Chronische Lage Rugpijn

Lage Rugpijn
Richtlijnen voor de éérste lijn
Erik Van de Kelft, neurochirurg, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas
Dit boekje werd opgemaakt rond de bijdragen van
- Dr. Annick Debuysscher, Fysische Geneeskunde en revalidatiearts AZ Nikolaas, St-Niklaas
- Dr. Jean-Pierre Van Buyten, pijnspecialist, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas
- Prof. Dr. Johan Van Goethem, neuroradioloog, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas
- Prof. Dr. Lieven Annemans, Gewoon Hoogleraar Gezondheidseconomie, UGent
- Prof. Dr. Marc Du Bois, Verzekeringsgeneeskunde, KUL
- Joost Hellin, klinisch psycholoog – psychotherapeut, Revalidatiecentrum, AZ Nikolaas, Sint-Niklaas
- Dr. Vera De Vleesschauwer, huisarts/psychotherapeute
- Dr. Bert Selleslags, huisarts, bestuurder van LMN en Huisartsenkoepel Waasland
- Dr. Sandor Van Bijsterveld huisarts
- Huisartsen van de Huisartsenkoepel Waasland
- Nicole Van den Hecke, redactie
2-
Chronische Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Voorwoord
Dit boekje is het resultaat van twee jaar multi- en interdisciplinair
de éérste lijn: niet missen van specifieke diagnosen, preventiewerker,
overleg tussen gezondheidswerkers van de éérste en de tweede lijn
behandelaar, maar ook organisator van de multidisciplinaire aanpak
over de aanpak van patiënten met lage rugpijn.
van de chronische pijn patiënt.
De vraag om dit overleg kwam vanuit het Lokaal Multidisciplinair
Momenteel is er zowel op regionaal als federaal niveau veel aandacht
Netwerk (LMN) van de Huisartsenkoepel Waasland en werd met
voor deze problematiek. Wanneer alle neuzen in dezelfde richting staan,
veel plezier beantwoord door enkele artsen van het AZ Nikolaas.
kunnen we misschien een medisch en maatschappelijk zeer moeilijk
probleem aanpakken.
Het is nooit de bedoeling geweest om het warm water uit te vinden.
Maar wel om richtlijnen uit te tekenen die gebaseerd zijn op weten-
Dit boekje is geen literatuur, maar een geschreven handvat dat hulp
schappelijke info én op bestaande internationale richtlijnen, maar die
kan en wil bieden. Het is bedoeld om over de lage rugpijn eenzelfde taal
gemakkelijk in de dagelijkse praktijk van de éérste lijn kunnen worden
te spreken en wil een eenvormige aanpak promoten. We includeerden
geïmplementeerd.
enkele handige flow-charts.
Dit boekje is een uitgebreide omschrijving van deze richtlijnen.
Ik wil alle mensen die een bijdrage hebben geleverd aan dit werk
Deze richtlijnen moeten worden geïnterpreteerd als handvatten om zo
bedanken voor hun vrijwillige en waardevolle inzet. Deze is echter
op een wetenschappelijk én maatschappelijk verantwoorde manier, de
voor niets geweest als dit boekje nooit wordt geopend.
moeilijke maar zeer frequente pathologie die de LRP is, aan te pakken.
Dr. Erik Van de Kelft
Er lopen enkele rode draden doorheen deze richtlijnen; het essentiële
Neurochirurg
verschil tussen specifieke en niet-specifieke lage rugpijn, de preventie
AZ Nikolaas, Sint-Niklaas
van chronificatie van de klacht en de multidisciplinaire behandeling van
de chronische pijnpatiënt. Dit sluit nauw aan bij de taakomschrijving van
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
-3
Inhoudsopgave
1.Introductie
5
Definities 6
Oorzaken van LRP
8
- Specifieke LRP
8
- Niet-specifieke LRP
8
Natuurlijke evolutie
9
Verwachtingen van patiënten over medische beeldvorming en de behandeling van LRP in de acute fase (< 6 weken)
9
2. Diagnostisch aspect van lage rugpijn
Snelle en accurate classificatie/triage
11
- Multifactoriële diagnostiek
13
- A. Anamnese
14
- B. Klinisch Onderzoek
22
- Aanbevelingen
23
Richtlijnen
24
26
Richtlijnen voor het gebruik van medische beeldvorming bij LRP
3. Richtlijnen voor de behandeling
2-
11
37
Niet-specifieke LRP.
39
Specifieke LRP
44
4. De evaluatie van Arbeidsongeschiktheid
in 10 vuistregels
46
5.Bijlagen:
46
1. Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL)
50
2. Pain Catastrophizing Scale
54
3. Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ)
55
4. SCEGS model
59
Chronische Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
1.Introductie
In ons land lijdt naar schatting 18,7% van de volwassen mannen en
0 en 1, waarbij 0 = dood en 1 = perfecte gezondheid) scoren zij in
22,7% van de volwassen vrouwen aan chronische lage rugpijn (CLRP).
sommige studies slechts 0,3! Ter vergelijking: een patiënt met
Ongeveer twee derde onder hen wordt opgevolgd door een arts of
metastase van kanker (maar niet terminaal) scoort ongeveer 0,5 op
andere zorgverstrekker. Hierdoor is CLRP, koploper van alle chronische
dezelfde schaal. Volgens de wereldgezondheidsorganisatie gaan er in
ziekten.
ons land jaarlijks 150.000 gezonde levensjaren verloren ten gevolge
van CLRP, enkel en alleen door het grote verlies aan levenskwaliteit
Lage rugpijn (LRP) is de meest frequente oorzaak van absenteïsme
bij zo veel mensen. Daarmee belandt CLRP op de derde plaats, na
en langdurige werkonbekwaamheid en de meest belangrijke reden
hartziekten en aandoeningen van het ademhalingsstelsel.
waarom mensen vroegtijdig definitief stoppen met werken. Dit heeft te
maken met de relatief jonge leeftijd waarop het probleem zich voordoet.
De manier waarop mensen met CLRP vandaag behandeld worden,
Zo blijkt dat bij jonge volwassenen tussen 25 en 34 jaar al 14,9% klaagt
hangt sterk af van waar ze terecht komen: bij een chirurg, bij een
over een LRP. In België is een patiënt met langdurige of chronische LRP
neurofysioloog, bij een pijnspecialist, bij een fysiotherapeut, …
die op papier tot de actieve bevolking hoort, gemiddeld 16 dagen per
Er bestaat nog te veel de neiging in ons systeem om bij diagnose
jaar afwezig van het werk.
en behandeling te vertrekken van het beschikbare aanbod aan
specialismen en technieken, terwijl men zou moeten vertrekken
Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat de maatschappelijke kost
vanuit de problematiek van de patiënt. Wat die nog kan en niet kan
ervan enorm is: naar schatting 5,3 miljard euro, wat overeenkomt met
en wat bereikbaar is. Het belangrijkste doel lijkt de preventie van
1,4 % van het Bruto Binnenlands Product (BBP). Ter vergelijking: de
chronificatie van de lage rugpijn. Eens de lage rugpijn chronisch wordt,
impact van hartziekte (1,39% van het BBP), diabetes (0,96%) en kanker
zullen biologische, maar vooral psychosociale factoren, ervoor zorgen
(0,86%) is dezelfde of beduidend lager. Lage rugpijn, hoge tol!
dat een langdurige LRP écht chronisch wordt, een aanslepende ziekte.
Naast de grote socio-economische impact, heeft LRP ook een grote
De rol van de huisarts is hierbij cruciaal. Een juiste triage en goede
invloed op het individu. De kwaliteit van leven bij mensen met CLRP is
opvolging van in het begin helpt zowel de patiënt als de maatschappij.
over het algemeen zeer laag. Op de EuroQol schaal (een schaal tussen
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
-5
Definities
Alle andere vormen van LRP worden ‘niet-specifiek’ genoemd, ook al
kennen we soms wél de oorzaak van de klacht. In de meeste gevallen
Voor de goede orde is het belangrijk dat in deze zeer uiteenlopende
echter kennen we die niet.
en complexe pathologie dezelfde taal wordt gesproken. Hierbij mogen
we niet vergeten dat ‘LRP’ een symptoom is en geen diagnose.
Niet-specifiek: LRP die niet het gevolg is van één van de hiervoor
Een diagnose impliceert immers kennis over de oorzaak en de aard
genoemde oorzaken is niet-specifiek. Bij aanvang van de klacht (acute
van de pijn. Bij > 80% van de patiënten met LRP blijkt deze echter
LRP, of silentieus) zal dit betekenen dat er geen alarmtekens zijn
niet-specifiek te zijn; er kan geen correcte diagnose worden gevonden.
(geen rode vlaggen, cfr. infra). Als de klacht eenmaal langdurig wordt
(> 3 maanden), zullen aanvullende diagnostische middelen (medische
beeldvorming, functionele testen) dikwijls niet in staat zijn een uniek
Indeling volgens de oorzaak van de LRP
pijnmechanisme (de oorzaak en aard van de pijn) aan te duiden.
We hebben dan wel een klacht (CLRP), doch geen diagnose. In sommige
Specifieke lage rugpijn: In de literatuur wordt ‘specifieke LRP’
gevallen (vnl. mechanische LRP) kan er wél een duidelijke pijngenerator
gedefinieerd als LRP die het gevolg is van:
worden gevonden. Toch noemen we die LRP dan ‘niet-specifiek’.
• een infectie,
• een inflammatie (zoals in Spondylitis Ankylosans),
• een trauma of
Indeling volgens de duur van de LRP
• een tumor.
Acute LRP: pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de
LRP wordt ook vaak ‘specifiek’ genoemd als er neurologische
rug, dagelijks, maar gedurende < 6 weken, al dan niet met uitstraling in
symptomen en/of tekens zijn. Dit is echter niet conform de strikte
één of beide benen met of zonder claudicatioklachten.
definitie. Zoals bij alle strikte definities in de geneeskunde, komen ze,
6-
na verloop van tijd, niet meer overeen met de realiteit. Specifiek zou
Langdurige LRP: pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag
moeten refereren naar het feit dat de pathofysiologie van de klacht
in de rug, dagelijks gedurende minstens 3 maanden, al dan niet met
goed gekend is. Ondertussen zijn er echter bij de ‘niet-specifieke’ LRP ook
uitstraling in één of beide benen met of zonder claudicatioklachten.
vormen bekend waar de pathofysiologie van de klacht goed gekend is.
We gebruiken dezelfde terminologie als de klachten niet elke dag
In dit werk houden we ons echter aan de internationale afspraken, al
bestaan, maar er gedurende een periode van minstens 6 maanden
zullen deze wel evolueren de volgende jaren.
regelmatig episodes zijn van LRP. Dezelfde tijdsomschrijving geldt
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
voor het begrip ‘chronisch’. Toch wordt de term ‘chronisch’ bij voorkeur
De chronische lage rugpijn kan worden onderverdeeld in 3 klinisch
alleen gebruikt wanneer de pijn langdurig is, maar de kans op genezing
duidelijk van elkaar gescheiden subtypes. Deze onderverdeling is
klein wordt. In de meeste gevallen gaat het dan om een langdurige
belangrijk gezien de klinische repercussie:
pijn, zonder specifieke oorzaak. De aandoening wordt chronisch
(zoals bij diabetes) en de focus ligt niet langer op ‘genezen’, maar op
• chronische niet-specifieke LRP: LRP die niet-specifiek is
de begeleiding van de patiënt en de symptoombestrijding.
gedurende > 3 maanden (of > 6 maanden, intermittent).
• chronische specifieke LRP: deze LRP bestaat > 3 maanden
Vroeger werd aangenomen dat de natuurlijke evolutie van langdurige
(of > 6 maanden, intermittent) en is specifiek. In de literatuur is
LRP gunstig is. Vandaag weten we dat dit niet klopt. De kans dat een
deze beschrijving strikt. De LRP is het gevolg van een maligniteit,
langdurige LRP uiteindelijk een chronische aandoening wordt, is groot
een infectie, een trauma een inflammatoire aandoening (Spondylitis
(zie ’natuurlijke evolutie’). Eens de LRP chronisch is, wordt het zeer
Ankylosans). Hoewel niet iedereen hiermee akkoord gaat, wordt
moeilijk ze nog te genezen. Het is dus voor alle zorgverstrekkers van
dikwijls ook de LRP die gepaard gaat met een radiculopathie, een
groot belang om tijdens de acute fase alles in het werk te stellen opdat
Cauda Equina of een myelopathie (neurologische symptomen en/of
de LRP niet langdurig zou worden. De tijdsspanne tussen 6 weken
tekens dus) specifiek genoemd. In deze tekst doen wij dat ook.
(acuut) en 3 maanden (langdurig) lijkt dan ook de meest bepalende voor
het verder verloop van de klacht.
• chronisch lage rugpijn syndroom: hier bestaat de LRP > 3 maanden,
ze is meestal niet-specifiek, maar wel gekenmerkt door de psychosociale problematiek die op de voorgrond treedt. We zullen verder
Wanneer de kans op genezing klein wordt en de LRP > 3 maanden
zien hoe we alarmtekens (gele vlaggen) voor deze evolutie kunnen
bestaat, spreken we dus van chronische lage rugpijn (CLRP). ‘Chronisch’
herkennen en hoe ermee om te gaan. Hier is ‘chronisch’ wel op zijn
betekent hier dus meer dan enkel een tijdsaanduiding.
plaats, want de pijn evolueert naar een chronische, niet te genezen
aandoening zoals diabetes en hypertensie.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
-7
Oorzaken van LRP
Niet-specifieke LRP
Specifieke LRP
In de meeste gevallen, ongeveer 95% van de mensen die zich met lage
rugklachten bij hun huisarts meldt, zijn de klachten niet-specifiek; de
Een radiculair syndroom op basis van een discusafwijking van het
LRP is niet het gevolg van een infectie, een inflammatie, een tumor of
segment L4-L5 of L5-S1 is verreweg de meest voorkomende vorm
een fractuur én zijn er geen neurologische symptomen noch tekens.
van specifieke LRP. Typisch gaat het éérst om LRP (die in het begin
De precieze oorzaak van de klachten is bij de meeste van deze patiënten
niet-specifiek lijkt), waarna (na enkele dagen) de pijn in het been
moeilijk aan te geven. Een uitzondering hierop is de mechanische LRP
primeert (vanaf dan is het een specifieke LRP, want er zijn neurologische
die optreedt bij staan en stappen en volledig verdwijnt bij liggen.
symptomen/tekens). Ten aanzien van de diagnostiek en behandeling
Meestal is de oorzaak een degeneratieve of aangeboren instabiliteit
van het lumbosacraal radiculaire syndroom zijn er aparte richtlijnen
tussen twee of meer wervels, of een gestoorde balans van de wervel-
en standaarden beschikbaar. Bij een aantal mensen bestaat een
kolom t.g.v. extreme slijtage van de tussenwervelschijven.
mengbeeld: een radiculair syndroom kan na enige tijd van niet-specifieke
De oorzaak van de klacht is dan een mengeling van een mechanische
LRP ontstaan, en na het genezen van het radiculair syndroom kan de
axiale nociceptieve pijn en een inflammatoire pijn (synovitis van
LRP dus terug niet-specifiek worden.
facetgewrichten en/of ontstoken discus). We zouden deze vorm van
mechanische LRP dus eigenlijk wél specifiek kunnen noemen, vermits
Eerder zeldzame oorzaken van specifieke LRP zijn:
we hier duidelijk een idee hebben over de pathofysiologie van de
• (Vooral boven de 55 jaar) maligne aandoeningen.
klacht. Toch is de medische wereld nog niet geneigd deze vorm van
• (Osteoporotische) wervelfracturen.
LRP op te nemen in de verzameling van de specifiek LRP. Er blijkt ook
• Zeer zelden infectie.
een goede correlatie te zijn tussen een op Magnetische Resonantie
• (Vooral onder de 40 jaar) Spondylitis Ankylosans (ziekte van
(MR) specifieke (Modic graad 1) afwijking van de tussenwervelschijf
Bechterew).
en LRP. Ook hier is de pathofysiologie duidelijk, maar toch blijft
• Stenose van het spinaal kanaal met vooral een neurogene
deze LRP ‘niet-specifiek’. Toch zijn deze vormen van niet-specifieke
claudicatio.
LRP eerder uitzonderlijk en vinden we bij de meeste patiënten (> 85%)
• Cauda Equina Syndroom.
met niet-specifieke CLRP geen duidelijke oorzaak van hun klacht.
