Het gebruik van oud bloed

Het gebruik van oud bloed
Auteur
L.M.G. van de Watering
Trefwoorden
bewaarduur, erytrocyten, infecties, mortaliteit, ‘shelf life’
Samenvatting
Recentelijk is de discussie over het gebruik van
langer bewaard bloed weer opgelaaid. De literatuur
hierover bestaat vrijwel volledig uit observationele
studies, en slechts 1 kleine gerandomiseerde klinische studie. De diversiteit aan conclusies kan voor
een groot deel verklaard worden door verschillen in
de manier waarop naar de bewaarduur gekeken is,
en of er voldoende gecorrigeerd is voor het totale
aantal transfusies dat een patiënt heeft ontvangen.
Daarnaast blijken vrijwel uitsluitend NoordAmerikaanse studies een negatief effect van
oudere bloedtransfusies op klinische eindpunten te vinden, terwijl er net zo veel klinische
eindpunten buiten Noord-Amerika zijn onderzocht.
Een verklaring hiervoor is nog niet gevonden.
Inleiding
Tabel 1 op pagina 5-6). Tot nu toe is er slechts 1 gerandomiseerde gecontroleerde studie (‘randomised controlled clinical trial’; RCT) gepubliceerd.23 Deze was
echter ontworpen als haalbaarheidstudie en daarom te
klein om met duidelijke antwoorden te komen.
De meeste studies zijn verricht bij trauma-, IC- of cardiochirurgische patiënten. De meest onderzochte
klinische eindpunten hierbij waren IC- en/of ziekenhuisverblijf, mortaliteit en infecties. Een belangrijk,
vaak ontbrekend, onderdeel van de analyse is de
correctie voor het totale aantal RBC’s door middel
van gestratificeerde analyse of multivariate analyse.
Het totale aantal RBC’s is namelijk sterk geassocieerd
met de bewaarduur van de oudste (en jongste) RBC
(zie Figuur 1 op pagina 7). Hoewel er bij al het observationeel onderzoek alleen naar associaties wordt
gekeken, wordt er toch verrassend vaak in de conclusies
gesproken over oorzaak en/of effecten.
Tijdens het bewaren van erytrocyten ondergaan deze
veranderingen die de functie en de overleving beïnvloeden, ook wel ‘storage lesion’ genoemd. Deze veranderingen zijn in vitro goed te vervolgen, maar ook
gedeeltelijk reversibel, en de klinische relevantie is
nog onduidelijk. Martin et al. publiceerden in 1994
dat patiënten met een langer intensive care (IC)verblijf meer oudere rode bloedcellen (RBC’s) hadden
ontvangen.1 Sindsdien zijn er regelmatig studies
verschenen die de relatie onderzocht hebben tussen
het transfunderen van oude(re) bloedproducten en
klinische eindpunten. De conclusies van deze studies
lopen sterk uiteen, van totaal geen effect tot sterke
toename in mortaliteit, infecties, IC- en ziekenhuisverblijf. In 2008 zijn er minstens 5 nieuwe studies
gepubliceerd over dit onderwerp, wederom met tegenstrijdige conclusies.2-6 Om mogelijke verklaringen te
vinden voor het maar niet bereiken van consensus over
dit onderwerp, worden de belangrijkste publicaties met
klinische eindpunten besproken. Hierbij wordt de term
RBC gebruikt voor alle verschillende varianten van
erytrocytentransfusies die gebruikt zijn.
Bodytekst
Bij het inventariseren van de literatuur over dit onderwerp valt op dat er vrijwel alleen observationeel
(niet-gerandomiseerd) onderzoek is verricht (zie
tijdschrift
voor
bloedtransfusie (Tijdschr Bloedtransfusie 2009;2:4-9)
Oud bloed en opnameduur, de eerst gerapporteerde associatie
Een associatie tussen bewaarduur van erytrocytentransfusies en opnameduur op de IC is als eerste
gerapporteerd door Martin et al. in 1994.1 Bij 698
IC-patiënten was het ontvangen van RBC’s die ouder waren dan 14 dagen, onafhankelijk geassocieerd
met de opnameduur op de IC. Vamvakas en Carven
onderzochten bij ‘coronary artery bypass graft’
vol .
2
nr .
1 - 2009
4
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
Tabel 1. Klinische studies naar het gebruik van oud(er) bloed.
