Multidisciplinaire richtlijn Soa voor de 2e lijn
advertisement
Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen e voor de 2 Lijn Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Postbus 8552, 3503 RN Utrecht Telefoon: 030-2823180 E-mail: [email protected] © 2012, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) Delen uit deze publicatie mogen worden overgenomen op voorwaarde van bronvermelding: HJC de Vries, GJJ van Doornum, CJ Bax et al. Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, 2012: (inclusief paginanummers), www.huidarts.info. Eindredactie: RIVM/LCI. Bij de eindreactie is gebruik gemaakt van Pinkhof (twaalfde, herziene en uitgebreide druk, 2012). Inhoudsopgave Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 1 Samenstelling van de werkgroep ............................................................................................................ 4 Lijst met afkortingen ............................................................................................................................... 5 Samenvatting voor de klinische praktijk ................................................................................................. 7 Algemene introductie en werkwijze ..................................................................................................... 13 DEEL A. Soagerelateerde syndromen .................................................................................................... 19 A1. Urethritisklachten bij de man ..................................................................................................... 20 A2. Fluor- en vaginitisklachten .......................................................................................................... 24 A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) ....................................................................................... 29 A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) .......................................................... 33 A5. Balanopostitisklachten ................................................................................................................ 38 A6. Proctitisklachten ......................................................................................................................... 41 A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis................................................................................... 44 DEEL B. Speciële verwekkers en aandoeningen .................................................................................... 49 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie ................................................................................... 50 B1.1 Algemeen .............................................................................................................................. 50 B1.2. Ziekte .................................................................................................................................... 50 B1.3 Diagnostiek ............................................................................................................................ 53 B1.4 Besmetting ............................................................................................................................ 55 B1.5 Desinfectie............................................................................................................................. 55 B1.6 Epidemiologie ........................................................................................................................ 55 B1.7 Behandeling........................................................................................................................... 57 B1.8. Primaire preventie................................................................................................................ 60 B1.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ......................................................................... 61 B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) ........................................................................................... 70 B2.1 Algemeen .............................................................................................................................. 70 B2.2 Ziekte ..................................................................................................................................... 70 B2.3 Diagnostiek ............................................................................................................................ 71 B2.4 Besmetting ............................................................................................................................ 72 B2.5 Desinfectie............................................................................................................................. 72 B2.6 Epidemiologie ........................................................................................................................ 73 B2.7 Behandeling........................................................................................................................... 73 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 1 B2.8 Primaire preventie................................................................................................................. 74 B2.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ......................................................................... 74 B3. Gonorroe ..................................................................................................................................... 77 B3.1 Algemeen .............................................................................................................................. 77 B3.2 Ziekte ..................................................................................................................................... 77 B3.3 Diagnostiek ............................................................................................................................ 78 B3.4 Besmetting ............................................................................................................................ 80 B3.5 Desinfectie............................................................................................................................. 81 B3.6 Epidemiologie ........................................................................................................................ 81 B3.7 Behandeling........................................................................................................................... 83 B3.8 Primaire preventie................................................................................................................. 86 B3.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ......................................................................... 86 B3.10 Overige ................................................................................................................................ 86 B4. Syfilis............................................................................................................................................ 90 B4.1 Algemeen .............................................................................................................................. 90 B4.2 Ziekte ..................................................................................................................................... 90 B4.3. Diagnostiek ........................................................................................................................... 95 B4.4 Besmetting ............................................................................................................................ 99 B4.5 Desinfectie............................................................................................................................. 99 B4.6 Epidemiologie ........................................................................................................................ 99 B4.7 Behandeling......................................................................................................................... 100 B4.8 Primaire preventie............................................................................................................... 103 B4.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ....................................................................... 103 B5. Herpes genitalis ......................................................................................................................... 107 B5.1 Algemeen ............................................................................................................................ 107 B5.2 Ziekte ................................................................................................................................... 107 B5.3 Diagnostiek .......................................................................................................................... 109 B5.4 Besmetting .......................................................................................................................... 111 B5.5 Desinfectie........................................................................................................................... 112 B5.6 Epidemiologie ...................................................................................................................... 112 B5.7 Behandeling......................................................................................................................... 113 B5.8 Primaire preventie............................................................................................................... 116 B5.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ....................................................................... 116 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) ....................................................................... 123 2 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6.1. Algemeen ........................................................................................................................... 123 B6.2 Ziekte ................................................................................................................................... 123 B6.3 Diagnostiek .......................................................................................................................... 125 B6.4 Besmetting .......................................................................................................................... 125 B6.5 Desinfectie........................................................................................................................... 126 B6.6 Epidemiologie ...................................................................................................................... 126 B6.7 Behandeling......................................................................................................................... 127 B6.8. Primaire preventie.............................................................................................................. 129 B6.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval ....................................................................... 130 DEEL C. Procedures.............................................................................................................................. 133 C1. Partnerwaarschuwing in de 2e lijn ............................................................................................ 134 C1.1 Inleiding ............................................................................................................................... 134 C1.2 Methoden............................................................................................................................ 134 C1.3 Gesprek met de indexpatiënt over partnerwaarschuwing ................................................. 138 C1.4 Partnerwaarschuwing bij hivinfectie ................................................................................... 138 C1.5 Grenzen aan het hulpverlenerschap ................................................................................... 138 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen ...................................................................................... 140 C2.1 Inleiding ............................................................................................................................... 140 C2.2 Definitie ............................................................................................................................... 140 C2.3 Presentatie .......................................................................................................................... 140 C2.4 Anamnese en lichamelijk onderzoek................................................................................... 141 C2.5 Aanvullend onderzoek......................................................................................................... 142 C2.6 Soa bij kinderen ................................................................................................................... 144 C2.7 Behandeling, profylaxe en begeleiding van kinderen ......................................................... 146 C2.8 Partnerwaarschuwing ......................................................................................................... 148 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 3 Samenstelling van de werkgroep Naam prof. dr. H.J.C. de Vries Functie Dermatoloog, voorzitter werkgroep Arts-microbioloog Affiliatie AMC, GGD Amsterdam Vertegenwoordiging NVDV Erasmus MC, emeritus NVMM AMC Soa AIDS Nederland NVOG Soa Aids Nederland NVDV NDVD dr. A.P. van Dam dr. J.J.E. van Everdingen dr. H. Götz Gynaecoloog Huisarts, epidemioloog, public health arts Arts-onderzoeker richtlijnontwikkeling Arts-microbioloog Directeur NVDV Arts infectieziekten NVMM NVDV GGD drs. A.G.W van Hulzen dr. S.H. Kardaun dr. E. Lanjouw dr. E. van Leeuwen drs. M.T.W. Lock prof dr. P. Portegies Verpleegkundig specialist Dermatoloog AIOS dermatologie Gynaecoloog Uroloog Neuroloog dr. K.D. Quint dr. B.J.A. Rijnders dr. G.I.J.G. Rours AIOS dermatologie Internist Kinderarts, klinisch epidemioloog Arts-epidemioloog OLVG NVDV GGD RotterdamRijnmond Isala klinieken UMC Groningen Erasmus MC AMC UMC Utrecht OLVG Amsterdam, AMC LUMC Erasmus MC Erasmus MC RIVM RIVM prof. dr. G.J.J. van Doornum dr. C.J. Bax prof. dr. J.E.A.M. van Bergen drs. J. de Bes dr. M.A.B. van der Sande dhr. L. Schenk dr. H.J. Scherpbier dr. V. Sigurdsson drs. R. Soetekouw dr. J. van Steenbergen dr. H.T. Tjhie drs. L. Verlee 4 Patiëntvertegenwoordiger Kinderarts Poz&Proud, Hiv Vereniging Nederland AMC, Emma kinderziekenhuis Dermatoloog UMC Utrecht Internist Kennemer Gasthuis Arts-epidemioloog RIVM Arts-microbioloog Stichting PAMM Huisarts/wetenschappelijk NHG medewerker V&VN NVDV NVDV NVOG NVU NVN NVDV NVHB NVK Hiv Vereniging Nederland NVK NVDV NIV RIVM NVMM NHG Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Lijst met afkortingen AMK BCG CDC CIb CMR Ct ECDC EIA FTA-ABS GGD Gv HSV Ig i.m. i.v. LCI LGV LUTS Mg MIC MSM MSW NAAT Ng NHG NVDV NVHB NIV NVK NVMDL NVMM NVN NVOG NVU p.o. PID PCR PSA RIVM RCT RPR SC SKMS Soa Tp TPHA TPPA Tv Uu Advies- & Meldpunt Kindermishandeling Bacillus Calmette-Guérin Centers for Disease Control and Prevention Centrum voor infectieziektebestrijding Continue Morbiditeits Registratie Peilstations, NIVEL Chlamydia trachomatis European Centre for Disease Control Enzymimmunoassay Fluorescent treponemal antibody absorption-test Gemeentelijke of Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Gardnerella vaginalis Herpessimplexvirus Immunoglobuline Intramusculair Intraveneus Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding Lymphogranuloma venereum Lower Urinary Tract Symptoms Mycoplasma genitalium Minimum Inhibitory Concentration (minimaal remmende concentratie) Mannen die seks hebben met mannen Mannen die seks hebben met vrouwen Nucleic Acid Amplification Test Neisseria gonorrhoeae Nederlands Huisartsen Genootschap Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren Nederlandse Internisten Vereniging Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Neurologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Nederlandse Vereniging voor Urologie per os Pelvic inflammatory disease Polymerase chain reaction Prostaatspecifiek antigeen Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu Randomized controlled trial Rapid Plasma Reagin Seksueel contact Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten Seksueel overdraagbare aandoening Treponema pallidum Treponema pallidum Haemagglutination Assay Treponema pallidum Particle Agglutination Trichomonas vaginalis Ureaplasma urealyticum Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 5 VLP VDRL V&VN WSM WSW 6 Virus Like particles Venereal Disease Research Laboratory test Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland Vrouwen die seks hebben met mannen Vrouwen die seks hebben met vrouwen Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Samenvatting voor de klinische praktijk Samenvatting voor de klinische praktijk De ‘Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e Lijn’ is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), met steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De richtlijn bouwt voort op eerdere soarichtlijnen, zoals de richtlijnen Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum 2002 van het CBO, Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 2011 van de Domeingroep Soa van de NVDV en Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2010 van Centers for Disease Control and Prevention (CDC). De richtlijnen infectieziektebestrijding van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding van het RIVM/CIb zijn als basistekst gebruikt. De richtlijn valt uiteen in drie delen: deel A. Soagerelateerde syndromen, deel B. Speciële verwekkers en aandoeningen en deel C. Procedures. In deel A. komen de klachten aan de orde die passen bij urethritis , fluor en vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanopostitisklachten, proctitis, genitale ulcera en inguinale lymfadenitis. In deel B. worden de verwekkers van soa’s behandeld: Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie, lymphogranuloma venereum, gonorroe, syfilis, herpes genitalis en anogenitale wratten. De hoofdstukken kennen een vaste opbouw: beschrijving van de ziekte, diagnostiek, besmetting, desinfectie, epidemiologie, behandeling, primaire preventie en verdere maatregelen naar aanleiding van een geval. Hepatitis B en hivinfecties zijn buiten beschouwing gelaten, omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen, respectievelijk de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL). Daarnaast zijn twee procedurele hoofdstukken (deel C.) omtrent partnerwaarschuwing, seksueel misbruik en soa’s bij kinderen opgenomen vanwege het belang dat aan deze onderwerpen wordt toegekend, in het bijzonder voor de 2e lijn. Een richtlijn is zelden compleet. Zo is scabiës in deze richtlijn achterwege gelaten, maar zal in een volgende versie zeker niet ontbreken. Los hiervan geeft de richtlijn een vrij volledig overzicht van de in Nederland meest voorkomende soa’s. Op diverse plaatsen zijn aan de hand van tevoren opgestelde uitgangsvragen en in een beperkt aantal gevallen ook met behulp van specifiek hierop gericht literatuuronderzoek, uitspraken gedaan die de medicus practicus houvast geven voor zaken die als controversieel of onduidelijk worden ervaren. Het gaat hierbij voornamelijk om de introductie van nieuwe diagnostische technieken en screening op infecties met onder andere Chlamydia trachomatis. Hieronder worden de belangrijkste zaken aangestipt waarover binnen de werkgroep veel discussie is geweest. Risicogroepen Risicogroepen voor een soa veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase is er vaker wisselend seksueel verkeer en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia-infectie wordt aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd. Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit (onder meer homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (“Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?”), kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt gesproken over Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 7 Samenvatting voor de klinische praktijk mannen die seks hebben met vrouwen (MSW), vrouwen die seks hebben met mannen (WSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (WSW). Opstijgende infecties bij Chlamydia trachomatis Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een spiraal kan een chlamydia-cervicitis opstijgen en is er mogelijk een verhoogd risico op pelvic inflammatory disease (PID). Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intra-uteriene ingrepen. In Nederland zijn er geen richtlijnen voor. Het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, Groot-Brittannië) adviseert dat aan alle vrouwen Ct-screening moet worden aangeboden voorafgaand aan intra-uteriene ingrepen. Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van een bewezen Ct-infectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 27-72% op PID hebben. In de studie waarin het hoge percentage werd gevonden, werden de vrouwen echter gedurende 2 jaar vervolgd. Bij iedere instrumentele abortus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. Een behandelingsmogelijkheid is 200 mg doxycycline ongeveer 1 uur voorafgaand aan of tijdens de ingreep, eventueel gevolgd door 2 keer daags 100 mg doxycycline gedurende 2 dagen. Een alternatief is ofloxacine 2 keer 400 mg 1 uur voor de ingreep en 12 uur later nogmaals, eventueel 2 dagen voort te zetten. Microbiologische diagnostiek bij anogenitale chlamydia-infecties De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hogere sensitiviteit en specificiteit, ook op urine en bij cervix- en vagina-uitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op door de patiënt zelf afgenomen eerstestraalsurine (mannen) en diepvaginale uitstrijkjes (vrouwen). In principe heeft bij vrouwen de vaginale uitstrijk de voorkeur boven door een hulpverlener afgenomen cervicaal materiaalmonster vanwege de goede sensitiviteit, patiëntvriendelijkheid en kosteneffectiviteit. Bij klachten is het van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek), ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen. Indien anamnestisch op grond van seksuele technieken of van klachten gedacht wordt aan een risico voor een chlamydia-infectie elders (rectum, conjunctiva, nasofarynx), moet ook van deze locatie een uitstrijkje worden gemaakt. 2 weken (afhankelijk van de testfrequentie van het microbiologisch laboratorium vaak al eerder) na besmetting geven diagnostische NAAT’s een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen 4 weken niet zinvol omdat NAAT’s in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge het nog aanwezige niet-levende materiaal. Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor ‘point of care’-chlamydiasneltesten. Hoewel deze testen pretenderen een betrouwbaar resultaat te geven, hebben ze in de praktijk een sensitiviteit tussen de 12-50%. Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de chlamydiakweek of chlamydiaserologie. Het aantonen van Ct in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten. Screening op urogenitale chlamydia-infecties Over de kosteneffectiviteit van screening op urogenitale chlamydia-infecties wordt in de literatuur erg wisselend geschreven. In een recent overzicht werd de bewijskracht ten gunste van opportunistische screening als erg mager beoordeeld. In een review uit 2010 blijkt het risico op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%). 2 RCT’s toonden een daling van het risico op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet-gescreende groep. Een recente studie gaf ook een daling van het risico op PID na 1 jaar in de gescreende versus de niet-gescreende groep, maar de daling was niet significant. Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in 2008-2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct-infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio zodat een nationale uitrol van deze screening niet zal plaatsvinden. 8 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Samenvatting voor de klinische praktijk Lymphogranuloma venereum De uitbraak van anorectale lymphogranuloma venereum (LGV) onder MSM sinds 2004 duurt voort en er is nu sprake van endemische aanwezigheid van LGV in Nederland. Vooralsnog is geen sprake van verspreiding van LGV buiten de hoogrisicopopulatie MSM. Aan LGV dient te worden gedacht bij MSM met een genitaal ulcus, bubo’s of een bewezen anale chlamydia-infectie. De diagnose LGV kan vervolgens middels een genovar-L-specifieke NAAT worden bevestigd. Sterk verhoogde antistoffen tegen Ct maakt de diagnose LGV waarschijnlijk. De eerstekeusbehandeling van LGV bestaat uit 3 weken doxycycline. Bij deze behandeling is een ‘test of cure’ niet noodzakelijk. Microbiologische diagnostiek bij gonorroe Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT) van de eerste straal is de eerste keus om urogenitale gonorroe bij de man uit te sluiten. Als alternatief kan gekozen worden voor NAAT van een urethra-uitstrijk. De tweede keus is een kweek van de urethra. Bij de vrouw is het eerstekeuslaboratoriumonderzoek een NAAT van hetzij van de cervix plus de urethra door de onderzoeker afgenomen materiaal (swab door onderzoeker), hetzij van door de vrouw zelf diepvaginaal afgenomen materiaal (zelfswab). In een vergelijking bleek dat de sensitiviteit van de NAAT op materiaal van de diepvaginaal afgenomen wattenstok voor N. gonorrhoeae 100% was terwijl die van de endocervixswab 95% bedroeg. Schachter et al. vinden een sensitiviteit van 96% bij beide materialen. De mogelijk tweede keus bij vrouwen zou kunnen zijn een kweek of een NAAT van eerstestraalsurine. Bij vrouwen wordt diagnostiek op eerstestraalsurine als minder sensitief beschouwd en daarom ontraden. Bij zwangere vrouwen met verdenking op gonorroe en bij patiënten met PID dient altijd gonorroe uitgesloten te worden middels NAAT. Bij blootstelling (passief anale en/of orale seks) en/of klachten wordt zowel bij mannen als bij vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. De tweede keus is een kweek. De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan van de kweek, waarbij het wel uitmaakt welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt. De specificiteit van de huidige generatie NAAT ligt bij urogenitale monsters hoog en benadert voor sommige NAAT’s de 100%. Aanbevolen behandeling van gonorroe Geadviseerd wordt om behandeling te starten als één van de onderstaande diagnostische testen positief is: een positieve NAAT, een positieve kweek, dan wel een positief urethraal grampreparaat bij mannen (cave fout-positieve testuitslag ten gevolge van aanwezigheid van andere Neisseriaspecies). Eveneens kan behandeling worden gestart na afname van materiaal voor diagnostiek bij syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten) en bij vaste seksuele partners (met onbeschermd seksueel contact) van patiënten met gonorroe. Met oprukkende ongevoeligheid van N. gonorrhoeae voor de eerstekeusantibiotica, de extended spectrum cefalosporinen, dreigt de behandeling van gonorroe op termijn problematisch te worden. Daarom is resistentiesurveillance belangrijk en moet zo veel als mogelijk een antibiogram op een kweek worden ingezet bij aangetoonde gonorroe-infecties. De aanbevolen behandeling van gonorroe is een eenmalige intramusculaire injectie met ceftriaxon 500 mg. Indien Chlamydia trachomatis-infectie niet is uitgesloten, geeft men daarnaast ook nog eenmalig azitromycine 1000 mg per os. In een review werd geen verhoogde prevalentie van allergische reacties voor ceftriaxon gezien bij personen die penicilline-allergie hadden. Bij zwangere vrouwen kan ceftriaxon in een lidocaïneoplossing ter pijnpreventie veilig gebruikt worden. Uitsluitend als er bewezen gevoeligheid middels kweek is aangetoond, kan een alternatieve behandeling van gonorroe zijn: ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig of amoxicilline 3000 mg p.o. eenmalig. Tweede keuze bij absolute contra-indicatie voor ceftriaxon i.m. en ontbreken van resistentiepatroon van de stam is azitromycine, 2g p.o. eenmalig (4 tabletten van 500 mg.). Hoewel deze behandeling in het verleden bewezen effectief was, is intussen resistentie voor azitromycine en therapiefalen beschreven. In Nederland lag het resistentiepercentage in 2010 nog onder 5%, maar te verwachten is dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de gastro-intestinale bijwerkingen bij deze dosering Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 9 Samenvatting voor de klinische praktijk aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. Na orale behandeling met azitromycine is een controle 4 tot 6 weken (NAAT) na behandeling geïndiceerd om therapiefalen uit te sluiten. Verhoogde kans op ernstig beloop van syfilis Twee belangrijke patiëntengroepen kennen mogelijk een ernstiger en/of afwijkend beloop van syfilis: hivpositieve patiënten en zwangere vrouwen. Het risico van een hivtransmissie door een patiënt met syfilis is (afhankelijk van het klinisch stadium, in het bijzonder de aanwezigheid van een ulcus) 2 tot 8 keer zo hoog als zonder syfilis. Patiënten met beide infecties zijn dus infectieuzer voor anderen. Hivpositieve personen hebben een verminderde immuniteit en zullen mogelijk gemakkelijker syfilis oplopen, die occasioneel ernstiger kan verlopen (in het bijzonder het optreden van neurosyfilis), hoewel hierover geen consensus bestaat. Met de introductie van effectieve antiretrovirale therapie wordt geacht dat het verloop van syfilis bij patiënten met een goede afweer (CD4-getal > 350 cellen/mm2) niet afwijkt van hivnegatieve patiënten. De behandeling van syfilis bij hivpositieve patiënten is gelijk aan de behandeling bij hivnegatieve patiënten. Volgens de laatste inzichten van het CDC verbetert het standaard verrichten van liquoronderzoek de klinische uitkomst van syfilis bij hivpatiënten niet. Alleen bij aanwezigheid van neurologische afwijkingen is nu liquoronderzoek geboden. Dit vereist wel regelmatige follow-up van hivpatiënten na de behandeling van syfilis, inclusief screening op neurologische afwijkingen. Omdat de kans op asymptomatische neurosyfilis niet verwaarloosbaar is, staan sommige behandelaars op het standpunt liquoronderzoek te verrichten bij hivpatiënten met syfilis, ook zonder neurologische verschijnselen. Bij zwangere vrouwen betreft het ernstiger beloop in het bijzonder de grote kans op transmissie van moeder naar kind. De transmissiekans bij een vrouw in het 3e trimester van de zwangerschap met onbehandelde primaire of secundaire syfilis is vrijwel 100%. Onbehandelde vroeg latente syfilis en zwangerschap leiden in 40% van de gevallen tot prematuriteit of perinatale sterfte. 10% van de kinderen geboren uit moeders met een onbehandelde laat latente syfilis heeft tekenen van congenitale syfilis en de perinatale sterfte is verhoogd. In Nederland wordt sinds de screening van alle zwangere vrouwen in het eerste trimester zelden congenitale syfilis meer gezien. Genitale herpes rond de zwangerschap Bij de zwangere dient naast een laboratoriumonderzoek met behulp van een NAAT van materiaal van een verdachte laesie typespecifiek serologisch onderzoek naar HSV-1- en HSV-2-immuunglobulines te worden verricht als er tijdens de zwangerschap of baring verdenking is op (een) primo-infectie met herpes genitalis. Wanneer IgG-antistoffen en geen IgM-antistoffen gevonden worden tegen hetzelfde HSV-type als aangetoond in de NAAT, is een primo-infectie niet waarschijnlijk en kan een sectio caesarea achterwege blijven. Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen. Bij verdenking op een herpesrecidief of na een primo-infectie ontstaan voor 34 weken amenorroeduur kan een vaginale baring plaatsvinden. In aanwezigheid van verdachte laesies is het advies de vliezen zo lang mogelijk te laten staan en wordt het gebruik van invasieve monitoring door middel van schedelelektrode en microbloedonderzoek afgeraden. Bij neonaten van zwangere vrouwen met (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s) durante partu dient materiaal voor HSV-onderzoek te worden afgenomen. Ook dient rekening gehouden te worden met serodiscordante koppels waarbij de vrouw seronegatief kan zijn voor HSV-1 en HSV-2, maar partner seropositief is voor HSV-1 en/of HSV-2 (transmissiekans man-vrouw 3,7%). Het is van belang materiaal af te nemen van zowel conjunctivae als orofarynx, bij voorkeur 24-48 uur post partum. Bij algemene verschijnselen ook NAAT-onderzoek van serum of plasma. Ten aanzien van een ieder met een (recidiverende) herpes labialis die tijdens de geboorte of in de neonatale periode intensief met het kind omgaat (ouders, familie, ziekenhuispersoneel, kraamverzorgende, verloskundige) dienen voorzorgmaatregelen te worden genomen. 10 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Samenvatting voor de klinische praktijk Zwangere vrouwen met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir, valaciclovir en famciclovir behandeld worden, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap. Tijdens de baring wordt bij onverwachte aanwezigheid van verdachte laesies bij de zwangere vrouw durante partu materiaal afgenomen voor onderzoek op HSV. Bij de neonaat wordt dan 24-48 uur post partum materiaal afgenomen voor HSV-onderzoek van de orofarynx en de conjunctivae. Neonaten met een symptomatische herpessimplexinfectie, een significante klinische verdenking op een HSV-infectie en/of met een positieve kweek of NAAT moeten direct behandeld worden met (i.v.) aciclovir. Primaire preventie van anogenitale wratten Primaire preventie van door HPV-6/11-veroorzaakte anogenitale wratten is recent beschikbaar gekomen via vaccinatie met een profylactisch quadrivalent vaccin, Gardasil®, gericht tegen de typen HPV-6, -11, -16 en -18. Dit vaccin is gebaseerd op virusachtige partikels (VLP). Het bivalent vaccin Cervarix® is alleen gericht tegen de HPV-typen 16 en 18, die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. De VLP’s uit deze vaccins lijken morfologisch en qua antigeen sterk op HPV-virionen, maar bevatten geen viraal DNA-genoom en kunnen daardoor geen infectie veroorzaken. De primaire vaccinatiereeks induceert neutraliserende IgG-antistoffen tegen de HPV-typen 6 en 11 en immunologisch geheugen, wat waarschijnlijk zorgt voor langetermijnimmuniteit. Deze vaccins lijken een 11-maal hogere antistofresponse te geven dan een natuurlijke infectie, waardoor personen langdurig beschermd blijven tegen infecties. De HPV-vaccins bieden bescherming tegen HPV 16 en 18 die verantwoordelijk zijn voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Het quadrivalent vaccin biedt ook bescherming tegen HPV-6 en -11, die 90% van de genitale wratten veroorzaken. Het bivalent vaccin is bedoeld voor meisjes vanaf 9 tot 12 jaar. Ook meisjes in de leeftijd van 13 tot en met 26 jaar die nog geen vaccin hebben ontvangen, komen hiervoor in aanmerking. In deze leeftijdsklasse is het effect vóór het begin van de seksuele activiteit het grootst. Het quadrivalent vaccin kan tevens aan jongens in de leeftijdscategorie 9-26 jaar toegediend worden, om genitale wratten te voorkomen en transmissie te verkleinen. Vrouwen dienen ongeacht vaccinatie deel te nemen aan routine-screeningonderzoek op baarmoederhalskanker, omdat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV-typen. Evaluatie van het quadrivalente vaccin op populatieniveau bij vrouwen in Australië gaf een significante afname in het aantal genitale wratten bij jonge vrouwen, en later ook bij jonge heteroseksuele mannen. Seksueel misbruik en soa bij kinderen In de acute situatie (< 72 uur geleden) dient te worden nagegaan of aangifte is gedaan van seksueel misbruik, waarna de zedenpolitie moet worden ingeschakeld. Indien geen aangifte wordt gedaan, is het raadzaam te overleggen met het AMK en de kinderarts (in het geval van een kind). Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten goed worden gedocumenteerd. Verricht geen anamnese als studioverhoor volgt. Een soatest wordt gedaan op basis van de risicoanamnese en is afhankelijk van waarschijnlijkheid, (ontstaan van) symptomen en wensen van patiënt en familie. Bij elke verdenking op oraal/rectaal misbruik wordt de juiste diagnostiek van de juiste locatie afgenomen. Een zwangerschap dient te worden uitgesloten indien hier kans op is. Het is belangrijk om naast de behandeling van eventuele soa, goede follow-up behandeling te bieden voor onderzoek, extra of herhaalde soadiagnostiek en vooral ook psychische ondersteuning (onder andere door huisarts en psycholoog of psychiater). Profylaxe kan worden overwogen indien testen niet mogelijk is of als sprake is van een hoog risico op een soa. Bij diagnose van een soa is het van belang om eventuele partner(s) te waarschuwen. Indien risico bestaat op een zwangerschap kan anticonceptie worden voorgeschreven. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 11 Samenvatting voor de klinische praktijk 12 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Algemene introductie en werkwijze Algemene introductie en werkwijze Doelstelling Deze richtlijn is tot stand gekomen op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) en vanuit de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM), met steun van de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). Het is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering en is gericht op het vaststellen van goed medisch handelen. De richtlijn berust op: 1. De resultaten van wetenschappelijk onderzoek zoals weergegeven in artikelen. Voor een beperkt aantal uitgangsvragen werd gericht literatuuronderzoek verricht. 2. Eerdere soarichtlijnen (zoals CBO-richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum 2002, Seksueel Overdraagbare Aandoeningen 2011 van de Domeingroep Soa van de NVDV, Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010 van Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en de richtlijnen van de British Association for Sexual Health and HIV (BASHH), de International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) en het RIVM/CIb Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI). 3. Aansluitende meningsvorming tussen de leden van de werkgroep. De leden vertegenwoordigen de diverse belanghebbende beroepsgroepen. Tijdens een 2 dagen durende retraite op 4 en 5 oktober 2011 zijn zij samengekomen in Den Dolder, waarbij de verschillende hoofdstukken aan de orde zijn gekomen en door een ieder van commentaar en suggesties zijn voorzien. De richtlijn geeft aanbevelingen over: • de werkwijze bij een patiënt met een mogelijk door een soa veroorzaakt syndroom (deel A); • de diagnostiek en de behandeling van patiënten met een van de in Nederland veel voorkomende soa’s: urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie, lymphogranuloma venereum, syfilis, gonorroe, infectie met herpessimplexvirus, infectie met humaan papillomavirus (deel B); • te volgen procedures aangaande bron- en contactopsporing bij patiënten met een bewezen soa en bij het vermoeden op seksueel misbruik en soa (deel C). Doelgroep Soa’s zijn bij uitstek een multidisciplinair onderwerp. Zo kunnen clinici zoals dermatologen, gynaecologen, urologen, kinderartsen, internisten, neurologen, oogartsen, reumatologen en huisartsen geconfronteerd worden met aan een soa gerelateerde klachten en hulpvragen. Daarnaast is er specifieke diagnostische expertise aanwezig bij artsen-microbiologen en zijn de publieke gezondheidszorg en infectiepreventie gerelateerde aspecten het werkterrein van de GGD. Ook kan seksuologische of psychologische problematiek, zoals seksverslaving en identiteitsproblemen, een verhoogd risico op een soa opleveren. De richtlijn is bestemd voor leden van de desbetreffende medische en verpleegkundige beroepsgroep. Voor patiënten kan algemene en specifieke informatie omtrent de meeste soa’s gevonden worden via Soa AIDS Nederland (www.soa.nl). Hier zijn ook patiëntenfolders en voorlichtingsmateriaal te bestellen. Aanleiding De laatste jaren heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan die een herbeoordeling van de multidisciplinaire richtlijn Soa noodzakelijk maakten. Hierbij valt te denken aan de introductie van nieuwe diagnostische technieken zoals Nucleic Acid Amplification Tests (NAAT) waaronder ook de PCR, nieuwe therapeutische mogelijkheden, resistentieontwikkeling en de (maatschappelijke) discussie over de noodzaak van een meer actieve screening en vaccinatie. Daarnaast blijkt er nog steeds veel diversiteit te bestaan in handelswijzen tussen de verschillende beroepsgroepen. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 13 Algemene introductie en werkwijze Samenstelling van de werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn werd een werkgroep samengesteld, bestaande uit vertegenwoordiging van dermatologen, gynaecologen, artsen-microbiologen, internisten, kinderartsen en een uroloog. Daarnaast zijn er toehoorders aangesteld van het RIVM, NHG, GGD, V&VN en Soa Aids Nederland. Ook nam een vertegenwoordiger van de Hiv Vereniging Nederland deel. Bij het samenstellen van de werkgroep werd rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en met een evenredige vertegenwoordiging van academische en nietacademische achtergrond. De werkgroepleden hebben onafhankelijk gehandeld en geen enkel lid ontving gunsten met het doel de richtlijnen te beïnvloeden. Gaandeweg de voorbereidingen van de richtlijn toonden ook niet-uitgenodigde beroepsgroepen belangstelling voor de richtlijn. Daarom is de conceptversie voor commentaar ook toegestuurd aan de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie, de Nederlandse Vereniging van MaagDarm-Leverartsen, de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied, en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap. Bij een volgende versie van de richtlijn kan overwogen worden de werkgroep uit te breiden met meer aangrenzende specialismen. Werkwijze van de werkgroep De werkgroep heeft in 2011 en 2012 aan een conceptrichtlijn gewerkt. In de voorbereidingsfase werd een knelpuntanalyse uitgevoerd en werden uitgangsvragen geformuleerd. Voor de beantwoording van deze uitgangsvragen werden de werkgroepleden verdeeld in subgroepen per soa. Via systematische zoekopdrachten en controle van referenties is bruikbare literatuur die na 2000 is gepubliceerd, verzameld. De werkgroepleden hebben de literatuur beoordeeld op inhoud en kwaliteit. Zie voor de uitgangsvragen en de uitkomsten van het literatuuronderzoek de NVDVwebsite www.huidarts.info. De bewijskracht voor de beantwoording van de uitgangsvragen was teleurstellend (er kwamen geen adviezen met een bewijskracht boven niveau 4 uit). Hierom is de richtlijn hoofdzakelijk gebaseerd op de mening van de werkgroep na uitvoerige discussie en aanvullend gericht literatuuronderzoek en dat van eerder gepubliceerde richtlijnen die hierboven zijn genoemd. De teksten werden tijdens vergaderingen, waaronder een tweedaagse plenaire bijeenkomst, besproken en na verwerking van de commentaren geaccordeerd. Er is getracht om de samenhang en afstemming tussen de richtlijnen die door de verschillende echelons worden gebruikt te versterken. Als basistekst is uitgegaan van de soarichtlijnen van de LCI die eerder door de in Nederland aanwezige deelexperts zijn samengesteld. De uiteindelijke teksten vormden samen de conceptrichtlijn die in 2012 aan alle betrokken beroepsverenigingen en instanties werd aangeboden. Tevens werd men in staat gesteld om via websites van de desbetreffende instanties commentaar op de richtlijn te geven. De commentaren zijn in de definitieve versie van de richtlijn verwerkt. Voorliggend document is de geredigeerde versie van de door de wetenschappelijke verenigingen geaccordeerde tekst. Wetenschappelijke bewijsvoering De aanbevelingen uit deze richtlijn zijn voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Daarbij ligt de nadruk op de diagnostiek en behandeling. Een literatuuronderzoek werd verricht via PubMed vanaf het jaar 2000 met gebruikmaking van relevante zoektermen. Na screening op titel en samenvatting werden de studies ingedeeld volgens de criteria van mate van bewijs. Artikelen van matige of slechte kwaliteit werden uitgesloten. Na deze selectie bleven de artikelen over die als onderbouwing in de richtlijn staan vermeld. Een overzicht van dit onderzoek is te vinden in een elektronische versie van deze richtlijn (www.huidarts.info en www.nvmm.nl). Daar waar geen gepubliceerd bewijs voorhanden was, is gebruik gemaakt van ‘expert opinions’ zoals deze tijdens de retraite in oktober 2011 en later werden geformuleerd. Vanwege de uitgebreidheid van de onderwerpen kon slechts een beperkt aantal uitgangsvragen per onderdeel worden geformuleerd. Zoals hierboven al gesteld, kon voor de beantwoording van de vragen het literatuuronderzoek met selectie van RTC’s niet direct uitsluitsel geven. Daarnaast is additioneel literatuuronderzoek gedaan, dat per hoofdstuk wordt vermeld. 14 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Algemene introductie en werkwijze Implementatie en evaluatie In de verschillende fasen van de ontwikkeling van het concept van de richtlijn is zoveel mogelijk rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Ook wordt een samenvatting van de richtlijn aangeboden aan het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en er zal in de specifieke vaktijdschriften aandacht worden besteed aan de richtlijn. Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar wetenschappelijk onderbouwde en breed gedragen inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners zouden moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien richtlijnen uitgaan van ‘gemiddelde patiënten’, kunnen zorgverleners in individuele gevallen zo nodig afwijken van de aanbevelingen in de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, soms zelfs noodzakelijk. Wanneer bewust van de richtlijn wordt afgeweken, moet dit echter beargumenteerd, gedocumenteerd en waar nodig in overleg met de patiënt worden gedaan. Autorisatie De richtlijn is ter autorisatie aangeboden aan en geaccordeerd door de onderstaande beroepsverenigingen: • Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) • Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) • Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) • Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) • Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK) • Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) Herziening Een richtlijn heeft alleen zeggingskracht als op continue basis onderhoud plaatsvindt, op grond van systematische monitoring van zowel de medisch-wetenschappelijke literatuur als praktijkgegevens en door gebruikers van de richtlijn aangeleverde commentaren. Voor deze richtlijn is afgesproken één keer per jaar de literatuur te bekijken om nieuwe ontwikkelingen te volgen. Bij essentiële ontwikkelingen kan besloten worden om de gehele richtlijnwerkgroep bij elkaar te roepen, tussentijdse elektronische amendementen te maken en deze onder de beroepsgroep(en) te verspreiden. Begripsbepaling Seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) behoren tot de infectieziekten die onze voortdurende aandacht behoeven. Omdat veel soa’s asymptomatisch verlopen en er dus eigenlijk ook geen zichtbare aandoening is, gaat soms de voorkeur uit om in navolging van de term sexually transmitted infections uit de Engelstalige literatuur te spreken van seksueel overdraagbare infecties (SOI) (van der Bij, 2011). In deze richtlijn wordt gesproken van soa omdat dat in het algemeen taalgebruik gangbaar is en om zo verwarring te voorkomen. In de huidige versie van deze richtlijn is er voor gekozen de in Nederland meest voorkomende soagerelateerde syndromen in deel A te behandelen: urethritis, fluorklachten/vaginitis, epididymitis, pelvic inflammatory disease, balanitis, proctitis en genitale ulcera. In deel B worden de meest voorkomende soa’s per specifieke verwekker behandeld: Chlamydia trachomatis (inclusief lymphogranuloma venereum), Neisseria gonorhoeae (gonorroe), Treponema pallidum (syfilis), herpessimplexvirus (genitale herpes) en humaan papillomavirus (condylomata acuminata). Hepatitis B en hivinfecties zijn buiten beschouwing gelaten omdat hiervoor al uitgebreide richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 15 Algemene introductie en werkwijze voor de 2e lijn zijn beschreven door de desbetreffende wetenschappelijke verenigingen respectievelijk de Nederlandse Vereniging van HIV Behandelaren (NVHB) en de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen (NVMDL). Daarnaast zijn twee procedurele hoofdstukken (deel C) omtrent partnerwaarschuwing en seksueel misbruik en soa bij kinderen opgenomen vanwege het belang dat aan deze onderwerpen wordt toegekend, in het bijzonder voor de 2e lijn. Een richtlijn is zelden uitputtend. Zo is scabiës in deze versie achterwege gelaten, maar zal in een volgende versie zeker niet mogen ontbreken. Risicogroepen Soa’s worden veelal overgebracht door slijmvlies-slijmvliescontact tussen twee personen, maar de overdracht kan ook op een andere wijze tot stand komen. Het oplopen van een soa hangt in hoge mate af van iemands seksueel risicogedrag. Seks met meerdere partners is een bekende risicofactor, zeker als seksuele relaties elkaar in de tijd overlappen en er geen condoom wordt gebruikt. Seks voor geld of goederen, recreatief drugsgebruik en seks met partners die zijn ontmoet via internet (datingsites en chatboxen) zijn eveneens geassocieerd met een verhoogd risico op een soa. Bij een patiënt die komt met een hulpvraag of klachten met betrekking tot een soa kan de (seksuele) anamnese uitsluitsel geven over het gelopen risico. Dit vereist dat de hulpverlener beschikt over gesprekstechnieken om op een heldere manier en zonder gêne over seks met de betrokkene te praten. Risicogroepen voor soa’s veranderen in de tijd. Zo werden tot de jaren zeventig van de vorige eeuw vaak zeelieden gezien op soapoliklinieken. Zeelieden hadden destijds een relatief groter risico op een soa door wisselende seksuele contacten tijdens het passagieren in havens als schepen werden gelost en geladen. Huidige risicogroepen zijn onder meer jongeren en jongvolwassenen die nog maar kort seksueel actief zijn. In deze levensfase is er vaker wisselend seksueel verkeer en kan er sprake zijn van onervarenheid met veilige seks. Dit leidt ertoe dat in deze leeftijdsgroep relatief vaker urogenitale chlamydia-infectie wordt aangetroffen. Mannen die seks hebben met mannen (MSM) vormen een andere groep waarbij op basis van epidemiologische gegevens vaker soa’s worden gediagnosticeerd. Het begrip MSM vereist een nadere toelichting. Voor een goede inschatting van gelopen risico op een soa is niet zozeer iemands seksuele identiteit (onder meer homoseksueel, heteroseksueel georiënteerd) van belang. Een getrouwde, zich als monogaam heteroseksueel identificerende man kan buiten zijn vaste relatie ook seks hebben met mannen en vrouwen en daarmee een verhoogd risico lopen op een soa. Als hiernaar niet specifiek wordt gevraagd (“Hebt u seks met mannen en/of met vrouwen?”), dan kan relevante informatie omtrent risicogedrag worden gemist. In dezelfde trant wordt er gesproken over mannen die seks hebben met vrouwen (MSW), vrouwen die seks hebben met mannen (WSM) en vrouwen die seks hebben met vrouwen (WSW). Epidemiologische ontwikkelingen Na een duidelijke daling van het aantal gerapporteerde soa’s in de jaren tachtig en het begin van de jaren negentig steeg het aantal soa’s in het begin van de 21e eeuw. Sindsdien is het aantal testen elk jaar toegenomen. Nu is het vindpercentage voor Chlamydia trachomatis-infectie de laatste jaren stabiel gebleven in de algemene populatie (onder andere Chlamydia trachomatis-infectie in eerste lijn en soacentra) en dalende voor syfilis en hiv bij de hoogrisicogroepen. Bij het presenteren van epidemiologische cijfers is het van groot belang te vermelden op welke populatie deze betrekking hebben. De Nederlandse prevalentiecijfers in de literatuur hebben vaak betrekking op bezoekers van soapoliklinieken. Dit is per definitie een groep patiënten met een verhoogd risico op soa’s en de cijfers vormen dan ook geen representatieve afspiegeling van het voorkomen van soa’s in de gehele populatie. De cijfers van soapoliklinieken zijn in het bijzonder relevant omdat zij inzicht verschaffen in epidemiologische veranderingen in de tijd, waarvan het aannemelijk is dat zij als eerste en het meest duidelijk zichtbaar zijn onder de hoogrisicopopulaties die de soapoli’s bezoeken. 16 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Algemene introductie en werkwijze Er is sprake van enkele voor Nederland nieuwe endemisch voorkomende soa’s. Zo was lymphogranuloma venereum (LGV) tot 2004 een soa die beperkt leek tot tropische gebieden en in Nederland alleen als importziekte werd gediagnosticeerd. Sinds 2004 is LGV echter een in Nederland endemisch voorkomende soa (Nieuwenhuis, 2003). In hoofdstuk B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) wordt hier meer in detail op ingegaan. Tabel 1. De in Nederland veel voorkomende soa’s Verwekker Virale ziekten condyloma acuminatum humaan papillomavirus (HPV), m.n. type 6, 11 herpes genitalis herpessimplexvirus (HSV) type 2 en 1 Bacteriële ziekten chlamydia-infectie Chlamydia trachomatis (biovar STD clade) lymphogranuloma venereum gonorroe Chlamydia trachomatis (biovar LGV) Neisseria gonorrhoeae syfilis vroeg Treponema pallidum ssp. pallidum syfilis laat Treponema pallidum ssp. pallidum Endoparasitaire ziekten trichomoniasis Trichomonas vaginalis Ectoparasitaire ziekten (infestaties)* scabiës (schurft) pediculosis pubis (schaamluis) Sarcoptes scabiei Phthirus pubis Kliniek Therapie/preventie wratten genitaal, anaal ablatie, immunomodulatoren, vaccinatie nucleosidenanaloga bij symptomen multipele oppervlakkige ulcera meestal asymptomatisch, urethritis, proctitis, cervicitis inguïnaal: ulcera, bubo’s, fistels, malaise, proctitis urethritis, proctitis, faryngitis, conjunctivitis, asymptomatisch stadium 1: ulcera; stadium 2: huid-, slijmvliesen orgaanafwijkingen; latent vroeg: asymptomatisch latent laat: asymptomatisch, wel positieve serologie azitromycine, tevens gonorroe uitsluiten fluorklachten, urethritis metronidazol p.o. jeuk, tevens bij partners (niet altijd een soa) jeuk en beestjes permetrinecrème, hygiënische maatregelen permetrinecrème, hygiënische maatregelen doxycycline, tevens HCV- en hivinfectie uitsluiten derdegeneratiecefalosporinen, tevens infectie met Chlamydia trachomatis uitsluiten penicilline eenmalig i.m. penicilline wekelijks 3 weken i.m. en zo nodig lumbaalpunctie na 1 jaar * worden in deze richtlijn niet behandeld. Literatuur - Bij AK van der, Vries de HJC. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum; 2011. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, van der Meijden WI, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-1 infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003 Dec;79(6):453-5. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 17 Algemene introductie en werkwijze 18 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn DEEL A. Soagerelateerde syndromen Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 19 A1. Urethritisklachten bij de man A1. Urethritisklachten bij de man A1.1 Definitie ziektebeeld Het klinisch beeld van afscheiding uit de urethra, dysurie en jeuk ter hoogte van de uitmonding van de urethra is een uiting van een mogelijke infectie door verschillende verwekkers. A1.2 Oorzaak Urethritis wordt meestal veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (Ct), Neisseria gonorrhoeae (Ng), Mycoplasma genitalium (Mg), herpessimplexvirus (HSV), Ureaplasma urealyticum (Uu), Gardnerella vaginalis (Gv) en in mindere mate door Trichomonas vaginalis (Tv). Niet-gonorroïsche urethritis (NGU) wordt in 15-40% van de gevallen door Ct, in 15-25% van de gevallen door Mg, in 2-4% van de gevallen door adenovirussen, in 5-15% van de gevallen door Tv en in 2-3% van de gevallen door het HSV veroorzaakt (Martin, 2008). De exacte rol van Ureaplasma’s is onduidelijk. Deze micro-organismen zijn verdeeld in 2 biovars (parvum en urealyticum). Uu is mogelijk veroorzaker van 5-10% van de gevallen van acute NGU (BASHH, 2007). In 30-80% van de gevallen wordt geen verwekker gevonden (Zenilman, 2011). De term niet-specifieke urethritis (NSU=niet-Ct/niet-Ng-urethritis) zou vermeden moeten worden (BASHH, 2007). Alleen in specifieke gevallen waarbij kort tevoren instrumentatie van de urethra (bijvoorbeeld katheterisatie, scopie) plaatsvond, kunnen grampositieve en gramnegatieve urinewegbacteriën een rol spelen. A1.3 Epidemiologie Exacte cijfers zijn nauwelijks voor handen. Cijfers van Continue Morbiditeits Registratie Peilstations laten in het laatste decennium een incidentie van urethritis bij mannen van 20/10.000 personen zien, waarvan 62% niet-Ct-NGU (Vriend, 2009). Geschat wordt dat per jaar in Nederland 60.000 personen geïnfecteerd raken met Ct. Een groot gedeelte van deze infecties verloopt zonder symptomen bij zowel mannen (50%) als vrouwen (70-80%) (Quint, 2011). In de USA wordt het aantal Ct-urethritiden geschat op 2,8 miljoen per jaar, waarvan een groot deel zonder klachten. Ct komt ongeveer drie maal vaker voor dan Ng (Brill, 2010). Menginfecties komen frequent voor; bij 20-40% van de mensen met gonorroe werd een Ct-infectie gevonden. Het omgekeerde is echter veel minder vaak het geval. Ook worden bij sommige patiënten meerdere soa’s gediagnosticeerd. Dit gebeurt vaker in soaklinieken dan in 1e of 2e lijn. Urethritiden door Ct komen het meest voor bij MSM, Surinamers, Antillianen, Arubanen en jonge (< 20 jaar) heteroseksuelen (RIVM 2011). In steden worden hogere Ct-incidenties gevonden dan op het platteland (Vriend, 2009). Gezien het feit dat Ct breder verspreid is in Nederland en vooral ook jonge vrouwen treft, mag aangenomen worden dat bij geconstateerde infecties met Ct het percentage menginfecties met Ng aanzienlijk lager ligt. Infecties met Ct blijken immers aanzienlijk vaker voor te komen, ook in bredere seksuele netwerken dan de klassieke risicogroepen. A1.4 Anamnese Informatie over seksueel gedrag is essentieel. • Heeft de patiënt eerder dezelfde klachten gehad, of al eerder een soa? Heeft hij/zij al eerder medicatie gekregen voor de klachten en welke? Is er sprake van pijn (spontaan of tijdens mictie), jeuk, of een branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met of zonder afscheiding? • Is er afscheiding bij ochtendmictie? • Heeft de patiënt een verandering in het plaspatroon waargenomen (pollakisurie, strangurie, dysurie)? • Ejaculaat: is het ejaculaat veranderd? Is er sprake van pijn na ejaculatie? 