In de meeste gevallen van acute LRP zonder rode vlaggen en/of
8-
Als de oorzaak van de specifieke LRP één van hogergenoemde
neurologische symptomen en tekens is het echter niet nodig om een
pathologieën is, wordt doorverwijzing naar de tweede lijn altijd
precieze oorzaak of diagnose te stellen, vermits de natuurlijke evolutie
geadviseerd.
bij acute niet-specifieke LRP gunstig is.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Wordt deze LRP langdurig en blijft ze niet-specifiek, dan bestaat de
de klacht, niet zelden in paniek is. Bij afwezigheid van rode vlaggen is
kans echter dat ze evolueert naar een chronische aandoening. Voor
er niet enkel een goede prognose, maar is medische beeldvorming
de definitie van ‘chronische’ LRP patiënten en voor het indicatiegebied
meestal overbodig en is de therapie zuiver symptomatisch. Uit we-
voor multidisciplinaire behandeling wordt soms niet alleen de tijdsduur
tenschappelijke gegevens blijkt dat het herstel van patiënten die een
als criterium gehanteerd, maar ook de mate waarin kenmerken van
huisarts raadplegen langer duurt. Het zou natuurlijk ook kunnen dat de
chronisch ziektegedrag aanwezig zijn.
patiënten die naar de huisarts gaan, meer pijn hebben dan diegenen die
Onder ‘ziektegedrag’ of ‘pijngedrag’ wordt de respons van de patiënt
hiervoor geen hulp zoeken. Een andere verklaring is dat deze mensen,
op de pijn verstaan. Bij chronische pijn kan het ontstane pijngedrag
door de resultaten van de beeldvorming en door de ingestelde behan-
onbewust de pijn onderhouden en het dagelijks functioneren bepalen.
deling en eventueel voorgeschreven arbeidsongeschiktheid, overtuigd
Dit zal zich bij de meeste patiënten uiten in een cascade van verschijn-
zijn dat er iets ernstigs aan de hand is.
selen op psychisch, fysiek, biologisch en sociaal gebied. In dat geval
wordt ook wel gesproken van inadequaat pijngedrag. Daarbij zal
De ernst van de pijn neemt meestal al in de eerste weken snel af. LRP
meestal geen sprake zijn van een lichamelijke afwijking.
wordt soms gekarakteriseerd door het recidiverende karakter. In
ongeveer 50-80% van de gevallen recidiveren de klachten, in minder
Inadequaat pijngedrag kan echter ook ontstaan bij iemand met een
ernstige vorm, binnen een jaar.
lichamelijke afwijking: inadequaat pijngedrag sluit lichamelijke
pathologie dus niet uit. We zullen verder zien dat een evolutie naar
dit inadequate pijngedrag, of het nu om specifieke of niet-specifieke
LRP gaat, in alle omstandigheden moet vermeden worden. Eens de
patiënt alle kenmerken heeft van een chronisch pijnsyndroom, is
genezen haast onmogelijk. Erger nog, elke vorm van therapie kent
in het beste geval slechts een tijdelijk succes.
Natuurlijke evolutie
Verwachtingen van patiënten
over medische beeldvorming en
de behandeling van LRP in de acute
fase (< 6 weken)
Mensen in het algemeen en patiënten in het bijzonder zijn erg benieuwd
naar causaliteit: ze willen de oorzaak van hun pijn kennen. Jammer
De prognose van acute LRP is in de meeste gevallen gunstig, vooral
genoeg is het voor de overgrote meerderheid van de patiënten met een
wanneer de acute LRP niet-specifiek is. Het is belangrijk dit van bij
CLRP niet mogelijk dit precies te omschrijven. Toch zullen de meeste
het begin duidelijk te maken aan de patiënt die, door de hevigheid van
patiënten aandringen op bijkomende (beeldvormende) onderzoeken.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
-9
Op het protocol van deze onderzoeken wordt meestal ook uitvoerig
• Op de beelden is altijd iets te zien; het is makkelijker om je patiënt
beschreven wat er allemaal ‘mis’ is. Het is dan ook zeer verleidelijk om
uit te leggen dat zijn/haar rug op de beelden versleten is dan
aan je patiënt te vertellen dat de rug erg versleten is. De patiënt gelooft
hem/haar duidelijk te maken dat er bij niet-specifieke klachten
dit en zal zich ernaar gedragen; de genezing wordt hierdoor moeilijker.
meestal geen correlatie is tussen de (door de radioloog extensief
Daarom een pleidooi om zorgvuldig om te springen met het aanvragen
beschreven) afwijkingen op de beeldvorming en de pijnklacht.
van beeldvorming én nog zorgvuldiger met de interpretatie ervan.
Naast deze vraag naar causaliteit, is er ook steeds de vraag naar
Er is immers geen enkele evidentie dat beeldvorming bij acute niet-
‘behandeling’. Er is inmiddels veel onderzoek verricht naar de
specifieke LRP enig nut heeft. Er is dan ook geen enkele richtlijn die
effectiviteit van behandeling. Hieruit komt naar voren dat er in de
aangeeft dat beeldvorming voor dit symptoom aan te bevelen is.
acute niet-specifieke LRP slechts weinig effectieve behandelmethoden
Ondanks het feit dat zelfs de Belgische Vereniging voor Radiologie al
zijn. Die komen eigenlijk neer op geruststelling over de prognose,
jaren aangeeft dat een radiografie van de lumbale wervelkolom (LWK)
pijnstilling en voorlichting en het vermijden van bewegingsangst.
in het geval van een acute niet-specifieke LRP zinloos is, het zelfs de
Er zijn sommige studies waaruit blijkt dat er een discrepantie is tussen
patiënt nutteloos bestraalt en de staat nutteloos op kosten jaagt, blijkt
de effectiviteit van de behandeling en de tevredenheid van patiënten.
dit onderzoek nog steeds een topper! In 40% van de patiënten die ten
De patiënt is dus niet noodzakelijk tevreden wanneer hij/zij de beste
onrechte naar aanleiding van een acute LRP zonder rode vlaggen een
behandeling krijgt. Zowel uit kwantitatief als kwalitatief onderzoek
RX van de LWK ondergaan, wordt nog diezelfde dag een CT-scan of
blijkt dat patiënten over verschillende aspecten van de behandeling
MRI uitgevoerd, ongeacht het resultaat van de RX. Na één maand
van rugpijn ontevreden zijn. Deels betreft dit de communicatie met de
(acuut dus nog) niet-specifieke LRP heeft 75% van de patiënten
zorgverstrekker die in de ogen van veel patiënten te weinig luistert
een RX én een CT-scan/MRI van de LWK gehad. Waarom?
naar de problemen en te weinig uitleg geeft over de medische achtergronden. Patiënten vragen dan dikwijls naar nutteloze onderzoeken.
10 -
Hiervoor zijn goede redenen, doch geen enkele wetenschappelijke:
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat patiënten meer tevreden zijn
• Het invullen van een aanvraagformulier voor beeldvorming duurt
over artsen die een beleid voeren dat gebaseerd is op activering en
2 seconden, je patiënt overtuigen dat beeldvorming niet nodig is
zelfzorg. Ontevredenheid van de patiënt over de behandeling leidt
minstens 5 minuten.
ertoe dat adviezen slechter worden opgevolgd en er minder bereidheid
• Anderen doen het ook.
is om de hulpverlener opnieuw te consulteren.
• Ik moest als arts maar eens iets missen.
Daarom wordt geadviseerd bij de diagnostiek én de behandeling om de
• De patiënt vraagt (eist) het.
verwachtingen van de patiënt mee te nemen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
2. Diagnostisch aspect van lage rugpijn
Snelle en accurate classificatie/triage
chronische ziekte, wat helemaal iets anders is in zowel benadering als
prognose dan een acute LRP die wat lang duurt.
Wanneer een patiënt zich presenteert met LRP is het van essentieel
belang dat we uiteindelijk het onderscheid kunnen maken tussen
Aan de hand van deze simpele onderverdeling kunnen we een duidelijke
specifiek en niet-specifiek en tussen acuut en langdurig (> 3 maanden).
strategie voor de éérste lijn aangeven:
De alarmsignalen die aan een specifieke onderliggende aandoening
1. Bij elke patiënt met LRP is het belangrijk om het verschil tussen
moeten doen denken, worden rode vlaggen genoemd (zie tabel 1).
specifieke en niet-specifieke LRP te herkennen. Specifieke LRP kan,
Bij elk patiëntencontact binnen het kader van een LRP is het belang-
mits tijdige herkenning en correcte behandeling, meestal genezen.
rijk om na te gaan of er rode vlaggen aanwezig zijn en zo ja de nodige
Een verwijzing naar de tweede lijn wordt geadviseerd.
verdere diagnostische stappen te ondernemen (cfr. Infra). Wanneer
2. Bij een patiënt met LRP heeft de huisarts drie zeer belangrijke ta-
bijkomende onderzoeken bevestigen dat het om een specifieke LRP
ken: uitsluiten van belangrijke diagnosen (specifieke LRP), preventie
gaat (oorzaak is tumor, infectie, trauma of inflammatie), lijkt het ons best
van chronificatie van de LRP en de begeleiding van de chronische
om de patiënt door te verwijzen naar de tweede lijn.
pijn patiënt.
3. Acute niet-specifieke LRP evolueert in de overgrote meerderheid
Niet-specifieke LRP is niet echt een diagnose, maar een omschrijving
van de gevallen gunstig (zelfs zonder therapie). Bij deze patiënten
van de klacht waarbij wél een specifieke oorzaak, zoals eerder duidelijk
komt het er dan weer op aan tijdig de alarmtekens kenmerkend voor
gedefinieerd, werd uitgesloten. Niet specifiek wil dus niet zeggen dat
evolutie naar chroniciteit te herkennen. Van zodra de LRP echter
we de oorzaak van de pijn niet kennen. Soms is er immers een duidelijk
niet gunstig evolueert binnen de drie maanden, wordt het risico op
pijnmechanisme aanwezig, zeker bij de mechanische lage rugpijn die
chronificatie zeer groot.
verdwijnt bij liggen (cfr. infra).
4. Bij de chronische pijn patiënt ligt de nadruk niet meer op genezen,
maar op begeleiden.
Het verschil tussen acuut en langdurig werd eerder beschreven. Let op
met de terminologie ‘chronisch’. Hierbij beschouwen we de LRP als een
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 11
Tabel 1: Rode vlaggen
Rode vlaggen zijn:
• Begin rugklachten optredend voor de leeftijd van 20 jaar (Spondylitis Ankylosans) of na het 55e jaar (pathologisch wervelfractuur).
• Trauma. (Kan banaal zijn; het tillen van een bloempot bij een osteoporotische wervelkolom, kan een indeukingsfractuur veroorzaken.)
• Constante progressieve rugpijn.
• Nachtelijke pijn (Spondylitis Ankylosans).
• Maligne aandoening in de voorgeschiedenis.
• Langdurig gebruik van corticosteroïden (indeukingsfractuur op osteoporose).
• Drugsgebruik, immuno supressie, HIV (infectie).
• (Regelmatig) algemene malaise (infectie).
• Onverklaard gewichtsverlies.
• Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose.
• Infectieuze aandoening.
Wanneer geen rode vlaggen aanwezig zijn én er geen neurologische
Bij bepaalde patiënten krijgt LRP echter een chronisch karakter zonder
symptomen/tekens aanwezig zijn, kan men de LRP omschrijven als
dat hiervoor anatomische of pathofysiologische verklaringen zijn.
niet-specifieke. Dit kan zonder bijkomend onderzoek; meestal volstaan
De psychosociale kenmerken die een aanwijzing kunnen zijn voor het
anamnese en klinisch onderzoek om deze vorm van LRP correct te
evolueren naar het chronische lage rugpijn syndroom worden de gele
kunnen inschatten.
vlaggen genoemd (zie tabel 2). De huisarts speelt een belangrijke rol
bij het tijdig herkennen van deze gele vlaggen. Niet alleen deze vlaggen
12 -
Niet-specifieke acute LRP heeft meestal een gunstig verloop; de
herkennen, maar er ook iets mee doen blijkt cruciaal in de preventie van
overgrote meerderheid van de mensen zal binnen enkele dagen tot
chronische LRP bij vele patiënten.
weken weer normaal en klachtenvrij kunnen functioneren.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Tabel 2: Gele vlaggen
Onderzoek naar prognostische factoren en effectstudies van
Gele vlaggen zijn beschreven door Waddell:
therapieën geven aan dat naarmate LRP-klachten langer bestaan,
ze moeilijker positief te beïnvloeden zijn. Als de klachten eenmaal
• Veelvuldige behandelingen met ongewenste neveneffecten.
chronisch zijn geworden, gaan ze vaak gepaard met eveneens lang
• Pijnmedicatie zonder effect op de klachten.
bestaande en complexe stoornissen in andere deelgebieden.
• De patiënt ervaart in toenemende mate functionele beperkingen.
• Niet alleen rugklachten, maar allerlei lichamelijke klachten.
Deze multifactoriële benadering vergt specifieke meetinstrumenten.
• Afnemend psychisch en emotioneel welbevinden.
Het hieronder beschreven diagnostisch model is naar de mening
• Toenemend sociaal isolement.
van onze werkgroep goed toe te passen binnen de eerstelijnsgezond-
• Verlies van vertrouwen in, ja zelfs conflicten, met hulpverleners
heidszorg.
en/of met mensen in de eigen werkomgeving.
Zoals bij de meeste aandoeningen, geldt ook bij de LRP dat anamnese
en klinisch onderzoek bepalend zijn voor eventuele verdere onder-
Kortom, het is voor de huisarts van belang om bij elk patiëntencontact
zoeken. Meteen stellen ze ons ook in staat om een welomschreven
omwille van LRP de patiënt te checken op rode vlaggen, de aanwezig-
therapeutische strategie te bepalen.
heid van neurologische symptomen en tekens en ook op gele vlaggen.
De rol van de huisarts is hierbij cruciaal. Een juiste triage en goede
opvolging van in het begin helpt zowel de patiënt als de maatschappij.
Een goede aanpak start bij een juiste omschrijving van de klacht.
In deze ‘richtlijnen voor de éérste lijn’ zitten alle ingrediënten
opdat iedereen van bij de start in staat zou zijn deze correcte
Multifactoriële diagnostiek
omschrijving te geven. Een correcte omschrijving van de klacht
heeft immers invloed op de verwachtingen (goede afloop bij acute
niet-specifieke LRP, slechte bij chronisch pijn syndroom), op de
Bij patiënten met niet-specifieke LRP kunnen verschillende factoren
noodzaak tot medische beeldvorming en andere testen (niet nood-
een rol spelen bij het chronisch worden van de klachten terwijl
zakelijk bij niet-specifieke LRP, wel bij specifieke) en op de therapie
functioneel herstel uitblijft.
(symptoombestrijding bij niet-specifieke klachten, ‘genezen’ bij
specifieke klachten).
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 13
A. Anamnese
Van zodra een patiënt zich aanbiedt met LRP moeten we de reflex
gekenmerkt wordt door een centrale sensitisatie (cfr. Infra).
hebben om aan rode vlaggen te denken. Al horen neurologische
Dit vergt een hele andere aanpak dan louter een sympto-
symptomen niet thuis bij de rode vlaggen, ze maken een essentieel
matische pijnbestrijding.
deel uit bij de anamnese van de patiënt met LRP.
•
Naast het verloop in de tijd is ook de door de patiënt ervaren
vermindering van dagelijks functioneren in relatie tot de
1. Rode vlaggen + neurologische tekens
klachten van belang. Aan de ene kant zijn er patronen die duiden
•
Uitstralende pijn in een been?
op een lichamelijke afwijking, bijvoorbeeld segmentale pijn in
•
De pijn in het been staat op de voorgrond?
een been wijzend op een radiculair syndroom, terwijl anderzijds
•
Klachten van spierzwakte of verlamming in been, bekken of
klachtenpatronen kunnen wijzen op een zich ontwikkelend
heupen en/of gevoelsverlies en/of mictiestoornissen?
pijngedrag en dreigende chroniciteit. Sommige patiënten
•
Maligne aandoening of trauma in de voorgeschiedenis?
ontwikkelen na verloop van tijd pijn, en al zeker niet volgens
•
Gewichtsverlies en/of algemene malaise?
een radiculair patroon.
•
Medicijngebruik toetsen.
•
Psychosociale anamnese, onder andere arbeidsfactoren.
3. Gele Vlaggen
•
Nachtelijke pijn.
Gele vlaggen zijn psychologische en sociale factoren die de overgang
•
Koorts.
van acute naar chronische klachten bevorderen en/of het verloop van
•
Zich ziek voelen.
chronische pijn negatief beïnvloeden. Gele vlaggen zijn daarmee
voorspellers voor chroniciteit en beperkingen op lange termijn,
Als er geen rode vlaggen zijn en/of neurologische symptomen, moeten
alsook voor eventueel werkverlies en daarmee gepaard gaand verlies
we ons concentreren op de aard van de pijn. Pijn en pijn is niet hetzelfde.
van kwaliteit van leven. In onze maatschappij is chronische LRP oorzaak
Gaat het om een klassieke nociceptieve pijn, of zijn er kenmerken van
nummer één voor verlies van levenskwaliteit, meer nog dan kanker.
perifere of centrale sensitisatie? We omschrijven dit als ‘aard van de pijn’.