1e auteur Populatie AantalEindpunten
Bewaarduur
CorrectieGevonden
patiënten
variabelen
#RBC
associatie
7
Purdy sepsis
31
mortaliteit
gemiddelde
-
(1e) mortaliteit
Offner8
trauma
61
infecties
#RBC >14 dagen, MV
infecties (2x)
#RBC >21 dagen
zonder
#RBC
9
Zallen trauma
63
MOF
gemiddelde, MV
MOF (3x)
#RBC >14 dagen, zonder
#RBC >21 dagen
#RBC
2
Leal-Noval hersen-
66
mortaliteit, <10 dagen vs
-
trauma
IC-duur, 10-14 vs 15
opnameduur 19 vs >19
ziekenhuis
dagen
10,11
Keller trauma
86
IC-duur, #RBC >14 dagen
MV*
-*
intubatie,
opnameduur
ziekenhuis
12
Gajic IC
181
mortaliteit,
<15 vs 15-20
-
infecties, vs >20 dagen
IC-duur en OF
13
Vamvakas cardiaal
268
IC-duur, gemiddelde, MV
intubatie, oudste en
opnameduur gemiddelde
ziekenhuis
2 oudste
Murrell14
trauma
275
mortaliteit, dosis MV
IC-duur
IC-duur, IC-care (=gemiddelde
x aantal RBC’s)
15
Mynster rectum
303
infecties
% RBC >21
MV
infecties
carcinoom
dagen
Basran16,17
cardiaal
321
mortaliteit, gemiddelde
MV
mortaliteit,
IC-duur, en oudste
IC-duur,
opnameduur RBC
opnameduur
ziekenhuis
ziekenhuis
Edna18
colorectaal 336
mortaliteit, gemiddelde
MV
carcinoom
recurrence
Vamvakas19 cardiaal
416
infecties
gemiddelde,
MV
(1e) infecties
gemiddelde
(2x)
van 2 oudste
20
Mynster colorectaal 452
mortaliteit, >21 dagen
-
recurrence
carcinoom
recurrence
(minder bij
>21 dagen)
6
Dessertaine IC
544
mortaliteit,
% >14 dagen
MV
infecties
en % >21 dagen
Leal-Noval21 cardiaal
585
IC-duur,
gemiddelde en
MV
-**
intubatie, oudste RBC
infecties,
myocardinfarct
4
Yap cardiaal
670
mortaliteit, gemiddelde
MV
infecties, en oudste en
IC-duur,
>30 dagen
intubatie
5
vol .
2
nr .
1 - 2009
tijdschrift
voor
bloedtransfusie
Tabel 1. Klinische studies naar het gebruik van oud(er) bloed.
1e auteurref Populatie AantalEindpunten
Bewaarduur
CorrectieGevonden
patiënten
variabelen
#RBC
associatie
1
Martin IC
698
IC-duur
>14 dagen
MV
(1e) IC-duur
Weinberg5 trauma
1.813
mortaliteit
# <14 dagen, stratifi-
mortaliteit
# ≥14 dagen
catie
Van de
cardiaal
2.732
mortaliteit,
gemiddelde en
MV
Watering22
IC-duur, oudste en jongste
opnameduur en <18 vs
ziekenhuis
>18 dagen (MV
zonder #RBC)
Koch3
cardiaal
6.002
mortaliteit, >14 dagen
-
mortaliteit,
sepsis, intubatie, sepsis,
MOF
intubatie, MOF
RCT: cardiaal
57 mortaliteit,
<8 dagen
-
Hébert23
en IC
MOF
(mediaan 4 dagen)
vs standaard
(mediaan 19 dagen)
#RBC=aantal rode bloedcellen, MV=multivariate analyse, MOF=‘multiple organ failure’, IC=intensive care,
*=MV zonder correctie voor #RBC wel een associatie met de opnameduur in het ziekenhuis, OF=’organ failure‘,
**=in subgroepanalyse werd een associatie tussen pneumonie en een oudste RBC ouder dan 28 dagen gevonden, RCT=‘randomised controlled clinical trial’.
