RCT’s waren geïncludeerd (Crowther et al, 2001a en b;
National Institute for Clinical Excellence, 2002). Stapsgewijze
arbeidsvoorbereiding bleek de deelnemers niet meer betaald werk op te
leveren dan de standaardzorg. Wel zijn er aanwijzingen dat deelnemers aan
stapsgewijze arbeidsvoorbereiding vaker vrijwilligerswerk krijgen. Verder
bleek dat SE vaker leidde tot betaald werk dan stapsgewijze
arbeidsvoorbereiding en standaardzorg. Ook verdienden de SE-deelnemers
meer, en werkten meer uren. SE is effectiever dan andere modellen van
arbeidsrehabilitatie, ongeacht de sekse, leeftijd, etnische achtergrond,
diagnose en ernst van de symptomen van de deelnemers (Crowther e.a.,
2004). Vergelijkbare uitkomsten leverde de grootschalige, multisite RCT van
Cook et al. (2005).
Een beperking van genoemde meta-analyses was dat de geïncludeerde
studies op één na alle uit de Verenigde Staten afkomstig waren. Een RCT
naar de effecten van SE in Canada toonde echter dezelfde positieve
uitkomsten aan (Latimer et al, 2006).
De effectiviteit van IPS werd aangetoond in twee quasi-experimentele studies
en negen RCT’s (zie Van Erp & Michon, 2007). Daarin werden IPSprogramma’s vergeleken met andere arbeidstoeleidingsprogramma’s en
beschutte werkplekken. Al deze studies leverden een consistent beeld op:
cliënten van IPS vonden vaker een reguliere betaalde baan dan cliënten van
andere arbeidsrehabilitatieprogramma’s. In één van de recentere studies
kreeg gemiddeld 60% van de IPS-deelnemers en 20% van de
controlegroepen (conventionele arbeidsrehabilitatie) een reguliere betaalde
baan (Mueser et al., 2004). De meta-analyse van Twamley et al. (2003)
toonde aan dat 51% van de IPS-deelnemers bij follow-up een betaalde baan
had, tegenover 18% van de deelnemers aan andere programma’s. Het ging
hierbij uitsluitend om programma’s voor mensen met schizofrenie en andere
psychotische stoornissen.
IPS is ook succesvol bij daklozen met ernstige psychische stoornissen en
verslaving (Rosenheck en Mares, 2007).
Het IPS-model vormt een geheel van principes en werkwijzen, en juist dat
geheel is effectief gebleken. Toch is ook gekeken naar evidentie voor
afzonderlijke IPS-principes. Volgens de review van Bond (2004) zijn vier van
de acht principes effectief gebleken: gerichtheid op reguliere banen, keuze
van de cliënt als uitgangspunt nemen, snelle plaatsing in een baan en
integratie van arbeidstoeleiding en GGZ-hulp. Dat laatste principe bleek ook
de meest effectieve factor in de multisite RCT naar SE-modellen (Cook et al,
2005).
4
Resultaten van IPS op langere termijn zijn recent onderzocht. In de eerste
studie (Salyers et al., 2004) had 47% van de IPS-deelnemers na tien jaar een
reguliere betaalde baan en 70% had op enig moment in de afgelopen tien jaar
regulier betaald werk. In de tweede studie (Becker et al., 2007) hadden acht
tot twaalf jaar na een IPS-programma 27 van de 38 personen werk, veruit de
meesten (18) in reguliere betaalde banen. De onderzoeksgroepen waren klein
(33 en 38 personen), maar de bevindingen stemmen hoopvol.
Tot slot enige uitkomsten van studies naar de kosten en kosten-effectiviteit
van IPS.
De jaarlijkse directe kosten per IPS-deelnemer varieerden sterk: van 860
dollar in New Hampshire tot 2.723 dollar in Oregon (Latimer, 2004). Deze
variatie hing vooral samen met uiteenlopende keuzes over wie wel en niet tot
de caseload van een IPS-programma worden gerekend. Uitgaande van een
gemiddelde caseload van 18 deelnemers per trajectbegeleider werden de
kosten van ‘1 fte cliënt op jaarbasis’ geschat op gemiddeld 2.449 dollar per
jaar.