Waar rode vlaggen beschouwd kunnen worden als fysieke risico2. Aard van de pijn
14 -
factoren die verder onderzoek en/of gerichte medische interventies
• Zoals eerder aangegeven impliceert een ‘diagnose’ de kennis
noodzakelijk maken, zijn gele vlaggen te beschouwen als psychosociale
over de oorzaak en de aard van de pijn. Meestal lukt het niet om
risicofactoren die een indicatie vormen voor verdere psychologische of
de oorzaak van de pijn te kennen, maar de aard ervan beschrijven
psychosociale opvolging en begeleiding.
is mogelijk. Kennis van de aard van de klacht is belangrijk
Deze gele vlaggen dienen tijdig te worden herkend en pogingen moeten
omdat ze ons kan waarschuwen voor negatieve evoluties
worden gedaan om het tij te keren. Zo niet bestaat de kans op ontwikke-
(Figuur 1). Kennis over de aard van de pijn zal ons aangeven
ling van een chronisch pijnsyndroom waarbij de centrale sensitisatie van
of de pijn evolueert naar een chronisch pijnsyndroom dat
de initieel perifere klachten, het klachtenpatroon zal bepalen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Figuur 1:
Schematische voorstelling van de verschillende types pijn. Een correcte omschrijving van LRP en pijn in het been betekent niet alleen een goede indicatie
van de oorzaak van de pijn maar ook van de aard. ‘Welk type pijn heeft de patiënt?’
a) Schematische voorstelling van axiale mechanische nociceptieve pijn. Deze pijn is meestal van mechanische aard en verbetert dikwijls bij neerliggen.
b) Neuropathische LRP. De oorzaak van deze pijn kan een pathologische neo-innervatie van de degeneratieve wervelschijf zijn.
De pijn wordt gekenmerkt door een permanente LRP en hyperalgesie bij aanraking van de huid t.h.v. de lage rug.
c) Neuropathische LRP én neuropatische pijn in het been. We zien dit uitzonderlijk na rugchirurgie. Perifere en centrale sensitisatie spelen een rol bij de pijn perceptie.
d) Neuropathische radiculopathie. Kan voorkomen bij patiënten die langdurig radiculaire symptomen hebben of in het geval van een ‘persistent
postoperative neuropathic pain (PPNP).
e) Typische pijnlijke aanvallen volgens een radiculair patroon dat kenmerkend is voor zenuwwortel irritatie, voornamelijk bij intermitterende mechanische compressie.
f) Centrale sensitisatie wordt gekenmerkt door psycho-sociale problematiek die sterk verbonden is met de chronische pijn; de pijn beïnvloedt de normale werking
van de hersenen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 15
Psychosociale evaluatie – herkennen van gele vlaggen
Stap 1: Gele vlaggen identificeren
De vaststelling van de aanwezigheid van gele vlaggen zou tot twee
Screening
zaken moeten leiden:
Indien er na twee à vier weken LRP aanwijzingen zijn voor een
• Een beslissing tot meer gedetailleerde evaluatie.
afwijkend verloop (zie ook hulpschema bladzijde 18), verdient het
• Identificatie van opvallende factoren die tot specifieke interventie
aanbeveling om een exploratie door te voeren naar de aanwezigheid
kunnen leiden, wat meer efficiëntie en tijdswinst in de behandeling
van psychosociale factoren die de klachten kunnen in stand houden
kan opleveren.
of verergeren. We moeten ons realiseren dat bij een acute niet-
Uiteraard zijn rode en gele vlaggen niet mutueel exclusief. Een indivi-
specifieke LRP de evolutie meestal gunstig is na enkele dagen. Er is
duele patiënt kan interventies op de beide domeinen nodig hebben.
niets zo dankbaar dan dit te behandelen; wat je ook doet, het gaat
Het identificeren van gele vlaggen en het snel opstarten van aangepast
meestal spectaculair goed na enkele dagen. ‘Afwijkend verloop’ wordt
management kan helpen wanneer verwachte verbetering uitblijft.
dan ook gekenmerkt door volgende aspecten:
• De klachten blijven gelijk of nemen toe.
Gele vlaggen zijn eigenlijk psychosociale hindernissen voor het
• Het aantal rustmomenten op een dag neemt toe.
herstel en ze omvatten o.m.:
• Het gebruik van analgetica houdt aan of neemt toe.
• Het geloof dat pijn en activiteit schadelijk zijn.
• Activiteiten en/of participatie worden niet hervat.
• Ziektegedrag (zoals uitgebreid rusten).
• Patiënt vraagt nadrukkelijk om medisch-specialistisch onderzoek
• Negatieve gemoedsgesteltenis.
• Sociale terugtrekking.
• Wat ook de behandeling is, niets lijkt te helpen.
• Moeilijkheden met schuldeisers en verzekering.
• Voorgeschiedenis van rugpijn of andere gezondheidsklachten.
Gezien de veelheid aan mogelijke belemmerende factoren die kunnen
• Moeilijkheden op het werk, zwaar werk, moeilijke werkuren,
meespelen, kan het zinvol zijn om te werken met een screenings-
vragenlijst. Bovenstaande psychosociale informatie wordt immers
absenteïsme, …
en behandeling.
• Overbeschermende familie of gebrek aan steun.
meestal niet spontaan door de patiënt gegeven. Een screenings-
• Socio-economische moeilijkheden.
instrument kan gebruikt worden om deze patiënten te selecteren die
• …
verdere of meer diepgaande evaluatie nodig hebben. Het kan een goed
hulpmiddel zijn om verschillende psychosociale aspecten in kaart te
16 -
Er is sprake van een risicopatiënt vanaf één of meerdere zeer duidelijke
brengen én bespreekbaar te maken. Ondanks ons gevoelen dat dit
risicofactoren of met meerdere minder uitgesproken factoren die
moeilijk ligt, blijkt het telkens weer voor de patiënt een hele opluchting
echter mogelijk cumulatief hun invloed kunnen uitoefenen.
dat je als arts dit wél aankaart.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Hieronder wordt een overzicht gegeven van enkele eenvoudige
Pain Catastrophizing Scale
screeningsinstrumenten:
Deze vragenlijst bestaat uit 13 uitspraken die een aantal gedachten en
gevoelens bevatten die men kan ervaren bij het hebben van pijn (zie
ScreeningsinstrumentMeetpretentie
bijlage 2) (Sullivan, 1995). De 13 items vormen samen één algemene
schaal voor de mate van catastrofale gedachten over pijn, en kan
Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL) Distress
onderverdeeld worden in 3 subschalen:
Depressie
1. Ruminatie (4 items): piekeren over pijn, zich zorgen maken over pijn,
Angst
Somatisatie
onvermogen om pijn gerelateerde gedachten te onderdrukken,
(bvb. als ik pijn heb kan ik de pijn niet uit mijn gedachten zetten).
2. Magnificatie (3 items): uitvergroten van het onaangename karakter
Pain Catastrophizing Scale
Piekeren over pijn
van pijn, verwachten van negatieve gevolgen (bvb. als ik pijn heb
Uitvergroten van pijn
word ik bang dat de pijn erger zal worden).
Hulpeloosheid t.o.v. pijn
3. Hulpeloosheid (6 items): onvermogen om met pijnervaringen om
te gaan (bvb. als ik pijn heb, voel ik dat ik het niet meer uithoud).
Acute Low Back Pain Screenings Negatieve herstelverwachting
Questionnaire (ALBPSQ)
Psychologische factoren
De respondent dient aan te geven in welke mate de uitspraak voor
Bewegingsangst
hem/haar van toepassing is.
Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ)
De Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ) is een
Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL)
biopsychosociaal screeningsinstrument om te kunnen voorspellen wel-
De 4-DKL is een unieke vragenlijst ontwikkeld door Terluin in de
ke patiënten met acute rugpijn een groter risico lopen om chronische
huisartsenpraktijk (Terluin, 1998). De 4-DKL bestaat uit een distress-,
lage rugpijn te ontwikkelen (zie bijlage 3) (Linton & Halldén, 1998).
depressie-, angst- en somatisatieschaal (zie bijlage 1).
De ALBPSQ wordt gebruikt bij personen met acute, sub-acute en
chronische lage rugklachten.
De depressieschaal en angstschaal bestaan uit respectievelijk 6 en 12
De ALBPSQ bestaat uit 21 vragen die teruggaan op 5 subcategorieën:
items. De distress- en somatisatieschaal hebben beide 16 items. De
fysiek functioneren, psychologische factoren, bewegingsangst, pijn en
items worden gescoord op een 5 puntenschaal (0-4). Het invullen van
overige. Afname duurt ongeveer 10 tot 20 minuten. de 4DKL kost ongeveer 10 minuten.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 17
BEGINSITUATIE
HULPSCHEMA
BIJ HET BEOORDELEN
VAN GELE VLAGGEN
Eerste rapportage van acute lage
rugpijn – wees alert op gele vlaggen
Maakt patiënt de verwachte evolutie
door (vb. na 2 tot 4 weken)?
Ja
2-4 WEKEN FOLLOW-UP
Nee
Gebruik een screeningsvragenlijst
(vb. 4-DKL,…): indicatie voor de
aanwezigheid van psychosociale
factoren?
Nee
Geen verhoogd risico
Ja
Verhoogd risico
Volg de evolutie op:
• Voldoende herstel van activiteit?
•Werkhervatting?
• Bevredigende reactie op
behandeling?
Klinische beoordeling van gele vlaggen
(vb. via SCEGS-bevraging)
Beschik je over de vaardigheden en
middelen om een plan van aanpak uit
te voeren?
Nee
HERSTEL
Verwijs naar een geschikte clinicus/
schakel een psycholoog in. Zet een
specifieke datum uit voor evaluatie.
Ja
Zet een adequaat management op
met specifieke doelen ter preventie
van langetermijngevolgen, verminderde
activiteit en jobverlies
18 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Figuur 2: Schema voor het beoordelen van gele vlaggen
Stap 2: Klinische verkenning aan de hand van
het SCEGS-model
Geef naast de specifieke klachten(cluster) voldoende aandacht aan het
ruimere patroon van de klachten (aard, plaats, duur, ernst, omstandigheden van optreden), eventuele begeleidende symptomen en de wijze
Indien een screeningsvragenlijst de aanwezigheid van één of meerdere
van medicatie- of middelengebruik.
psychosociale risicofactoren te kennen geeft, is het aangewezen
deze aan een uitvoeriger verkenning en bevraging te onderwerpen.
SCEGS > de C van cognitief
Op basis van deze exploratie kan nadien informatie worden gegeven
De huisarts vraagt door over de ideeën die de patiënt over zijn klacht
over mogelijke oorzaken van de klachten en kan in overleg met de patiënt
heeft. Welke verklaring ziet de patiënt voor de klachten, heeft hij ideeën
een plan worden gemaakt voor nadere diagnostiek en behandeling.
over de mogelijke oorzaak? Of over het waarom van het voortduren
van de klachten? Ziet hij zichzelf als iemand die vatbaar is voor ziek-
Het SCEGS-model (zie bijlage 4) kan de huisarts helpen om verschillende
tes, denkt hij dat bepaald gedrag ziekte bevorderend is of de klachten
relevante klachtdimensies te verkennen. ‘SCEGS’ is een letterwoord
verergert? Denkt hij bepaalde activiteiten of werkzaamheden niet meer
dat als ezelsbruggetje dient om de verschillende domeinen (Somatiek,
te kunnen doen? Waarom? Hoe denkt de patiënt dat het beloop van de
Cognities, Emoties, Gedrag en Sociaal) te bevragen waarin zich gele
klachten zal zijn? Welke verwachtingen heeft hij van de arts? Denkt hij
vlaggen of psychosociale risicofactoren kunnen aandienen.
zelf invloed te hebben op zijn klachten?
Deze dimensies vinden hun oorsprong in het biopsychosociale model.
Als de eigen ideeën van de patiënt over de klachten en hun oorzaak
De volgorde waarin de vijf aspecten van de klacht aan de orde komen,
niet aan bod komen in de exploratieve fase, dan is de kans groot dat de
is niet belangrijk. Alleen naar het somatische aspect kan de arts
‘alternatieve’ uitleg die de arts over de klachten geeft niet aanslaat.
het best vroeg in het consult doorvragen omdat dit aansluit bij de
verwachtingen waarmee de patiënt het spreekuur bezoekt.
Door een exploratie van deze aspecten komt de huisarts vaak opvattingen
van de patiënt op het spoor die het herstel kunnen belemmeren:
SCEGS > de S van somatisch
De huisarts diept de klacht uit met behulp van de geëigende anamnese
en gericht lichamelijk onderzoek. De huisarts kan zich hierdoor een
goed beeld vormen en de patiënt voelt zich serieus genomen.
• Catastroferende gedachten (‘met deze rug kom ik nooit meer aan
het werk’ of ‘bij mijn broer/buurvrouw is het ook nooit overgegaan’).
• Ziekte attributies, vb. de overtuiging dat pijn wijst op schade,
Pas als de patiënt ervan overtuigd is dat de huisarts zijn klachten goed
leidend tot vermijdend gedrag (‘bij zo’n erge pijn moet er wel iets
begrepen heeft, ontstaat er ruimte om ook andere aspecten van de
in mijn nek beschadigd zijn’) of lichamelijke symptomen verkeerd
klachten, zoals cognities, te bespreken.
interpreteren.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 19
• De overtuiging dat alle pijn weg moet zijn om terug in staat te zijn
SCEGS > de G van gedragsmatig
het normale activiteitenniveau te hernemen (‘ik moet mijn been niet
De huisarts vraagt naar de manier waarop iemand met zijn klacht
belasten tot het helemaal over is’).
omgaat. Doet de patiënt bepaalde dingen wel of niet sinds hij de klacht
• De verwachting van pijntoename bij activiteit, een gebrek aan
heeft en is dat effectief? Zijn er activiteiten die achterwege gelaten
worden sinds er klachten zijn of toen de klachten toenamen? Welke
realistische inschatting van de eigen bekwaamheid.
• De overtuiging dat de pijn niet te controleren valt.
activiteiten? Wat is de reden om ze achterwege te laten? Denkt de
• De verwachting dat de dokters het moeten oplossen (externe locus
patiënt dat ze schadelijk zijn, of heeft hij ook daadwerkelijk gemerkt dat
of control), met een verwachting dat passieve behandeling hierbij
ze de klachten verergeren? Of is de patiënt net geneigd zijn klachten te
een criterium is eerder dan actieve participatie).
negeren en extra door te zetten waardoor overbelasting optreedt? Hoe
• …
denkt de patiënt over de activiteiten die hij op het werk moet verrichten?
SCEGS > de E van emotioneel
Besteed hierbij tevens aandacht aan het hulp zoekgedrag: zoekt de
Wat doet de klacht met iemand? Wordt hij er wanhopig, moedeloos
patiënt snel medische hulp of probeert hij lang zelf de problemen op te
of juist opstandig van? Is hij erg ongerust of angstig over de klachten?
lossen? Bezoekt hij verschillende artsen/zorgverleners voor hetzelfde
Waarover maakt hij zich dan precies ongerust?
probleem? Wat heeft de patiënt tot nu toe zelf aan de klacht gedaan,
welke maatregelen heeft hij genomen? Let ook op non-verbaal gedrag
Ook emoties rond de klachten kunnen een negatieve invloed op
tijdens het consult (bijvoorbeeld een patiënt met rugpijn die erg scheef
het klachtenbeloop hebben zonder dat patiënt of huisarts zich dit
in de stoel zit).
bewust zijn:
• Angst voor toename van de pijn bij activiteit.
Andere mogelijke aandachtspunten:
• Depressie, verlies van plezier.
• Uitgebreide of disproportionele rust nemen.
• Verhoogde prikkelbaarheid.
• Beperkt activiteitenniveau met zich terugtrekken uit dagelijkse
• Angstigheid en verhoogde fixatie op lichaamssensaties.
• Gevoel onder stress te staan en een ervaren onvermogen
hiertegenover.
niet meer kan van de pijn, om dan in een diep dal van pijn en demoti-
• Aanwezigheid van sociale angstigheid of desinteresse in sociale
vering terecht te komen (boom-bust cycle).
activiteiten.
• Zich niet meer nuttig of nodig voelen.
• …
20 -
gewoontes.
• De pijn verbijten, patroon van in het rood gaan: zich pushen tot men
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
• Tekort aan therapietrouw m.b.t. fysieke oefeningen.
• Vermijden van gewone activiteiten en progressief teloorgaan van
een productieve levensstijl.
• Rapportering van een extreem hoge pijnintensiteit (≥ 10/10 op
• Mate waarin familieleden pogingen om het werk te hervatten al dan
een Visueel Analoge Schaal).