(CABG)-patiënten de associatie tussen de RBCbewaarduur en de opnameduur op de IC en in het
ziekenhuis.13 De bewaarduur van de oudste RBC’s,
de gemiddelde bewaarduur van de oudste 2 RBC’s
en de gemiddelde bewaarduur van alle RBC’s werden gebruikt in de analyses. Bij multivariate correctie bleken geen van de analyses een associatie met de
opnameduur aan te tonen. Keller et al. onderzochten de associaties met opnameduur bij traumapatiënten, waarbij de bewaarduur was gedefinieerd als
het aantal RBC’s ouder dan 14 dagen.10 In geen van
hun multivariate modellen werd een associatie met
de opnameduur op de IC gevonden. Opnameduur
in het ziekenhuis was alleen onafhankelijk geassocieerd met het aantal RBC’s ouder dan 14 dagen,
wanneer er in het model niet gecorrigeerd werd voor
het totale aantal getransfundeerde RBC’s. Helaas is
dit preliminaire rapport niet meer gevolgd door een
volledige publicatie. Leal-Noval et al. rapporteerden
in 2003 in hun studie met 585 cardiochirurgische
patiënten dat zowel de gemiddelde bewaarduur als
de bewaarduur van de oudste RBC niet geassocieerd
waren met de opnameduur op de IC.21 Gajic et al.
vonden bij 181 mechanisch geventileerde patiënten
het IC-verblijf ook niet geassocieerd met de gemiddelde bewaarduur.12 Murrell et al. vonden bij 275
traumapatiënten dat het IC-verblijf wel geassocieerd
tijdschrift
voor
bloedtransfusie was met de bewaardosis (= [gemiddelde bewaarduur]
x [totale aantal transfusies]).14 Basran et al. rapporteerden bij 321 cardiochirurgische patiënten dat
zowel de opnameduur op de IC als die in het ziekenhuis geassocieerd waren met de oudste RBC,
maar niet met het totale aantal transfusies.16 Helaas konden enkele mathematische onmogelijkheden in hun resultaten niet meer gecorrigeerd worden, door het verlies van de dataset.17 De studie
van Van de Watering et al. liet bij 2.732 CABGpatiënten sterke associaties zien tussen de bewaarduur
en de opnameduur in univariate analyses, die echter
volledig verdwenen na correctie voor het totale aantal
RBC’s.22 Geen associaties werden gezien met de
gemiddelde bewaarduur of tussen de groepen met
alle RBC ouder/jonger dan 18 dagen. Leal-Noval et
al. rapporteerden in 2008 bij 66 hoofdtraumapatiënten geen associaties tussen de RBC-bewaarduur en
-opnameduur op de IC of in het ziekenhuis.2 Yap et
al. vonden bij 1.813 cardiochirurgische patiënten
geen associatie tussen de gemiddelde bewaarduur,
de oudste RBC of RBC’s ouder dan 30 dagen met de
opnameduur op de IC of in het ziekenhuis.4 De initiële observatie van Martin et al. betreffende de associatie
tussen de bewaarduur van RBC en de opnameduur op
de IC, blijkt na 15 jaar dus nog steeds niet betrouwbaar
bevestigd te zijn.
vol .
2
nr .
1 - 2009
6
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
bewaarduur (dagen)
25
22
19
16
13
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 >10
aantal getransfundeerde RBC’s
Figuur 1. Correlatie tussen het aantal getransfundeerde rode
bloedcellen (RBC’s) per patiënt en het gemiddelde van 3 bewaarduurvariabelen. =oudste RBC, =alle RBC’s, =jongste RBC.
Oud bloed en mortaliteit, de meest gezochte
associatie
De meest onderzochte associatie is die tussen oud
bloed en mortaliteit, welke als eerste beschreven is
in 1997 door Purdy et al. bij 31 septische patiënten.7
Zij vonden in hun retrospectieve univariate analyse
(dus zonder correctie voor het totale aantal RBC’s)
een verschil in de gemiddelde bewaarduur van 8 dagen (17 dagen bij survivors versus 25 dagen bij overleden patiënten). Edna et al. vonden bij 336 colorectalechirurgiepatiënten geen associatie met de
gemiddelde bewaarduur.18 Mynster en Nielsen vonden bij 452 colorectalechirurgiepatiënten zelfs een
iets betere overleving met RBC’s ouder dan 21 dagen,
mogelijk door de verminderde tumorrecurrence.20
Gajic et al. vonden geen associatie met bewaarduren
<15 dagen, 15-20 dagen of >20 dagen.12 In de RCT
van Hebert et al. was ook geen verschil in mortaliteit te zien tussen de arm met alle RBC <8 dagen
(mediaan 4 dagen) en de standaard arm (mediaan
19 dagen).23 Murrell et al. vonden geen associatie
tussen de bewaardosis en de mortaliteit.14 In 2006
waren Basran et al. de eersten die weer een associatie
tussen in-hospitalmortaliteit en gemiddelde bewaarduur beschreven.16 Ook de oudste RBC was bij hen
geassocieerd met de mortaliteit. De mate van associatie is echter niet geheel duidelijk omdat enkele mathematische onmogelijkheden niet meer gecorrigeerd konden worden.17 Van de Watering et al.
