Botcomplicaties in de gemetastaseerde setting

Botcomplicaties in de
gemetastaseerde setting
casuïstiek bespreking
Hella Bosch, MANP
Verpleegkundig specialist
Máxima medisch centrum Eindhoven/Veldhoven
2 oktober 2014
Functie van het skelet
•
•
•
•
•
Ondersteuning
Bescherming
Beweging
Productie van bloedcellen
Mineralen huishouding
Er zijn twee belangrijke celtypes
in het bot
 Osteoclasten: zorgen voor de
botresorptie (afbraak)
 Osteoblasten: zorgen voor de
botvorming (opbouw)
Gezond botmetabolisme
Bewerkt naar Boyle WJ, et al. Nature. 2003;423:337-342.
Botverlies door
verschillende oorzaken
Postmenopauzale Osteoporose
Botverlies bij gemetastaseerde
solide tumoren
Hormoon geïnduceerd botverlies
Patiënten met kanker in een
gevorderd stadium ontwikkelen
frequent botmetastasen
Incidentie van bot metastasen (%)
90
80
70
60
60
50
40
30
20
10
0
Borstkanker
Prostaatkanker
Rubens RD, Coleman RE. Bone metastases. In: Abeloff MD, Armitage JO, Lichter AS,
Niederhuber JE, eds. Clinical oncology. New York: Churchill Livingstone, 1995:643–65.
Nierkanker
Longkanker
Schildklierkanker
mediaan range;
gerapporteerde incidentie kan afwijken van klinische ervaring
Ontstaan van botmetastasen
De ‘vicieuze cirkel’ van botdestructie
Osteoblasten
zorgen voor een
verhoogde
expressie van
RANK Ligand
RANK Ligand
Overexpressie van RANK
Ligand leidt tot overmatige
botresorptie door een
verhoogde vorming,
activiteit en overleving
van osteoclasten
Osteoblasten
Osteoclast
Tumorcellen
produceren factoren
die osteoblasten
stimuleren tot het
uitscheiden van
RANK Ligand
Tumor
Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64.
Door de botresorptie komen
groeifactoren in de botmatrix
vrij die de tumoractiviteit
kunnen stimuleren waarmee de
vicieuze cirkel gesloten wordt
Klinische symptomen bij patient
met botmetastasen
• Ernstige botpijn:
– Vaak 1e symptoom, pijn komt en gaat, verminderd bij bewegen
– Later constant en verergerd door belasten/ verminderde mobiliteit
• Ontstaan van pathologische fractuur: kan al na laag energetisch
trauma
– Ontstaat bij 5-10% van de patienten
• Beenmerginfiltratie: pancytopenie
– Bloedingen, vermoeidheid, infectierisico
• Hypercalciemie:
– Misselijkheid, dorst, verwardheid, suf
• Ruggemergcompressie
– pijn
– uitval
– dreigende dwarslaesie
Diagnostiek bij verdenking
botmetastasen
•
•
•
•
X ray
Skeletscan
MRM
Lab: HB, leuc, tromb, alk fosfatase, calcium (nierfuncties,
leverfuncties)
Botmetastasen kunnen aanleiding
geven tot ernstige botcomplicaties
(SRE)
Botcomplicaties worden sinds eind jaren ‘90 gedefinieerd als:1,2
Bestraling van
het bot
Pathologische
fractuur
Ruggenmergcompressie
Chirurgie van
het bot
Botcomplicaties verzamelnaam voor 4 complicaties bij botmetastasen
Door deze definitie kunnen studies met elkaar vergeleken worden
1. Saad F et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:879–82;
2.www.fda.gov/downloads/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071590.pdf (Accessed 2 March 2011).
Botcomplicaties hebben een
grote impact op de kwaliteit van
leven
Botcomplicaties
Groter risico
op
overlijden
Ernstige fysieke en
emotionele belasting
Ondraaglijke
pijn
Langdurige
ziekenhuisopnamen
Saad F et al. Eur Urol. 2004;46:731-740. Weinfurt KP et al. Ann Oncol. 2005;16:579-584. Weinfurt KP et al. Med Care. 2004;42:164-175. Saad F et al. Cancer. 2007;110:18601867. Schulman KL et al. Cancer. 2007;109:2334-2342. Delea TE et al. J Support Oncol. 2006;4:341-347. Delea TE et al. J Thorac Oncol. 2006;1:571-576. Saad F et al. J Natl
Cancer Inst. 2004;96:879-882. Nørgaard M et al. J Urol. 2010;184(1):162-167. Fryzek JP et al. J Urol. 2002;168:1005-1007. Jonler M et al. Scand J Urol Nephrol. 2005;39:42-8.