• Excessief terugvallen op hulpmiddelen.
niet aanmoedigen.
• Tekort aan mogelijkheid om te praten over de moeilijkheden, ge-
• Gereduceerde slaapkwaliteit sinds het begin van de pijnklachten.
• Hoog middelengebruik (pijnmedicatie, alcohol, …).
brekkige steun.
• …
• Sociale terugtrekking.
• Rapportering van eerdere periodes met ineffectief behandelingsverloop, perceptie van slecht behandeld geweest te zijn.
• …
Concrete voorbeelden in de werksituatie:
• Niet steunende of ongelukkige actuele werkomgeving.
• Problemen op het werk.
• Zwaar werk, moeilijke werkuren.
SCEGS > de S van sociaal
• Gebrek aan financiële meerwaarde van werkhervatting.
Welke gevolgen hebben de klachten in sociaal opzicht? Hoe reageert de
• …
omgeving erop? Bezorgd? Overbezorgd? Negatief? Steunend? Hoe gaat
het op het werk en thuis? Kan de patiënt nog werken met de klachten,
Andere:
naar tevredenheid functioneren in allerlei opzichten?
• Voorgeschiedenis van verzekeringskwesties bij andere letsels
of pijnproblemen.
Overbezorgdheid kan ertoe leiden dat mensen meer ziektegedrag en
• Voorgeschiedenis van langere periodes uit het professionele
vermijdingsgedrag vertonen dan nodig is. Anderzijds kan ook onver-
circuit t.g.v. letsel of andere pijnproblemen (vb. meer dan
schilligheid ertoe leiden dat de klachten met meer kracht gebracht moe-
12 weken).
ten worden om de gewenste aandacht te krijgen, met als onvermijdelijk
• …
gevolg dat ze ook als ernstiger ervaren worden.
Concrete voorbeelden in de naaste omgeving:
Deze ‘anamnese’ lijkt een hele boterham, maar is het niet.
• Overbeschermende partner of echtgenoot, die de angst voor schade versterkt of catastroferen aanmoedigt (meestal met de beste
• Een huisarts die zijn patiënt kent of snel het elektronisch patiënten-
bedoelingen).
dossier raadpleegt weet of er rode vlaggen zijn.
• Bezorgd gedrag (vb. taken systematisch overnemen).
• De aard van de pijn achterhalen is eenvoudig en gaat snel.
• Bestraffende reacties van de omgeving (vb. negeren, frustratie
• De meeste huisartsen kennen hun patiënten en ‘voelen’ wanneer
uiten, …).
er gele vlaggen zijn.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 21
B. Klinisch Onderzoek
Om de diagnose ‘niet-specifieke LRP’ te stellen, dienen lichamelijke afwijkingen die het gevolg zijn van een tumor, een trauma, een infectie of
een inflammatie (en/of neurologische symptomen of tekens) te worden uitgesloten. Als een rode vlag wordt vermoed en bevestigd door het
patiëntendossier of de anamnese, moet de arts immers een specifieke LRP uitsluiten. Rode vlaggen worden in de ‘European Guidelines for the
management of acute non-specific low back pain in primary care’ als volgt gedefinieerd:
Verder trachten we een ‘diagnose’ te hebben, hoe klein ook de kans
‘Rode vlaggen zijn risicofactoren in de voorgeschiedenis van
dat we die kunnen stellen. Een ‘diagnose’ impliceert immers dat we de
patiënten met LRP die zijn geassocieerd met een grotere kans op
oorzaak en de aard van de pijn kunnen achterhalen. Kennis van de rode
de aanwezigheid van een lichamelijke afwijking die de lage rugpijn
vlaggen, de anamnese, het klinisch onderzoek en eventuele aanvullen-
verklaart in vergelijking met de voorgeschiedenis van patiënten
de onderzoeken, meestal onder de vorm van medische beeldvorming,
zonder deze risicofactoren.’
moeten nagaan of er elementen zijn die ons naar de oorzaak van de pijn
kunnen leiden.
Met andere woorden, rode vlaggen zijn gegevens die in het medisch
dossier van de patiënt te vinden zijn of die de attente huisarts gewoon
Bij het klinisch onderzoek moeten we ook steeds alert zijn voor gele
weet of bevraagt bij elk nieuw patiëntencontact. Een goed en volledig
vlaggen. Een inadequate reactie van de patiënt op een eenvoudig
medisch dossier, centraal beheerd, is de beste garantie om geen rode
klinisch onderzoek moet een alarmbel doen rinkelen.
vlaggen te missen.
Lichamelijk onderzoek
22 -
Als er geen rode vlaggen zijn, wil dit nog niet zeggen dat de LRP
• Positieve zenuwwortel rekproef (Lasègue, Bragard, omgekeerde
niet-specifiek is. Het wil ook niet zeggen dat er geen anamnese of
lichamelijk onderzoek moet gebeuren. De aanwezigheid van rode
• Neurologische uitval (motoriek, sensibiliteit en/of mictie)?
vlaggen wil ook niet zeggen dat de rugpijn specifiek is of dat de
• Drukpijn ter plaatse van een geïsoleerde processus spinosus
patiënt dringend moet worden verwezen voor verder onderzoek.
De aanwezigheid van een rode vlag moet de arts erop attent maken
• Palpabel trapje in verloop van processus spinosus (mogelijk
de anamnese en het klinisch onderzoek met extra zorg uit te voeren
om geen belangrijke pathologie te missen.
• Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose?
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
en gekruiste Lasègue)?
met axiale drukpijn van de wervelkolom?
een spondylolisthesis)?
Neurologische uitval, axiale drukpijn van de wervelkolom en een
Aanbevelingen
trapje in het verloop van de processus spinosus vergroten de kans
op een eventuele afwijking, maar geven geen absolute zekerheid over
Bij LRP vormen rode vlaggen indicaties voor meer uitvoerig onderzoek.
de aanwezigheid van een manifeste afwijking. Afwezigheid van deze
Zowel anamnese als klinisch onderzoek moeten zorgvuldig worden
kenmerken kan dat evenmin uitsluiten.
uitgevoerd. Meestal is bijkomende beeldvorming nodig om een juiste
diagnose uit te sluiten of te bevestigen. Gedurende dit proces moeten
Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of
we ook nog eens waakzaam zijn voor gele vlaggen.
mictiestoornissen) – tekens dienen uiteraard ook te worden onderzocht
in het kader van een LRP. De meest frequente manifestaties van
Dit multifactoriële model dient het uitgangspunt te zijn voor de
neurologische pathologie zijn:
optimale behandeling van een patiënt met LRP.
• Mono- of pluriradiculair lijden. Dit kan zich manifesteren als het
Wanneer de LRP niet-specifiek is (geen tumor in de voorgeschiedenis,
symptoom van ischias (L5 en S1 zenuwwortels) of cruralgie (L2-L3
trauma, infectie, inflammatie en/of neurologische tekens), brengt
of L4 wortels). De sensibiliteit en motoriek kunnen per dermatoom/
onmiddellijke medische beeldvorming meestal niet veel bij. Het komt
myotoom worden getest en ook het reflexpatroon (Achilles Pees
erop aan de patiënt hiervan te overtuigen wat zeker niet gemakkelijk is!
Reflex (APR) = S1 en Knie Pees Reflex (KPR) = L3-L4).
• Neurogene claudicatio: de wandelafstand is sterk verminderd
wegens LRP en soms pijn in de benen. Na even zitten of vooroverbuigen gaat het beter. Een vasculaire oorzaak kan niet worden
• Wanneer moeten we dan wel aanvullend onderzoek doen en, wat is
het meest geschikte onderzoek voor welke klacht?
• Hoe kunnen we onze patiënt ondertussen behandelen?
gevonden, een polyneuropathie (geen reflexen meer) én een
heupprobleem (liespijn bij exorotatie van de femur) moeten worden
Deze vragen worden in de volgende hoofdstukken behandeld.
uitgesloten.
Cauda Equina Syndroom: tijdens de éérste uren van het Cauda Equina
Syndroom realiseert de patiënt zich geen mictiestoornissen; er ontstaat
immers een retentieblaas. Pathognomonisch voor het Cauda Equina
Syndroom is de rijbroek anesthesie, paresthesiën en/of krachtsverlies in
de benen en continentiestoornissen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 23
Richtlijnen
Onder ‘richtlijnen’ verstaan we:
‘…systematisch opgestelde aanwijzingen om artsen en patiënten te helpen in specifieke klinische situaties de juiste beslissingen
met betrekking tot de gezondheidszorg te nemen...’.
De huidige tendens bestaat erin om richtlijnen te baseren op de best beschikbare evidentie. Dit wil zeggen dat de voorkeur gegeven wordt aan
systematische reviews, gerandomiseerde studies en, bij ontbreken ervan, worden observationele studies en case reports mee in overweging
genomen. De beschikbare evidentie voor de behandelopties voor niet-specifieke LRP is globaal genomen van lage kwaliteit. Dit is voornamelijk
te wijten aan het ontbreken van een correcte diagnose. Na de hype van de ‘evidence based medicine’ evolueren we nu naar ‘de beste behandeling
voor de individuele patiënt’. Evidence based medicine gaat immers uit van de gemiddelde patiënt. Zeker binnen de problematiek van de LRP,
waar we in > 85% zelfs geen diagnose hebben én we iets moeten behandelen wat niet te meten is (pijn), bestaat de gemiddelde patiënt niet.
Dit wil echter niet zeggen dat de behandeling om het even wat mag zijn. Richtlijnen zijn bedoeld als handvatten die van nut kunnen zijn om de
door u voorgestelde geïndividualiseerde behandeling te optimaliseren.
Het is moeilijk een gerandomiseerde gecontroleerde vergelijkende studie op te starten tussen twee patiëntengroepen zonder diagnose.
Mogelijk vergelijken we dan, zonder het te weten, appelen met peren, waardoor het resultaat moeilijk te interpreteren valt. Bij het ontbreken
van evidentie zullen we, bij onze overweging van het meest geschikte onderzoek of van de meest geschikte behandeling, rekening moeten
houden met het oordeel van ‘experten’. Dit gebeurt vaak in de rugchirurgie.
Een richtlijn mag niet opgevat worden als een strenge beperking van het klinisch handelen, maar eerder als een aanwijzing
voor goed handelen waaraan de behoeften van elke afzonderlijke patiënt kunnen worden getoetst.
24 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
De aanbevelingen voor verder diagnostisch onderzoek, veronderstellen
Hoewel deze richtlijnen al meer dan 10 jaar oud zijn, zijn ze nog
een vrije toegang tot de radiologische beeldvormingstechnieken
actueel en vormen de basis van de aanbevelingen in deze tekst, maar
(MRI, CT, SPECT-CT, echo-Doppler,…). In de dagelijkse praktijk moet
werden door ons geactualiseerd en aangepast aan ons locoregionaal
men zich vanzelfsprekend aanpassen aan de lokale omstandigheden,
zorgbekken (Waas-Dender-Durme).
aangezien de verschillende technieken niet overal beschikbaar zijn, of
sommige onderzoek modaliteiten sneller ter beschikking staan dan
De richtlijnen m.b.t. de behandelingen zijn gebaseerd op deze van de
andere (CT versus MRI).
National Institute for Care and Health Excellence (NICE), zij kunnen
worden geraadpleegd via deze link http://nice.org.uk/guidance/cg88
De richtlijnen die worden voorgesteld in deze tekst zijn gebaseerd op
chapter/About-this-guideline, en De European guidelines for the
het document ‘Guideline Summary Tables, Draft for Consultation’
management of (acute) low back pain. In de geactualiseerde
(versie 18 juli 2002) van de European Association of Radiology.
NICE richtlijnen van 2016 lijken kleine wijzigingen te zijn doorgevoerd.
In België werd het gebruik van deze richtlijnen geratificeerd door het
Consilium Radiologicum.
Deze minieme aanpassingen hebben echter geen impact op de door
ons uitgeschreven richtlijnen.
De richtlijnen werden vertaald en zijn te consulteren in het Nederlands
en in het Frans op de website van de Koninklijke Belgische Vereniging
De hierboven gerefereerde richtlijnen werden door onze werkgroep
voor Radiologie (Belgische Vereniging voor Radiologie), via de volgende
aangepast voor dagelijks gebruik in onze zorgregio.
link http://www.rbrs.org/dbfiles/mfile51.pdf.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 25
Richtlijnen voor het gebruik van medische beeldvorming bij LRP
Wanneer we een beroep doen op medische beeldvorming, moet dat zijn
Hiervoor zijn verschillende redenen:
met de bedoeling een juiste diagnose te kunnen stellen of een belangrijke
• De patiënt verlangt (eist) een onderzoek.
diagnose (vb. Cauda Equina Syndroom) te kunnen uitsluiten. In de
• Anderen doen het ook.
éérste lijn moet de nadruk liggen op dit laatste. Medische beeldvorming
• ‘Ik moest maar eens iets missen’.
is bij uitstek geschikt om ernstige onderliggende oorzaken van lage
• Een aanvraagformulier voor medische beeldvorming invullen duurt
rugpijn aan te tonen of uit te sluiten.
enkele seconden. Een patiënt overtuigen dat beeldvorming bij deze
klacht en in dit stadium niet noodzakelijk is, duurt vele minuten.
Voorbeelden zijn botmetastasen, indeukingsfracturen of infecties.
We verwachten van de medische beeldvorming dat zij ons eenduidig
Bij ontbreken van een onderliggend lijden is het soms moeilijker
informeert over de oorzaak van de klacht. De oorzaak van LRP wordt
door middel van beeldvorming de exacte oorzaak van LRP te duiden.
ook omschreven als de pijngenerator; wat veroorzaakt de pijn? Als we
Ondanks deze richtlijnen stellen we vast dat er toch te veel (meestal
willen weten wat de LRP veroorzaakt, moeten we éérst de structuren
gewone RX) en meestal niet de juiste onderzoeken (meestal gewone Rx)
benoemen die de pijn zouden kunnen genereren en nadien kunnen we
worden aangevraagd.
bekijken welke medische beeldvormende technieken deze structuren
in beeld kunnen brengen. Ten slotte moeten we ons afvragen bij welke
presentatie van de klacht, de meest geschikte beeldvorming hoort.
26 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
A. Meest voorkomende pijngeneratoren bij lage rugpijn
Acute LRP
Chronische LRP
Mechanisch:
Spierletsel
Ligament letsel
Mechanisch:
of degeneratief lijden tot gevolg
Scheur in de annulus fibrosus
Instabiliteit
Abnormale houding – met spierpijn
Discushernia Discusdegeneratie
Wervelfractuur
Facetdegeneratie
Kraakbeenletsel (facetgewricht)
Spinale/foraminale stenose
Synovitis (facet)
Niet-uitgaande van de rug:
Abdominaal aorta-aneurysma
Neoplastisch
Gynaecologisch, ...
Reumatologisch
Niet-mechanisch:
Infectieus
Endocrinologisch
Niet-uitgaande van de rug:
Vasculair
Gynaecologisch, ...
Acute LRP gaat vaak gepaard met musculoligamentaire letsels en/of
Chronische lage rugpijn is meestal niet-specifiek. Wellicht gaat het
letsels van de tussenwervelschijf al dan niet met discushernia en
om een complex samenspel van verschillende pijngeneratoren, met
radiculopathie. Een fissuur in de annulus fibrosus kan aanleiding geven
daar dan nog een centrale sensitisatie bij. Dit laatste kan vandaag
tot acute LRP. De pijn is echter niet-specifiek, meestal bandvormig en
routinematig niet in beeld gebracht worden, al zou dit in de toekomst
kan veroorzaakt worden door alle handelingen die de discus onder
wél zo kunnen zijn (bv. functionele MRI van de hersenen).
druk zetten. Er wordt aangenomen dat de oorzaak van LRP dikwijls het
Bij de CLRP die optreedt bij staan en wandelen, maar die verdwijnt
gevolg is van een pathologie van het lumbaal facet gewricht. Dit is een
bij liggen (zuiver mechanisch patroon) kunnen we soms wel het pijn-
synoviaal gewricht en kan dus pijn genereren zoals elk ander synoviaal
mechanisme specificeren. Dit pijnpatroon suggereert een instabiliteit
gewricht. Ook hier is de pijn niet-specifiek, al situeert ze zich meestal
of abnormale houding (degeneratieve scoliose, verlies van een ergo-
unilateraal, is er soms ook een uitstraling naar de lies, de bil en/of de
nomisch correcte sagittale balans). De pijn is meestal een combinatie
achterzijde of de voorzijde van de dij. Uitstralende pijn tot onder de
van mechanische stress, inflammatie en zenuwwortelbedrukking.
knie is wellicht niet aan een facetprobleem toe te schrijven, doch niet
onmogelijk. De pijn neemt meestal toe bij retroflexie/torsie van de
Vergeet niet dat CLRP ook het gevolg kan zijn van een pathologie van
LWK en meestal is de acute LRP het gevolg van een til-tors manoeuver.
andere organen (vasculair, gynaecologisch, ...).
