antwoordblad

Zélie Lentz
VERZEKERINGSAANVRAAG DIERENARTSEN
BA BEROEP LEDEN VZW AGANO
 Naam:..........................................................................
 Voornaam:..............................................
 Adres:........................................................PC &
Gemeente.........................................................
 Telefoon:.......................................................
Fax................................................................................................................................
E-mail:................................................................................................................................
 Gewenste aanvang
polis:.............................................................................................................
 Ondernemingsnummer:…………………………………………………………………………………………………………
 Geboortedatum:......................................................rijksregistern°:.............................................
 Beschrijving



risico (gelieve uw keuze aan te kruisen):
Kleine dieren, expertise, inseminatie, keuring :
Jaarpremie :
130,00 EURO
Grote en kleine dieren met of zonder keuring met inbegrip
Jaarpremie :
450,00 EURO
 Grote en kleine dieren met of zonder keuring met inbegrip
Jaarpremie :
750,00 EURO
 Grote en kleine dieren met of zonder keuring met inbegrip
Jaarpremie :
1.000,00 EURO
 Grote en kleine dieren met of zonder keuring met inbegrip
Jaarpremie :
1.500,00 EURO
van paarden tot 50.000€ :
van paarden tot 100.000€ :
van paarden tot 150.000€ :
van paarden tot 250.000€ :
 Bijpremie gediplomeerde assistenten en stagiairs : + 50 %
 Bijpremie assistenten administratie en/of assistentie bij dierenverzorging zonder
medische handelingen : gratis
 Bijpremie embryotransplantatie met uitsluiting van schade aan het embryo op zich :
50% van de jaarpremie van de desbetreffende klasse
 Bijpremie toepassing stamtechnologie : 15% van de jaarpremie van de desbetreffende
klasse
 Verzekerde bedragen:
Vrijstelling:
Lichamelijke en onstoffelijke gevolgschade:
2.500.000,00€
Stoffelijke en onstoffelijke gevolgschade:
250.000,00€
Rechtsbijstand:
25.000,00€
Schade aan dieren wordt beschouwd als stoffelijke schade
Kleine dieren, schapen en geiten = geen vrijstelling
Grote dieren excl. paarden = 750 €
Paarden = 10% van schade met min 1250€ en max 2500€
Zélie Lentz
OPTIONELE WAARBORGUITBREIDING VOOR STALLINGEN EN DEKSTATION
0 – 5 paarden
6 – 10 paarden
11 – 20 paarden
274,60 € netto –
300,00 € taksen incl.
549,20 € netto –
600,00 € taksen incl.
1.098,40 € netto –
1.200,00 € taksen incl.
 Hebt u ooit een schadegeval gehad ? O Ja
O Neen
Zo ja, in welke omstandigheden en voor welk bedrag?
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Betrokken verzekeringsmaatschappijen?
............................................................................................................................................
 Gewenste aanvangsdatum van de polis :......................................................
Indien de huidige polis nog moet opgezegd worden, verzoeken wij u ons bijgevoegde opzegbrief
ingevuld terug te bezorgen. (De wettelijke opzegtermijn is 3 maanden voor de jaarlijkse vervaldag)
 Wenst u eveneens een familiale verzekering te onderschrijven aan 55 EUR taksen incl. ?
O Ja
O Neen
Aanvangsdatum:.....................................
Opgemaakt te ...................................................... op ................................................................
Handtekening