Kurth H et al. J Clin Oncol. 2005;23(16s suppl):4747. Coleman RE et al. Oncologist. 2000;5;463-470.
Bij een steeds langere overleving hebben
patiënten grotere kans op het krijgen van
botcomplicaties
Mediane tijd tot een eerste botcomplicatie versus mediane overleving
Borstkanker1,2
Prostaatkanker3,4
Longkanker5,6
Mediane tijd tot eerste botcomplicatie
Mediane overleving bij gevorderde ziekte
Maanden
1. Lipton A, et al. Cancer 2000;88:1082 90; 2. Miller K, et al. N Engl J Med 2007;357:2666 76;
3. Saad F, et al. J Natl Cancer Inst 2002;94:1458 68; 4. Kantoff PW, et al. N Engl J Med 2010;363;411 22;
5. Rosen LS, et al. Cancer 2004;100:2613 21; 6. Sandler A, et al. N Engl J Med 2006;355:2542 50.
Risico op fractuur
• 5 tot 10% van patiënten met
botmetastasen krijgen
dreigende of bestaande
fractuur
• 80% van botmetastasen in
goed doorbloede gedeelte van
het axiale skelet (inclusief
bekken), de ribben en het
proximale femur
• Lokatie distaal van knie en
elleboog zeldzaam
Behandeling (dreigende)
pathologische fractuur
• Adequate pijstilling
– WHO ladder
– Combinatie NSAID met opioden
• RTX
– Single dosis 8 Gy of 20 Gy in 5 dosis
– Pijnstillend en verlagen van het
fractuurrisico
– Bij 70% van patiënten pijnstillend effect na
1-4 weken
– Initiële kortdurende toename pijnklachten:
• Extra pijnstilling +/- prednison
Behandeling (dreigende)
pathologische fractuur
• Chirurgische stabilisatie
dmv osteosynthese of
cementinjectie
– Doel weer kunnen belasten
– Minimale chirurgische
toegang: fixatie van gehele
bot
– Duidelijk rekening houden
met levensverwachting van
patiënt
Behandeling onderliggende
ziekte
• Anti-hormonale therapie
– Mammacarcinoom
– Prostaatkanker
• Chemotherapie
Voorkomen of uitstel van
botcomplicaties bij
botmetastasen
Preventieve behandeling met:
Bisfosfonaten:
APD, zolendroninezuur
RANK Ligand remmers:
Denosumab
Werkingsmechanisme
Denosumab en Bisfosfonaten
Denosumab bindt aan
RANK Ligand en
voorkomt vorming,
activatie en overleving
van osteoclasten
RANK Ligand
Osteoblasten
Osteoclast
Tumor
Bewerkt naar Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655–64.
SmPC XGEVA Amgen Please see www.ema.europa.eu voor huidige versie.
Bisfosfonaten binden
aan bot. Osteoclasten
nemen deze op bij
resorptie.
Betekenis voor de patient
• http://www.botcomplicaties.nl/video.html
Voorstellen van de patiënt
• 49 Jarige vrouw, gehuwd, 2 zonen van 17 en 19 jaar
• Heeft eigen praktijk: spiritualiteit en energetische healings
Voorgeschiedenis:
• 2010: pT1N0M0 mammacarcinoom rechts. ER+/PR+/Her2-, Gr 2
Ablatio + SN. Re-excisie. Adjuvante chemotherapie 6 x FEC.
Adjuvant HT: tamoxifen+ ovariectomie.
• 2011: reconstructie met inwendige prothese rechts
• 2012: recidief mammacarcinoom rechts. Re-excisie met verwijderen
prothese. Thoraxwandbestraling. Adjuvant chemotherapie:
docetaxel en cyclofosfamide. 4 kuren daarna stop ivm
onacceptabele toxiciteit.