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 27
B.Medische beeldvorming voor de evaluatie van LRP
1) Klassieke RX
2)CT-scan
Klassieke RX-beelden laten ons toe om een snelle, maar minder
Vermits dit onderzoek, samen met de RX LWK veruit het meest
verfijnde beoordeling van de LWK te maken. De techniek is gemak-
wordt uitgevoerd (in 2004 31.000 RX LWK en 21.730 CT-LWK),
kelijk toegankelijk en wordt meestal nog dezelfde dag uitgevoerd en
willen we, in het bijzonder voor het CT-onderzoek, de juiste
geïnterpreteerd. Een aantal specifieke oorzaken van LRP kan op
terminologie voor de beschrijving van de beelden herhalen.
klassieke RX-onderzoeken worden vastgesteld of uitgesloten
(fractuur, instabiliteit).
Terminologie
• Klassieke RX is een screeningsonderzoek bij een niet-ernstig
Een correcte communicatie van arts tot arts is erg belangrijk.
De terminologie voor de beschrijving van discusuitstulpingen kan
trauma voor het uitsluiten of opsporen van fracturen en luxaties.
• Het onderzoek toont tevens de degeneratieve veranderingen van
evenwel erg verschillen van land tot land, van streek tot streek,
de rug aan zoals een vernauwing van de tussenwervelruimte,
en zelfs van arts tot arts. De nood aan een eenvormige terminologie
osteofytvorming en botsclerose. Zowel discusdegeneratie als
in de beschrijving van discuspathologie is dan ook erg hoog.
facetdegeneratie worden eenvoudig en snel aangetoond. Deze
degeneratieve veranderingen zijn uiteraard niet altijd geassocieerd
In 1997 heeft de American Society of Spine Radiology in samen-
met LRP. Voor de evaluatie van langdurige/chronische LRP is dit
werking met de American Society of Neuroradiology en de North
onderzoek niet geschikt, want niet sensitief noch specifiek.
American Spine Society een gemeenschappelijk protocol voor de
• Spondylolysis en spondylolisthesis worden eveneens gedocu-
nomenclatuur van discuspathologie uitgewerkt. Dit protocol is
menteerd door een RX-onderzoek van de LWK. Bovendien kan een
ondertussen door meerdere wetenschappelijke radiologische,
listhesis worden beoordeeld bij de staande patiënt en dynamisch
orthopedische en neurochirurgische verenigingen erkend, ook in
tijdens flexie en extensie.
ons land. We beschrijven ze hier kort.
• Klassieke RX-beelden hebben ook hun plaats in de opsporing en
follow-up van scoliose.
• Een discusuitstulping over meer dan 50% van de omtrek van de
• Tenslotte toont het onderzoek ook duidelijk lumbo-sacrale
discus en met een uitstulping van maximaal 3mm is een discus
overgangsanomalieën.
bulging. Een meer focale uitpuiling van discusmateriaal (< 50%)
• Wanneer het om een mechanische LRP gaat (pijn bij rechtstaan en
noemen we een discus hernia.
stappen, die verdwijnt bij liggen) is de RX van de LWK eigenlijk een
28 -
zeer geschikt onderzoek; het is immers het enige onderzoek (buiten
Figuren 3-5 geven een schematische voorstelling van de verschillende discus
een ‘verticale MRI’) dat wordt uitgevoerd in staande houding.
afwijkingen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Figuur 3:
Vereenvoudigde afbeelding van een discus
bulging. Er is een discus expansie rondom
rond, buiten de marges van de eindplaten,
die meer dan 50% van de discus omtrek
aantast. Een discusbulging kan symmetrisch (a) of asymmetrisch (b) zijn.
• Spinale en foraminale stenosen, al dan niet met druk op de
uittredende zenuwscheden kunnen perfect in het licht worden
gesteld. In vergelijking met MRI (cfr. infra) geeft het CT onderzoek
een beter beeld van het bot, doch de resolutie van de weke delen
(inhoud spinaal kanaal) is superieur bij MRI. Weke delen letsels,
Figuur 4:
Vereenvoudigde voorstelling van een
herniatie van de tussenwervelschijf. Een
smalle basis (a), een brede basis (b). Discus
protrusie is axiaal (links) en sagittaal (rechts)
weergegeven. In beide gevallen is de basis
van de hernia breder dan de extensie van de
hernia buiten de marge van de discus.
Figuur 5:
Vereenvoudigde weergave van een discus extrusie/
sekwestratie. (a) Toont een discus extrusie met een
smallere basis dan het deel van de discus dat uitpuilt
in de epidurale ruimte. (b) Toont een discus sekwestratie,
een sub-type van discus extrusie, waarbij een vrij
fragment van discus materiaal (dus geen continuïteit
met de eigenlijke discus) bestaat.
zoals discusletsels, ligament letsels of annulus scheuren, kunnen dan
weer beter worden aangetoond door middel van MRI.
• CT is niet geschikt om de diagnose van een residu/recidief discus
hernia vast te stellen bij een reeds geopereerde patiënt.
• Hoewel degeneratieve discus- en facetpathologie makkelijk worden
gedetecteerd, is het verband tussen deze bevindingen en de
pijnklachten van de patiënt niet altijd duidelijk. CT heeft bijvoorbeeld geen prognostische waarde bij de conservatieve behandeling
van CLRP en levert ook weinig op in de behandeling van facet-
• Een discus hernia die op haar breedst is aan haar oorsprong noemen
degeneratie.
• Een spinale stenose wordt makkelijk aangetoond met CT maar er
we een discusprotrusie.
• Een discus hernia die knopvormig uitbreidt en breder is dan haar
is geen verband tussen de graad van vernauwing en het klinisch
basis of oorsprongsplaats noemen we een discus extrusie.
• Discusmateriaal kan ook migreren weg van de oorspronkelijke
klachtenpatroon.
• CT is wel de belangrijkste beeldvormingstechniek bij de oppunt-
discus en kan zelfs volledig loskomen van de oorspronkelijke discus
waarbij we spreken van een sekwester.
• Het onderzoek is meer accuraat (gevoeliger en specifieker) dan
• CT is een goede techniek voor de oppuntstelling van patiënten met
stelling van patiënten met een ernstig spinaal trauma.
klassieke RX in het opsporen van wervelfracturen en luxaties.
ischialgie/cruralgie (specifieke LRP), waarbij een directe visualisatie
Bij ernstige traumata is CT zelfs het aangewezen screenings-
van discushernia’s mogelijk is. Ook de verhoudingen van een discus-
onderzoek. Het onderzoek van de wervelkolom kan in die gevallen
hernia tot de zenuwscheden en de durale zak kunnen geëvalueerd
eenvoudig worden gecombineerd met CT van de hersenen, thorax
worden.
en/of abdomen.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 29
CT wordt nogal eens snel aangevraagd bij patiënten met lage rugpijn
diagnose. Het is immers niet de oorzaak van de pijn, want er is geen
vanwege de algemene beschikbaarheid. Het verschaft echter minder
pijn. Sommige belangrijke oorzaken van lage rugpijn en/of ischias zoals
informatie dan MR. Uit onderzoek blijkt dat bij alle patiënten die een
een scheur in de annulus fibrosus, kunnen enkel door middel van MR
RX van de LWK ondergaan in het kader van LRP, bij 46% van hen ook
worden opgespoord. Toch is ook hier het verband tussen beeldvorming
dezelfde dag een CT-onderzoek gebeurt. De helft van de patiënten
en klachtenpatroon niet altijd duidelijk. Zo is er bijvoorbeeld geen
heeft, na hun initiële RX, binnen de week een aanvullend onderzoek
verband tussen discusdegeneratie zoals gezien op MR en lage rugpijn.
(meestal CT-scan) en na 1 maand is dit 75%.
Er blijkt wél een goede correlatie te zijn tussen LRP en een bepaalde
vorm van discusdegeneratie (Modic graad 1; een acute inflammatie van
De aanvragende en uitvoerende artsen dienen ook rekening te houden
de eindplaten met botoedeem wat mooi kan worden gezien op de T1 en
met de kosten van RX- en CT-onderzoeken en vooral de stralenbelasting
T2 gewogen opnamen). Deze graad 1 evolueert echter spontaan naar
voor de patiënt. Vooral bij kinderen en jonge patiënten dient zuinig te
een graad 2. Een correlatie tussen een Modic graad 2 verandering van
worden omgesprongen met het gebruik van X-stralen (RX en CT).
een tussenwervelschijf en LRP is nog niet aangetoond.
3)MRI
MR geeft meer bruikbare informatie dan klassieke RX voor de oppunt-
MRI is de beste beeldvormingstechniek voor de oppuntstelling van
stelling van patiënten met lage rugpijn en zorgt ervoor dat de patiënt
CLRP. MRI van de LWK geeft mooie beelden, toont op de beste manier
meer gerustgesteld is. Dit op voorwaarde dat het verslag correct
de inhoud van het spinaal kanaal, maar de correlatie tussen wat we zien
‘vertaald’ wordt naar de patiënt. MR kan ook een onderscheid maken
en de klacht van de patiënt, vooral bij de niet-specifieke LRP, is niet altijd
tussen acute en chronische degeneratieve veranderingen. Zo wordt
evident. Meer dan 30 jaar na de ontwikkeling zijn geen neveneffecten
bijvoorbeeld beenmergoedeem rond een schmorlse nodulus vaker gezien
van MRI bekend en deze techniek geeft momenteel het beste beeld
bij patiënten met lage rugpijn dan bij mensen die asymptomatisch zijn.
van de inhoud van het spinaal kanaal, de discus, de veranderingen t.h.v.
MR is ook meer accuraat dan CT in het aantonen van de precieze
de eindplaten, van de facettaire synoviale gewrichten en van de weke
verhoudingen van een discushernia tot de aanpalende zenuwen.
delen (vnl. spieren) rondom de LWK. MRI is accuraat in het detecteren
Voor wat de discale pathologie betreft, wordt dezelfde terminologie als
van discushernia’s, recidief discushernia’s, discusdegeneratie en andere
bij CT gebruikt.
afwijkingen die aanleiding kunnen geven tot lage rugpijn. Let wel,
30 -
we spreken van ‘in het detecteren van’ en niet ‘bij de diagnose van’;
Om deze reden en omwille van de afwezigheid van stralenbelasting, is
de radioloog kan een discus hernia beschrijven, maar als dit klinisch
MRI ook het voorkeursonderzoek voor radiculaire pijn en na eerdere
irrelevant is (patiënt heeft geen klachten), is deze hernia niet een
rugchirurgie.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
4) Botscintigrafie en SPECT
5) Discografie
Botscintigrafie wordt frequent uitgevoerd bij de oppuntstelling van
Discografie is een invasieve en controversiële procedure die soms
chronische LRP. Omwille van de lage resolutie en de lage specificiteit
gebruikt wordt in de pre-operatieve setting. Het belangrijkste aspect
is het nut van het onderzoek evenwel beperkt. Single Photon Emission
van de discografie is pijnprovocatie. CT-discografie wordt ook soms
Computerized Tomography (SPECT) in combinatie met een CT-scan,
gebruikt in de opsporing en typering van scheuren in de annulus
geeft een hogere spatiale resolutie, zodat de ‘hotspots’ nauwkeuriger
fibrosus. MR is, gezien het niet-invasieve karakter, evenwel de
kunnen worden toegeschreven aan een anatomische structuur. Zo kunnen
voorkeurstechniek voor het opsporen van scheuren in de annulus
ook lumbale facetgewrichten ‘oplichten’. Zo’n ‘hotspot’ is een indicatie
fibrosus. Discografie wordt door ons niet uitgevoerd tenzij in het kader
van lokaal verhoogd botmetabolisme of toegenomen bloedcirculatie.
van een terugbetalingsprocedure voor het plaatsen van een lumbale
We zien dit bij een tumor (metastase, primair), infectie, helende fractuur,
discus-prothese, zoals ten onrechte vereist door het RIZIV, want er is
doch in de meeste gevallen als een teken van slijtage van een ‘gewricht’.
geen enkele wetenschappelijke indicatie voor de meerwaarde van dit
Zowel de eindplaten van de wervels rondom een discus als het sub-
onderzoek.
chondraal bot van het facetgewricht (synoviaal gewricht) als de sacro
iliacale gewrichten kunnen dit vertonen. Het kan duiden op een normaal
6) Myelografie
of pathologisch slijtageproces en is een indicatie van botaanmaak en/of
Het belang van de myelografie is met de opkomst van CT en vooral
verhoogde regionale bloedcirculatie. Dit proces op zich kan pijnlijk zijn,
MR sterk teruggelopen. Enkel in zeldzame geselecteerde gevallen is
maar dit hoeft niet. Wanneer deze verhoogde botombouw echter nog
er nog plaats voor de myelografie. De belangrijkste indicatie is beeld-
(beginstadium) gepaard gaat met een ontstekingsreactie, is er wellicht
vorming bij patiënten bij wie door de aanwezigheid van implantaten
wél pijn. Op zich is SPECT-CT dus een onderzoek naar de activiteit
een CT of MR niet mogelijk is. Zo kunnen de meeste patiënten met een
van botaanmaak en/of verhoogde bloeddoorstroming (naast ‘beeld-
pacemaker geen MR-onderzoek ondergaan. Myelografie laat wel toe
vormend’ is het dus ook een moleculair functioneel onderzoek), maar
om de rug te onderzoeken in staande houding. Dit onderzoek wordt
niet naar pijn. Uit eigen wetenschappelijk onderzoek blijkt dat wanneer
echter door ons niet meer uitgevoerd. Er bestaat trouwens ook geen
er op de Total Body Bonescan een hotspot te zien is, die dan op het
RIZIV-nomenclatuur meer voor.
SPECT-onderzoek kan worden toegeschreven aan een anatomisch
structuur, deze hotspot wellicht een aanduiding is voor de pijngenerator.
7) Nieuwe ontwikkelingen
Immers, bij asymptomatische patiënten zien we nooit deze hotspot. Als
Vele nieuwe beeldvormingstechnieken zijn veelbelovend in de op-
we een hotspot zien, zit deze aan de facetgewrichten, de discus of het
puntstelling van patiënten met lage rugpijn. Voorbeelden zijn virtuele
sacro iliacale gewricht. Al deze pijngeneratoren zijn moeilijk te behandelen;
endoscopie, functionele MR en diffusie- en persfusiebeeldvorming.
er bestaat weinig of geen evidentie voor een bepaald type behandeling.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 31
C. Wat is het meest geschikte onderzoek bij welke klacht?
In de éérste lijn is de opdeling tussen ‘acute’ en’ langdurige’ of ‘chronische’
tekens. Als het klinisch onduidelijk is over welke regio het gaat, kan best
LRP niet echt van belang als we beeldvorming overwegen. Bij elk
een RX worden verricht om exact te bepalen waar de fractuur ergens
consult dienen we immers terug een correcte omschrijving van de
zit. In de meeste gevallen echter is het niet moeilijk om de pijnlijke regio
klacht te formuleren; zijn er rode of gele vlaggen en zijn er neurologische
aan te duiden op de aanvraag en biedt een CT-scan van de betrokken
tekens of symptomen?
spinale regio de meeste informatie.
In de flow chart die hieronder staat, werd daarom geen onderscheid
Een RX van de LWK bij vermoeden van osteoporotische indeukings-
gemaakt tussen ‘acute’ en ‘chronische’ LRP. In de tekst hieronder doen
fractuur (acute LRP met rode vlag) kan dan wel een fractuur tonen,
we het wel, om diegenen die erom vragen ter wille te zijn. Deze flow
maar geeft niet aan of ze recent is en of ze stabiel is of niet. We kunnen
chart houdt rekening met richtlijnen, de presentatie van de patiënt in
ook het spinaal kanaal niet beoordelen. Nogmaals, een RX LWK bij acute
de éérste lijn, de beschikbaarheid van de beeldvorming en onze
traumatische LRP heeft echt niet veel zin, tenzij dit door de radioloog
overtuiging van de accuraatheid van elk onderzoek voor een wel
wordt voorgesteld om specifieke bijkomende opnames te verrichten in
omschreven klacht.
geval van twijfel.
.