Uit vergelijking van de kosten-effectiviteit van een IPS-programma met die
van een conventioneel arbeidsrehabilitatieprogramma (Dixon et al., 2002.
bleken geen significante verschillen in kosten. Hoewel het IPS-programma
meer deelnemers aan reguliere banen hielp, waren de gemiddelde
gecombineerde verdiensten – verdiensten uit reguliere én beschutte arbeid –
vrijwel gelijk voor beide programma’s. Omdat de analyses imperfect waren,
onthouden de onderzoekers zich van verregaande conclusies. In een later
overzichtsartikel neigt Latimer (2005) tot de conclusie dat SE/IPS wel kosteneffectiever is dan andere programma’s, mede vanwege de efficiencywinst
door de integratie van arbeidstoeleiding in een GGZ-team.
1.6. IPS in Europa
De laatste jaren is ook in Europa onderzoek gedaan naar de effectiviteit van
IPS. Uit een RCT in zes Europese landen (waaronder Nederland) bleek IPS
effectiever dan andere vormen van arbeidsrehabilitatie: IPS-deelnemers
vonden meer dan twee keer zo vaak een betaalde baan dan cliënten uit de
controlegroep (Burns et al., 2006). Verder behielden zij langere tijd hun baan
en werkten meer uren per week. Wel werden er verschillen gevonden tussen
landen, voor een groot deel te verklaren door de werkloosheid (bij hogere
werkloosheid slechtere resultaten). Ook was het systeem van sociale
zekerheid medebepalend: landen waar deelnemers die betaald gaan werken
het gevaar lopen minder te gaan verdienen (zoals in Nederland en Engeland)
hadden meer moeite om cliënten te werven dan andere landen. Vanuit
Nederland deed Groningen mee in deze studie, maar de onderzoeksgroep
was te klein om uitspraken te kunnen doen over de effectiviteit van IPS hier te
lande. Dat is straks wel mogelijk op basis van de RCT die in 2006 op vier
Nederlandse locaties van start is gegaan.
5
1.7. Belang van modeltrouw
Niet alle deelnemers komen via IPS aan het werk of weten hun baan te
behouden. Becker et al. (1998) onderzochten waarom IPS-deelnemers met
werken stopten. Zij ondervonden meerdere problemen op het werk: zij
presteerden onvoldoende, konden niet goed met collega’s en klanten
overweg en hadden hun symptomen niet onder controle. Achteraf vonden de
trajectbegeleiders dat er werkaanpassingen nodig waren geweest: flexibele
werktijden, gerichtere training, meer steun van de werkgever, betere feedback
over het functioneren en verandering in werkomstandigheden. Werkende
cliënten, ook als zij aanvankelijk goed functioneren, moeten altijd op
professionele ondersteuning kunnen terugvallen. Bovendien onderstrepen
hun complexe problemen de noodzaak om klinische hulp en
arbeidsbegeleiding te integreren: ‘Managing work, illness, and interpersonal
situations are intertwined’ (Alverson e.a., 1998).
Dit laatste komt overeen met de onderzoeksbevinding dat programma’s
betere resultaten boeken met een nauwkeuriger toepassing van de IPSprincipes (Becker et al 2001; Drake et al 2006). Tegelijkertijd gaat hogere
werkloosheid in een regio samen met mindere resultaten. Dit is zowel in de
Verenigde Staten als in Europa aangetoond (Becker et al., 2006; Burns et al.,
2006). Dit is des te relevanter wetende dat juist in Europa, waaronder in
Nederland, relatief hoge werkloosheid heerst in de onderste regionen van de
arbeidsmarkt, waar de meeste IPS-deelnemers op zijn aangewezen.