20 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A1. Urethritisklachten bij de man A1.5 Lichamelijk onderzoek • • • • • • • Inspecteer de schacht van de penis, de glans penis en de meatus urethrae. Is er afscheiding? Indien aanwezig: is deze purulent of helder? Laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus? Is er roodheid rond de urethra? Is er een ulcus of zijn er condylomata aan glans of preputium? Palpeer ook de inguinale lymfklieren; zijn deze vergroot, pijnlijk of niet pijnlijk? Onderzoek het scrotum op pijn, zwelling, verdenking epididymitis. Verricht inspectie van de anus en een rectaal toucher (ter uitsluiten van prostatitis: weke prostaat? gevoelige prostaat of vesiculae?). Controleer de mondholte. Als er afscheiding is, is deze vaak mucoïd of mucopurulent. Een echt pussige afscheiding is ongebruikelijk en moet doen denken aan gonorroe. A1.6 Aanvullend onderzoek • Onderzoek de eerstestraalsurine (bij voorkeur eerste deel ochtendplas); bepaal het aantal leuko’s in het sediment en/of doe de leukocytenesterasetest (stick). Aanvullend onderzoek bij afscheiding of leukocyturie: • Verricht microbiologisch onderzoek naar een infectie met Ct en Ng (zie hoofdstuk B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie en B3. Gonorroe). • Maak bij patiënten met aanhoudende urethritisklachten die geen Ct-infectie of gonorroe hebben een PCR of NAAT op Tv, Mg, Uu (2 biovars), op urethra-uitstrijk of in ochtendurine. • Onderzoek op prostaatspecifiek antigeen (PSA), vooral als vesiculitis en prostatitis wordt vermoed (waterig en/of klonterig ejaculaat). • Verder onderzoek is afhankelijk van de sekstechnieken (wijze van seksueel contact) en kan dan ook andere mogelijke besmettingsplaatsen betreffen (anus en keel) op symptomen van Chlamydia trachomatis-infectie, gonorroe, syfilis, herpes en condylomata. A1.7 Evaluatie De diagnose urethritis wordt klinisch gesteld bij: • pijn (spontaan of tijdens mictie), branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra zonder afscheiding en tevens een positief eerstestraalsurineonderzoek (met > 10 leukocyten in sediment en/of positieve leukocytenesterasetest); • pijn, branderig of geïrriteerd gevoel in de urethra met afscheiding. Specificeer de diagnose na aanvullend onderzoek of concludeer tot een niet-Ct-NGU. Overweeg bij aanhoudende urethrale klachten zonder afscheiding en negatief aanvullend onderzoek: • een mechanische oorzaak (manipulaties aan de urethra, frequent masturberen, trauma); • prostatitis/vesiculitis. A1.8 Behandeling Start bij een laag risico op een Ng-infectie met een behandeling gericht op Ct. Met dien verstande dat er nog (telefonisch) contact zal zijn met de patiënt over de uitslag van het laboratoriumonderzoek (met name over de uitslag van de test op Ng). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 21 A1. Urethritisklachten bij de man Aanbevolen behandeling van urethritis Start (na afname van materiaal voor microbiologisch onderzoek) met een behandeling gericht op Chlamydia trachomatis: • azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig. Alternatieve behandeling van urethritis • Doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen. In geval van allergie voor azitromycine en doxycycline: • amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen; • erytromycine 500 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen; • erytromycine ethylsuccinaat 800 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen; • levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen; • ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen. Dubbelbehandeling (gericht tegen Ct- en Ng-dubbel- of co-infectie) Behandeling van zowel Ct als Ng is slechts aangewezen indien (snel-)diagnostiek niet mogelijk is, er een risico bestaat dat de patiënt niet voor follow-up verschijnt of bij een grote kans op gonorroe (purulente afscheiding uit de penis, contact van bewezen gonorroepatiënt, snel optreden van klachten binnen 2-6 dagen na contact waarbij besmetting zou hebben plaatsgevonden, seksueel contact met prostituee, homo- of biseksueel contact). Start bij dubbelbehandeling de volgende medicatie: • eenmalig azitromycine 1000 mg p.o. + ceftriaxon 500 mg i.m. Indien azitromycine niet mogelijk is, kies dan voor een van de bovenstaande alternatieven, in combinatie met ceftriaxon i.m. Behandeling mogelijke Uu-/Mg-infectie Overweeg bij mannen met persisterende urethritisklachten die met doxycycline of erytromycine behandeld zijn, alsnog behandeling met azitromycine voor een persisterende Mg (Wikstrom, 2006). Behandel een NGU direct aansluitend aan instrumentatie op geleide van een kweek. A1.9 Aanvullend klinisch beleid bij urethritis • • • Gezien de resistentie problematiek met chinolonen (onder andere ciprofloxacine en ofloxacine) en de eerste meldingen van verminderde gevoeligheid voor cefalosporines (ceftriaxon, cefotaxim, cefixim, cefuroximaxetil, etc.) wordt geadviseerd een patiënt met (waarschijnlijke) gonorroe, die in de 1e lijn of elders niet met ceftriaxon i.m. behandeld kan/wil worden, naar een soapolikliniek te verwijzen (spoedverwijzing) of telefonisch te overleggen over het beleid. Overweeg mannen te verwijzen die mictie en/of pijnklachten houden of waarbij het PSA-gehalte verhoogd blijft (> 2,5 bij mannen < 50 jaar en > 3 maanden) naar een uroloog. Overweeg mannen die verdacht worden van vesiculutis en/of prostatitis of verhoogd PSA te verwijzen naar de uroloog. A1.10 Contactopsporing Contactopsporing en partnerwaarschuwing vinden plaats op geleide van de gevonden infectie en de mogelijke incubatietijd. Zie verder de desbetreffende hoofdstukken. Voor de contactopsporing van NSU (zonder aangetoonde pathogenen) kan men de handelswijze voor Ct-infecties volgen (zie hoofdstuk B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie). 22 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A1. Urethritisklachten bij de man Literatuur - - Brill JR. Diagnosis and treatment of urethritis in men. Am Fam Physician 2010;873-878. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group (BASHH). 2007 UK National Guideline on the Management of Non-gonococcal Urethritis, updated Dec 2008. CDC. Sexually Transmitted Diseases. Treatment Guidelines, 2010. Furuya R, Takahashi S, Furuya S, Saitoh N, Ogura H, Kurimura Y, Tsukamoto T. Is urethritis accompanied by seminal vesiculitis? Int J Urol 2009 Jul;16(7):628-31. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Alphen aan den Rijn: van Zuiden Communications B.V. 2002. p. 1-77. Martin D. Urethritis in males. In: Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. KK Holmes, PF Sparling, WE Stamm, P Piot, JN Wasserheit, L Corey MS Cohen, DH Watts, eds. Mc Graw Hill Medical, New York, USA, 2008:1108. McCormack WM, Rein MF. Urethritis. In: Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th Edition. Mandell GL, Bennett JE and Dolin R, Editors. Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia, 2011: 1347-1357. Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Het Soa-consult. M82, december 2004. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe, 2009. Quint KD. Urogenitale en anale Chlamydia trachomatis-infecties: studies naar nieuwe methoden, geno-epidemiologie en de relatie met (pre)maligne cervicale afwijkingen. Tijdschrift voor Infectieziekten 2011;6:150-152. Shigehara K, Kawaguchi S, Sasagawa T, Furubayashi K, Shimamura M, Maeda Y et al. Prevalence of genital Mycoplasma, Ureaplasma, Gardnerella, and human papillomavirus in Japanese men with urethritis, and risk factors for detection of urethral human papillomavirus infection. J Infect Chemother 2011 Aug;17(4):487-92. SOA-Commissie/SOA-Kernwerkgroep Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venereologie. Herziening NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de Man, juli 2006. Sutcliffe S, Nevin RL, Pakpahan R, Elliott DJ, Cole SR, De Marzo AM et al. Prostate involvement during sexually transmitted infections as measured by prostate-specific antigen concentration. Br J Cancer 2011 Aug 23;105(5):602-5. Vriend HJ, Donker AG, Bergen JEAM van, Sande MAB van der, Broek van den. IVF Urethritis bij de man in de huisartsenpraktijk. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:A323. Wikstrom A, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: a common cause of persistent urethritis among men treated with doxycycline. Sex Transm Infect 2006;82:276-279. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM report number: 210261009/2011. Zenilman JM, Shahmanesh M. Sexually Transmitted Infections. Jones & Bartlett Publishers 2011. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 23 A2. Fluor- en vaginitisklachten A2. Fluor- en vaginitisklachten A2.1 Definitie ziektebeeld Vaginale afscheiding die volgens patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat betreft hoeveelheid, samenstelling, kleur, geur, al dan niet gepaard gaand met jeuk of irritatie in en rond de vagina (Sherrard, 2011). A2.2 Oorzaak De twee meest voorkomende vaginale infecties zijn candidiasis (25-44%) en bacteriële vaginose (1837%) (NHG, 2005; Holmes, 2008). Candida-infecties en bacteriële vaginose zijn seksueel overdraagbaar, maar kan men ook oplopen zonder seksueel contact. Andere pathogene microorganismen, zoals Trichomonas vaginalis en Chlamydia trachomatis, worden slechts bij een minderheid van vrouwen met vaginale klachten geïsoleerd (Holmes, 2008). Gonorroe en herpes genitalis (HSV-1 en -2) zijn nog zeldzamer (NVDV, 2008; NHG, 2005). A2.3 Epidemiologie Vaginale klachten komen voor met een frequentie van ongeveer 29 gevallen per 1.000 vrouwen. Bij ongeveer twee derde van alle vaginale klachten is een vaginitis of vaginose de oorzaak (Holmes, 2008). Fluor vaginalis is het meest voorkomende gynaecologische probleem in de huisartsenpraktijk. De incidentie is 40 à 50 per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar (NHG, 2005). De behandeling van fluor vaginalis vindt in principe plaats in de eerstelijns praktijk. In de 2e lijn worden voornamelijk mensen gezien met aanhoudende fluorklachten, de exacte aantallen ontbreken. De Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) heeft geen richtlijn voor de behandeling van fluor vaginalis. A2.4 Pathofysiologie De Trichomonas vaginalis-parasiet is een geflagelleerd protozoön, dat gedurende jaren asymptomatische vaginitis kan veroorzaken. Besmetting gebeurt door seksueel contact. Zowel Neisseria gonorrhoeae als Chlamydia trachomatis kunnen een cervicitis veroorzaken, die kan leiden tot toegenomen vaginale afscheiding of fluor vaginalis. De complicaties en nasleep op lange termijn van een onbehandelde urogenitale chlamydia- of gonorroe-infectie zijn ernstig, zoals chronische abdominale pijn, pelvic inflammatory disease (PID), infertiliteit en extra-uteriene zwangerschap (Holmes, 2008). Van andere micro-organismen, zoals Mycoplasma hominis, of Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, strepto- en stafylokokken is de pathogene rol bij vaginitis of cervicitis onduidelijk of afwezig (NHG, 2005). De aerobe vaginitis wordt geassocieerd met een infectie door groep B streptokokken, stafylokokken of E. coli (Donders , 2002). A2.5 Klachten Vaginitis kan men definiëren als een ontsteking van de vagina, al dan niet van infectieuze oorsprong. Het kan gepaard gaan met klachten die kunnen variëren van veranderde vaginale afscheiding, onaangename geur, pruritus en dyspareunie tot branderige pijn. Cervicitis is vaak asymptomatisch, maar soms ontstaan abnormaal (muco)purulent of endocervicaal exsudaat, contactbloedingen en intermenstruele bloedingen (CDC, 2010a). Fluor vaginalis wordt gedefinieerd als elke niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de patiënte afwijkt van wat voor haar gebruikelijk is wat hoeveelheid, kleur of geur betreft. Dit kan gepaard gaan met jeuk of pijn in de schede of vulva (NVDV, 2008; NHG, 2005). 24 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A2. Fluor- en vaginitisklachten A2.6 Anamnese • • • • • • • • • • • • Welke klachten heeft de patiënte (jeuk, irritatie, onaangename geur, branderig gevoel bij seksuele betrekkingen of mictie, pijn, hoeveelheid en aard (kleur) van vaginale afscheiding)? Hoe lang heeft de patiënte deze klachten al? Heeft patiënte deze klachten ooit eerder gehad? Is er een relatie met de menstruatie? Gebruikt patiënte tampons? Heeft al een behandeling plaatsgevonden? Welke anticonceptie gebruikt patiënte, gebruikt patiënte andere medicatie? Draagt patiënte synthetisch ondergoed, gebruikt patiënte wasverzachter? Gebruikt patiënte vaginale douches of wast ze zich met zeep? Hoe is het leefpatroon van patiënte? Heeft de patiënte onbeschermd seksueel contact met een nieuwe partner of met wisselende partners? Heeft patiënte ooit een soa opgelopen? Heeft/hebben de seksuele partner(s) van patiënte ooit een soa gehad of urethritisklachten? A2.7 Lichamelijk onderzoek Inspectie van de vulva en het perineum en het vaginaal speculumonderzoek. Let op erytheem, oedeem, fissuren, erosies, satellietletsels, de kleur van de vaginawand, de kleur en consistentie (homogeen of brokkelig) van de fluor, bloedverlies van de cervix na inbrengen speculum (NVDV, 2008; NHG, 2005). Abdominaal onderzoek bij verdenking op cervicitis en opstijgende infectie (CDC, 2010a). Lichamelijk onderzoek kan achterwege blijven bij klachten identiek aan een recent aangetoonde candida-infectie (NHG, 2002). A2.8 Diagnostiek Alhoewel het gebruik van directe preparaten in de praktijk af lijkt te nemen, wordt het gebruik ervan ten zeerste aanbevolen. Bij elke fluor vaginalis-klacht moet in elk geval speculumonderzoek worden verricht waarbij de cervix in beeld wordt gebracht en beschreven. Laboratoriumonderzoek: • pH van de fluor (normaalwaarde van vaginaal vocht 4,0-4,5): - pH > 4,5: bacteriële vaginose en trichomonasinfectie; - pH ≤ 4.5: candidiasis vaginalis. • Microscopisch onderzoek van het fysiologisch-zoutpreparaat (vergroting van 100x en 400x): - ‘clue’-cellen, als onderdeel van de Amsel-criteria: bacteriële vaginose; - leukocytose: candida-infectie; - trichomonaden: T. vaginalis (NHG, 2005; Swygard, 2004; van der Voorde, 2002). • Aminetest: toevoegen van KOH 10% aan fluor op dekglaasje. Positief: bacteriële vaginose, trichomoniasis of een vergeten tampon. • Microscopisch onderzoek van het KOH-preparaat (vergroting van 100x en 400x) : - schimmeldraden met een takstructuur: candida-infectie (NHG, 2005; CDC, 2010b). • Bij verdenking op een soa dienen urogenitale Ct en Ng middels NAAT-diagnostiek te worden uitgesloten. Dit kan op materiaal afkomstig van de cervix, de urethra of van de vagina (CDC, 2010b). Zie verder de desbetreffende hoofdstukken. Infectie met T. vaginalis wordt in sommige klinieken gediagnostiseerd door NAAT-diagnostiek en in andere uit een specifieke T. vaginaliskweek. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 25 A2. Fluor- en vaginitisklachten Diagnose van Trichomonas vaginalis Klassieke kenmerken: jeuk, geel (bruine)groene fluor met vele gasbelletjes, een onaangename (amine) geur, branderig gevoel in de vagina, een duidelijke vulvitits en vaginitis (soms met een ‘aardbei’-aspect van de vagina en cervix), pH > 4,5 en leukocytose. De diagnose is zeker bij bewegende, geflagelleerde protozoa in het fysiologisch-zoutpreparaat of een positieve kweek. Soms komt een T. vaginalis-infectie ook aan het licht door verrichte cervixcytologie. Aangezien dit een weinig specifieke bevinding is, dient een kweek of NAAT te worden verricht ter bevestiging van de diagnose (NHG, 2005; McKechnie, 2011). Diagnose van urogenitale Chlamydia trachomatis-infectie Mucopurulente afscheiding, gemakkelijk bloedende cervix en leukocytose. Een positieve test bij NAAT-diagnostiek maakt de diagnose zeker. Diagnose van urogenitale gonorroe Niet-witte afscheiding en leukocytose. Een positieve test bij NAAT-diagnostiek maakt de diagnose zeker. Andere oorzaken van vaginale klachten Voor ongeveer een derde van de vrouwen met vaginale klachten bestaat een andere dan de hier boven vermelde verklaring. Andere oorzaken klachten: • dermatologische oorzaken (psoriasis, eczeem, irritatie, lichen planus); • het vestibulair-vulvitissyndroom; • latexallergie met condoomovergevoeligheid; • andere seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals herpes simplex of condylomata acuminata, schaamluizen, mollusca contagiosa; • mechanische of chemische prikkeling door corpora aliena, een vergeten tampon, een afgeschoven condoom, zepen, sprays en coïtus; • atrofische vaginitis; • cytolytische vaginose (overproductie zuur); • eventueel: aerobe vaginitis; • somatisatie als uiting van psychische, relationele of seksuele problemen; • onverklaarde fluorklachten (Holmes, 2008). A2.9 Behandeling Aanbevolen behandeling van Trichomonas vaginalis • Metronidazol 2000 mg p.o. eenmalig. Alternatieve behandeling van Trichomonas vaginalis • Metronidazol 500 mg p.o., 2dd gedurende 7 dagen OF • metronidazol 500 mg intravaginaal 1 ovule per dag gedurende 7 dagen OF clindamycinecrème 2% intravaginaal, 1 applicator (5g) per dag gedurende 7 dagen. • Bij kinderen (bijvoorbeeld na seksueel misbruik): Metronidazol 15 mg/kg/24hr (in 3 doses) gedurende 7 dagen. 26 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A2. Fluor- en vaginitisklachten Behandeling bij zwangerschap/lactatie • Bij zwangerschap: hetzelfde bovenstaande schema, indien mogelijk behandeling met metronidazol uitstellen tot na het eerste trimester van de zwangerschap. • Bij lactatie: éénmalige dosis metronidazol 2000 mg p.o. na de laatste voeding van de dag. Borstvoeding afkolven en weggooien gedurende 24-48 uur (in verband met onaangename smaak). • Alternatief voor behandeling in het eerste trimester van de zwangerschap is clindamycine vaginale crème 1dd gedurende 7 dagen of clindamycine 300 mg p.o. 2dd gedurende 7 dagen. Aanbevolen behandeling van bacteriële vaginose • Metronidazol 500 mg p.o. 2dd gedurende 7 dagen. Alternatieve behandeling van bacteriële vaginose • Metronidazol 2000 mg p.o., eenmalig OF • metronidazol 500 mg intravaginaal 1 ovule per dag gedurende 7 dagen OF clindamycinecrème 2% intravaginaal, 1 applicator (5g) per dag gedurende 7 dagen. Behandeling bij zwangerschap/lactatie • Bij zwangerschap: hetzelfde bovenstaande schema, indien mogelijk behandeling met metronidazol uitstellen tot na het eerste trimester van de zwangerschap. • Bij lactatie: éénmalige dosis metronidazol 2000 mg p.o. na de laatste voeding van de dag. Borstvoeding afkolven en weggooien gedurende 24-48 uur (in verband met onaangename smaak). • Alternatief voor behandeling in het eerste trimester van de zwangerschap is clindamycine vaginale crème 1dd gedurende 7 dagen of clindamycine 300 mg p.o. 2dd gedurende 7 dagen. Aanbevolen behandeling van candidiasis vulvovaginalis • Clotrimazol 200 mg ovulae intravaginaal, 1dd gedurende 3 dagen PLUS miconazolnitraat crème 2dd gedurende 7 dagen. Alternatieve behandeling van candidiasis vulvovaginalis • Fluconazol 150 mg p.o., eenmalig. Behandeling bij zwangerschap/lactatie Bij zwangerschap: alleen de aanbevolen behandeling geven. Aanvullend klinisch beleid Partnerwaarschuwing/-behandeling is niet zinvol bij bacteriÑ‘le vaginose en candidiasis vaginalis, wel bij Trichomonas vaginalis-infectie Controle is uitsluitend nodig als de vrouw klachten houdt na behandeling. Voor de behandeling van Chlamydia trachomatis-infectie en gonorroe-infectie, zie hoofdstuk B.1 Chlamydia trachomatis en B.3 Gonorroe. Literatuur ­ CDC. Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Diseases characterized by urethritis and cervicitis. MMWR. December 2010a; 59(12):40-43. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 27 A2. Fluor- en vaginitisklachten ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ 28 CDC. Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Diseases characterized by vaginal discharge. MMWR. December 2010b; 59(12):56-61. Donders GG, Vereecken A, Bosmans E, Dekeersmaecker A, Salembier G, Spitz B. Definition of a type of abnormal vaginal flora that is distinct from bacterial vaginosis: aerobic vaginitis. BJOG. 2002 Jan;109(1):34-43. Holmes KK, Stamm WE and Sobel JD. Lower genital tract syndromes. In women. In: Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. KK Holmes, PF Sparling, WE Stamm, P Piot, JN Wasserheit, L Corey MS Cohen, DH Watts, eds. Mc Graw Hill Medical, New York, USA, 2008. McKechnie ML, Hillman RJ, Jones R, Lowe PC, Couldwell DL, Davies SC, King F, Kong F, Gilbert GL. The prevalence of urogenital micro-organisms detected by a multiplex PCR-reverse line blot assay in women attending three sexual health clinics in Sydney, Australia. J Med Microbiol 2011 Jul;60(Pt 7):1010-6. Epub 2011 Mar 17. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Korte samenvatting soa-richtlijn NVDV. Versie 2008-2009. Nederlands Huisartsen Genootschap. Dekker JH, Boeke AJP, Gercama AJ, Kardolus GJ, Boukes FS. NHG-standaard Fluor vaginals (eerste herziening) M38. Huisarts Wet 2005;48(9):459-66. Sherrard J, Donders G, White D, Jensen JS; European IUSTI. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J STD AIDS 2011 Aug;22(8):421-9. Swygard H, Seña AC, Hobbs MM, Cohen MS. Trichomoniasis: clinical manifestations, diagnosis and management. Sex Transm Infect 2004 Apr;80(2):91-5. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) A3.1 Definitie ziektebeeld De klachten van epididymits zijn veelal acuut optredende, unilaterale pijn in het scrotum. A3.2 Oorzaak Een pijnlijk scrotum kan verschillende oorzaken hebben. Niet alle oorzaken zijn gelegen in het scrotum zelf, terwijl de pijn daar dan wèl wordt gevoeld. Denk hierbij onder andere aan: overstrekking van peesaanhechtingen in de lies (de zogenaamde 'liesblessure' van voetballers en dansers), orchialgie, een lies- of scrotaalbreuk en (chronische) prostatitis. Een torsio testis geeft acuut hevige pijn in de balzak (Lazarov, 2003). Tumoren van de testis (maligne of benigne) geven helaas vrijwel nooit pijnklachten. Epididymitis is een meestal acuut of subacuut ontstane ontsteking van de bijbal. Chronische epididymitis is gekenmerkt door > 6 weken bestaande klachten van pijn in het scrotum, testikel of epididymis. Acute epididymitis wordt veroorzaakt door een opstijgende infectie via de urethra/ductus deferens. Bij mannen onder de 35 jaar is een soa meestal de oorzaak; bij 70-80% wordt Chlamydia trachomatis (Ct) gevonden; minder vaak Neisseria gonorrhoeae (Ng) of beide (Berger, 1979). Lage-urinewegsymptomen (ook bekend als Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS) zoals dysurie, slappe straal, nadruppelen en pollakisurie hebben bij mannen ouder dan 35 jaar meestal andere oorzaken zoals prostaathypertrofie of urethrastrictuur, na instrumentatie, of een vreemd lichaam zoals een katheter. Als gevolg van een opstijgende bacteriële infectie met micro-organismen zoals Escherichia coli, Proteus spp., Enterococcen spp., Klebsiella pneumoniae of Pseudomonas aeruginosa of soms nog zeldzamere (ziekenhuis)bacteriën, ontstaat het LUTS-syndroom. Als laatste kan het bofvirus een orchitis veroorzaken die met pijnklachten in het scrotum gepaard kan gaan. Uitbraken van de bof zijn recent beschreven onder studenten met onvoldoende immuniteit ondanks vaccinatie en onder individuen die vanwege de levensovertuiging ongevaccineerd zijn. (Greenland, 2012; Opstelten, 2012). A3.3 Epidemiologie Er zijn gemiddeld 1,7 nieuwe gevallen van epididymitis/orchitis per 1000 mannen per jaar (van der Linden, 2004). De NHG geeft iets lagere getallen. De incidentie neemt toe bij het stijgen van de leeftijd: boven 75 jaar 2,3 per 1000 mannen per jaar. Onder de leeftijd van 24 jaar is de aandoening zeldzaam. Van alle klinische opnamen in Nederland in de afgelopen jaren in verband met aandoeningen van de mannelijke geslachtsorganen betreft het in 3,5% van de gevallen een epididymitis (Prismant, 2007). Een Canadese studie vermeldt in 1% van alle eerste poliklinische consulten bij urologen epididymitis als diagnose (Nickel, 2005). Indeling epididymitis (Campbell-Walsh, 2010) • Acute bacteriële epididymitis - secundair aan urineweginfectie - secundair aan een soa • Niet-bacteriële epididymitis ten gevolge van - virussen - parasieten - schimmels Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 29 A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) • • • Niet-infectueuze epididymitis - idiopatisch - traumatisch - auto-immuun - amiodarone (anti-aritmicum) geïnduceerd - in kader van syndroom (Behçet etc.) Chronische epididymitis Chronische epididymalgie/orchialgie. A3.4 Klachten De belangrijkste symptomen zijn (unilaterale) scrotale pijn en zwelling. Begeleidende verschijnselen kunnen zijn: koorts (70-80%), erytheem van de scrotale huid (60%) en algemene malaise. Voorafgaande urethritis (en ecoulement) wordt niet altijd opgemerkt. Altijd, maar vooral bij jongeren van 12-16 jaar, dient bij acute scrotale pijn een torsio testis te worden uitgesloten. Ook moet men een beklemde lies- of scrotaalbreuk als diagnose overwegen. Bij twijfel wordt een echoscrotum geadviseerd en eventueel operatieve exploratie (NHG, 2007; NVU, 2009; van Haarst, 2009). A3.5 Anamnese • • • • • • • • • Duur en beloop van de klachten; begin van de pijn peracuut of niet? koorts (koude rillingen) en algemene verschijnselen; de aard van de (eventueel) urethrale afscheiding; mogelijkheid van een soa (leeftijd, aard van de seksuele contacten, wisselende partners); voorgeschiedenis met bacteriurie of predisponerende urologische factoren, mictie-anamnese (dysurie, prostatitis, congenitale afwijkingen urinewegen, instrumentatie, katheterisatie); blaasspoelingen met bcg-vaccin (vaccin bereid uit Bacille Calmette-Guérin) in kader van oppervlakkig blaascarcinoom; bekend met systeemziekten (ziekte van Behçet, brucellosis, ziekte van Wegener, periarthritis nodosa); amiodaronegebruik; niet ingeënt tegen de bof. A3.6 Lichamelijk onderzoek Inspectie en palpatie van het scrotum. Let op erytheem van de huid en zwelling(en) intrascrotaal. De epididymis voelt meestal wat harder aan en is pijnlijk. De pijn vermindert bij ondersteuning van het scrotum. Meestal is de epididymis apart te voelen van de testis, is dit niet het geval, dan bestaat ook een orchitiscomponent. Indien fluctuatie aanwezig is, overweeg dan een abces en laat echografie verrichten. Tevens moet inspectie en palpatie van de lymfklieren in de liezen plaatsvinden. Test eventueel de cremasterreflex. Overweeg een (acute) echoscrotum in alle twijfelgevallen (Luzzi, 2001; Witjens, 2010; Lazarov, 2003; NHG, 2007). A3.7 Diagnostiek • • Urinekweek en onderzoek naar Ct en Ng (PCR/NAAT eerste urinestraal); Grampreparaat van urinesediment (op leukocyten met intracellulaire gramnegatieve diplokokken). Als er geen venerische infectie wordt vermoed, kan worden volstaan met een urinesediment en urinekweek. Bij twijfel over de diagnose kan een echo uitgevoerd worden (NHG, 2007; NVU, 2009; CDC, 2010). Bij patiënten met een verhoogd risico op een soa, moet ook getest worden op andere soa’s. Tevens kan in het sperma het aantal witte bloedcellen (= ontstekingscellen) worden gemeten 30 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) en kan er een semenkweek (na 2 dagen onthouding) worden gedaan om een eventuele infectie te bevestigen. Bij echografie en doppleronderzoek van het scrotum is het goed mogelijk om te differentiëren tussen torsio, een ruimte-innemend proces van de testikel, een hydrocele, spermatocele, varicocele of een minder frequente intrascrotale aandoening. A3.8 Behandeling Aanbevolen behandeling van epididymitisklachten bij mannen onder de 35 jaar en bij mannen met verhoogd risico op soa (heteroseksuele mannen met wisselende contacten en MSM) Empirische behandeling is geïndiceerd in afwachting van onderzoeksresultaten: • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen (NVU, 2009; van Haarst, 2009; CDC, 2010) OF • bij allergie voor doxycycline: levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 14 dagen OF ofloxacine 400 mg per 2 dd gedurende 14 dagen (NVU, 2009; CDC, 2010). PLUS • ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig OF • bij allergie voor ceftriaxon: zie B1.7.1 Primaire behandeling. Aanbevolen behandeling van epididymitisklachten bij mannen boven de 35 jaar zonder verhoogd soarisico en bij mannen met een urologische voorgeschiedenis • Levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 14 dagen OF • ofloxacine 400 mg per 2 dd gedurende 14 dagen (NVU, 2009; CDC, 2010). Bij een epididymitis wordt geadviseerd het gestarte antibioticum voort te zetten indien de kweek een bacteriële oorzaak niet kan bevestigen. De potentiële gevolgen voor de fertiliteit en reële kans op infectieuze complicaties als abcedering, maken het risico op een onterecht niet-behandelde infectie te groot (NVU, 2009). De gekozen leeftijdsgrens van 35 jaar is arbitrair en het is aan te bevelen goed navraag te doen naar soarisicofactoren. Aanvullend klinisch beleid bij epididymitisklachten Bij een vermoedelijke Ct-infectie (als geslachtsgemeenschap binnen 8 weken na het begin van de klachten heeft plaatsgevonden) is het advies ook de partner mee te behandelen (NHG, 2007; NVU, 2009; CDC, 2010). Gedurende de behandeling moeten patiënten onbeschermd seksueel contact (oraal, vaginaal en anaal) vermijden (NHG, 2007; CDC, 2010). Naast antibiotische behandeling worden maatregelen geadviseerd om zwelling en pijn te onderdrukken: rust, scrotale ondersteuning en NSAID’s (NVU, 2009). Speciale aandacht en aanvullend beleid zijn geïndiceerd indien: • er sprake is van blaasspoelingen met bcg-vaccin in kader van oppervlakkig blaascarcinoom; • de patiënt bekend is met systeemziekten (ziekte van Behçet, brucellosis, ziekte van Wegener, periarthritis nodosa); • er sprake is van amiodaronegebruik; • de patiënt niet is ingeënt tegen de bof. A3.9 Follow-up De patiënt wordt na 5-14 dagen of zo nodig al eerder, opnieuw beoordeeld. Dan wordt op geleide van het klinische beloop over de verdere behandeling besloten. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 31 A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) De patiënt dient opnieuw contact op te nemen als de klachten na het starten van de behandeling niet binnen 48 uur verbeteren. Als de symptomen van epididymitis niet binnen 3 dagen verminderd zijn, dan dient opnieuw evaluatie plaats te vinden van de diagnose en behandeling. Een tweede moment van controle wordt geadviseerd 4-6 weken na start van de therapie (Yasuda, 2011). Verwijs de patiënt naar de uroloog bij twijfel over de diagnose. Verwijs bij onvoldoende effect van de antibiotica, frequente recidieven, verdenking op onderliggende pathologie (lagere urinewegobstructie ten gevolge van een vergrote prostaat, een urethrastrictuur of een neurogene blaas) en bij persisterende pijn of zwelling na de antibioticakuur (NVU, 2009; CDC, 2010; Yasuda, 2011). Literatuur - - - - - - 32 Berger RE, Alexander ER, Harnisch JP, Paulsen CA, Monda GD, Ansell J, Holmes KK. Etiology, manifestations and therapy of acute epididymitis: prospective study of 50 cases. J Urol 1979 Jun;121(6):750-4. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group (BASSH) UK guideline for the management of epididymo-orchitis 2010. Int. Journal of STD&AIDS 2011;22:361-365. Campbell-Walsh Urology. Alan J Wein et al. 10th edition. Saunders. ISBN 978-1-4160-6911-9. CDC, Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Epididymitis. MMWR. December 2010;59(12):67-69. Greenland K, Whelan J, Fanoy E, Borgert M, Hulshof K, Yap KB, Swaan C, Donker T, van Binnendijk R, de Melker H, Hahné S. Mumps outbreak among vaccinated university students associated with a large party, the Netherlands, 2010. Vaccine 2012 Jun 29;30(31):4676-80. Haarst EP van. Epididymitis. Ned Tijdschr Urol 2009;17:112-116. Lazarov R, Stapper G, Lock MTWT. Torsio testis ook mogelijk bij volwassen mannen. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1389-1393. Linden MW van der,Westert GP, Bakker DH et al. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. NIVEL, RIVM, 2004. Luzzi GA, O’Brien TS. Acute Epididymitis. BJU Int 2001;87:747-55. Nederlands Huisartsen Genootschap. Farmacotherapeutisch richtlijn acute epididymitis. Huisarts en wetenschap 2007;1:24-26. Nederlandse Vereniging voor Urologie. Richtlijn Bacteriële urineweginfecties bij adolescenten en volwassenen. Etiologie, diagnostiek, behandeling en profylaxe. 2009. Nickel JC, Teichman JM, Gregoire M, Clark J, Downey J. Prevalence, diagnosis, characterization, and treatment of prostatitis, interstitial cystitis, and epididymitis in outpatient urological practice: the Canadian PIE Study. Urology 2005 Nov;66(5):935-40. Opstelten W, Hahné SJM, Van Roijen H, Van Paridon L, Wolters B en Swaan CM. Bof, terug van weggeweest. NTvG 2012;156:1940-1944. Prismant. Landelijke Medische Registratie, 2007. Witjens AC, Lazarov R, Bosch JLHR, van Wijck AJM, Lock MTWT. Prospective follow-up of chronic orchialgia patients by means of double blind pre-operative pain-clinic screening and microsurgical denervation. Ned Tijdschr Urol 2010;18:205-211. Yasuda M, Takahashi S, Kiyota H, Ishikawa K, Takahashi A, Yamamoto S, et al. UTI Subcommittee of the Clinical Evaluation Guidelines Committee. Japanese guideline for clinical research of antimicrobial agents on urogenital infections: the first edition. J Infect Chemother 2011 Aug;17(4):579-94. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) A4.1 Definitie ziektebeeld Pelvic inflammatory disease (PID) is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen doorgaans vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. Bij één of meer van de volgende symptomen dient men de diagnose PID te overwegen: • pijn onder in de buik; • abnormale fluor; • koorts (temperatuur boven de 38°C); • diepe dyspareunie; • slinger-/opdrukpijn van de cervix bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek; • gevoelige adnexen bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek; • intermenstrueel vaginaal bloedverlies en contactbloedingen ten gevolge van cervicitis/endometritis (NVOG, 2012). A4.2 Oorzaak Buikpijn bij de vrouw kent vele oorzaken en wordt meestal niet veroorzaakt door een soa, maar als een vrouw een Chlamydia trachomatis- of gonorroe-infectie oploopt, dan loopt zij kans dat die infectie opstijgt en leidt tot een PID. Dat kan een acute hevige buikpijn geven of in meer sluimerende vorm ook leiden tot chronische buikpijn. PID is een ontsteking in het kleine bekken ten gevolge van verspreiding van micro-organismen vanuit de vagina en de cervix naar het endometrium, de tubae en aangrenzende structuren. Dit kan een endometritis, salpingitis, parametritis of een oöphoritis tot gevolg hebben. In ongeveer 60% van de gevallen wordt PID veroorzaakt door seksueel overdraagbare micro-organismen (Ct, Ng, T. vaginalis). In de overige gevallen is er sprake van een infectie met endogene facultatief-pathogene bacteriën, zoals anaeroben (Bacteroides-species en peptostreptokokken), maar ook aeroben (Escherichia coli, G. vaginalis, Haemophilus influenzae, streptokokken) en mycoplasmata. De kans op verspreiding van micro-organismen is groter als de cervixbarrière gemakkelijker doorlaatbaar is, zoals kort na de menses, of doorbroken wordt, zoals bij een IUD-insertie of verwijdering, curettage, partus, hysterosalpingografie, in-vitrofertilisatie en intra-uteriene inseminatie. Naarmate de verschijnselen van een PID ernstiger zijn en de duur ervan langer, is het risico op complicaties, zoals infertiliteit, extra-uteriene graviditeit, tubo-ovarieel abces, pelveoperitonitis en perihepatitis groter (CBO, 2002; CDC, 2010; Ross, 2008; NHG, 2005; Paavonen, 2008). Dat geldt ook voor chronische buikpijn. A4.3 Epidemiologie De incidentie van PID is lastig vast te stellen, maar ligt waarschijnlijk rond de 50 per 100.000 vrouwelijke patiënten per jaar. Het overgrote deel van de patiënten zijn vrouwen in de vruchtbare levensfase in stedelijke gebieden. De incidentie van PID is sterk gerelateerd aan de incidentie van soa’s (NVOG, 2011). A4.4 Klachten PID kan asymptomatisch verlopen. In sommige gevallen treden er milde tot ernstige klachten op: • (bilaterale) pijn in de onderbuik (met name bij lopen en stoten); • malaise en/of koorts; • fluorklachten; • abnormale vaginale bloedingen (intermenstrueel en of postcoïtaal); • dyspareunie (GGD A’dam, 2011; CDC, 2010; Ross, 2008) Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 33 A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) A4.5 Lichamelijk onderzoek • • • Palpatie abdomen: drukpijn, loslaatpijn, défense musculaire en lokalisatie hiervan; speculumonderzoek: purulente afscheiding uit de cervix; vaginaal toucher: opdrukpijn, slingerpijn, pijnlijke adnexen en zwellingen van de adnexen (van Oosten, 2011; NHG, 2005). A4.6 Diagnostiek Differentieeldiagnostisch komen de volgende aandoeningen in aanmerking: extra-uteriene graviditeit (EUG), appendicitis, endometriose, ruptuur of torsie van een ovariumcyste, torsie adnextumor, myoom, ovulatiepijn, geruptureerd of hemorragisch corpus luteum, dysmenorroe, gastro-intestinale aandoeningen, urineweginfectie. Omdat een PID sluimerend kan verlopen, kan de diagnose worden gemist. De consequentie van een gemiste diagnose is groot. Daarom is de drempel voor het stellen van de diagnose laag. Bij vrouwen met pijn onder in de buik en één of meer van de volgende symptomen dient men de diagnose PID te overwegen: • abnormale fluor; • koorts > 38°C; • diepe dyspareunie; • slinger-/opdrukpijn van de cervix bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek; • gevoelige adnexa bij vaginaal toucher/gynaecologisch onderzoek; • intermenstrueel vaginaal bloedverlies en contactbloedingen ten gevolge van cervicitis/endometritis (NVOG, 2012). Standaard onderzoek is afhankelijk van seksuele partners en type seksueel contact (van Oosten, 2011; NVOG, 2012): • Bij de verdenking PID moet altijd direct extra-uteriene graviditeit worden uitgesloten vanwege de levensbedreigende gevolgen. • Zo nodig verwijzen naar gynaecoloog, onder andere bij zwangere vrouwen. • Afnemen van materiaal (cervixuitstrijk of buikvocht) voor diagnostiek op Ct, Ng en T. vaginalis (NAAT). • Conventionele transvaginale echografie (80% sensitiviteit en specificiteit). • Beeldvormende technieken zoals CT en MRI kunnen worden overwogen indien er twijfel is over de diagnose PID (twijfel over de diagnose of een onduidelijk echografisch beeld). • Zwangerschapstest. Direkt aanbieden hivtest, HBV- en syfilisserologie bij een bewezen soa. • Laparoscopie is de gouden standaard voor de diagnose PID. Echter alleen verricht bij onvoldoende reactie op therapie of twijfel over diagnose. A4.7 Behandeling Vanwege de kans op complicaties is het wenselijk om bij verdenking op PID direct een antibiotische behandeling in te stellen, al voordat de uitslag van het microbiologisch onderzoek bekend is. De behandeling moet in ieder geval gericht zijn tegen Ct, Ng en anaerobe bacteriën. De klinische uitkomsten van patiënten die behandeld zijn met orale dan wel parenterale antibiotica verschillen niet van elkaar. Zwangere vrouwen worden vanwege de grote kans op maternale en foetale complicaties parenteraal behandeld (CBO, 2002; CDC, 2010; Ross, 2008; NHG, 2005). Bij de overwegingen voor de behandeling van PID is in deze richtlijn meer gewicht gegeven aan de resistentie-ontwikkelingen van de Neisseria gonorrhoeae en het behandelen van een mogelijke gonokokkeninfectie dan in de Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces (2012) van de NVOG ten tijde van het schrijven van deze richtlijn. Zie ook het specifieke hoofdstuk B3. Gonorroe. 34 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) Aanbevolen poliklinische orale en i.m. behandeling bij PID • Ofloxacine 400 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dgn PLUS • metronidazol 500 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dgn PLUS • ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig. Indien gonorroe is uitgesloten kan worden volstaan met: • ofloxacine 400 mg p.o. 2 dd gedurende 14 dagen PLUS • metronidazol 500 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen. NB. Deze therapie is niet effectief tegen chinolonen-resistente gonokokken. Behandeling bij overgevoeligheid • Bij overgevoeligheid voor metronidazol, of wanneer metronidazol slecht wordt verdragen, kan daarvoor in de plaats clindamycine 600 mg p.o., 3 dd gedurende 14 dagen worden voorgeschreven. • Bij overgevoeligheid voor ofloxacine kan daarvoor in de plaats doxycycline 100 mg p.o. 2 dd gedurende 14 dagen worden voorgeschreven. Bij zwangerschap/lactatie • ceftriaxon 2 g 1 dd i.v. gedurende 14 dagen PLUS • azitromycine 1 g p.o. wekelijks voor 2 weken PLUS • metronidazol 500 mg 2 dd i.v. of p.o. gedurende 14 dagen Aanbevolen klinische behandeling van PID • Ceftriaxon 2 g 1 dd i.v. gedurende ten minste 24 uur; • ofloxacine 400 mg 2 dd i.v. gedurende ten minste 24 uur, gevolgd door ofloxacine 400 mg p.o. 2 dd voor een totaal van 14 dagen; PLUS • metronidazol 500mg 2 dd i.v., gedurende ten minste 24 uur, gevolgd door metronidazol 500 mg p.o. 2 dd voor een totale duur van 14 dagen. Indien gonorroe is uitgesloten kan worden volstaan met: • Ofloxacine 400 mg p.o 2dd. gedurende 14 dagen of 400 mg i.v. 2 dd gedurende ten minste 24 uur, gevolgd door ofloxacine 400 mg p.o. 2 dd voor een totaal van 14 dagen PLUS • metronidazol 500 mg 2 dd i.v., gedurende ten minste 24 uur gevolgd door metronidazol 500 mg p.o. 2 dd voor een totaal van 14 dagen. NB. Deze therapie is niet effectief tegen chinolonen-resistente gonokokken. NB. In geval geen ofloxacine i.v. beschikbaar is kan levofloxacine 500 mg 2 dd i.v. worden toegediend. Daar ofloxacine p.o. even werkzaam is als ofloxacine i.v. heeft orale toediening van ofloxacine p.o. de voorkeur mede vanuit kostenoverwegingen. Alternatieve klinische behandeling van PID (op geleide van microbiologische diagnostiek): • Ceftriaxon 2 gr i.v. 1 dd gedurende tenminste24 uur, duur afhankelijk van klinisch beloop PLUS Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 35 A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) • doxycycline 100 mg i.v. 2 dd gedurende ten minste 24 uur, gevolgd door doxycycline 2 dd 100 mg p.o. voor een totaal van 14 dagen PLUS • metronidazol 500 mg p.o. 2 dd voor een totaal van 14 dagen. OF Ceftriaxon 2 gr i.v. 1 dd gedurende ten minste 24 uur PLUS • clindamycine 900 mg i.v. 3 dd PLUS • gentamicine 5 mg/kg i.v. 1 dd - gevolgd door clindamycine 450 mg p.o., 4 dd voor een totaal van 14 dagen OF - gevolgd door doxycycline 100 mg 2 dd p.o. plus metronidazol 500 mg 2 dd p.o. voor een totaal van 14 dagen. Zie verder de Richtlijn Pelvic inflammatory disease en het tubo-ovarieel abces van de NVOG, 2012. A4.8 Follow-up Poliklinisch: Na 2 dagen vindt evaluatie van het effect van de ingestelde behandeling plaats (NHG, 2005). Vanwege de verhoogde kans op herinfectie moet diagnostiek naar Ct en Ng 6 maanden na het begin van de behandeling herhaald worden (CDC, 2010). Klinische verbetering ontstaat gemiddeld binnen 3 dagen na het starten van de behandeling. Als verbetering uitblijft, is opname met verdere diagnostiek, parenterale behandeling en eventueel chirurgisch ingrijpen geïndiceerd. Klinisch: Parenterale therapie kan na 24 uur gediscontinueerd worden als klinische verbetering optreedt, vervolgens start van orale therapie. Bij klinische patiënten wordt aangeraden elke 24 uur de effectiviteit van de therapie te beoordelen. Bij verslechtering van het klinisch beeld dient verder onderzoek plaats te vinden. Bij een gelijk blijvend klinisch beeld wordt geadviseerd om gedurende 72 uur eenzelfde behandeling met antibiotica aan te houden alvorens andere antibiotische therapie te overwegen. De behandelend arts dient een patiënte met PID te informeren over: • het ziektebeeld; • andere oorzaken van PID behalve een soa; • de behandeling en het belang van het afmaken van een antibioticakuur en mogelijke bijwerkingen van behandeling; • de mogelijkheid van keuze voor een andere antibiotische behandeling in het geval van overgevoeligheid, of bewezen resistentie of het uitblijven van verbetering; • de potentieel nadelige gevolgen van PID (infertiliteit, EUG, chronische buikpijn); • een toename van de kans op infertiliteit door recidief PID; • de afname van de kans op een recidief PID ten gevolge van een soa door condoomgebruik; • screening en behandeling van seksuele partners bij een PID ten gevolge van een soa; • wanneer en waarom tot ziekenhuisopname wordt overgegaan in het geval van een indicatie tot opname, dit in begrijpelijke woorden. Partners van patiënten met PID moeten bij een aangetoonde soa gewaarschuwd en behandeld worden (met medicatie gericht tegen Ct en Ng), als ze geslachtsgemeenschap hebben gehad in de afgelopen 2 maanden vóór het begin van de klachten. In alle andere gevallen hoeft alleen de meest recente partner van de patiënt gewaarschuwd en behandeld te worden. Patiënten moeten zich onthouden van seksueel contact totdat de behandeling is afgemaakt en zij en eventuele partners symptoomvrij zijn (CDC, 2010; Ross, 2008). 36 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw) Literatuur ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ CDC. Department of Health and Human Services . Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Pelvic inflammatory disease. MMWR. December 2010;59(12):63-67. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V. 2002. p. 1-77. Nederlands Huisartsen Genootschap. Dekker JH, Veehof LJG, Hinloopen RJ, Van Kessel T, Boukes FS. NHG-standaard Pelvic inflammatory disease (eerste herziening) M50. Huisarts Wet 2005;48(10):509-13. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Richtlijn Pelvic inflammatory disease en tubo-ovarieel abces, 2012. Oosten HE van, Leent EJM van, Vries HJC de: Richtlijnen soa-polikliniek 2011-2012. Buikpijn bij de vrouw. GGD Amsterdam 2011 http://tinyurl.com/richtlijnen 2011. Paavonen J, Weström L and Eschenbach D. Pelvic Inflammatory Disease. In: Sexually Transmitted Diseases, 4th Edition. KK Holmes, PF Sparling, WE Stamm, P Piot, JN Wasserheit, L Corey MS Cohen, DH Watts, eds. Mc Graw Hill Medical, New York, USA, 2008. Ross J, Judlin P, Nilas L. European Guideline for the Management of Pelvic inflammatory disease. 2008. SWAB richtlijnen http://www.swab.nl/richtlijnen Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 37 A5. Balanopostitisklachten A5. Balanopostitisklachten A5.1 Definitie ziektebeeld Balanopostitis omvat ontstekingen van de glans penis en/of voorhuid. Balanopostitis kan veroorzaakt zijn door verschillende verwekkers, maar moet gedifferentieerd worden van andere niet-infectieuze oorzaken die met dezelfde verschijnselen gepaard kunnen gaan. A5.2 Oorzaak Balanitis (ontsteking van de glans penis) en posthitis (ontsteking van de voorhuid) komen frequent voor. Over het voorkomen van deze aandoening in de algemene bevolking zijn enkele cijfers bekend. Geschat wordt dat globaal 3% van de onbesneden mannen last heeft van een balanitis. Registraties tijdens de NIVEL-studie uit 2004 lieten een prevalentie van balanitis 4.3/1000 mannen zien in de huisartsenpraktijk. Ongeveer 11% van de mannelijke bezoekers van GU (Genito-urinary)-klinieken in het Verenigd Koningrijk presenteert zich met balanitis (Edwards 2008). Balanitis wordt vaker gezien bij onbesneden mannen. Dit komt omdat tussen de voorhuid en de glans penis een ruimte zit waar huidschilfers, vetten en zweet ophopen, het zogenoemde smegma. Een ophoping van smegma kan bij een inadequate hygiëne een balanitis induceren. Bij een vernauwde voorhuid (phimosis) kan het smegma moeilijker verwijderd worden, wat gemakkelijk kan leiden tot een balanitis. Verder zijn trauma door kleding, diabetes mellitus en verlaagde weerstand, zoals bij hivinfectie, allemaal mogelijke predisponerende factoren bij balanitis (Köhn, 2009; Edwards, 2001; Edwards, 2008). Balanitis (zonder posthitis) kan voorkomen bij de besneden man, maar is relatief zeldzaam. Verder kan een reeks van huidaandoeningen de glans penis aantasten, zoals: lichen sclerosus, psoriasis, lichen planus, seborroïsch eczeem, pemfigus en dermatitis artefacta. Twee tamelijk zeldzame vormen van balanitis zijn: balanitis circinata en balanitis plasmocellularis van Zoon. Los van de oorzaak van de balanitis is het praktisch om balanitis in te delen in een acute (sinds dagen bestaande) en een chronische (sinds weken bestaande) balanitis (Köhn, 2009). A5.3 Pathogenese Acute balanitis Acute balanitis kent vele oorzaken en in veel gevallen is er sprake van een combinatie van een aantal factoren. Irritatie en een afscheiding van de urethra kunnen een infectie predisponeren. Er zijn verschillende micro-organismen die acute balanopostitis kunnen veroorzaken. Groep A- en Bstreptokokken zijn een van de meest voorkomende verwekkers. Andere oorzaken zijn Candida albicans, andere Candida-species en diverse anaerobe bacteriën zoals Gardnerella vaginalis en Bacteroides melaninogenicus en niet-venerische spirocheten (Köhn, 2009). Plaut-vincentbalanitis is een specifieke entiteit die wordt veroorzaakt door een menginfectie met anaerobe bacteriën. Het beeld wordt gekenmerkt door een erosieve pijnlijke balanitis met foetor (Hin 2010). Verder kunnen de micro-organismen die seksueel overdraagbaar zijn acute balanitis veroorzaken. Dat zijn vooral Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum en herpessimplexvirus type 1 en 2. Infecties met Chlamydia trachomatis en gonorroe presenteren zich meestal met een urethritis, maar kunnen zich ook primair met een balanitis presenteren. Infectie met het herpessimplexvirus (HSV) en syfilis zijn de meest voorkomende oorzaken van genitale ulcera (English, 1997). Echter zowel een infectie met HSV als syfilis kan zich ook presenteren als een primaire balanitis (English, 1997, Sharma Babu, 2007; Abdennader, 2011). Andere niet-infectieuze oorzaken van acute balanitis zijn trauma, irritatie en/of allergische reactie op stoffen die op de penis aangebracht zijn. Dit kunnen heel diverse stoffen zijn. Voorbeelden zijn: podofyllotoxine, deodorants, spermicide, genotverhogende stoffen etc. 38 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A5. Balanopostitisklachten Chronische balanitis Chronische balanitis kent net als acute balanitis vele oorzaken. Infecties, zowel non-venerische en venerische, zijn zelden de oorzaak. Een candida-infectie is hier een uitzondering, hoewel dit niet vaak voorkomt. Vooral mannen met diabetes mellitus of mannen die een verstoorde weerstand hebben, hebben hier last van. In veel gevallen is er sprake van een chronische balanitis zonder een specifieke oorzaak. In deze gevallen spreekt men van balanitis simplex of niet-specifieke balanitis (Alessi, 2004; Bunker, 2004). Hiervoor moeten eerst dermatologische oorzaken zoals Zoons’ balanitis, eczema seborrhoïcum, lichen sclerosus, lichen planus en psoriasis worden uitgesloten. A5.4 Anamnese De anamnese kan verschillend zijn bij verschillende diagnosen. Bij acute balanitis kan sprake zijn van snel ontwikkelende: zwelling, pijn, roodheid, erosies en pusvorming. Phimosis en paraphimosis komen ook vaak voor. Anaerobe infecties zijn vaak onwelriekend. Bij chronische balanitis kan sprake zijn van chronische jeuk, pijn en een brandend gevoel. Een zwelling is zeldzaam, behalve bij een candida balanitis. Sluit onderliggende oorzaken voor immunosuppressie (diabetes mellitus, immunosuppressieve therapieën etc.), schadelijke hygiënische gewoonten (overmatig zeep gebruik), andere huidziekten uit. A5.5 Lichamelijk onderzoek • • Bij acute balanitis: erytheem, zwelling, erosies, (pussende) afscheiding, foetor, (para)phimosis. Bij chronische balanitis: erytheem, papels, schilfering, erosies en rhagaden. A5.6 Diagnostiek Standaard laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd. Bij een acute balanitis met pus en/of erosieve/ulceratieve huidlaesies is het daarentegen belangrijk om een soa uit te sluiten. A5.7 Aanvullend klinisch beleid • • • • • • Eventueel KOH-preparaat op aanwezigheid van gisten. Overweeg soascreening bij een acute balanitis. Eventueel banale kweek bij verdenking aerobe/anaerobe balanitis. Balanitis simplex, circinata en plasmocellularis van Zoon zijn, in het algemeen, op basis van het klinische beeld gemakkelijk te herkennen door een ervaren dermatoloog. Bij twijfel over de diagnose kan het soms nodig zijn om een biopsie te verrichten voor een histopathologisch onderzoek. Sluit onderliggende oorzaken voor immunosuppressie (diabetes mellitus, immunosuppressieve therapieën etc.) uit. A5.8 Behandeling Wanneer men vermoedt dat de acute balanitis grotendeels door verminderde hygiëne veroorzaakt wordt, wordt patiënten geadviseerd te wassen met een NaCl-oplossing 0,9% (Edwards, 2001) en geen zeep te gebruiken in het genitaal gebied. Aanbevolen medicamenteuze behandeling bij klachten van balanopostitis Candida balanopostitis: • antimycotica lokaal bijvoorbeeld miconazol crème 2% 1-2 dd (NVDV, 2011); • bij therapieresistente gevallen en bij patiënten met diabetes kan een antimycoticum p.o. overwogen worden, bijvoorbeeld fluconazol 150 mg p.o. eenmalig (Edwards, 2001; Edwards, 2008). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 39 A5. Balanopostitisklachten Anaerobe balanopostitis (onwelriekend): • metronidazol 400 mg p.o., 2dd voor 7 dagen (Edwards, 2001; Edwards, 2008). Aerobe balanopostitis: therapie is afhankelijk van de geïsoleerde organismen. Bij verdenking op, of bewezen stafylokokken- of streptokokkeninfectie: • claritromycine 500mg SR p.o., 1dd gedurende 1 week (Edwards, 2001; Edwards, 2008) OF • bij milde gevallen kan volstaan worden met lokale therapie: fusidinezuur 2% crème 3dd gedurende 1 week (Edwards, 2001; Edwards, 2008). Behandeling van balanitis simplex, balanitis circinata en balanitis plasmacellularis van Zoon vallen buiten de scoop van deze richtlijn. Bij verdenking op deze diagnosen is een verwijzing naar een dermatoloog op zijn plaats (NVDV, 2011). Literatuur ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ 40 Abdennader S, Janier M, Morel P. Syphilitic balanitis of Follmann: Three case reports. Acta dermato-Venereologie 2011;91:191-192. Alessi E, Coggi A, Gianotti R Review of 120 biopsies performed on the balanopreputial sac. from zoon's balanitis to the concept of a wider spectrum of inflammatory non-cicatricial balanoposthitis. Dermatology 2004;208:120-4. Bunker CB. Male Genital Skin Disease. Saunders 2004. Edwards SK. Management of syndromes. European guideline for the management of balanoposthitis. International Journal of STD & AIDS 2001;12(3):68-72. Edwards SK, Handfield-Jones S. 2008 UK National Guidline on the Management of Balanoposthitis. Clinical Effectiveness Group Britisch Assosiation for Sexual Health and HIV. (http://www.bashh.org/guidelines). English III JC, Laws RA, Keough GC; Wilde JL, Foley JP, Elston DM. Continuing Medical Education; Dermatoses of the glans penis and prepuce. Journal of the American Academy of Dermatology. 1997;37:1-26. Hin M, Vries HJC de. Uw diagnose?: Plaut Vincent Pharingitis. Tijdschrift voor Infectieziekten 2010;5 (5):184,192-13. Köhn F-M. Diseases of the Male Genitalia. In: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff, Landthaler. BraunFalco’s Dermatology. Derde druk. Springer; 2009. Nederlandse vereniging voor dermatologie en venereologie (NVDV). Samenvatting van de NVDV richtlijn soa van 2011. Sharma Babu C, Vitharana S, Higgins S.P. Primary syphilis presenting as balanitis. Int Journal of STD&Aids 2007;18:497-498. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A6. Proctitisklachten A6. Proctitisklachten A6.1 Definitie ziektebeeld Onder proctitis wordt verstaan het ziektebeeld van een ontsteking in het rectum. De klachten van proctitis zijn jeuk, pijn, krampen en afscheiding in en rond de anus. A6.2 Oorzaak Proctitis is een ontsteking van het rectum (het distale deel van 10-12 cm). Proctitis is meestal geen soa. De meest voorkomende vorm van proctitis is ‘chronische idiopathische proctitis’, waarbij men er op bedacht moet zijn dat dit de eerste manifestatie kan zijn van IBD (colitis ulcerosa en ziekte van Crohn). Daarnaast kan proctitis het gevolg zijn van radiotherapie in het kleine bekken, langdurig gebruik van laxeermiddelen en corpora aliena. Proctitis kent ook infectieuze oorzaken, waaronder infecties met bacteriën, virussen en parasieten. Een deel van deze verwekkers is seksueel overdraagbaar door genitaal-anaal of oraal-anaal slijmvliescontact (Roekevisch, 2010; NHG, 2009). Infecties met Ng, Ct (inclusief lymphogranuloma venereum (LGV)), T. pallidum en HSV zijn hierbij de meest voorkomende seksueel overdraagbare verwekkers (CDC, 2010; NVDV, 2008; Mayer, 2011; Quint, 2011, Peters, 2011). Bij oraal-anaal contact kunnen er ook via de maag-darmroute infecties zoals shigellose worden overdragen. A6.3 Klachten Proctitis kan gepaard gaan met tenesmi/anorectale pijn, rood en gemakkelijk bloedend en oedemateus slijmvlies, (peri)anale erosie of ulcus, jeuk, anale (muco)purulente/bloederige afscheiding, constipatie, rectaal vol gevoel of gevoel van incomplete defecatie, fistels en stricturen (CDC, 2010; NVDV, 2008; NVDV, 2011; Roekevisch, 2010; Van Oosten, 2011). Wanneer de ontsteking zich hogerop in de darm bevindt zijn de symptomen vooral diarree, onderbuikspijn, misselijkheid, braken, algemene malaise en gewichtsverlies. Patiënten kunnen daarbij ook koorts hebben (Roekevisch, 2010). Veel anale Chlamydia trachomatis- en gonokokkeninfecties verlopen overigens asymptomatisch. Zo werd recent in 10% van 659 asymptomatische hivpositieve patiënten in Nederland een rectale chlamydia -of gonokokkeninfectie gevonden (Heiligenberg, 2012). A6.4 Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek bij proctitisklachten bestaat uit palpatie van de buik en liezen, inspectie van de perianale regio en proctoscopie. Bij inspectie van de anus moet men letten op perianaal oedeem en zweren die kunnen passen bij syfilis of infectie met het herpessimplexvirus. Ulcera kunnen ook passen bij lymphogranuloma venereum (LGV) (Roekevisch, 2010). A6.5 Diagnostiek Omdat veel anale Ct- en Ng-infecties asymptomatisch verlopen, is het van belang deze verwekkers altijd uit te sluiten bij patiënten die receptief anaal seksueel contact rapporteren, door het afnemen van gerichte diagnostiek, ook als er geen anale klachten zijn. Bij elke voor een soa verdachte patiënt met ontvangend anaal seksueel contact in de afgelopen 6 maanden, wordt standaard bloedonderzoek ingezet naar syfilis, hepatitis B en hiv (Roekevisch, 2010). Andere aangewezen onderzoeken zijn (CDC, 2010; NVDV, 2008; Roekevisch, 2010; van Oosten, 2011): • proctoscopie (zo nodig uit te breiden met sigmoïdoscopie); • grampreparaat proctumuitstrijk (op aanwezigheid polymorfe leukocyten en intracellulaire gramnegatieve diplokokken); • NAAT rectale swab op Ct en Ng (eventueel kweek gonorroe, met name bij exsudaat); Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 41 A6. Proctitisklachten • TPPA (ter uitsluiting van syfilis). Bij ulcera en erosies: NAAT op HSV en syfilis. Reuscellen in een uitstrijkje (tzancktest) kunnen passen bij herpessimplexinfectie. De tzancktest is echter dermate ongevoelig dat een verdenking van HSV altijd geconfirmeerd moet worden met een NAAT-test op HSV-antigeen. Spirocheten in een donkerveldmicroscopisch preparaat passen bij syfilis. Bij hivpositieve patiënten ook diagnostiek naar hepatitis C. In geval van MSM bij anale Ct-infectie: LGV-serovartypering met behulp van NAAT (NVDV, 2008; Roekevisch, 2010). Deze bepaling kan worden verricht op het eerder afgenomen Ct-positieve anale monster en wordt onder andere verricht bij het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, de afdeling microbiologie VU medisch centrum, het LVI Groningen, de afdeling microbiologie UMCG Groningen en de afdeling microbiologie van het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Een alternatieve keuze van LGV-diagnostiek is een IgA-chlamydiaspecifieke antistofbepaling (de Vries, 2010). Over de rol van LGV-serovartypering bij een asymptomatische rectale Ct-infectie zijn de meningen verdeeld. Zo waren van de 47 asymptomatische rectale chlamydia-infecties in een onderzoek onder hivpositieve homoseksuele mannen in Rotterdam en Amsterdam, slechts 2 van het LGV-serovartype (Heiligenberg, 2012). Anderzijds had 40% van de LGV-patiënten nauwelijks klachten noch afwijkingen bij proctoscopisch onderzoek in een prospectieve studie in Amsterdam (de Vries, 2008). Wanneer geen infectieuze oorzaak kan worden gevonden voor de proctitis, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een maag-darm-leverspecialist. Zoals eerder genoemd, kunnen er vele andere oorzaken zijn van een proctitis en dient verdere diagnostiek te worden ingezet (Roekevisch, 2010). A6.6 Behandeling Aanbevolen behandeling bij klachten van proctitis Bij symptomen van proctitis (en > 10 polymorfe leukocyten en negatief grampreparaat voor gonorroe): • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen OF • azitromycine 1000mg p.o., eenmalig. Bij positief grampreparaat (intracellulaire gramnegatieve diplokokken) • ceftriaxon 500 mg i.m. éénmalig PLUS • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen (of als 2e keuze azitromycine 1000mg eenmalig). Indien verdenking op een LGV-proctitis • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 21 dagen OF • erytromycine 500 mg p.o., 4 dd gedurende 21 dagen. Bij negatieve LGV-genotype en/of lage anti-Ct IgA-titer • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen. Behandeling van non-LGV-Ct-proctitis met azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig leidt volgens een recente publicatie tot meer kans op falen (Hathorn, 2012). Voor de behandeling van patiënten met herpes proctitis en syfilitische proctitis zie desbetreffende hoofdstukken. 42 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A6. Proctitisklachten A6.7 Aanvullend klinisch beleid Partners van patiënten met proctitis moeten gewaarschuwd en onderzocht worden op pathogenen waarmee de indexpatiënt besmet is (CDC, 2010). Bij een symptomatische gonorroe of Ct-infectie dienen alle partners in de afgelopen 4-6 maanden te worden gewaarschuwd. Bij een asymptomatische gonorroe, Ct-infectie of LGV geldt dit voor de laatste 6 maanden. Bij syfilis is het waarschuwen van de partner afhankelijk van het stadium waarin iemand verkeert. Bij het primaire stadium moeten alle partners van de afgelopen 3 maanden worden gewaarschuwd; bij het secundaire stadium alle partners van de afgelopen 6 maanden. In het vroeg latente stadium moeten alle partners van de afgelopen 12 maanden worden gewaarschuwd. Om transmissie te voorkomen, moet de patiënt zich gedurende de behandeling van proctitis onthouden van anaal seksueel contact (Roekevisch, 2010). A6.8 Follow-up Follow-up is gebaseerd op de specifieke etiologie en ernst van de klinische symptomen. Een recidief infectie kan moeilijk te onderscheiden zijn van therapiefalen (CDC, 2010). Literatuur - - - CDC. Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Proctitis, Proctocolitis, and Enteritis. MMWR. December 2010;59(12):87-88. Hathorn E, Opie C, Goold P. What is the appropriate treatment for the management of rectal Chlamydia trachomatis in men and women? Sex Transm Infect 2012 Aug;88(5):352-4. Heiligenberg M, Rijnders B, Schim van der Loeff MF, de Vries HJ, van der Meijden WI, Geerlings SE, Fennema HS, Prins M, Prins JM. High prevalence of sexually transmitted infections in HIV-infected men during routine outpatient visits in the Netherlands. Sex Transm Dis 2012 Jan;39(1):8-15. Mayer KH. Sexually transmitted diseases in men who have sex with men. Clin Infect Dis 2011 Dec;53 Suppl 3:S79-83. Nederlands Huisartsen Genootschap. Damoiseaux RAMJ, De Jong RM, De Meij MA, Starmans R, Dijksterhuis PH, Van Pinxteren B, Kurver MJ. NHG-standaard Rectaal bloedverlies M89. Huisarts Wet 2009:52(1):23-38. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Korte samenvatting soa-richtlijn NVDV. Versie 2008-2009. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Samenvattingskaart soa 2011. Oosten HE van, van Leent EJM, de Vries HJC: Richtlijnen soa-polikliniek 2011-2012. Proctitis GGD Amsterdam 2011 http://tinyurl.com/richtlijnen2011. Peters RP, Verweij SP, Nijsten N, Ouburg S, Mutsaers J, Jansen CL, van Leeuwen AP, Morré SA. Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice. BMC Infect Dis 2011 Jul 26;11:203. Quint KD, Bom RJ, Quint WG, Bruisten SM, van der Loeff MF, Morré SA, de Vries HJ. Anal infections with concomitant Chlamydia trachomatis genotypes among men who have sex with men in Amsterdam, the Netherlands. BMC Infect Dis 2011 Mar 14;11:63. Roekevisch E, de Vries HJC. Serie soa: proctitis. SekSoa Magazine. SOAaids.nl. April 2010. Vries HJ de, Bij AK van der, Fennema JS, Smit C, Wolf F de, Prins M, Coutinho RA, Morré SA. Lymphogranuloma venereum proctitis in men who have sex with men is associated with anal enema use and high-risk behavior. Sex Transm Dis 2008 Feb;35(2):203-8. Vries HJ de, Smelov V, Ouburg S, Pleijster J, Geskus RB, Speksnijder AG, Fennema JS, Morré SA. Anal lymphogranuloma venereum infection screening with IgA anti-Chlamydia trachomatis-specific major outer membrane protein serology. Sex Transm Dis 2010 Dec;37(12):789-95. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 43 A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis A7.1 Definitie ziektebeeld Defecten, erosies, rhagaden in de huid en slijmvliezen rond en in de genitalia en de anus. Inguinale lymfadenitis uit zich door pijnlijke, gezwollen lymfeklierstations in de lies. A7.2 Oorzaak Er zijn geen recente Nederlandse data voorhanden over de oorzaken en frequentie van genitale ulcera. In een prospectieve Parijse studie naar de etiologie van genitale ulcera onder 278 bezoekers, uitgevoerd bij een soapolikliniek van een universiteitsziekenhuis, werden de volgende diagnosen gesteld: bij 35% van de bezoekers werd primaire syfilis als oorzaak vastgesteld, bij 27% genitale herpes, bij 3% chancroïd, bij 1% lymphogranuloma venereum, bij 5% niet nader omschreven andere infecties en bij 32% werd geen infectieuze oorzaak gevonden (Hope-Rapp, 2010). In een Indiase studie onder 277 bezoekers van twee soapoliklinieken die zich presenteerden met een genitaal ulcus werd een vergelijkbaar percentage genitale herpes (26%) en ulcera zonder infectieuze oorzaak (34%) gevonden (Risbud, 1999). Hier werd echter bij 23% chancroïd en bij 10% primaire syfilis vastgesteld. Daarnaast was bij 7% van de personen met een genitaal ulcus sprake van meerdere verwekkers tegelijkertijd (in 5% ging het hierbij om genitale herpes plus chancroïd of syfilis). In een eerdere studie uitgevoerd in New York werd in 23% van de onderzochte genitale ulcera meer dan één verwekker aangetoond (Risbud, 1999). Op basis van deze bevindingen is het advies bij de presentatie van een genitaal ulcus meerdere diagnosen op basis van de prevalentie in overweging te nemen en uit te sluiten. Omdat er in een derde van de gevallen geen soa wordt gevonden, is daarnaast een goede kennis van de dermatologische oorzaken van genitale ulcera een vereiste. Syfilis en herpes genitalis In de Nederlandse situatie worden syfilis en herpes genitalis relevant geacht voor elke presentatie van een genitaal ulcus. Als er intacte blaasjes aanwezig zijn of er sprake is van een verhaal van blaasjes, dient als eerste te worden gedacht aan genitale herpes, maar ook in die gevallen is diagnostiek naar syfilis geïndiceerd vanwege de mogelijkheid van een bijkomende T. palliduminfectie. Lymphogranuloma venereum Bij MSM met genitale ulcera en/of de aanwezigheid van inguinale bubo’s dient ook aan lymphogranuloma venereum te worden gedacht. Voor de verdere diagnostiek en behandeling van deze drie ulceratieve soa’s wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken. Daarnaast dient rekening te worden gehouden met chancroïd en granuloma inguinale als importsoa, indien de patiënt seksueel contact in een endemisch gebied heeft gehad. Chancroïd Chancroïd wordt verder niet in de richtlijn besproken. Daarom wordt hieronder een korte schets van de epidemiologie, de diagnostiek en de behandeling gegeven. Voor een uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van chancroïd die recent is verschenen (Kemp, 2011). Chancroïd wordt veroorzaakt door de bacterie H. ducreyi. Zuidoost-Azië en Afrika zijn de belangrijkste endemische gebieden. De incidentie van chancroïd neemt af en wereldwijde eradicatie wordt als mogelijk doel geopperd. Binnen 2 weken na besmetting ontwikkelen zich een of meerdere genitale ulcera die gekenmerkt worden door rafelige en soms ondermijnde randen. De diagnose is waarschijnlijk bij pijnlijke genitale ulcera en gevoelige suppuratieve inguinale lymfadenopathie. In ernstige gevallen kan (ook na therapie) littekenvorming optreden. Bij direct lichtmicroscopisch onderzoek van een uitstrijk uit de rand van het ulcus kan men gramnegatieve coccoïde bacteriën in railroad-trackformatie waarnemen. Lichtmicroscopisch 44 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis onderzoek is echter niet sensitief genoeg om een zekere diagnose op te kunnen stellen. Kweekmethoden worden nog wel toegepast voor resistentiebepaling, maar dit is voor zover bekend nergens in Nederland mogelijk. Diagnostiek vindt bij voorkeur plaats door middel van NAAT. Er zijn diverse in-house ontwikkelde moleculaire testen voor het aantonen van H. ducreyi voorhanden, onder meer bij het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam. Voor de behandeling komen diverse antibiotica in aanmerking, waaronder azitromycine, ceftriaxon en ciprofloxacine. Bij een vermoeden op chancroïd is verwijzing naar een soa ter zake deskundig dermatoloog gewenst. Granuloma inguinale Ook deze importsoa, veroorzaakt door Klebsiella granulomatis en ook bekend als donovanosis en granuloma venereum, komt hier kort aan bod omdat zij verder niet in de richtlijn wordt besproken. Voor een uitgebreidere informatie wordt verwezen naar de richtlijn voor de diagnostiek en behandeling van granuloma inguinale die recent is verschenen (O’Farrell, 2010). De aandoening is endemisch in tropische landen zoals India, Papoea Nieuw Guinea, de Caraïben, Centraal-Australië en Zuid-Afrika. Echter in al deze gebieden is sprake van een sterke afname in de incidentie en granuloma inguinale kan wereldwijd nu als een zeldzame aandoening worden gezien. Granuloma inguinale wordt gekenmerkt door pijnlijke, langzaam progressieve ulceratieve laesies op de genitalia of het perineum, veelal zonder regionale lymfadenopathie. De incubatieperiode is ongeveer 50 dagen. Ook subcutane granulomen kunnen optreden. Voor granuloma inguinale kan onderscheid gemaakt worden in een hypertrofische, sclerotische en necrotische vorm. De aandoening komt in 6% van de gevallen extragenitaal voor. Verspreiding van de infectie naar het bekken, de intra-abdominale organen, botten of de mond is mogelijk maar zeldzaam. Voor diagnostiek wordt meestal gebruik gemaakt van ulcusuitstrijken of weefselbiopten waarin lichtmicroscopisch donovanlichaampjes zijn aan te tonen als donkergekleurde gramnegatieve inclusies van mononucleaire cellen. Kweek methoden zijn niet routinematig beschikbaar. Er zijn in-house NAAT’s ontwikkeld (Mackay, 2006). Deze zijn echter, voor zover bekend, niet beschikbaar binnen Nederland. Voor behandeling komen diverse antibiotica in aanmerking, waaronder azitromycine, co-trimoxazol en doxycycline. Bij een vermoeden op granuloma inguinale is verwijzing naar een soa ter zake deskundig dermatoloog aan te bevelen. Andere oorzaken Peniele ulcera ten gevolge van amoebeninfecties na insertief anaal contact zijn beschreven (Abdolrasouli, 2012). Naast alle infectieuze en seksueel overdraagbare oorzaken voor genitale ulcera is er een scala aan niet-soagerelateerde huidziekten die gepaard gaan met ulcera in het anogenitale gebied. Hiertoe behoren: afdoe, erosieve balanitis, furunculose, herpes zoster, carcinoom, ‘fixed drug eruption’, morbus Behçet, chronisch inflammatoire darmziekten, erythema exsudativum multiforme, Stevens Johnson syndroom, tuberculose en amoebe ulceraties. Dit onderstreept het belang voor een dermatologische verwijzing voor aanvullende diagnostiek en expertise indien infectieuze oorzaken zijn uitgesloten bij de presentatie van genitale ulcera. A7.3 Epidemiologie Soa’s in het algemeen en ulceratieve soa’s in het bijzonder hebben, vanwege de hogere kans op hivtransmissie, een grote impact op de morbiditeit en mortaliteit wereldwijd (Royce, 1997; Serwadda 2003). In een recente studie uitgevoerd in een Parijse soapolikliniek bleek 27% van de patiënten met een genitaal ulcus hivseropositief (Hope-Rapp, 2003). Bij de soapolikliniek van de GGD Amsterdam werd in 2009 bij 223 bezoekers de diagnose vroege syfilis gesteld. In 203 van de gevallen ging het om een man die seks had met mannen (MSM) en in 53% van de gevallen was er sprake van een hiv-coinfectie (van Rooijen, 2009). Het epidemiologisch verloop van soa’s die met ulcera gepaard gaan, kent een grote dynamiek in Nederland. Zo is thans (2011) een syfilisepidemie onder MSM gaande, in tegenstelling tot het midden van de jaren 90 van de vorige eeuw, toen syfilis nauwelijks nog voorkwam (Fennema, 2000; Vriend, Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 45 A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis 2011). Chancroïd is de laatste decennia niet meer gerapporteerd nadat in de jaren 70 van de vorige eeuw uitbraken in de Randstad zijn beschreven (Nayyar, 1979). Verder zijn er aanwijzingen dat in de westerse wereld het aantal anogenitale herpesinfecties veroorzaakt door HSV-1 de laatste decennia toeneemt (Ryder, 1999). A7.4 Anamnese Relevante vragen in geval van een genitaal ulcus die genitale herpes aannemelijker kunnen maken, zijn of er eerdere episoden van ulcera hebben plaats gevonden en of er sprake is van prodromale verschijnselen (jeuk, tinteling, branderige sensaties op dezelfde locatie en voorafgaand aan het ontstaan van de ulcera). Verder dient naast de medische voorgeschiedenis, de seksuele voorkeur, het risicogedrag en eerdere (klachten passend bij een soa) te worden uitgevraagd. Een reisanamnese van de afgelopen 3 maanden is noodzakelijk indien er een vermoeden bestaat voor een importsoa. A7.5 Lichamelijk onderzoek Ziekten die met genitale ulcera gepaard gaan, kennen een grote klinische variabiliteit die elkaar deels overlappen. Dit maakt diagnostiek, alleen op basis van de presentatie zonder aanvullende laboratoriumconfirmatietesten, onbetrouwbaar. Nauwkeurige inspectie van de huid en slijmvliezen rond en in de genitalia, de anus en de mond op defecten, erosies en/of rhagaden is noodzakelijk naast inspectie van de overige huid. Vooral dient men bedacht te zijn op roseolen (syfilis stadium 2) en schietschijflaesies (erythema exsudativum multiforme). In veel gevallen is er bij een ulcus aan de externe genitalia sprake van inguinale lymfadenitis. Als het ulcus zich echter intra-vaginaal of in de anale regio bevindt kan inguinale lymfadenopathie afwezig zijn, omdat de drainerende klieren van deze regionen merendeels in het kleine bekken liggen en niet door middel van uitwendig lichamelijk onderzoek kunnen worden opgemerkt. A7.6 Diagnostiek Goede diagnostiek staat of valt met een schoon ulcus. Van belang is dat de wond vrij is van necrotisch materiaal en bloedresten omdat deze het donkerveldonderzoek waardeloos maken en bij NAAT-onderzoek inhibitie veroorzaken. Ulcera kan men schoonmaken met droge gazen of gazen gedrenkt in fysiologische zoutoplossing. Als de necrotische laag vast aan de ulcusbodem zit, kan men het ulcus enkele uren of overnacht voorweken met behulp van fysiologische zoutgazen die afgedekt met huishoudfolie met behulp van pleisters of Tubigrip®-verband kunnen worden gefixeerd. Zoals hierboven al vermeld, zijn in de Nederlandse situatie syfilis en herpes genitalis de meest voorkomende ulceratieve soa. Indien de patiënt echter seksueel contact buiten Europa heeft gehad, dan zijn ook de overige non-endemische soa’s (chancroïd, granuloma inguinale) mogelijke oorzaken. Donkerveldmicroscopie stelt de behandelaar in staat om via directe diagnostiek syfilis aan te tonen. Hiermee kan bij een positieve bevinding de patiënt al tijdens het eerste consult worden behandeld. Vanuit het oogpunt van de publieke gezondheid is donkerveldmicroscopie daarmee een welkom gereedschap omdat hiermee de verdere transmissie op de meest korte termijn is te voorkomen. Het giemsapreparaat (tzancktest) voor de sneldiagnostiek van genitale herpes is obsoleet vanwege de lage sensitiviteit (Patel, 2011). Een optie voor directe HSV-detectie is het aantonen van virus met behulp van fluorescentie-gelabelde antistoffen (immunofluorescentie) op ulcusbodemuitstrijkjes of een enzymimmunoassay (EIA). Deze directe diagnostiek is niet HSV-type specifiek en vanwege de matige sensitiviteit is confirmatie met behulp van NAAT noodzakelijk. In de laatste jaren is er grote vooruitgang geboekt in de ontwikkeling van NAAT voor een aantal infectieuze verwekkers die genitale ulcera kunnen veroorzaken, zoals herpessimplexvirus-1 en -2, T. pallidum, H. ducreyi en Ctgenovar LGV (Heymans, 2010; Koek, 2006; Morré, 2008). NAAT kan voor elk agens apart worden uitgevoerd, maar ook efficiënter als multiplex assay (Bruisten, 2001). Al deze NAAT-assays zijn beschikbaar voor routinediagnostiek. Vooralsnog vinden deze bepalingen alleen plaats bij het streeklaboratorium van de GGD Amsterdam. De techniek is echter openbaar en in elk laboratorium met de mogelijkheid tot moleculaire diagnostiek toepasbaar. 46 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis Bij elk genitaal ulcus dient syfilis te worden uitgesloten met behulp van serologische diagnostiek, ook indien NAAT op T. pallidum plaatsvindt. Standaard vindt eerst screenend onderzoek op treponemale antistoffen (TPPA, FTA of EIA) plaats. Bij een positieve bevinding wordt de uitslag geconfirmeerd met een non-treponemale antistoftest (RPR of VDRL). Indien de eerste serologische bepaling negatief is wordt de test na 3, 6 en 12 weken herhaald, gerekend vanaf het moment van ontstaan van het ulcus, vanwege een mogelijke late seroconversie. Elk genitaal ulcus met de verdenking op een soa rechtvaardigt een hivtest. Vanwege de mogelijke window phase en een verlate seroconversie geldt ook hier het advies bij een eerste negatieve uitslag de hivtest te herhalen na 3, 6 en 12 weken, gerekend vanaf het moment van ontstaan van het ulcus. A7.7 Aanvullend klinisch beleid Bij de aanwezigheid van fluctuerende bubo’s kan de inhoud in een injectiespuit worden geaspireerd via een dikke holle naald. Het verkregen purulente monster kan worden gebruikt voor direct lichtmicroscopische diagnostiek, kweek of NAAT. De sensitiviteit is echter vaak teleurstellend (ook bij NAAT) vanwege het in grote mate aanwezige necrotisch materiaal en de proteolytische enzymen die de polymerase-enzymen gebruikt voor NAAT, kunnen remmen (de Vries, 2012). Een verwijzing naar een soa ter zake deskundig dermatoloog is aan te bevelen indien er een verdenking bestaat op import soa, LGV of een mogelijke dermatologische (niet infectieuze) oorzaak. A7.8 Behandeling Zie voor de behandeling van syfilis, lymphogranuloma venereum en herpetische ulcera de betreffende hoofdstukken. Voor de behandeling van donovanosis wordt verwezen naar de publicatie van O’Farrel (2010) en voor de behandeling van chancroïd naar de publicatie van Kemp (2011). A7.9 Valkuilen De meeste antibiotica beïnvloeden de diagnostiek van soa’s negatief. Zo kan door de voortijdige behandeling van een vroeg incuberende syfilisinfectie de serologie negatief blijven (i.e. syfilis decapité). Daarom is bij elk genitaal ulcus gerichte diagnostiek geïndiceerd alvorens antibiotische therapie te starten. Sulfonamiden en de chinolonen maskeren de syfilisserologie niet. Literatuur - - Abdolrasouli A, de Vries HJ, Hemmati Y, Roushan A, Hart J, Waugh MA. Sexually transmitted penile amoebiasis in Iran: a case series. Sex Transm Infect 2012 Dec;88(8):585-8. Bruisten SM, Cairo I, Fennema H, Pijl A, Buimer M, Peerbooms PG, Van Dyck E, Meijer A, Ossewaarde JM, van Doornum GJ. Diagnosing genital ulcer disease in a clinic for sexually transmitted diseases in Amsterdam, The Netherlands. J Clin Microbiol 2001 Feb;39(2):601-5. PMID: 11158114. Fennema JS, Cairo I, Coutinho RA. Substantiële toename van gonorroe en syfilis onder bezoekers van de Amsterdamse soa-polikliniek. Ned Tijdschr Geneeskd 2000 Mar 25;144(13):602-3. PMID: 10761547. Heymans R, Helm JJ van der, Vries HJ de, Fennema HS, Coutinho RA, Bruisten SM. Clinical value of Treponema pallidum real-time PCR for diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol 2010 Feb;48(2):497502. Epub 2009 Dec 9. PMID:20007388. Hope-Rapp E, Anyfantakis V, Fouéré S, Bonhomme P, Louison JB, de Marsac TT et al. Etiology of genital ulcer disease. A prospective study of 278 cases seen in an STD clinic in Paris. Sex Transm Dis 2010 Mar;37(3):153-8. PMID:19910862. Kemp M, Christensen JJ, Lautenschlager S, Vall-Mayans M, Moi H. European guideline for the management of chancroid, 2011. Int J STD AIDS 2011 May;22(5):241-4. PMID:21571970. Koek AG, Bruisten SM, Dierdorp M, van Dam AP, Templeton K. Specific and sensitive diagnosis of syphilis using a real-time PCR for Treponema pallidum. Clin Microbiol Infect 2006 Dec;12(12):1233-6. PMID:17121633. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 47 A7. Genitale ulcera en inguinale lymfadenitis - - - - 48 Mackay IM, Harnett G, Jeoffreys N, Bastian I, Sriprakash KS, Siebert D, Sloots TP. Detection and discrimination of herpes simplex viruses, Haemophilus ducreyi, Treponema pallidum, and Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis from genital ulcers. Clin Infect Dis 2006 May 15;42(10):1431-8. Epub 2006 Apr 13. Erratum in: `Clin Infect Dis. 2006 Jul 15;43(2):270. PMID:16619156. Morré SA, Ouburg S, Agtmael MA van, Vries HJ de. Lymphogranuloma venereum diagnostics: from culture to real-time quadriplex polymerase chain reaction. Sex Transm Infect 2008 Aug;84(4):252-3. PMID: 18647876. Nayyar KC, Stolz E, Michel MF. Rising incidence of chancroid in Rotterdam. Epidemiological, clinical, diagnostic, and therapeutic aspects. Br J Vener Dis 1979 Dec;55(6):439-41. PMID:526847. O'Farrell N, Moi H; IUSTI/WHO European STD guidelines Editorial Board. European guideline for the management of donovanosis, 2010. Int J STD AIDS 2010 Sep;21(9):609-10. PMID:21097731. Oosten HE van, Leent EJM van, Vries HJC de. Richtlijnen soa-polikliniek 2011-2012. GGD Amsterdam 2011 http://tinyurl.com/richtlijnen2011 Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S et al. IUSTI/WHO Europe. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS 2011 Jan;22(1):110. PMID:21364059. Risbud A, Chan-Tack K, Gadkari D, Gangakhedkar RR, Shepherd ME, Bollinger R et al. The etiology of genital ulcer disease by multiplex polymerase chain reaction and relationship to HIV infection among patients attending sexually transmitted disease clinics in Pune, India. Sex Transm Dis 1999 Jan;26(1):55-62. PMID:9918324. Rooijen MS van, Leeuwen AP van. Jaarverslag 2009 soa-polikliniek GGD Amsterdam. http://www.gezond.amsterdam.nl/Infectieziekten--hygine/soa--HIV/Cijfers-soa-en-hiv. Benaderd op 23/09/2011. Royce RA, Seña A, Cates W Jr, Cohen MS. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997 Apr 10;336(15):1072-8. Review. No abstract available. Erratum in: N Engl J Med 1997 Sep 11;337(11):799. PMID:9091805. Ryder N, Jin F, McNulty AM, Grulich AE, Donovan B. Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992-2006. Sex Transm Infect 2009 Oct;85(6):416-9. Epub 2009 Mar 8. PMID:19273479. Serwadda D, Gray RH, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Chen MZ, Quinn TC et al. Human immunodeficiency virus acquisition associated with genital ulcer disease and herpes simplex virus type 2 infection: a nested case-control study in Rakai, Uganda. J Infect Dis 2003 Nov 15;188(10):1492-7. Epub 2003 Oct 28. PMID:14624374. Vriend HJ, Koedijk FDH, Broek IVF van der, Veen MG van, Op de Coul ELM, Sighem AI van et al. Sexually Transmitted Infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. 2011 http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/210261009.pdf. Benaderd op 23/09/2011. Vries HJ de, Nagi Reddy BS, Khandpur S. Chapter 41 Lymphogranuloma Venereum. In: Somesh Gupta, Bhushan Kumar, eds. Sexually Transmitted Infections 2nd ed. New Delhi, India: Elsevier, 2012:506-21. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn DEEL B. Speciële verwekkers en aandoeningen Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 49 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie B1.1 Algemeen Anogenitale infectie met Chlamydia trachomatis (Ct) is in Nederland de meest voorkomende bacteriële seksueel overdraagbare aandoening. De term ‘chlamydia’ als soa wordt liever vermeden omdat er jaarlijks wereldwijd naar schatting 6 miljoen personen blind worden door niet-seksueel overdragen ooginfecties met Ct-serotypen A-C (trachoom). Daarmee is trachoom de meest voorkomende oorzaak van blindheid wereldwijd. B1.2. Ziekte B1.2.1 Verwekker Ct is een gramnegatieve bacterie met een grootte van 0,2 micrometer die obligaat intracellulair leeft en zich vermenigvuldigt. Ct-organismen zijn lichtmicroscopisch zelf niet waarneembaar, maar wel hun intracellulaire insluitsels (inclusie lichaampjes). In het algemeen zijn serotypen D tot en met L3 seksueel overdraagbaar (horizontaal). Serotypen D tot en met K kunnen van moeder op kind tijdens een vaginale bevalling of sectio caesarea worden overgedragen (verticaal) met als mogelijk gevolg neonatale oog- of luchtweginfectie. Ct-typen worden op grond van de klinische verschijnselen die zij veroorzaken, onderscheiden in zogenoemde biovars, te weten biovar trachoom, STD en lymphogranuloma venereum (LGV). Binnen deze biovars zijn serologisch nog verschillende typen te onderscheiden (serovars of serotypen). Ctserotypen A, B/Ba en C veroorzaken vaak trachoom, een oogontsteking die tot blindheid leidt en met name endemisch in tropische gebieden voorkomt. Deze serotypen worden hier niet besproken. Ctserotypen D tot en met K veroorzaken (vaak asymptomatische) anogenitale Ct-infecties. Ct-serotypen L1, L2 en L3 veroorzaken LGV, hetgeen een veelal heftiger beloop heeft dan de anogenitale Ctinfectie met de serotypen D-K (Mabey, 2002) (zie hoofdstuk LGV). Serotypen D-K en L kunnen ook infectie van het rectum geven, maar tot nu toe geven alleen de L-serotypen aanleiding tot een ernstige proctocolitis. Dit verschil in klachtenpresentatie wordt veroorzaakt doordat serotypen D-K alleen slijmvliesepitheel infecteren, terwijl L-typen de dieper gelegen lagen (submucosa) infecteren, met als gevolg versleping van infectie en heftiger immunologische reacties, waarbij de lymfeklieren ernstige zwelling kunnen veroorzaken (Nieuwenhuis, 2004). B1.2.2 Pathogenese Ct heeft een voorkeur voor cilindrisch epitheel en het overgangsepitheel van niet-verhoornend plaveiselepitheel naar cilindrisch epitheel van de cervix, de urethra en het rectum. Soms vindt verspreiding plaats naar endometrium, salpinx, epididymis of colon. De bacterie vermenigvuldigt zich in de gastheercel, waarna deze via cytolyse en exocytose de nieuw gevormde bacteriën uitstoot die weer andere cellen kunnen infecteren (Sharma, 2009; Zhong, 2009). B1.2.3 Incubatieperiode Vanwege het veelal asymptomatisch verloop van anogenitale Ct-infecties (vooral bij vrouwen) is het moeilijk een incubatieperiode vast te stellen. Als er sprake is van klachten, dan is de incubatieperiode één tot 3 weken. B1.2.4 Ziekteverschijnselen Urogenitale Chlamydia trachomatis-infecties bij de vrouw Tot 90% van de urogenitale Ct-infecties verloopt zonder klachten (Peipert, 2003). Slechts een klein deel van de vrouwen bij wie Ct uit de cervix en/of urethra is geïsoleerd, heeft klachten zoals pijn of een branderig gevoel bij het plassen, veranderde afscheiding (waterige fluor), bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact en pijn in de onderbuik (verdenking op pelvic inflammatory disease) (Ross, 2003). 50 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie Ct-infecties bij de vrouw kunnen opstijgen en complicaties veroorzaken zoals endometritis, salpingitis, perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh-Curtis) en een tubo-ovarieel abces. Een combinatie van deze klachten is ook bekend onder de verzamelnaam Pelvic Inflammatory Disease (PID) en wordt vooral gekenmerkt door een geprikkelde buik, koorts en algehele malaise (zie ook A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw)). Hoewel sommige studies een zeer hoog percentage PID bij onbehandelde Ct-infecties melden (Hwang 2004), wordt toch gedacht dat dit een overschatting is. In Nederland werden in een review percentages van 0,43% tot 31% gerapporteerd (Land, 2010). Een recente prospectieve studie vond echter dat van de 74 onbehandelde Ct-positieve vrouwen 7 (9.5%) een PID ontwikkelde (Oakeshott, 2010). Gevolgen van (recidiverende) PID kunnen zijn: chronische onderbuikpijn, verminderde vruchtbaarheid, onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschap (Land, 2010; Price, 2011; Trent, 2011; Haggerty, 2011). De mate van risico op onvruchtbaarheid is afhankelijk van de ernst van de PID en het aantal recidieven, wat kan oplopen tot een 40% kans op onvruchtbaarheid (Lepine, 1998; Weström 1992 ). Extra-uteriene graviditeit (EUG) dient altijd te worden uitgesloten bij verdenking op PID, omdat hierbij soortgelijke klachten optreden en een direct levensbedreigende situatie bestaat die (vaak) chirurgisch moet worden behandeld. Vervolgens kan een Ct-infectie verder uitbreiden in de buik naar het buikvlies (peritonitis) en rond de lever of andere organen. Onbehandelde urogenitale Ct-infectie tijdens de zwangerschap kan een verhoogd risico geven op voortijdige weeën, vroegtijdig gebroken vliezen, vroeggeboorte en een laag geboortegewicht (Baud, 2008; Rours, 2011; Andrews, 2000). Tevens bestaat bij de vrouw na de bevalling een verhoogd risico op endometritis (Mangione-Smith, 1999). Urogenitale Chlamydia trachomatis-infecties bij de man Mannen met een urogenitale Ct-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook bij mannen verloopt ongeveer 50% van de Ct-infecties asymptomatisch. De prevalentie van asymptomatische Ctpatiënten varieert van 3-5% bij mannen in algemeen medische praktijken tot 20% in soaklinieken. Klachten bij mannen zijn een branderig gevoel bij het plassen, vooral ‘s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding en soms pijn in de balzak (wat kan wijzen op epididymitis). Opstijgende Ctinfectie bij mannen kan in 1-4% van de gevallen leiden tot een chronische prostatitis en/of epididymitis (Stamm, 1999). Het risico op infertiliteit bij mannen is controversieel, hoewel tijdelijke verminderde spermakwaliteit tijdens een Ct-infectie is gevonden (Mazzoli, 2010). Chlamydia trachomatis-proctitis en -colitis Bij zowel mannen als vrouwen kan infectie met Ct een proctitis geven. Non-LGV-serotypen geven over het algemeen vaker asymptomatische infecties. Symptomen bij anale Ct-infectie variëren van irritatie, jeuk en slijmerige afscheiding tot pijn, (bloederige) afscheiding en diarree (Stamm, 1999; Hoebe, 2011). In een studie van 29 Ct-positieve vrouwen die anale seks hadden gehad, werd bij 19 (65.5%) vrouwen ook een rectale Ct-infectie gevonden (Bax, 2011). Onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) wordt een aanzienlijk deel van de Ct-infecties (alleen) anaal gevonden (Peters, 2011). Chlamydia trachomatis-infecties bij de neonaat Tijdens de geboorte kan onbehandelde Ct-infectie overgedragen worden van moeder naar kind, hetgeen vaker voorkomt bij een vaginale bevalling (67%) dan na een keizersnede (8%) (Bell, 1994; Yu, 2009). Het risico voor overdracht naar pasgeborenen is 50-75% (Hammerschlag, 1989). Pasgeborenen die blootgesteld zijn aan Ct hebben 20-50% risico op neonatale conjunctivitis. Meestal ontstaan tussen het eind van de eerste levensweek en derde maand tranende ogen, afscheiding, roodheid en/of zwelling van een of beide ogen (Rours, 2008). De meeste infecties verdwijnen spontaan en genezen zonder ernstige complicaties, maar onbehandelde ooginfectie kan tot groot ongemak voor de pasgeborene (en moeder) leiden of zelfs jaren subklinisch persisteren (Persson, 1983). De conjunctiva kan een porte d’entrée zijn voor bovenste- en ondersteluchtweginfectie via een ‘spillover-effect’ naar de nasofarynx. Minstens 50% van de pasgeborenen met Ct-conjunctivitis Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 51 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie heeft gelijktijdige infectie in de nasofarynx. Nasofaryngeale infectie en pneumonie (8-22%) kunnen echter ook als gevolg van directe kolonisatie tijdens de geboorte ontstaan, al dan niet met conjunctivitis (Beem, 1977; Schachter, 1986). Meestal blijft nasofaryngeale infectie asymptomatisch, maar kan sporadisch geïsoleerd voorkomen tussen de eerste levensweek en 3 maanden of als onderdeel van de prodromale fase bij een pneumonie (Cohen, 1982; Shinkwin, 1995; Tipple, 1979). Hoewel de meeste nasofaryngeale Ct-infecties spontaan verdwijnen, kan asymptomatische infectie meer dan 3 jaar persisteren (Bell, 1992; Alexander, 1983). Ct-pneumonie begint meestal tussen 3 en 12 weken na geboorte bij een niet-ernstig zieke pasgeborene zonder koorts, met iets versnelde ademhaling en een karakteristieke droge hoest die in aanvallen komt (Tipple, 1979; Schachter, 1975; Harrison, 1978; Darville, 2005). Klachten kunnen wisselend toe- en afnemen tijdens het ziektebeloop en zonder behandeling kan het weken tot maanden duren voordat een infectie spontaan verdwijnt. Bij toename van klachten kan ziekenhuisopname nodig zijn. Gelijktijdige otitis media is beschreven bij Ct-pneumonie. Bij prematuren is een Ct-pneumonie binnen 48 uur na geboorte beschreven (Attenburrow, 1985; Sollecito, 1992; Colarizi, 1996). Perinatale overdracht kan tot vaginale en rectale kolonisatie leiden als direct gevolg van perinatale transmissie, of secundair tot infectie in de luchtwegen (Bell, 1987; Schachter, 1986). Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (de Barbeyrac, 2010; Hammerschlag 2, 1998). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek en documentatie (Black, 2009; Bechtel, 2010, Hammerschlag, 1998; Hammerschlag, 2005). Overige ziekteverschijnselen Infectie met Ct kan in zeldzame gevallen aanleiding geven tot een reactief auto-immuun geïnduceerd syndroom bekend onder het acroniem SARA (sexually aquired reactive arthritis). De combinatie van urethritis, conjunctivitis en artritis staat ook wel bekend als het syndroom van Reiter. (Dit eponiem wordt bij voorkeur echter niet meer gebruikt vanwege de oorlogsmisdaden die Reiter heeft gepleegd in de WO II.) De prevalentie van reactieve artritis wordt geschat op 30-40/100.000, met de kanttekening dat reactieve artritis ook veroorzaakt kan worden door pathogene darmbacteriën. Specifieke prevalentiecijfers voor SARA zijn niet bekend. Van oudsher is de theorie dat het pathogeen hierbij de aanmaak van kruisreagerende autoantistoffen veroorzaakt, die lichaamseigen structuren herkennen waardoor steriele ontstekingen ontstaan zoals artritis, conjunctivitis en tenovitis, maar ook karakteristieke huidbeelden zoals keratoderma blenorrhagica en balanitis circinata, afteuze ulcera in de mond en nagelafwijkingen (Quint, 2010). Met de opkomst van gevoeligere detectietechnieken komen echter steeds meer aanwijzingen dat de bovenstaande pathogenese niet juist is en dat bij een SARA de bacteriën zich via monocyten naar andere locaties in het lichaam verspreiden, waaronder het synoviale vocht (Carter, 2010). Dit zou betekenen dat het niet meer om een reactieve artritis gaat, maar om een infectieuze artritis en deze heet dan een ‘enteric reactive arthritis’ (Hamdulay, 2006). Daarnaast kan Ct-infectie met urogenitale serotypen (D-K) ook bij volwassenen in het oog voorkomen en conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve volwassenen is auto-inoculatie meestal de oorzaak van Ct-conjunctivitis, maar het kan ook via genito-oculair contact gebeuren. In 10% van de gevallen is er sprake van oog-oogverspreiding door middel van een vinger (van der Haar, 2010). Ct-conjunctivis ten gevolge van serovars A, B/Ba en C komt endemisch voor in ontwikkelingslanden en is de meest voorkomende infectieuze oorzaak van blindheid. In dit hoofdstuk wordt alleen Ct-conjunctivis ten gevolge van seksueel contact met urogenitale Ct-serovars (serovars D-K) besproken. Ct-infectie in het oog kan leiden tot chronische conjunctivitis van milde tot matige ernst. De incubatieperiode is 4-12 dagen en de patiënt presenteert meestal met unilaterale of bilaterale roodheid van het oog met zandkorrelgevoel en na enkele dagen ook mucopurulente afscheiding. Onbehandelde conjunctivitis kan chronisch worden en enkele maanden persisteren. Tekenen van Ct-conjunctivitis zijn grote 52 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie follikels in de onderste fornix en pre-auriculaire lymfadenopathie. Deze follikels zijn met het blote oog waar te nemen, maar nog beter te zien met behulp van een spleetlamp. 2 tot 3 weken na start van de conjunctivitis ontstaan er perifere corneale infiltraten. Door het aspecifieke beeld duurt het erg lang voordat de juiste diagnose is gesteld en hebben mensen vaak al meerdere behandelingen achter de rug (Lynn, 2008; Sowka, 2000; Deschenes, 1990). B1.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Tegenwoordig wordt de theorie aangehangen dat de complicaties van Ct-infecties worden veroorzaakt door een vertraagd-type-overgevoeligheidsreactie (delayed hypersensitivity) tegen heatshock proteïnen (HSP) en herhaalde re-infecties (Haggerty 2011). Bij instrumentele ingrepen zoals plaatsing van een IUD kan een Ct-cervicitis opstijgen en is er mogelijk een verhoogd risico op complicaties (PID). Dit komt doordat de cervixbarrière wordt doorbroken. Er is veel discussie over het beleid rondom deze intra-uteriene ingrepen. In Nederland zijn er geen richtlijnen voor. De Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) adviseert dat aan alle vrouwen Ct-screening moet worden aangeboden voorafgaand aan intra-uteriene ingrepen. Er zijn cijfers dat vrouwen met klachten van een bewezen Ct-infectie die een abortus provocatus hebben ondergaan, een kans van 27-72% op PID hebben (Boeke, 2005). In de studie waarin het hoge percentage werd gevonden, werden de vrouwen echter gedurende 2 jaar vervolgd. Bij iedere abortus provocatus is antibiotische profylaxe dan ook noodzakelijk. Dit vermindert de kans op een postoperatieve ontsteking met ongeveer 50%. Een behandelingsmogelijkheid is 200 mg doxycycline ongeveer 1 uur voorafgaand aan of tijdens de ingreep, eventueel gevolgd door 2 keer daags 100 mg doxycycline gedurende 2 dagen. Een alternatief is ofloxacine 2 keer 400 mg 1 uur voor de ingreep en 12 uur later nogmaals, eventueel 2 dagen voort te zetten. Ook bij mensen met een verlaagde afweer kan het beloop ernstiger zijn. Onbehandelde infecties met Ct-L1-L3 verlopen vaker ernstiger en geven vaak meer complicaties dan gewone Ct-infecties (zie B2. Lymphogranuloma venereum (LGV)). B1.2.6 Immuniteit Na de incubatieperiode kan een patiënt een verscheidenheid aan klachten c.q. infectie hebben, die het gevolg is van inflammatie en celdestructie. Het verkrijgen van beschermende immuniteit door Ctinfectie blijft onduidelijk. Een eerdere Ct-infectie resulteert niet in bescherming tegen re-infectie met Ct, maar verhoogt het risico op complicaties (Weström, 1992; Hillis, 1997). Mogelijk treedt juist extra schade op door een heftigere immuunrespons (Cohen, 1999). B1.3 Diagnostiek B1.3.1 Klinische diagnostiek Pelvic Inflammatory Disease (PID) en epididymitis zijn primair klinische diagnosen. De diagnose PID wordt gesteld bij pijn in de onderbuik al dan niet gepaard gaande met koorts in aanwezigheid van slingerpijn bij vaginaal toucher. Zie verder hoofdstuk A3. Epididymitisklachten (pijnlijk scrotum) en A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw). B1.3.2 Microbiologische diagnostiek bij Ct-infecties De meest gangbare diagnostische testen zijn nucleïnezuurtechnieken (NAAT). Voordelen van NAAT zijn de hogere sensitiviteit en specificiteit (Schachter, 2001), ook op urine en bij cervix- en vaginauitstrijkjes. Dit heeft als voordeel dat diagnostiek ook kan worden verricht op zelf afgenomen eerstestraalsurine (mannen) en diepvaginale uitstrijkjes (vrouwen). In principe heeft de vaginale uitstrijk de voorkeur vanwege de goede sensitiviteit, patiëntvriendelijkheid en kosteneffectiviteit. Bij klachten is het van belang om lichamelijk onderzoek te verrichten (inclusief inwendig onderzoek), ook al wordt de uitstrijk door de patiënt zelf afgenomen (Schachter, 2005; Blake, 2008). Indien er anamnestisch (op basis van seksuele technieken of op basis Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 53 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie van klachtenpresentatie) een risico is voor een Ct-infectie elders (rectum, conjunctiva, nasofarynx), dan moet ook van deze locatie een uitstrijkje worden gemaakt. 2 weken na besmetting geven de diagnostische NAAT’s een betrouwbaar resultaat. Indien een patiënt al behandeld is, is nacontrole binnen 4 weken niet zinvol omdat NAAT’s in deze periode positieve uitslagen kunnen geven ten gevolge het nog aanwezige niet-levende materiaal (LCI, 2007). Bij verdenking op Ct-conjunctivitis kan een ooguitstrijk worden verricht. Bij verdenking op Ctconjunctivitis dient bij volwassenen naast materiaal van de conjunctiva ook materiaal uit het anogenitale gebied te worden afgenomen voor diagnostiek. Bij pasgeborenen kan materiaal afgenomen worden van de conjunctiva, nasofarynx, keel of oor en kan tracheobronchiaal aspiraat gebruikt worden. NAAT’s op basis van de PCR-techniek is equivalent aan kweek voor het vast stellen van Ct in de conjunctiva en nasofarynx bij neonatale infectie (Hammerschlag, 1997; Yip, 2008). Bij kinderen zijn vaginale, urethrale of rectale afname met uitstrijkjes slechts bij verdenking van seksueel misbruik geïndiceerd. Recent multi-centrumonderzoek vergeleek gebruik van ‘strand displacement amplification’ (SDA) en ‘transcription mediated amplification’ (TMA) en kweken met urine en vaginale en urethra-uitstrijk in kinderen van 0-13 jaar (Black, 2009). De sensitiviteit van vaginale kweken was 39% in tegenstelling tot 100% en 85% sensitiviteit bij gebruik van NAAT met urine en vaginale uitstrijk. Alle testen waren negatief voor jongens. Conclusie is dat NAAT’s gebruikt kunnen worden voor diagnostiek bij verdenking van seksueel misbruik van meisjes, maar dat dit niet geëxtrapoleerd kan worden naar prepuberale jongens en gebruik van andere NAAT’s anders dan met urine of vaginale uitstrijk. NAAT’s van rectale uitstrijken zijn niet gevalideerd voor kinderen. In verband met de juridische gevolgen is het aan te bevelen materialen van kinderen in het laboratorium te bewaren voor eventuele extra testen. Serologische diagnostiek Anti-Ct-IgA-antilichamen geven een indicatie over de actieve status in acute, chronische en recidiverende Ct-infecties. Ze kunnen behulpzaam zijn in de follow-up om de effectiviteit van behandeling te bepalen. Een IgM-antilichaamrespons treedt bij een ongecompliceerde infectie met serovar D-K slechts bij een deel van de patiënten op (Stamm, 1999). Bij invasief verlopende ernstige Ct-infecties zoals bij LGV, maar ook bij pelvic inflammatory disease (PID) is er meestal wel sprake van hoge antistofproductie. Voor serologische testen is beperkt plaats in de diagnostiek, omdat deze technieken ongevoeliger en onnauwkeuriger zijn dan NAAT’s en bovendien een serologische respons niet een actuele infectie kan onderscheiden van een reeds geklaarde of behandelde infectie uit het verleden. B1.3.3 Overige diagnostiek Op dit moment is er nog geen plaats in de diagnostiek voor point of care-Ct-sneltesten. Hoewel deze testen pretenderen een betrouwbaar resultaat te geven, hebben ze in de praktijk een sensitiviteit tussen de 12-27% (van Dommelen 2010, van der Helm 2012). Voor de dagelijkse praktijk is er geen indicatie meer voor de Ct-kweek. Het aantonen van Ct-bacteriën in directe preparaten met behulp van fluorescerende antistof is een snelle diagnostische techniek, maar heeft een beperkte sensitiviteit en vereist getrainde microscopisten. Chlamydiabacteriën zijn voor hun energieproductie afhankelijk van levende cellen en groeien niet op de gebruikelijke bacteriële kweekbodems. In de weefselkweek van een cervix- of urethra-uitstrijkje kunnen na 48 tot 72 uur chlamydiabacteriën worden aangetoond als insluitsels in cellen. De sensitiviteit wordt geschat op 40-80% en is afhankelijk van de ervaring van laboratoriumpersoneel, het transport (gekoeld) en de inoculatie (binnen 24 uur) van materiaal. Bij het maken van een uitstrijkje van de cervix of urethra moet wat harder met een wattenstok worden geschraapt of ten minste 10 seconden gedraaid worden om zodoende niet afscheiding maar vooral voldoende epitheelcellen in het afname materiaal te verzamelen. 54 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie B1.4 Besmetting B1.4.1 reservoir De mens vormt voor Chlamydia trachomatis het enige reservoir. B1.4.2 Besmettingsweg Besmetting vindt voornamelijk plaats via seksueel contact (horizontale transmissie) waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen, met name bij beschadiging van het slijmvlies. Dit is vooral tijdens onbeschermd seksueel contact, te weten contact tussen penis-vagina (genitogenitaal) en penis-anus (genitoanaal). Door orogenitaal contact is eveneens transmissie mogelijk. Dit is echter zelden het geval (Peters, 2011). Besmetting van moeder naar kind vindt voornamelijk plaats tijdens passage door een geïnfecteerd geboortekanaal, maar kan ook intra-uterien gebeuren. B1.4.3 Besmettelijke periode Vanwege het hoge percentage asymptomatische infecties is weinig bekend over de gemiddelde infectieduur. Er bestaat onvoldoende inzicht in het natuurlijke beloop van de infectie. In meerdere studies is aangetoond dat ongeveer 50% van de vrouwen met een asymptomatische Ct-infectie deze zonder antibioticabehandeling spontaan klaarde binnen een jaar, 80% binnen 2 jaar en 90% binnen 3 jaar (Morré, 2002; Molano, 2005). Soms worden infecties al in korte tijd geklaard (Geisler, 2010). Vanwege het pingpongeffect is het mogelijk dat patiënten door hun partners opnieuw geïnfecteerd worden. B1.4.4 Besmettelijkheid Uit partnerstudies waarbij gebruik is gemaakt van NAAT’s, blijkt bij 50-68% van de partners een Ctinfectie te worden geconstateerd (van Valkengoed, 2002; Quinn, 1996). Over de besmettelijkheid van Chlamydia trachomatis per seksueel contact zijn weinig betrouwbare gegevens beschikbaar, omdat infectie met Ct veelal een asymptomatisch verloop kent. In een oudere studie waarbij diagnostiek met kweek plaatsvond, is gekeken naar de transmissiekans tussen mannen en vrouwen wanneer een van de partners een dubbele infectie heeft met zowel gonorroe als Ct (Lycke, 1980). In deze studie was voor gonorroe de transmissiekans van vrouw naar man 77% en van man naar vrouw 80%. Voor Ct was de transmissiekans van vrouw naar man 28% en van man naar vrouw 45%. De conclusie luidde dat gonorroe besmettelijker is dan een Ct-infectie, maar dit kan vertekening zijn omdat gonorroe gemakkelijker te kweken is. Daarnaast moet men in ogenschouw nemen dat deze studie werd verricht met de beperkte detectiemiddelen van toen. Men kan op basis van deze getallen aannemelijk maken dat de transmissie van Ct van man naar vrouw gemakkelijker verloopt dan van vrouw naar man. B1.5 Desinfectie Ct overleeft buiten het lichaam slechts kort. Besmetting door contact met excreten is daarom onwaarschijnlijk. B1.6 Epidemiologie B1.6.1 Risicogroepen Amerikaanse studies tonen aan dat vooral jonge seksueel actieve vrouwen risico lopen op een urogenitale Ct-infectie. Dit wordt ook bevestigd in Nederlandse studies (van Bergen, 2005; Götz, 2005; Rours, 2011). Hierbij gaat het om vrouwen onder de 25 en vooral onder de 20 jaar. Dit risico is vooral gerelateerd aan grotere seksuele activiteit en wisselende partners, maar daarnaast waarschijnlijk ook aan het vaker voorkomen van ectropion van de cervix op jonge leeftijd (het Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 55 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie slijmvlies waaruit ectropion is opgebouwd is gevoeliger voor Ct-infectie). Ook onder jonge mannen komt Ct-infectie vaak voor. Het risico op Ct-infecties blijkt af te hangen van een combinatie van risicofactoren (zoals leeftijd, sekse, seksueel gedrag, opleidingsniveau, etniciteit) en seksueel netwerk. In grote steden en onder Surinaamse en Antilliaanse bevolkingsgroepen worden vaker Ctinfecties vastgesteld (Götz, 2005; Rours, 2011). Het aantal gevonden Ct-infecties lijkt toe te nemen, vooral onder jongeren. Omdat ook het aantal personen dat getest wordt op Ct is toegenomen en de testmethoden gevoeliger zijn geworden, is het onduidelijk of er sprake is van een werkelijke stijging van het aantal infecties in de populatie (van der Bij, 2011). In Nederlands screeningsonderzoek waarbij 41.000 van de 261.000 aangeschreven personen een Ct-testkit ontvingen en retourneerden, bleek 4,2% van de personen positief voor Ct. Risicogroepen waren personen < 20 jaar (7,3% positief), vrouwen (4,4% versus mannen 3,8%) en percentages bleken ook verschillend per regio (hoogst in Rotterdam) (van Bergen, 2010b). Recent is ook onder swingers (partnerruil) een verhoogd risico voor Ct-infectie gevonden (Dukers, 2010). B1.6.2 Voorkomen in Europa Urogenitale Ct-infecties zijn in de westerse geïndustrialiseerde landen de meest voorkomende soa na infectie met mucosale types van het humaan papillomavirus (HPV). Al naar gelang de onderzochte populatie, de aan- of afwezigheid van klachten en de leeftijd worden sterk uiteenlopende incidentiecijfers gerapporteerd. In 2009 werden in 23 EU landen 343.958 Ct-infecties gemeld. Er werd een incidentie gevonden van 185 per 100.000 personen. Drie kwart van de personen met een Ct-infectie was in de leeftijdsgroep van 15-24 jaar. 90% van de gevallen werd echter door slechts 4 landen gerapporteerd en vaak vindt ook onvoldoende diagnostiek plaats. De cijfers moeten daarom voorzichtig worden geïnterpreteerd in de wetenschap dat er onderrapportage plaatsvindt. In figuur B.1 wordt de trend weergegeven voor het aantal gerapporteerde personen met een Ct-infectie per 100.000 inwoners voor de 8 landen, die over deze jaren consistent de cijfers hebben aangeleverd. Deze figuur laat een duidelijk stijgend aantal infecties zien. Echter, deels kan deze stijging mogelijk worden toegeschreven aan de gevoeligere manier van testen en de start van verschillende screeningsprogramma’s in diverse rapporterende landen (ECDC report 2009). Figuur B.1 Trends in aantal gerapporteerde personen met Chlamydia trachomatis-infecties per 100.000 personen in de EU/EEA, 1995-2009 (in 8 landen die consistent hebben gerapporteerd (ECDC report, 2009)). Horizontale as is het jaartal en de verticale as is aantal infecties per 100.000 inwoners. 56 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie B1.6.3 Voorkomen in Nederland In Nederland werden in 2010 bijna 11.526 personen met Ct-infectie gediagnosticeerd in de soacentra (Vriend, 2011). Het daadwerkelijke aantal Ct-infecties in Nederland wordt echter rond de 60.000 per jaar geschat. Van de heteroseksuele bezoekers aan soacentra had 10.8% een Ct-infectie, vrouwen 10.6% en MSM 9.9%. Van heteroseksuele soapolibezoekers onder de 25 jaar was dit 14% (Vriend, 2011), van zwangere vrouwen onder de 25 jaar in Rotterdam was dit 6.7% (Rours, 2011). In een algemeen bevolkingsonderzoek in stedelijke en plattelandsgemeenten in Nederland onder 21.000 personen in de leeftijd 15-29 jaar werd in 2003 een prevalentie van 2.3% vastgesteld (van Bergen, 2005). Het geschatte aantal door huisartsen geregistreerde Ct-infecties in 2006 en 2007 bedroeg 174/100.000 populatie (van den Broek, 2010). Tussen 2008 en 2011 liep een grootschalig screeningsonderzoek naar Ct-infecties onder jongeren. Hieruit blijkt dat gemiddeld 4,2% van de deelnemers (16-29 jaar) een Ct-infectie had. Jongeren onder de 20 jaar bleken een verhoogd risico te hebben (7,3%), alsmede deelnemers met een Antilliaans-Arubaanse of Surinaamse achtergrond (respectievelijk 9,8% en 8,2%) (van Bergen, 2010a). Onderzoek onder Rotterdamse zwangere vrouwen toonde eveneens een verhoogd risico voor vrouwen onder de 20 jaar (13.5%), voor Antilliaanse, Kaapverdiaanse of Surinaamse vrouwen (respectievelijk 16.2%, 10.8% en 9.1%) en voor alleenstaande vrouwen (11.9%) (Rours, 2011). Prospectieve lokale data betreffende moeder-kindoverdracht zijn niet beschikbaar, maar gevolgen van perinatale transmissie zijn onderzocht bij zuigelingen met ziekenhuisbezoek c.q. -opname: Ct was bij 63% van zuigelingen onder de 3 maanden de oorzaak van neonatale conjunctivitis en werd bij 7% van zuigelingen onder de 6 maanden met luchtwegklachten positief getest (Rours, 2008; Rours, 2009). B1.7 Behandeling B1.7.1 Primaire behandeling Anogenitale Ct-infecties De behandeling van geïnfecteerde patiënten voorkomt seksuele transmissie van de aandoening. Om complicaties te voorkomen is het is van belang om de behandeling snel te starten. Aanbevolen behandeling van cervicale en/of urethrale Ct-infecties • azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig OF • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen aan te bevelen. Alternatieve behandeling van cervicale en/of urethrale Ct-infecties (bijvoorbeeld bij allergie) • amoxicilline 500 mg p.o., 3 dd gedurende 7 dagen OF • erytromycine 500 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen OF • erytromycine ethylsuccinaat 800 mg p.o., 4 dd gedurende 7 dagen OF • levofloxacine 500 mg p.o., 1 dd gedurende 7 dagen OF • ofloxacine 400 mg p.o. 2 dd gedurende 7 dagen (CDC, 2010). Bij gebruik van tweedekeuspreparaten is een ‘test of cure’ om therapiefalen uit te sluiten geïndiceerd. Het interval na behandeling voor het uitvoeren van een ‘test of cure’ is afhankelijk van de gebruikte diagnostiek. Raadpleeg de verantwoordelijke arts-microbioloog hiervoor. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 57 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie Aanbevolen behandeling van rectale Ct-infecties • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 7 dagen geadviseerd, wat bij bewezen LGV-infecties kan worden gecontinueerd tot een totale duur van 3 weken (Hathorn, 2012). In een meta-analyse van 12 klinische trials van azitromycine versus doxycycline wordt een genezingspercentage van 97% en 98% respectievelijk gezien, mits deze adequaat worden ingenomen (Lau, 2002). Het probleem bij doxycycline is vooral de therapietrouw, aangezien er meerdere tabletten geslikt moeten worden. De behandeling moet dan ook zonder onderbreking worden afgemaakt. Aanvullend klinisch beleid bij urogenitale en rectale Ct-infecties Tot nu toe is er bij Ct-infectie geen noemenswaardige resistentie tegen de gebruikte eerstekeusgeneesmiddelen gebleken. Vanwege het frequenter voorkomen van therapiefalen bij tweedekeuspreparaten is een controletest 4 weken na behandeling noodzakelijk. Daarnaast blijken bij personen die behandeld zijn voor een Ct-infectie meer re-infecties binnen een jaar na de behandeling op te treden. Zo waren bij herhaalde Ct-diagnostiek bij deelnemers aan een screeningsonderzoek 5 van 48 eerder positief geteste deelnemers opnieuw positief voor Ct (10.4%; 95% CI, 1.8–19.1) tegenover slechts 4 van 139 eerder Ct-negatieve personen (2.9%; 95% CI, 0.1–5.7) (Veldhuijzen, 2005). Om pingponginfecties te voorkomen moeten uiteraard ook de huidige partners behandeld worden. Bij klinisch ernstige complicaties of bij een verdenking op PID of epididymitis wordt na afname van materiaal voor laboratoriumonderzoek laagdrempelig gestart met een combinatie van antibiotica. Tijdige en snelle behandeling vermindert de kans op infertiliteit. Zie voor het beleid bij verdenking op PID en epididymitis de desbetreffende syndromale hoofdstukken. Aanbevolen behandeling van zwangere vrouwen met Ct-infectie Behandeling van geïnfecteerde zwangere vrouwen voorkomt transmissie van Ct naar de pasgeborene tijdens de partus en verlaagt het risico op vroeggeboorte. • azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig OF • amoxicilline 500 mg, 3 dd voor 7 dagen. Uit meta-analyse van de beschikbare literatuur blijkt dat het percentage behandelfalen van zwangere vrouwen bij azitromycine varieert van 0%-37%, terwijl bij amoxicilline het percentage behandelfalen varieert van 20%-50% (Pitsouni, 2007). Echter bij het gebruik van azitromycine treden significant minder bijwerkingen op en is de compliantie beter (Brocklehurst, 1998). Vanwege de ongewenste complicaties bij moeder en kind die samenhangen met een niet goed behandelde urogenitale Ctinfectie, is daarom nu gekozen voor azitromycine als eerstekeusbehandeling. Hiermee wordt het advies van de Amerikaanse CDC-behandelrichtlijn gevolgd die is gebaseerd op 3 studies waaruit de veiligheid van azitromycine tijdens de zwangerschap aannemelijk wordt geacht (Jacobson, 2001; Kacmar, 2001; Rahangdale, 2006). In vergelijking met erytromycine is azitromycine effectiever, heeft minder bijwerkingen, kortere behandelduur en heeft in grote studies onder zwangere vrouwen geen aanwijsbare nadelige gevolgen voor de vrucht (Fischer, 2012; Pitsouni, 2007). Desondanks staat het het College voor Zorgverzekeringen op het standpunt dat over het gebruik van azitromycine tijdens de zwangerschap bij de mens onvoldoende gegevens bestaan om de mogelijke schadelijkheid te beoordelen, maar dat er tot dusver geen aanwijzingen voor schadelijkheid bij dierproeven zijn. Doxycycline tijdens de zwangerschap (en lactatie) wordt om verschillende redenen ontraden. Screening van risico-zwangere vrouwen op Ct-infectie is in Nederland nog een punt van discussie en maakt geen deel uit van de routinezwangerschapscontroles. In Amerikaanse richtlijnen is het screenen op Chlamydia trachomatis in de zwangerschap wel routine. Dit is gebaseerd op onderzoek waarbij bij zwangere vrouwen met een onbehandelde Chlamydia trachomatis-infectie meer prematuur gebroken vliezen en kinderen met laag geboortegewicht voorkomen dan bij zwangere 58 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie vrouwen met een behandelde chlamydia-infectie of een negatieve Chlamydia trachomatis-test (Cohen, 1990). In recent prospectief Nederlands onderzoek werd bevestigd dat Chlamydia trachomatis-infectie geassocieerd is met vroeggeboorte, maar niet met een laag geboortegewicht. De overall prevalentie van Ct-infectie in dit onderzoek was 3.9% (Rours, 2011). Aanbevolen behandeling van pasgeborenen met Ct-infectie Profylactische behandeling van pasgeborenen met een moeder met onbehandelde Ct-infectie is niet geïndiceerd. Lokale behandeling bij conjunctivitis is onvoldoende gebleken en nasofaryngeale kolonisatie of subklinische luchtweginfecties worden hiermee niet behandeld (Patamasucon, 1982; Hammerschlag 2, 1989). Systemische profylaxe zou tot overbehandeling, mogelijke bijwerkingen en resistentie kunnen leiden en is niet kosteneffectief (Rosenman, 2003). In Nederland en de meeste andere geïndustrialiseerde landen is gezondheidszorg direct beschikbaar. Derhalve is een afwachtende houding te adviseren, waarbij goede follow-up voor tekenen van infectie bij pasgeborenen belangrijk is. Bij verdenking van infectie is adequate diagnostiek en systemische behandeling met antibiotica van belang. Behandeling van conjunctivitis en pneumonie gebeurt met orale macroliden; toevoeging van lokale behandeling is onnodig. Erytromycine is veelal de voorgeschreven eerste keuze voor Ct-behandeling bij pasgeborenen (CDC, 2010). • Erytromycine p.o. 50 mg/kg/dag verdeeld in 3-4 doses voor 10-14 dagen. Behandeling met erytromycine duurt lang en is in 20% van de gevallen niet succesvol gebleken, waardoor een tweede kuur nodig kan zijn (Hammerschlag, 1982). Daarom is follow-up van behandelde pasgeborenen inclusief een ‘test of cure’ aanbevolen. Erytromycine bij pasgeborenen geeft vaak gastro-intestinale bijwerkingen, heeft interacties met andere medicatie en is geassocieerd met pylorushypertrofie bij pasgeborenen (Mahon, 2001; Rosenman, 2003). Het risico op pylorushypertrofie na behandeling met andere macroliden is niet bekend. Ervaring met andere macroliden bij pasgeborenen met Ct-infectie is zeer beperkt. De CDC adviseert in de richtlijn d.d. 2010 nog steeds systemisch erytromycine bij gebrek aan betere data betreffende azitromycinegebruik. Azitromycine wordt weliswaar gemeld, maar met de opmerking dat het gebruik van azitromycine voor neonatale Ct-infectie slechts in één studie geëvalueerd is, waarvan het aantal geïncludeerde patiënten te laag was om definitieve aanbevelingen te kunnen doen (Hammerschlag, 1998; CDC, 2010). De effectiviteit van de aanbevolen dosis 20 mg/kg/dag azitromycine eenmaal daags gedurende 3 dagen was gelijk aan 2 weken erytromycinegebruik. Azitromycine is geaccepteerd voor de behandeling van pertussis bij pasgeborenen en is als zodanig niet geassocieerd met pylorushypertrofie (Friedman, 2004). In de kliniek wordt soms claritromycine gebruikt bij neonatale Ct-infectie, hoewel geen studies hieromtrent bekend zijn. Alternatieve behandeling van pasgeborenen met Ct- infecties • Azitromycine 20 mg/kg/dag azitromycine eenmaal daags gedurende 3 dagen. Aanbevolen behandeling van kinderen met Ct-infecties Behandeling voor Chlamydia trachomatis-infectie kan worden overwogen als een verhoogd risico voor infectie bestaat; bijvoorbeeld na seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, indien testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd en niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of als tijdens follow-upklachten zijn ontstaan. • Kinderen < 45 kg: - erytromycine 50 mg/kg/dag in 3-4 doses gedurende 10-14 dagen p.o. OF - azitromycine 10 mg/kg/dag 1 x daags gedurende 5 dagen p.o.; • kinderen ≥ 45 kg en < 8 jaar: azitromycine 1000 mg eenmalig p.o.; • kinderen ≥ 8 jaar: azitromycine 1000 mg eenmalig p.o. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 59 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie Behandeling van SARA en Ct-conjunctivitis De behandeling van SARA is symptomatisch, meestal door middel van NSAID’s. Op dit moment zijn er studies in de VS verricht waaruit gebleken is dat een 6-maandenkuur bestaande uit een combinatie van antibiotica (doxycycline + rifampicine of azitromycine + rifampicine) vaker zorgt voor complete remissie van chronische artritis dan behandeling met een placebo (Carter, 2010). Rifampicine werd toegevoegd om de Ct-genexpressie te verminderen. Het heeft de voorkeur om het gebruik van rifampicine zoveel mogelijk te beperken tot de behandeling van tuberculose. Daarom wordt op dit moment aangeraden pas naar combinatiebehandeling met antibiotica over te stappen indien symptomatische behandeling met NSAIDs onvoldoende effect heeft. • SARA: NSAID’s; indien onvoldoende effect: - doxycycline + rifampicine OF - azitromycine + rifampicine gedurende 6 maanden • Infectieuze urethritis bij SARA: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig. • Ct-conjunctivitis: azitromycine 1000 mg p.o., eenmalig. In principe is lokale behandeling met oogdruppels dan niet meer noodzakelijk. Systemische behandeling wordt zeer sterk aangeraden, omdat een oculaire infectie meestal in combinatie voorkomt met een genitale infectie (van der Haar, 2010). B1.7.2 Behandeling bij recidief /onderhoudsbehandeling Niet van toepassing. B1.7.3 Nacontrole Nacontrole bestaat uit het herhalen van een Ct-NAAT van de eerder besmet bevonden locatie. Behalve bij zwangere vrouwen wordt nacontrole 4-6 weken na het afronden van de behandeling niet geadviseerd. Als klachten echter aanhouden, en bij twijfel over therapietrouw of indien niet is behandeld met de eerstekeusmiddelen azitromycine of doxycycline, is nacontrole wel geïndiceerd. Zwangere vrouwen die jonger zijn dan 25 jaar en/of een verhoogde kans hebben op Ct-infectie (in geval van nieuwe of multipele partners) dienen ook een nacontrole te krijgen in het derde trimester van de zwangerschap om maternale postnatale complicaties en Ct-infectie van de pasgeborene te voorkomen. Nacontrole is niet zinvol binnen de periode van 4 weken na behandeling, omdat NAAT’s dan klinisch niet-relevante uitslagen kunnen geven, dit is sterk afhankelijk welk type NAAT wordt gebruikt (overleg bij twijfel met de arts-microbioloog die de test uitvoert), zie ook paragraaf 3.2. Uit studies is gebleken dat in het bijzonder bij vrouwen veelvuldig re-infecties optreden, ook na adequate behandeling, contactopsporing en partnerwaarschuwing. Een prospectieve cohortstudie van vrouwen in de leeftijd 16-24 jaar laat Ct-re-infectie zien van gemiddeld 29.9 per 100/persoonsjaren in de huisartspraktijk, 22.3 per 100/persoonsjaren bij gezinsplanningklinieken en 21.1 per 100/persoonsjaren bij soapoli’s (Veldhuijzen, 2005; Scott Lamontagne, 2007). Herhalen van de Ct-test na een half jaar kan re-infecties vroegtijdig opsporen. In de discussie tijdens de tweedaagse bijeenkomst van de werkgroep werd geen overeenstemming bereikt over een advies voor hertesten na een positieve Ct-test. Voor vrouwen met verhoogd risico (meerdere seksuele partners, vrouwen onder de 25, onveilig seksueel gedrag) is het aan te bevelen zich jaarlijks te laten controleren op soa’s, inclusief Ct-infecties (CDC, 2010). B1.8. Primaire preventie B1.8.1 Immunisatie Een vaccin tegen Ct is vooralsnog niet beschikbaar. 60 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie B1.8.2 Algemene preventieve maatregelen Condooms kunnen beschermen tegen seksuele overdracht van soa’s inclusief Ct-infecties. Seksuele overdracht van Ct kan hierdoor sterk worden verminderd (OR 0.22, 95% CI 0.08–0.61) bij vrouwen van 20-24 jaar, maar niet in alle gevallen worden voorkomen, aangezien condooms niet altijd bijtijds of goed worden gebruikt (denk aan scheuren of afglijden) (Paul, 2009). Overdracht van Ct-infectie kan ook plaatsvinden zonder seksuele gemeenschap, bijvoorbeeld door direct slijmvlies-naar-slijmvliescontact of doordat geïnfecteerd sperma of vaginaal slijm via vingers wordt overgebracht naar slijmvliezen. Secundaire preventie De kosteneffectiviteit van Ct-screening wordt in de literatuur erg wisselend beschreven. In een recente review werd de evidence voor opportunistische screening als erg mager beoordeeld (Jones, 2007; Low, 2009). In een review uit 2010 blijkt het risico op late complicaties laag (tubaire infertiliteit van 4,6%) (Land, 2010). Twee RCT’s (Scholes, 1996; Ostergaard, 2000) toonden een daling van het risico op PID aan in de gescreende groep ten opzichte van de niet-gescreende groep. Een recente studie gaf ook een daling van het risico op PID na 1 jaar in de gescreende groep versus de nietgescreende groep, maar de daling was niet significant (Oakeshott, 2010). Proefimplementatie van een systematische selectieve screening in Nederland in 2008-2011 liet maar zeer beperkte invloed op de prevalentie van Ct-infecties in de interventiegebieden zien. Tevens had de screening een ongunstige kosteneffectiviteitsratio (van den Broek, 2011; Schmid, 2011), zodat een nationale uitrol van deze screening niet zal plaatsvinden (VWS, 2011). B1.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B1.9.1 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing Soazorg is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en partnerbehandeling. Hierbij is de patiënt bij wie de soadiagnose is gesteld de indexpatiënt. Wanneer alle risicopartners kunnen worden opgespoord, onderzocht en behandeld (inclusief verdere bron- en contactopsporing), worden infectieketens doorbroken en daarmee voortgaande transmissie voorkomen. Partnerwaarschuwing voor Ct-infectie kan in Nederland nooit afgedwongen worden. De cliënt moet altijd toestemming geven. Met de cliënt wordt besproken òf en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden. Het meegeven en gebruiken van zogenaamde contactstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen en behandelen van partner(s). Grote aantallen (anonieme) partners kunnen partnerwaarschuwing aanzienlijk bemoeilijken. Als hierbij sprake is van een of enkele specifieke locaties waar deze contacten zijn opgedaan, dan kan actieve waarschuwing ter plekke uitkomst bieden. Dit is met name een taak van lokale GGD’en. Indien Ct-infectie bij een pasgeborene wordt vastgesteld, zullen de ouders verwezen moeten worden voor nader onderzoek en behandeling. Partnerwaarschuwing betekent het informeren van partners en het motiveren tot soaonderzoek. Directe partnerbehandeling is gebaseerd op het principe dat de vaste partner(s) blind (dat wil zeggen in afwachting van laboratoriumonderzoek) word(t)(en) mee behandeld. Blind behandelen gebeurt om re-infectie en verdere verspreiding via de risicopartners in een zo vroeg mogelijk stadium te voorkomen. Wel is het op dit moment van belang dat de partner hiervoor zelf langskomt. De behandeling wordt ingezet direct na afname van materiaal voor een volledige soascreening. De behandeling bestaat uit een antibioticumkuur die standaard wordt gegeven voor de soa waarmee de indexpatiënt is gediagnosticeerd en de risicopartner mogelijk is besmet. Het uitdelen van medicatie aan indexpatiënten ten behoeve van zijn/haar risicopartners die de voorschrijver niet kent (’patient delivered partner therapy’: PDPT) is in Nederland niet toegestaan en nog controversieel. Inmiddels heeft een randomized controlled trial wel uitgewezen dat deze PDPT leidt tot meer behandelde partners en minder re-infecties bij de indexpatiënt (Golden, 2007; Stekler, 2005). Bij symptomatische infecties (met symptomen die duidelijk door Ct-infectie te verklaren zijn) worden seksuele partners van de afgelopen 4-6 weken benaderd. Op praktische gronden vindt bij Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 61 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie asymptomatische Ct-infectie partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt verder teruggegaan in de tijd (tot maximaal 6 maanden). Het is bekend dat Ct-infecties meerdere jaren asymptomatisch kunnen persisteren. Het is belangrijk om dit aan zowel de indexpatiënt als de risicopartner uit te leggen om misverstanden binnen vaste relaties te voorkomen (CDC, 2010). B1.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Tot één week na het begin van de behandeling wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom of bij beffen een beflapje te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld. B1.9.3 Profylaxe Er is geen indicatie voor profylactische behandeling. B1.10 Kennislacunes De behandeling van neonatale Ct-infecties Behandeling volgens de officiële internationale richtlijn is erytromycine. Nadelen van deze behandeling zijn de lange duur en bijwerkingen. Azitromycine en claritromyine zijn mogelijk goede alternatieven, maar studieresultaten bij neonatale Ct-infecties zijn beperkt. Screenen van zwangere vrouwen op Ct-infecties Ct-infectie kan ernstige gevolgen hebben voor vrouwen, de zwangerschapsuitkomst en pasgeborenen zoals post-partum-PID, prematuriteit, neonatale conjunctivitis en pneumonie, ectopische zwangerschap, infertiliteit en chronische buikpijn. Zwangere vrouwen zijn derhalve een speciale doelgroep die in aanmerking kunnen komen voor screening. Prenatale screening, zoals in de Verenigde Staten van Amerika aanbevolen door de CDC, zou morbiditeit bij zwangere vrouwen, en hun partners, kunnen verlagen en verticale transmissie kunnen voorkomen (Tun, 2006). Sinds de invoer van prenatale Ct-screening in Amerika is de incidentie van neonatale Ct-infectie aldaar drastisch verlaagd. In Nederland is prenatale Ct-screening nog geen routine. Dit komt door een gebrek aan evidentie betreffende de effectiviteit van prenatale screening en een bijbehorende kosteneffectiviteitsanalyse; bovendien was er tot voor kort gebrek aan gegevens betreffende het voorkomen van Ct-infecties onder Nederlandse zwangere vrouwen en pasgeborenen ten gevolge van verticale transmissie. Nederlandse gegevens zijn inmiddels beschikbaar (Rours, 2011; Rours, 2009; Rours, 2008; Rours, 2005). Een kosteneffectiviteitanalyse op basis van de uitkomsten van deze studies liet zien dat prenatale screening in Nederland kostenbesparend zou zijn, aannemende dat screenen en behandelen van Ct in de zwangerschap bovengenoemde complicaties voorkomt (Rours, 2005). Er is derhalve grote behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van screenen op en behandelen van Ct-infecties onder Nederlandse zwangere vrouwen. Ook buitenlandse studies ontbreken op dit punt. Bij afwezigheid van deze evidentie is er op dit moment nog onvoldoende grondslag voor een advies om alle zwangere vrouwen in Nederland te screenen voor Ct. Literatuur - - 62 Alexander ER, Harrison HR. Role of Chlamydia trachomatis in perinatal infection. Rev Infect Dis 1983 Jul-Aug;5(4):713-9. Andrews WW, Goldenberg RL, Mercer B, Iams J, Meis P, Moawad A, Das A, Vandorsten JP, Caritis SN, Thurnau G, Miodovnik M, Roberts J, McNellis D. The `Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary Chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth. Am J Obstet Gynecol 2000 Sep;183(3):662-8. Attenburrow AA, Barker CM. Chlamydial pneumonia in the low birthweight neonate. Arch Dis Child. 1985 Dec;60(12):1169-72. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - - - - Baud D, Regan L, Greub G (2008) Emerging role of Chlamydia and Chlamydia-like organisms in adverse pregnancy outcomes. Curr Opin Infect Dis 21, 70-6. Chin J. Control of Communicable Diseases Manual. American Public Health Association. Washington, 2000. Bax CJ, Quint KD, Peters RP, Ouburg S, Oostvogel PM, Mutsaers JA, Dörr PJ, Schmidt S, Jansen C, van Leeuwen AP, Quint WG, Trimbos JB, Meijer CJ, Morré SA. Analyses of multiple-site and concurrent Chlamydia trachomatis serovar infections, and serovar tissue tropism for urogenital versus rectal specimens in male and female patients. Sex Transm Infect 2011 Oct;87(6):503-7. Bechtel K. Sexual abuse and sexually transmitted infections in children and adolescents. Curr Opin Pediatr 2010 Feb;22(1):94-9. Beem MO, Saxon EM. Respiratory-tract colonization and a distinctive pneumonia syndrome in infants infected with Chlamydia trachomatis. N Engl J Med 1977 Feb 10;296(6):306-10. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Delayed appearance of Chlamydia trachomatis infections acquired at birth. Pediatr Infect Dis J 1987 Oct;6(10):928-31. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Risk of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis by mode of delivery. J Infect 1994 Sep;29(2):165-9. Bell TA, Stamm WE, Wang SP, Kuo CC, Holmes KK, Grayston JT. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA 1992 Jan 15;267(3):400-2. Erratum in: JAMA 1992 Apr 2229;267(16):2188. Bergen JEAM van et al. Chlamydia screening 2008-2010; resultaten conclusies en aanbevelingen. Soa Aids Nederland 2010a. Bergen JEAM van, Fennema JS, van den Broek IV, Brouwers EE, de Feijter EM, Hoebe CJ, Koekenbier RH, de Coul EL, van Ravesteijn SM, Götz HM. Rationale, design, and results of the first screening round of a comprehensive, register-based, Chlamydia screening implementation programme in the Netherlands. BMC Infect Dis 2010b Oct 7;10:293. Bergen JEAM van, Götz HM, Richardus JH, Hoebe CJ, Broer J, Coenen AJ; PILOT CT study group. Prevalence of urogenital Chlamydia trachomatis increases significantly with level of urbanisation and suggests targeted screening approaches: results from the first national population based study in the Netherlands. Sex Transm Infect. 2005 Feb;81(1):17-23. Bij AK van der, Vries de HJC. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum; 2011 Black CM, Driebe EM, Howard LA, Fajman NN, Sawyer MK, Girardet RG, Sautter RL, Greenwald E, Beck-Sague CM, Unger ER, Igietseme JU, Hammerschlag MR. Multicenter study of nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 2009 Jul;28(7):608-13. Blake DR, Maldeis N, Barnes MR, Hardick A, Quinn TC, Gaydos CA.Cost-effectiveness of screening strategies for Chlamydia trachomatis using cervical swabs, urine, and self-obtained vaginal swabs in a sexually transmitted disease clinic setting. Sex Transm Dis 2008 Jul;35(7):649-55. Boeke AJ, van Bergen JE, Morré SA, van Everdingen JJ. [The risk of pelvic inflammatory disease associated with urogenital infection with Chlamydia trachomatis; literature review]. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 Apr 16;149(16):878-84. Brocklehurst P, Rooney G. Interventions for treating genital Chlamydia trachomatis infection in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 1998, Issue 4. Broek IV van den, Bergen JEAM van, Fennema HA, et al. Main results and impact analysis of annual Chlamydia screening in a large register-based programme in the Netherlands. Sex Transm Infect 2011;87:Suppl 1 A45 Broek IV van den, Verheij RA, van Dijk CE, Koedijk FD, van der Sande MA, van Bergen JE. Trends in sexually transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract. 2010 May 20;11:39. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 63 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - - 64 Carter JD, Espinoza LR, Inman RD, Sneed KB, Ricca LR, Vasey FB, Valeriano J, Stanich JA, Oszust C, Gerard HC, Hudson AP. Combination antibiotics as a treatment for chronic Chlamydiainduced reactive arthritis: a double-blind, placebo-controlled, prospective trial. Arthritis Rheum 2010 May;62(5):1298-307. CDC. Department of Health and Human Services. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Chlamydial infections. MMWR. December 2010; 59(12):44-49. Cohen CR, Brunham RC. Pathogenesis of chlamydia induced pelvic inflammatory disease. In: Sexually Transmitted Infections 1999;75:21-24. Cohen SD, Azimi PH, Schachter J. Chlamydia trachomatis associated with severe rhinitis and apneic episodes in a one-month-old infant. Clin Pediatr (Phila). 1982 Aug;21(8):498-9. Colarizi P, Chiesa C, Pacifico L, Adorisio E, Rossi N, Ranucci A, Sebastiani Annicchiarico L, Panero A. Chlamydia trachomatis-associated respiratory disease in the very early neonatal period. Acta Paediatr 1996 Aug;85(8):991-4. Darville T and Rours GIJG. Chlamydia trachomatis. In Long SS, Pickering LK, Prober CP (Eds), Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 4th edition. Elsevier/Churchill Livingstone, Edinburgh, 2012. Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005 Oct;16(4):235-44. de Barbeyrac B, Benali L, Clerc M, Garapon S, Bébéar C, Gromb S. Chlamydia trachomatis infection in children: do not forget perinatal acquisition: a case report of a 7-year old girl, C. trachomatis infected, presumed sexually assaulted. J Forensic Leg Med. 2010 Feb;17(2):96-8. Deschenes J, Seamone C, Baines M. The ocular manifestations of sexually transmitted diseases. Can J Ophthalmol 1990;25:177-85. Dommelen L van, van Tiel FH, Ouburg S, Brouwers EE, Terporten PH, Savelkoul PH, Morré SA, Bruggeman CA, Hoebe CJ. Alarmingly poor performance in Chlamydia trachomatis point-ofcare testing. Sex Transm Infect. 2010 Oct;86(5):355-9. Dukers-Muijrers NH, Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect. 2010 Aug;86(4):3157. doi: 10.1136/sti.2009.041954. Epub 2010 Jun 24. ECDC surveillance report. Sexually transmitted infections in Europe 1990-2009. Fischer JH, Sarto GE, Habibi M, Kilpatrick SJ, Tuomala RE, Shier JM, Wollett L, Fischer PA, Khorana KS, Rodvold KA. Influence of body weight, ethnicity, oral contraceptives, and pregnancy on the pharmacokinetics of azithromycin in women of childbearing age. Antimicrob Agents Chemother 2012 Feb;56(2):715-24. Friedman DS, Curtis CR, Schauer SL, Salvi S, Klapholz H, Treadwell T, Wortzman J, Bisgard KM, Lett SM. Surveillance for transmission and antibiotic adverse events among neonates and adults exposed to a healthcare worker with pertussis. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Nov;25(11):967-73. Geisler WM. Duration of untreated, uncomplicated Chlamydia trachomatis genital infection and factors associated with chlamydia resolution: a review of human studies. J Infect Dis 2010 Jun 15;201 Suppl 2:S104-13. Golden MR, Hughes JP, Brewer DD, Holmes KK, Whittington WL, Hogben M, Malinski C, Golding A, Handsfield HH. Evaluation of a population-based program of expedited partner therapy for gonorrhea and chlamydial infection. Sex Transm Dis 2007 Aug;34(8):598-603. Götz HM, Hoebe CJ, Bergen JE van, Veldhuijzen IK, Broer J, Groot F de, Verhooren MJ, Schaik DT van, Coenen AJ, Richardus JH. Management of Chlamydia cases and their partners: results from a home-based screening program organized by municipal public health services with referral to regular health care. Sex Transm Dis. 2005 Oct;32(10):625-9. Haar NM van der, Kilic E. soa’s in het oog. SekSoa magazine Jaargang 1, nummer 4 - december 2010 Haggerty CL, Gottlieb SL, Taylor BD, Low N, Xu F, Ness RB (2010) Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis 2011: S134-S155. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - Hamdulay SS, Glynne SJ, Keat A. When is arthritis reactive. Postgrad Med J 2006;82:446-453. Hammerschlag MR (2), Cummings C, Roblin PM, Williams TH, Delke I. Efficacy of neonatal ocular prophylaxis for the prevention of chlamydial and gonococcal conjunctivitis. N Engl J Med 1989 Mar 23;320(12):769-72. Hammerschlag MR, Gelling M, Dumornay W, Roblin P, Worku M. Office diagnosis of neonatal chlamydial conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J. 1991 Jul;10(7):540-1. Hammerschlag MR, Gelling M, Roblin PM, Kutlin A, Jule JE. Treatment of neonatal chlamydial conjunctivitis with azithromycin. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):1049-50. Hammerschlag MR, Roblin PM, Gelling M, Tsumura N, Jule JE, Kutlin A. Use of polymerase chain reaction for the detection of Chlamydia trachomatis in ocular and nasopharyngeal specimens from infants with conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J. 1997 Mar;16(3):293-7. Hammerschlag MR. (2) Sexually transmitted diseases in sexually abused children: medical and legal implications. Sex Transm Infect. 1998 Jun;74(3):167-74. Nov;17(11):1049-50. Hammerschlag MR. Activity of trimethoprim-sulfamethoxazole against Chlamydia trachomatis in vitro. Rev Infect Di. 1982 Mar-Apr;4(2):500-5. Hammerschlag MR. Chlamydial infections in infants and children. Sexually transmitted diseases Chapter 83 Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. Hammerschlag MR. Chlamydial infections. J Pediatr. 1989 May;114(5):727-34. Review. Hammerschlag MR. Nucleic acid amplification tests (polymerase chain reaction, ligase chain reaction) for the diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care 2005 Oct;21(10):705. Harrison HR, English MG, Lee CK, Alexander ER. Chlamydia trachomatis infant pneumonitis: comparison with matched controls and other infant pneumonitis. N Engl J Med 1978 Mar 30;298(13):702-8. Helm JJ van der, Sabajo LO, Grunberg AW, Morré SA, Speksnijder AG, de Vries HJ. Point-ofCare Test for Detection of Urogenital Chlamydia in Women Shows Low Sensitivity. A Performance Evaluation Study in Two Clinics in Suriname. PLoS One. 2012;7(2):e32122. Epub 2012 Feb 29. Hillis SD, Owens LM, Marchbanks PA, Amsterdam LF, Mac Kenzie WR. Recurrent chlamydial infections increase the risks of hospitalization for ectopic pregnancy and pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1997 Jan;176(1 Pt 1):103-7. Hoebe C, van Liere G, Niekamp AM, Dukers-Muijrers N. Epidemiology oral session 7: Neglected issues in anal STIs and transmission: O1-S07.04 Many missed STI when only testing urogenitally without systematic anorectal and oropharyngeal screening in swingers and MSM. Sex Transm Infect 2011;87:A39-A40 doi:10.1136/sextrans-2011-050109.40. Hwang, L. and M.A. Shafer, Chlamydia trachomatis infection in adolescents. Adv Pediatr 2004; 51:p. 379-407. Jacobson GF, Autry AM, Kirby RS, Liverman EM, Motley RU. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1352-56. Jones R, Boag F. Screening for Chlamydia trachomatis. BMJ 2007 Apr 7; 334(7596):703-4. Kacmar J, Cheh E, Montagno A, Peipert JF. A randomized trial of azithromycin versus amoxicillin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Infect Dis Obstet Gynecol 2001;9:197-202. Land JA, Van Bergen JE, Morré SA, Postma MJ. Epidemiology of Chlamydia trachomatis infection in women and the cost-effectiveness of screening. Hum Reprod Update. 2010 MarApr;16(2):189-204. Lau CY, Qureshi AK. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a metaanalysis of randomized clinical trials. Sex Transm Dis 2002;29:497–502. LCI richtlijn Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum 2007, laatst gewijzigd september 2009. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 65 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - - 66 Lepine LA, Hillis SD, Marchbanks PA, Joesoef MR, Peterson HB, Westrom L. Severity of pelvic inflammatory disease as a predictor of the probability of live birth. Am J Obstet Gynecol 1998;178(5):977-81. Low N, Bender N, Nartey L, Redmond S, Shang A, Stephenson JM: Effectiveness of Chlamydia screening: systemic review. Int J Epidemiol 2009;38:435-448. Lycke E, Lowhagen GB, Hallhagen G, Johannisson G, Ramstedt K. The risk of transmission of genital Chlamydia trachomatis infection is less than that of genital Neisseria gonorrhoeae infection. Sex Transm Dis 1980;7:6-10. Lynn W, Lightman S. Ocular Infections Associated with Sexually Transmitted Diseases and HIV/AIDS, 1227-1244. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE et al. Sexually Transmitted diseases, 4e ed. The Mc Graw- Hill Companies, 2008. Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2002;78:90-2 (review). Mahon BE, Rosenman MB, Kleiman MB. Maternal and infant use of erythromycin and other macrolide antibiotics as risk factors for infantile hypertrophic pyloric stenosis. J Pediatr 2001 Sep;139(3):380-4. Mangione-Smith EJ, O'Leary J, McGlynn EA. Health and Cost-Benefits of Chlamydia Screening in Young Women. In: Sexually Transmitted Diseases 1999;26:309-316. Martin DH, Eschenbach DA, Cotch MF, Nugent RP, Rao AV, Klebanoff MA, Lou Y, Rettig PJ, Gibbs RS, Pastorek Ii JG, Regan JA, Kaslow RA. Double-Blind Placebo-Controlled Treatment Trial of Chlamydia trachomatis Endocervical Infections in Pregnant Women. Infect Dis Obstet Gynecol 1997;5(1):10-7. Mazzoli S, Cai T, Addonisio P, Bechi A, Mondaini N, Bartoletti R. Chlamydia trachomatis infection is related to poor semen quality in young prostatitis patients. Eur Urol 2010;57(4):708-714. McCormack WM, Alpert S, McComb DE, Nichols RL, Semine DZ, Zinner SH. Fifteen-month follow-up study of women infected with Chlamydia trachomatis. N Engl J Med 1979 Jan 18;300(3):123-5. Molano M, Meijer CJ, Weiderpass E, Arslan A, Posso H, Franceschi S, Ronderos M, Munoz N, van den Brule AJ. The natural course of Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic Colombian women: a 5-year follow-up study. J Infect Dis 2005;191:907-16. Morré SA, van den Brule AJ, Rozendaal L, Boeke AJ, Voorhorst FJ, de Blok S, Meijer CJ. The natural course of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections: 45% clearance and no development of clinical PID after one-year follow-up. Int J STD AIDS. 2002; 13 Suppl 2:12-8. Niekamp AM, Brouwers EE, Hoebe CJ. Older and swinging; need to identify hidden and emerging risk groups at STI clinics. Sex Transm Infect. 2010 Aug;86(4):315-7. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG, Hollander JC den, Neumann MH, Meijden WI van der. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis. 2004 Oct 1;39(7):996-1003. Oakeshott P, Kerry S, Aghaizu A, Atherton H, Hay S, Taylor-Robinson D, Simms I, Hay P. Randomised controlled trial of screening for Chlamydia trachomatis to prevent pelvic inflammatory disease: the POPI (prevention of pelvic infection) trial. BM. 2010 Apr 8;340:c1642. Ostergaard L, Andersen B, Moller JK, Olesen F. Home sampling versus conventional swab sampling for screening of Chlamydia trachomatis in women: a cluster-randomized 1-year followup study. Clin Infect Dis 2000;31:951-957. Parks KS, Dixon PB, Richey CM, Hook EW 3rd. Spontaneous clearance of Chlamydia trachomatis infection in untreated patients. Sex Transm Dis 1997 Apr;24(4):229-35. Patamasucon P, Rettig PJ, Faust KL, Kusmiesz HT, Nelson JD. Oral v topical erythromycin therapies for chlamydial conjunctivitis. Am J Dis Child 1982 Sep;136(9):817-21. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - - - Paul KJ, Garcia PJ, Giesel AE, Holmes KK, Hitti JE. Generation C: prevalence of and risk factors for Chlamydia trachomatis among adolescents and young women in Lima, Peru. J Womens Health (Larchmt). 2009 Sep;18(9):1419-24. Peipert JF. Clinical practice: Genital chlamydial infections. N Engl J Med 2003; 18;349:2424-30 (review). Persson K, Rönnerstam R, Svanberg L, Pohla MA. Neonatal chlamydial eye infection: an epidemiological and clinical study. Br J Ophthalmol 1983 Oct;67(10):700-4. Peters RP, Verweij SP, Nijsten N, Ouburg S, Mutsaers J, Jansen CL, van Leeuwen AP, Morré SA. Evaluation of sexual history-based screening of anatomic sites for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infection in men having sex with men in routine practice. BMC Infect Dis 2011 Jul 26;11:203. Pitsouni E, Lavazzo C, Athanasiou S, Falagas ME. Single-dose azithromycin versus erythromycin or amoxicillin for Chlamydia trachomatis infection during pregnancy: a meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Antimicrob Agents 2007;30:213-221. Price M, Ades AE, Macleod J, Horner P (2011) Attributable proportion of tubal factor infertility casued by chlamydia: an estimate based on serological evidence adjusted for test resolution. Poster P1-S3.05. 19th Biennial Meeting of the International Society STD Research. July 11-13, 2011. Quebec City, Canada. Sex Transm Infect 87: A157-doi:10.1136/sextrans-2011-050108.138. Projectgroep Chlamydia Screening: JEAM van Bergen, IVF van den Broek, EEHG Brouwers, EM de Feijter, JSA Fennema, HM Götz, CJPA Hoebe, RH Koekenbier, ELM Op de Coul, LL Pars, SM van Ravesteijn. Quinn TC, Gaydos C, Shepherd M, Bobo L, Hook EW 3rd, Viscidi R, Rompalo A. Epidemiologic and microbiologic correlates of Chlamydia trachomatis infection in sexual partnerships. JAMA 1996 Dec 4;276(21):1737-42. PubMed PMID: 8940322. Quint KD, van der Helm-van Mil AH, Bergman W, Lavrijsen AP. Mucocutane afwijkingen bij reactive artritis door Chlamydia trachomatis. Ned Tijdschr Geneesk 2010;154:A1614. Rahangdale L, Guerry S, Bauer HM, et al. An observational cohort study of Chlamydia trachomatis treatment in pregnancy. Sex Transmit Dis 2006;33:106-10. Rosenman MB, Mahon BE, Downs SM, Kleiman MB. Oral erythromycin prophylaxis vs watchful waiting in caring for newborns exposed to Chlamydia trachomatis. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 Jun;157(6):565-71. Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? Curr Opin Infect Dis 2003 16:37-41 (review). Rours GI, Duijts L, Moll HA, Arends LR, de Groot R, Jaddoe VW, Hofman A, Steegers EA, Mackenbach JP, Ott A, Willemse HF, van der Zwaan EA, Verkooijen RP, Verbrugh HA. Chlamydia trachomatis infection during pregnancy associated with preterm delivery: a population-based prospective cohort study. Eur J Epidemiol 2011 Jun;26(6):493-502. Rours GI, Hammerschlag MR, Van Doornum GJ, Hop WC, de Groot R, Willemse HF, Verbrugh HA, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis respiratory infection in Dutch infants. Arch Dis Child 2009 Sep;94(9):705-7. Rours GI, Verkooyen RP, Willemse HF, van der Zwaan EA, van Belkum A, de Groot R, Verbrugh HA, Ossewaarde JM. Use of pooled urine samples and automated DNA isolation to achieve improved sensitivity and cost-effectiveness of large-scale testing for Chlamydia trachomatis in pregnant women. J Clin Microbiol 2005 Sep;43(9):4684-90. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics 2008 Feb;121(2):e321-6. Schachter J, Atwood G. Chlamydial pharyngitis? J Am Vener Dis Assoc 1975 Sep;2(1):12. Schachter J, Chernesky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, Jordan JA, Janda W, Hook EW 3rd.Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the APTIMA assays for both infections. Sex Transm Dis 2005 Dec;32(12):725-8. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 67 B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - - - - 68 Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA 1986 Jun 27;255(24):3374-7. Schachter J. NAATs to diagnose Chlamydia trachomatis genital infection: A promise still unfulfilled. Expert Rev Mol Diagn 2001;1:137–144. Schmid B, Over E, van den Broek I, et al. Chlamydia screening implementation in the Netherlands is not cost-effective. Sex Transm Infect 2011;87:Suppl 1 A344. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for Chlamydia infection. New Engl J Med 1996;334:13621367. Scott Lamontagne D, Baster K, Emmett L, Nichols T, Randall S, McLean L et al. Chlamydia Recall Study Advisory Group. Incidence and reinfection rates of genital chlamydial infection among women aged 16-24 years attending general practice, family planning and genitourinary medicine clinics in England: a prospective cohort study by the Chlamydia Recall Study Advisory Group. Sex Transm Infect 2007 Jul;83(4):292-303. Sharma M, Rudel T. Apoptosis resistance in Chlamydia-infected cells: a fate worse than death? FEMS Immunol Med Microbiol 2009 Mar;55(2):154-61. Shinkwin CA, Gibbin KP. Neonatal upper airway obstruction caused by chlamydial rhinitis. J Laryngol Otol 1995 Jan;109(1):58-60. Silins I. et al., Chlamydia trachomatis infection and persistence of human papillomavirus. Int J Cancer 2005;116(1):p. 110-5. Sollecito D, Midulla M, Bavastrelli M, Panero A, Marzetti G, Rossi D, Salzano M, Roggini M, Bucci G. Chlamydia trachomatis in neonatal respiratory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture. Acta Paediatr 1992 Oct;81(10):788-91. Sowka JW, Gurwood AS, Kabat AG. Chlamydia and Gonococcal Conjunctivitis. Handbook off ocular disease management; Jobson Publishing, 2000. Stamm WE. Chlamydia trachomatis infections of the adult. In: Sexually transmitted diseases. Chapter 29; Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. Stekler J, Bachmann L, Brotman RM, Erbelding EJ, Lloyd LV, Rietmeijer CA, Handsfield HH, Holmes KK, Golden MR. Concurrent sexually transmitted infections (STIs) in sex partners of patients with selected STIs: implications for patient-delivered partner therapy. Clin Infect Dis 2005;40:787-93. Tipple MA, Beem MO, Saxon EM. Clinical characteristics of the afebrile pneumonia associated with Chlamydia trachomatis infection in infants less than 6 months of age. Pediatrics. 1979 Feb;63(2):192-7. Trent M, Bass D, Ness RB, Haggerty C. Recurrent PID, subsequent STI, and reproductive health outcomes: findings from the PID evaluation and clinical health (PEACH) study. Sex Transm Dis 2011 Sep;38(9):879-81. Tun W, Stiffman M, Magid D, Lyons E, Irwin K. Evaluation of clinician-reported adherence to Centers for Disease Control and Prevention guidelines for the treatment of Chlamydia trachomatis in two U.S. health plans. Sex Transm Dis 2006 Apr;33(4):235-43. Valkengoed IG van, Morré SA, van den Brule AJ, Meijer CJ, Bouter LM, van Eijk JT, Boeke AJ. Partner notification among asymptomatic Chlamydia trachomatis cases, by means of mailed specimens. Br J Gen Pract 2002 Aug;52(481):652-4. Valkengoed van, IGM., Boeke AJP, Van den Brule AJC, Morré SA, Dekker JH, Meijer CJLM, Van Eijk JThM. Systematische opsporing van Chlamydia trachomatis infecties bij mannen en vrouwen zonder klachten in de huisartsenpraktijk met behulp van per post verstuurde urinemonsters. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 1999;143 672-676. Veldhuijzen IK, Van Bergen JE, Götz HM, Hoebe CJ, Morré SA, Richardus JH; PILOT CT Study Group. Reinfections, persistent infections, and new infections after general population screening for Chlamydia trachomatis infection in the Netherlands. Sex Transm Dis 2005 Oct;32(10):599-604 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie - Vriend HJ, Koedijk FDH, van den Broek IVF, van Veen MG, op de Coel ELM, van Sighem AI et al.) Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM report number: 210261009/20112011, 2011. VWS. Besluit inzake landelijke invoering chlamydia-screening voor jongeren. Brief aan Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Datum 12 september 2011 Kenmerk PG/CI-3073000 Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatorydisease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992 Jul-Aug;19(4):185-92. Yip PP, Chan WH, Yip KT, Que TL, Kwong NS, Ho CK. The use of polymerase chain reaction assay versus conventional methods in detecting neonatal chlamydial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008 Jul-Aug;45(4):234-9. Yu J, Wu S, Li F, Hu L. Vertical transmission of Chlamydia trachomatis in Chongqing China. Curr Microbiol 2009 Apr;58(4):315-20. Zhong G. Killing me softly: chlamydial use of proteolysis for evading host defenses. Trends Microbiol 2009 Oct;17(10):467-74. Epub 2009 Sep 16. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 69 B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) B2.1 Algemeen De infectie met het klinisch beeld van lymphogranuloma venereum (LGV) wordt veroorzaakt door Ct-serotype L1, L2/L2a, L2b, L2c en L3 en heeft een veelal heftiger beloop dan de urogenitale Ctinfecties, die met de Ct-serotypen D-K gerelateerd zijn. Tot 2003 werd LGV in Nederland vrijwel alleen gezien als import-soa uit de LGV-endemische gebieden. Dit zijn met name landen en gebieden rond de evenaar zoals Oost- en West-Afrika, India, Zuidoost-Azië, Zuid-Amerika en de Caraïben. Echter, sinds de LGV-uitbraak in Rotterdam in 2003 met genovariant L2b met niet alleen een proctitisbeeld, maar ook een ernstig colitisbeeld, onder mannen die seks hebben met mannen (MSM), is er sprake van LGV-transmissie in Nederland (Nieuwenhuis 2004). Er worden sindsdien in Nederland wekelijks nieuwe gevallen van LGV gemeld. B2.2 Ziekte B2.2.1 Verwekker Zie hoofdstuk B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie en bovenstaande. B2.2.2 Pathogenese In tegenstelling tot non-LGV-Ct-infecties blijft bij LGV de infectie niet beperkt tot het epitheel maar vindt er invasie van micro-organismen naar de onderliggende bindweefsellaag (submucosa) en het lymfedrainagesysteem plaats, waardoor LGV vooral een ziekte van het lymfatisch weefsel is. Dit leidt ertoe dat de meeste LGV-infecties uiteindelijk aanleiding geven tot inflammatie en klachten. Zie verder voorgaande hoofdstuk urogenitale Ct-infectie en bovenstaande. Bedenk dat rectum, sigmoïd en colon niet draineren via de inguinale lymfeklieren maar via intra-abdominale stations die niet worden opgemerkt met lichamelijk onderzoek. B2.2.3 Incubatieperiode Ongeveer 5 weken vanaf het moment van besmetting tot het ontstaan van klachten. B2.2.4 Ziekteverschijnselen Een infectie met Ct-type L (LGV-type) kan gepaard gaan met ernstige klachten. Er zijn drie LGV-stadia te onderscheiden. Het inoculatiestadium: ter hoogte van de porte d’entrée ontstaat een wondje dat vaak weinig opvalt en kortdurend aanwezig is (enkele dagen), waardoor het vaak gemist wordt. Het locoregionale stadium: door invasie van Ct in de onderliggende weefsels ontstaat een soms heftig verlopende ontsteking van het slijmvlies. Daarnaast kan door versleping van Ct naar de regionale lymfeklieren lymfadenopathie ontstaan. Wanneer ontstoken lymfeklieren ruptureren, kunnen zij langdurig bestaande fistels achterlaten. Het late stadium: ten gevolge van een langdurig onbehandelde LGV- en/of Ct-infectie kunnen door fibrose van geïnfecteerd weefsel irreversibele complicaties optreden zoals stricturen, infertiliteit en het zogenaamde ‘frozen pelvis syndrome’. Hierbij kunnen verklevingen ontstaan rond alle organen in het bekken, zoals de blaas, darmen, baarmoeder en eierstokken, met een scala aan klachtenpresentaties zoals urethritisklachten, darmpassagestoornissen en onvruchtbaarheid. Daarnaast kan irreversibel lymfeoedeem van externe genitaliën (elefantiasis) ontstaan ten gevolge van lymfevatdestructie. Er worden drie LGV-syndromen onderscheiden. Anorectale LGV: een infectie van het proctum die klachten geeft zoals anale afscheiding, pijn, jeuk, krampen, rectaal bloedverlies en obstipatie, veelal zonder aantoonbare lymfadenopathie in de liezen. Deze klachten zijn in de regel heftiger dan bij een proctitis veroorzaakt door Ct-serovars 70 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) D-K. Hoger gelegen infecties (proctocolitis) geven aanleiding tot diarree. Ook kan een infectie met LGV leiden tot systemische klachten zoals gewichtsverlies en koorts en kunnen er blijvende complicaties optreden, zoals de vorming van anale stricturen en fistels. De LGV-uitbraak onder MSM zoals die nu in Nederland voorkomt, presenteert zich met name als anorectale LGV (CDC, 2004). Inguinale LGV: een infectie van de uitwendige genitaliën geeft vaak aanleiding tot pijnlijke fluctuerende en abcederende lymfeklierzwelling (bubo’s). Hierbij hoeven ter plekke van de porte d’entrée geen afwijkingen (meer) aanwezig te zijn. Daarnaast verloopt deze infectie veelal zonder (Ct) urethritis. Dit impliceert dat bij de aanwezigheid van bubo’s aanvullende diagnostiek dient te worden ingezet om het oorzakelijk organisme te identificeren (zie verder B2.3 Diagnostiek) (Wolkenstorfer, 2004). Onbehandelde inguïnale LGV kan leiden tot een chronische genitale ontsteking met de vorming van fistels en lokale obstructie van lymfevaten, resulterend in genitaal lymfoedeem (elefantiasis). Faryngeale LGV: inoculatie van de keelholte is zeldzaam en kan aanleiding geven tot slijmvliesafwijkingen ter plekke en cervicale lymfadenopathie. B2.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Onbehandelde Ct-LGV-infecties verlopen vaker ernstiger en geven vaak meer complicaties dan gewone Ct-infecties (zie onder ziekteverschijnselen). B2.2.6 Immuniteit Zie hoofdstuk Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie paragraaf B1.2.6 Immuniteit. Ct-genovar L veroorzaakt een invasieve infectie met uitgebreide immunologische respons. Veelal zorgt dit voor hoge antistofproductie in tegenstelling tot de infecties met de Ct-genovars A-K die beperkt blijven tot de slijmvliezen. B2.3 Diagnostiek B2.3.1 Klinische diagnostiek Proctoscopisch onderzoek kan bijdragen aan het vinden van een LGV-infectie in het incubatie/asymptomatische stadium. Daarnaast is de aanwezigheid van een proctitis bij een MSM die receptief anaal contact heeft, verdacht voor een Ct- of Ng-infectie. Additioneel kan er bij aanwezigheid van een proctitis in een hivpositieve MSM een grampreparaat worden afgenomen voor directe diagnostiek waarbij de aanwezigheid van > 10 lymfocyten in het preparaat en de afwezigheid van diplokokken suggestief is voor een LGV-infectie (van der Bij, 2006). Verder is het van belang om de inguinale lymfeklieren en de onderbuik te palperen om aanwijzingen te vinden voor verdere LGV-stadia. Uiteindelijk blijft de uitslag van het materiaal afgenomen voor PCRonderzoek de gouden standaard. Bij genitale ulcera die verdacht zijn voor LGV (het vroege inguinale stadium) kan men Ct uitsluiten door middel van NAAT op een ulcusbodemuitstrijk. Dit is met name het geval bij MSM. Indien Ct wordt gevonden, dient LGV-genovaranalyse plaats te vinden om contaminatie met een non-LGVstam vanaf het slijmvlies uit te sluiten. B2.3.2 Microbiologische diagnostiek Materiaal voor LGV-diagnostiek moet direct afgenomen worden in geval van verdachte afwijkingen bij patiënten uit de risicogroep (MSM). Dit kan zijn bij ernstige proctitissymptomen, genitale of anale ulcera al dan niet in combinatie met de aanwezigheid van bubo’s. In geval van proctitis en ulcera is onderzoek op weefselbiopten het meest gevoelig voor het aantonen van LGV. Als de omstandigheden afname van biopten niet toelaten, kan ook worden volstaan met NAAT-wattenstokuitstrijkjes. Wanneer fluctuerende bubo’s aanwezig zijn moet pus uit de lymfeklier worden geaspireerd door middel van een steriel injectiespuitje. Het spuitje (zonder naald) met hierin de pus kan worden ingestuurd voor LGV-diagnostiek. Incideren van bubo’s geeft Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 71 B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) kans op fisteling en het is beter de bubo te ontlasten door middel van aspiratie. De kans op fisteling bij aspiratie wordt verminderd als dit gebeurt onder antibiotische bescherming (Najafi, 1979). In de praktijk zal dit er op neerkomen alle mannen met een symptomatische Ct-proctitis te onderzoeken op LGV-stammen, onafhankelijk van de hivstatus van de patiënt. Het stellen van de diagnose LGV gebeurt in de regel in twee stappen. Eerst wordt het monster getest op de species Ct. Is dit positief, dan wordt vervolgens diagnostiek naar LGV verricht met behulp van LGV-specifieke NAAT. In Nederland zijn deze LGV-specifieke tests beschikbaar bij het Streeklaboratorium van de GGD Amsterdam, het microbiologisch laboratorium van het VuMC en het Erasmus MC. Als er geen LGV-specifieke NAAT voorhanden zijn, kan met behulp van Ctspecifieke serologie de diagnose LGV waarschijnlijker worden gemaakt. Een hoge IgA-titer bij een patiënt met klachten is zeer suggestief voor LGV (de Vries, 2010b). Een lage titer sluit LGV echter niet uit. Het is ook mogelijk een LGV-waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen op basis van het klinische beeld (ernstige proctitis, ulcera en/of bubo’s). B2.4 Besmetting B2.4.1 Reservoir De mens, hoewel een casereport over LGV-transmissie na seksueel contact met een vrouwelijke ezel is omschreven (Khorvash, 2008). De vraag is echter of het hier niet om een verzwegen homoseksueel contact ging. B2.4.2 Besmettingsweg Besmetting vindt plaats via seksueel contact (horizontale transmissie), waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. De belangrijkste verspreidingsweg is onbeschermd seksueel contact, genito-genitaal en genito-anaal contact. Bij orogenitaal contact is eveneens transmissie mogelijk. Het is mogelijk dat bij LGV het gebruik van besmette dildo’s een rol speelt in de overdracht (Nieuwenhuis, 2004). Verder kan transmissie waarschijnlijk bespoedigd worden door beschadiging van het slijmvlies door het gebruik van anale douches (de Vries, 2008). B2.4.3 Besmettelijke periode Over de besmettelijke periode en het natuurlijke beloop van LGV-Ct-infecties is geen duidelijkheid. Hoewel voor non-LGV-Ct-infecties geldt dat een groot gedeelte van de geïnfecteerde personen de infectie na 1 jaar geklaard heeft, zonder het ontvangen van enige behandeling, kan dit voor een LGV-infectie niet zomaar worden gesteld. Na het starten van de behandeling blijft Ct nog 16 dagen aantoonbaar (de Vries, 2009). Op basis hiervan wordt gesteld dat patiënten besmettelijk blijven voor anderen tot enkele weken na start van de behandeling. Hierdoor wordt gesteld dat patiënten dus ook besmettelijk blijven voor anderen wanneer ze op dat moment behandeling ontvangen. Uit het verleden is bekend dat zonder antibiotische behandeling van LGV 20 jaar na de initiële infectie nog levensvatbare chlamydia bacteriën uit de late laesies kunnen worden gekweekt (Schachter, 1978). B2.4.4 Besmettelijkheid Voor LGV-Ct-infecties zijn geen aparte cijfers bekend. Voor meer informatie zie hoofdstuk B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie. B2.5 Desinfectie Niet van toepassing. 72 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) B2.6 Epidemiologie B2.6.1 Risicogroepen Anogenitale LGV komt in Nederland bijna alleen voor onder MSM die onbeschermde receptieve anale seks hebben met meerdere partners (Spaargaren, 2005; van der Bij, 2006). Daarbij is het grootste deel hivpositief (+/-70%). Anogenitale LGV is geassocieerd met hoogrisico seksueel gedrag en het gebruik van klysma’s (darmspoelingen) als hygiënische maatregel voordat anaal seksueel contact plaatsvindt (de Vries, 2008). Omdat LGV gepaard gaat met ulcera, bestaat er ook een verhoogd risico op de transmissie van hiv, hepatitis B en hepatitis C. B2.6.2 Verspreiding in de wereld Lymphogranuloma venereum (LGV) was tot 2004 een soa die beperkt leek tot tropische gebieden en in Nederland alleen als importziekte werd gediagnosticeerd. Vanaf 2004 volgden meldingen van LGV-uitbraken uit de rest van Nederland, omringende landen in Europa en de Verenigde Staten hoofdzakelijk onder MSM (Bremer, 2006). In vijf landen (België, Denemarken, Ierland, Engeland, Duitsland, Spanje, Portugal, Frankrijk en Nederland) werd het voorkomen van LGV gerapporteerd in de periode van 1990-2009 (White, 2009). Tijdens deze hele periode werden 1398 gevallen gemeld, waaronder 413 in Nederland. Van de personen van wie de seksuele geaardheid bekend was, was 98% MSM. Van 600 gevallen was de hivstatus bekend, van deze groep was 70% hivpositief (Rönn, 2011). Het moet gezegd worden dat niet veel landen LGV rapporteren, mede vanwege het feit dat LGV bevestigd moet worden met een genotyperingstest (de incidentie zal in werkelijkheid hoger liggen) (ECDC report, 2009). B2.6.3 Voorkomen in Nederland In 2003 werd een cluster van LGV-infecties onder MSM gerapporteerd in Rotterdam. Sindsdien worden ook in de rest van Nederland en andere westerse landen LGV-infecties gerapporteerd onder MSM, van wie het merendeel (70%) hivgeïnfecteerd is (Koedijk, 2009; Nieuwenhuis, 2003; Nieuwenhuis, 2004). Er is ook een aantal LGV-patiënten beschreven met een hepatitis C-coinfectie (Götz, 2004; van Agtmael, 2004). In 2009 werden er 85 gevallen van LGV gediagnosticeerd, waarvan 84 MSM (RIVM, 2010). LGV is nu dan ook een in Nederland endemisch voorkomende soa. B2.7 Behandeling B2.7.1 Primaire behandeling Aanbevolen behandeling van LGV • Doxycycline 100 mg, 2 dd gedurende 21 dagen. Alternatieve behandeling van LGV • Erytromycine 500 mg, 4 dd gedurende 21 dagen. Erytromycine is ook effectief, maar geeft meer gastro-intestinale bijwerkingen. Bij een contraindicatie voor doxycycline en bij zwangerschap is erytromycine het middel van eerste keus. Ct type LGV is in staat tot 16 dagen te persisteren onder doxycyclinetherapie (de Vries, 2009). Om die reden wordt langduriger behandeld dan bij de overige Ct-typen. Er zijn geen aanwijzingen dat LGV-infecties langer dan deze 3 weken behandeld behoeven te worden. Bij het persisteren van klachten is dat veelal te wijten aan het effect van de antibiotica op de darmflora. Bij verergering van de klachten of het optreden van anatomische complicaties (stricturen, oedemen, fistels) dient direct verwezen te worden naar een chirurg/uroloog. Wanneer er bubo’s bestaan, moeten deze worden ontlast middels aspiratie (en niet middels incisie) om suppuratie en fisteling te voorkomen. Aspiratie van bubo’s geeft minder kans op Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 73 B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) fisteling. Om deze kans verder te verminderen is het beter dit te doen onder antibiotische bescherming (Najafi, 1979). B2.7.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling Ook voor LGV-Ct-infecties bestaat de kans op een pingpongeffect, zeker gezien het feit dat er een langere behandeling noodzakelijk is. Bij recidief is het belangrijk om de anamnese goed uit te vragen en de therapie te evalueren, om erachter te komen of het om een recidief gaat of om een onderbehandelde LGV-infectie. B2.7.3 Nacontrole Niet noodzakelijk tenzij er anatomische complicaties optreden. B2.8 Primaire preventie B2.8.1 Immunisatie Niet mogelijk B2.8.2 Algemene preventieve maatregelen Condoomgebruik, reductie van aantallen seksuele partners. B2.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B2.9.1 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing Contacten van een LGV-patiënt dienen nagekeken te worden op Ct-infectie en, indien van toepassing, te worden behandeld als een urogenitale Ct-infectie alvorens de NAAT-resultaten bekend zijn. Indien bewezen is dat zij zelf ook een LGV-infectie hebben, dan worden zij hiervoor alsnog aanvullend (langer) behandeld met doxycycline. Bij symptomatische infecties worden seksuele partners van de afgelopen 4-6 weken vanaf het moment van klachten benaderd. Op praktische gronden vindt bij asymptomatische LGV-infecties partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners uit de 6 maanden voorafgaand aan de klachten. Als duidelijk is dat de infectie al langer moet hebben bestaan (bijvoorbeeld omdat er de afgelopen 6 maanden geen seksueel contact heeft plaatsgevonden), wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. B2.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Zie onder anorectale Chlamydia trachomatis-non-LGV-infecties. B2.9.3 Profylaxe Consequent condoom gebruik vermindert het risico op transmissie. Medicamenteuze profylaxe is niet aan te bevelen vanwege de bijwerkingen en resistentievorming. Literatuur - - 74 Agtmael MA van, Perenboom RM. Twee hivpositieve mannen met anorectale lymphogranuloma venereum en hepatitis C: opkomende soa’s. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148(51):2547-2550. Bij AK van der, Spaargaren J, Morré SA, Fennema HS, Mindel A, Coutinho RA, de Vries HJ. Diagnostic and clinical implications of anorectal lymphogranuloma venereum in men who have sex with men: a retrospective case-control study. Clin Infect Dis 2006 Jan 15;42(2):18694. Bij AK van der, Vries HJC de. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum; 2011. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) - - Bremer V, Meyer T, Marcus U, Hamouda O. Lymphogranuloma venereum emerging in men who have sex with men in Germany. Euro Surveill 2006 Sep;11(9):152-4. CDC. Lymphogranuloma venereum among men who have sex with men--Netherlands, 20032004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004 Oct 29; 53(42):985-8. Curr Opin Infect Dis 2009 Feb;22(1):57-66. Review. ECDC surveillance report. Sexually transmitted infections in Europe 1990-2009. Gomes JP, Nunes A, Florindo C, Ferreira MA, Santo I, Azevedo J, Borrego MJ. Lymphogranuloma venerum in Portugal:unusual events and new variants during 2007. Sex Transm Dis 2009 Feb;36(2):88-91. Götz HM, Ossewaarde JM, Nieuwenhuis RF, Meijden WI van der, Dees J, Thio B. et al. Cluster van lymphogranuloma venereum onder homoseksuele mannen in Rotterdam, met grensoverschrijdende gevolgen. Ned. Tijdschr Geneeskd 2004;148:441-2. Khorvash F, Keshteli AH, Salehi H, Szeredi L, Morré SA. Unusual transmission route of Lymphogranuloma venereum; following sexual contact with a female donkey. Int J STD AIDS 2008 Aug;19(8):563-4. Koedijk FDH, HJ Vriend HJ, Veen MG van, ELM Op de Coul ELM, Broek IVF van den, Sighem AI van, Verheij RA, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2008, RIVM-report 210261005/2009. LCI-richtlijn Urogenitale Chlamydia trachomatis en lymfogranuloma venereum 2007, laatst gewijzigd september 2009. Mabey D, Peeling RW. Lymphogranuloma venereum. Sex Transm Infect 2002;78:90-2. Morré SA, Spaargaren J, Fennema JSA, Vries HJC de, Coutinho RA, Peña AS. Real-time polymerase chain reaction to diagnose lymphogranuloma venereum. Emerg Infect Dis 2005 Aug;11(8):1311-2. Munain JL de, Ezpeleta G, Imaz M, Del Mar Camara M, Esteban V, Santamaría JM, Cisterna R. Two lymphogranuloma venerum cases in a heterosexual couple in Bilbao (Spain). Sex Transm Dis 2008 Nov;35(11):918-9. Najafi J.A., et al. Surgical aspects of inguinal lymphogranuloma venereum. Mil. Med 1979;144:697. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Götz HM, Dees J, Thio HB, Thomeer MG et al. Resurgence of lymphogranuloma venereum in Western Europe: an outbreak of Chlamydia trachomatis serovar l2 proctitis in The Netherlands among men who have sex with men. Clin Infect Dis 2004;39: 996-1003. Nieuwenhuis RF, Ossewaarde JM, Meijden WI van der, Neumann HA. Unusual presentation of early lymphogranuloma venereum in an HIV-I infected patient: effective treatment with 1 g azithromycin. Sex Transm Infect 2003;79:453-5. Rönn MM, Ward H. The association between lymphogranuloma venereum and HIV among men who have sex with men: systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis 2011 Mar 18;11:70. Schachter J. Chlamydial infections. N Engl J Med 1978;298:428, 490, 540. Spaargaren J, Fennema HSA, Morré SA, Vries HJC de, Coutinho RA. New lymphogranuloma venereum Chlamydia trachomatis variant, Amsterdam. Emerg Infect Dis 2005;11:1090-2. Vries HJ de, Bij AK van der, Fennema JS, Smit C, Wolf F de, Prins M et al. Lymphogranuloma venereum proctitis in men who have sex with men is associated with anal enema use and high-risk behavior. Sex Transm Dis 2008; 35(2):203-8. Vries HJ de, Morré SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010a Aug;21(8):533-6. Vries HJ de, Smelov V, Middelburg JG, Pleijster J, Speksnijder AG, Morré SA. Delayed microbial cure of lymphogranuloma venereum proctitis with doxycycline treatment. Clin Infect Dis 2009; 48(5):e53-6. Vries HJ de, Smelov V, Ouburg S, Pleijster J, Geskus RB, Speksnijder AG, Fennema JS, Morré SA. Anal lymphogranuloma venereum infection screening with IgA anti-Chlamydia Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 75 B2. Lymphogranuloma venereum (LGV) - 76 trachomatis-specific major outer membrane protein serology. Sex Transm Dis 2010b Dec;37(12):789-95. White JA. Manifestations and management of lymphogranuloma venereum. Wolkenstorfer A, Vries HJC de, Spaargaren J, Fennema JSA, Leent EJM van. Inguinale lymphogranuloma venereum bij een man die seks heeft met mannen: wellicht een voorbeeld van de ontbrekende schakel ter verklaring van de transmissie bij de recent vastgestelde anorectale epidemie. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148:2544-6. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe B3. Gonorroe B3.1 Algemeen Gonorroe is een seksueel overdraagbare aandoening en wordt ook wel druiper genoemd. De verwekker Neisseria gonorrhoeae (Ng) ofwel de gonokok werd in 1879 aangetoond door Neisser en in 1882 voor het eerst gekweekt door Leistikov. Voor de komst van antibiotica was deze soa slecht te behandelen. Aanvankelijk waren de gonokokken gevoelig voor vele antibiotica. Langzamerhand ontstond toenemende resistentie voor penicillinen en tetracyclines door chromosomale mutaties, en hoge resistentie door plasmiden met resistentiegenen. Tegenwoordig moet men er rekening mee houden dat de bacterie verminderd gevoelig of zelfs resistent is voor een toenemend aantal antibiotica. B3.2 Ziekte B3.2.1 Verwekker De bacterie Ng is een gramnegatieve, niet-beweeglijke en niet-sporenvormende diplokok. Resistentie tegen penicilline ligt tussen de 10 en 20% (onder andere wegens penicillinasevormende gonokokkenstammen). Resistentie tegen tetracycline en chinolonen is nog hoger en ligt > 30%. Resistentie voor derdegeneratie cefalosporines is nog zeldzaam, maar neemt toe: inmiddels zijn zowel uit Japan als uit Europa de eerste patiënten met klinisch resistente derdegeneratie cefalosporines beschreven (de Vries, 2009; Monfort, 2009; Koedijk, 2010; Vriend, 2011; Unemo, 2011). Daarmee bestaat er een reëel risico dat in de toekomst ook deze groep antibiotica niet meer als eerste keus kan worden ingezet. B3.2.2 Pathogenese Gonokokken invaderen epitheelcellen van slijmvliezen waarmee ze in contact komen. De pili van de gonokok bewerkstelligen aanhechting aan slijmvliezen van de tractus urogenitalis (vaak urethraof cervixslijmvlies), gevolgd door opname van gonokokken in epitheelcellen. Gonokokken vermenigvuldigen zich vervolgens intracellulair. Na ongeveer 2 à 3 dagen komen de bacteriën vrij in de submucosale weefsels. Op de plaats van de infectie verzamelen zich polymorfonucleaire granulocyten, wat kan leiden tot kleine abcessen in de submucosa, met exsudaat en pusvorming. In sommige gevallen kan de bacterie zich direct of via de bloedbaan verplaatsen naar andere delen van het lichaam en aldus complicaties veroorzaken. B3.2.3 Incubatieperiode De incubatieperiode duurt doorgaans 2 dagen tot 3 weken (gemiddeld 8 dagen). Na transmissie ontstaan bij mannen klinische symptomen van urogenitale gonorroe, bij 95% binnen 21 dagen. De langst beschreven incubatietijd bedroeg 57 dagen (Sherrard, 1996). Bij vrouwen bestaan hier geen gegevens over, wel is beschreven dat geïnfecteerde vrouwen 180 dagen na een risicocontact asymptomatisch konden blijven (Nielsen, 1975). Bij een groot deel (30-60%) van vrouwen met urogenitale gonorroe en bij de meerderheid van orofaryngeale en rectale gonorroe (70-90%) blijft de infectie asymptomatisch. B3.2.4 Ziekteverschijnselen Bij de vrouw: bij 30-60% van de vrouwen met gonorroe treden nauwelijks of geen klachten op. Als er bij de vrouw klachten optreden, gaat het meestal om een toegenomen hoeveelheid vaginale afscheiding. Andere verschijnselen zijn tussentijds bloedverlies, pijn en branderigheid bij het plassen (dysurie). Complicaties bij de vrouw zijn bartholinitis en pelvic inflammatory disease (PID). PID is de meest voorkomende complicatie van onbehandelde gonorroe. PID is een verzamelnaam van infecties in het kleine bekken, zoals endometritis, salpingitis, tuba-ovarieel abces en zelfs peritonitis (zie hoofdstuk buikpijn bij de vrouw). Salpingitis komt voor bij ongeveer 10% van de Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 77 B3. Gonorroe vrouwen met een onbehandelde gonorroe (LCI, 2007). Vrouwen met een PID kunnen klagen over pijn in de onderbuik, abnormale vaginale afscheiding, koorts en onregelmatige menstruaties. PID, vooral de non-gonorroïsche PID, kan ook symptoomloos verlopen en in een aantal gevallen op langere termijn leiden tot complicaties, zoals onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. In Nederland wordt het merendeel van de PID veroorzaakt door Chlamydia trachomatis (Ct) en/of door een combinatie van aerobe en anaerobe bacteriën. Bij de man staat urethritis op de voorgrond. Urethritisklachten ontstaan meestal binnen enkele dagen na de transmissie. De klachten bestaan uit een branderig gevoel, pijn bij het plassen en een veelal pussige afscheiding, die gering maar ook heel hevig kan zijn (‘druiper’). Complicaties bij de man kunnen zijn epididymitis, prostatitis en (bij chronische urethrale infectie) urethrale stricturen. Bij de man verloopt circa 10% van de urogenitale infecties asymptomatisch (Jungmann, 2004; Kent, 2005), maar bij rectale infecties kan dit oplopen tot 85% (Kent, 2005). Symptomen van anale infectie kunnen zijn irritatie, jeuk en soms slijmerige afscheiding. Bij infectie van de keel is meestal sprake van geen of weinig uitgesproken klachten. Soms is er sprake van purulente faryngitis (LCI, 2007). Zowel bij de man als bij de vrouw komt het een enkele keer voor dat gonokokken (bepaalde stammen) in de bloedbaan terechtkomen (bacteriëmie) en een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. De gonokokken komen dan op andere plaatsen in het lichaam terecht en veroorzaken daar een ontsteking. Voorbeelden hiervan zijn een septische artritis, een zeer pijnlijke (meestal verspringende) polyartralgie in extremiteiten, sepsis, endocarditis of meningitis. Bij ophthalmia neonatorum door gonokokken bestaat het risico op een cornea ulcus met kans op perforatie. Een andere ernstige, maar zeldzame complicatie van gonorroe is perihepatitis, een ontsteking van het leverkapsel. Deze complicatie gaat gepaard met pijn in de rechter bovenbuik, koorts en verhoogde leverenzymen in het bloed. B3.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Bij instrumentele intra-uteriene ingrepen, waarbij de cervixbarrière wordt doorbroken (abortus, plaatsing van een spiraaltje), is het risico verhoogd op het opstijgen van een cervicale Ng-infectie en complicaties. Infectie tijdens de zwangerschap kan resulteren in een septische abortus, chorioamnionitis, te vroeg gebroken vliezen en post-partumendometritis. Bij een pasgeborene kan conjunctivitis gonorrhoïca optreden. Onbehandeld kan dit leiden tot blindheid. B3.2.6 Immuniteit Een eerdere infectie resulteert niet in bescherming tegen herinfectie met Ng. Lokale antistoffen tegen Ng zijn wel gevonden in het slijmvliesepitheel, waardoor aanhechting van gonokokken mogelijk wordt verhinderd, maar de antistoffen verdwijnen zodra de infectie is verdwenen. Systemische antistoffen worden ook gevonden, maar deze blijken niet of slechts tijdelijk en partieel tegen herinfectie te beschermen. Infecties met gonokokken zijn vaak lokaal, maar sommige stammen kunnen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Ook deze gegeneraliseerde infecties resulteren niet in blijvende bescherming en immuniteit. B3.3 Diagnostiek B3.3.1 Klinische diagnostiek Zie paragraaf B3.2.4 Ziekteverschijnselen. 78 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe B3.3.2 Microbiologische Diagnostiek • • • Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT) Kweek (plus resistentiebepaling) Grampreparaat (alleen bij mannen, sneldiagnostiek) NAAT NAAT van de eerstestraalsurine is de eerste keus om urogenitale gonorroe bij de man uit te sluiten. Als alternatief kan gekozen worden voor NAAT van een urethra-uitstrijk. De tweede keus is een kweek van de urethra. Bij de vrouw is het eerste keusonderzoek met behulp van NAAT van hetzij materiaal van de cervix plus de urethra (swab door onderzoeker), hetzij van materiaal diepvaginaal door de patiënte zelf afgenomen (zelfswab). In een vergelijking bleek dat de sensitiviteit van de NAAT op materiaal van de diepvaginaal afgenomen wattenstok voor Ng 100% was terwijl die van de endocervixswab 95% bedroeg (Fang, 2008). Schachter et al. vinden een sensitiviteit van 96% bij beide materialen (Schachter, 2005). De mogelijk tweede keus bij vrouwen zou kunnen zijn een kweek of een NAAT van eerstestraalsurine. Bij vrouwen wordt diagnostiek op eerstestraalsurine als minder sensitief beschouwd en daarom ontraden (Bignell, 2011; Cook, 2005). Bij zwangere vrouwen met verdenking op gonorroe en bij patiënten met PID dient altijd materiaal afgenomen te worden voor een NAAT (bij voorkeur diepvaginaal). Bij blootstelling (passief anale en/of orale seks) en/of klachten wordt zowel bij mannen als bij vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. De tweede keus is een kweek. De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan van de kweek, waarbij het wel uitmaakt welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt (Schachter, 2008). De specificiteit van de huidige generatie NAAT ligt bij urogenitale monsters hoog en benadert voor sommige NAAT’s de 100% (Masek, 2009; Maze, 2011). Doorgaans zijn NAAT’s voor proctum- en keeluitstrijken niet door de producent gevalideerd. Het is de verantwoordelijkheid van het laboratorium dat de test uitvoert, om te valideren of een confirmatietest na een door het betreffende laboratorium uitgevoerde NAAT nog noodzakelijk is. Schachter et al. (2008) beschrijven een specificiteit van de Strand Displacement Assay (BD) en de Aptima Combo 2 (Genprobe) voor deze materialen van meer dan 99%. Ook bij een specificiteit van meer dan 99% kunnen toch fout-positieve resultaten voorkomen (afhankelijk van de in het laboratorium gebruikte NAAT). Bij een lage a priori-kans en grote consequenties van een positief testresultaat (bijvoorbeeld bij verdenking op seksueel misbruik bij kinderen) kan een confirmatietest toch zeer wenselijk zijn. Kweek Een kweek op Ng met resistentiebepaling op uitstrijken verkregen uit endocervix, urethra, proctum of orofarynx dient in elk geval te worden verricht bij aanhoudende klachten na behandeling. In het licht van de toenemende frequentie van voor derde generatie cefalosporine verminderd gevoelige Ng-stammen (zie B3.6.3) verdient het aanbeveling om bij elke patiënt met door NAAT aangetoonde gonorroe ook te kweken voor resistentiebepaling. In Nederland bestaat een continue landelijke resistentiesurveillance onder het eponiem GRAS (Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance). Ruim 80% van de soacentra participeerde in 2010 in GRAS. Bij circa de helft van de in soapoli’s gemelde patiënten met gonorroe is een resistentiepatroon bekend. Essentieel is dat het afgenomen materiaal bij kamertemperatuur getransporteerd en bewaard wordt en binnen 6 uur in het microbiologisch laboratorium wordt verwerkt, omdat bij langere transporttijden de gevoeligheid van de kweek drastisch afneemt (Hand, 2005). Bij aanhoudende klachten na behandeling is het opnieuw afnemen van een NAAT in de eerste 3 weken na behandeling niet zinvol, omdat met name DNA nog steeds aanwezig kan zijn, zonder dat dit uitsluitsel geeft over al dan niet persisteren van de infectie (LCI, 2007). Voor specifieke NAAT’s kan dit afwijken, raadpleeg eventueel de artsMultidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 79 B3. Gonorroe microbioloog van het laboratorium. Grampreparaat Grampreparaat of methyleenblauwkleuring van urine of urethraswab bij mannen met urethraal écoulement toont intracellulaire (gramnegatieve) diplokokken in neutrofiele granulocyten en heeft in dergelijke gevallen een goede sensitiviteit. Bij vrouwen heeft het grampreparaat van cervicale of vaginale materialen een geringe sensitiviteit en specificiteit voor de diagnostiek van gonorroe en het gebruik ervan wordt daarom afgeraden. Bij gedissemineerde gonorroe is kweek en/of NAAT van pustels, bloed, synoviale vloeistof of liquor geïndiceerd. Wanneer men bij een persoon gonorroe wil uitsluiten na een risicocontact, moet men rekening houden met een windowfase van gemiddeld 8 dagen; in deze periode is daarom een vals-negatieve uitslag mogelijk. Maximaal is een incubatietijd van 50 dagen beschreven. Het is onbekend of na een contact de NAAT voor Ng al positief wordt voordat er klachten ontstaan. Wanneer het risicocontact langer geleden is en de persoon nog geen klachten heeft, is het zinvol om tot 2 maanden na dit contact te testen op asymptomatische urogenitale gonorroe bij mannen en tot 6 maanden na het risicocontact op asymptomatische urogenitale gonorroe bij vrouwen en op orofaryngeale en rectale gonorroe. Serologische bepalingen bij de diagnostiek van een infectie met Ng zijn niet zinvol. B3.3.3 Overige diagnostiek Er zijn geen andere zinvolle testen behulpzaam bij het stellen van de diagnose. B3.4 Besmetting B3.4.1 Reservoir Alleen de mens. B3.4.2 Besmettingsweg • • Via seksueel contact, waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen. De belangrijkste verspreidingsweg is genitaal contact, te weten contact tussen penis-vagina (genito-genitaal) en penis-anus (genito-anaal). De besmetting kan zowel via insertief als receptief contact plaatsvinden. Anale infectie met gonorroe kan ook ontstaan door geïnfecteerde genitale secreta en hoeft niet altijd door anale seks te worden veroorzaakt. Ook is de verspreiding via de handen (bij vingeren en aftrekken) mogelijk. Bij orogenitaal contact is eveneens transmissie mogelijk. Van moeder op kind: tijdens de vaginale baring kan het kind worden geïnfecteerd. Meestal gaat het dan om een conjunctivitis gonorrhoïca. Ng infecteert in de meeste gevallen eerst het epitheel van de tractus urogenitalis. Primaire infectie van het rectum, de keel en, bij perinatale transmissie, de ogen van de pasgeborene komt minder frequent voor. Door overbrenging via de vingers kan ook bij volwassenen conjunctivitis ontstaan. B3.4.3 Besmettelijke periode Gonorroe is tijdens de incubatietijd al besmettelijk. Zie hiervoor 2.3. De besmettelijkheid is voorbij 24 uur na behandeling met antibiotica waarvoor de stam gevoelig is. Het is onduidelijk of de mate van besmettelijkheid bij een asymptomatische infectie anders is dan bij een infectie waarbij zich wel klachten voordoen. 80 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe B3.4.4 Besmettelijkheid De transmissiekans is afhankelijk van de plaats van infectie en van het aantal seksuele contacten, maar is bij gonorroe over het algemeen hoog. De transmissiekans bij een eenmalig onbeschermd vaginaal seksueel contact wordt van vrouw naar man geschat op 20-30% en van man naar vrouw op 50-90% (Lin, 1998). Bij meer seksuele contacten met dezelfde partner zullen deze kansen toenemen tot ongeveer 50% bij vrouw naar man en 90% bij man naar vrouw. De transmissiekans bij MSM is onbekend. Buiten het lichaam is de bacterie slechts kort levensvatbaar, onder andere door de grote gevoeligheid voor uitdroging. Dit is van belang bij het transport van voor kweek aangeboden materialen. B3.5 Desinfectie Niet van toepassing. B3.6 Epidemiologie B3.6.1 Risicogroepen Personen met wisselende onbeschermde seksuele contacten, mannen die seks hebben met mannen (MSM), migranten, prostituees en prostituanten. B3.6.2 Verspreiding in de wereld In 1999 werd door de WHO vermeld dat er naar schatting wereldwijd jaarlijks 340 miljoen nieuwe soapatiënten zijn. Dit betrof de seksueel overdraagbare aandoeningen syfilis, gonorroe en infecties met Ct en Trichomonas vaginalis. Tweeënzestig miljoen van deze nieuwe gevallen betrof gonorroe. In Europa verminderde het aantal gonokokkeninfecties vanaf 1995 tot aan 2000, daarna was er een toename tot 9,5 per 100.000 in 2002, waarbij de hoogste incidentie werd gevonden in GrootBrittannië (42 per 100.000 in 2002). Hierna is het jaarlijks aantal nieuwe gerapporteerde infecties in West-Europa vrij stabiel gebleven. De hoogste incidentie van gonorroe wordt gevonden bij volwassenen in de leeftijd van 25-34 jaar. In 2006-7 kwam gonorroe gemiddeld 4,5 keer meer voor bij mannen dan bij vrouwen in Europa (Amato-Gauci 2007). B3.6.3 Voorkomen in Nederland Van 1984-1999 is in Nederland het aantal nieuwe gevallen van gonorroe sterk gedaald. Dit wordt wel in verband gebracht met een verandering van het seksueel gedrag ten gevolge van de hivepidemie. Na 1994 stabiliseerde de incidentie zich gedurende een aantal jaren op een lager niveau. De aantallen infecties die gevonden worden bij de soacentra nemen sinds 1999 jaarlijks toe, mede door het versterkte testbeleid. Vanaf 2004 is binnen de soacentra een lichte daling van het aantal gonorroediagnoses te zien, in 2009 een lichte stijging, mogelijk door een toename van faryngeale diagnostiek (zie figuur B.2, RIVM Jaarrapport, 2011). Ook in Nederland wordt gonorroe vaker bij mannen vastgesteld. De verhouding man-vrouw is ongeveer 4:1, vooral door de hoge frequentie bij MSM. In 2010 werd 57% van de in totaal 2815 diagnoses in de soacentra gesteld bij mannen die seks hebben met mannen (RIVM, 2011). Het absoluut aantal opgespoorde gevallen van gonorroe steeg met 47% in de periode 2004-2009; het percentage positieve testen is de laatste jaren vrij stabiel (figuur B.2) (RIVM, 2010). Naast de bijna 3000 gonorroe-infecties die inmiddels jaarlijks bij de soacentra worden opgespoord, worden jaarlijks naar schatting 3.000-4.500 gonorroe-infecties door huisartsen gevonden (RIVM, 2011). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 81 B3. Gonorroe 12 55000 50000 nr of tests 40000 8 35000 30000 6 25000 20000 4 15000 10000 % positive 10 45000 2 5000 0 0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 w omen: nr of tests heterosexual men: nr of tests MSM: nr of tests w omen: % positive heterosexual men: % positive MSM: % positive Figuur B.2 Voorkomen gonorroe in Nederland. Het aantal testen (staafdiagrammen) en percentage positieve testen (punten) voor gonorroe in verschillende risicogroepen. Periode 2005-10. Bron: RIVM, 2011. Resistentieontwikkeling in Nederland Resultaten uit het in 2006 gestarte project Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS) laten zien dat de resistentie tegen ciprofloxacine in 2009 verder is toegenomen tot 50% (figuur B.3). Omdat in Nederland steeds meer wordt overgegaan op de EUCAST-richtlijnen, die een lagere epidemiologische grens hanteren voor resistentie classificatie ten opzichte van de klinische criteria die in de eerdere CLSI-richtlijnen gelden, wordt in de figuur resistentie volgens zowel EUCAST- als CLSI-richtlijnen weergegeven. Resistentie tegen derdegeneratie cefalosporines (volgens CLSI: MIC *> 0,5) werd niet gevonden, wel wordt verminderde gevoeligheid (volgens EUCAST-richtlijnen resistent: MIC > 0,12, zie figuur B.3) gerapporteerd. Therapiefalen na gebruik van derdegeneratie cefalosporines is in Nederland nog niet gerapporteerd, echter in Europa wel al in Noorwegen en Zweden (Unemo, 2010; Unemo, 2011). 82 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe % 70 60 50 40 30 20 10 0 2006 2007 2008 2009 2006 2007 CLSI Penicilline 2008 2009 EUCAST Tetracycline Ciprofloxacine Cefotaxim Figuur B.3 Resistentie van gonococcen, gekweekt in Nederland, voor verschillende antibiotica, met gebruik van de in de USA gebruikte CLSI-grenswaarden (links) en de sinds 2009 beschikbare Europese EUCAST-grenswaarden (rechts). Ceftriaxon werd niet getest in de periode 2005-09. Bron: GRAS project. B3.7 Behandeling B3.7.1 Primaire behandeling Geadviseerd wordt om behandeling te starten als één van de onderstaande diagnostische testen positief is: • een positieve amplificatietest (NAAT); • een positieve kweek; • een positief grampreparaat bij mannen (cave fout-positieve testuitslag ten gevolge van aanwezigheid van andere Neisseriaceae) (Leeman, 1996). Eveneens kan behandeling worden gestart na afname van materiaal voor diagnostiek bij: • syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten); • vaste seksuele partners (met onbeschermd seksueel contact) van patiënten met gonorroe. Aanbevolen behandeling van gonorroe • Ceftriaxon 500 mg i.m eenmalig (Ison, 2004; Bignell, 2011). Poeder (500 mg) voor i.m. injectie oplossen in 2 ml lidocainehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing (pijnpreventie). • Indien Ct-infectie niet is uitgesloten: PLUS azitromycine 1000 mg p.o. eenmalig. Relatieve contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of anafylactische reactie op penicilline. In een review werd geen toename van allergische reacties gezien voor ceftriaxon bij personen die penicilline-allergie hadden (Pichichero, 2007). Bij een allergie voor lidocaïne, deze achterwege laten. Bij zwangere vrouwen kan lidocaïne veilig gebruikt worden. Recent is een ECDC-richtlijn voor de behandeling van gonorroe gepubliceerd. Hier wordt een combinatie van cefalosporine en azithromycine als eerste keuze aanbevolen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. (ECDC 2012). De werkgroep heeft deze combinatietherapie niet overgenomen vanwege: 1) het vooralsnog uitblijven van gerapporteerde ceftriaxonresistentie en/of therapiefalen na ceftriaxonbehandeling in Nederland; 2) het gebrek aan bewijs dat combinatietherapie effectief is voor de behandeling van ceftriaxonresistente gonorroe en 3) het gebrek aan bewijs dat Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 83 B3. Gonorroe combinatietherapie effectief is in het vertragen of voorkomen van de verspreiding van gonorroe resistentie. Alternatieve behandeling van gonorroe Op geleide gevoeligheidsbepaling (kweek), bijvoorbeeld: • ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig OF • amoxicilline 3000 mg p.o. eenmalig. Tweede keuze bij absolute contra-indicatie voor ceftriaxon i.m. en ontbreken van resistentiepatroon van de stam: • azitromycine, 2000 mg p.o. eenmalig (4 tabletten van 500 mg). Hoewel deze behandeling in het verleden bewezen effectief was (Handsfield, 1994), is intussen resistentie voor azitromycine en therapiefalen beschreven (Ison, 2011). In Nederland lag het resistentiepercentage in 2010 nog onder 5%, maar te verwachten is dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de gastro-intestinale bijwerkingen bij deze dosering aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. Na orale behandeling met azitromycine is een controle middels NAAT 4 tot 6 weken na behandeling geïndiceerd. In de meest recente IUSTI/WHO richtlijn wordt als alternatieve therapie bij ceftriaxontherapiefalen de volgende combinaties geadviseerd (Brignell 2012).: • ceftriaxon 1000 mg i.m. eenmalig PLUS azithromycine 2000 mg p.o. eenmalig; • gentamicine 240 mg i.m. eenmalig PLUS azithromycine 2000 mg p.o. eenmalig; • spectinomycine (in Nederland op dit moment niet leverbaar) 2000 mg i.m. eenmalig PLUS azithromycine 2000 mg p.o. eenmalig. Voor alle 3 de combinaties is op dit moment geen evidence over de effectiviteit voorhanden Behandeling van kinderen Behandeling voor gonorroe kan worden overwogen als er een verhoogd risico voor infectie bestaat, bijvoorbeeld bij seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd en niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of tijdens follow-up klachten zijn ontstaan (Woods, 2005). De behandeling van prepuberale kinderen in geval van gonorroe met vulvovaginitis bestaat uit: • ceftriaxon 125 mg i.m eenmalig, zie voor dosering bij kinderen onder de 12 jaar of lichter dan 50 kg Vademecum Pediatrische Antimicrobiële Therapie of Farmacotherapeutisch Kompas. Bij gedissemineerde gonorroe geldt: • ceftriaxon 50 mg/kg/24 uur i.v. gedurende 7 dagen. Therapie van bijzondere situaties (bij bewezen Ng-infectie) 1. Faryngeale Ng-infectie: - ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig (1e keus); - ciprofloxacine 500 mg p.o., eenmalig als chinolonen gevoelig (2e keus). 2. N- infectie bij borstvoeding of zwangerschap: - ceftriaxon 500 mg i.m. eenmalig (1e keus); - alternatief: op geleide gevoeligheidsbepaling (kweek), bijvoorbeeld amoxicilline 3000 mg p.o. (tetracycline en chinolonen vermijden) eenmalig. 3. Anafylaxie voor penicilline (contra-indicatie voor cefalosporines): - ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig (alleen bij door kweek bewezen gevoeligheid); - azitromycine 2000 mg p.o. (met nacontrole, zie boven). 84 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe 4. Ophthalmia neonatorum door Ng-infectie: - ceftriaxon 50 mg/kg i.v. of im (max. 125 mg) of cefotaxim 100 mg/kg i.m of i.v.; - als additonele behandeling erytromycine 0.5% zalf in elk oog eenmalig aanbrengen. 5. Gonokokkenconjunctivitis bij volwassenen: - ceftriaxon 1000 mg i.m. eenmalig. 6. Gegeneraliseerde infectie (bacteriÑ‘mie): - ceftriaxon 1000 mg i.m. of i.v. om de 24 uur. Behandeling dient 7 dagen gecontinueerd te worden. Bij klinische verbetering en bewezen gevoeligheid voor ciprofloxacin kan overgegaan worden op ciprofloxacin 2 dd 500 mg na 48 uur. NB. Cefuroxim-axetil, dat in de NVDV-richtlijn 2011 nog wel geadviseerd wordt als tweede keuze, wordt ontraden, enerzijds omdat er geen goede studies mee verricht zijn en omdat de farmacokinetiek van dit middel onvoorspelbaar is, anderzijds ook vanwege de toenemende frequentie van verhoogde MIC’s (Minimum Remmende Concentratie) van een antibioticum tegen een bacteriesoort) voor cefalosporines (zie B3.6.3 ). Voor behandelingsadviezen ten aanzien van ‘syndromic management’ van de man met urethritisklachten (dysurie en/of exsudaat) bij een eerste visite: zie hoofdstuk A1. Urethritisklachten bij de man. B3.7.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling Niet van toepassing. B3.7.3 Nacontrole Controle na therapie is niet nodig indien behandeld is volgens de eerstekeus standaardtherapie (ceftriaxon i.m.). Controle is wel geïndiceerd: • na elke alternatieve behandeling van gonorroe en behandeling die niet volgens bovenstaande richtlijn is; • persisterende klachten, (in dit geval ook kweek afnemen!); • re-expositie aan onbehandelde bron (in dat geval ook testen op andere soa’s). Uit oogpunt van monitoring van optredende resistentie is er op soapoli’s wel een plaats voor het controleren na therapie van faryngeale gonorroe, omdat de behandeling daarvan minder effectief is dan de behandeling van ongecompliceerde anogenitale gonorroe. Er bestaat literatuur over het falen van cefixim (en ook bij cefuroxim-axetil) p.o. bij faryngeale gonorroe (Unemo, 2010), zelfs over het falen van ceftriaxon 250 mg en 500 mg daarbij, terwijl 1000 mg i.v. wel effectief was (Unemo, 2011). De controletest dient indien NAAT-onderzoek plaatsvindt minimaal 4 tot 6 weken na het beëindigen van de therapie, en bij kweekonderzoek minimaal 1-2 dagen na het beëindigen van de therapie gedaan te worden (NVDV, 2006). Bij syndromale behandeling van gonorroe (op basis van evidente klachten of direct-diagnostiek) wordt soms een mogelijke Ct-infectie wel al meebehandeld. Voorkeursbehandeling daarvoor is 1000 mg azitromycine eenmalig, zie verder hoofdstuk B1. Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie. Er is geen bewijs dat dit nuttig is bij een negatieve NAAT voor Ct. Als algemene richtlijn geldt: vanaf 24 uur na einde van de behandeling is een patiënt met gonorroe niet meer infectieus. Daarna behoeft de patiënt geen beschermende maatregelen tegen overdracht meer te nemen. Om partnerbehandeling mogelijk te maken kan een langere periode noodzakelijk zijn, zie verder onder paragraaf B3.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 85 B3. Gonorroe B3.8 Primaire preventie B3.8.1 Immunisatie Een vaccin tegen gonorroe is niet beschikbaar. B3.8.2 Algemene preventieve maatregelen Vermijden van onveilig seksueel contact ofwel vermijden dat geïnfecteerde urethrale, vaginale of anale excreten van de ene partner in aanraking komt met het slijmvlies van de andere partner. Seksuele overdracht van gonorroe kan sterk worden verminderd door het gebruik van condooms. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op het al dan niet gebruiken van een condoom (attitude, gedrag, vaardigheden). Het is van belang om deze te bespreken tijdens counseling (zie hiervoor hoofdstuk C1. Partnerwaarschuwing). B3.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B3.9.1 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing Zie voor dit onderdeel hoofdstuk C1. Partnerwaarschuwing. Bij een man met symptomatische gonorroe vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners van de 4 tot 6 weken voorafgaand aan de klachten. Indien alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld is, maar er wel met behandeling wordt begonnen, moet worden aangeraden wel de huidige partner(s), maar nog niet de vorige partner(s) te waarschuwen en daarmee te wachten tot de definitieve diagnose bekend is. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd. Bij mannen met asymptomatische gonorroe en bij vrouwen worden alle partners van de laatste 6 maanden gewaarschuwd. Het meegeven (en toelichten hoe te gebruiken) van zogenaamde contactstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van partner(s). In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn (zie hiervoor ook hoofdstuk C1. Partnerwaarschuwing). B3.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Bij een adequate therapie is het risico van overdracht waarschijnlijk binnen 24 uur verdwenen, maar over het algemeen wordt geadviseerd tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben. Om pingponginfecties te voorkomen moet(en) ook de seksuele partner(s) onderzocht, getest en behandeld worden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom (of bij beffen een beflapje) te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld. Maatregelen ter preventie van recidief-infecties en ter voorkoming van andere soa’s Het is van belang dat er zo snel mogelijk een gesprek wordt gehouden met de cliënt en voorlichting wordt gegeven over de besmettingsweg, de besmettelijke periode, de besmettelijkheid, behandeling en preventie. Daarnaast is het belangrijk om gedragsverandering te ondersteunen door counseling. Motivational interviewing kan hierbij een goed hulpmiddel zijn. B3.10 Overige B3.10.1 Meldingsplicht De meldingsplicht van gonorroe is per 1 april 1999 vervallen. B3.10.2 Inschakelen van andere instanties Ter ondersteuning van bron- en contactopsporing kan een beroep op de lokale GGD worden gedaan. 86 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe Literatuur ­ Amato-Gauci A, Ammon A. The first European Communicable Disease Epidemiological Report. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm, 7 June 2007. www.ecdc.europa.eu/pdf/ECDC_epi_report_2007.pdf ­ Bergen J van. Welk onderzoek op soa is zinvol voor een man of vrouw zonder specifieke klachten?, Vademecum permanente nascholing huisartsen 2000;18 Nr. 16a. ­ Bignell C, Fitzgerald M; Guideline Development Group; British Association for Sexual Health and HIV UK. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults, 2011. Int J STD AIDS 2011 Oct;22(10):541-7. ­ Brignell C, Unemo M. 2012 European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults http://www.iusti.org/regions/europe/pdf/2012/Gonorrhoea_2012.pdf ­ British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group (BASHH). National guideline on the diagnoses and treatment of gonorrhoea in adults 2005. 2005. ­ Burgt M van der. et al. red. Handboek soa: primaire en secundaire preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen. Utrecht: Stichting soa-bestrijding; 1998 ­ Cairo I. Gegevens dermatologische soa-poliklinieken 1991-2000. Soa bulletin 2001:22(2):4-6. ­ Clinical Effectiveness Group. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Infect 1999;75 Suppl 1:S3-S88. ­ Cook RL, Hutchinson SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systemic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea. Ann Intern Med. 2005;142:914925. ­ Creighton S, Revell B, Barrow A. Concordance between nucleic acid amplification technique and culture for the diagnosis of gonorrhoea. Int J STD & AIDS 2009;20:358-9. ­ European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Response plan to control and manage the threat of multidrug-resistant gonorrhoea in Europe. Stockholm: ECDC; 2012. Stockholm, June 2012 ISBN 978-92-9193-375-4 doi 10.2900/60053. ­ Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first voided urine and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gobnorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60. ­ Fennema JSA, et al. Sterke toename van gonorroe en syfilis onder bezoekers van de Amsterdamse soa-polikliniek. Ned Tijdschrift Geneeskd 2000;144:602-3. ­ Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis. Semin Pediatr Infect Dis 2005 Oct;16(4):258-70. ­ Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, Douglas JM Jr, McCarty JM, Schlossberg D.Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis. 1994 Mar-Apr;21(2):107-11. ­ Handsfield, HH and Sparling PF. 2005. Neisseria gonorrhoeae, p. 2514-2529. In G. L. Mandell et al. (ed.), Principles and practice of infectious diseases, 4th ed. Churchill Livingstone Inc., New York, NY. ­ Heymann DL . Control of communicable diseases manual. 19th ed. Washington: American Public Health Association; 2008. ­ Hoebe JPA, Rademaker CW, Brouwers EEHG et al. Acceptability of self taken vaginal swabs and first-catch urine samples for the diagnosis urogenital Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae with an amplified DAN Assay In Young women attending a public health sexually transmitted Disease clinic. Sex Transm Dis 2006;33(8):491-495. ­ Infectieziekten Bulletin 2001:12;65-81 (Artikelen verschenen ter gelegenheid van de 11e transmissiedag infectieziekten, 20 maart 2001, Bilthoven). ­ Ison CA, Hussey J, Sankar KN, Evans J, Alexander S.Gonorrhoea treatment failures to cefixime and azithromycin in England, 2010. Euro Surveill. 2011 Apr 7;16(14). pii: 19833. ­ Ison CA, Mouton JW, Jones K, et al. Which cephalosporin for gonorrhoea? Sex Transm Inf 2004; 80: 386-8. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 87 B3. Gonorroe ­ Jongen-Hermus F, Van Voorst Vader P. Serie: seksueel overdraagbare infecties. Aflevering 2: Gonorroe. Soa Aids Magazine. 2007;4(3):14-16. Jungmann E, Ison C, Martin IM, Fenton KA. Gonorrhoea in young heterosexuals attending urban STD clinics in Britain: a cross-sectional survey. Int J STD AIDS 2004;15:243–8 ­ Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis 2005; 41:67–74. ­ Koedijk F. Sterke toename ciprofloxacine-resistentie in 2006/2007. Soa Aids magazine. 2007;4(3):17. ­ Koedijk FDH, Borgen K, Loo IHM van en Laar MJW van de. Verdere toename in chinolonen resistentie van gonokokken in Nederland en voorstel voor hernieuwde surveillance. Ned Tijsch Geneesk 2007;151(2):142-143. ­ Koedijk FDH, van Veen MG, de Neeling AJ, Linde GB, van der Sande MAB. Increasing trend in gonococcal resistance to ciprofloxacin in The Netherlands, 2006-8. Sex Transmitted Infect 2010 Feb;86(1):41-5. ­ Koek DJD, Meijden WI van der. Gonorroe anno 1999. Soa bulletin 1999:20;81-3. ­ Kolader M, Peerbooms PGH, Voorst Vader PC van, Bergen JEAM van, Fennema JSA, Vries HJC de. Toename van fluorochinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam; aanbevelingen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. Ned Tijdschr Geneeskd Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2004;148 (43):2129-32. ­ Kwaliteitsprofiel GGD-soa-poliklinieken. De subwerkgroep kwaliteitssysteem, namens de landelijke kwaliteitswerkgroep aanvullende curatieve soa zorg, voor het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. Maart 2008. ­ Laar MJW van de, Beuker RJ, Rijlaarsdam J. Soa in Nederland, deel 2: Het vóórkomen van gonorroe in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2001:12:116-121. ­ Laar MJW van de, et al. Soa en AIDS in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2000. ­ Laar MJW van de, Haks K, Coenen AJJ. Registratie van soa en hiv consulten bij ggd's en soapoliklinieken: Jaarverslag 2000. Bilthoven: RIVM; 2001. ­ LCI-richtlijn Gonorroe 2007, laatst gewijzigd september 2009. ­ Leeman FWJ, van Voorst Vader PC van, Mulder JG, Tensen A. Besmetting met anogenitale meningokokken: soa-bulletin 1996;17(3):18-20. ­ Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M, Flaherty EE, Haivanis R, Su XH, Dean D, Newhall WJ, Knapp JS, Sarafian SK, Rice RJ, Morse SA, Rice PA. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis 1998 Dec;178(6):1707-12. ­ Luijt DS, Bos PAJ, Van Zwet AA, Van Voorst Vader PC, Schirm J. Results of the COBAS AMPLICOR Neisseria gonorrhoeae (Ng) PCR including conformation with Ng specific 16SrRNA PCR as compared with traditional Ng culture. J Clin Microbiol 2005;43:1445-7. ­ Martin IMC. Rise in gonorrhea in London, UK. Lancet 2000;355:623. ­ Masek BJ, Arora N, Quinn N, Aumakhan B, Holden J, Hardick A, Agreda P, Barnes M, Gaydos CA. Performance of three nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of self-collected vaginal swabs obtained via an Internetbased screening program.J Clin Microbiol 2009 Jun;47(6):1663-7. ­ Maze MJ, Young S, Creighton J, Anderson T, Werno A. Nucleic Acid Amplification of the opa Gene for Detection of Neisseria gonorrhoeae: Experience from a Diagnostic Laboratory. J Clin Microbiol 2011 Mar;49(3):1128-9. ­ Moncada J, SChachter J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Evaluation of self-collected glans and rectal swabs from men who have sex with men for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2009;47:165762. ­ 88 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B3. Gonorroe ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ Monfort L, Caro V, Devaux Z, Delannoy AS, Brisse S, Sednaoui P. First Neisseria gonorrhoeae genotyping analysis in France: identification of a strain cluster with reduced susceptibility to ceftriaxone. J Clin Microbiol 2009; Sept 30 (Epub ahead of print). Nielsen R, Søndergaard J Asymptomatic male and female gonorrhoea. Acta Derm Venereol 1975;55(6):499-501. NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man (herziening), juli 2006. http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv_go_. Peerbooms PGH, et al. Toename van chinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam. Ned Tijdschrift Geneeskd 2001;145:1899-00. Pichichero ME. Use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a paradigm shift. Diagn Microbiol Infect Dis, 2007;57 (3Suppl):13S-18S. RIVM rapport 210261007. Vriend HJ, Koedijk FDH, van der Broek IVF, van Veen MG, Op de Coul ELM, van Sighem AI, Verheij RA, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009. 106 p in English. 2010. RIVM rapport 210261009. Vriend HJ, Koedijk FDH, van der Broek IVF, van Veen MG, Op de Coul ELM, van Sighem AI, Verheij RA, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. 110 p in English. 2011 Schachter J, Chernessky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, JOrdan JA, Janda W, Hook EW. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the Aptima Assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8. Schachter J, Moncada J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the orofarynx and rectum in men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2008;35(7):637-642. Sherrard J, Barlow D, Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects, Genitourin Med. 1996 December; 72(6): 422–426 Thermometer soa en hiv. Stand van zaken, maart 2008. RIVM Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill 2011 Feb 10;16(6). pii: 19792. Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H.Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill 2010 Nov 25;15(47). pii: 19721. Veen MG van, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Op de Coul ELM, Boer IM de, Sighem AI van, Sande MAB van der. Hiv and sexually transmitted infections in the Netherlands in 2006. RIVM report 210261003 / 2007. Vriend R et al. RIVM rapport Seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder HIV, in Nederland in 2010; 2011 Vries HJ de, Helm JJ van der, Schim van der Loeff MF, Dam AP van. Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxim susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, The Netherlands. Euro Surveill 2009; 14: iss 37, Sept 17. www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/en/. Woods CR. Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct;16(4):258-70. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 89 B4. Syfilis B4. Syfilis B4.1 Algemeen “He who knows syphilis, knows medicine” Sir William Osler (Singh, 1999). Syfilis is een ziekte met een zeer wisselend klinisch beloop. De ziekte wordt wel ‘the great imitator’ genoemd omdat de diverse klinische manifestaties van syfilis overeenkomen met andere ziektebeelden. Syfilis komt wereldwijd voor. De incidentie in Oost-Europa onder MSM (mannen die seks hebben met mannen) nam na de omwenteling in 1989 toe. Vanaf 1997 is deze weer dalend tot 5.5 per 10.000 personen in 2009 (ECDC, 2011). In westerse landen was vanaf medio jaren 90 van de vorige eeuw sprake van een sterke stijging van syfilis onder MSM. Hoewel niet goed bekend, is geopperd dat de introductie van effectieve antiretrovirale therapie voor hivinfectie heeft geleid tot meer onveilig seksueel gedrag, omdat hivinfectie niet langer als een dodelijke ziekte werd beschouwd. Dit fenomeen wordt daarom ook wel hivoptimisme genoemd (van der Bij, 2011). B4.2 Ziekte B4.2.1 Verwekker De verwekker van syfilis Treponema pallidum subspecies pallidum is een spiraalvormige bacterie en behoort tot de familie van Spirochaetaceae (spiraalvormigen) (CDC, 2010). Bij de mens zijn er 4 pathogene en 6 niet-pathogene treponema’s. Naast syfilis worden de non-venerische trepanomatosen zoals bejel, non-venerische of endemische syfilis (T. pallidum ssp. endemicum), yaws (T. pallidum ssp. pertenue) en pinta (T. carateum) veroorzaakt door verschillende treponema’s. Deze treponemasoorten worden door huid-huidcontact overgedragen en veroorzaken huidinfecties op kinderleeftijd. Er bestaat een sterke immunologische kruisreactie tegen de verschillende soorten treponema’s, wat de juiste interpretatie van serologische diagnostiek bemoeilijkt. Andere leden van het genus Treponema komen als commensaal voor in de mondholte, het maag-darmkanaal en de genitale regio van zowel mens als dier. T. pallidum ssp. pallidum is een strikt anaeroob groeiend, obligaat humaan pathogeen en varieert in diameter van 0,10 tot 0,18 µm en van 6 tot 20 µm in lengte, te zwak gekleurd voor een lichtmicroscoop, maar wel zichtbaar met donkerveldmicroscopie als een spiraalvormige bacterie met een kurkentrekkerachtige beweging. T. pallidum ssp. pallidum heeft 9-24 windingen en 6 flagellen (Holmes, 2008; Singh, 1999). De bacterie groeit relatief traag (delingstijd elke 30-33 uur). B4.2.2 Pathogenese De spirocheet Treponema pallidum ssp. pallidum dringt waarschijnlijk de huid of mucosa binnen door microlaesies, ontstaan tijdens seksuele activiteit of pre-existent aanwezig. Vermoedelijk kunnen treponema’s een intacte huid niet penetreren. Ook via bloed(banken) kan de infectie worden overgebracht. Met de huidige routinematige screening van donoren is die route van transmissie echter bijna geheel uitgesloten. Na inoculatie binden treponema’s zich aan gastheercellen, waarbij ze zich ook kunnen delen. Enkele uren na inoculatie kunnen treponema’s migreren naar regionale lymfeklieren, daar groeien en zich vervolgens via de circulatie verspreiden naar verschillende organen, waaronder het centraal zenuwstelsel. Het histopathologisch beeld wordt gekarakteriseerd door vasculaire veranderingen, met endarteritis en periarteritis en later de zogenaamde gummateuze ontstekingsreacties (Holmes, 2008; Singh, 1999). Het klinisch beloop van syfilis wordt ingedeeld in primaire, secundaire, latente en tertiaire syfilis, zie B4.2.4. Bij primaire syfilis is er een primaire laesie, aanvankelijk in de vorm van een stug aanvoelende papel, die na enkele dagen in het centrum kapot gaat en dan overgaat in een stevig aanvoelend meestal pijnloos ulcus (ulcus durum). Al binnen enkele uren vindt verspreiding van spirocheten plaats via lymfe- en bloedvaten, zodat syfilis van meet af aan als een systemische infectie moet worden 90 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis beschouwd. De bacterie kan vrijwel elk orgaan infecteren, ook het centraal zenuwstelsel. In de primaire laesie worden aanvankelijk veel spirocheten aangetroffen. Spontane genezing van de primaire laesie komt door een celgemedieerde immuunrespons, waarbij treponema’s gefagocyteerd en gedood worden door geactiveerde macrofagen (spontaan binnen 4 tot 6 weken). Hierbij spelen lymfokines, interferon en interleukine een rol. De meerderheid van de treponema’s wordt vernietigd, maar een klein aantal kan persisteren, mogelijk door veranderde oppervlakte-eigenschappen, waardoor de beschreven immuunreacties niet werken (Holmes, 2008; Singh, 1999). Tussen 6 en 12 weken (en soms tot 12 maanden) na het contact treden de verschijnselen van secundaire syfilis op. Treponema kan dan in vrijwel alle organen worden aangetroffen. Ook de slijmvlieslaesies in deze periode zijn infectieus. In secundaire syfilis spelen vasculaire veranderingen een belangrijke rol, maar er zijn ook histologische veranderingen in de dermis en epidermis. Ook wordt neerslag van immuuncomplexen in de huid en in de nieren (glomerulonefritis) gezien. In de latente fase (zie B4.2.4) worden treponema’s vooral in de milt en in de lymfeklieren gevonden. Treponemale antistoffen zijn in deze fase aantoonbaar (CDC, 2010). Spontane eradicatie van treponema’s gebeurt waarschijnlijk niet. Ongeveer een derde van de onbehandelde patiënten in deze fase evolueren naar tertiaire syfilis en circa twee derde blijft levenslang latent. De diagnose latente syfilis wordt vaak gesteld op basis van positieve syfilisdiagnostiek, terwijl anamnestisch niets bekend is van een primaire of secundaire syfilis. Progressie naar tertiaire syfilis treedt op na tientallen jaren en is waarschijnlijk een gevolg van het uitdoven van de immuunrespons. Treponema’s invaderen nu het centrale zenuwstelsel (neurosyfilis), huid, cardiovasculaire structuren en andere organen, waar ontstekingsreacties en een vertraagde hypersensitiviteitreactie ontstaan. In het syfilitische aneurysma van de aorta worden treponema’s in de aortawand gezien met ontstekingsinfiltraten rond de vasa vasorum (obliteratieve endarteritis), later gummata en verlittekening. Vasculaire veranderingen en lokale ontstekingsreacties liggen ook ten grondslag aan syfilitische meningitis en parenchymateuze neurosyfilis. Bij zwangere vrouwen kan syfilis een congenitale infectie van de vrucht tot gevolg hebben. B4.2.3 Incubatieperiode De incubatieperiode is 10 tot 90 dagen, gemiddeld 3 weken voor het ontstaan van de primaire laesie. De periode is korter naarmate het inoculum van de besmetting hoger is geweest. De periode tussen besmetting en het ontstaan van secundaire syfilis is 6 weken (4 tot 8 weken na primaire laesie) tot 6 tot 12 maanden. De periode voor het ontstaan van tertiaire syfilis is 2 tot 30 jaar na besmetting (Egglestone, 2000; Fennema, 1999; Holmes, 2008; Kohl, 1999). B4.2.4 Ziekteverschijnselen Definities Klinische syfilis wordt als volgt ingedeeld: • Primaire syfilis (= syfilis I): symptomatisch, primaire laesie • Secundaire syfilis (= syfilis II): symptomatisch, gegeneraliseerd • Latente syfilis: de asymptomatische latentieperiode tussen secundaire en tertiaire syfilis - Vroeg latente syfilis: volgens de meeste richtlijnen, inclusief die van het CDC, besmetting korter dan 1 jaar geleden (WHO spreekt bij syfilis latens recens van besmetting korter dan 2 jaar geleden) - Syfilis latens tarda of laat latente syfilis: besmetting meer dan 1 jaar geleden (volgens WHO besmetting meer dan 2 jaar geleden) - Latente syfilis van onbekende duur: klinisch te beschouwen als syfilis latens tarda Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 91 B4. Syfilis • Tertiaire syfilis: symptomatisch, omvat onder andere cardiovasculaire syfilis, neurosyfilis en orgaansyfilis (maar neurosyfilis kan in elk stadium van syfilis optreden) Primaire syfilis De klassieke laesie van primaire syfilis is een solitair, pijnloos ulcus met of zonder een necrotisch beslag op de plaats van inoculatie, meestal de genitalia, maar soms ook anorectaal of in de mond. Zelfs op de vingers en andere plaatsen op de huid kunnen laesies voorkomen, afhankelijk van de primaire introductie van spirocheten (CDC, 2010). De laesies bevatten spirocheten en zijn besmettelijk. In 80% van de gevallen is er ook pijnloze regionale lymfeklierzwelling. Een solitaire laesie is klassiek, maar multipele laesies komen ook voor. Ook zonder behandeling verdwijnt het ulcus na 3 tot 6 weken (Holmes, 2008; Singh, 1999). Secundaire syfilis Binnen enkele uren nadat de besmetting met syfilis heeft plaatsgevonden, volgt verspreiding van de bacterie door het gehele lichaam. Ongeveer 4 tot 8 weken na het ontstaan van de primaire laesie, die soms nog aanwezig is, ontwikkelt zich bij 60-90% van de onbehandelde patiënten het ziektebeeld van secundaire syfilis met symptomen zoals huid- en/of slijmvliesafwijkingen. Meest prominent is een maculopapuleus, niet-jeukend exantheem op de romp en extremiteiten, inclusief handpalmen en voetzolen. Soms verschijnen ook verheven vochtige papels met een verruceus oppervlak in de plooien van de anus of genitaliën: de zogenaamde condylomata lata. Deze bevatten zeer veel spirocheten en zijn uitermate besmettelijk. Ook de slijmvliezen kunnen laesies vertonen. Opvallend is ook de zogenaamde ‘moth-eaten’ alopecia van de hoofdhuid. Alle laesies bevatten spirocheten en zijn in theorie infectieus. Echter bij intacte huid vindt in het dagelijks verkeer geen transmissie plaats. Vaak is er sprake van koorts, malaise, spierpijn en kan botpijn ten gevolge van periostitis en artritis optreden. Ook kunnen in het kader van secundaire syfilis neurologische verschijnselen optreden zoals hersenzenuwuitval ten gevolge van syfilitische meningitis. Hierbij kan plotselinge slechtziendheid door retinitis, slechthorendheid of eenzijdige aangezichtverlamming optreden. Verder kan secundaire syfilis gepaard gaan met lever- en nierfunctiestoornissen. Nog zeldzamer is syfilis maligna, gekenmerkt door multipele gedissemineerde ulceratieve afwijkingen die elk lijken op een primair affect (Holmes, 2008; Singh, 1999). Latente syfilis Na de infectieuze periode met syfilis I en II volgt een periode van latentie zonder klinische verschijnselen (CDC, 2010). Tertiaire syfilis 2 tot 4 jaar na besmetting kan ‘vroege’ tertiaire orgaansyfilis ontstaan met als kenmerk tuberculoïde nodeuze of ulcererende afwijkingen in huid, slijmvliezen, botten en vrijwel elk inwendig orgaan, de zogenaamde gummata. Het zijn chronisch proliferatieve ontstekingsprocessen (lijkend op granulomen). De symptomen zijn afhankelijk van de getroffen organen (CDC, 2010). Door het antibioticumgebruik is tertiaire syfilis in de westerse wereld een zeldzaamheid geworden. De veelheid van klinische syndromen kan worden ingedeeld in neurosyfilis, cardiovasculaire syfilis en late benigne syfilis (Sparling, 2008). Neurosyfilis Betrokkenheid van het zenuwstelsel kan vroeg en laat in de infectie optreden. Men spreekt van neurosyfilis. In de eerste maanden tot jaren tijdens de primaire of secundaire syfilisfase gaat het meestal om een lokalisatie in de liquorruimte (1, 2 en 3, zie overzicht). De spirocheten dringen dan het centraal zenuwstelsel binnen en veroorzaken daar asymptomatische meningitis, die te herkennen is aan de veranderingen in de liquor, of geven aanleiding tot een acute meningitis. Beide kunnen genezen zonder therapie. Pas na jaren kan er tijdens de fase van tertiaire syfilis, na onbehandelde neurosyfilis, ook uitbreiding zijn in het parenchym van de hersenen of het ruggenmerg 92 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis (4 en 5, zie overzicht). De achtergebleven treponema’s veroorzaken dan meningovasculaire syfilis na 5-12 jaar of de meestal nog later optredende vormen zoals tabes dorsalis of dementia paralytica. Deze late complicaties tabes dorsalis, dementia paralytica en cerebrale gummata zijn zeer zeldzaam, maar zij vormen wel de belangrijkste reden om neurosyfilis (met liquorafwijkingen) vroeg te diagnosticeren en te behandelen. Een overzicht van de verschillende klinische manifestaties van neurosyfilis: 1. asymptomatische neurosyfilis (liquorafwijkingen zonder klinische verschijnselen); 2. acute luetische meningitis; 3. meningovasculaire syfilis (vasculitis bij de meningitis met als gevolg herseninfarcten); 4. parenchymateuze syfilis na 5 tot 25 jaar: tabes dorsalis (ruggenmerg), dementia paralytica (hersenparenchym); 5. cerebrale gummata (grote granulomateuze infectiehaarden die zich kunnen gedragen als een ruimte-innemend proces). Cardiovasculaire syfilis Dit is een zeer late vorm van tertiaire syfilis, symptomen ontstaan 20 tot 30 jaar na besmetting. Belangrijkste verschijnsel is een aneurysma van het ascenderende deel van de aorta door endarteritis obliterans van de vasa vasorum en destructie van de aortaklep (Holmes, 2008; Singh, 1999). Vanwege de verschillende stadia en het spectrum van verschillende afwijkingen in meerdere orgaansystemen wordt syfilis ook wel ‘the great imitator genoemd’. Een doorgemaakte infectie met T. pallidum beschermt niet (of slechts tijdelijk en gedeeltelijk) tegen herinfecties. B4.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Twee belangrijke patiëntengroepen kennen mogelijk een ernstiger en/of afwijkend beloop van een syfilisinfectie: hivpositieve patiënten en zwangere vrouwen. Het risico van een hivtransmissie door een patiënt met syfilis is (afhankelijk van het klinisch stadium, in het bijzonder de aanwezigheid van een ulcus) 2 tot 8 keer zo hoog als zonder syfilis, omdat onder invloed van lokale factoren de hiv-1-RNA-concentratie in het sperma hoger is. Patiënten met beide infecties zijn dus infectieuzer voor anderen. Hivpositieve personen hebben een verminderde immuniteit en zullen mogelijk gemakkelijker syfilis oplopen, die occasioneel ernstiger kan verlopen (in het bijzonder het optreden van neurosyfilis), hoewel hierover geen consensus bestaat. Bij zwangere vrouwen betreft het ernstiger beloop vooral de grote kans op transmissie van moeder naar kind. De transmissiekans bij een zwangere met onbehandelde primaire of secundaire syfilis is vrijwel 100%. Onbehandelde vroeg latente syfilis en zwangerschap leiden in 40% van de gevallen tot prematuriteit of perinatale sterfte. 10% van de kinderen geboren uit moeders met een onbehandelde laat latente syfilis heeft tekenen van congenitale syfilis en de perinatale sterfte is verhoogd (Hitti, 2008). B4.2.6 Congenitale syfilis Preventie van congenitale syfilis is gebaseerd op screening tijdens de zwangerschap, hetgeen voor Nederland kosteneffectief blijkt te zijn (Op de Coul, 2011). Het onderzoek wordt verricht op bloed dat in het eerste trimester van de zwangerschap wordt afgenomen (Draaiboek Prenatale screening, Infectieziekten en erythrocytenimmunisatie, RIVM 2006). Het kan geïndiceerd zijn om het onderzoek te herhalen in het derde trimester bij verdenking op een tijdens de zwangerschap opgelopen syfilis. Het is van groot belang dat laboratoriumuitslagen tijdig bij de behandelend arts of verloskundige arriveren. Dit is de verantwoordelijkheid van het uitvoerende laboratorium. Elke pasgeborene van een moeder die tijdens of voor de zwangerschap bekend syfilisseropositief was, moet na geboorte door een kinderarts worden onderzocht. Het is de taak van de behandelend arts of verloskundige om tijdig een kinderarts in consult te vragen. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 93 B4. Syfilis Het onderzoek van de neonaat bestaat uit lichamelijk onderzoek en aanvullend laboratoriumonderzoek. Essentieel is dat de resultaten van het syfilisserologisch onderzoek bij de neonaat worden vergeleken met die van het tegelijkertijd afgenomen bloed bij de moeder. Er zijn verschillende situaties mogelijk (CDC, 2010; IUSTI, 2008; RIVM, 2011): 1. Neonaten met bewezen of zeer waarschijnlijke congenitale syfilis en - lichamelijk onderzoek dat daarbij past; - een serum non-treponemale test met een uitslag die viervoudig is of hoger dan die van moeder; - of een positieve specifieke immunofluorescentietest op placenta of neonataal lichaamsmateriaal; - een positieve antitreponemale IgM EIA, 19S IgM FTA-ABS, of IgM-immunoblot tegen T. pallidum in het kinderlijk bloed (IUSTI, 2008). Aanbevolen evaluatie: - bloedonderzoek: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leukocyten plus differentiatie, thrombocyten, leverfunctie; - lumbaalpunctie: VDRL, celaantal en eiwitgehalte van liquor cerebrospinalis; - aanvullend onderzoek indien klinisch geïndiceerd: (bijvoorbeeld radiografisch onderzoek lange pijpbeenderen, oftalmologisch onderzoek, aanvullend neurologisch onderzoek). Aanbevolen behandeling: - waterige, kristallijne penicilline G 100.000-150.000 IE/kg/dag, toegediend als 50.000 IE/kg/ i.v. elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen. 2. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie-uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij - moeder niet behandeld is, inadequaat behandeld is of de behandeling niet gedocumenteerd is; - moeder behandeld is met erytromycine of een ander niet-penicilline preparaat; - moeder behandeld is binnen 4 weken voor de bevalling. Aanbevolen evaluatie: - bloedonderzoek: hemoglobine, hematocriet, erythrocyten, leukocyten plus differentiatie, thrombocyten; - lumbaalpunctie: VDRL, celaantal en eiwitgehalte van liquor cerebrospinalis; - radiografisch onderzoek lange pijpbeenderen Aanbevolen behandeling: - waterige, kristallijne penicilline G 100.000-150.000 IE/kg/dag, toegediend als:  50.000 IE/kg/ i.v. elke 12 uur gedurende de eerste 7 dagen na de geboorte en iedere 8 uur vanaf de achtste dag na de geboorte, gedurende een totaal van 10 dagen;  of benzathinepenicilline G 50.000 IE/kg i.m. in één dosis na uitsluiten neurosyfilis. 3. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie-uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij: - moeder adequaat behandeld is tijdens de zwangerschap en eerder dan 4 weken voor de bevalling; - moeder geen tekenen heeft van re-infectie of relaps. Aanbevolen evaluatie: geen verdere evaluatie nodig. Aanbevolen behandeling: benzathinepenicilline G 50.000 IE/kg i.m. in één dosis. 94 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis 4. Neonaten met een normaal lichamelijk onderzoek en een non-treponemale serologie-uitslag, die gelijk is aan of lager dan het viervoudige van die van de moeder, waarbij - moeder adequaat is behandeld voor de zwangerschap en - non-treponemale serologie van moeder tijdens de zwangerschap en ten tijde van de bevalling stabiel laag bleef (VDRL < 1: 2 of RPR < 1:4). Aanbevolen evaluatie: geen verdere evaluatie nodig. Aanbevolen behandeling: geen behandeling nodig. Als follow-up van de neonaat onzeker is, overweeg dan benzathine penicilline G 50.000 IE/kg i.m. in één dosis. B4.2.7 Immuniteit Infectie met T. pallidum leidt tot een zekere mate van immuniteit, maar de bescherming tegen een herinfectie is verre van volledig. Hoe langer de eerste infectie duurt, hoe sterker de immuniteit. Zowel de cellulaire als humorale immuniteit spelen hierbij een rol, zo worden onder andere meer dan twintig verschillende antilichamen (zowel T. pallidum-specifiek als niet-specifiek) tegen een reeks antigenen geproduceerd. Kleine hoeveelheden IgG-antilichamen kunnen ook na behandeling persisteren, maar re-infectie is dan wel mogelijk (Egglestone, 2000; Young, 1998). B4.3. Diagnostiek B4.3.1 Klinische diagnostiek Zie B4.2.4 Ziekteverschijnselen. B4.3.2 Microbiologische diagnostiek In de klassieke presentatie is het ulcus durum weinig pijnlijk en komt bij externe druk wondexsudaat (prikkelserum) vrij dat geschikt is voor donkerveldmicroscopie. Donkerveldmicroscopie maakt gebruik van horizontaal invallend licht dat reflecteert op de ragdunne spirocheten, die vervolgens tegen een donkere achtergrond zichtbaar zijn. Bij conventionele lichtmicroscopie zijn de spirocheten door de overmaat aan licht niet zichtbaar. Bij primaire syfilis was donkerveldmicroscopisch onderzoek voorheen de enige mogelijkheid voor laboratoriumonderzoek, omdat antistoffen pas 4 tot 8 weken na infectie aantoonbaar zijn. Wanneer spirocheten worden gezien, is hiermee op eenvoudige en snelle wijze de diagnose syfilis vastgesteld. Een juiste interpretatie van donkerveldmicroscopie vereist echter de nodige ervaring. Met de komst van zeer sensitieve en specifieke ‘in house’ ontwikkelde NAAT kan tegenwoordig vrij eenvoudig T. pallidum-DNA in ulcusuitstrijken worden aangetoond waarmee de diagnose primaire syfilis gesteld is (Heymans, 2010). Verdenking op primaire syfilis − − − − − Screening overige vormen van syfilis Vervolgen therapie − − − donkerveldmicroscopie (spoed VDRL/RPR) (T. pallidum NAAT) directe fluorescentietest met behulp van fluorescerende antilichamen op materiaal van ulcus TPHA/TPPA (antistoffen tegen Treponema), ELISA, beiden bevestigen met FTA-ABS/immunoblot IgG (en IgM) VDRL- of RPR-titer (teken van activiteit) NB. Serologisch onderzoek na 2-3 maanden herhalen bij verdenking en eerder negatieve uitslag TPHA/TPPA (antistoffen tegen Treponema), ELISA IgG (en IgM) tegen treponemata, VDRL of RPR voor activiteit van infectie bevestigen met FTA-ABS/immunoblot IgG VDRL- of RPR-titer (teken van activiteit) Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 95 B4. Syfilis Neurosyfilis Congenitale syfilis Onderzoek op liquor cerebrospinalis TPHA/TPPA, VDRL, RPR, leukocyten IgG-index, albuminequotiënt, TPHA/TPPA-index. VDRL is de standaard test, deze is zeer specifiek maar weinig sensitief. NB. Het gebruik van de indices geeft dikwijls niet meer inzicht en een geïsoleerde abnormale TPHA of TPPA index zonder andere aanwijzingen voor neurosyfilis is onvoldoende om de diagnose te stellen. − TPHA/TPPA, ELISA, FTA-ABS/immunoblot IgG en IgM (bevestiging), VDRL − zowel neonatale als maternale antistoffen bepalen − neonatale IgM-antistoffen − eventueel tijdens zwangerschap echo op foetale afwijkingen − Zie ook Draaiboek Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie Serologische testen: non-treponemale testen VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) en RPR (Rapid Plasma Reagin). Beide testen zijn valide, maar de kwantitatieve resultaten kunnen niet vergeleken worden omdat de RPR-titers vaak hoger zijn dan de VDRL-titers. Met de niet-treponemale tests worden antistoffen aangetoond die gericht zijn tegen lipoïde materiaal dat vrijkomt bij endotheelcelbeschadiging door infectie en tegen lipiden uit de bacteriewand van T. pallidum zelf. Om onderscheid te maken tussen een actieve en doorgemaakte infectie gebruikt men bij voorkeur de VDRL-test. De uitslag hiervan is een maat voor de activiteit van infectie. Een positieve uitslag duidt in het algemeen op een actieve of recentelijk behandelde syfilis. Na adequate behandeling verdwijnen antistoffen die in de VDRL-test reageren meestal en zal de test uiteindelijk vaak negatief worden. De VDRL wordt daarom ook gebruikt om het effect van therapie te vervolgen. Bij sommige patiënten treedt echter een zogenaamde ‘serofast’ reactie op, waarbij nontreponemale antilichamen voor een langere tijd of zelfs levenslang persisteren. Serologische testen: treponemale testen Voorbeelden hiervan zijn de FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption-test), TPHA/TPPA (T. pallidum particle agglutination), enzymimmunoassay (EIA) op IgM- en chemiluminescenceimmunoassays. In eerste instantie wordt een treponemale test als de TPHA gebruikt als screeningstest om specifieke Treponema-antilichamen op te sporen. Wanneer die positief is, vindt bevestiging plaats door middel van de FTA-ABS of een immunoblot. Bij een beginnende syfilis zijn treponemale testen vaak nog negatief. Deze syfilisseronegatieve periode duurt langer bij reeds gestarte antibiotische behandeling en kan zelfs blijvend negatief uitvallen (syfilis decapité). Het serologisch onderzoek met negatief resultaat moet daarom bij verdenking op primaire syfilis enkele weken tot maximaal 3 maanden later worden herhaald. Treponemale antistoffen blijven meestal levenslang aantoonbaar, ook na adequate therapie. Een positieve testuitslag duidt dus op een actieve of doorgemaakte syfilis. Een probleem bij de serologie is de kruisreactie met antistoffen die zijn opgewekt tegen andere Treponema pallidum spp., die bijvoorbeeld framboesia (yaws) (T. pallidum ssp. pertenue), pinta (T. carateum) of niet-venerische endemische syfilis (T. pallidum ssp. endemicum) veroorzaken. In de praktijk speelt dit met name een rol bij zwangere vrouwen uit een treponematose endemisch gebied (onder meer Zuid- en Midden Amerika, Afrika en Zuid-Oost Azië) die bij de routinescreening in het eerste trimester geconfronteerd worden met een valspositieve syfilisserologie-uitslag. Zekerheidsbehandeling is geboden omdat veelal op geen enkele wijze onderscheid met venerische 96 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis syfilis mogelijk is. Met de boodschap dat er sprake is van een soa moet men echter uitermate terughoudend zijn vanwege de verregaande samenhangende implicaties die niet hard te maken zijn. Kruisreacties kunnen ook voorkomen met antistoffen gericht tegen bacteriën uit andere genera van de familie der Spirochaetaceae zoals de Borrelia en de Leptospirosa. Serologische testen: liquoronderzoek Neurosyfilis wordt vastgesteld door serologisch onderzoek op liquor cerebrospinalis om lokale antistofproductie aan te tonen. Bij patiënten met syfilis en neurologische symptomen (onder andere meningitis, gehoorverlies) of oogaandoeningen (onder andere uveitis, iritis, optische neuritis) moet aanvullend liquor- en/of oftalmologisch (spleetlamp, retina spiegelen) en/of otologisch onderzoek plaatsvinden. Voor het stellen van de diagnose neurosyfilis gelden de volgende uitgangspunten. De VDRL/RPR en het celgetal in de liquor geven informatie over ziekteactiviteit en zijn de belangrijkste liquorbepalingen. Normaal zijn er maximaal 5 cellen/mm3 cellen aantoonbaar, meestal mononucleaire cellen (lymfocyten). Elk aantal daarboven is een celverhoging en heeft bij infecties betekenis. De VDRL in de liquor is zeer specifiek voor neurosyfilis, maar niet 100% sensitief. Bij een negatieve liquor-VDRL is neurosyfilis niet met zekerheid uitgesloten en krijgen andere parameters zoals klinische verschijnselen en celgetal in de liquor een groter gewicht. Een positieve TPHA/FTA-ABS in de liquor kan veroorzaakt worden door lekkage van antistoffen vanuit het bloed naar de liquor en is dus een aspecifieke bevinding en onvoldoende voor het stellen van de diagnose neurosyfilis. Het totaal eiwitgehalte in de liquor is bij veel infecties verhoogd, maar kan ook normaal zijn, en heeft weinig diagnostische waarde bij de diagnostiek van neurosyfilis. Om te bepalen of er intrathecaal (in de liquorruimte) antistoffen worden geproduceerd, in plaats van alleen maar lekkage van antistoffen van bloed naar liquor, worden al tientallen jaren indices gebruikt die de verhouding tussen bloed en liquor-antistoffen aangeven en maat zijn voor productie in de liquorruimte of in het centraal zenuwstelsel in het algemeen (Ghanem, 2011). Deze indices: IgGindex, IgM-index en albumine-ratio zijn van beperkte waarde, zeker wanneer er ook andere infecties (zoals hiv) antistofproductie in de intrathecale ruimte kunnen geven. In het algemeen heeft men aan het celgetal in de liquor en de VDRL/RPR-titer voldoende. Na behandeling van neurosyfilis treedt een verbetering op van de liquorparameters: het celgetal en het totaal eiwitgehalte dalen tot normaal en ook de VDRL/RPR-titer daalt en wordt vaak, maar niet altijd, negatief. Voor het moment van de liquorcontrole wordt meestal 6 of 12 maanden gekozen. De interpretatie van de controle-liquor kan lastig zijn: een celgetal dat niet normaal wordt kan ook door andere infecties (hiv) veroorzaakt worden. Wanneer dit verhoogd celgetal door de hivinfectie zelf wordt veroorzaakt dan verdwijnt dit meestal wanneer na starten van antiretrovirale therapie (ART) het hiv-RNA in plasma en liquor onmeetbaar wordt. ART kan op die manier zelfs als diagnosticum gebruikt worden want het is aannemelijk dat alleen een door hivgeïnduceerd verhoogde celgetal in de liquor tijdens behandeling met ART zal verdwijnen. Verder is er een grote spreiding in de snelheid van de VDRL/RPR-titerdaling in de liquor. Een langzaam of niet-dalende titer zegt, zeker zonder klinische verschijnselen, nog niet zoveel. Ook moet men alert zijn op re-infecties. Recent onderzoek (Marra, 2008) toonde aan dat bij patiënten met neurosyfilis normalisatie van de serum-VDRL-titer goed correleert met normalisatie van de liquorafwijkingen. Dit zou betekenen dat follow-up met behulp van VDRL-serumcontrole ter vervanging van liquoronderzoek mogelijk voldoende is bij patiënten waar liquoronderzoek niet mogelijk is. Het nut van liquoronderzoek bij asymptomatische patiënten met laat latente syfilis blijft erg omstreden, evenals het nut van liquoronderzoek een jaar na behandeling van primaire en secundaire syfilis. Een mogelijke diagnostische aanpak waarbij gezocht wordt naar een optimale balans tussen vermijden van een gemiste neurosyfilisdiagnose enerzijds en voorkomen van overbehandeling en morbiditeit door liquoronderzoek anderzijds is de volgende: bij patiënten met asymptomatische laat Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 97 B4. Syfilis latente syfilis en een VDRL van < 8 is de kans op aanwezigheid van asymptomatische neurosyfilis zeer gering (Wöhrl, 2006) en volstaat daarom een behandeling met wekelijkse benzathinebenzylpenicilline i.m. (Penidural) gedurende 3 weken. In verband met het mogelijk grotere risico op (asymptomatische) neurosyfilis bij patiënten met hiv en laat latente syfilis valt het te verdedigen om bij hivpatiënten met laat latente syfilis en een VDRL ≥ 8, asymptomatische neurosyfilis uit te sluiten (zie ook hieronder). Bij hivnegatieve patiënten met laat latente syfilis en een VDRL ≥ 8 kan een behandeling met benzathinebenzylpenicilline i.m. (Penidural) volstaan maar bij uitblijven van 4voudige titerdaling na 24 maanden dient neurosyfilis alsnog te worden uitgesloten. Neurosyfilis en hiv In de jaren 80 en 90 zijn er verschillende artikelen verschenen die aannemelijk maakten dat bij hivgeïnfecteerden de antistoftiters minder betrouwbaar zijn, dat progressie naar een volgend stadium van syfilis waaronder neurosyfilis versneld kan optreden en dat progressie van de ziekte kan optreden ondanks adequate therapie (Gordon, 1994; Musher, 2008). Deze publicaties dateren van voor of tijdens de periode van de introductie van proteaseremmers bij de ART en het ging hierbij om patiënten met een laag CD4-celaantal. Met de afname van opportunistische infecties na de introductie van proteaseremmers in de therapie verdwenen ook nieuwe publicaties over vermeende hiv en versnelde syfilisprogressie. Toch is er nog altijd onduidelijkheid en gebrek aan consensus over de interactie tussen hiv en syfilis, leidend tot extra voorzichtigheid bij patiënten met hiv en syfilis in veel richtlijnen. In het bijzonder bij hivpatiënten met een lage weerstand (< 350 CD4 lymfocyten/ mm3 en bij VDRL-titers groter dan 1:32 is in sommige studies vaker asymptomatische neurosyfilis gevonden (Ghanem, 2009; Libios, 2006; Marra, 2004). In tegenstelling tot eerdere CDC-richtlijnen vervalt liquoronderzoek in de meest recente CDC-richtlijn van 2010 bij asymptomatische hivpositieve patiënten. Het CDC stelt zich op het standpunt dat liquoronderzoek geen betere klinische uitkomst oplevert bij patiënten met syfilis zonder anamnestische of klinische neurologische afwijkingen. (CDC 2010). Dit impliceert wel routinematige follow-up na behandeling van syfilis voor ten minste 2 jaar waarbij neurologische afwijkingen moeten worden gemonitord. In de Europese IUSTI-richtlijn van 2008 wordt hierover nog geen uitgesproken standpunt ingenomen. Bij wie en wanneer moet een lumbaal punctie worden uitgevoerd? Ook in Nederland is er blijvende discussie over de indicaties voor liquoronderzoek bij syfilis. Indicaties voor liquoronderzoek bij syfilis waar een redelijke consensus over bestaat (behalve 2 en 3) zijn: 1. Klinische verdenking op neurosyfilis (meestal chronische hoofdpijn, tekenen van hersenzenuwuitval zoals tinnitus, gehoorverlies, visusdaling, facialis paresen of argyll-robertsonpupil (nauw, niet rond, slecht of niet op licht maar goed op convergentie reagerend). Liquoronderzoek dient zo snel mogelijk na de i.m. behandeling plaats te vinden, maar in ieder geval binnen 1 week. 2. Het uitblijven van 4-voudige VDRL/RPR-serumtiterdaling 12 maanden na therapie van vroege stadia van syfilis waar bij de start van behandeling de VDRL ≥ 1:8. 3. Het uitblijven van 4-voudige VDRL/RPR-serumtiterdaling 24 maanden na therapie van laat latente syfilis. 4. Bij tertiaire syfilis. 5. Bij congenitale syfilis en bij kinderen ouder dan 1 jaar. 6. 6-12 maanden na behandeling van neurosyfilis en daarna elke 6 maanden tot normaal. Over het toepassen van liquoronderzoek bij hivinfectie met asymptomatische laat latente syfilis en VDRL < 8 bestaat geen consensus. B4.3.3 Overige diagnostiek Als serologische testen niet corresponderen met klinische bevindingen die suggestief zijn voor een vroege stadium syfilis, dan dienen deze eerst te worden herhaald en daarna zo nodig andere testen 98 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis (biopsie, donkerveldmicroscopie en of NAAT) overwogen te worden. Het is in de 2e lijn raadzaam om andere specialisten te consulteren afhankelijk van de klinische verschijnselen. Daarnaast moeten alle patiënten met syfilis, behalve op andere soa’s zeker ook getest worden op hivinfectie en indien negatief, 3 maanden later opnieuw. B4.4 Besmetting B4.4.1 Reservoir Er is geen tussengastheer. De besmettelijke patiënt is het enige reservoir. B4.4.2 Besmettingsweg Transmissie van syfilis vindt bij volwassenen vrijwel uitsluitend plaats via seksuele overdracht, dus genitaal, anaal of oraal, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is. Bij orogenitale seks kunnen orale laesies ontstaan. Geschat wordt dat inoculatie van een gering aantal treponema’s voldoende is voor het ontwikkelen van een primaire laesie (Magnuson, 1956). Transmissie van syfilis door bloedtransfusie met bloed van een infectieuze donor is eveneens beschreven; de donor moet dan wel in de infectieuze fase verkeren. Overdracht via gedeelde naalden bij druggebruikers of via tatoeage is zeer zeldzaam. Transmissie naar verplegend personeel na direct aanraken van de laesies met blote handen is incidenteel beschreven (Edwards, 1998; Holmes, 2008; Singh, 1999). Transmissie van moeder naar kind is in Nederland als gevolg van prenatale screening erg zeldzaam (Draaiboek Prenatale Screening, Infectieziekten en Erythrocytenimmunisatie http://www.rivm.nl/pns/bloedonderzoek/index.jsp). B4.4.3 Besmettelijke periode De infectieuze periode voor seksuele (horizontale) transmissie is te schatten op grond van de aanwezigheid van oppervlakkige laesies; de primaire oppervlakkige laesies en later de condylomata lata zijn namelijk zeer besmettelijk tot deze zijn genezen. Daarna duurt de besmettelijkheid vanuit bloed vanaf het moment van de besmetting ongeveer één tot 2 jaar. Kortom, in de periode van primaire en secundaire syfilis en syfilis latens recens is de patiënt besmettelijk. Syfilis latens tarda en tertiaire syfilis zijn niet besmettelijk door middel van seksueel contact; echter wel kan ook in deze stadia transplacentaire transmissie plaatsvinden van moeder op kind. B4.4.4 Besmettelijkheid De transmissiekans na een seksueel contact met iemand met een primaire laesie wordt geschat op 30%. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen (Schroeter, 1971; Holmes, 1999; Singh, 1999). B4.5 Desinfectie Niet van toepassing. B4.6 Epidemiologie B4.6.1 Risicogroepen Zoals voor alle soa’s vormen personen met wisselende, onbeschermde seksuele contacten een risicogroep voor het verkrijgen van syfilis. In Nederland zijn mannen met homoseksuele contacten verreweg de belangrijkste risicogroep. Ook Ct-infectie en prostitutie worden als risicofactoren genoemd. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 99 B4. Syfilis B4.6.2 Verspreiding in de wereld Syfilis komt wereldwijd voor. Vooral in ontwikkelingslanden is syfilis nog altijd een belangrijke oorzaak van genitale ulcera. Voorheen kwamen de meeste gevallen voor in sub-Sahara Afrika, waar bij zwangere vrouwen incidenties tussen 4 en 15% worden beschreven. Echter sinds de hivepidemie wordt herpessimplexvirus hier frequenter gevonden als oorzaak voor genitale ulcera dan syfilis. In Oost-Europa en vooral in Rusland is na de val van de Berlijnse muur in 1989 een explosieve stijging geweest: tussen 1988 en 1997 steeg de incidentie van 4.2/100.000 tot 277/100.000. Op dit moment vindt een onrustbarende epidemie van syfilis plaats in China (Tucker, 2010). Dit wordt geassocieerd met ontwrichting van gezinnen op het platteland, arbeidsmigratie naar, en prostitutie in de grote steden. In de Verenigde Staten en West-Europa was er een geleidelijke daling van het aantal syfilisgevallen na de Tweede Wereldoorlog. De introductie van penicilline en later gedragsverandering ten gevolge van aids hebben hiertoe bijgedragen. In de Verenigde Staten waren er plannen om syfilis te eradiceren. In het begin van de 21e eeuw was echter zowel in de Verenigde Staten als in WestEuropa sprake van een snelle en forse toename in het aantal gevallen van infectieuze syfilis, vooral in de genoemde risicogroepen (Blocker, 2000; Bosman, 1999; Fennema, 1999; Fennema, 2000). De incidentie in Europa nam van 1990 tot 1997 toe tot 9.8 per 10.000 personen. Vanaf 1997 is deze weer dalende, met uitzondering van de incidentie onder MSM. In 2009 werden er 17.401 gevallen van syfilis gediagnosticeerd in 27 EU landen (prevalentie 4,5: 100.000). Het komt 3 keer zo vaak bij mannen voor (6,7: 100.000), dan bij vrouwen (2,2: 100.000). In 51% van de gevallen gaat het om MSM (ECDC, 2011). B4.6.3 Voorkomen in Nederland In Nederland worden dezelfde trends als in de rest van West-Europa gezien: een geleidelijke daling van het aantal nieuwe gevallen van syfilis tot midden jaren 90. Toen werd syfilis nog maar zó zelden gediagnosticeerd dat eradicatie mogelijk werd geacht. Dit werd echter teniet gedaan door de zeer scherpe stijging van het aantal nieuwe syfilisgevallen die zich voordeed in de tweede helft van de jaren 90 in Amsterdam en twee jaar later ook in de rest van Nederland. Sinds 2004 is weer een dalende trend waar te nemen in percentage positieve testen. In 2009 werden bij de soacentra in totaal 512 gevallen van vroege syfilis geregistreerd. De meerderheid van de nieuwe syfilisgevallen betreft MSM (90% in 2008) (Koedijk, 2009; RIVM, 2010). Bij vrouwen zijn sekswerkers een belangrijke risicogroep, met een aandeel van rond de 30% van het totale aantal infecties. Het aantal gevallen van congenitale syfilis in Nederland blijft zeer beperkt (Bosman, 1999; Fennema, 1999, Fennema, 2000). Tot 1998 was congenitale syfilis een aangifteplichtige ziekte. In de afgelopen 12 jaar heeft het RIVM/CIb circa 60-95 aangiftes per jaar ontvangen, waarbij er 0-4 congenitale infecties per jaar worden vastgesteld (Herremans, 2007). B4.7 Behandeling B4.7.1 Primaire behandeling Aanbevolen behandeling bij syfilis • Penicilline G (benzylpenicilline) i.m., afhankelijk van het stadium (zie voor preparaten, doseringen en duur van de behandeling tabel B.1). Resistentieproblemen zijn tot op heden niet gerapporteerd. Een lage en continue serumspiegel voor penicilline gedurende enkele weken is voldoende voor behandeling. Alternatieve behandeling van syfilis Bij (goed gedocumenteerde) overgevoeligheid voor penicilline • doxycycline 100 mg p.o., 2 dd gedurende 14 dagen (Ghanem, 2006; Wong, 2008). Dit geldt echter niet voor zwangere vrouwen, hivpatiënten en voor de behandeling van neurosyfilis. Bij hivpositieve patiënten is met alternatieve middelen anders dan penicilline goede nacontrole 100 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis noodzakelijk omdat therapiefalen in deze groep vaker wordt gerapporteerd. Hier blijft penicilline het middel van voorkeur. Voor de behandeling van syfilis is het niet geschikt om benzathine-benzylpenicilline (®Penidural) te vervangen door een combinatie van procaïne-penicilline (®Bicilline) en orale penicilline (®Broxil) omdat hun werkingsduur zeer verschillend is. Ten gevolge van het massaal vrijkomen van pyrogenen uit gedode treponema’s kunnen enkele uren na aanvang van de behandeling koorts, koude rillingen en bloeddrukdaling optreden. Deze reactie is van voorbijgaande aard en staat bekend als de reactie van Jarisch-Herxheimer; deze wordt voornamelijk gezien bij de behandeling van patiënten met syfilis met een hoge bacterieload zoals bij een hoge VDRL-titer en in het tweede stadium. Deze bijwerking kan bij zwangere vrouwen een vroegtijdige partus veroorzaken en foetale nood, maar dit is geen reden om de syfilisbehandeling te onthouden. Antipyretica kunnen gegeven worden om de symptomen te onderdrukken. Tabel B.1 Samenvatting behandeling en follow-up van syfilis Type infectie Soort behandeling Vroege syfilis (stadium 1, 2 en Benzathine-benzylpenicilline vroeg latente syfilis) (Penidural®) 2,4 miljoen IE i.m. eenmalig. 1,2 miljoen IE oplossen in 2 cc lidocaïne 20mg/ml + 2 cc fysiologisch zout en i.m. toe te dienen in elke bil. Laat latente syfilis of syfilis van onbekende duur Tertiaire syfilis Follow-up VDRL zesmaandelijks tot 4-voudige VDRL-titerdaling wordt vastgesteld. Screening neurosyfilis middels liquoronderzoek wanneer na 12 maanden geen 4-voudige VDRLtiterdaling is opgetreden, of eerder bij neurologische klachten/afwijkingen. Bij hiv+ • 3, 6, 9, 12 en 24 maanden na behandeling: anamnese en oriënterend neurologisch onderzoek naar neurosyfilis Benzathine-benzylpenicilline VDRL-controle na 6 en 12 maanden (Penidural®) 2,4 miljoen IE i.m. op dag (indien ≥ 8 bij aanvang 1, 8 en 15 behandeling). Screening neurosyfilis 24 maanden na therapie wanneer VDRL niet 4voudig is gedaald, of eerder bij neurologische klachten/afwijkingen. Bij hiv+ • 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden na behandeling: anamnese en oriënterend neurologisch onderzoek naar neurosyfilis Benzathine-benzylpenicilline VDRL jarenlang vervolgen. (Penidural®) 2,4 miljoen IE i.m. op dag Screening op neurosyfilis 1, 8 en 15 (liquoronderzoek) en orgaanafwijkingen voorafgaande aan de behandeling. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 101 B4. Syfilis Type infectie Neurosyfilis Zwangere: ongeacht het stadium van syfilis Congenitale syfilis Kinderen ≥ 1jr Soort behandeling Waterige kristallijne benzylpenicilline G per infuus in klinische setting (6 x 34 miljoen IE per dag of continue infusie) gedurende 10-14 dagen. Indien er sprake is van penicillineallergie moet bij de behandeling van neurosyfilis penicillinedesensibilisatie gevolgd door behandeling met penicilline G worden overwogen. Een alternatief dat poliklinisch kan gegeven worden is procaïnebenzylpenicilline 2.4 miljoen EH i.m. 1dd PLUS probenecid 500 mg p.o. 4dd, gedurende 10-14 dagen of ceftriaxon 2000 mg i.v. 1dd 14 dagen. Benzathine-benzylpenicilline (Penidural®) 2.4 miljoen IE i.m. op dag 1, 8 en 15. Indien er sprake is van penicillineallergie moet bij de behandeling syfilis tijdens de zwangerschap penicillinedesensibilisatie en indien succesvol alsnog behandeling met benzathine-benzylpenicilline (Penidural®) worden overwogen. In klinische setting door een kinderarts-infectioloog waterige kristallijne benzylpenicilline G 100.000-150.000 IE per kg/dag, dosis van 50.000 IE/kg/dag i.v. om de 12 uur voor 1e 7 dagen en daarna elke 8 uur voor 10 dagen. • • Follow-up Liquoronderzoek na 6 maanden en daarna elke 6 maanden tot normaal. Liquoronderzoek, compleet hematologisch onderzoek, verder op geleide van klachten/symptomen: X-skelet, Xthorax, leverfuncties, MRI-schedel, oftalmologisch en audiologisch onderzoek. VDRL 3-maandelijks gedurende 2 jaar Liquoronderzoek, compleet Vroeg latent: benzathinepenicilline G (Penidural®) 50.000 hematologisch onderzoek. Verder IE/kg IM tot maximaal 2.4 miljoen op geleide van klachten/symptomen: X-skelet, XIE eenmalig thorax, leverfuncties, MRI schedel, Laat latent of latent en van oftalmologisch en audiologisch onbekende duur: benzathinepenicilline G (Penidural®) 50.000 onderzoek. IE/kg i.m. tot maximaal 2.4 miljoen IE per keer en per week, gedurende 3 weken (totaal 150.000 IE/kg tot maximaal 7.2 miljoen IE) (CDC, 2010). B4.7.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling Zie B4.7.3. B4.7.3 Nacontrole Na het begin van de behandeling dient opnieuw klinische (met name huidafwijkingen en neurologische syndromen zijn relevant) en serologische herevaluatie plaats te vinden. Bij vroege 102 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis vormen van syfilis (syfilis 1, 2 en recent latente stadia) is dit na 6 en 12 maanden (bij hiv-co-infectie na 3, 6, 9, 12 en 24 maanden). Bij persisterende/recidiverende klinische symptomen of een viervoudige toename in de niettreponemale testtiter (ten opzichte van de waarde aan het begin van de behandeling) tijdens de follow-up is er mogelijk sprake van therapiefalen of een herinfectie. Deze patiënten moeten opnieuw behandeld worden, nadat door middel van een liquoronderzoek (asymptomatische) neurosyfilis is uitgesloten. Ook moet er opnieuw getest worden op een Ct-infectie. Er wordt ook gesproken van therapiefalen wanneer na 12 maanden geen viervoudige reductie in de niet-treponemale testtiters optreedt bij patiënten met primaire, secundaire, of vroeg latente syfilis. Zij dienen opnieuw getest te worden op hivinfectie en ter uitsluiting van (asymptomatische) neurosyfilis ook op liquorafwijkingen. Wanneer therapiefalen wordt vastgesteld (na uitsluiten van neurosyfilis) dient een nieuwe behandeling te worden gegeven maar dan met benzathine-penicilline G 2.4 miljoen IE i.m. eenmaal per week gedurende 3 weken in plaats van eenmalig (CDC, 2010). Bij laat latente syfilis wordt van therapiefalen gesproken indien er na 24 maanden geen 4-voudige titerdaling van de VDRL of RPR is opgetreden. Bij patiënten met een aanvangswaarde van de VDRL of RPR van 2 of 1 kan geen viervoudige titerdaling worden vastgesteld. Omdat bij deze lage VDRL/RPRwaarden in het serum de kans op neurosyfilis extreem klein is, kan verdere behandeling achterwege blijven en wordt alleen bij 4-voudige stijging van de VDRL/RPR-titer van therapiefalen gesproken. Het nut van een standaard liquoronderzoek ter uitsluiting van neurosyfilis 1 jaar na behandeling van laat latente syfilis is niet bewezen. Bovendien blijkt in de praktijk dit advies om na 1 jaar een liquor onderzoek te ondergaan zelden opgevolgd te worden, of de vraag wordt door de neuroloog niet gehonoreerd. B4.8 Primaire preventie B4.8.1 Immunisatie Een vaccin tegen syfilis is niet beschikbaar. B4.8.2 Algemene preventieve maatregelen In Nederland is het beleid alle zwangere vrouwen in het eerste trimester te screenen op syfilis en alle bloeddonoren te testen. B4.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B4.9.1 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing De behandeling van een patiënt met syfilis is pas compleet als er ook contactonderzoek en partnerwaarschuwing plaatsvindt. Hierbij dient men op te letten dat bij een primaire syfilis de serologie nog negatief kan zijn en dat de diagnose op klinische gronden, eventueel aangevuld met donkerveldmicroscopie, gesteld moet worden. Geïnfecteerde partners dienen uiteraard volgens protocol behandeld te worden. In sommige gevallen, vooral bij uitbraken, kan het zinvol zijn alle potentiële contacten blind te behandelen (Bosman, 1999). Over het algemeen kan men, gezien de incubatietijd, het volgende stellen: • Bij primaire syfilis is het zinvol de partners van de afgelopen 3 maanden te waarschuwen en eventueel te behandelen. • Bij secundaire syfilis is het zinvol de partners van de afgelopen 6 maanden te waarschuwen en eventueel te behandelen. • Bij vroeg latente syfilis is het zinvol de partners van de afgelopen 12 maanden te waarschuwen en eventueel te behandelen. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 103 B4. Syfilis • Bij laat latente syfilis en tertiaire syfilis is het zinvol om in een langdurige relatie de partner en eventuele kinderen van vrouwelijke patiënten te waarschuwen en eventueel te behandelen (Kohl, 1999; Singh, 1999). B4.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Alle seksuele partners van een inde patiënt met een vroeg (i.c. infectieus) syfilisstadium dienen onderzocht te worden op syfilis en directe behandeling voor syfilis te worden aangeboden in afwachting van de definitieve screeninguitslagen. Hiermee wordt op de kortst mogelijke termijn de infectieketen doorbroken. Voorlichting en persoonlijke hygiëne zijn verder van belang. Contact met laesies of geïnfecteerd materiaal dient vermeden te worden. Bij behandeling van syfilis verdwijnt de besmettelijkheid snel, waarschijnlijk binnen enkele dagen. Tot 1 week nadat de indexpatiënt en zijn/haar huidige partner(s) behandeld is (zijn), wordt seksueel contact afgeraden en niet voordat zichtbare laesies genezen zijn. Als dit niet mogelijk is, in ieder geval met condooms en/of beflapjes vrijen. Men moet weten dat voor transmissie slechts een gering aantal treponemas voldoende zijn. Tot slot wordt aanbevolen alle patiënten met syfilis ook te testen op andere soa’s en altijd op hiv (Blocker, 2000; Bosman, 1999; Holmes, 2008; Rothenberg, 2000; Singh, 1999; CDC, 2010). B4.9.3 Profylaxe Profylaxe van partners heeft waarschijnlijk weinig zin, testen en behandelen is beter. Bij uitzondering kan het nodig zijn bepaalde ‘core-groepen’ (bijvoorbeeld prostituees) tijdens uitbraken blind te behandelen, zonder diagnostiek af te wachten (Bosman, 1999). Literatuur - 104 Berger JR. Neurosyphilis in Human Immunodeficiency Virus type 1-seropositive individuals. A prospective study. Arch Neurol 1991;48:700-702. Berry CD, Hooton ThM, Collier AC, Lukehart SA. Neurologic relapse after benzathine penicillin therapy for secondary syphilis in a patient with HIV infection. N Engl J Med 1987;316:1587-1589. Bij AK van der, Vries HJC de. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum; 2011. Blocker ME, Levine WC, St Louis ME. HIV prevalence in patients with syphilis, United States. Sex Transm Dis 2000 Jan;27(1):53-9. Bosman A, de Zwart O, Schop WA, Schoots B, van der Meijden WI, Chin-A-Lien RA. [Increase of early syphilis in a red light district in Rotterdam (1995-1997) and preventive treatment]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 Nov 13;143(46):2324-8. CDC. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Syphilis. MMWR. December 2010; 59(12):26-39. Draaiboek Prenatale screening, Infectieziekten en erythrocytenimmunisatie. http://www.rivm.nl/pns/bloedonderzoek/index.jsp European Centre for Disease Prevention and Control. Sexually transmitted infections in Europe, 1990–2009. Stockholm: ECDC;2011. Edwards S, Carne C. Oral sex and transmission of non-viral STIs. Sex Transm Infect 1998 Apr;74(2):95-100. Egglestone SI, Turner AJ. Serological diagnosis of syphilis. PHLS Syphilis Serology Working Group. Commun Dis Public Health Sep 2000;3(3):158-62. Fennema JSA, Wolters EC, Voorst Vader PC van. Syfilis. Soa bulletin 1999;20:84-87. Fennema JS, Cairo I, Coutinho RA. [Substantial increase in gonorrhea and syphilis among clients of Amsterdam Sexually Transmitted Diseases Clinic]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000 Mar 25;144(13):602-3. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B4. Syfilis - Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998; 351(suppl III):2-4. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, et al. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. Clin Infect Dis 2006;42:e45–9. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS 2008;22:1145-1151. Ghanem KG, Moore RD, Rompalo AM, Erbelding EJ, Zenilman JM, Gebo KA. Lumbar puncture in HIV-infected patients with syphilis and no neurologic symptoms. Clin Infect Dis 2009;48:816-821. Ghanem KG, Workowski KA. Management of adult syphilis. Clin Infect Dis. 2011 Dec; 53 Suppl 3:S110-28. Gordon SM, Eaton ME, George R, et al. The response of symptomatic neurosyphilis to high-dose intravenous penicillin in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1994;331:1469-73. Herremans M, Notermans DW, Mommers M, Kortbeek LM. Comparison of a Treponema pallidum IgM immunoblot with a 19S fluorescent treponemal antibody absorption test for the diagnosis of congenital syphilis. Diagn Microbiol Infect Dis 2007;59(1):61-6. Heymans R, Helm JJ van der, Vries HJ de, Fennema HS, Coutinho RA, Bruisten SM. Clinical value of Treponema pallidum real-time PCR for diagnosis of syphilis. J Clin Microbiol. 2010 Feb;48(2):497502. Hitti J, Watts DH. Pregnancy and bacterial sexually transmitted diseases. In: Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH. Sexually Transmitted Diseases. 4th edition. NewYork: Mc Graw Hill Medical. 2008 Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH. Sexually Transmitted Diseases. 4th edition. NewYork: Mc Graw Hill Medical. 2008. Hook EW, Marra ChM. Acquired syphilis in adults. N Engl J Med 1992;326:1060-1069. International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) 2008. European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 300–309. DOI: 10.1258/ijsa.2008.008510. Johnson PDR, Graves SR, Stewart L, Warren R, Dwyer B, Lucas CR. Specific syphilis serological tests may become negative in HIV infection. AIDS 1991;5:419-423. Katz DA, Berger JR. Neurosyphilis in acquired immunodeficiency syndrome. Arch Neurol 1989;46:895-898. Koedijk FDH, HJ Vriend HJ, Veen van MG, ELM Op de Coul ELM, Broek van den IVF, AI van Sighem AI, Verheij RA, Sande van der MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2008, 210261005/2009. Kohl KS, Farley TA, Ewell J, Scioneaux J. Usefulness of partner notification for Syphiliscontrol. Sex Transm Dis. April 1999; 26(4): 201-07. Libois A, De Wit S, Poll B, et al. HIV and syphilis : when to perform a lumbar puncture. Sexually Transmitted Diseases 2006;33:1-4. Lukehart SA, Hook EW III, Baker-Zander SA, Collier AC, Critchlow CW, Handsfield HH. Invasion of the central nervous system by Treponema pallidum: implications for diagnosis and treatment. Ann Intern Med 1988;109:855-62. Magnuson HJ et al. Inoculation syphilis in human volunteers. Medicine 1956;35:33 Marra ChM, Maxwell CL, Smith SL, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004;189:369-76. Marra ChM, Maxwell CL, Tantalo L, et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? CID 2004;38:1001-6. Marra ChM, Maxwell CL, Tantalo LC, Sahi SK, Lukehart SA. Normalization of serum rapid regain titer predicts normalization of cerebrospinal fluid and clinical abnormalities after treatment for neurosyphilis. CID 2008;47:893-899. Musher DM. Neurosyphilis: Diagnosis and response to treatment. Editorial commentary. CID 2008;47:900–2. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 105 B4. Syfilis - 106 Op de Coul ELM, Hahné S, Van Weert YWM, Oomen P, Smit C, Van der Ploeg KPB, Notermans DW, Boer K, Van der Sande MAB. Antenatal screening for HIV, hepatitis B and syfilis is effective. BMC Infectious Diseases 2011;185. RIVM. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM report no 210261009/2011. Rolfs RT, Joesoef R, Hendershot EF, et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1997;337:307-314. Rothenberg RB, Wasserheit JN, St. Louis ME et al. The effect of treating sexually transmitted diseases on transmission of HIV in dually infected persons. Sex Trans Dis 2000;27:411-416. Schroeter AL et al. Therapy for incubating syphilis: Effectiviness of gonorrhea treatment. JAMA 1971;218:711. Simon RP. Neurosyphilis. Arch Neurol 1985;42:606-613. Simon RP. Neurosyphilis. Neurology 1994;44:2228-2229. Simon RP. The great pox. CID 2004;38:1007-8. Singh AE, Romanowski B. Syphilis: Review with emphasis on clinical, epidemiologic, and some biological features. Clin Microbiol Rev April 1999;12(2):187-209. Sparling PF, Swartz MN, Musher DM, Healy BP. Clinical manifestations of syphilis. In : Holmes KK, Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH. Sexually Transmitted Diseases. 4th edition. NewYork: Mc Graw Hill Medical. 2008. Tucker JD, Chen XS, Peeling RW. Syphilis and social upheaval in China. N Engl J Med. 2010 May 6;362(18):1658-61. Wöhrl S, Geusau A. Neurosyphilis is Unlikely in Patients with Late Latent Syphilis and a Negative Blood VDRL Test. Acta Derm Venereol 2006; 86: 335–339 Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903–8. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903–8. Young H. Syphilis. Serology. Dermatol Clin. October 1998;16(4):691-8. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Syphilis. MMWR. December 2010; 59(12):26-39. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis B5. Herpes genitalis B5.1 Algemeen Genitale herpes is de meest voorkomende ulceratieve soa in de westerse wereld (Mindel, 1998). Herpes genitalis en andere vormen van herpessimplexvirusinfectie worden in klassieke gevallen gekenmerkt door typische, in groepjes gelegen blaasjes die soms overgaan in pijnlijke erosies, soms met korstvorming. Het virus blijft latent aanwezig en kan vooral lokaal frequent recidieven vertonen. B5.2 Ziekte B5.2.1 Verwekker Herpessimplexvirussen zijn dubbelstrengs DNA-virussen behorend tot de familie van de herpesvirussen. De officiële benaming van herpesvirussen die infecties veroorzaken bij de mens is humaan herpesvirus (HHV), waarbij elk type een nummer heeft gekregen. Bekende ziektebeelden zijn herpes labialis (koortslip) door herpes simplex type 1 (HSV-1, officieel HHV-1), herpes genitalis door zowel HSV-1 als HSV-2 (HHV-2), waterpokken en gordelroos door het varicellazostervirus (VZV, HHV-3), mononucleosis infectiosa door het epstein-barrvirus (EBV, HHV-4), het cytomegalovirus (CMV, HHV-5) en het kaposisarcoom (HHV-8). De herpessimplexvirussen type 1 en type 2 zijn nauw aan elkaar verwant en vertonen dezelfde genoomstructuur (Pellet, 2007). B5.2.2 Pathogenese De pathogenese van genitale herpes die in het algemeen door HSV-2 wordt veroorzaakt, verschilt niet van die van herpes labialis, die vooral wordt veroorzaakt door HSV-1. Een primaire of primoinfectie treedt op wanneer er nooit eerder een herpesinfectie is geweest. Is er in het verleden wel een labiale HSV-1 of 2-infectie (koortslip) geweest, dan spreekt men van een eerste-episode-herpes genitalis. Ook hier betreft het een contactinfectie, in dit geval met de huid of slijmvliezen van de anogenitale regio. Op de plaats van de primaire infectie ontstaat een blaasje, dat na een ulceratief stadium uiteindelijk indroogt met korstvorming. Primaire infecties verlopen in ongeveer de helft van de gevallen symptoomloos. Na de primaire infectie nestelt het herpessimplexvirus zich door retrograad transport via axonen in het regionale sensibele dorsale ganglion, dat naast het ruggenmerg is gelegen. Tijdens een primaire infectie met HSV worden humorale en cellulaire afweer opgebouwd. Echter dit voorkomt reactivatie niet, doordat het virus zich verspreidt via zenuwcellen die slecht toegankelijk zijn voor het immuunsysteem. Van hieruit vindt periodiek en kortdurend (sub-)klinische of (a)symptomatische reactivatie plaats met virusuitscheiding langs de zenuw naar de huid of slijmvliezen in het verzorgingsgebied (Corey, 2007). Reactivatie van latent virus kan door verschillende stimuli worden veroorzaakt, zoals UV-licht, stress, menstruatie, koorts en immunosuppressie. Recidief laesies kunnen onder andere optreden aan de lip, vingers of het hoornvlies, met verschijnselen als blaasvorming of erosies, zij het in geringere mate dan bij de primo-infectie. B5.2.3 Incubatieperiode De incubatieperiode duurt 2 tot 12 dagen. B5.2.4 Ziekteverschijnselen De aard en ernst van de ziekteverschijnselen worden bepaald door het type HSV, gastheerspecifieke factoren zoals lokalisatie, vroegere niet-genitale HSV-infectie, geslacht, immuunstatus van de persoon en of er sprake is van een primo-infectie (meestal heftiger verloop) of een recidief. Er is geen verschil in ziekteverschijnselen tussen herpes genitalis door HSV-1 en HSV-2 (Holmes, 2008). Volgens de literatuur is slechts 37% van de nieuwe (primaire infectie) HSV-2-infecties symptomatisch, voor HSV-1 ligt dit rond 67%. De rest van de infecties en dus de meerderheid van de genitale Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 107 B5. Herpes genitalis herpesinfecties, verloopt asymptomatisch of wordt niet als zodanig herkend. Bij mannen zijn de infecties vaker asymptomatisch dan bij vrouwen (Drake, 2000; Langenberg, 1999). Bij een symptomatische primo-infectie heeft 40% van de mannen en 70% van de vrouwen een prodromale fase, bestaande uit koorts, malaise en spierpijn (Holmes, 2008). Hierna volgen bij vrouwen klachten als pijn, jeuk, dysurie, vaginale afscheiding en regionale lymfadenopathie. Bij mannen komen ook urethritisklachten voor en kan de mictie zodanig pijnlijk verlopen dat urineretentie optreedt. 6 tot 7 dagen na de eerste symptomen volgen de huid- en slijmvliesafwijkingen met soms ontwikkeling van de karakteristieke, met helder vocht gevulde blaasjes. De laesies duren bij een primo-infectie 7-28 dagen en genezen zonder littekens. Men dient rekening te houden met atypische laesies, die zich presenteren als fissuren, furunkels, plaatselijke erytheem, lineaire ulceraties of excoriaties. Verder kan een herpetische proctitis ontstaan, met anorectale pijn, obstipatie en ulcererende herpetiforme laesies. Bij mannen zijn de laesies voornamelijk gelegen op de schacht van de penis (met uitzondering van de anorectale herpes), bij vrouwen zijn de laesies verspreid over de hele vulva en het perineum (Wald, 2001). Minder bekend is dat bij vrouwen ook de cervix uteri vaak betrokken is bij een primo-infectie (Soa bestrijding, 1998). Dit kan zeer pijnlijk zijn, waardoor een onderzoek van de cervix in speculo niet goed mogelijk is en de diagnose gemist wordt. Primaire infecties bij zwangere vrouwen kunnen asymptomatisch verlopen; twee derde van de zwangere vrouwen, die seropositief waren voor HSV-2, bleken geen ulceraties gehad te hebben (Westhoff, 2011). HSV is in een veel uitgebreider gebied aantoonbaar dan alleen het gebied van de zichtbare laesies (Tata, 2010). De frequentie van de recidieven wisselt sterk, afhankelijk van het virustype en de lokalisatie. Het gemiddelde aantal recidieven is na een eerste episode 0.34 per maand voor HSV-2 en is 4 keer lager voor HSV-1 (Benedetti, 1994). Bij de meeste patiënten is er een afname in de tijd en in ernst, maar dit patroon is zeer variabel (Benedetti, 1999). Bij HSV-2 neemt het aantal recidieven af na het eerste jaar, maar blijft daarna vrij constant gedurende jaren (Phipps, 2011). Complicaties van een genitale herpesinfectie treden vrijwel alleen op bij een primaire infectie met HSV-1 of HSV-2. Een voorbeeld is aseptische meningitis (nekstijfheid, hoofdpijn en fotofobie), die vaker bij HSV-2 dan bij HSV-1 voorkomt. Ook kan autonome dysfunctie of myelitis transversa optreden. Symptomen van de autonome dysfunctie kunnen zijn: hyperesthesie of anesthesie in de lumbale of sacrale regio en urineretentie (het syndroom van Elsberg) of obstipatie. Neonatale HSV-1- en HSV-2-infecties kunnen milde tot zeer ernstige symptomen geven. Er zijn drie klinische verschijningsvormen van neonatale herpes te onderscheiden (Forsgren, 2009). 1. Bij de eerste vorm blijft de infectie beperkt tot de huid en de slijmvliezen van ogen en/of mond (in de Engelstalige literatuur Skin Eye Mouth (SEM) manifestatie genoemd). De gemiddelde incubatieduur is dan 7-12 dagen. Een lokale infectie heeft een veel betere prognose, maar kan gepaard gaan met oogschade, waaronder herpes keratitis. Neurologische schade, waaronder retinanecrose, kan later aan het licht komen (5-10%). 2. De tweede verschijningsvorm van neonatale herpes met een gemiddelde incubatieduur van 2-6 weken betreft een infectie van het centraal zenuwstelsel met of zonder betrokkenheid van de huid/slijmvliezen. Bij alleen symptomen van een infectie van het centraal zenuwstelsel is de mortaliteit > 50%. Maar een derde van de kinderen met betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel heeft een normale ontwikkeling. HSV-2-infectie heeft een slechtere prognose dan HSV-1-besmetting. 3. De derde klinische vorm, met een incubatieduur van 4-11 dagen, betreft een gegeneraliseerde infectie waarbij zowel huid, slijmvliezen, lever, bijnieren, longen als centraal zenuwstelsel aangetast zijn. De symptomen bij deze vorm zijn meestal algemene verschijnselen als koorts, sufheid, slecht drinken, braken en ademhalingsproblemen. In een later stadium kunnen verschijnselen optreden van acidose, shock, anemie, pneumonie, convulsies, hepatomegalie, encefalitis en meningitis. Bij een gegeneraliseerde infectie is de sterfte zonder antivirale therapie 108 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis hoog (> 80%) met fulminant leverfalen of multiorgaanfalen en bestaat er een grote kans op restverschijnselen. Slechts in ongeveer 50% van de gevallen van neonatale herpes zijn blaasjes aanwezig, zodat de diagnose vaak moeilijk te stellen is. Herkennen van de symptomen en snelle start van behandeling zijn van belang voor een goede uitkomst (Forsgren, 2009). B5.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Zwangere vrouwen Voor de zwangere vrouw verloopt de ziekte zelden ernstiger dan bij niet-zwangere vrouwen. Wel is het mogelijk dat het aantal recidieven hoger ligt bij zwangere vrouwen (Holmes, 2008). Neonaten Neonatale herpes omvat prenataal, durante partu en postnataal verworven HSV-infecties (in twee derde van de gevallen veroorzaakt door HSV-1). Besmetting van het kind durante partu, door direct contact van het kind met vaginaal secreet of ascenderend bij langdurig gebroken vliezen, is de meest gebruikelijke transmissieroute (90% van de gevallen). Het ontbreken van passief via de moeder overgedragen antistoffen is waarschijnlijk een belangrijke risicofactor voor een ernstig beloop van de infectie. Het betreft meestal een vlak voor de partus opgelopen eerste-episode-infectie bij de moeder, waardoor de moeder nog geen beschermende antistoffen kan doorgeven aan het kind. Een primaire infectie geeft een 10-30 keer grotere kans op transmissie in vergelijking tot een recidiverende infectie van de moeder. Een prenataal verworven infectie komt zeer zelden voor en betreft casuïstiek van mogelijke transplacentaire besmetting bij ogenschijnlijk intacte vliezen. Daarnaast kan in zeldzame gevallen ook postnataal verworven HSV via de handen of mond van verzorgers tot ernstige infecties leiden bij neonaten (tot de leeftijd van ongeveer 1 maand). Neonatale ziekteverschijnselen bij transmissie durante partu beginnen ongeveer 5 dagen of meer na de geboorte, zie B5.2.4. Ziekteverschijnselen. Immuno-incompetente personen Personen met een gestoorde cellulaire immuniteit hebben vaker HSV-reactivaties en een hoger risico op een ernstiger beloop. De meeste studies rapporteren over hivpositieve personen met < 200 CD4cellen/ul, patiënten met maligniteiten en (hematopoëtische stamcel) transplantatiepatiënten. Bij hen verlopen lokale (orale en genitale, primo- en recidief) infecties vaak ernstiger. Ook kan een gedissemineerde infectie (betrokkenheid van diverse orgaansystemen waaronder pneumonie, colitis, oesophagitis, meningo-encefalitis) ontstaan en deze heeft een hoge mortaliteit. B5.2.6 Immuniteit Na een primaire infectie ontstaan antistoffen die wel beschermen tegen een re-infectie, maar recidieven niet kunnen voorkomen. De IgG-antistoffen en specifieke geheugen-T-cellen worden transplacentair overgedragen van moeder op kind. Het is echter onbekend welke mate van bescherming deze bieden. Bovendien is het zo dat HSV-1 en -2 kruisreagerende antistoffen induceren, die gedeeltelijke kruisbescherming bieden en die de ernst van een eerste ziekte-episode verminderen, maar geen invloed hebben op het aantal recidieven. B5.3 Diagnostiek B5.3.1 Klinische diagnostiek Met behulp van een goede (seksuele) anamnese en het klinische beeld kan bij een typisch verlopende herpes genitalis een klinische diagnose gesteld worden. Het onderscheid tussen een primo-/eerste-episode-infectie, of een heftig recidief is niet goed mogelijk, omdat ook patiënten die een asymptomatische primo-/eerste-episode infectie hebben doorgemaakt zich kunnen presenteren Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 109 B5. Herpes genitalis met een (ernstig) recidief. Differentiaaldiagnostisch komen vooral de andere ulceratieve soa’s in aanmerking (Holmes, 2008; Langenberg, 1999). De blaasjes doorlopen verschillende stadia. Een blaasje kan spontaan opengaan of door krabben, en zo het aspect van een ulcus aannemen. Als de blaasinhoud daarna opdroogt treedt het crusteuze stadium in, waarin weinig tot geen infectieus virus meer wordt uitgescheiden. Daarna geneest de laesie doorgaans restloos. De totale duur kan variëren van 3 tot 7 dagen. Bij het opnemen van de anamnese zal men zeker vragen of de patiënt deze (vroege) symptomen herkent van een eerdere gelegenheid. B5.3.2 Microbiologische diagnostiek De eerste keus voor het aantonen van het virus is de nucleïnezuur amplificatietest (NAAT). Met een swab kan langs de basis van de laesie of het vocht van een blaasje worden gegaan. Deze techniek wordt volgens de laatste consensus aanbevolen als diagnosticum bij genitale herpes en voor het onderzoek van liquor bij verdenking op HSV-meningitis (Patel, 2011). Hierbij is mogelijk om een onderscheid te maken tussen type 1- en type 2-herpesvirus. Een negatieve NAAT of viruskweek sluit een HSV-infectie niet uit, aangezien het virus zich intermitterend verspreidt. Bij een gegeneraliseerde of orgaan-herpesinfectie, zoals hepatitis is het HSV-viral-load-bepaling in bloed aangewezen. Een directe maar zeer ongevoelige en aspecifieke testmethode is het vervaardigen van een tzanckpreparaat, waarbij een schraapsel van de ulcusbodem lichtmicroscopisch wordt nagekeken op de aanwezigheid van zogenoemde reuscellen. Dit zijn virusgeïnfecteerde epitheelcellen waarvan de nucleus sterk is gezwollen doordat de virale genen actief zijn bij de assemblage van viruspartikels. De viruskweek, voorheen beschouwd als de gouden standaard, is minder sensitief dan nucleïnezuurtechnieken en wordt daarom in de routine achterwege gelaten. Ook hierbij is het mogelijk om een onderscheid te maken tussen type 1- en type 2-herpesvirus. Bij patiënten met afweerstoornissen of ernstige therapieresistente recidieven kan het van belang zijn om resistentiebepalingen uit te voeren op geïsoleerde stammen die via de conventionele celkweken zijn verkregen, of met sequentietechnieken op de geïsoleerde virale nucleïnezuren (Pinninti, 2012; van der Beek, 2012). Serologie Het bepalen van HSV-typespecifieke antistoffen kent in de dagelijkse praktijk weinig toepassing. Wel kan de serologie van nut zijn in sero-epidemiologische studies en kan men er gebruik van maken om vast te stellen of de klinische verschijnselen berusten op een primaire infectie of op een recidief. Met de huidige tests zijn bij een primaire infectie op het moment van de eerste klinische verschijnselen nog geen typespecifieke antistoffen aantoonbaar (pas na 8-12 weken). Deze typespecifieke antistoffen zijn wel aantoonbaar bij een recidief. Serologische analyses maken op basis van het type specifieke glycoproteïne G (gG) onderscheid tussen HSV-1 (glycoproteïne G1) en HSV-2 (glycoproteïne G2). De sensitiviteit van deze glycoproteïne G-type-specifieke testen voor de detectie van HSV-2-antilichamen varieert tussen de 80-90% en foutnegatieve resultaten treden sneller op in het vroege stadium van de infectie. De specificiteit is ≥ 96%. De aanwezigheid van HSV-2-type-specifieke antilichamen impliceert een anogenitale infectie. Bij gebrek aan symptomen kan een HSV-1-positieve uitslag geen onderscheid maken in anogenitale, orolabiale of een cutane infectie. Men dient rekening te houden dat zelfs testen met goede sensitiviteit en specificiteit matige positief voorspellende waarden hebben bij lage prevalenties. De type specifieke HSV-serologische testen kunnen zinvol zijn bij: 1. een patiënt die niet bekend is met genitale herpes maar diens partner wel; 2. zwangere vrouwen in het laatste trimester bij wie voor het eerst symptomen worden vastgesteld. Indien serologisch nog negatief betreft dit een primaire infectie. 110 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis Diagnostiek bij neonatale herpes Onderzoek van bloed, urine, nasofaryngeale uitstrijk, huidblaasjes (indien aanwezig), en liquor cerebrospinalis voor PCR. In geval van SEM (Scanning Electron Microscope) wordt maar in 24% van de gevallen HSV-DNA gevonden in de liquor cerebrospinalis (na 48 uur, kolonisatie van de baby door de moeder in het geboortekanaal is dan niet meer te detecteren). Bij symptomen van betrokkenheid van het centraal zenuwstelsel is dat in 76-78% van de gevallen. In combinatie met bloedonderzoek stijgt dit naar 90% (Kimberlin, 2007; Malm, 1999). Bij een verdenking op neonatale herpes dient een oogarts te worden betrokken om, onder meer, door middel van spiegelen retinanecrose uit te sluiten. Follow-up van de viral load in serum en in de liquor geeft informatie over of de behandeling succesvol is en de prognose (Kimura, 2002). Serologisch onderzoek bij moeder en kind is niet van grote waarde in de acute fase. Retrospectief kan na 12-18 maanden na de geboorte onderzoek worden gedaan naar HSV-2specifieke antilichamen. Dan zijn de maternale antilichamen niet langer aanwezig. HSV-1-besmetting kan ook postnataal of op vroege kinderleeftijd zijn opgetreden. HSV-1-antilichamen zijn om die reden minder informatief om een neonatale infectie op te sporen (Forsgren, 2009). B5.3.3 Overige diagnostiek Geen. B5.4 Besmetting B5.4.1 Reservoir De mens, er is geen tussengastheer. B5.4.2 Besmettingsweg De besmetting geschiedt via seksueel contact: genitogenitaal, anogenitaal of orogenitaal. Dit laatste verklaart hoe HSV-1 genitale herpes kan veroorzaken en HSV-2 labiale herpes. Van moeder op kind kan besmetting op de volgende manieren geschieden: prenataal (5% is transplacentair), durante partu (75-95% is ascenderend bij langdurig gebroken vliezen of tijdens de partus), of postnataal (Kimberlin, 2005). Ook kan neonatale herpes ontstaan via besmetting door iemand anders met een labiale herpesinfectie, bijvoorbeeld door knuffelen of zoenen van het kind (‘kiss of death’). Infectie van de handen van medisch of verpleegkundig personeel door contact met een HSV-drager, kan leiden tot fijt (bindweefselontsteking aan de binnenkant van een vingertop), ook wel ‘herpetic whitlow’ genoemd. B5.4.3 Besmettelijke periode Deze is niet goed vast te stellen. Bij aanwezigheid van laesies is tot 10 dagen na ontstaan nog HSV aantoonbaar. Echter buiten aanwezigheid van laesies kunnen patiënten ook nog besmettelijk zijn door asymptomatische uitscheiding. B5.4.4 Besmettelijkheid De transmissiekans is hoger van mannen naar vrouwen dan andersom. De besmettelijkheid is het hoogst vlak voor, tijdens en vlak na de symptomatische periode. Bij symptomatische patiënten is bij 70% HSV-2 aantoonbaar en 13% bij afwezigheid van laesies. Dat betekent dat dus ook bij asymptomatische patiënten virusuitscheiding plaats kan vinden. HSVvirusdetectie is mogelijk tot 9 dagen bij patiënten met laesies en tot 4 dagen bij patiënten zonder laesies (Corey, 2004; Tronstein, 2011). De uitscheiding van HSV-2 wordt gekenmerkt door een snelle toe- en ook weer afname van viral load waarbij er een extreme variatie is in hoogte van viral load en de duur van verschillende episoden. Het netto effect is zeer frequente perioden van uitscheiding met hoge viral loads (Schiffer, 2011). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 111 B5. Herpes genitalis De meerderheid van de besmettingen blijkt via asymptomatische dragers te gebeuren (Drake, 2000; Roest, 1999). De transmissiekans stijgt met de toename van onbeschermde seks. Bij monogame serodiscordante paren waarvan bekend was dat er één partner HSV-seropositief was, varieerde de transmissiekans van 12-30% per jaar (Drake, 2000; Roest, 1999). Het herpessimplexvirus wordt snel geïnactiveerd bij kamertemperatuur en in droge omstandigheden. Aerogene besmetting vindt dan ook niet plaats. B5.5 Desinfectie Niet van toepassing. In vorige richtlijnen werd genoemd dat het joderen of afplakken van laesies bij de partus van een vrouw met een recidief herpesaanval zinvol zou zijn. Hiervoor bestaat echter geen bewijs. Tevens wordt aangenomen dat de neonaat via transplacentaire maternale antistoffen tijdens de partus beschermd is. B5.6 Epidemiologie B5.6.1 Risicogroepen Zoals bij alle soa’s is de kans dat iemand wordt besmet afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van seksuele activiteiten. Risicofactoren voor HSV-seropositiviteit zijn: hoger aantal seksuele partners, eerder doorgemaakte soa, homoseksualiteit, vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, laag opleidingsniveau, sommige etnische groepen, MSM en hivseropositiviteit (Mindel, 1998; Soa bestrijding, 1998). Inmiddels is goed gedocumenteerd in meerdere studies dat het hebben van genitale ulcera zoals bij herpes genitalis de transmissie van hiv bevordert. Genitale ulcera maken de patiënt ontvankelijker voor een hivinfectie. Enkele studies laten zien dat hivpatiënten met genitale ulcera een verhoogde uitscheiding van hiv laten zien, waarschijnlijk door synergistische mechanismen (Nagot, 2007; Gray, 2004; Schacker, 2002; Celum, 2005). B5.6.2 Verspreiding in de wereld Herpes genitalis komt overal in de wereld voor en is de belangrijkste ulceratieve soa in de westerse wereld. De laatste 20 tot 30 jaar is er wereldwijd een stijging in de seroprevalentie (Holmes, 2008). In Groot-Brittannië is de incidentie (primo-infectie) in 5 jaar tijd met 15% toegenomen (in 1995 16.479 en in 2004 19.180 gerapporteerde gevallen). In de Verenigde Staten hebben naar schatting 40-60 miljoen mensen de infectie met een incidentie van 1-2 miljoen infecties en 600.000-800.000 klinische ziektegevallen per jaar. De prevalentie van genitale herpes in ontwikkelingslanden varieert van 2% tot 74% (Sen, 2007). B5.6.3 Voorkomen in Nederland Herpes genitalis is de meest voorkomende ulcerende soa in Nederland. De incidentie wordt geschat op 9000-18.000 primo-infecties per jaar. Bij ‘primaire’ genitale herpesinfecties in soacentra werd in 49% van de gevallen HSV-2 en in 43% HSV-1 gevonden (soa/hiv jaarcijfers 2010). Het aandeel van HSV-1 is in de huisartsenpraktijk aanzienlijk hoger bij met name jongere leeftijd en bij vrouwen (gegevens Brabant Zuid Oost 2002-2010). Frequenter orogenitaal contact en minder ‘beschermende’ immuniteit door pas op latere leeftijd in contact komen met herpes labialis, zouden oorzaken voor meer genitale HSV-1 kunnen zijn. De beschikbare prevalentie- en incidentiegegevens zijn echter niet betrouwbaar omdat diagnostiek niet routinematig wordt uitgevoerd. Vanwege een hoog percentage asymptomatische infecties is onderrapportage zeer waarschijnlijk. Bij een sero-epidemiologische studie naar HSV-antistoffen onder bezoekers van de soapolikliniek van de GGD in Amsterdam vertoonde 32% antistoffen tegen HSV-2, maar slechts een op de 6 van deze seropositieve personen had een anamnese met genitale herpes (Van der Laar, 1998). In 2010 werd bij onderzoek van de GGD’en 691 keer de diagnose genitale herpes gesteld (35% bij heteroseksuele mannen, 16% bij MSM, 49% bij vrouwen). In 2008 waren dit 722 gevallen. Bij vrouwen is 47% jonger dan 25 jaar oud, bij heteroseksuele mannen was de mediane leeftijd 29 jaar. Bij MSM was de mediane leeftijd 38 jaar oud (RIVM, 2010). 112 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis B5.7 Behandeling De indicaties voor behandeling bij herpes genitalis zijn een primo-infectie en hinderlijke recidieven. Therapie met nucleoside analoga (aciclovir-afgeleide middelen) onderdrukken de replicatie van het virus, maar hebben geen effect op het latent aanwezige virus zodat na stoppen van de behandeling HSV-reactivatie kan optreden. Dit wil zeggen dat alleen de duur en de ernst van de klachten erdoor worden bekort, virusuitscheiding wordt beperkt en ook wordt mogelijk het transmissierisico verkleind. Dit dient vooraf goed met de patiënt te worden besproken. B5.7.1 Primaire behandeling Aanbevolen behandeling van HSV bij niet-zwangere volwassenen Het starten van therapie bij het vermoeden van een primo-infectie wordt doorgaans uitsluitend op de klinische presentatie gedaan (binnen 5 dagen na start van de symptomen), omdat diagnostiek in de praktijk niet snel mogelijk is. Primo-infecties geven meestal meer klachten dan recidieven en worden behandeld met orale toediening van (val)aciclovir of een analoog middel (Patel, 2011). Ook bij een eerste episode van een herpesinfectie met milde klinische symptomen, kunnen patiënten ernstige of langdurige klachten ontwikkelen. Daarom worden alle patiënten met een eerste episode van genitale herpes bij voorkeur behandeld met antivirale therapie. Immuuncompetente volwassenen (Patel, 2011; BASHH, 2007) • Valaciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 200 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 400 mg p.o., 3dd gedurende 5 dagen OF • famciclovir 250 mg p.o., 3 dd gedurende 5 dagen. Immuno-incompetente volwassenen • Valaciclovir 1000 mg p.o., 2 dd gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies OF • aciclovir 400 mg p.o., 5 dd gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies OF • aciclovir 800mg p.o., 3 dd gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies OF • famciclovir 500 mg p.o., 3 dd gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies. Behandeling van HSV bij zwangerschap Zie voor preventie van neonatale herpes paragraaf 5.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten: Preventie van neonatale herpes. Zwangere vrouwen met een, al dan niet primaire, herpes genitalis die veel klachten veroorzaakt, kunnen met aciclovir, valaciclovir en famciclovir behandeld worden, onafhankelijk van de duur van de zwangerschap (Westhoff, 2011; Pasternak, 2010; Holmes, 2008; Mindel, 1998). Zwangere vrouwen met milde laesies kunnen met lokale middelen behandeld worden. In het eerste en tweede trimester van de zwangerschap kan al naar gelang aan de hand van de ernst van de infectie en de conditie van de zwangere vrouw orale of intraveneuze therapie worden gegeven. Bij een recidief of primaire infectie < 34 weken amenorroe • Valaciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen OF Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 113 B5. Herpes genitalis • • • aciclovir 200 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen OF aciclovir 400mg p.o., 3 dd gedurende 5 dagen OF overweeg in de laatste 4 weken van de zwangerschap aciclovir 400mg 3dd p.o. Primaire infectie > 34 weken amenorroe • Valaciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 200 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 400mg p.o., 3 dd gedurende 5 dagen. Sectio caesarea • Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen, zie B5.9.2. Daarnaast gedurende de laatste 4 weken aciclovir 400mg 3 dd. Bij asymptomatische excretie dient bij zwangere vrouwen foetale monitoring door middel van schedelelektrode en kunstverlossing vermeden te worden (Westhoff, 2011). Behandeling van HSV bij neonaten Tijdens de baring wordt bij onverwachte aanwezigheid van verdachte laesies bij de zwangere durante partu materiaal afgenomen voor onderzoek op HSV. Bij de neonaat wordt dan 24-48 uur post partum materiaal afgenomen voor HSV-onderzoek van de orofarynx en de conjunctivae. Neonaten met een symptomatische herpessimplexinfectie, een significante klinische verdenking en/of met een positieve kweek of NAAT moeten direct behandeld worden met (i.v.) aciclovir. Bij uitgebreide en neurologische aandoeningen: • aciclovir 20 mg/kg i.v., 3 dd gedurende 21 dagen en tot uitslag van de lumbaalpunctie negatief wordt. Daarna 3 dd 300mg/m2 p.o. voor 6 maanden (Kimberlin, 2011). Bij aantasting van alleen de huid en de slijmvliezen: • aciclovir 20 mg/kg i.v. 3dd gedurende 14 dagen. In geval van oculaire betrokkenheid ook topicale behandeling (Forsgren, 2009). Ouders, verzorgers, familie en vrienden krijgen een advies over het risico van postnatale transmissie van herpes bij actieve orale laesies. Behandeling van HSV bij kinderen Doseringen bij kinderen jonger dan 12 maanden en ouder dan 3 maanden: • aciclovir i.v. (bij ernstige vormen): 250 mg/m² lichaamsoppervlak iedere 8 uur gedurende 10 dagen. Doseringen bij kinderen ouder dan 12 maanden en jonger dan 2 jaar: • aciclovir 100 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen OF • valaciclovir 15 mg/kg p.o. 2 dd, maximaal 1000 mg per 24 uur. Doseringen bij kinderen van 2 jaar en ouder • aciclovir 200 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen 114 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis • OF valaciclovir 20 mg/kg p.o. 3 dd, maximaal 3000 mg per 24 uur gedurende 5 dagen. Behandeling van complicaties bij volwassenen Indien er complicaties aanwezig zijn, is klinische behandeling aangewezen, eventueel met intraveneuze antivirale therapie. Intraveneuze antivirale therapie is ook aangewezen bij neurologische complicaties (onder andere meningo-encefalitis) en ernstige HSV-infectie. • Aciclovir 10 mg/kg i.v. elke 8 uur gedurende 14-21 dagen tot klinische verbetering optreedt. B5.7.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling Bij behandeling van een recidief kan volstaan worden met een indrogende therapie, bijvoorbeeld indifferente crème met zinkoxide of zinksulfaat (zinkoxide-vaselinecrème 10% FNA of zinksulfaatvaselinecrème 0.5% FNA). Mogelijk bevorderen zinkzouten het indrogen van de blaasjes en bestrijden ze de jeuk (Farmacotherapeutisch kompas, 2007). Bij veel pijnklachten kan pijnstilling worden gegeven (lokaal: lidocaïnecrème zinkoxidesmeersel 5% FNA of in combinatie met systemische pijnstilling). Het is belangrijk alert te zijn op eventuele secundaire bacteriële infecties en deze te behandelen. Over de behandeling bestaat een grote mate van consensus. In vrijwel alle richtlijnen worden dezelfde behandelschema’s gepresenteerd (Patel, 2010; CDC, 2010; Holmes, 2008; BASHH, 2007). Bij recidiefinfecties wordt zo snel mogelijk, maar in ieder geval binnen 48 uur na het ontstaan van de eerste tekenen (prodromen), met de antivirale medicatie gestart om enig effect te kunnen bewerkstelligen. Het is dan ook aan te bevelen bij frequente en/of hinderlijk ervaren recidieven de patiënt een voorraad in huis te laten halen, om bij het begin van een volgende episode direct te kunnen starten. Immuuncompetente volwassenen (Patel, 2011): • valaciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 200 mg p.o., 5 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 400 mg p.o., 3 dd gedurende 5 dagen OF • famciclovir 125 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen. Korte therapieën zijn te overwegen bij frequente recidieven (Patel, 2011): • valaciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 3 dagen OF • aciclovir 800 mg p.o., 3 dd gedurende 2 dagen OF • famciclovir 1000 mg p.o., 2 dd voor 1 dag. Immuno-incompetente volwassenen: • valaciclovir 1000 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen OF • aciclovir 400 mg p.o., 3 dd gedurende 5 dagen OF • famciclovir 500 mg p.o., 2 dd gedurende 5 dagen. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 115 B5. Herpes genitalis Onderhoudsbehandeling Patiënten met zeer frequente recidiefinfecties (> 6/jaar) en veel klachten, komen in aanmerking voor onderhoudstherapie met (val)aciclovir of een analoog middel. Antivirale therapie voor recidiverende herpes genitalis reduceert het aantal recidieven met 70-80% en verkort de duur van de laesies. Onderhoudsbehandeling om recidieven te voorkomen: • valaciclovir 500 mg p.o., 1 dd • valaciclovir 1000 mg p.o., 1 dd • aciclovir 400 mg p.o., 2 dd • famiciclovir 250 mg p.o., 2 dd. B5.7.3 Nacontrole Indien complicaties of ernstig verloop wordt gevreesd, bijvoorbeeld vanwege een onderliggend lijden. B5.8 Primaire preventie B5.8.1 Immunisatie Er is vooralsnog geen effectief vaccin tegen HSV-1 en 2 beschikbaar (Holmes, 2008; Mindel, 1998). B5.8.2 Algemene preventieve maatregelen Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen de basis van de preventieve maatregelen. Contact met laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal moet men proberen te vermijden. Het gebruik van condooms kan de transmissiekans van HSV verlagen, maar transmissie niet geheel voorkomen. B5.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B5.9.1 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing Gezien de hoge seroprevalentie voor HSV-1 in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HSV-2-dragers, heeft contactonderzoek weinig zin; ‘don’t hunt the virus’. Het kan in vaste relaties wel zinvol zijn om de partner te waarschuwen en eventueel te testen. Zijn beide partners positief voor hetzelfde type HSV (aangetoond door kweek of NAAT), dan hoeven binnen de relatie verder geen preventieve maatregelen genomen te worden. Bij hivseropositieven kan het ook nuttig zijn de HSV-status van de partner te weten (van der Meijden, 1999). In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie is goede en duidelijke informatie over het (asymptomatische) beloop van de infectie en kans op recidieven belangrijk. B5.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten Effectieve preventie van herpes labialis en genitalis is bijzonder lastig, gezien de mogelijke levenslange besmettelijkheid en het feit dat herpes vaak overgedragen wordt door asymptomatische dragers. Toch kunnen bepaalde maatregelen genomen worden om de transmissiekans te verlagen. Preventie van herpes labialis Contact met actieve laesies of geïnfecteerd (lichaams)materiaal (kussen op de mond) moet men zoveel mogelijk vermijden. Daarnaast is goede handhygiëne van belang. Preventie van herpes genitalis Preventie van herpes genitalis omvat patiëntinstructies, gebruik van condooms en chronisch suppressieve behandeling. Counseling na de gestelde diagnose herpes genitalis omvat preventie van transmissie. Er moet worden uitgelegd dat transmissie kan plaatsvinden in afwezigheid van laesies. Indien er sprake is van een prodromale fase of wanneer er actieve laesies zijn, wordt seksueel contact ontraden, ook met condoom (CDC, 2010). 116 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis Hoewel HSV-transmissie met condoomgebruik (ook in de asymptomatische fase) niet uitgesloten is wegens uitscheiden van het virus op onbedekte slijmvliezen, wordt consistent condoomgebruik, ook in de asymptomatische fase, geadviseerd. Een andere benadering van preventie is die van de chronisch suppressieve behandeling bij discordante paren. In de praktijk moeten de voordelen van chronisch suppressieve behandeling (reductie van HSV-2-transmissie van 3.6% naar 1.9% in 8 maanden (Corey, 2004) afgewogen worden tegen de nadelen (medicalisering, kans op resistentieontwikkeling). Preventie van neonatale herpes Onderstaande adviezen zijn afgeleid van verschillende richtlijnen (CBO, 2002; BASHH, 2007; Patel, 2010). 1. Zwangerschap/baring • Bij de zwangere dient naast een nucleïnezuur amplificatietest (NAAT) van een verdachte laesie typespecifiek serologisch onderzoek naar HSV (immuunglobuline-G-antilichamen tegen HSV-1 en HSV-2) te worden verricht als tijdens de zwangerschap of baring er verdenking is op (een) primoinfectie met herpes genitalis. Vergelijk met serum van in het begin van de zwangerschap indien voorhanden. Wanneer dezelfde typespecifieke antilichamen gevonden worden als het HSV geïsoleerd in de NAAT, is een primo-infectie niet waarschijnlijk en kan een sectio caesarea achterwege blijven. • Bij een (vermoedelijke) primaire anogenitale HSV-infectie in de laatste 6 weken van de zwangerschap wordt een sectio caesarea aanbevolen. • Bij verdenking op een herpesrecidief of na een primo-infectie ontstaan voor 34 weken amenorroeduur kan een vaginale baring plaatsvinden. In aanwezigheid van verdachte laesies is het advies de vliezen zo lang mogelijk te laten staan en wordt het gebruik van invasieve monitoring door middel van schedelelektrode en microbloedonderzoek afgeraden. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 117 B5. Herpes genitalis Zwangere met voor herpes genitalis verdachte laesie, anamnestisch mogelijk primo-infectie Therapeutische behandeling met aciclovir NAAT van verdachte laesie Serologisch onderzoek IgG-antilichamen HSV-1 en HSV-2 Vermijd invasieve monitoring en langdurig gebroken vliezen Primo-infectie AD* > 34 weken: advies sectio caesarea Recidief of primo-infectie < 34 weken AD*: advies vaginale partus Oraal aciclovirprofylaxe vanaf AD 36 weken Overweeg oraal aciclovirprofylaxe vanaf AD 36 weken Bij vaginale baring overweeg aciclovir i.v. durante partu Post partum: informeer kinderarts Post partum: informeer kinderarts * AD: amenorroe duur 2. Neonaat • Bij neonaten van zwangere vrouwen met (een) voor herpes genitalis verdachte laesie(s) durante partu, dient materiaal voor HSV-onderzoek te worden afgenomen. Ook dient rekening gehouden te worden met serodiscordante koppels waarbij de vrouw seronegatief kan zijn voor HSV-1 en HSV-2, maar partner seropositief is voor HSV-1 en/of HSV-2 (transmissiekans man-vrouw 3,7% (Kimberlin, 2005)). Het is van belang materiaal af te nemen van zowel conjunctivae als orofarynx, bij voorkeur 24-48 uur post partum. Bij algemene verschijnselen ook NAAT-onderzoek van serum of plasma. • Ten aanzien van een ieder met een (recidiverende) herpes labialis die tijdens de geboorte of in de neonatale periode intensief met het kind omgaat (ouders, familie, ziekenhuispersoneel, kraamverzorgende, verloskundige): - Voorkom direct contact tussen de laesie(s) en het kind (bijvoorbeeld niet kussen). - Was de handen goed voor de verzorging van het kind. - Bedek de laesies bij de verzorging van het kind met een mondmasker totdat de laesies zijn ingedroogd. 118 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis B5.9.3 Profylaxe Het geven van profylaxe aan partners of andere contacten van personen met labiale en/of genitale herpes laesies heeft over het algemeen weinig zin. Voor profylaxe dan wel vroegtijdige behandeling van neonatale herpes wordt verwezen naar paragraaf 5.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten: Preventie van neonatale herpes. Voor profylaxe dan wel onderhoudsbehandeling van patiënten wordt verwezen naar paragraaf 5.7 Behandeling. Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau Wering van personen met herpes labialis is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol. Wel wordt aangeraden extra hygiënemaatregelen te treffen bij verzorgend personeel met actieve herpes labialis en werkzaam met neonaten (tot de leeftijd van 1 maand) of immuno-incompetenten (Fields, 2007; American Academy of Pediatrics, 2006). Maatregelen betreffen het dragen van een mondkapje bij verzorgende werkzaamheden en het in acht nemen van goede handhygiëne. De Nederlandse Werkgroep Infectie Preventie (WIP) raadt aan personeel werkzaam in de directe patiëntenzorg met een (zeldzame) actieve herpetische laesie aan de vinger (fijt, ‘herpetic whitlow’) een werkverbod op te leggen (Daha, 1997). Hoewel er geen vergelijkende studies zijn verricht over transmissie bij fijt, wordt door sommige experts aangenomen dat het dragen van handschoenen mogelijk niet voldoende zou zijn om transmissie te voorkomen, en wordt verzorging van neonaten (en immuno-incompetenten) door personeel met fijt afgeraden (Fields, 2007; American Academy of Pediatrics, 2006). Aangezien oudere, immuno-competente kinderen in principe geen risico meer hebben op het ontwikkelen van een ernstige neonatale herpesinfectie, zijn maatregelen voor personeel werkend met oudere kinderen (leidsters kinderdagverblijf, etc.) niet nodig. Er zijn geen aanwijzingen dat personeelsleden met een herpes genitalis een besmettingsrisico vormen voor de patiënt bij handhaving van normale hygiëne. Literatuur - - Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valacyclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, doubleblind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008 Sep 1;47(5):651-8. American Academy of Pediatrics. Herpes simplex . In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. 370. Beek MT van der, Laheij AM, Raber-Durlacher JE, von dem Borne PA, Wolterbeek, van der Blij-de Brouwer CS, van Loveren C, Claas EC, Kroes AC, de Soet JJ, Vossen AC. Viral loads and antiviral resistance of herpesviruses and oral ulcerations in hematopoietic stem cell transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 2012 Feb 13. Benedetti J, Corey L, Ashley R. Recurrence Rates in Genital Herpes after Symptomatic FirstEpisode Infection. Annals of Internal Medicine 1994 dec 1;121(11):847–54. Benedetti JK, Zeh J, Corey L. Clinical Reactivation of Genital Herpes Simplex Virus Infection Decreases in Frequency over Time. Annals of Internal Medicine 1999 jul 6;131(1):14–20. Bergen J van. Welk onderzoek op soa is zinvol voor een man of vrouw zonder specifieke klachten? Vademecum permanente nascholing huisartsen april 2000;18 (16a). Bos RR van den, Meijden van der WI. Condoms do not cover everything. International Journal of STD and AIDS, 2007 Apr;18(4):283-284. British Association for Sexual Health and HIV Clinical Effectiveness Group (BASHH). 2007 UK National guideline for the management of genital herpes. London (UK):2007. Brugha R, Brown D, Meheus A, Renton A. Should we be screening for asymptomatic HSV infections? Sex Transm Infect 1999;75:142-144. CBO. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidzorg CBO, 2002. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 119 B5. Herpes genitalis - - 120 CDC. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Genital HSV infections. MMWR. December 2010; 59(12):20-25. Celum CL, Robinson NJ, Cohen MS. Potential effect of HIV type 1 antiretroviral and herpes simplex virus type 2 antiviral therapy on transmission and acquisition of HIV type 1 infection. J Infect Dis. 2005 Feb;191 Suppl 1:S107-14. Corey L, Handsfield HH. Genital Herpes and Public Health Addressing a Global Problem. JAMA 2000;283:791-794. Corey L, Wald A, Patel R, Sacks SL, Tyring SK, Warren T, Douglas JM Jr, Paavonen J, Morrow RA, Beutner KR, Stratchounsky LS, Mertz G, Keene ON, Watson HA, Tait D, Vargas-Cortes M; Valacyclovir HSV Transmission Study Group. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004 Jan 1;350(1):11-20. Corey L, Wald A. Genital Herpes. In: Holmes KK, et al. Sexually transmitted diseases. Fouth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008, pg 399-437. Corey L. et al. An update on short course episodic and prevention therapies for herpes genitalis. Herpes 2007 Jun;Suppl 1:5A-11A. Corey L. Rapid onset and clearance of genital HSV reactions in immunocompetent adults: the virus is usually ‘on’. 17th meeting of the ISSTDR, Washington 2007. Daha, T. Herpes Simlex Virus. Tijdschrift Hygiëne en Infectiepreventie 1997;4:144 (THIPDOC) Diagnostiek en behandeling van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Samenvatting soarichtlijn Nederlandse Vereniging Dermatologie & Venerologie (NVDV), 2011. Drake S, Taylor S, Brown D, Pillay D. Improving the care of patients with genital herpes. BMJ 2000;321:619-623. Fields’ virology, Knipe DM, Griffin DE, Lamb RA, Straus SE, Howley PM, Martin MA, Roizman B. 2007 Fifth Edition, Volume 2, Chapter 67, Herpes simplex viruses; 2501. Forsgren M, Klapper PE. Herpes simplex Virus Type 1 and type 2. In: Principles and practice of clinical virology edited by Zuckerman AJ et al. 6th edition 2009. Pg. 124-126. Gerbase AC, Rowley JT, Mertens TE. Global epidemiology of sexually transmitted diseases. Lancet 1998;351(suppl III):2-4. Gray RH, Li X, Wawer MJ, Serwadda D, Sewankambo NK, Wabwire-Mangen F, Lutalo T, Kiwanuka N, Kigozi G, Nalugoda F, Meehan MP, Robb M, Quinn TC. Determinants of HIV-1 load in subjects with early and later HIV infections, in a general-population cohort of Rakai, Uganda. J Infect Dis 2004 Apr;189(7):1209-15 Holmes KK, et al. Sexually transmitted diseases. Fouth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008. Kimberlin DW, Whitley RJ, Wan W, Powell DA, Storch G, Ahmed A, e.a. Oral Acyclovir Suppression and Neurodevelopment after Neonatal Herpes. N Engl J Med. 2011;365(14):1284–92. Kimberlin DW. Herpes simplex infections in neonates and early childhood. Semin Pediatr Infect Dis 2005;16:271-281. Kimberlin DW. Herpes simplex infections of the newborn. Seminars in Perinatology 2007;31:1925. Kimura H, Ito Y, Futamara M, Ando Y et al. Quantitation of viral load in neonatal herpes Simplexvirus infections and comparison between type 1 and type 2. Journal of Medical Virology. 2002;67;349-53. Kramer MA, Uitenbroek DG, Ujcic-Voortman JK, Pfrommer C, Spaargaren J, Coutinho RA, DukersMuijreers NHTM. Ethnic differences in HSV-1 and HSV-2 seroprevalence in Amsterdam, The Netherlands. Eurosurveillance 2008;13 (4-6). Laar MJ van der, Termorshuizen F, Slomka MJ, Van Doornum GJJ, Ossewaarde JM, Brown DW, Coutinho RA, Van den Hoek JA. Prevalence and correlates of herpes simplex virus type 2: evaluation of behavioural risk factors. Int J Epidemiol, 1998;27:127-134. Langenberg AG et al. Prospective Study of New Infections With Herpes Simplex Virus Type 1 and Type 2. New England Journal of Medicine november 1999;Vol. 341:1432-1438. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B5. Herpes genitalis - - Loenen AC van, Meijden WI van der. Nieuwe middelen bij de behandeling van herpes genitalis. soa bulletin april 1997;18(3):12-14. Malm G, Forsgren M. Neonatal herpes simplex infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum. Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition1999;81:F24-F29. Meijden WI van der. Expertmeeting partnerwaarschuwing: Zin en onzin van partnerwaarschuwing bij virale soa. Persoonlijke mededeling. Mindel A. Genital herpes – how much of a public health problem? Lancet 1998;351(suppl III):1618. Nagot N, Ouédraogo A, Foulongne V, Konaté I, Weiss HA, Vergne L, Defer MC, Djagbaré D, Sanon A, Andonaba JB, Becquart P, Segondy M, Vallo R, Sawadogo A, Van de Perre P, Mayaud P; ANRS 1285 Study Group. Reduction of HIV-1 RNA levels with therapy to suppress herpes simplex virus. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):790-9. Nandwani R. United Kingdom National Guideline on the sexual health of people with HIV: sexually transmitted infections. BASHH 2006. NVDV. Diagnostiek en behandeling van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa), augustus 2008/09. Oda-Ikoma M, Glazenburg K, Benne C, Schroder F, Welling-Wester S, Voorst Vader P van. HSV-1 and HSV-2 seroprevalence among STD clinic attendees in Groningen, The Netherlands. Acta Microbiol Immunol Hungarica 1999;46:409. Pasternak B, Hviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects. JAMA 2010 Aug 25;304(8):859-66. Patel R, Alderson S, Geretti A, Nilsen A, Foley E, Lautenschlager S, et al. European guideline for the management of genital herpes, 2010. Int J STD AIDS. 2011 Jan;22(1):1-10. Pellet PE, Roizman B. The Family Herpesviridae: A brief introduction. In: Fields Virology. 5th edition. DM Knipe, PM Howley, Editors-in-chief. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2007:2479-2499 Pertel PE en Spear PG. Biology of Herpesviruses. In: Holmes KK, et al. Sexually transmitted diseases. Fouth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008., pg 381-397. Phipps W, Saracino M, Magaret A, Selke S, Remington M, Huang M-L, e.a. Persistent Genital Herpes Simplex Virus-2 Shedding Years Following the First Clinical Episode. Journal of Infectious Diseases. 2011 jan 15;203(2):180–7. Pinninti SG, Angara R, Feja KN, Kimberlin DW, Leach CT, Conrad DA, McCarthy CA, Tolan RW Jr. J Pediatr. 2012 Feb 14. Radcliffe K. European STD guidelines. International Journal of STD & Aids. vol 12 supplement 3. 2001. RIVM. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM report no 210261009/2011. Roest RW, Meijden WI van der. Herpes genitalis. Soa bulletin november 1999. Jubileumnummer. Schacker T, Zeh J, Hu H, Shaughnessy M, Corey L. Changes in plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA associated with herpes simplex virus reactivation and suppression. J Infect Dis. 2002 Dec;186(12):1718-25 Schiffer JT, Wald A, Selke S, Corey L, Magaret A. The Kinetics of Mucosal Herpes Simplex Virus–2 Infection in Humans: Evidence for Rapid Viral-Host Interactions. Journal of Infectious Diseases. 2011;204(4):554–61. Scoular A et al. Longitudinal study of genital infection by herpes simplex virus type 1 in western Scotland over 15 years. BMJ 2002;234:1366-67. Sen P, Barton SE. Genital herpes and its management. Clinical review. BMJ. 2007; 334: 1048 52. Soa-bestrijding St. Themanummer Herpes genitalis. soa bulletin 1998 juni;19 (3). Tata S, Johnston C, Huang ML, Selke S, Magaret A, Corey L, Wald A. Overlapping reactivations of herpes simplex virus type 2 in the genital and perianal mucosa. J Infect Dis. 2010 Feb 15;201(4):499-504. doi: 10.1086/650302. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 121 B5. Herpes genitalis - 122 Tronstein E, Johnston C, Huang M-L, Selke S, Magaret A, Warren T, e.a. Genital Shedding of Herpes Simplex Virus Among Symptomatic and Asymptomatic Persons With HSV-2 Infection. JAMA: The Journal of the American Medical Association. 2011 apr 13;305(14):1441–9. Tyring S, Richwald G, Hamed K.Single-day therapy: an expert opinion on a recent development for the episodic treatment of recurrent genital herpes.Arch Gynecol Obstet. 2007 Jan;275(1):1-3. Epub 2006 Sep 7. Review. Wald A et al. Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. JAMA juni 2001;Vol. 285: 3100-3106. Ward H, Rönn M. Contribution of sexually transmitted infections to the sexual transmission of HIV. Current Opinion in HIV and AIDS. 2010;5(4): 305-310 Westhoff GL, Little SE, Caughey AB.Herpes simplex virus and pregnancy: a review of the management of antenatal and peripartum herpes infections. Gynecol Surv. 2011 Oct;66(10):62938. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) B6.1. Algemeen Anogenitale wratten (AGW), condylomata acuminata (letterlijk ‘spitse wratten’, maar er zijn ook vlakke), worden in de eerste eeuw na Christus voor het eerst beschreven (Zielinski, 1999). Het zijn goedaardige wratten, veroorzaakt door bepaalde typen van het humaan papillomavirus (HPV). Begin vorige eeuw werd de virale etiologie van AGW beschreven (Winer, 2008). Vanaf de jaren zeventig werd steeds meer bekend over de cellulaire veranderingen die HPV-infecties kunnen veroorzaken en werd het verband tussen HPV en AGW enerzijds en HPV en cervixcarcinomen anderzijds steeds duidelijker. De HPV’s worden ingedeeld in laag risico, dat wil zeggen niet-oncogeen, zoals het geval is bij AGW en hoog risico, ofwel potentieel oncogene infecties. De relatie tussen HPV en carcinomen van de cervix, vulva, penis of orofarynx wordt hier niet beschreven. Wel zal er beknopt de associatie tussen HPV en anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) worden besproken, gezien het feit dat hier nog geen richtlijnen voor zijn. AGW is een van de meest voorkomende soa‘s en de meest frequent voorkomende virale soa. B6.2 Ziekte B6.2.1 Verwekker Humane papillomavirussen (HPV) zijn kleine DNA-virussen van circa 55-60 nanometer met daarin een dubbelstrengs, circulair DNA-genoom van circa 8000 baseparen (Egelkrout, 2008). Ze worden onderscheiden in een cutane groep, die huidafwijkingen (wratten) veroorzaakt, en een mucosale groep, die genitale afwijkingen geeft. Daarnaast wordt ook onderscheid gemaakt tussen de benigne en oncogene HPV-typen. Er zijn momenteel meer dan honderd verschillende HPV-typen bekend, waarvan ten minste 35 het genitale epitheel kunnen infecteren. In de genitale groep zijn HPV-6 en HPV-11 de belangrijkste verwekkers van condylomata acuminata, die als benigne worden beschouwd. B6.2.2 Pathogenese Het HPV type 6 en HPV type 11, de belangrijkste veroorzakers van AGW, zijn epitheliotroof en vermeerderen zich in gedifferentieerd plaveiselcelepitheel en cilindrisch epitheel. Na infectie kan het virale DNA worden aangetoond in cellen van de basale laag van het epitheel. Virale eiwitten en virionen worden alleen in de buitenste lagen van het epitheel aangetroffen. Voor late genexpressie van viraal DNA, die noodzakelijk is voor de vorming van de virale capside-eiwitten en viruspartikels, is echter differentiatie van de keratinocyten een noodzakelijke voorwaarde (Egelkrout, 2008). Het geïnfecteerde epitheel wordt hyperplastisch en de retelijsten langer en scherp begrensd. Typisch zijn de koilocyten: rijpe plaveiselcellen met grote, heldere perinucleaire zones en grote, soms dubbele celkernen, waarin virussen gevonden kunnen worden. Daarnaast kan er hypergranulose aanwezig zijn, wat een kenmerk is voor een virale infectie. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen de volgende morfologische typen AGW: • condylomata acuminata, met de typische bloemkoolachtige structuur; • papuleuze wratten van 1-4 mm; • keratotische wratten, met een dikke, keratotische bovenlaag; • de afgeplatte maculopapuleuze wratten. De kleur varieert van rozerood tot grijzig wit (von Krogh, 2001a; Zielinski, 1999). Durante-partubesmetting van de pasgeborene kan leiden tot de zeer zeldzame juveniele larynxpapillomen. HPV type 6 en 11 worden ook geassocieerd met conjunctivale, nasale, orale, urethrale en laryngale wratten (CDC, 2010). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 123 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) B6.2.3 Incubatieperiode De incubatieperiode duurt 1 tot 8 maanden, meestal 3 maanden. Incubatieperioden langer dan 20 maanden tot 7 jaar in uitzonderlijke gevallen, zijn beschreven. B6.2.4 Ziekteverschijnselen Infecties met HPV geven, afhankelijk van het type, verschillende ziektebeelden en zijn dikwijls asymptomatisch. De HPV-typen 1, 2 en 4 veroorzaken de gewone huidwratten en zijn overdraagbaar via direct huid-huidcontact, voornamelijk onder kinderen. De incubatieperiode voor symptomatische HPV-6/11-infectie varieert tussen 2 en 3 maanden, maar kan ook vele jaren betreffen. HPV-infecties, ook die met een mogelijk oncogeen type, zijn veelal latent zonder zichtbare symptomen (Egelkrout and Galloway, 2008). Dit betekent dat slechts een klein deel van de geïnfecteerde personen daadwerkelijk genitale wratten ontwikkelt. Infecties veroorzaakt door HPV-6 of HPV-11 zijn seksueel overdraagbaar en hebben als klinisch beeld condylomata acuminata. De door HPV-6 of HPV-11 veroorzaakte condylomata acuminata zijn exofytisch groeiende, scherp begrensde verhevenheden die een verruceus (bloemkoolachtig) oppervlak hebben. Soms zijn er klachten zoals jeuk, pijn of een brandend gevoel, soms vaginale afscheiding of afscheiding uit de urethra. De voorkeurslokalisaties van de wratten zijn bij de man: penis, scrotum, meatus urethrae en het perianale gebied. Bij de vrouw zijn de voorkeurslokalisaties: de introïtus, vulva, clitoris, perineum en het perianale gebied. Soms worden ze ook gevonden in de vagina en op de cervix (CDC, 2010; Egelkrout, 2008; Lacey, 2010). Wratten rond de anus hoeven niet te betekenen dat er anale seksuele contacten zijn geweest, intra-anale wratten wel (van Voorst Vader, 2000; Lacey, 2010). Invloed op het natuurlijke beloop en ernst van een HPV-infectie wordt beschreven voor factoren zoals gebruik van orale contraceptiva, roken, zwangerschap en andere soa’s, maar eenduidige bewijzen hiervoor ontbreken (Egelkrout, 2008). In het algemeen geneest een HPV-infectie zonder behandeling. Van nieuwe infecties was 20% na 3 maanden spontaan genezen en 90% na 2 jaar (Zielinski, 1999). Tijdens een vaginale baring kan een neonaat worden besmet met HPV. In zeldzame gevallen kan dit aanleiding geven tot de vorming van een juveniel larynxpapilloom veroorzaakt door HPV-2, -6 of -11 (Donne, 2010). B6.2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop Een ernstiger beloop van een infectie wordt vooral gezien bij immuno-incompetenten. De meeste studies zijn gedaan bij hivseropositieven, en onderzoeken gedaan onder transplantatiepatiënten bevestigen dit (Egelkrout, 2008). Bij immuno-incompetenten, maar ook bij sommige zwangere vrouwen, kunnen zich zeer veel en zeer grote AGW’s ontwikkelen. In zeer zeldzame gevallen kunnen invasieve, destructieve, maar niet-metastaserende tumoren ontstaan, de zogenaamde reuzencondylomen of Buschke-Löwenstein-tumoren. Er is geen causale relatie tussen het voorkomen van cervixcarcinomen en AGW (van Voorst Vader, 2000). Een infectie met een laagrisico-HPV-infectie kan echter wel als een marker dienen voor het hebben van een infectie met een hoogrisico-HPV-type. Ook vermelden publicaties een verhoogde kans op anuscarcinomen bij immuno-incompetente patiënten met AGW (Byars, 2001; Sobhani, 2001). Voor de volledigheid wordt hier nog vermeld dat een aantal HPV-typen (onder andere 5, 8, 9, 12 en 20) kan worden gevonden in tumoren bij patiënten met de zeldzame huidaandoening epidermodysplasia verruciformis. Daarnaast zijn de persisterende infecties met oncogene HPV-typen sterk geassocieerd met hoofd-halstumoren, zoals het larynxcarcinoom en tonsilcarcinomen (Syrjänen, 2004). B6.2.6 Immuniteit Over immuniteit is weinig bekend. HPV-infecties zijn doorgaans voorbijgaand en self-limiting van aard, maar kunnen lang persisteren en het recidiefpercentage na behandeling is hoog. Het is niet duidelijk of de gastheer het virus volledig elimineert, of dat het virus zich in niet-detecteerbare hoeveelheden kan handhaven. Na infectie is er een beperkte antilichaamvorming die serologisch 124 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) aantoonbaar is, maar de rol hiervan in mogelijke immuniteit is onduidelijk. Onbekend is in hoeverre een infectie met een bepaalde HPV-type bescherming biedt tegen een infectie met hetzelfde type in de toekomst. Co-infecties met meerdere HPV-typen tegelijkertijd komen vaak voor. In hoeverre kruisimmuniteit bestaat is niet bekend (Egelkrout, 2008). De door vaccinatie met VLP’s (Viral Like Particles) opgewekte antistoffen zijn veelal in een hoge titer aanwezig en geven wel bescherming tegen nieuwe infecties met hetzelfde type (zie verder onder paragraaf B6.8.1 Primaire preventie). B6.3 Diagnostiek B6.3.1 Klinische diagnostiek De diagnose condylomata acuminata geschiedt voornamelijk op het klinische beeld. Het is niet gebruikelijk om een biopt te nemen voor histologisch en HPV-onderzoek. Het verdient wel aanbeveling om ook standaard soaonderzoek (inclusief speculumonderzoek bij vrouwen en proctoscopisch onderzoek bij perianale wratten) te verrichten, waaronder syfilisserologie ter differentiatie met condylomata lata. B6.3.2 Microbiologische diagnostiek Niet van toepassing. B6.3.3 Overige diagnostiek Subklinische HPV-infecties kunnen aangetoond worden met de azijnzuurtest. Met HPV geïnfecteerd (cervix- of rectum-) weefsel kleurt grijswit na aanstippen met 5% azijnzuur. Differentiatie tussen vlakke condylomen en laaggradige CIN-laesies kan echter lastig zijn. Tegenwoordig wordt er ook anoscopisch hoogresolutieonderzoek geadviseerd bij hivpositieve MSM in verband met de sterk verhoogde kans op anuscarcinoom binnen deze populatie. Bij verdachte afwijkingen zal een biopt worden genomen (Park, 2010). Histopathologisch onderzoek kan overwogen worden bij: lang bestaande, therapieresistente AGW; • bij twijfel over eventuele (pre-)maligne laesies (wratten zijn gepigmenteerd, geïndureerd, bloeden of zijn ulceratief); • immuno-incompetente patiënten; • bij verdenking op seksueel misbruik van kinderen (CDC, 2010). Voor het aantonen van HPV-DNA is een PCR op een afstrijk van de laesie echter ook voldoende. Histopathologisch onderzoek moet wel worden verricht bij twijfel aan de diagnose condylomata acuminata en bij verdenking op een carcinoom. Histologisch is de mate van dysplasie van belang en in het stratum corneum kunnen koilocyten (ballonvormig gezwollen cellen) worden aangetroffen. Bij beoordeling wordt gebruikgemaakt van een histologische indeling, uitgedrukt als intra-epithale neoplasie. Daarnaast kan het biopt onderzocht worden op de aanwezigheid van HPV-DNA via moleculairdiagnostische technieken of immunostaining (Pirog, 2010). Gezien het ontbreken van een causale relatie tussen AGW en cervixcarcinomen is een cervixuitstrijk bij patiënten met AGW buiten het bevolkingsonderzoek niet nodig. Uitzonderingen zijn immunoincompetente vrouwen met AGW bij wie een jaarlijkse cervixuitstrijk aanbevolen wordt (van Voorst Vader, 2000). Differentiaaldiagnostiek kan overwogen worden bijvoorbeeld vanwege het soms moeilijke onderscheid met condylomata lata: syfilisdiagnostiek. Verder dienen andere soa’s (hiv, syfilis, hepatitis B, infectie met Chlamydia trachomatis of Neisseria gonorrhoeae) te worden uitgesloten. B6.4 Besmetting B6.4.1. Reservoir Elk zoogdier heeft zijn eigen papillomavirussen. De mens is alleen bevattelijk voor de humane (HPV). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 125 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) B6.4.2 Besmettingsweg De belangrijkste besmettingsroute voor genitale HPV-infecties is seksueel. Microlaesies ten gevolge van bijvoorbeeld seksuele activiteit, zijn nodig voor inoculatie van het virus in het slijmvlies. Besmetting kan ook plaatsvinden via vingers en zelfs handdoeken van patiënten met AGW. Dit is vooral belangrijk bij kinderen met AGW. De aanwezigheid van AGW bij kinderen hoeft dus niet te betekenen dat er sprake is van seksueel misbruik, ook al is dit natuurlijk wel mogelijk. De transmissiekans via niet-seksuele weg is wel kleiner dan via een seksuele route. Bovendien neemt de waarschijnlijkheid van seksuele transmissie toe met de leeftijd van het kind, onder andere door de steeds minder intensief wordende verzorging van het kind. Perinatale transmissie via het geboortekanaal is zeldzaam, maar mogelijk. Hierdoor kunnen larynxpapillomen ontstaan (Egelkrout, 2008; von Krog, 2001a). B6.4.3 Besmettelijke periode De besmettingskans is het grootst tijdens de ‘wrattenperiode’ of symptomatische fase. Over het algemeen zijn nieuwe AGW’s besmettelijker dan oude. Ook als er geen zichtbare of subklinische laesies meer zijn, is virusuitscheiding mogelijk. Behandeling en het verdwijnen van de AGW’s heeft niet altijd invloed op de virusuitscheiding en dus ook niet op de besmettelijke periode. Bovendien kunnen virussen aanwezig zijn in haarfollikels in de anogenitale regio en zo infecties of recidieven blijven veroorzaken (Egelkrout, 2008; von Krog, 2001a; Hogewoning, 1999; CDC, 2006). B6.4.4 Besmettelijkheid HPV is zeer besmettelijk en 60 tot 80% van de seksuele partners van patiënten met AGW is ook besmet. De berekende transmissiekans tijdens één seksueel contact wordt geschat op 60%. De transmissiekans via een niet-seksuele weg is veel kleiner dan via een seksuele route (Egelkrout, 2008; Zielinski, 1999). HPV wordt snel geïnactiveerd bij kamertemperatuur en in droge omstandigheden. B6.5 Desinfectie Niet van toepassing. B6.6 Epidemiologie B6.6.1 Risicogroepen Zoals bij alle soa’s is de kans dat iemand wordt besmet afhankelijk van het aantal seksuele partners en de aard van de seksuele activiteiten. Roken wordt vaak genoemd als risicofactor voor het krijgen/persisteren van een HPV-infectie, maar is nooit bewezen. Hetzelfde geldt voor het gebruik van orale anticonceptiva en zwangerschap als mogelijke risicofactoren. Over het algemeen worden hogere HPV-prevalenties gevonden bij mensen met immuundeficiënties (Egelkrout, 2008). B6.6.2 Verspreiding in de wereld AGW komen overal in de wereld voor; het is de meest voorkomende virale soa. De laatste twintig à dertig jaar is er wereldwijd een forse stijging geweest in de prevalentie. De meeste AGW worden gezien in de leeftijd 15-29 jaar. Meer dan 50% van alle seksueel actieve personen zijn ooit geïnfecteerd door een of meer HPV-typen, sommige schattingen spreken zelfs over 80%. De meeste infecties zijn asymptomatisch en zonder consequenties. Van de geïnfecteerden ontwikkelt mogelijk slechts 1% AGW (Gilson, 2001; Egelkrout, 2008; Zielinski, 1999). B6.6.3 Voorkomen in Nederland In 2009 werd 2.729 keer de diagnose AGW gesteld bij de GGD’en en andere soacentra (41% heteroseksuele mannen, 37% vrouwen, 22% MSM). Het aantal neemt de laatste jaren (sinds 2005) toe, in 2008 waren er nog 2.465 gevallen gemeld. De gemiddelde leeftijd van vrouwen en 126 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) heteroseksuele mannen was 24-27 jaar. In MSM was dit gemiddeld 38 jaar. De meest voorkomende co-infectie is in 10% van de gevallen Chlamydia trachomatis, wat uiteraard goed te verklaren is door het feit dat beide soa’s een hoge prevalentie hebben (RIVM, 2010). B6.7 Behandeling B6.7.1 Primaire behandeling De belangrijkste reden om AGW te behandelen is cosmetisch. Daarnaast kunnen AGW ook obstructies veroorzaken van bijvoorbeeld de urethra of anus. AGW is in principe een self-limiting disease, tot 90% verdwijnt spontaan in 2 jaar tijd (CDC, 2010). Er bestaan verschillende vormen van ablatieve (weefselvernietigende) behandeling van condylomata. De hiermee gepaard gaande weefseldestructie brengt vervolgens een lokale immunologische reactie op gang, die uiteindelijk het virus opruimt. In aanmerking komen applicatie van podophylline, podofyllotoxine, cryotherapie, elektrocoagulatie en laser. Tevens is applicatie van 5-fluorouracilcrème mogelijk. Aan podophylline kleven zulke belangrijke bezwaren (instabiliteit van de actieve stof en bijwerkingen voor de patiënt) dat behandeling hiermee inmiddels wordt afgeraden. Een nieuwere therapeutische mogelijkheid is de applicatie van imiquimod, een immunomodulator die de productie van interferon-gamma induceert en in de vorm van een crème door de patiënt zelf kan worden aangebracht. Deze behandeling activeert lokaal de cellulaire immuniteit waardoor de klaring van het virus wordt versneld. Kleine en nieuwe wratten reageren beter op behandeling dan oudere en grotere hyperkeratotische wratten. Hoe kleiner het aantal wratten, hoe groter de kans op eradicatie. Ongeacht de behandelmethode, varieert het genezingspercentage tussen 32 en 88%. De recidiefkans is groot. Mogelijk heeft dit ook te maken met de reeds genoemde aanwezigheid van HPV in de haarfollikels in de anogenitale regio. Er worden verschillende lasers gebruikt voor behandeling van AGW. Helaas zijn geen prospectief vergelijkende studies voor handen. In sommige centra is laserbehandeling al langere tijd in gebruik (Kort de, 2001). Voor alle lasertherapieën geldt dat nooit precies op de behandelde plaats een recidief wordt gezien, wel in de directe omgeving (Yang, 2008). Geen enkele therapie is doelmatiger dan een andere therapie en er zijn geen evidencebased aanwijzingen dat combinatietherapieën effectiever zijn dan monotherapieën. Wel zijn er aanwijzingen dat het nieuwe middel imiquimod een lager recidief risico kent. Het topicaal aanbrengen van 5-fluorouracil (5-FU) in immunocompetente patiënten met AGW’s lijkt eenzelfde effect te hebben als gebruik van podofyllotoxine (Batista, 2010; Egelkrout, 2008; Wilson, 2001; Zielinski, 1999; Garland, 2001; von Krog, 2001b; CBO, 2002). Keuze van behandeling wordt gemaakt in overleg met de patiënt, waarbij aspecten als therapietrouw, doeltreffendheid en kosteneffectiviteit een rol spelen. Doel van de behandeling is het verwijderen van de wratten. Hierbij zal de virusuitscheiding en dus de besmettelijkheid waarschijnlijk afnemen maar niet verdwijnen. Over behandelmethoden bestaat in de literatuur een grote mate van consensus. De meeste behandelingen kunnen in de eerste lijn plaatsvinden. Vooral in de Engelstalige literatuur, maar ook in de Nederlandse richtlijnen wordt een duidelijk onderscheid gemaakt tussen therapieën die de patiënt zelf kan toepassen (‘home therapy’) en therapieën die de arts moet toepassen (‘clinical therapy’) (CBO, 2002; CDC, 2006; WHO, 2001). Aanbevolen behandeling van AGW • Podofyllotoxine (crème 0,15%, vloeistof 0,5%): 2 dd gedurende 3 achtereenvolgende dagen per week, maximaal 5 opeenvolgende weken; • imiquimodcrème 5%: driemaal per week, om de dag, maximaal zestien opeenvolgende weken; • fluorouracilcrème, dagelijks aanbrengen 4-6 weken, in enkele gevallen langer (Batista, 2010). Het nut van een occlusief verband is niet geheel opgehelderd; Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 127 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) • cidofovircrème 1% lokaal bij therapieresistente AGW bij transplantatiepatiënten: 1 dd appliceren gedurende 2 weken (Coremans, 2009). Cidofovir is in Nederland niet in de handel en dient met een artsenverklaring te worden voorgeschreven. Door een ter zake kundig arts, veelal de dermatoloog, kunnen overige therapieën, zoals laser-, cryoen elektrochirurgie, worden uitgevoerd al dan niet in combinatie met lokale therapie door de patiënt. Alternatieve behandelingen voor AGW • cryotherapie met vloeibaar stikstof of cryoprobe, herhalen elke 1-2 weken; • podofyllotoxine resine 10%-25% in benzoïne; • trichloorazijnzuur (TCA) of bichloorazijnzuur (BCA) 80-90%; • coagulatie (CDC, 2010). AGW in de fossa navicularis van de urethra kunnen door middel van een shave biopteur worden verwijderd. Zijn er aanwijzingen voor AGW in het verloop van de urethra en is er sprake van urinewegobstructie, dan is een verwijzing naar een uroloog voor verder beleid geïndiceerd. Podofyllotoxine is, vooral bij recent ontstane AGW, sneller effectief en aanzienlijk goedkoper dan imiquimod. Sommigen vinden daarom imiquimod een tweedelijnsmiddel (LCI, 2007). Bij imiqimod lijken er echter minder recidieven op te treden (expertopinie). Een nieuwe behandelingsmethode is met sinecatechine 15% crème (een groenethee-extract). Deze behandeling wordt in de Verenigde Staten veelvuldig toegepast en is recent ook in Nederland geregistreerd. Sinecatechines worden niet aanbevolen aan patiënten met hiv, immuno-incompetente patiënten en patiënten met klinische genitale herpes omdat de veiligheid en effectiviteit bij deze groep patiënten onbekend is. De veiligheid van het gebruik van deze middelen tijdens de zwangerschap is onbekend (CDC, 2010). Bij langer bestaande AGW wordt, zeker na mislukken van behandeling met lokale therapie, door de patiënt veelal gekozen voor een ablatieve therapie (vooral cryochirugie) waarbij de resultaten mogelijk verbeteren door combinatie met lokaal imiquimod (expertopinie). Essentieel is een duidelijk behandelplan met evaluatiemomenten met de patiënt overeen te komen (LCI, 2007). Indicaties voor verwijzing naar de 2e lijn zijn (van Voorst Vader, 2000; Zielinski, 1999): • Kinderen (cave seksueel misbruik). Dit speelt vooral bij kinderen ouder dan 4 jaar. Tot die leeftijd is perinatale transmissie waarschijnlijk. Zie verder hoofdstuk C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen; • zeer grote (hoeveelheden) wratten; • zwangere vrouwen: cave juveniele laryngeale papillomatose. De kans hierop bij een moeder met AGW is 1:1500, te klein om een sectio caesarea te rechtvaardigen (Burger, 1998); • immunosuppressie; • therapieresistentie; • inwendige locaties (urethraal, intra-anaal, cervicaal etc.); • diagnostische problemen; • (verdenking op) neoplasie. B6.7.2 Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling AGW’s kunnen zeer lastig te behandelen zijn, met een recidiefkans na behandeling van rond de 34.2%. Met name wanneer het gaat om zeer grote condylomata zoals een buschke-löwensteintumor (condyloma acuminatum giganteum), kunnen combinatie therapieën bestaand uit bijvoorbeeld ablatie + imiquimod bijdragen aan het verdwijnen van de AGW (expertopinie). Verder zouden persisterende AGW’s kunnen worden behandeld met lokale interferoninjecties (Yang, 2009). In deze meta-analyse wordt een significante verbetering in totale klaring gevonden in vergelijking met placebo. Het gebruik van systemisch interferon toont geen significant verschil met placebogebruik en wordt dus ook niet aangeraden, mede dankzij de kans op systemische 128 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) bijwerkingen. Daarnaast lijkt de recidiefkans van lokaal interferongebruik significant lager te liggen dan bij placebo (RR 0.57, 95% CI 0.38 to 0.88). Een andere mogelijkheid zou fotodynamische therapie (PDT) met 5-aminolevulinezuur (5-ALA) acid zijn, waarbij in ‘case reports’ goede resultaten zijn omschreven bij externe genitale wratten (Nucci, 2010). Genezing, bijwerking en recidief risico na behandeling Cryotherapie heeft een klaringspercentage van 60-90% met een recidiefkans van 20-40%. Bijwerkingen van cryotherapie bestaan vooral uit pijn en blaarvorming. Behandeling met imiquimod heeft een genezingspercentage van 30-50% en een recidiefkans van ongeveer 15%. Bijwerkingen van Imiquimod bestaan uit erytheem (70%) irritatie, ulceratie en pijn (< 10%). Behandeling met podofyllotoxine heeft een genezingspercentage van 45-80% en een recidiefkans van 5-30%. Bijwerkingen van podofyllotoxinecrème bestaan uit pijn (50%), branderig gevoel na aanbrengen (75%) en ontsteking (70%). Therapie met trichloorazijnzuur heeft een genezingspercentage van 5080% en een recidief kans van 35%. Bijwerkingen bestaan vooral uit lokale pijn en irritatie. Bij chirurgische excisie is de klaring-rate 35-70% en de recidiefkans 20%. Naast de bijwerkingen als pijn en bloedingen is ook littekenvorming een bijwerking (National Guideline, 1999; Kodner, 2004). B6.7.3 Nacontrole Nadat zichtbare AGW’s zijn verdwenen is een nacontrole zinvol. Patiënten zullen ook zelf moeten controleren of er nieuwe AGW’s ontstaan, wat vooral gebeurt in de eerste 3 maanden na adequate behandeling. De aanwezigheid van AGW’s kan soms lastig vast te stellen zijn (vooral bij interne afwijkingen), waardoor een nacontrole na 3 maanden wordt geadviseerd. Voor controle van urethrale letsels verder dan de fossa navicularis wordt altijd een controle urethroscopie geadviseerd, los van klachten, vooral bij immuno-incompetente personen. Indien er dan geen recidieven aanwezig zijn, kan de patiënt uit de controle worden ontslagen. Eerdere controle kan zinvol zijn voor sommige patiënten om behandelingscomplicaties te monitoren en aanvullende voorlichting te geven aan de patiënt over preventie tegen AGW's. Vrouwen met AGW's kunnen deelnemen aan het landelijk onderzoeksprogramma naar baarmoederhalskanker zonder verkorte intervallen. Additionele afname van cervixuitstrijken lijkt niet zinvol (CDC, 2010). B6.8. Primaire preventie B6.8.1 Immunisatie Primaire preventie van door HPV-6/11-veroorzaakte AGW is recent beschikbaar gekomen via vaccinatie met een profylactisch quadrivalent vaccin, Gardasil®, van Sanofi Pasteur MSD gericht tegen de typen HPV-6, -11, -16 en -18. Dit vaccin is gebaseerd op virusachtige partikels (VLP). Het bivalent vaccin Cervarix® van GlaxoSmithKline is alleen gericht tegen de HPV-typen 16 en 18, die baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. In het Rijksvaccinatieprogramma in Nederland wordt (momenteel) gebruik gemaakt van dit bivalente vaccin. De VLP’s uit deze vaccins lijken morfologisch en qua antigeen sterk op HPV-virionen, maar bevatten geen viraal DNA-genoom en kunnen daardoor geen infectie veroorzaken. De primaire vaccinatiereeks (met Gardasil) bestaat uit 3 intramusculaire injecties op tijdstip 0, 2, en 6 maanden en induceert neutraliserende IgG-antistoffen tegen de HPVtypen 6 en 11 en immunologisch geheugen, wat waarschijnlijk zorgt voor langetermijn-immuniteit (Roden, 2006; Olsson, 2007). Deze vaccins lijken een 11-maal hogere antistofrespons te geven dan een natuurlijke infectie, waardoor personen langdurig beschermd blijven tegen infecties. Zie verder paragraaf B6.9.3 profylaxe. Evaluatie van het quadrivalent vaccin op populatieniveau bij vrouwen in Australië gaf een significante afname in het aantal genitale wratten bij jonge vrouwen, en later ook bij jonge heteroseksuele mannen (Donovan, 2011). Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 129 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) B6.8.2 Algemene preventieve maatregelen Voorlichting en persoonlijke hygiëne vormen hier de hoekstenen. Contact met laesies of geïnfecteerd materiaal dient vermeden te worden. Het gebruik van condooms in een vaste relatie lijkt niet zinvol. Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV verminderen (von Krogh, 2001a; van Voorst Vader, 2000; Stichting soa-bestrijding, 1999). B6.9 Maatregelen naar aanleiding van een geval B6.9.1 Bronopsporing en contactonderzoek Gezien de hoge seroprevalentie in de bevolking en het grote aantal asymptomatische HPV-dragers, heeft contactonderzoek weinig zin. Wel wordt geadviseerd huidige vaste partner(s) te informeren (zie paragraaf B6.9.2). In een vaste relatie waarbij een van de partners AGW heeft, is in een meerderheid van de gevallen de partner reeds besmet. Contactopsporing en partnerwaarschuwing zijn bij AGW dus over het algemeen niet zinvol; “don’t hunt the virus”. Partners met klachten kunnen uiteraard wel geadviseerd worden een arts te raadplegen (Zielinski,1999). In verband met de onrust die een soa kan geven in een relatie, is goede en duidelijke informatie over het langdurig (asymptomatische) beloop van de infectie belangrijk (CDC, 2010). B6.9.2 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten De soms zeer lange infectieuze periode wordt door sommige patiënten als een belemmerende factor in het aangaan van seksuele relaties ervaren. Het feit dat HPV overgedragen kan worden door asymptomatische dragers maakt effectieve preventie bijzonder lastig. Bij nieuwe seksuele relaties kan condoomgebruik de transmissiekans van HPV verminderen (CDC, 2010; von Krogh, 2001a; van Voorst Vader, 2000). B6.9.3 Profylaxe Er zijn 2 HPV-vaccins die bescherming bieden tegen HPV 16 en 18, die verantwoordelijk zijn voor 70% van alle gevallen van baarmoederhalskanker. Een van deze vaccins biedt ook bescherming tegen HPV-6 en -11, die 90% van de genitale wratten veroorzaken. Het vaccin is bedoeld voor meisjes vanaf 9 tot 12 jaar. Ook meisjes in de leeftijd van 13 tot en met 26 jaar die nog geen vaccin hebben ontvangen, komen hiervoor in aanmerking (zo nodig nadat een aanwezige HPV-infectie is uitgesloten). In deze leeftijdsklasse is het effect voor het begin van de seksuele activiteit het grootst. Het vaccin dat ook bescherming biedt tegen HPV-6 en -11 kan ook aan jongens in de leeftijdscategorie 9-26 jaar toegediend worden, om genitale wratten te voorkomen en transmissie te verkleinen. Beide vaccins kunnen in een drievoudige dosering over een interval van 6 maanden i.m. toegediend worden. De 2e en 3e dosering worden respectievelijk 1-2 en 6 maanden na de 1e dosis gegeven. Vrouwen dienen na vaccinatie deel te nemen aan routine-screeningsonderzoek op baarmoederhalskanker, omdat 30% van de baarmoederhalskanker veroorzaakt wordt door andere HPV-typen (CDC, 2010). Literatuur - 130 Batista CS, Atallah AN, Saconato H, da Silva EMK. 5-FU for genital warts in nonimmunocompromised individuals. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 4. Bij AK van der, Vries HJC de. Seksueel overdraagbare infecties. In: Hoepelman AIM, Kroes ACM, Sauerwein RW, Verbrugh HA. Microbiologie en infectieziekten. Tweede druk. Bohn Stafleu Van Loghum; 2011 Burger MPM. Wat is het beleid bij condylomata acuminata tijdens de zwangerschap? Vademecum 1998;16(5). Byars RW, Poole GV, Barber WH. Anal carcinoma arising from condyloma acuminate. Am Surg 2001 May;67(5):469-72. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) - - - CDC 2010, Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2010. Human papillomavirus (HPV) infection. MMWR. December 2010; 59(12)69-74. CDC. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR 2006;55(No. RR-11). Coremans G, Snoeck R. Cidofovir: clinical experience and future perspectives on an acyclic nucleoside phosphonate analog of cytosine in the treatment of refractory and premalignant HPV-associated anal lesions. Expert Opin. Pharmacother (2009) 10(8):1343-1352. Dis 2010 Sep;14 Suppl 3:e280-2. Donne AJ, Clarke R. Recurrent respiratory papillomatosis: an uncommon but potentially devastating effect of human papillomavirus in children. Int J STD AIDS 2010 Jun;21(6):381-5. Review. Donovan B, Franklin N, Guy R, Grulich AE, Regan DG, Ali H, Wand H, Fairley CK. Quadrivalent human papillomavirus vaccination and trends in genital warts in Australia: analysis of national sentinel surveillance data. Lancet Infect Dis. 2011 Jan;11(1):39-44. Egelkrout EM, Galloway DA. The biology of genital human papillomaviruses. In: Holmes KK, et al. Sexually transmitted diseases. Fourth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008, pg 463487. Garland SM et al. Imiquimod 5% cream is a safe and effective self-applied treatment for anogenital warts. Int J STD AIDS 2001;11:722-29. Gibbs S, Harvey I. Topical treatments for cutaneous warts. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001781. Gilson RJC, Mindel A. Recent advances: Sexually transmitted infection. BMJ 2001;322:11601164. Hogewoning AA, Boxman LA. Ingezonden brief. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(38):2491. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004 Dec 15;70(12):2335-42. Kort LMO de, Lock MTWT, Swol CFP van. Behandeling van condylomata acuminata van penis en urethra met de Neodynium:Yag-laser. Ned Tijdschr Urol 2001;5:123-125. Krogh G von, Longstaff E. Podophyllin office therapy against condyloma should be abandoned. Sex Transm Infect 2001b Dec;77(6):409-12. Krogh G von. Managment of anogenital warts (condylomata acuminata). Eur J Dermatol 2001a Nov-Dec;11(6):598-604. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Lacey CJN, Woodhall SC, Wikstrom A and Ross J. IUSTI: 2010 European Guideline for the Management of Anogenital Warts in Adults, V5 CL 231010. LCI richtlijn Humaan papillomavirus – met de nadruk op anogenitale wratten 2007, laatst gewijzigd september 2009 Munk C, Kjaer SK. Trends in incidence of anal cancer and high-grade anal intraepithelial neoplasia in Denmark, 1978-2008. Int J Cancer. Int J Cancer. 2011 Apr 5. doi: 10.1002/ijc.26115. [Epub ahead of print]National guideline for the management of anogenital warts. Clinical Effectiveness Group (Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases). Sex Transm Infect. 1999 Aug;75 Suppl 1:S71-5. Nucci V, Torchia D, Cappugi P. Treatment of anogenital condylomata acuminata Olsson SE, Villa LL, Costa RL, Petta CA, Andrade RP, Malm C, et al. Induction of immune memory following administration of a prophylactic quadrivalent human papillomavirus (HPV) types 6/11/16/18 L1 virus-like particle (VLP) vaccine. Vaccine 2007 Jun 21;25(26):4931-9. Park IU, Palefsky JM. Evaluation and Management of Anal Intraepithelial Neoplasia in HIVNegative and HIV-Positive Men Who Have Sex with Men. Curr Infect Dis Rep 2010 Mar;12(2):12633. Epub 2010 Feb 24. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 131 B6. Anogenitale wratten (condylomata acuminata) - 132 Pirog EC, Quint KD, Yantiss RK. P16/CDKN2A and Ki-67 enhance the detection of anal intraepithelial neoplasia and condyloma and correlate with human papillomavirus detection by polymerase chain reaction. Am J Surg Pathol 2010 Oct;34(10):1449-55. RIVM. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. RIVM report no 210261009/2011. Roden R, Monie A, Wu TC. The impact of preventive HPV vaccination. Discov Med. 2006 Oct;6(35):175-81. Schutter MA de. Vrouwen en soa in Nederland. soa bulletin nr. 1/2002 (23):11- 15. Sobhani I, Vuagnat A, Walker F, Vissuzaine C, Mirin B, Hervatin F. Prevalence of high-grade dysplasia and cancer in the anal canal in human papillomavirus-infected individuals. Gastroenterology 2001 Mar;120(4):857-66. Stichting soa-bestrijding. Fact sheet genitale wratten. Augustus 1999. Syrjänen S. HPV infections and tonsillar carcinoma. J Clin Pathol 2004 May;57(5):449-55. Voorst Vader PC van. Condylomata acuminata. Soa bulletin 2000;21(3):6-7. WHO. Guidelines for the management of sexually transmitted infections, 2001 Wilson JD, Brown JB, Walker PP. Factors involved in clearance of genital warts. Int J STD AIDS 2001;12:789-92. Winer RL, Koutsky LA. Genital Human Papillomavirus Infection. In: Holmes KK, et al. Sexually transmitted diseases. Fouth edition. The McGraw-Hill Companies. 2008. pg 489-508 with topical photodynamic therapy: report of 14 cases and review. Int J Infect Yang CJ, Liu SX, Liu JB, Wang ZY, Luo DF, Zhang GL, Zhang XJ, Yang S. Acta Derm Venereol. 2008;88(2):136-8 Yang J, Pu YG, Zeng ZM, Yu ZJ, Huang N, Deng QW. Interferon for the treatment of genital warts: a systematic review. BMC Infect Dis 2009 Sep 21;9:156. Zielinski GD et al. Condylomata acuminata: een zeldzaam symptoom van ubiquitair humaan papillomavirus en geen teken van risikant seksueel gedrag. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(38):1908-13. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn DEEL C. Procedures Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 133 e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn C1. Partnerwaarschuwing in de 2e lijn C1.1 Inleiding Een consult waarbij voor soa’s getest wordt, omvat drie delen: curatie, counseling en partnerwaarschuwing. Dit is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Soa’s kunnen zich manifesteren op veel lichaamslocaties en soadiagnoses in de 2e lijn worden gesteld bij diverse specialisten: dermatologen, gynaecologen, urologen, internisten, infectiologen, maag-darm-leverartsen, oogartsen, neurologen en reumatologen. Er zijn uitgebreide draaiboeken (onder andere van de LCI uit 2009) over partnerwaarschuwing op de soapoliklinieken van de GGD. Het is niet de bedoeling om in dit hoofdstuk een herhaling te geven van deze informatie, maar om meer in te gaan op wat partnerwaarschuwing precies inhoudt, wat de specifieke aandachtspunten zijn voor partnerwaarschuwing in de 2e lijn en wanneer door te verwijzen naar de GGD. Partnerwaarschuwing is het waarschuwen van seksuele contacten van mensen bij wie een soa is vastgesteld (de indexpatiënt). Het is gebaseerd op de aanname dat seksuele partners van de indexpatiënt zelf ook geïnfecteerd kunnen zijn, maar daar (nog) geen klachten van hebben (asymptomatisch zijn) en daarom geen medische hulp zoeken (Hawkes, 2003). Ook kunnen partners met klachten om diverse redenen geen hulp hebben gezocht. Partnerwaarschuwing beoogt deze groep mensen te bereiken en hen bewust te maken van het gelopen risico en het risico anderen te besmetten. De vaste partner van de indexpatiënt mag tijdens dit traject niet vergeten worden. Vaak roept het inlichten van partners pijnlijke vragen op en spelen emoties als angst, schaamte en boosheid een rol. De gewaarschuwden moeten zelf de keuze maken of zij zich laten testen en eventueel laten behandelen. Voorwaarden Voorwaarden voor partnerwaarschuwing: • De diagnose van een soa moet met zekerheid zijn gesteld (de laboratoriumuitslag moet beschikbaar zijn). • De soa moet te behandelen zijn en/of het ziekteproces kan tot stilstand worden gebracht. • Onbehandeld kan de soa verdere complicaties veroorzaken bij de partner. • Er moeten samenwerkingsafspraken worden gemaakt met andere betrokken professionals (GGD, huisartsen, verpleegkundig consulenten hiv/aids, gynaecologen etc.). Doel Partnerwaarschuwing heeft als doel: • het voorkómen van (verdere) verspreiding van de soa; • (vroeg)behandeling ter voorkoming van mogelijke complicaties; • het voorkómen van herinfecties bij de indexpatiënt (zogenaamde pingponginfecties); • het belang van veilig vrijen duidelijk maken. C1.2 Methoden Er zijn verschillende methoden van partnerwaarschuwing. Het attenderen op partnerwaarschuwing is de verantwoordelijkheid van de behandelend hulpverlener, maar kan worden gedelegeerd naar een directe medewerker. Bij de GGD werken sociaal verpleegkundigen die gespecialiseerd zijn in het verrichten van partnerwaarschuwing. Zij kunnen worden ingeschakeld, ook als de infectie niet door de GGD is vastgesteld. Alvorens partnerwaarschuwing plaatsvindt is altijd toestemming van de 134 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn indexpatiënt vereist. Welke partners moeten worden gewaarschuwd hangt af van de gevonden soa bij de indexpatiënt en de aanwezigheid van klachten. Zo is een gonorroe met bijpassende klachten in de meeste gevallen in de afgelopen weken opgelopen. Bij een Ct-infectie kan door langdurig asymptomatisch verloop de infectie vele jaren terug zijn overdragen en dient men veel verder terug in de tijd partners te waarschuwen. Een eerder afgenomen serummonster kan uitsluitsel geven over het moment van seroconversie en daarmee de termijn waarbinnen de partners moeten worden gewaarschuwd verkorten. Dit geldt ook voor andere serologisch vast te stellen infecties zoals syfilis, hepatitis B en hepatitis C. C1.2.1 Partnerwaarschuwing door de indexpatiënt (patient referral) De indexpatiënt neemt zelf de verantwoordelijkheid om zijn/haar seksuele partner(s) te waarschuwen. Dit is de meest toegepaste methode, maar niet per definitie de meest effectieve methode (Fenton, 1998; Mathews, 2003; Hogben, 2004). Het is van belang dat de hulpverlener de indexpatiënt met de soa bijstaat en uitleg geeft over de manier waarop de sekspartners het beste gewaarschuwd kunnen worden (zie hiervoor het draaiboek Partnerwaarschuwing bij soa van de LCI). Hierbij kan gebruik worden gemaakt van contactstroken. De hulpverlener geeft contactstroken mee aan de indexpatiënt waarop de gediagnosticeerde soa en de noodzaak van diagnostiek en behandeling worden genoemd. Er worden geen gegevens van de indexpatiënt (ook geen gecodeerde) op de contactstrook vermeld. De indexpatiënt geeft of stuurt de contactstroken aan zijn/haar partners. Op basis van de gegevens vermeld op de contactstrook kan de hulpverlener bij wie de gewaarschuwde partner zich meldt, soadiagnostiek afnemen. Het advies is minimaal te screenen op syfilis, gonorroe, Ct-infecties, hiv en hepatitis B (‘the big 5’). Daarnaast kan aan de gewaarschuwde partner een blinde behandeling voor de eerder bij de indexpatiënt gevonden soa worden gegeven (de zogenaamde epidemiologische meebehandeling van de partner). C1.2.2 Partnerwaarschuwing door de hulpverlener (provider referral) Indien de indexpatiënt aangeeft de partner niet zelf te willen waarschuwen, kan de hulpverlener het eventueel overnemen. Het waarschuwen van de seksuele partner(s) wordt, altijd met toestemming van de indexpatiënt, uitgevoerd door de hulpverlener. Dit kan door middel van een brief, e-mail, telefonisch contact of via sociale media. Hierbij is het van belang dat de indexpatiënt anoniem blijft. C1.2.3 Partnerwaarschuwing met behulp van een contract tussen de indexpatiënt en de hulpverlener (contract referral) De hulpverlener gaat een contract aan met de indexpatiënt, waarin een termijn is vastgesteld waarbinnen de indexpatiënt zijn/haar seksuele partner(s) waarschuwt (1 tot 2 weken). Indien de indexpatiënt niet in staat is dit te doen binnen de afgesproken tijdsperiode, kan de hulpverlener voorstellen de partnerwaarschuwing van hem/haar over te nemen. Provider referral en contract referral zijn effectievere contactopsporingsmethoden dan patiënt referral. C1.2.4 Netwerkwaarschuwing Bij grote soa-uitbraken kan netwerkwaarschuwing zinvol zijn. Bij het waarschuwen van het seksuele netwerk worden niet alleen de directe partner(s) van de indexpatiënt betrokken, maar ook (een deel van) het bredere circuit waarbinnen de indexpatiënt seks heeft gehad. Dit is een specifieke taak voor de GGD. Netwerkwaarschuwing kan plaatsvinden in bijvoorbeeld parenclubs of sauna’s. Welke methode in een bepaalde situatie kan worden toegepast is afhankelijk van: • de wens van de indexpatiënt; • de informatie van de indexpatiënt over de te waarschuwen partner(s); • de relatie van de indexpatiënt met de te waarschuwen partner(s); • de bereikbaarheid van de te waarschuwen partner(s); • de soa waarvoor gewaarschuwd wordt. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 135 e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn Tabel C.1 Overzicht partnerwaarschuwing per soa Soa Partnerwaarschuwing Seksueel contact en preventie * Extra Virale ziekten Hepatitis B acuut/ dragerschap Hivinfectie Humaanpapillomavirusinfectie HSV-infectie Is meldingsplichtig aan de GGD volgens de Wet publieke gezondheid. GGD waarschuwt contacten tot minimaal 6 maanden terug voor contactonderzoek en vaccinatie. Alle huidige partners en alle partners uit het voorafgaande jaar (haalbaarheid). Eventueel verder teruggaan in de tijd, maar alleen die partners waarschuwen, waarbij redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij een risico van infectie (overdracht) van hiv hebben op basis van de risico-anamnese en het vermoedelijke moment van infectie. Contactopsporing is niet zinvol (geen effectieve preventie mogelijk), het informeren van seksuele partner(s) wel. Contactopsporing is niet zinvol, het informeren van seksuele partner(s) wel. Advies is seksueel contact met condoom. Advies is seksueel contact Denk aan hivmet condoom. postexpositieprofylaxe (PEP). Overleg met hivbehandelaar of GGD. Windowfase van 3 maanden. Bij zichtbare laesies: adviseer geen seksuele contacten te hebben. Bij zichtbare laesies: adviseer geen seksuele contacten te hebben (dit geldt ook voor orale seks bij een koortslip). Het feit dat herpes vaak overgedragen wordt door asymptomatische dragers, maakt effectieve preventie bijzonder lastig. Bacteriële ziekten Chlamydia trachomatisinfectie (Ct) 136 Symptomatische Ctinfectie bij man: alle partners uit 4-6 weken voorafgaand aan het begin van de klachten. Bij asymptomatische Ctinfectie of als deze langer bestaat: alle partners van de laatste 6 maanden. Afraden tot 1 week na het begin van de behandeling in geval van azitromycine 1000 mg. Bij doxycycline 7-daagse kuur, dus tot einde behandeling. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn Soa Partnerwaarschuwing Seksueel contact en preventie * Lymphogranuloma venereum (LGV) - Bij symptomatische LGV: alle partners uit voorafgaande 6-8 weken (2x maximale incubatietijd). Alle partners uit de afgelopen 6 maanden voor het vaststellen van de diagnose (indien asymptomatisch). Als blijkt dat de infectie al langer moet hebben bestaan: verder terug gaan in de tijd. Bij mannen met symptomatische gonorroe: alle seksuele partners uit de 4 tot 6 weken voorafgaand aan de klachten. Bij asymptomatische gonorroe mannen en alle Ng-infecties vrouwen onafhankelijk van duur infectie en locatie: 6 maanden. Alle partners van de afgelopen 3 maanden, ongeacht of er een condoom is gebruikt of niet. Geen seksueel contact tijdens de behandeling (ook niet met condoom). Syfilis II Alle partners van de afgelopen 6 maanden. Afraden tot 1 week na het begin van de behandeling. Vroeg latente syfilis Alle partners van de afgelopen 12 maanden. Afraden tot 1 week na het begin van de behandeling. 12-24 maanden. Afraden tot 1 week na het begin van de behandeling. In het geval van een langdurige relatie, waarschuw de partner en eventuele kinderen van vrouwelijke cliënten (Steenbergen, 2008). Het is onwaarschijnlijk dat er 1 jaar na besmetting nog besmettelijke laesies zijn, daarom geen adviezen met betrekking tot onthouding. Gonorroe Syfilis I Latente syfilis van onbekende duur VDRL ≥ 1:8, besmettelijk Bij laat latente syfilis en syfilis III Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn Extra Afraden tot 1 week na het Om praktische redenen begin van de behandeling. zoals Ct-infectie. Afraden tot 1 week na het begin van de behandeling en niet voordat zichtbare laesies genezen zijn. 137 e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn Soa Partnerwaarschuwing Seksueel contact en preventie * Alle partners van de voorafgaande 4 weken worden na waarschuwing meebehandeld (en getest), ongeacht of er wel of geen klachten zijn. 1 week na metronidazolbehandeling. Extra Endoparasitaire ziekten Trichomoniasis * Het advies van onthouden van seksueel contact wordt bepaald door de duur van besmettelijkheid na de behandeling met antibiotica. Deze is vaak korter dan de geadviseerde periode. Voor alle soa’s geldt dat er bij voorkeur geen seksueel contact is met de huidige partner totdat deze getest en behandeld is. C1.3 Gesprek met de indexpatiënt over partnerwaarschuwing Het kort bespreekbaar maken van het belang van partnerwaarschuwing met de cliënt tijdens het pretestgesprek, helpt de cliënt om zich voor te bereiden op het waarschuwen van de partner. De diagnose en het behandeladvies met bijbehorende informatie wordt besproken door de arts. Hierna wordt partnerwaarschuwing verder besproken, door de behandelaar of een gespecialiseerde verpleegkundige, waarbij: • aanvullende informatie over de betreffende soa wordt gegeven en de wijze waarop soa’s voorkomen kunnen worden; • de partners worden vastgesteld die in aanmerking komen voor partnerwaarschuwing op basis van de soa; • seksueel gedrag en mogelijkheden tot waarschuwing in ogenschouw worden genomen; • uitleg wordt gegeven over vormen van partnerwaarschuwing; • het maken van afspraken met de cliënt en een eventueel vervolggesprek (Indien dit nog niet is gebeurd, kan het proces door de GGD worden overgenomen.); • samenwerkingsafspraken tussen verschillende disciplines/specialist en GGD worden gemaakt; • partnerwaarschuwing wordt uitgevoerd. C1.4 Partnerwaarschuwing bij hivinfectie Wanneer een cliënt wordt gediagnosticeerd met een hivinfectie, wordt deze doorverwezen naar een erkend hivbehandelcentrum (zie ook www.hivmonitoring.nl). In elk hivbehandelcentrum is een verpleegkundig consulent hiv/aids werkzaam waarmee partnerwaarschuwing moet worden kortgesloten. De rol van verpleegkundig consulent hiv/aids is het ondersteunen bij partnerwaarschuwing door de indexpatiënt of het zelf uitvoeren van partnerwaarschuwing. Als partnerwaarschuwing niet lukt, kan de GGD ingeschakeld worden. Gezien het chronische karakter van een hivinfectie dient ook in vervolggesprekken partnerwaarschuwing bij hernieuwd risicovolle contacten de aandacht te krijgen. C1.5 Grenzen aan het hulpverlenerschap Het uitgangspunt binnen de soabestrijding is, dat in geval van seksueel contact tussen 2 individuen, het een verantwoordelijkheid van beiden is om de eigen gezondheid te beschermen en de mogelijke nadelige consequentie van het contact te voorkomen. (Uiteraard geldt dit niet indien er sprake is van machtsongelijkheid en/of seksueel misbruik.) De indexpatiënt heeft de morele plicht om mee te werken aan het waarschuwen van zijn/haar seksuele partner(s). Vaak ervaren hulpverleners zelf ook deze plicht, maar er moet toch met nadruk gesteld worden dat de morele plicht om de seksuele partner(s) te waarschuwen alleen bij de indexpatiënt ligt en niet bij de hulpverlener. De hulpverlener 138 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn e C1. Partnerwaarschuwing in de 2 lijn heeft een ondersteunende rol in dit proces. Voor meer informatie over wetten en regelgeving wat betreft de partnerwaarschuwing, zie draaiboek Partnerwaarschuwing bij soa van de LCI. Samenvatting Er zijn verschillende vormen van partnerwaarschuwing. De volgende vormen zijn mogelijk in de 2e lijn (door behandelaar en eventueel door een gespecialiseerd verpleegkundige): • partnerwaarschuwing door de indexpatiënt, met behulp van contactstrook; • partnerwaarschuwing door de hulpverlener zelf; • partnerwaarschuwing met behulp van een contract. Bij partnerwaarschuwing in de 2e lijn kan de GGD worden ingeschakeld voor ondersteuning. Denk bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) en bezoekers van parenclubs aan mogelijke bronnen in netwerken en schakel de GGD in. In geval een soa is gediagnosticeerd, moet gekeken worden naar de periode waarvan partners moeten worden gewaarschuwd, de methode waarop dit gedaan wordt, welke preventieve maatregelen moeten worden genomen en welke afspraken moeten worden gemaakt (zie hiervoor tabel C.1). Wanneer een hivinfectie in de 2e lijn wordt gediagnosticeerd, wordt partnerwaarschuwing kortgesloten met een verpleegkundig consulent hiv/aids. Literatuur - Fenton KA, Chippindale S, Cowan FM. Partner notification techniques. Dermatologic Clinics 1998;16:669-672. Hawkes S, Mabey D, Mayaud P. Partner notification for the control of sexually transmitted infections. British Medical Journal 2003;327:633-634. Hogben M, St Lawrence JS, Montaño DE, Kasprzyk D, Leichliter JS, Phillips WR. Physicians’ opinions about partner notification methods: case reporting, patient referral, and provider referral. Sexual Transmitted Infections 2004;80:30-34. Holmes KK, Levine R, Weaver M. Effectiveness of condoms in preventing sexually transmitted infections. Bulletin of the World Health Organization 2004;82:454-461. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications, 2002. Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding, draaiboek Partnerwaarschuwing bij soa, herziening juli 2009. Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Guttmacher S. Partner notification. Clinical Evidence 2002;7:1445-1451. Mathews C, Coetzee N, Zwarenstein M, Lombard C, Guttmacher S, et al. Strategies for partner notification for sexually transmitted diseases (Cochrane Review). In: The Cochrane Library issue3, 2003. Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean DJMA (Red.) LCI-richtlijnen Infectieziektebestrijding Editie 2008. Bilthoven: LCI, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2008. ISBN 978-906960-187-8. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 139 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2.1 Inleiding Dit hoofdstuk richt zich met name op soascreening bij seksueel misbruik van kinderen en minderjarige jongeren, en niet zozeer op omgang met seksueel misbruik in de klinische setting (hiervoor zijn aparte protocollen beschikbaar, zie Werkboek Kindermishandeling, 2011). Eén op de 4 tot 6 vrouwen wordt tijdens haar leven slachtoffer van seksueel geweld (Bowyer, 1997; Matthews, 2000). In Nederland bestaan weinig gegevens over de incidentie en prevalentie van seksueel geweld. In de rapportage van het CBS uit 2010 waren er 9.090 geregistreerde meldingen van seksueel misbruik, 510 meldingen van ontucht met gebruik van gezag en 1350 meldingen van overig seksueel misbruik. Daarnaast is vaak sprake van onderrapportage, in het bijzonder bij mannen die slachtoffer zijn van seksueel misbruik. Bijna 85% van de gevallen waarbij sprake is van geweld tegen vrouwen bestaat uit huiselijk geweld; 5% daarvan is verkrachting en 11% aanranding (Cybulska, 2011). Seksueel misbruik bij volwassenen valt buiten het kader van dit hoofdstuk. Hiervoor kan het draaiboek Seksaccidenten van de LCI worden geraadpleegd. Het draaiboek beschrijft de te nemen maatregelen en te verrichten onderzoeken bij een seksaccident bij volwassenen en is bedoeld voor de afhandeling van seksaccidenten die minder dan 7 dagen geleden hebben plaatsgevonden. De prevalentie van seksueel misbruik bij kinderen is naar schatting 4.700:100.000 kinderen. Seksueel misbruik van kinderen gebeurt vaker door mannen dan door vrouwen. Steeds vaker worden (kinder-) artsen geconsulteerd bij vermoeden van seksueel misbruik. Kennis van normaal en abnormaal seksueel gedrag, fysieke tekenen van misbruik, diagnostische soatesten en kennis van aandoeningen die verward kunnen worden met seksueel misbruik, is daarom noodzakelijk (The National Children’s Advocacy Center, 2012). Iedere afdeling kindergeneeskunde heeft een protocol voor kindermishandeling en seksueel misbruik en kinderartsen die deze diagnostiek kunnen uitvoeren. De prevalentie van soa’s bij slachtoffers van seksueel misbruik (kinderen en volwassenen) is 0-26% voor gonorroe en 4-17% voor Chlamydia trachomatis (Ct)-infectie (Reynolds, 2000). De kans op een soa bij een kind is klein als er sprake is van misbruik binnen het gezin; deze kans is groter als de dader niet tot het gezin behoort. C2.2 Definitie Seksueel misbruik is iedere situatie waarin iemand wordt gedwongen getuige te zijn van seksuele handelingen, deze te ondergaan of te verrichten. Seksueel misbruik bij minderjarigen is iedere situatie waarin een volwassene (verzorger of opvoeder van het kind of iemand anders) seksueel contact met een kind (< 18 jaar) heeft of probeert dit te hebben, of een kind er naar laat kijken ter bevrediging van de seksuele gevoelens van de betrokken volwassene en/of uit geldelijk gewin. C2.3 Presentatie Kinderen komen bij een arts terecht indien (Adams, 2007): • sprake is van een acuut moment van seksueel misbruik, dat wil zeggen < 72 uren geleden; • ze hebben verklaard seksueel misbruikt te zijn; • iemand getuige van hun seksueel misbruik was; • een evaluatie vanuit school, sociaal werkers en anderen gevraagd wordt; • verdenking bestaat op seksueel misbruik vanwege gedrags- of fysieke symptomen; • bij toeval tekenen van misbruik worden ontdekt (Kellog, 2005); • andere klachten bestaan: buikpijn, regressie, seksualiserend gedrag, vaginale afscheiding etc. 140 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2.4 Anamnese en lichamelijk onderzoek C2.4.1 Anamnese Kind in acute situatie Er lijkt evident sprake van misdrijf, namelijk seksueel misbruik en het incident heeft < 72 uur geleden plaatsgevonden (Werkboek Kindermishandeling, 2011). De verantwoordelijke kinderarts, bij voorkeur iemand met ervaring in het herkennen van en omgaan met seksueel misbruik, of (kinder-) gynaecoloog zal een anamnese afnemen en lichamelijk onderzoek doen. In geval van vermoeden op seksueel misbruik van een kind in een acute situatie dient navraag gedaan te worden wie ouderlijk gezag heeft. Hebben zowel vader als moeder ouderlijk gezag dan is toestemming van beide ouders nodig voor medisch onderzoek. Als een of beide ouders mogelijk dader zijn, pleeg dan eerst overleg met het Advies- & Meldpunt Kindermishandeling (AMK, landelijk telefoonnummer 0900 – 123 123 0, zie verder amk.nl) en niet eerst met de Jeugd- en Zedenpolitie. Hierbij mag geen onnodige informatie verstrekt worden en moet rekening gehouden worden met het beroepsgeheim (Werkboek Kindermishandeling, 2011). Vraag na of al aangifte is gedaan bij de politie. Indien dit niet het geval is, vraag dan of ouders bereid zijn aangifte te doen. • Als ouders bereid zijn tot aangifte moet de zedenpolitie worden ingeschakeld. Dan kan het lichamelijk onderzoek gecombineerd worden verricht met de forensisch arts. • Laat het kind (zich) niet wassen en verkleden, laat lakens en andere mogelijke bewijsmaterialen meenemen. • Als de ouders niet bereid zijn tot aangifte, wacht dan met lichamelijk onderzoek en diagnostiek en bel eerst met het AMK voor advies. Het is altijd mogelijk dat het AMK aangifte wil doen, waardoor opnieuw een gezamenlijk onderzoek mogelijk is. Als de zedenpolitie een studioverhoor wil laten plaatsvinden, verricht dan geen anamnese bij het kind om het kind niet te beïnvloeden. Verricht dan alleen een heteroanamnese en lichamelijk onderzoek. Probeer de anamnese en voorgeschiedenis goed uit te vragen alvorens lichamelijk onderzoek te doen. Overweeg ouders en kind apart te spreken; geef dit van tevoren aan. Er moet in het bijzonder aandacht besteed worden aan eerdere incidenten, verdachte letsels en, indien van toepassing, het menstruatiepatroon. Indien er bewijs is voor misbruik, moet aandacht besteed worden aan mogelijke psychische gevolgen, zoals posttraumatische stressstoornis (PTSS), suïcidale gedachten van het kind, zelfbeschadiging etc. Kind in niet-acute situatie Wanneer geen sprake is van een acute situatie (incident langer dan 72 uur geleden), overleg dan altijd eerst met het regionaal Team Kindermishandeling wie het onderzoek het beste kan verrichten en hoe snel dit moet plaatsvinden (te bereiken via de lokale GGD of via het AMK: 0900 - 123 123 0). Indien niet aanwezig, overleg dan met ziekenhuisgebonden team dan wel kinderarts). In dit geval kan het gebeuren dat niet van meet af aan samenwerking met de forensische arts en zedenpolitie plaatsvindt. C2.4.2 Lichamelijk onderzoek Indien seksueel misbruik bekend is en aangifte zal worden gedaan, is het van belang binnen 72 uur lichamelijk onderzoek te verrichten inclusief sporenonderzoek en soatesten in samenwerking met een forensische arts. Kleding (en beddengoed) moet worden meegenomen voor de zedenpolitie ten behoeve van onderzoek. Het lichamelijk onderzoek moet rustig en bij voorkeur door een getraind onderzoeker worden uitgevoerd. Het kind wordt in kikkerhouding en knie-schouderhouding Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 141 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen onderzocht, waarbij moet worden verteld wat er gedaan wordt. De onderzoeker draagt bij voorkeur handschoenen. Het kind wordt nooit helemaal bloot onderzocht, maar in fases. Het topteenonderzoek is gericht op tekenen van seksueel en ander misbruik (genitalia, anus en mond), tekenen van genitale infectie, trauma, blauwe plekken, tekenen van verbranding, littekens en verwaarlozing. Indien mogelijk moet sedatie vermeden worden, omdat het opnieuw een situatie voor het kind is waarover het geen controle heeft. Bij getrainde onderzoekers is het bijna nooit nodig om het onderzoek onder sedatie uit te voeren. Het lichamelijk onderzoek moet goed worden gedocumenteerd, zowel tekstueel als met een tekening (dit wordt vaak gebruikt als bewijs in rechtszaken). Er moeten altijd foto’s worden gemaakt van de genitalia externa, bij voorkeur door een medisch fotograaf. Eveneens moeten andere aanwezige letsels en littekens wijzend op mogelijk misbruik worden gefotografeerd. In gespecialiseerde centra kan spelobservatie en diagnostisch onderzoek van een kind worden verricht door een orthopedagogisch specialist kindermishandeling. C2.5 Aanvullend onderzoek Soatesten worden gedaan afhankelijk van de anamnese (seksueel actief?), leeftijd van de patiënt, mogelijkheid van overdracht door verticale transmissie, het soort seksueel contact, tijd sinds het laatste contact, symptomen van een soa, familie (zussen/broers) met een soa, verhoogd risico op een soa van de dader, vraag van kind/familie om een test, prevalentie van soa’s in de gemeenschap, uitkomst van lichamelijk onderzoek en ander risicovol gedrag (drugsgebruik). Afhankelijk van deze factoren wordt een risicoafweging gemaakt, waarna wel of niet getest wordt (tabel C.2). Vanwege een mogelijke rechtszaak is het belangrijk om de juiste materialen af te nemen op de juiste manier en met het juiste medium. Tevens is het belangrijk om alle afgenomen materialen in het laboratorium te bewaren voor eventuele extra testen. Redenen voor een soatest bij kinderen zijn (Rogstad, 2010): • een infectie diagnosticeren die mogelijk behandeling vereist; • het kind (en de ouder) kunnen geruststellen; • bewijs verzamelen voor misbruik; • een dader in verband kunnen brengen met een slachtoffer; • controle na behandeling in geval van een eerdere positieve test. Als een test positief is geweest, zal tijdens follow-up de test herhaald moeten worden om het effect van behandeling te evalueren en kind en ouders gerust te stellen. Aanvullende diagnostiek bij kinderen Tabel C.2 Diagnostiek bij soa en seksueel misbruik. Diangostiek vindt plaats 2 weken na het incident, nulmeting alleen indien zelf seksueel actief/behorend tot risicogroep Verwekker Test Materiaal* Meisje Jongen Opmerking C. trachomatis NAAT/kweek urine en/of urine, vagina urine, rectum Bij positieve uitstrijk test herhalen na 6 weken. Bij positieve test van rectum, ook testen op lymphogranuloma venereum (zelfde materiaal). 142 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen Verwekker N. gonorrhoeae Test NAAT/kweek Materiaal* uitstrijk Meisje vagina urethra rectum keel vagina Jongen urine urethra rectum keel T. vaginalis NAAT, sneldiagnostiek d.m.v. fysiologisch zoutpreparaat urine, zo mogelijk bij meisjes ook vaginaal materiaal Hepatitis Bvirus Serologie stolbloed geen nulmeting als niet seksueel actief geen nulmeting als niet seksueel actief Hepatitis Cvirus Serologie stolbloed geen nulmeting als niet seksueel actief geen nulmeting als niet seksueel actief Hiv Serologie hiv-RNA NAAT stolbloed EDTA-bloed HSV NAAT van zichtbare blaasjes/ wondjes - uitstrijk blaasbodem in steriele container met NaCL 0.9% of virus transportmedium - HSV- PCR of directe fluorescentietest - bloed voor eventuele serologie stolbloed bij verdachte laesie bij verdachte laesie HSV specifieke serologie; IgM en IgG T. pallidum Serologie TPHA/RPR donkerveldmicroscopie, NAAT HPV diagnose à vue Bij vermoeden van zwangerschap hCG-test zo nodig afstrijk van condyloma urine Opmerking Lab beschikt over test gevalideerd voor urine. Afnemen na 2 weken, herhalen na 3 en 6 maanden. Afnemen na 2 weken, herhalen na 3 en 6 maanden. Afnemen als nulmeting, herhalen na 1 maand en bij negatieve hivRNA-PCR na 3 en evt. na 6 maanden. HSV-PCR of directe fluorescentietest Serologie na 3 maanden herhalen. Bij verdenking echter ook al na 3 en 6 weken herhalen. morningafterpil *Alle afgenomen materialen moeten op het laboratorium worden bewaard voor mogelijke verdere diagnostiek. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 143 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2.6 Soa bij kinderen Als bij een kind een soa wordt gediagnosticeerd, moet altijd de mogelijkheid van seksueel misbruik in overweging worden genomen (Rogstad, 2010; WOKK). In de neonatale periode is een soa meest waarschijnlijk het gevolg van perinatale transmissie. Post-neonataal kunnen kolonisatie met Ct en condylomata acuminata nog lang persisteren ten gevolge van verticale transmissie. Vanaf de kleuterleeftijd neemt de kans toe dat seksueel misbruik de meest waarschijnlijke oorzaak van een soa is, maar kan een positieve test c.q. infectie mogelijk nog ten gevolge van perinatale transmissie zijn. Afname van een goede anamnese, lichamelijk onderzoek en de juiste microbiologische testen zijn daarom bij kinderen met een soa van groot belang. C2.6.1 Chlamydia trachomatis-infectie Ct-infectie kan perinataal verworven zijn (verticale transmissie) of via seksueel contact (horizontale transmissie). Verticale overdracht Ct wordt overgedragen naar 50-75% van de pasgeborenen van onbehandelde moeders, met mogelijke infectie op diverse anatomische locaties. 20%-50% van geïnfecteerde pasgeborenen ontwikkelt neonatale conjunctivitis en 5-20% een pneumonie. Bij ongeveer 70% kan Ct in de nasofarynx aangetoond worden, waarbij meestal spontane klaring optreedt zonder klinische verschijnselen. Bij ongeveer 14% van pasgeborenen kan Ct asymptomatisch rectaal en vaginaal aangetoond worden (Bell, 1987; Schachter, 1986). Aangezien onbehandelde perinatale infectie enkele jaren kan persisteren, is het mogelijk dat urogenitale Ct-infectie pas op kinderleeftijd wordt vastgesteld (Bell, 1992; Alexander, 1983, de Barbeyrac, 2010; Hammerschlag, 1998). Persisterende urogenitale kolonisatie kan evaluatie van seksueel misbruik moeilijk maken en vergt gedegen onderzoek (Black, 2009; Bechtel, 2010; Hammerschlag, 1998; Hammerschlag, 2005). Horizontale overdracht Tot 90% van de urogenitale infecties bij meisjes/vrouwen verloopt zonder klachten (Peipert, 2003). Klachten die kunnen voorkomen zijn pijnlijke of branderige mictie, bloedverlies tussen de menstruaties, pijn of bloedverlies bij seksueel contact, veranderde afscheiding (waterige fluor) en pijn in de onderbuik (verdenking PID) (Ross, 2003). Opstijgende infectie kan leiden tot endometritis, salpingitis, perihepatitis en tubo-ovarieel abces - bekend als Pelvic Inflammatory Disease (PID) - en wordt gekenmerkt door een geprikkelde buik en algehele malaise (zie hoofdstuk A4. Pelvic Inflammatory Disease (PID, buikpijn bij de vrouw). Extra-uteriene graviditeit (EUG) moet worden uitgesloten bij verdenking op PID, omdat soortgelijke klachten optreden en direct levensgevaar bestaat. Jongens/mannen met urogenitale Ct-infectie hebben vaker klachten dan vrouwen, maar ook 50% blijft asymptomatisch. Klachten zijn een branderig gevoel bij het plassen en vooral ‘s ochtends waterige tot pusachtige afscheiding. Opstijgende Ct-infectie kan leiden tot chronische prostatitis en/of epididymitis, wat pijn in de balzak kan veroorzaken (Stamm, 1999). Bij zowel jongens/mannen als meisjes/vrouwen kan Ct-infectie een proctitis geven. Anale Ct-infectie kan asymptomatisch verlopen of leiden tot irritatie, jeuk, slijmerige of bloederige afscheiding, pijn, en diarree (Stamm, 1999; Hoebe, 2011). C2.6.2 Neisseria gonorrhoeae Infectie met N. gonorrhoeae. Gonorroe is een acuut of subacuut verlopende infectieziekte. Bij gonorroe is altijd sprake van een verworven infectie, perinataal (neonataal) of postnataal. Gonorroe wordt bij volwassenen vrijwel uitsluitend overdragen door seksueel contact. Bij kinderen < 1 jaar: perinataal verkregen (infectie oogslijmvlies of keelholte). Een neonatale infectie kent geen chronisch verloop tot in de peuter/kleuterperiode of in de prepuberteit. 144 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen Bij kinderen > 1 jaar: nieuw verworven infectie, zeer suspect voor een seksueel contact met een besmette volwassene. Overdracht van de aandoening is alleen mogelijk door een intiem, vrijwel altijd seksueel contact tussen een geïnfecteerde volwassene of een geïnfecteerd kind en een nietgeïnfecteerd kind. Hierbij is een direct contact met geïnfecteerd slijmvlies noodzakelijk. Hierbij hoeft geen peniele penetratie plaats te vinden. Neonataal: klinische verschijnselen kunnen bestaan uit: conjunctivitis, orofaryngeale infectie, vaginitis, uretritis, septische artritis (pols, knie en schouder). Oudere kinderen: verworven infecties: de incubatietijd bedraagt 3-7 dagen. Er kan besmetting plaats hebben gevonden in urethra, endocervix, oog, mond-/keelholte, prepuberale vagina, vulva en rectum. Klachten kunnen bestaan uit: vulvovaginitis met forse purulente fluor vaginalis. Jeuk, vulvaire roodheid en pijn kunnen begeleidende verschijnselen zijn. Soms dysurie of pijn in de onderbuik. Gonorroe komt minder vaak voor bij jongens. Meest voorkomende klacht is urethrale afscheiding en dysurie. C2.6.3 Syfilis Syfilis wordt veroorzaakt door een infectie met Treponema pallidum. Het betreft een systemische infectie en wordt zelden bij misbruikte kinderen aangetroffen. De infectie kan congenitaal of verworven zijn. Verworven infecties worden verdeeld in vroege en late syfilis. Bij syfilis is meestal sprake van een intra-uterien verworven, transplacentaire infectie. Primaire syfilis bij een kind ouder dan 4 maanden of secundaire syfilis bij een kind ouder dan 1 jaar is waarschijnlijk het gevolg van een verworven infectie. Een verworven infectie bij een prepuberaal kind is vrijwel altijd het gevolg van seksueel misbruik, oraal, orogenitaal of (ano)genitaal. De incubatietijd bij verworven infecties bedraagt maximaal 90 dagen. Door antibioticumgebruik kan de ontwikkeling van antistoffen vertragen. Congenitale syfilis (zie ook paragraaf B4.2.6 Congenitale syfilis) vertoont dezelfde klinische verschijnselen als secundaire syfilis (exantheem, hepatosplenomegalie, hematologische en neurologische verschijnselen). Botafwijkingen komen bij congenitale syfilis zeer regelmatig en bij secundaire syfilis zelden voor. De verschijnselen van een verworven infectie bestaan uit een primaire laesie, het ulcus durum, die bij kinderen veelal kleiner is dan die bij de volwassene. Deze zullen binnen 9 tot 90 dagen na het seksuele contact ontstaan. In het volgende stadium (2 weken tot 6 maanden na de ontwikkeling van het ulcus durum) ontwikkelen zich een maculopapuleuze of annulaire huiduitslag, afwijkingen aan handpalmen en voetzolen, condylomata lata, orale afwijkingen en een gegeneraliseerde lymfadenopathie. De infectie kan asymptomatisch verlopen. Zie ook de website van het RIVM betreffende Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE). Als de diagnose syfilis gesteld is, moet naast verticale transmissie of via bloed-bloedcontact ook seksueel misbruik worden uitgesloten. C2.6.4 Genitale wratten (condylomata acuminata) Anogenitaal gelokaliseerde wratten die veroorzaakt worden door een infectie met het humane papillomavirus (HPV). Bij condylomata acuminata zijn de meest voorkomende typen 6 en 11. Genitale wratten is de meest voorkomende soa op kinderleeftijd. Elk kind met genitale wratten moet worden geëvalueerd voor seksueel misbruik. Onder 3 jaar: meestal verticale transmissie tijdens de geboorte. Boven 3 jaar: bij 1:3 kinderen seksuele transmissie. Niet-seksuele overdracht kan onder andere plaatsvinden door matige hygiëne, bijvoorbeeld via een besmette handdoek en/of vingers. De gemiddelde incubatietijd bij adolescenten en volwassenen is 3 maanden (3 weken tot 8 maanden) Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 145 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen Meestal worden condylomata bij toeval opgemerkt door ouders of tijdens onderzoek door een arts. De wratten zijn meestal bloemkoolvormig en/of gesteeld, hoewel ook vlakke vormen kunnen worden aangetroffen. De kleur is rood, roze of huidkleurig. Condylomata worden meestal anogenitaal aangetroffen (perineum, labia, rond vaginaopening, anus en in rectum). Daarnaast kunnen ze voorkomen in en rond de mond, in de keelholte en tussen de tenen. Extreem grote condylomata kunnen voorkomen bij kinderen met een hivinfectie. Condylomata acuminata die ten gevolge van perinatale besmetting optreden, komen vooral laryngeaal en anogenitaal voor. C2.6.5 Herpessimplexvirus (HSV) Genitale HSV-infecties worden meestal veroorzaakt door HSV type 2, maar ook regelmatig door type 1 (Bechtel, 2010; Westhoff, 2011). Zie ook hoofdstuk B5. Herpes genitalis. Neonataal: intra-uteriene (transplacentair en opstijgend) en meestal perinatale overdracht. Meestal HSV-type 1, waarbij bij 75% van de zwangere vrouwen de infectie van tevoren niet bekend was. Postnataal: bij verworven HSV type 2- en type 1-infecties bij kinderen moet een seksueel contact zeker worden overwogen. De incubatietijd bij verworven infecties bedraagt 4 tot 20 dagen. HSV-infectie leidt tot pijnlijke vesiculaire of ulcerende laesies op de huid of de slijmvliezen (mond of vingers), vaak met koorts, soms met jeuk. Genitaal gelokaliseerde HSV-infecties zijn zeldzaam bij kinderen. Indien er sprake is van een HSV-infectie moet wel altijd gedacht worden aan seksueel misbruik. Bij seksueel misbruikte kinderen komt zelden HSV voor. Soms kan ook sprake zijn geweest van zelfbesmetting (zie tabellen C.2 en C.3). Soa en seksueel misbruik Hoewel de relatie tussen een soa en seksueel misbruik niet vanzelfsprekend is, moet de aanwezigheid van een soa bij een kind altijd reden zijn voor verder onderzoek. Dit onderzoek is gefaseerd weergegeven in tabel C.3. Het onderzoek wordt uitgevoerd door de kinderarts, eventueel met een (kinder-)gynaecoloog en (kinder-)dermatoloog. C2.7 Behandeling, profylaxe en begeleiding van kinderen Elk slachtoffer van kindermishandeling moet vervolgonderzoek en begeleiding krijgen, onafhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van lichamelijk letsel of infectie. Bij kinderen is bij (blijvend) vermoeden of bevestiging van seksueel misbruik verwijzing naar een kinderarts en professionele hulpverlening zoals jeugdzorg en inschakelen van het AMK noodzakelijk. Het is belangrijk om ook de ouders hierbij te betrekken. Voor een kind zonder letsel of infectie bevestigt herhaalde anamnese en onderzoek dat er geen beschadiging is ontstaan. Voor een kind met letsel of infectie is het van belang dat in vervolgconsulten met zekerheid wordt vastgesteld dat letsel of infectie genezen is. Vervolgonderzoek is behalve voor extra controle van letsel en eventuele soa, ook belangrijk wat betreft de geestelijke toestand van het kind. De huisarts dient op te hoogte te worden gebracht om de thuissituatie in de gaten te kunnen houden. Counseling of psychische hulpverlening kunnen worden gegeven. Patiënten met een vermoeden op een posttraumatische stressstoornis kunnen baat hebben bij gespecialiseerde traumabehandeling (EMDR of trauma focused), cognitieve gedragstherapie en soms medicatie. Na toestemming van ouder(s)/AMK kan overleg plaatsvinden met school, indien dit wenselijk is. Indien sprake is van een soa, dient die behandeld te worden door de kinderarts. De behandeling van soaverwekkers bij kinderen staat vermeld onder de desbetreffende hoofdstukken. 146 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen C2.7.1 Hiv Bij een verdenking op een mogelijke hivbesmetting moet een risico-inschatting gedaan worden en een postexpositieprofylaxe (PEP) overwogen worden in overleg met het Kinder HIV Behandelcentrum (Emma Kinderziekenhuis/AMC Amsterdam; Wilhelmina Kinderziekenhuis Utrecht; Sophia Kinderziekenhuis Rotterdam; Beatrix Kliniek Groningen; Radboud Universitair Medisch Centrum), met name als de dader hivbesmet is, behoort tot een risicogroep (onder andere homoseksuele mannen, intraveneuze drugsgebruikers) of als er sprake is geweest van receptief anaal of vaginaal seksueel contact (Cybulska, 2011). Tabel C.3 Beleid bij een soa op kinderleeftijd Fase 1 Fase 2 Beleid bij soa op kinderleeftijd Goede anamnese, lichamelijk onderzoek en documentatie van mogelijk misbruik en een soa, inclusief onderzoek naar mogelijke infectiebron (ouders en eventuele andere gezinsleden en personen in de dagelijkse omgangssfeer), overdrachtsmechanisme, uitsluiten andere soa’s. b) Aanvullend onderzoek en diagnostiek met betrekking tot andere fysieke afwijkingen en eventuele psychosociale problematiek gericht op signalen van kindermishandeling en meer specifiek van seksueel misbruik. c) Op indicatie (bijvoorbeeld indien veiligheid van het kind in de thuissituatie niet gegarandeerd is): - opname ter observatie; - gynaecologisch onderzoek en diagnostiek door (kinder-)gynaecoloog bij oudere meisjes en voor de differentiatie tussen congenitale afwijkingen en afwijkingen door seksuele contacten/seksueel misbruik; - eventueel aangevuld met kinderpsychiatrisch onderzoek. d) Behandeling of profylaxe van soa. Indien seksueel misbruik niet uitgesloten kan worden, melding bij het AMK. a) Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 147 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen Tabel C.4 Waarschijnlijkheid van seksueel contact bij een soa Soa SC Anamnese, lichamelijk onderzoek en diagnostiek Neisseria gonorrhoeae ++ Positieve genitale en/of anale en/of nasofaryngeale NAAT of kweek, en perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten. Chlamydia trachomatis ++ Positieve NAAT/kweek van urine, anogenitale gebied, en perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten. Treponema pallidum ++ Positieve serologie, en perinatale of hematogene overdracht is uitgesloten. Hiv ++ Positieve serologie, en perinatale of hematogene overdracht is uitgesloten. HPV (Condylomata acuminata) ± Bij oudere kinderen (meestal niet-seksuele overdracht), als perinatale of intra-uteriene overdracht is uitgesloten. Bij niemand dus bewijzend. Trichomonas vaginalis ± Mits aangetoond door NAAT, kweek of direct preparaat van exsudaat, fluor vaginalis of urine, als perinatale of intrauteriene overdracht is uitgesloten. HSV type 1 en 2 ± Positieve NAAT (of kweek) bij een kind, bij wie sprake kan zijn van auto-inoculatie vanuit een orale laesie, of een kind dat hulp van ouder of verzorging nodig heeft bij toiletgang of hygiënische handeling. SC + ++ seksueel contact (Gekozen voor de term contact in plaats van misbruik, omdat contact de handelingen beschrijft die tot overdracht leiden. Misbruik is de uiteindelijke conclusie als de handelingen in de context worden geplaatst van bijvoorbeeld leeftijdsverschil en dwang.) verdacht van misbruik (maar onvoldoende bewijs dat seksueel contact de enige oorzaak is) zonder twijfel het gevolg van seksueel contact C2.7.2 Hepatitis B-immunisatie Vaccinatie is geïndiceerd: • indien misbruik < 48 uur geleden: passieve en actieve vaccinatie (indien nog niet gehad) op tijdstip 0, 1 en 6 maanden. Kinderen tot en met 15 jaar 10 microgram HBsAg per dosis (Engerix-B junior). Kinderen vanaf 16 jaar 20 microgram HBsAg per dosis (Engerix-B). • Indien nog niet gevaccineerd met een HBsAg vaccin, ook HBV-immuunglobulinen eenmalig een dosering van 8 IE/kg i.m. op indicatie. Vanaf 1 augustus 2011 krijgen alle kinderen via het Rijksvaccinatieprogramma ook een hepatitis B-vaccinatie in combinatie met DKTP-Hib aangeboden op de leeftijd van 2, 3, 4 en 11 maanden. • Als sprake is van seksueel misbruik binnen 6 weken voor presentatie en indien sprake was van een hoogrisicocontact (onder andere dader is drager van het virus, MSM, afkomstig uit een gebied met hoge prevalentie, anale seks) wordt aangeraden patiënt te vaccineren tegen hepatitis B (Cybulska, 2011). C2.8 Partnerwaarschuwing Als sprake is van een soabesmetting van de patiënt is het belangrijk om betrokkenen/partners en andere seksuele contacten te waarschuwen (zie hoofdstuk C1. Partnerwaarschuwing in de 2e lijn). Al 148 Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen lijkt partnerwaarschuwing niet van toepassing bij kinderen, bedenk dat minderjarige jongeren reeds seksueel actief kunnen zijn. Samenvatting In de acute situatie (< 72 uur geleden) nagaan of aangifte is gedaan van seksueel misbruik, waarna de zedenpolitie moet worden ingeschakeld. Indien geen aangifte wordt gedaan, is het raadzaam te overleggen met het AMK en de kinderarts (in het geval van een kind). Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten goed worden gedocumenteerd. Verricht geen anamnese als studioverhoor volgt. Een soatest wordt gedaan op basis van de risicoanamnese en is afhankelijk van waarschijnlijkheid, (ontstaan van) symptomen en wensen van patiënt en familie. Bij elke verdenking op oraal/rectaal misbruik wordt de juiste diagnostiek van de juiste locatie afgenomen. Een zwangerschap dient te worden uitgesloten indien hier kans op is. Het is belangrijk om naast de behandeling van eventuele soa (zie betreffende hoofdstukken), goede follow-up behandeling te bieden voor onderzoek, extra of herhaalde soadiagnostiek en vooral ook psychische ondersteuning (onder andere door huisarts en psycholoog of psychiater). Profylaxe kan worden overwogen indien testen niet mogelijk is of als sprake is van een hoog risico op een soa. Bij diagnose van een soa is het van belang om eventuele partner(s) te waarschuwen. Indien risico bestaat op een zwangerschap kan anticonceptie worden voorgeschreven (onder andere morning-afterpil, IUD). Literatuur - Academisch Medisch Centrum. Kindermishandeling: seksueel misbruik, versie sept. 2009 https://literatuur.amc.nl (alleen voor bevoegden). Adams JA, Kaplan RA, Starling SP, Mehta NH, Finkel MA, Botash AS, Kellogg ND, Shapiro RA. Guidelines for medical care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2007 Jun;20(3):163-72. Alexander ER, Harrison HR. Role of Chlamydia trachomatis in perinatal infection. Rev Infect Dis. 1983 Jul-Aug;5(4):713-9. Barbeyrac B de, Benali L, Clerc M, Garapon S, Bébéar C, Gromb S. Chlamydia trachomatis infection in children: do not forget perinatal acquisition: a case report of a 7-year old girl, C. trachomatis infected, presumed sexually assaulted. J Forensic Leg Med. 2010 Feb;17(2):96-8. Bechtel K. Sexual abuse and sexually transmitted infections in children and adolescents. Curr Opin Pediatr. 2010 Feb;22(1):94-9. Bell TA, Stamm WE, Kuo CC, Wang SP, Holmes KK, Grayston JT. Delayed appearance of Chlamydia trachomatis infections acquired at birth. Pediatr Infect Dis J. 1987 Oct;6(10):928-31. Bell TA, Stamm WE, Wang SP, Kuo CC, Holmes KK, Grayston JT. Chronic Chlamydia trachomatis infections in infants. JAMA. 1992 Jan 15;267(3):400-2. Erratum in: JAMA 1992 Apr 2229;267(16):2188. Black CM, Driebe EM, Howard LA, Fajman NN, Sawyer MK, Girardet RG, Sautter RL, Greenwald E, Beck-Sague CM, Unger ER, Igietseme JU, Hammerschlag MR. Multicenter study of nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jul;28(7):608-13. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 149 C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen - 150 Bowyer L, Dalton ME. Female victims of rape and their genital injuries, BJOG, 1997;104:617-20. Centraal Bureau voor de Statistiek, http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?VW=T&DM=SLNL&PA=80344NED&D1=0&D2=a&D3= 0&D4=a&HD=111206-0959&HDR=G2,T,G3&STB=G1 Cybulska B, Forster G, Welch J, Lacey H, Rogstad K, Lazaro N. UK National guidelines on The Management of Adult and Adolescent Complainants of sexual assault 2011, British Association of Sexual Health and HIV. Hammerschlag MR. Chlamydial infections. J Pediatr. 1989 May;114(5):727-34. Review. Hammerschlag MR. Sexually transmitted diseases in sexually abused children: medical and legal implications. Sex Transm Infect. 1998 Jun;74(3):167-74. Nov;17(11):1049-50. Hammerschlag MR. Nucleic acid amplification tests (polymerase chain reaction, ligase chain reaction) for the diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in pediatric emergency medicine. Pediatr Emerg Care. 2005 Oct;21(10):705. Hammerschlag MR, Guillen CD. Medical and legal implications of testing for sexually transmitted infections in children. Clin Microbiol Rev. [Review]. 2010 Jul;23(3):493-506. Hoebe C, van Liere G, Niekamp AM, Dukers-Muijrers N. Epidemiology oral session 7: Neglected issues in anal STIs and transmission: O1-S07.04 Many missed STI when only testing urogenitally without systematic anorectal and oropharyngeal screening in swingers and MSM. Sex Transm Infect 2011;87:A39-A40 doi:10.1136/sextrans-2011-050109.40 Iskandar NM, Naguib MB. Chlamydia trachomatis: an underestimated cause for rhinitis in neonates. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998 Jan;42(3):233-7. Kellogg N; American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics. 2005;116(2):506-12. Landelijke Coördinatie Infectieziektenbestrijding, draaiboek Seksaccidenten, januari 2013. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draai boeken/Seksaccidenten. Matthews M, Meaden J, Petrak J, et al. Psychological consequences of sexual assault among female attenders at a genitourinary medicine clinic. Sex Transm Infect 2000; 76: 49-50J. Peipert JF. Clinical practice: Genital chlamydial infections. N Engl J Med. 2003; 18;349:2424-30 (review). Reynolds MW, Peipert JF, Collins B. Epidemiologic Issues of sexually Transmitted diseases in sexual Assault victims. Obstet Gynaecol Surv 2000; 55(1):51-58. Rogstad K, Thomas A, Williams O, Forster G, Munday P, Robinson A et al. United Kingdom National Guideline on the management of Sexually Transmitted Infections and Related Conditions in Children and Young People - 2010, British Association of Sexual Health and HIV. Ross JD. Pelvic inflammatory disease: how should it be managed? Curr Opin Infect Dis. 2003 16:37-41 (review). Rours GIJG, Hammerschlag MR. Maternal and infant infection with Chlamydia trachomatis. In: Black C (ed): Chlamydia Infection-A Clinical and Public Health Perspective. S. Karger AG, Basel, in press, 2011. Rours IG, Hammerschlag MR, Ott A, De Faber TJ, Verbrugh HA, de Groot R, Verkooyen RP. Chlamydia trachomatis as a cause of neonatal conjunctivitis in Dutch infants. Pediatrics. 2008 Feb;121(2):e321-6. Schachter J, Grossman M, Sweet RL, Holt J, Jordan C, Bishop E. Prospective study of perinatal transmission of Chlamydia trachomatis. JAMA. 1986 Jun 27;255(24):3374-7. Shinkwin CA, Gibbin KP. Neonatal upper airway obstruction caused by chlamydial rhinitis. J Laryngol Otol. 1995 Jan;109(1):58-60. Sollecito D, Midulla M, Bavastrelli M, Panero A, Marzetti G, Rossi D, Salzano M, Roggini M, Bucci G. Chlamydia trachomatis in neonatal respiratory distress of very preterm babies: biphasic clinical picture. Acta Paediatr. 1992 Oct;81(10):788-91. Stamm WE. Clamydia trachomatis infections of the adult. In: Sexually transmitted diseases. Chapter 29; Holmes KK (ed), McGrw-Hill, NYC, 1999, ISBN 007029688X. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn C2. Seksueel misbruik en soa bij kinderen - The National Children’s Advocacy Center. Disclosure of child sexual abuse; A bibliography. February 2012, www.nationalcac.org. Werkboek Kindermishandeling, tweede druk 2011, onder redactie van A.N. Bosschart, J.C.M. Jansen, E.A. Landsmeer-Beker en D.M.C.B. Zeben-van der Aa, ISBN9789086595600. Westhoff GL, Little SE, Caughey AB. Herpes simplex virus and pregnancy: a review of the management of antenatal and peripartum herpes infections. Obstet Gynecol Surv. 2011 Oct;66(10):629-38. WOKK: Werkgroep Onderwijs Kindermishandeling voor Kinderartsen. Multidisciplinaire richtlijn SOA voor de 2e lijn 151