vonden bij 2.732 CABG-patiënten univariate associaties tussen mortaliteit en zowel de oudste RBC
als de jongste RBC.22 Na correctie voor het totale
aantal RBC’s was er echter geen associatie meer met
7
vol .
2
nr .
1 - 2009
de oudste RBC, de jongste RBC, of de gemiddelde
bewaarduur of alle RBC’s ouder/jonger dan 18 dagen. In 2008 vonden Leal-Noval et al. bij 66 traumapatiënten geen associatie met bewaarduren <10
dagen, 10-14 dagen, 15-19 dagen of >19 dagen.2
Koch et al. rapporteerden bij 6.002 cardiochirurgische patiënten een associatie tussen mortaliteit en
RBC’s >14 dagen waarbij echter, zowel in de tabel
als in de survivalcurves, niet gecorrigeerd is voor het
totale aantal RBC’s.3 Yap et al. vonden bij 670 cardiochirurgische patiënten geen associatie met de gemiddelde bewaarduur, de oudste RBC of RBC’s
ouder dan 30 dagen.4 Weinberg et al. zagen bij 1.813
traumapatiënten in de subgroepen met 1-2 RBC’s
en 3-5 RBC’s geen associatie tussen de bewaarduur
en de mortaliteit.5 Alleen in de subgroep met 6 of
meer RBC’s bleken zowel het aantal RBC’s ouder
dan 14 dagen als het aantal RBC’s jonger dan 14
dagen geassocieerd te zijn met mortaliteit, waarbij
de associatie met oudere RBC’s sterker was dan met
jongere. Dessertaine et al. vonden bij 544 ICpatiënten geen associatie tussen mortaliteit en het percentage RBC’s ouder dan 14 dagen of ouder dan 21
dagen.6 De initiële univariate observatie betreffende de
associatie met mortaliteit blijkt wel te reproduceren,
maar na correctie voor het totale aantal RBC’s blijkt
deze associatie vrijwel nooit meer te bestaan.
Oud bloed en infecties, de meest gevonden
associatie
In de studies naar een associatie tussen de bewaarduur van RBC’s en infecties is gebruik gemaakt van
verschillende, soms samengestelde, eindpunten. Als
eersten rapporteerden Vamvakas en Carven in 1999
bij CABG-patiënten dat zowel de complicatie infectie (wondinfectie en/of pneumonie) als pneumonie
geassocieerd waren met zowel de gemiddelde bewaarduur van alle RBC’s als met de gemiddelde bewaarduur van de 2 oudste RBC’s.19 Mynster en
Nielsen vonden bij patiënten met een rectumtumor
en een infectie 60% van de RBC’s ouder dan 20
dagen versus 25% van de RBC’s bij patiënten zonder infectie.15 In de multivariate analyse was een
RBC-bewaarduur langer dan 20 dagen significant
slechter dan geen transfusies. Offner et al. onderzochten bij traumapatiënten de associatie tussen infecties en het aantal RBC’s ouder dan 14 of 21 dagen.8
Om te corrigeren voor het totale aantal RBC’s werd
gekeken in 3 stratificaties (6-10, 11-15 en 16-20
RBC’s). RBC’s ouder dan 14 dagen waren alleen geassocieerd met infecties bij 6-10 RBC’s, niet bij meer
transfusies. Daarentegen waren RBC’s ouder dan
tijdschrift
voor
bloedtransfusie
21 dagen juist alleen geassocieerd met infecties bij
16-20 RBC’s. Leal-Noval et al. zagen bij cardiochirurgische patiënten geen associaties tussen de gemiddelde bewaarduur of de oudste RBC met infectie (pneumonie en/of sepsis en/of mediastinitis).21 In
een subgroepanalyse bleek echter een oudste RBC
ouder dan 28 dagen geassocieerd te zijn met pneumonie. Gajic et al. vonden geen associatie tussen de
gemiddelde bewaarduur (<15; 15-20; >20 dagen) en
het optreden van sepsis.12 Yap et al. vonden geen associatie tussen het optreden van pneumonie en de
gemiddelde bewaarduur, de oudste RBC of RBC’s
ouder dan 30 dagen.4 Dessertaine et al. zagen univariaat wel associaties van infectie met de bewaarduur (RBC’s ouder dan 14 dagen of ouder dan 21
dagen), maar deze associaties verdwenen in de
multivariate analyse.6 Er is in de studies op verschillende manieren naar infecties en naar de
bewaarduur gekeken, waarbij een associatie tussen
de bewaarduur van RBC’s en infecties in enkele
studies gevonden wordt.