De toegankelijkheid van IPS voor mensen met ernstige psychische
stoornissen bleek in de VS uiterst variabel: 2% tot 100% in een onderzoek bij
26 IPS-programma’s (Becker et al., 2006). De belangrijkste voorspeller van
toegankelijkheid was: meer IPS-trajectbegeleiders in het programma. Dit wijst
erop dat de financiering van IPS op vele plaatsen in de VS nog een groot
probleem is. Ook de efficiency (het percentage IPS-deelnemers dat aan
betaald werk wordt geholpen) varieerde sterk: van 7% tot 75%. Voorspellers
van efficiency waren modelgetrouwe uitvoering van IPS en regionale
werkloosheid. Het belang van modelgetrouwheid bleek uit de bevinding dat
veel deelnemers ook bij een hoge werkloosheid aan het werk kwamen bij een
nauwkeurige toepassing van de IPS-principes (Becker et al., 2006; Drake et
al., 2006).
Een cruciaal IPS-principe is dat niemand van arbeid(stoeleiding) moet worden
uitgesloten, ongeacht zijn of haar beperkingen (zero exclusion). In veel IPSstudies vindt echter wel degelijk screening van deelnemers plaatsvindt, met
name op de motivatie voor betaald werk (Van Erp & Michon, 2007). Om
ervoor te zorgen dat deelnemers voldoende gemotiveerd zijn, moeten zij
soms eerst een aantal informatiebijeenkomsten bezoeken (Drake e.a.,1995
en 1996; Gold e.a., 2006; Mueser e.a., 2004). In enkele studies werd eerst
nagegaan of kandidaten zich aan afspraken konden houden (Gervey e.a.,
1994; Bond e.a., 1995), of werd aanvullend geëist dat een familielid of vriend
de cliënt actief wilde ondersteunen bij het zoeken naar werk (Gervey e.a.,
6
1994; McFarlane e.a., 2000). Er zijn aanwijzingen dat hoe uitgebreider
deelnemers worden gescreend op motivatie, betrouwbaarheid en
ondersteuning door het sociale netwerk, enzovoorts, des te meer IPS het
gewenste resultaat zal bereiken (Roberts & Pratt, 2007).
Een grotere motivatie komt tot uitdrukking in een actievere stijl van werk
zoeken. Deze stijl blijkt doorslaggevend voor het al dan niet vinden van werk
(kwalitatieve studie van Alverson et al., 2006). Kenmerken van deze categorie
actieve werkzoekers waren: jongere leeftijd, anderen zijn van hen financieel
afhankelijk, Afro-Amerikaanse of Puertoricaanse afkomst en minder
cognitieve beperkingen. De passievere werkzoekers waren in geen enkele
soort van arbeidsrehabilitatie succesvol.
1.8. Implementatie van IPS
IPS-programma’s zijn dus ook in grote delen van de Verenigde Staten nog
schaars en de kwaliteit van wel aanwezige IPS-programma’s laat dikwijls te
wensen over. Barrières op verschillende niveaus die een geslaagde
implementatie van IPS in de weg staan zijn beschreven door Bond et al.
(2001).
Op niveau van overheidsbeleid beschouwen sommige staten
arbeidsintegratie niet als kerntaak van de GGZ, andere financieren staten
louter ineffectieve vormen van arbeidsrehabilitatie.
Op het niveau van de GGZ-instellingen willen managers nogal eens niet in
arbeidsrehabilitatie investeren, terwijl anderen die dat wel willen, niet weten
welke programma’s effectief zijn. En als men voor IPS kiest, ontbreken vaak
de financiën voor de aanloop- en exploitatiekosten.
Veel GGZ-hulpverleners in de praktijk menen dat mensen met een ernstige
psychische stoornis niet willen of kunnen werken. Hulpverleners die wel
enthousiast zijn over IPS, kunnen vaak niet beginnen omdat de
randvoorwaarden (tijd, financiering, toewijzen verantwoordelijkheden)
ontbreken.
Tot slot zijn er barrières bij cliënten en hun familieleden. Dikwijls wordt hen
van GGZ-zijde afgeraden om aan werkhervatting te denken. Verder zijn veel
cliënten en hun familieleden bang dat ze bij werkhervatting hun uitkering
verliezen (Tremblay et al, 2006). Ook zijn zij meestal niet goed geïnformeerd
over IPS en de resultaten daarvan.