In geval van neurologische tekens vermelden we nogmaals het
Acute Lage Rugpijn
Cauda Equina Syndroom. Het wordt gekenmerkt door een acute,
Bij niet-traumatische acute lage rugpijn (< 6 weken) zonder rode
soms posttraumatische LRP met snel evolutief neurologisch beeld;
vlaggen noch neurologische tekens/symptomen heeft beeldvorming
zadel anesthesie en paresthesieën/parese van de benen. De patiënt
niet veel zin; er is immers weinig correlatie tussen de beeldvorming en
merkt meestal zelf geen continentieprobleem, maar als je vraagt te
deze klacht. Daarenboven is de natuurlijke evolutie zeer gunstig; het
plassen lukt dit niet en zal er (bij een éénmalige sondage of bij echo)
overgrote deel van de patiënten zal genezen zijn binnen de 6 weken.
een belangrijk residu zijn. Dit syndroom vergt een dringend MRI van
Zelfs wanneer een radiculair syndroom aanwezig is, zonder neurologische
de LWK. Een ratio van 1/10 positieve MRI’s aangevraagd voor dit
uitvalstekens, is geen onmiddellijke beeldvorming noodzakelijk.
syndroom is realistisch; meestal is er bij vermoeden van dit syndroom,
toch niet te veel te zien op een MRI. Dit is niet zo erg dan éénmaal een
32 -
Bij acute traumatische lage rugpijn is beeldvorming nodig indien
echt Cauda Equina Syndroom te missen. Dit is immers een catastrofe
bepaalde, hoofdzakelijk klinische, criteria vervuld zijn; we vermeldden
voor de patiënt en eindigt meestal in de rechtbank voor de betrokken
al de rode vlaggen en natuurlijk de aanwezigheid van neurologische
artsen. Een vastgesteld Cauda Equina Syndroom dient immers, al is
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
hiervoor geen evidentie, binnen de 24 uur na ontstaan geopereerd te
het klinisch beeld van een CLRP. Radiculaire tekens wel en ook een
worden. In de beste omstandigheden blijven de meeste patiënten, na
neurogene claudicatio kan zich ontwikkelen. Dit laatste wordt
correcte doorverwijzing, diagnose en therapie, toch nog met continen-
gekenmerkt door pijn in de rug en in de benen na enige tijd wandelen
tieproblemen/dyspareunie achter.
of staan. De wandelafstand wordt steeds korter en de pijn verdwijnt bij
zitten en liefst bij vooroverbuigen. In tegenstelling tot een vasculaire
Acute LRP met een radiculaire prikkeling (ischias/cruralgie) kan
claudicatio, is er duidelijk LRP maar zijn er geen trofische stoornissen
best onderzocht worden door middel van MRI. Indien MRI moeilijk
(verdikte teennagels), voelen de voeten meestal niet koud aan en zijn er
beschikbaar is kan ook een CT-onderzoek worden uitgevoerd. In geval
geen gestoorde perifere arteriële pulsaties. In al deze gevallen zal een
van neurologische uitval, is het best te kiezen voor de beeldvorming
MRI de beste beelden leveren om de neurologische tekens te kunnen
die het snelst ter beschikking is (CT-scan). Een sensibel of motorisch
verklaren.
deficit t.h.v. één dermatoom/myotoom, is geen indicatie voor een urgent
MRI. Een Cauda Equina Syndroom (cfr. supra) is dat wel, ook ’s nachts.
- Rode vlaggen
Neurologische uitval van één myotoom wordt best vrij snel chirurgisch
Voor de beschrijving van de zgn. rode vlaggen verwijzen we naar
behandeld (al bestaat hiervoor geen evidentie, de richtlijnen zijn wel
hoofdstuk 2. In feite zijn het gegevens bekend in het medisch dossier,
duidelijk); een snelle correcte diagnose is dan ook wenselijk. Uitstel van
die, bij het optreden van LRP, een alarmbel moeten doen rinkelen bij
diagnose/behandeling kan de recuperatiemogelijkheden in het gedrang
de geconsulteerde arts; ‘het zou hier wel om meer kunnen gaan dan
brengen.
om een banale niet-specifieke LRP’. Hierbij denken we vnl. een gekende
maligniteit (het optreden van LRP kan duiden op een wervelmetastase),
een verhoogd risico op spinale infectie (postoperatief, immuun suppres-
Chronische Lage Rugpijn
sie, een infectieuze toestand, …), een recent trauma osteoporotische
Chronische specifieke LRP
indeukingsfractuur, een inflammatoir beeld (nachtelijke rugpijn bij
We herhalen hier niet de semantische discussie over het verschil
jongvolwassenen moet aan een Spondylitis Ankylosans doen denken)
tussen langdurige en chronische LRP. We gaan ervan uit dat de
en/of neurologische tekens (radiculair syndroom, Cauda Equina
LRP dagelijks aanwezig is gedurende > 3 maanden, of, intermittent
syndroom, piramidale tekens). In deze gevallen is het best een MRI
gedurende > 6 maanden.
aan te vragen; het onderzoek is zeer sensitief en specifiek voor deze
pathologieën. Het zal trouwens beter in staat zijn dan een RX van de
- Neurologische tekens
LWK om een wervelmetastase te onderscheiden van een banale indeu-
Het snel optreden van neurologische tekens is eerder zeldzaam
kingsfractuur (5% van de indeukingsfracturen op RX zijn metastasen).
bij CLRP. Een Cauda Equina Syndroom zien we haast nooit binnen
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 33
Bij sommige rode vlaggen (> 70 jaar, gewichtsverlies, LRP bij jongeren,
verdwijnt, is dit ook een belangrijk gegeven voor de therapie.
vnl. ’s nachts), waarbij een onmiddellijke therapie niet van levensbelang
Wanneer de patiënt er niet in slaagt een houding te vinden waarin hij/zij
is, is het soms aangewezen toch een RX van de LWK (in geval van
klachtenvrij is, kan een chirurg dit meestal ook niet. Een RX LWK toont
vermoeden van M. Bechterew best een RX van de hele wervelkolom, al
onmiddellijk of er een majeure instabiliteitaanwezig is. Aanvullend kan
kan een HLA B-27 bepaling ons al veel leren) te doen. Klassieke RX is
een MRI ons iets leren over de neurale structuren, in het geval er ook
immers snel en eenvoudig beschikbaar en geeft een algemeen beeld van
neurologische symptomen zijn.
de toestand van de degeneratieve rug.
Wanneer de patiënt een mechanische LRP heeft en zijn zwaartepunt is
duidelijk naar voor verplaatst (staat met armen op de rug, knieën zijn in
Chronische niet-specifieke LRP
flexie, zoekt steun met één of beide handen bij stappen en is veel beter
Zoals bij de acute niet-specifieke LRP, is het weinig waarschijnlijk dat
wanneer hij/zij stapt achter een winkelkarretje), zal een analyse van
beeldvorming iets zal veranderen aan de standaardtherapie (cfr. infra)
de hele wervelkolom nodig zijn om dit probleem van gestoorde balans
of de natuurlijke evolutie van de patiënt. Integendeel, zoals beschreven
duidelijk in kaart te brengen. Dit is niet altijd geïndiceerd in de éérste
in het éérste hoofdstuk, zullen sommige patiënten de niet specifieke
lijn, vermits een grondige kennis van deze problematiek noodzakelijk is
bevindingen verkregen door de beeldvorming gebruiken om hun
om deze beelden juist te kunnen interpreteren. Dit gebeurt best door
situatie erger in te schatten dan ze al is. Sommige artsen zullen
een ervaren rug chirurg met specialisatie in de sterk degeneratieve
hetzelfde doen; ze zullen de beelden beginnen te behandelen, daar
wervelkolom.
waar dit absoluut niet opportuun is (toch niet voor patiënt en de maatschappij).
Wanneer de langdurige LRP een chronisch karakter krijgt (niet veel
beterschap, begin van gele vlaggen, langdurig ziekteverzuim) is het
-Mechanische LRP met vermoeden van instabiliteit
raadzaam de patiënt te verwijzen voor een MRI. De correlatie tussen
We moeten bedacht zijn op een instabiliteit tussen één of meerdere
de MR-bevindingen en de niet specifieke klachten, is niet altijd evident.
wervels als CLRP zuiver mechanisch van karakter is (treedt op bij
Een verwijzing naar de tweede lijn, met deze beelden, kan daarom
rechtstaan en wandelen en verdwijnt bij liggen). Als de patiënt een
nuttig zijn.
houding kan vinden waarbij de (overigens niet-specifieke) LRP
34 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Figuur 6: Schematische voorstelling van de keuze van medische beeldvorming
Rode vlaggen
Ja
Neurologische
symptomen
Ja
CT
MR
Trauma
Infectie
Gekende maligniteit
Spoed
MR
RX
MR
RX
MR/
SPECT-CT
Onverklaarbaar
Gewichtsverlies
Risico voor Spondylitis
Ankylosans
Lage rugpijn
Cauda Equina
Been pijn
Claudicatio
Nee
Niet-specifieke
LRP
Mechanische LRP
Problemen met de
Sagittale balans
Geen verbetering
met conservatieve
therapie
Geen etiologie/
verbetering
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 35
Wanneer een ENMG en wat leert het ons?
Wat is een ENMG?
Klinische implicaties
ENMG is de afkorting van elektroneuromyografie. Bij een ENMG
Een afwijkend ENMG kan een bijkomend argument zijn om een
wordt de elektrische activiteit van de spieren gemeten. Daarnaast kan
indicatie voor rugchirurgie te stellen. Ook kan een ENMG bijdragen tot
ook de activiteit van de zenuw die de spier aanstuurt worden gemeten.
het bepalen van de prognose: de ernst van letsels en de evolutie in tijd
Een ENMG wordt idealiter aangevraagd binnen de 3 dagen na het
kan worden weergegeven op een meetbare manier.
ontstaan van een radiculair symptoom om de uitgangswaarden van de
zenuw te kunnen bepalen. Uiteraard is dit in de praktijk niet haalbaar.
Bij ernstige zenuwletsels is een seriële opvolging van ENMG soms
Meer praktisch wordt aangeraden een ENMG uit te voeren na een
wenselijk. De op ENMG gedetecteerde recuperatie gaat immers de
3-4-tal weken. Dan kan er meestal een definitieve ENMG-diagnose
klinische recuperatie vooraf.
gesteld worden.
Indicaties voor ENMG:
Wat kan het ons leren?
• Polyneuropathieën (DM, ethyl, medicatie, Guillain Barré…).
Een ENMG kan worden uitgevoerd bij vermoeden van een radiculair
• Compressieneuropathieën.
lijden of een perifeer neurogeen lijden. Hierbij kan het zenuwletsel
• Radiculopathieën.
gelokaliseerd worden (perifeer/zenuwwortelcompressie) en de
• Plexuslijden, wortelavulsie.
identificatie van de zenuw verantwoordelijk voor de pijn kan
• Vermoeden van voorhoornlijden.
gemakkelijk worden bevestigd.
• Myopathieën.
Een normaal ENMG sluit echter een radiculopathie niet uit.
Een beperkt axonaal verlies van signaaltransmissie of een zuivere
sensibele uitval in een bepaald dermatoom, zal geen afwijkingen geven
op ENMG. Anderzijds kan een sterk gestoord ENMG gepaard gaan met
de afwezigheid van pijn; de zenuw kan zodanig zijn aangetast dat er een
anesthesie (en meestal ook motorische uitval) bestaat.
36 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
3. Richtlijnen voor de behandeling
Telkens wanneer we ons concentreren op een medische behandeling
van belang, met inbegrip van cognitieve reconditionering. Voor meer
moeten we het voordeel voor de patiënt voor ogen houden. Er is een
technische medische prestaties (interventionele pijnbestrijding en rug
simpele vergelijking die ons bij de zaak kan houden:
chirurgie) is het evident dat een correct uitgevoerde techniek bijdraagt
tot het succes van de behandeling.
Succes van
de therapie
=
Indicatie x correcte uitvoering van de therapie
Psychosociale distress: Merk op dat dit item in de noemer genoteerd
staat in het kwadraat! Het succes van elke vorm van therapie wordt
Psychosociale distress2 x onbekende factoren
dus sterker negatief beïnvloed door psychosociale factoren dan door
bv. correct uitgevoerde rug chirurgie. Eigenlijk zouden we pas interventionele therapieën (die steeds een zeker risico inhouden) mogen
Indicatie: een goede indicatie voor een bepaalde therapie impliceert
voorstellen, wanneer de psychosociale distress tot het minimum is
een correcte diagnose. Diagnose impliceert kennis over de oorzaak
herleid (cfr. infra).
(‘pijngenerator’) en de aard van de klachten. Zoals we reeds hebben
aangeduid is het, vooral bij niet-specifieke LRP, meestal niet mogelijk
Onbekende factoren: geneeskunde is een wetenschap, maar geen
om de oorzaak van de pijn (unieke pijngenerator) aan te duiden.
exacte. Wetenschap moet zich bescheiden opstellen, want elke
Als er al geen correcte diagnose is, wordt het moeilijk een beroep te
‘weten’-schap is tijdelijk. Nieuwe inzichten moeten oude vervangen,
doen op wetenschappelijke bevindingen. Er bestaan dan ook, voor
wanneer ze beter in staat zijn de empirie te verklaren. Dit noemen we
deze patiëntengroep, haast geen ‘evidence based’ aanbevelingen.
wetenschappelijke vooruitgang. Dit voortschrijdend inzicht zal de drie
Wel bestaan er internationaal aanvaarde richtlijnen. In sommige
bovengenoemde factoren in de goede zin beïnvloeden, doch voor elk
gevallen (vooral in de rug chirurgie) ontbreken die ook. We moeten
nieuw inzicht, zullen telkens weer onbekende factoren opduiken.
ons dan beroepen op de mening van ‘experten’.
Het is een feit dat, hoe duidelijker de diagnose is, hoe meer wetenschappelijk bewijs bestaat dat slechts één therapie de beste is en hoe
Correcte uitvoering van de therapie: dit is zeer ruim. Voor medicatie
meer onze patiënt gemotiveerd is om te genezen, hoe groter de kans op
moet erop worden gelet dat de patiënt inneemt wat de arts voorschrijft
succes van de voorgestelde therapie. Jammer genoeg is dat niet altijd
en niet zelf verschillende pijnstillers gaat mengen. Het is gekend dat
het geval. Vermits de meeste patiënten met LRP in de huisartsenprak-
sommige opiaten elkaar neutraliseren wanneer ze samen worden
tijk patiënten zijn met een chronische niet-specifieke LRP, zullen we
gebruikt. Deze middelen worden dan ook best met de nodige
beginnen de richtlijnen voor deze patiëntengroep toe te lichten. Uit-
voorzichtigheid voorgeschreven gezien het risico voor gewenning en
eindelijk is de initiële aanpak tussen acute en langdurige LRP dezelfde.
addictie. Voor de fysiotherapie is vooral het multidisciplinaire karakter
De aanpak verschilt grondig bij specifieke LRP, of ze nu acuut is of niet.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 37
Figuur 7: Schematische voorstelling van het diagnostisch en behandeltraject van CLRP
Specifieke LRP
Verwijzing
MKCP/multidisciplinair consult
Niet-specifieke LRP
>3m
Gunstig
Beeldvorming
+
Ernstige pijn/
functiebeperking
Lage
rugpijn
Rode
vlaggen?
Na 1 week
controle
Behandelen
-
Verwijzing
Niet OK
Neurologische
symptomen
-
Ongunstig
Gele vlaggen
+ Cognitief
gedragsmatige
therapie
Conservatief
6 weken
+
Neurologische tekens
+
Motorisch/sensibel
deficiet
+
Verwijzing
38 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
-
Check rode
vlaggen/
Neurologische
symptomen
+
Herstart triage
OK
Niet-specifieke LRP
Het is belangrijk in deze groep patiënten om steeds weer deze
lage rug. Een vicieuze cirkel van meer pijn, gedaalde functionaliteit en
omschrijving van de klacht te controleren: zijn er geen rode vlaggen,
toenemende psychologische distress dient vermeden te worden.
zijn er geen neurologische symptomen/tekens? Als deze er niet zijn,
moeten we nog nagaan of er geen argumenten zijn voor instabiliteit.
Hoe pakken we dit praktisch aan?
Zijn er gele vlaggen? Een RX van de LWK heeft niet veel zin, alleen bij
• Aanpakken van het probleem in de preliminaire fase, dit betekent
vermoeden van mechanische LRP (Figuur 7).
concreet een directe en onmiddellijke dialoog met de patiënt.
• De positie van de huisarts heeft/geeft het grote voordeel van de
Overweeg enkel een MRI van de LWK wanneer een bijkomend
specialistisch advies noodzakelijk wordt.
herhaalde contacten. Dit veronderstelt een goede arts-patiënt
relatie waarbij de patiënt een actieve speler is en betrokken partij
bij het bepalen van zijn eigen gezondheidsbeleid (piloot/copiloot
De ‘behandeling’ bij niet-specifieke langdurige LRP moet zich vooral
model), met de arts als begeleider/raadgever en de arts als ‘mens
richten op het begeleiden van de patiënt en het trachten te voorkomen
onder de mensen’ waarbij de patiënt geresponsabiliseerd wordt
van chronificatie.
voor zijn eigen therapie.