Adjuvant HT: letrozole gedurende 1 jaar. Vanwege teveel
bijwerkingen is zij zelf gestopt
Voorstellen van de patiënt
• 2014/4: Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met dreigende
fractuur linker heup en pijn. Geen viscerale metastasen
•
Botscan: metastasen in linker humeruskop, rib 3 links lateraal, rechter scapula punt,
Th 12, in L3, linker femurkop,
•
MRI LWK: wervelmetastasen thoracaal op niveau Th4 en Th 12, lumbaal op L3 en
vermoedelijk S2. Geen uitbreiding in spinale kanaal. Geen myelumcompressie
•
CT linker heup: osteolytische botmetastase in collum femoris met ernstige
osteolytische aantasting in het intertrochantere gebied. Nog geen pathologische
fractuur, doch gezien de consistentie van het bot wel duidelijke fractuurdreiging
Voorstellen van de patiënt
Behandelplan:
• Heupoperatie links vanwege dreigende fractuur: totale
heupprothese met trochanterplaat
• Palliatieve RTX vanwege pijnlijke ossale metastasen linker humerus
en linker femur
• Tijdens opname op palliatieve unit:
–
–
–
–
Instellen pijnmedicatie
Start palliatieve hormonale therapie: faslodex i.m
Start APD (bisfosfanaat), bij ontslag regelen denosumab s.c
Start mobiliseren/ revalideren met fysiotherapie, is later overgeplaatst naar
revalidatiecentrum
Interactief
Wat is je taak als verpleegkundige voor deze patiënt
op het gebied van:
• pijn
• confrontatie met gemetastaseerde ziekte
• mobiliseren
• angst
• omgang met kinderen
• Verminderde eetlust
• vermoeidheid
aandachtspunten op
verpleegafdeling
–
–
–
–
–
–
verpleegkundige anamnese
Screeningsinstrumenten: welke?
Voorlichting over ziekte
Voorlichting over behandeling
Psycho-sociale ondersteuning
In gang zetten van de behandeling met faslodex i.m
en denosumab s.c
– Indiceren thuiszorg en overdracht
Screeningsinstrumenten
• Lastmeter: score 8
– met name problemen op emotioneel gebied
– Aangemeld voor psychosociaal MDO
– Wil graag psycho-sociale begeleiding thuis
• SNAQ: score 3
– Verminderde eetlust en afgevallen
– icc diëtiste
• Pijnscore (VAS): 4
– uitleg gegeven over pijnbeleid
– geadviseerd iets vaker oxynorm in te nemen
Voorlichting over ziekte
• Wat betekent het te leven met gemetastaseerde ziekte
• Gesprek over “niet meer kunnen genezen”, palliatieve
behandeling
• Uitleg over botmetastasen: pijnklachten en
botcomplicaties (SRE)
– Eerste SRE al doorgemaakt kans op volgend SRE neemt toe
Voorlichting over behandeling
• 1e lijns hormonale therapie bij gem. mammacarcinoom: gekozen
voor faslodex i.m
– Had eerder recidief onder tamoxifen en daarna veel bijwerkingen
op een AI
– Per toediening 2 spuiten i.m a 250 mg. Eerst oplaaddosis per 14
dagen en daarna maandelijks
– Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen
• Start met maandelijks denosumab s.c ter preventie van
botcomplicaties
– Uitleg werking en mogelijke bijwerkingen
– Aandacht voor gebit:
• osteonecrose van de kaak (ONJ)
• Hier nog geen protocol voor hoe/ wat te adviseren
– Calcium en vitamine D: toch kans op hypocalciemie
Opstarten behandeling
• 1e toediening faslodex i.m poliklinisch
• Daarna te regelen samen met de denosumab s.c via de MMC
thuisservice
• Uitleg over MMC thuisservice:
– Medicatie via politheek MMC
– Verpleegkundige thuisservice neemt contact op met patiënt en
maakt afspraak
– Dag en tijd afspraak in te zien via afsprakenoverzicht in EPD
– Bij 1e bezoek uitgebreid voorlichting over medicatie: werking/
bijwerkingen en schriftelijke informatie indien niet gehad
– vpk rapporteert na bezoek patiënt in EPD
– Neemt bij bijzonderheden contact op met casemanager of
behandelend oncoloog
Controleafspraken en labcontrole
• Frequentie controle iom behandelend oncoloog en wens patiënt
• Afspreken met patiënt wie pijnbeleid regelt: huisarts of oncoloog
• Bij labcontrole denk ook aan meebepalen calcium
En hoe het verder ging met deze patiënt…..