Wat betreft de motivatie van cliënten om te werken en het verwijsgedrag van
behandelaars: van cliënten die geïnteresseerd zijn in betaald werk en aan een
IPS- programma willen deelnemen, was minder dan de helft naar IPS
verwezen door hun behandelaar (Casper & Carloni, 2006 en 2007) Dit geeft
aan dat het perspectief van cliënten en behandelaars ten aanzien van de rol
van betaald werk in het herstel van mensen met ernstige psychische
stoornissen nogal verschilt. Volgens de auteurs zijn behandelaars eerder
geneigd om de beperkingen van cliënten te benadrukken, en minder naar hun
motivatie om te werken.
7
1.9. Uitvoerbaarheid van IPS in Nederland
Of IPS ook in Nederland een effectieve methode is om mensen met ernstige
psychische stoornissen aan betaald werk te helpen is nog niet aangetoond.
Daaraan vooraf gaat nog de vraag of IPS in Nederland wel uitvoerbaar is en
acceptabel wordt gevonden. Het IPS-model uit de Verenigde Staten
(Crowther e.a., 2004) kan niet klakkeloos worden gekopieerd. Beide landen
verschillen immers nogal in zorgsysteem, (arbeids)cultuur, sociale
voorzieningen, arbeidsmarkt, arbeidsmotivatie van cliënten en wet- en
regelgeving. Bovendien staan sommige kenmerken van IPS op gespannen
voet met de gangbare praktijk in Nederland. Zo wordt het eerste kenmerk van
IPS – regulier betaald werk als centraal doel – in de Nederlandse praktijk nog
weinig onderschreven. GGZ-hulpverleners vinden al gauw dat een betaalde
baan voor hun cliënten te hoog gegrepen is. Daarnaast vinden velen het niet
vanzelfsprekend dat arbeidsinterventies en GGZ-hulp geïntegreerd worden.
In 2003-2005 is de uitvoerbaarheid van IPS onderzocht in een project
waaraan vier GGZ-instellingen (in Den Haag, Eindhoven, Groningen en
Utrecht) deelnamen. (Van Erp e.a. 2005; Giesen et al., 2007). Gebleken is dat
IPS ook in Nederland toepasbaar is en positieve resultaten oplevert. Aan het
einde van dit twee jaar durende project werd vastgesteld dat de geboden
ondersteuning (introductie bij stakeholders, training en consultatie op basis
van het implementatiepakket, feedback van tussentijdse resultaten aan de
hand van scores op de modelgetrouwheidsmaat) op twee van de vier locaties
heeft geleid tot goede implementatie van IPS. De resultaten op de andere
twee locaties waren minder gunstig. Over het geheel genomen bleek het niet
eenvoudig om een IPS-programma op te zetten. De Nederlandse pioniers
ondervonden vooral organisatorische barrières: gebrek aan financiering en tijd
en uitval van personeel. De belangrijkste bevorderende factoren waren de
vaardigheden, de inzet en het enthousiasme van de programmaleiders. De
Amerikaanse resultaten werden nog niet geevenaärd: gemiddeld vond bijna
één op de vijf cliënten een baan.
Toch waren de Nederlandse pioniers enthousiast over de IPS-werkwijze en
zijn hun IPS-programma’s voortgezet. Men zag de voordelen van een aanpak
waarin arbeidstoeleiding een opgave is voor het hele GGZ-team en niet
langer is ‘weggedelegeerd’ naar specialisten in aparte voorzieningen.
Bovendien bleek dat integratie in een GGZ-team IPS-trajectbegeleiders er
niet van weerhield om bij de begeleiding van hun cliënten relevante
maatschappelijke instanties (UWV, reïntegratiebedrijven) in te schakelen,
integendeel. Verder bood de studie aanknopingspunten om het Amerikaanse
implementatiepakket voor IPS, inclusief het trainings- en
consultatieprogramma, beter toe te snijden op de Nederlandse context. De
conclusie was dat IPS ook in Nederland kans van slagen heeft, mits het
programma gedegen wordt voorbereid, voldoende tijd wordt ingeruimd voor
de programmaleider, en medewerkers een intensieve IPS-training krijgen.