Mogelijke verklaringen
Bij onderzoek naar de bewaarduur van RBC’s en
de prognose van een patiënt dreigt ernstige confounding wanneer er niet goed gecorrigeerd wordt
voor het totale aantal ontvangen RBC’s. Niet alleen zal het aantal RBC’s ouder dan 14 of 21 dagen
vanzelfsprekend sterk samenhangen met het totale
aantal RBC’s, ook de bewaarduur van de oudste
RBC is sterk geassocieerd met het totale aantal
RBC’s. Bij de meeste studies die een associatie rapporteren blijkt, bij nader onderzoek, dat er niet of
onvoldoende is gecorrigeerd voor het totale aantal
RBC’s. De gerapporteerde associaties beschrijven
hierdoor een slechtere prognose voor patiënten die
meer RBC’s nodig hadden, een associatie die niemand behoeft te verbazen.
Wat wel enigszins verbaasd, is het feit dat van 18
gerapporteerde associaties met klinische eindpunten
er 17 gerapporteerd worden vanuit Noord-Amerika,
en slechts 1 (een post-hoc subgroepanalyse) van buiten Noord-Amerika. Dit terwijl het aantal onderzochte klinische associaties binnen en buiten NoordAmerika binnen deze studies vrijwel gelijk is. Het
gebruik van gefiltreerde erytrocytenproducten lijkt
hierbij geen verschil te maken. Mogelijk dat verder
onderzoek naar de verschillende bewerkingsstappen
of de gebruikte bewaarvloeistoffen een verklaring
voor deze disbalans kunnen geven.
Omdat kleinere (<100 patiënten) studies vrijwel altijd associaties rapporteren tussen de bewaarduur en
tijdschrift
voor
bloedtransfusie klinische eindpunten, en er nauwelijks kleine studies zonder associaties gepubliceerd zijn, lijkt er ook
sprake te zijn van enige publicatiebias.
Conclusie
In de literatuur is geen consensus over het risico van
het gebruik van oude(re) RBC’s. De studies die bijwerkingen rapporteren van oude(re) RBC’s hebben
vaak onvoldoende rekening gehouden met het totale
aantal RBC’s dat is toegediend. Om nog onduidelijke redenen zijn bijwerkingen van het gebruik van
oude(re) RBC’s vrijwel alleen in Noord-Amerika gerapporteerd.
Referenties
1. Martin CM, Sibbald WJ, Lu X, Hebert P, Schweitzer I. Age of
transfused red blood cells is associated with ICU length of
stay <abstract>. Clin Invest Med 1994;17(Suppl 4):124.
2. Leal-Noval SR, Munoz-Gomez M, Arellano-Orden V,
Marin-Caballos A, Amaya-Villar R, Marin A, et al. Impact of
age of transfused blood on cerebral oxygenation in male
patients with severe traumatic brain injury. Crit Care Med
2008;36:1290-6.
3. Koch CG, Li L, Sessler DI, Figueroa P, Hoeltge GA, Mihaljevic T,
et al. Duration of red-cell storage and complications after
cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:1229-39.
4. Yap CH, Lau L, Krishnaswamy M, Gaskell M, Yii M. Age
of transfused red cells and early outcomes after cardiac
surgery. Ann Thorac Surg 2008;86:554-9.
5. Weinberg JA, McGwin G Jr, Griffin RL, Huynh VQ, Cherry SA 3rd,
Marques MB, et al. Age of transfused blood: an independent
predictor of mortality despite universal leukoreduction.
J Trauma 2008;65:279-82.
6. Dessertaine G, Hammer L, Chenais F, Remy J, Schwebel C,
Tabah A, et al. Does red blood cell storage time still influence
ICU survival? Transfus Clin Biol 2008;15:154-9.
7. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of
mortality with age of blood transfused in septic ICU patients.
Can J Anaesth 1997;44:1256-61.
8. Offner PJ, Moore EE, Biffl WL, Johnson JL, Silliman CC.
Increased rate of infection associated with transfusion of old
blood after severe injury. Arch Surg 2002;137:711-6; discussion 716-7.
9. Zallen G, Offner PJ, Moore EE, Blackwell J, Ciesla DJ,
Gabriel J, et al. Age of transfused blood is an independent
risk factor for postinjury multiple organ failure. Am J Surg
1999;178:570-2.
10. Keller ME, Jean R, LaMorte WW, Millham F, Hirsch E.
Effects of age of transfused blood on length of stay in trauma
patients: a preliminary report. J Trauma 2002;53:1023-5.
11. Mynster T. Re: Keller ME et al. Effects of age of transfused
blood on length of stay in trauma patients: a preliminary
vol .
2
nr .
1 - 2009
8
O v e r z ich t sa r t ik e l e n
Aanwijzing voor de praktijk
In Nederland is er geen enkele reden om de maximale bewaarduur van rode bloedcellen aan te passen
(van 35 dagen) naar 14 of 21 dagen.
report. J Trauma 2003;55:390-1.
12. Gajic O, Rana R, Mendez JL, Rickman OB, Lymp JF,
Hubmayr RD, et al. Acute lung injury after blood transfusion
in mechanically ventilated patients. Transfusion 2004;44:1468-74.
13. Vamvakas EC, Carven JH. Length of storage of transfused red
cells and postoperative morbidity in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Transfusion 2000;40:101-9.
14. Murrell Z, Haukoos JS, Putnam B, Klein SR. The effect of
older blood on mortality, need for ICU care, and the length of
ICU stay after major trauma. Am Surg 2005;71:781-5.
15. Mynster T, Nielsen HJ. The impact of storage time of
transfused blood on postoperative infectious complications
in rectal cancer surgery. Danish RANX05 Colorectal Cancer
Study Group. Scand J Gastroenterol 2000;35:212-7.
16. Basran S, Frumento RJ, Cohen A, Lee S, Du Y, Nishanian E,
et al. The association between duration of storage of transfused red blood cells and morbidity and mortality after reoperative cardiac surgery. Anesth Analg 2007;103:15-20.
17. Rothmann M, Braun MM, Ng TH. On the hazard ratios and
corresponding confidence intervals that appear in Basran et
al. (2006). Anesth Analg 2007;104:1597.
18. Edna TH, Bjerkeset T. Perioperative blood transfusions reduce
long-term survival following surgery for colorectal cancer.
Dis Colon Rectum 1998;41:451-9.
19. Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion and postoperative
pneumonia in coronary artery bypass graft surgery: effect of
the length of storage of transfused red cells. Transfusion
1999;39:701-10.
20. Mynster T, Nielsen HJ. Storage time of transfused blood
and disease recurrence after colorectal cancer surgery.
Dis Colon Rectum 2001;44:955-64.
9
vol .
2
nr .
1 - 2009
21. Leal-Noval SR, Jara-Lopez I, Garcia-Garmendia JL,
Marin-Niebla A, Herruzo-Aviles A, Camacho-Larana P, et al.
Influence of erythrocyte concentrate storage time on
postsurgical morbidity in cardiac surgery patients.
Anesthesiology 2003:98:815-22.
22. Van de Watering L, Lorinser J, Versteegh M, Westendorp R,
Brand A. Effects of storage time of red blood cell transfusions
on the prognosis of coronary artery bypass graft patients.
Transfusion 2006;46:1712-8.
23. Hébert PC, Chin-Yee I, Fergusson D, Blajchman M, Martineau
R, Clinch J, et al. A pilot trial evaluating the clinical effects of
prolonged storage of red cells. Anesth Analg 2005;100:1433-8.
Ontvangen 10 november 2008, geaccepteerd 12 januari 2009.
Correspondentieadres
Dhr. L.M.G. van de Watering, MD, PhD, Senioronderzoeker
Sanquin Bloedbank Regio Zuidwest, afdeling O&O
Plesmanlaan 1a
2333 BZ Leiden
Tel.: 071 568 50 66
E-mailadres: [email protected]
Belangenconflict: geen gemeld.
Financiële ondersteuning: geen gemeld.
tijdschrift
voor
bloedtransfusie