• De digitale gezondheidszorg daagt de (huis)artsen uit om als
Psychologische ondersteuning en
gespecialiseerde zorg
gezondheidscoördinator op te treden en niet langer als zorg-
verlener alleen.
• Elke patiënt is uniek; een uniformisatie is niet mogelijk. Dit staat
voorlopig haaks op de digitalisatie van de geneeskunde en de
1) Basiszorg en psycho-educatie door de huisarts
hype rond evidence based medicine. Dit wordt de grote uitdaging;
Geef voldoende info aan de patiënt over het niet-specifieke karakter
een (individueel) beleids-/behandelplan werkt voor de ene patiënt
van de LRP. Dramatiseer zeker niet de evt. beeldvorming en moedig de
maar niet voor de ander. Een goede ‘richtlijn’ als deze biedt dan ook
patiënt aan zoveel mogelijk te bewegen en zelfredzaam te blijven. Kine
enkel een leidraad om voor elke individuele patiënt het beste traject
kan hier misschien helpen bij bewegingsangst. Laat de patiënt inzien dat
te kiezen. Vandaag is de begeleiding van deze trajectkeuze de taak
‘genezing’ op korte termijn wellicht niet lukt, maar dat er effectieve
van de éérste lijn. Een stevige eerste lijn, die correct werkt en het
behandelingen en begeleidingen bestaan om de klacht leefbaar te
verschil tussen een specifieke en niet-specifiek LRP goed kent, is
maken. Uiteindelijk leidt langdurige LRP tot minder fysieke activiteit
noodzakelijk om ‘onnodige’ onderzoeken en consultaties in de 2de
met verdere afname van spierkracht en verminderde coördinatie van de
lijn te vermijden.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 39
• Klachten en disputen tussen arts en patiënt ontstaan meestal op
Wanneer een patiënt zich met LRP aanmeldt, één of meerdere gele
doende duidelijke communicatie; dit terwijl duidelijke communicatie
vlaggen op de voorgrond komen te staan en de éérste lijnarts voelt
(therapeutische) bruggen slaat.
zich niet bekwaam of kan niet genoeg energie opbrengen om de patiënt
• (Huis)artsen sensibiliseren voor de psychosociale achtergronden
2) Opzetten van een liaison op de eerste lijn
een ‘moerassige’ ondergrond van wederzijds onbegrip en onvol-
hierin verder te begeleiden, is een verwijzing naar een psycholoog aan
van (chronische) (pijn)patiënten is een belangrijk issue en één
te bevelen om zo een samenwerking op te zetten, al dan niet samen-
van de belangrijke uitdagingen voor de toekomst.
gaand met extra behandeling door een kinesitherapeut.
• Het tijdskader is hierbij zeer belangrijk. De langdurige LRP (> 6
weken) zou op bovenstaande wijze moeten worden aangepakt ten
Doel hierbij zou moeten zijn dat de patiënt een dermate evolutie
laatste tussen de twee tot 4 maanden. Duurt de langdurige niet
doormaakt dat hij meer inzichten en technieken verworven heeft die
specifieke LRP langer dan deze periode zonder een duidelijk
leiden tot een hernieuwd gevoel van ‘meesterschap’. Dat de patiënt
behandel-/begeleidingsplan dat werkt, wordt de kans op CLRP
als het ware voort kan met het idee:
zeer groot.
‘Ik heb pijn, maar ik ben gerustgesteld dat deze geen ernstige lichamelijke
Als deze weg niet wordt ingeslagen staan we voor een ongelooflijke
ziekte weerspiegelt. En ik weet dat ik zelf actief kan bijdragen aan mijn
toename van het aantal (chronische/pijn) patiënten waarvan het
verdere gezondheid en het in de hand houden van mijn pijnklachten.
kostenplaatje niet te overzien zal zijn. www.artspatientrelatie.org
Uiteraard blijf ik hopen ooit pijnvrij te zijn. En ik laat me graag verder door de
huisarts ondersteunen in extra begeleiding en opvolging. Maar ik verwacht
Als we er in de éérste lijn niet in slagen om dit te realiseren, komen we
niet meer dat hij me kan genezen.’
op het punt om de patiënt te verwijzen.
Sommige patiënten zijn snel in de leer en zullen met een aantal sessies
Dit is het moment om een gestructureerd, liefst multidisciplinair
voort kunnen met de nieuwe inzichten en aangereikte adviezen.
(kinesitherapie, ergotherapie en psychologie), rug revalidatieprogramma
Misschien hebben ze in een latere, moeilijke fase opnieuw baat bij
op te starten met inbegrip van cognitieve herconditionering. Er is een
enkele sessies van analyse, exploratie en advies.
goede wetenschappelijke aanwijzing dat dit helpt. Indien gewenst door
de patiënt of noodzakelijk geacht door de verantwoordelijke revalidatiearts, kan de psychologische ondersteuning worden uitgebreid.
40 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
3) Verwijzing naar de tweede lijn
Niet medicamenteuze behandeling
• Andere patiënten zullen trager of moeilijker zijn in de leer. Indien
bovenstaand eerstelijnsaanbod ontoereikend blijkt, kan een
Behandelingen waarvoor geen graad van evidentie bestaat dat ze
tweedelijnsaanbod overwogen worden. Een gestructureerd
helpen (voor chronische niet-specifieke LRP):
multidisciplinair revalidatieaanbod (kinesitherapie, ergotherapie en
• Lasertherapie.
psychologie) in een gespecialiseerd revalidatiecentrum kan voorzien
• ‘Therapeutische’ ultrasound.
in een langere periode, waarin inzichten en technieken (mindfulness,
• TENS.
acceptance and commitment therapie, cognitieve gedragstherapie,
• Lumbostaat.
stress- en energiemanagement, relaxatie, …) niet enkel aangereikt,
• Tractie.
maar ook echt getraind kunnen worden. De mogelijkheid van een
• Interventionele pijnbestrijding.
groepsaanbod maakt dat hierbij ook de troeven van een groepsbehandeling (begrip en ondersteuning van lotgenoten) maximaal
-
Kine kan worden voorgeschreven bij patiënten met bewegingsangst.
kunnen ingezet worden. Al is er in ons land een beperkte terugbetaling
-
Voor de chronische niet-specifieke LRP is er geen indicatie voor een
interlaminaire epidurale (niet meer terugbetaald per 1/11/2016) of
voorzien voor manuele therapie (max. 5 sessies/jaar), toch zijn
transforaminale infiltratie.
sommige patiënten met een niet-specifieke CLRP hiermee geholpen.
• Bij meer extreme of diepgewortelde intrapsychische en/of
-
Facetdenervaties blijken soms wél een gunstig effect te hebben op
interpersoonlijke moeilijkheden (lage persoonlijke effectiviteit-
CLRP op voorwaarde dat er een tijdelijke pijnreductie is van > 60%
verwachting, externe beheeroriëntatie, pessimisme, neuroticisme, …)
na een proeffacetblok met een lokaal anestheticum. Het zou mooi
of bij psychiatrische problematiek (depressie, suïcidaliteit, angst,
zijn, mochten we de diagnose van facet-osteoartritis van de lumbale
persoonlijkheidsstoornissen, psychotrauma en stress gerelateerde
wervelkolom kunnen stellen, maar dat gaat niet. We kunnen alleen
stoornissen, somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornis-
veronderstellen dat de niet-specifieke CLRP het gevolg is van een
sen, …) kan meteen of in tweede instantie een samenwerking met
actief degeneratief proces van één of meerdere facetgewrichten.
een psychiater en/of psychotherapeut of met een gespecialiseerde
Er is geen enkele test die pathognomonisch is voor facet lijden.
zorginstelling (psychiatrische opname, centrum geestelijke gezond-
We kunnen een lumbale facetpathologie veronderstellen als
heidszorg) aangegaan worden.
verschillende factoren samenvallen:
-
Pijn is stilaan begonnen, niet acuut. De pijn zit unilateraal en er
is soms een uitstraling naar de lies of de voorzijde van de dij.
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 41
-
Bij klinisch onderzoek is de huid over de pijnplaats overgevoelig.
Ook een zwak opiaat (Tramadol tot max 300 mg/d) kan op dit ogenblik;
Axiale druk op de LWK en vnl. retroflexie ervan kan de pijn
• Codeine en gemengde producten: Codicontin, Dafalgan codeine,
uitlokken. Negatieve heuptesten.
Panadol Codeine.
-
Facetdegeneratie op CT/MRI.
• Valtran (Tilidine/Naloxone).
-
Graad 2 hotspot op het SPECT-CT-onderzoek t.h.v. één of
• Algophene (Dextroproproxifen Paracetamol) of Depronal (zuivere
meerdere facetgewrichten.
-
Positief diagnostisch blok (lokale verdoving van een deel van de
Dextroproproxifen).
• Alle Tramadol producten , en de combinatie met Paracetamol (Zaldiar).
bezenuwing van het facetgewricht geeft > 50% pijnverlichting).
Wanneer aan deze voorwaarden is voldaan, kan een facetdenervatie
Wij raden sterk af om zwaardere opiaten te gebruiken:
van de bewuste facetgewrichten worden uitgevoerd. Dit kan in een
• Buprenorfine (Temgesic, Transtec, Butrans in NL, Suboxone (is een
pijncentrum. Er is goede wetenschappelijke evidentie dat, indien
combinatie met Naloxone).
voldaan is aan de hogergenoemde voorwaarden, deze behandeling
• Morfine in al zijn vormen: MS contin, MS direct, Oramorph.
effectief is (2A-).
• Fentanyl in al zijn vormen (pleisters, lollies, spray): Durogesic,
Pijnmedicatie
Matrifen ...
• Hydromorfone (Palladone = Morfine X 5 à 7) rapid en slow release.
• Oxicodone (Oxicontin, Oxinorm, Targinact: combi met Naloxone
tegen constipatie) = Morfine X 2.
In de meeste gevallen van CLRP, is reeds pijnmedicatie opgestart,
alvorens de LRP chronisch wordt. Toch blijft de basis van de pijn-
Voor een kortere periode kan het gebruik van morfine, per-os of
behandeling Paracetamol, max. 4 g/d, in combinatie met een andere
transcutaan overwogen worden. Wanneer het pijn dempend effect
pijnstiller en/of ontstekingsremmer. Paracetamol in monotherapie
echter onvoldoende is bij een dosis van 100 mg morfine (equivalent) is
blijkt immers niet beter te werken dan placebo!
het advies van een pijncentrum aangewezen.
Het is echter zeer moeilijk om op de vraag naar zwaardere pijnstillers
Naast Paracetamol kan een NSAID of COX-2 remmer worden bijgegeven,
niet in te gaan. De redenen hiervoor moeten duidelijk gecommuniceerd
rekening houdend met de gevoeligheid van de patiënt. Bij patiënten met
worden.
een voorgeschiedenis van intolerantie of maaglijden en bij patiënten
42 -
> 45 jaar, wordt best standaard een PPI bij voorgeschreven, liefst de
Overweeg het voorschrijven van sterke opiaten enkel voor een korte
goedkoopste.
periode bij hevige, invaliderende pijn, maar nooit als onderhouds-
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
behandeling. Laat dit over aan de pijnspecialist. Langdurige inname
Iemand met belangrijke psychosociale distress is zeker geen goede
(of percutaan) van opiaten zal niet enkel zorgen voor de gekende
kandidaat voor rug chirurgie. Wanneer niet éérst dit probleem onder
tachyfylaxie, maar heeft enorme bijwerkingen en op termijn zal het toch
controle is, zal een goede rug chirurg geen ingreep voorstellen.
onvoldoende pijnverlichting geven. Wanneer u van oordeel bent dat de
patiënt enkel te helpen is met het langdurig toedienen van opiaten, is
het best de patiënt naar de pijnspecialist te verwijzen.
Bij CLRP t.g.v. extreem degeneratief rug lijden, > 65 jaar, geen effect
of teveel bijwerkingen met hogere dosissen perorale of transdermale
opiaten, kan de mogelijkheid van intrathecale opiaat/analgetica toediening
overwogen worden. Dit uiteraard in overleg met een pijncentrum.
Wanneer deze combinaties niet zorgen voor een adequate pijnverlichting,
kan het voorschrijven van een tricyclisch antidepressivum overwogen
worden. Dit zal doeltreffend zijn bij aanhoudende pijn en kan ook een
gunstige invloed hebben op de patiënt, zeker als er gele vlaggen zijn.
Er is bij niet-specifieke CLRP geen indicatie om langdurig spierontspanners, type Diazepam voor te schrijven.
Chirurgie
Bij deze patiëntengroep zal chirurgie zelden een goede oplossing blijken.
Verwijs deze patiënten daarom ook enkel voor chirurgisch advies:
• wanneer ze de behandelingen zoals hierboven beschreven
zonder succes hebben doorlopen en
• wanneer ze zelf hun klachten ernstig genoeg achten om evt. een
rugoperatie te ondergaan en
• wanneer de CLRP mechanisch lijkt (verdwijnt bij liggen).
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 43
Specifieke LRP
We kunnen spreken van specifieke LRP wanneer we via onderzoeken
CLRP met neurologische tekens
die we lieten uitvoeren omdat er rode vlaggen aanwezig waren, een
duidelijke diagnose kunnen stellen; maligniteit, fractuur, inflammatie
Ten eerste dient voldoende pijnstilling (cfr. supra) gegeven te worden.
infectie, of zenuwwortel (evt. Cauda Equina-) beklemming.
Wanneer de CLRP gepaard gaat met uitstralende pijn naar de benen is,
na correcte diagnose middels CT-scan of MRI, een verwijzing naar het
Het is evident dat, in deze gevallen, er best wordt verwezen naar een
pijncentrum echter aangewezen (Figuur 7). Er is voldoende weten-
expert ter zake.
schappelijk bewijs dat een infiltratie met steroïden, effectief is gedurende
een zekere tijd bij een monoradiculair probleem (discus hernia of nauw
• Wervelmetastase; oncoloog/radiotherapeut/rugchirurg.
neuroforamen), in afwachting van een spontaan gunstige evolutie in
De indicatie voor rugchirurgie wordt door verschillende factoren
geval van een discus hernia. Een interlaminaire epidurale infiltratie werd
bepaald, maar gestuurd aan de hand van de SINS-score.
vanaf 1/11/2016 van de RIZIV-nomenclatuur geschrapt.
• Spondylitis Ankylosans (M. Bechterew): reumatoloog/fysisch
geneesheer.
Bij uitblijven van beterschap onder deze therapieën en/of wanneer er
• Infectie: infectioloog; rugchirurg.
een duidelijke neurologische uitval bestaat, is een doorverwijzing naar
• Trauma: rugchirurg.
de rugchirurg wenselijk. Er is geen evidentie dat een neurologische
• Osteoporotische indeukingsfractuur: conservatieve therapie,
uitval significant meer kans heeft om te recupereren na chirurgie dan
fysisch geneesheer; bij uitblijven van beterschap na 6 weken,
na een afwachtende houding. De reden is duidelijk: een prospectief
vertebro/kyphoplastie, rugchirurg.
vergelijkende studie tussen deze twee behandelgroepen wordt ethisch
• Neurogene claudicatio: rugchirurg.
nooit goedgekeurd. De richtlijn is wel dat een neurologische uitval
• Neurologische uitval: rugchirurg (cfr. supra, vnl. wat het Cauda
best zo snel mogelijk chirurgisch wordt behandeld. Wanneer het enkel
Equina Syndroom betreft).
• Neurologische tekens: neuroloog/fysisch geneesheer/pijnspecialist/
rugchirurg.
• Check rode vlaggen/neurologische tekens.
om pijn gaat, zal de pijn in het been significant sneller verdwijnen na
chirurgie in vergelijking met de natuurlijke evolutie. Volgens de recente
SPORT-studie blijken patiënten die geopereerd zijn aan een discus
hernia het zelfs 8 jaar na hun ingreep beter te doen in vergelijking met
anderen, waar een conservatief beleid werd gevoerd.
44 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Acute LRP
inhibitor, evt. met een PPI als beschermer worden voorgeschreven.