Inmiddels zijn meer GGZ-instellingen van plan om IPS in te voeren. Een
stimulans hierbij is dat IPS wordt aanbevolen in de Multidisciplinaire Richtlijn
8
Schizofrenie (Landelijke Stuurgroep Multidisciplinaire Richtlijnontwikkeling,
2005).
1.10. Effectiviteit van andere interventies dan IPS
Gecontroleerde studies naar de effectiviteit van andere arbeidsinterventies
dan SE en IPS zijn nauwelijks verricht. Wel is goed onderzocht of het ACTmodel ook bijdraagt aan een grotere arbeidsdeelname van mensen met
ernstige psychische aandoeningen. ACT, zo blijkt uit meta-analyses en een
recente review, levert bij mensen met schizofrenie 10 tot 15% meer betaalde
banen op dan standaardzorg of rehabilitatie vanuit een psychiatrisch
ziekenhuis (Marshall, 2006; Kirsh & Cockburn (2007). Volgens de
onderzoekers draagt toevoeging van een trajectbegeleider aan een ACT-team
(bij zes van de zeven experimentele studies het was dit zo) waarschijnlijk
sterk bij aan de positieve arbeidsuitkomsten. Dit duidt op een werkzame factor
van het IPS-model, de integratie van arbeidsrehabilitatie en andere GGZ-hulp
in één team.
In de Verenigde Staten bestaan al sinds 1948 clubhuizen voor en door
mensen met ernstige psychische aandoeningen, de zogeheten Fountain
houses. Deze clubhuizen bieden hun leden een ontmoetingsplek in de
samenleving waar zij ondersteuning krijgen en arbeidsmatige activiteiten
kunnen uitvoeren (zie Van Erp & Van Weeghel, 2004). Tevens is er een sterk
accent op toeleiding naar regulier betaald werk. Uit studies blijkt dat de
arbeidsparticipatie van de leden toeneemt, zowel op het terrein van
vrijwilligerswerk en beschut werk (Di Masso, 2001) als op het gebied van
betaald werk (Beckel, 1998; Bond & Dincin, 1986; Macias et al., 2001). 67%
van de deelnemers met interesse in betaald werk slaagde een reguliere baan
te vinden (Macias et al., 2001). In een recente RCT werd onderzocht of
personen die deelnemen aan een SE-interventie vanuit een Fountain house
even vaak aan regulier betaald werk komen als deelnemers aan een SEinterventie vanuit een ACT-team (Macias et al., 2006; Schonebaum et al.,
2006). Het bleek dat er tussen beide modellen weinig verschil is in aantallen
personen dat betaald werk vindt, maar de clubhuisdeelnemers verdienen
beduidend meer en behouden veel langer hun baan.
De meest gebruikte methodieken in Nederland, namelijk de Individuele
Trajectbegeleiding (ITB) en de Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB) zijn
nog nauwelijks onderzocht. In Nederland is wel de eerste RCT naar de
Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB) uitgevoerd (Swildens e.a., 2007).
De IRB combineert een rehabilitatieattitude met een gesprekstechniek
waarmee psychiatrische cliënten geholpen worden bij het stellen en uitwerken
van doelen op het gebied van wonen, werken, dagbesteding, leren en sociale
contacten. De IRB benadering blijkt effectiever dan gebruikelijke rehabilitatie
in het bereiken van persoonlijke doelen van cliënten. In de experimentele en
de controleconditie werd even vaak vooruitgang geboekt, maar met de IRB
9
slagen cliënten er twee keer zo vaak in om hun doelen, ook op het gebied van
arbeid en dagbesteding, geheel te realiseren.
1.11. Effecten van IPS op andere gebieden dan werk
Er blijkt uit een review dat er een positief effect is op de gebieden waarop de
psychosociale interventies zich specifiek richten (bij IPS: betaald werk), maar
niet of nauwelijks op andere gebieden (zoals symptomen of kwaliteit van
leven). (Mueser et al. (1997). Toch zijn er aanwijzingen dat mensen met
ernstige psychische stoornissen die een betaalde baan vinden en behouden,
ongeacht via welk programma, ook op andere uitkomstmaten vooruitgang
boeken (o.a. Cook & Razzano, 2000). De tijdsfactor speelt wellicht daarbij een
rol (Drake et al., 2003): naarmate cliënten langer aan het werk zijn, worden
ook de voordelen op andere levensterreinen manifester.
Dat bleek onder meer in het onderzoek van Mueser et al. (1997), die 143
deelnemers aan arbeidsrehabilitatieprogramma’s over een periode van 18
maanden volgden. Deelnemers die een betaalde baan hadden bij de followup, hadden minder symptomen (met name denkstoornissen en stoornissen in
het affect), meer zelfvertrouwen en waren tevredener met hun financiële
positie en het programma dan degenen zonder betaald werk.
Vergelijkbare uitkomsten vonden Bond et al. (2001) die in hun onderzoek 149
deelnemers aan arbeidsrehabilitatie volgden. Zij vergeleken deelnemers die
betaald werk kregen met deelnemers die in de sociale werkvoorziening
gingen werken en met deelnemers die niet of nauwelijks aan het werk kregen.
Na anderhalf jaar bleek dat de groep die betaald werk had minder symptomen
had, tevredener met het programma, hun vrije tijd en hun financiën was,
terwijl ook de zelfwaardering was toegenomen. Deze positieve uitkomsten
traden niet op bij de groep die in de sociale werkvoorziening werkte.
Overigens vonden Torrey et al. (2000) dat het verkrijgen van betaald werk
juist geen invloed had op de zelfwaardering van mensen met ernstige
psychische stoornissen (n=143). Deze auteurs menen dat zelfwaardering een
vrij stabiele persoonlijkheidstrek is.
De vraag of deelnemers al of geen salaris ontvangen voor hun werk, blijkt van
cruciale betekenis. In een RCT van Bell et al. (1996) werden 150 mensen met
schizofrenie verdeeld in een groep met betaald werk en een groep met
onbetaald werk. Diegenen met betaald werk werkten meer uren en hadden
een hoger inkomen, hadden minder symptomen en werden minder vaak
heropgenomen dan de mensen zonder betaald werk. Ook de kwaliteit van
leven van mensen met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis verbeterde
significant wanneer zij betaald werk hadden (n = 53) (Bryson et al., 2002). Dit
bleek niet het geval bij degenen die onbetaald werk verrichtten (n = 44).
10
1.12. Mogelijkheden om IPS te verrijken of aan te vullen
IPS, hoe succesvol ook, blijkt niet iedere deelnemer aan een betaalde baan te
helpen. Daarom zijn er extra interventies om een IPS-programma te verrijken
of aan te vullen.
Volgens Murphy et al. (2005) kan het behouden van een betaalde
baan bevorderd worden door meer nadruk te leggen op loopbaanplanning en
door de ondersteuning vanuit het sociale netwerk te bevorderen. Zij voegen
twee interventies toe aan IPS, namelijk sociale steun en begeleid werken.
Sociale steun wil hier zeggen dat er een sociaal netwerk van familieleden,
vrienden en –soms- hulpverleners van de cliënt wordt samengesteld, die
regelmatig bij elkaar komen en die de cliënt motiveren en ondersteunen.
Daarnaast breiden zij IPS uit met begeleid leren. Veel mensen met ernstige
psychische stoornissen hebben een beperkte of gedateerde
opleidingsachtergrond en komen daarom al snel in laagbetaalde banen
terecht. Als zij met ondersteuning een reguliere opleiding hebben gevolgd,
zullen zij eerder een baan vinden die aansluit bij hun wensen en behoeften.
Een geïntegreerde aanpak van begeleiding naar regulier werk en bij het
volgen van een opleiding biedt dus voordelen. Dat bleek ook uit een
programma-evaluatie van het Training for the Future-project, waarin mensen
met ernstige psychische stoornissen eerst een opleiding in
computervaardigheden in combinatie met een training in copingstrategieën,
en daarna een SE-traject kregen. Na drie jaar hadden de deelnemers een
redelijke vooruitgang in hun werksituatie bereikt, en een grote vooruitgang in
hun gevoel van eigenwaarde en empowerment (Hutschinson et al., 2007).