Zoals eerder aangegeven, is het verschil tussen specifiek en niet-
Voor een korte periode kunnen sterkere opiaten worden voorgeschreven
specifiek belangrijker dan de eerder artificiële opdeling tussen acuut
of toegediend. Percutane opiaten zijn in dit klinisch beeld nooit
en langdurig en chronisch. Bij een acute LRP is het dus zeer belangrijk
aangewezen. Spierverslappers kunnen tijdelijk heilzaam zijn. Voor
de voorgeschiedenis (het medisch dossier) van de patiënt te kennen
geen enkele van deze behandelingen bestaat echter wetenschappelijke
om zo een goed idee te hebben over de rode vlaggen. In geval van rode
evidentie, doch, de richtlijnen zoals hier beschreven, worden inter-
vlaggen, zal eerder beeldvorming worden aangevraagd dan wanneer
nationaal aanvaard.
deze niet bestaan. In het geval van bijkomende neurologische tekens
is bijkomende beeldvorming gewenst (liefst MRI, maar in de praktijk
Kinesitherapie wordt dikwijls voorgeschreven bij acute niet-specifieke
dikwijls CT-scan omdat dit vlugger beschikbaar is). Bij vermoeden van
LRP, ondanks het ontbreken van enig bewijs van effectiviteit. De patiënt
Cauda Equina Syndroom is een dringend MRI noodzakelijk.
is meestal tevreden omdat er een ‘behandeling’ wordt voorgesteld en
op zijn minst zorgt deze behandeling voor de noodzakelijke beweging
In functie van het resultaat van de beeldvorming, kan best verwezen
van de patiënt en reduceert het de bewegingsangst.
worden zoals hiervoor aangegeven (cfr. kader)
Er is geen indicatie voor een interventionele pijnbehandeling bij een
Bij acute niet-specifieke LRP (geen rode vlaggen, geen neurologische
acute niet specifieke LRP.
symptomen/tekens), gelden de meeste principes die zijn beschreven
onder chronische niet-specifieke LRP.
Het is evident dat bij acute niet-specifieke LRP geen rug revalidatie
moet worden opgestart. De behandeling bestaat uit correcte info
(goede prognose, geen beeldvorming nodig, blijven bewegen en
zelfredzaam blijven) en adequate pijnmedicatie. Eérst Paracetamol in
combinatie met een andere pijnstiller en/of ontstekingsremmer.
Wanneer een inflammatie wordt vermoed, kan een NSAID/COX 2
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 45
4. De evaluatie van Arbeidsongeschiktheid in 10 vuistregels
REGEL 1
REGEL 4
Schrijf nooit arbeidsongeschiktheid (AO) zonder ernstige
Tijdelijke AO kan worden voorgeschreven indien de capaciteit
medische gronden. Bedenk steeds wat er specifiek is aan het
van de patiënt suboptimaal is en er dus beperkingen kunnen
thuisblijven dat de aandoening zal genezen.
worden vastgesteld. Meestal betreft het een probleem van
musculaire onbalans. Dit duurt meestal < 6 weken.
REGEL 2
REGEL 5
In principe moet de patiënt binnen de graad van belast-
Tijdens een periode van tijdelijke AO moet de capaciteit van
baarheid zo snel mogelijk (liefst onmiddellijk) het werk
de patiënt worden verhoogd door functionele revalidatie
hervatten. Hoe langer de AO duurt, hoe kleiner de kans op
waarbij de nadruk wordt gelegd op actieve behandelingen.
werkhervatting.
REGEL 3
REGEL 6
Tijdelijke en kortdurende AO kan worden voorgeschreven
Werk kan de actieve behandeling zijn die capaciteit
indien het risico op verdere schade door het werk
opbouwt. Overweeg progressieve werkhervatting in
voldoende hoog is.
overleg met de adviserend geneesheer van het ziekenfonds/
arbeidsgeneesheer.
46 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
REGEL 7
REGEL 9
De patiënt dient te worden ingelicht over de verwachte AO
Laat de pijn geen gids zijn. Pijn en moeheid zijn uitingen
duur tijdens het eerste consult.
van de tolerantie van de patiënt waarbij hij beslist of de
voordelen van het werk de kost van de symptomen waard zijn.
REGEL 8
REGEL 10
De patiënt dient strikt te worden opgevolgd tijdens
de periode van AO.
Bedrijf geneesKUNST: verhoog de tolerantie door de
Mogelijk schema:
patiënt te motiveren.
• Initieel één week AO, waarna controleraadpleging.
• Indien verlenging: maximaal twee weken bij, waarna
controleraadpleging.
-
Motivatie
=
[Kans op succes]
x [Waarde van arbeid]
[Kost van de inspanning]
Indien dan nog verlenging nodig: maximaal drie weken.
Dus tot 6 weken na begindatum AO waarna
controleraadpleging.
Kans op succes = zelfvertrouwen o.a. weerspiegeld in de
verwachte arbeidsongeschiktheidsduur
-
Indien patiënt dan nog te veel last: verwijzing naar
tweede lijn.
en door patiënten gerust te stellen
Waarde van de arbeid = inkomen, status
Kost van de inspanning = pijn, moeheid
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 47
48 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
5.Bijlagen:
Bijlage 1: Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL)
Bijlage 2: Pain Catastrophizing Scale
Bijlage 3: Acute Low Back Pain Screening Questionnaire (ALBPSQ)
Bijlage 4: SCEGS model
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 49
Bijlage 1:
Vier dimensionale klachtenlijst (4-DKL)
Copyright: Dr. B. Terluin.
De volgende vragenlijst betreft verschillende klachten en verschijnselen die u mogelijk hebt. Het gaat steeds om klachten en verschijnselen die u de
afgelopen week (de afgelopen 7 dagen met vandaag erbij) hebt ervaren. Klachten die u daarvoor wel had, maar de afgelopen week niet meer, tellen niet
mee. Wilt u per klacht aangeven hoe vaak u dit in de afgelopen week bij uzelf hebt opgemerkt, door het hokje aan te kruisen dat staat voor het meest
passende antwoord.
Hebt u de afgelopen week last gehad van:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
1
duizeligheid of een licht gevoel in het hoofd?
2
pijnlijke spieren?
3
flauw vallen?
4
pijn in de nek?
5
pijn in de rug?
6
overmatige transpiratie?
7
hartkloppingen?
8
hoofdpijn?
9
een opgeblazen gevoel in de buik?
10 wazig zien of vlekken voor de ogen zien?
11 benauwdheid?
12 misselijkheid of een maag die ‘van streek’ is?
13 pijn in de buik of maagstreek?
14 tintelingen in de vingers?
15 een drukkend of beklemmend gevoel op de borst?
16 pijn in de borst?
17 neerslachtigheid?
50 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
18 zomaar plotseling schrikken?
19 piekeren?
20 onrustig slapen?
21 onbestemde angstgevoelens?
22 lusteloosheid?
23 beven in gezelschap van andere mensen?
24 angst- of paniekaanvallen?
Voelt u zich de afgelopen week:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
25 gespannen?
26 snel geïrriteerd?
27 angstig?
Hebt u de afgelopen week het gevoel:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
28 dat alles zinloos is?
29 dat u tot niets meer kunt komen?
30 dat het leven niet de moeite waard is?
31 dat u geen belangstelling meer kunt opbrengen voor de mensen
en dingen om u heen?
32 dat u ’t niet meer aankunt?
33 dat het beter zou zijn als u maar dood was?
34 dat u nergens meer plezier in kunt hebben
35 dat er geen uitweg is uit uw situatie?
36 dat u er niet meer tegenop kunt?
37 dat u nergens meer zin in hebt?
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 51
Hebt u de afgelopen week:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
38 moeite met helder denken?
39 moeite om in slaap te komen?
40 angst om alleen het huis uit te gaan?
Bent u de afgelopen week:
nee
soms
regelmatig
vaak heel vaak/
voortdurend
41 snel emotioneel?
42 angstig voor iets waarvoor u helemaal niet bang zou hoeven
te zijn? (bijvoorbeeld dieren, hoogten, kleine ruimten)
43 bang om te reizen in bussen, treinen of trams?
44 bang om in verlegenheid te raken in gezelschap van andere
mensen?
45 Hebt u de afgelopen week weleens een gevoel of u door
een onbekend gevaar bedreigd wordt?
46 Denkt u de afgelopen week weleens ‘was ik maar dood’?
47 Schieten u de afgelopen week weleens beelden in gedachten over
(een) aangrijpende gebeurtenis(sen) die u hebt meegemaakt?
48 Moet u de afgelopen week weleens uw best doen om
gedachten of herinneringen aan (een) aangrijpende
gebeurtenis(sen) van u af te zetten?
49 Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden
omdat u er angstig van wordt?
50 Moet u de afgelopen week bepaalde plaatsen vermijden
52 -
omdat u er angstig van wordt?
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Scoringsformulier voor de 4DKL
‘nee’ = score 0
‘soms’ = score 1
‘regelmatig’ of vaker = score 2
17
28
18
1
19
30
21
2
20
33
23
3
223424 4
25
35
27
5
26
46
40
6
29
42
7
31
43
8
3244 9
36
45
10
37
49
11
39
50
12
41
13
47
14
48
16
Distress Depressie
AngstSomatisatie
Matig verhoogd
> 10
> 2
> 7
> 10
Sterk verhoogd
> 20
> 5
> 12
> 20
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 53
Bijlage 2:
Pain Catastrophizing Scale
Sullivan, MJL (2003) Client Workbook Progressive Goal Attainment Program. PDP Program Inc; p 100
Nederlandse vertaling door Geert Crombez & Johan Vlayen
Iedereen ervaart wel eens pijn in zijn leven zoals hoofdpijn, tandpijn, gewrichts- of spierpijn. Mensen komen ook vaak in situaties terecht die pijn
veroorzaken zoals een behandeling bij de tandarts of een chirurgische ingreep. Wij zijn geïnteresseerd in de soort gedachten en gevoelens die u
ervaart als u pijn hebt. In de hierna volgende lijst staan dertien beweringen die verschillende gedachten en gevoelens beschrijven die mogelijk met
pijn te maken hebben. Probeer aan te geven in welke mate deze gedachten en gevoelens ook voor u van toepassing zijn. Maak daarbij gebruik van de
volgende puntenschaal.
0 = helemaal niet
1 = in lichte mate
2 = in zekere mate
3 = in grote mate
4 = altijd
Schrijf het getal dat op u van toepassing is in het hokje voor de zin.
54 -
1
Vraag ik mij voortdurend af of het wel zal ophouden
2
Voel ik dat ik zo niet verder kan
3
Is dat verschrikkelijk en denk ik dat het nooit beter zal worden
4
Is dat afschuwelijk en voel ik dat de pijn mij overweldigt
5
Voel ik dat ik het niet meer uithoud
6
Word ik bang dat de pijn erger zal worden
7
Blijf ik denken aan andere pijnlijke gebeurtenissen
8
Verlang ik hevig dat de pijn weggaat
9
Kan ik de pijn niet meer uit mijn gedachten zetten
10
Blijf ik eraan denken hoeveel pijn het wel doet
11
Blijf ik denken hoe graag ik zou willen dat de pijn ophoudt
12
Is er niets dat ik kan doen om de intensiteit van de pijn te verminderen
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Bijlage 3:
Acute Low Back Pain Screenings Questionnaire (ALBPSQ)
Linton & Halldén, 1996. Geautoriseerde Nederlandse vertaling:
A.M.J. Kole-Snijders, W. Sillen, A. Willen, P.H.T.G. Heuts, J.W.S. Vlaeyen
Lees de vragen aandachtig door en beantwoord elke vraag zorgvuldig. Denk niet te lang na over de vragen.
Het is wel van belang dat u elke vraag beantwoordt. Er is altijd een antwoord mogelijk voor uw situatie.
1. Waar heeft u voornamelijk pijn? (meerdere antwoorden tegelijk mogelijk) X2
nek schouder
bovenrug
onderrug
been
2. Hoeveel dagen hebt u de laatste 18 maanden niet kunnen werken wegens pijnklachten?
0 dagen (1)
15-30 dagen (5) 1-2 dagen (2)
1 maand (6) 3-7 dagen (3)
2 maanden (7) 8-14 dagen (4) 3-6 maanden (8)
6-12 maanden (9)
meer dan 1 jaar (10) 3. Hoe lang hebt u inmiddels last van uw huidige klacht?
0-1 weken (1) 1-2 weken (2) 3-4 weken (3) 4-5 weken (4)
6-8 weken (5) 9-11 weken (6)
3-6 maanden (7) 6-9 maanden (8)
9-12 maanden (9) langer dan 1 jaar (10) 4. Is uw werk zwaar of eentonig? Omcirkel een cijfer.
Helemaal niet
1
Extreem zwaar/monotoon
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 55
5. Hoe zou u de pijn beoordelen die u de afgelopen week hebt gehad?
Geen pijn
1
Ergst denkbare pijn
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. Hoe erg was uw pijn de afgelopen 3 maanden gemiddeld?
Geen pijn
1
Ergst denkbare pijn
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. Hoe vaak hebt u gemiddeld de laatste drie maanden periodes van pijn gehad?
Nooit
1
Altijd
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. Als u rekening houdt met alles wat u doet om met de pijn om te gaan, in welke mate bent u dan op een gemiddelde
dag in staat om de pijn te verminderen? 10-X
Ik kan pijn in het geheel niet verminderen
1
2
3
Ik kan de pijn goed verminderen
4
5
6
7
8
9
6
7
8
9
6
7
8
9
6
7
8
9
10
9. Hoe gespannen of angstig heeft u zich de afgelopen week gevoeld?
Helemaal niet gespannen of angstig
1
2
3
Zeer gespannen of angstig
4
5
10
10.Hoeveel last hebt u de afgelopen week gehad van sombere gevoelens?
Helemaal niet
1
Zeer vaak
2
3
4
5
10
11. Hoe groot is volgens u het risico dat uw huidige pijn blijft bestaan?
56 -
Geen risico
1
Erg groot risico
2
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
3
4
5
10
12. Hoe groot is volgens u de kans dat u uw binnen 6 maanden weer aan het werk bent? 10-X
Geen kans
1
Erg grote kans
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. Als u rekening houdt met uw werkzaamheden, de leiding, salaris, promotiekansen en collega’s,
hoe tevreden bent u dan met uw werk? 10-X
Helemaal niet tevreden
1
2
Volledig tevreden
3
4
5
6
7
8
9
5
6
7
8
9
10
14.Lichamelijke inspanning verergert mijn pijn.
Geheel mee oneens
1
2
Geheel mee eens
3
4
10
15. Een toename van pijn is een teken dat ik moet stoppen met wat ik aan het doen ben tot de pijn is verminderd.
Geheel mee oneens
1
2
Geheel mee eens
3
4
5
6
7
8
9
6
7
8
9
10
16. Met de huidige pijn zou ik mijn normale werk niet moeten doen.
Geheel mee oneens
1
2
Geheel mee eens
3
4
5
10
17. Ik kan gedurende een uur lichte werkzaamheden doen. 10-X
Kan ik in niet vanwege de pijn
1
2
Kan ik doen zonder dat de pijn me hindert
3
4
5
6
7
4
5
6
7
8
9
10
18. Ik kan een uur wandelen. 10-X
Kan ik in niet vanwege de pijn
1
2
Kan ik doen zonder dat de pijn me hindert
3
8
9
10
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 57
19. Ik kan gewone huishoudelijke taken verrichten. 10-X
Kan ik in niet vanwege de pijn
1
2
Kan ik doen zonder dat de pijn me hindert
3
4
5
6
7
8
9
10
20. Ik kan boodschappen doen. 10-X
Kan ik in niet vanwege de pijn
1
2
Kan ik doen zonder dat de pijn me hindert
3
4
5
6
7
8
9
10
21. Ik kan ’s nachts slapen. 10-X
Kan ik in niet vanwege de pijn
1
2
Kan ik doen zonder dat de pijn me hindert
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAAL:
Opmerkingen:
58 -
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
Bijlage 4:
SCEGS model
Somatisch
Anamnestische vragen/lichamelijk onderzoek.
Cognitief
Wat denkt u als u daar last van heeft?
Welke gedachten komen er bij u op als u dat bemerkt/voelt/last van heeft?
Heeft u zelf ideeën over wat er aan de hand kan zijn/waar uw klachten mee te maken kunnen hebben? (‘fear avoidance believes’)
Heeft u opgezocht wat er mogelijk aan de hand zou kunnen zijn?
Emotioneel
Wat doen die klachten (emotioneel) met u? (angstig, wanhopig, moedeloos, opstandig)
Brengen de klachten die u ervaart bepaalde gevoelens naar boven?
Hoe voelt u zich sinds u de klachten heeft?
Onderzoek catastroferende gedachtes n.a.v. de emoties: wat vreest de patiënt ?!
Gedrag
Wat doet u als u de klachten heeft? Houdt u er rekening mee? En helpt dat dan?
Kunt u iets doen om de klachten te verminderen?
Zijn er zaken die u vermijdt in verband met uw klachten?
Wat zien andere mensen aan uw gedrag als u die klachten heeft?
Sociaal
Moet u uw leven aanpassen aan de klachten? (werk, hobby, privé)
Hoe reageert de omgeving dat u deze klachten heeft?
Hebben de klachten invloed op uw sociale leven?
Komen er nog gedachten over de oorzaak van uw klachten vanuit de omgeving?
Hoe reageert de omgeving op uw klachten?
Lage Rugpijn - Richtlijnen voor de éérste lijn
- 59