Daarnaast is er het initiatief om IPS uit te breiden met een
vaardigheidstraining die gericht is op herkennen van werkstressoren, omgaan
met problemen op de werkvloer en verbeteren van arbeidsvaardigheden. In
Nederland kennen we deze training als de Liberman-module ‘Omgaan met
werk’. Onderzoek laat zien dat deelnemers van dit uitgebreide IPS-model
gemiddeld langer aan het werk blijven dan deelnemers die alleen IPS
ontvangen, al is het verschil tussen beide groepen niet significant (Mueser
e.a., 2005; Liberman, 2006). Aangezien het om een kleine onderzoeksgroep
ging (n=35), is uitgebreider onderzoek nodig om de effecten van IPS plus
vaardigheidstraining te kunnen vaststellen.
Het arbeidsfunctioneren van mensen met schizofrenie wordt vaak negatief
beïnvloed door cognitieve beperkingen. Volgens McGurk et al. (2004) is SE
mede effectief omdat het de effecten van cognitieve beperkingen
compenseert. Mensen met schizofrenie of aanverwante psychotische
stoornissen vinden met behulp van SE niches in de arbeidswereld waar hun
cognitieve beperkingen niet als storend worden ervaren (McGurk & Mueser,
2003). Uit een onderzoek van McGurk en Mueser (2006) blijkt dat
trajectbegeleiders in SE-programma’s hun cliënten op vele manieren bijstaan
om deze cognitieve beperkingen op te heffen dan wel te compenseren. Deze
trajectbegeleiders vinden met name strategieën om de aandacht van cliënten
te verbeteren effectief. Aanmoedigen en positief bevestigen zijn de
11
strategieën die zij het vaakst toepassen. Daarnaast is onderzocht in hoeverre
met IPS betere resultaten bereikt kunnen worden als de deelnemers gericht
worden getraind in cognitieve vaardigheden. McGurk et al. (2007)
onderzochten de effectiviteit van het “Thinking Skills for Work Program”, een
aan arbeidsrehabilitatie toegevoegde cognitieve training. De 23 deelnemers
vonden ook na twee tot drie jaar vaker regulier werk dan de 21 deelnemers
die de training niet gevolgd hadden (70% versus 14%) Ook behielden zij hun
baan beduidend vaker, werkten meer uren en verdienden hogere salarissen.
Ook Vauth et al. (2005) onderzochten het effect van een cognitieve training in
combinatie met arbeidsrehabilitatie. De experimentele groep nam deel aan
CAST, een met behulp van een computerprogramma uitgevoerde training in
cognitieve strategieën. Resultaat was dat er in deze groep na twaalf maanden
meer succesvolle plaatsingen in betaald werk waren gerealiseerd. De
controlegroep, die een training in zelfmanagementvaardigheden voor
negatieve symptomen kreeg, verbeterde niet. De CAST-groep liet vooral
verbetering zien in het verbale geheugen (korte termijn en lange termijn).
Voorts leverde een onderzoek van Lysaker et al. (2005) naar de effecten van
een cognitief gedragsmatige aanpak bij mensen met schizofrenie of
schizoaffectieve stoornis eveneens positieve resultaten op: de experimentele
groep had bij follow up meer weken gewerkt. Ook hun werkprestaties waren
beter dan die van de controlegroep, die standaardbegeleiding kreeg. Op dit
terrein is meer onderzoek nodig, vooraal naar de mogelijke toegevoegde
waarde van cognitieve trainingen bij IPS-deelnemers.
In een pilot-onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie,
specifiek gericht op het arbeidsfunctioneren van mensen met schizofrenie
(Rose en Perz, 2005) leerden deelnemers hun gedachten, gevoelens en
acties ten aanzien van het verkrijgen en behouden van werk in een positieve
richting te sturen. Bijna 50% maakte het programma af. Zij verbeterden in
algemene psychische gezondheid, toonden zich optimistischer en hadden
een positievere houding ten opzichte van werk.
12