Spiritualiteit/verpleegkunde - Utrecht University Repository

Verpleegkundige richtlijnen spirituele of
levensbeschouwelijke nood,
stimulans of belemmering om spiritualiteit een plaats te geven
in de verpleegkunde ?
Bachelorscriptie aangeboden aan mevr. dr. N.M. Hijweege-Smeets
Faculteit theologie en religiewetenschappen,
Universiteit Utrecht
Joep Beneken Kolmer,
Studentnummer 3365425
Augustus 2012
1
Inhoudsopgave:
I.
Inleiding
2
II.
Referentiekader van de vraagstelling
6
II.1.
Relatie spiritualiteit en verpleegkunde in historisch perspectief
6
II.2 .
Godsdienstsociologische ontwikkelingen
10
II.3.
Professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep.
12
II.3.1. Verpleegkundige diagnostiek vanuit verpleegmodellen
13
II.4.
Gezondheidszorg als bedrijf met kwaliteitseisen
16
III.
De verpleegkundige richtlijnen spirituele nood van het UMCG en het UMCN
17
III.1.
Verpleegkundige richtlijnen in het algemeen
17
III.2.
Beschrijving van de verpleegkundige richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke
nood
19
III.3.
Bespreking
21
III.3.1. Een aangereikte taal of een taal alleen voor insiders?
21
III.3.2. Een vertrouwd format maar past deze bij spiritualiteit?
23
III.3.3. Spiritualiteit als onderdeel of als inspiratiebron voor de zorg?
25
IV.
Conclusies
29
V.
Aanbevelingen
31
VI.
Gebruikte literatuur
34
2
I . Inleiding
In de verpleegkundige theorievorming geldt de mens als een holistische eenheid met
lichamelijke, psychische, sociale en spirituele aspecten. Het is een mensbeeld dat onder
andere terugkomt in leerboeken voor de studie verpleegkunde, in het verpleegkundig
beroepsprofiel (Leistra, 1999) en in de Code of Ethics van de International Council of Nurses
(2006). De relatie tussen spiritualiteit en verpleging is stevig ingebed in de geschiedenis en
divers onderzoek toont aan dat ook vandaag de dag verpleegkundigen de aandacht voor
spiritualiteit belangrijk vinden (Schep-Akkerman en Van Leeuwen, 2009; Busse en Van
Essen, 2008). De laatste tien jaar is er toenemend aandacht voor de plaats van spiritualiteit in
de theoretische verpleegkunde. In de verpleegkundige pers in binnen- en buitenland zijn er de
laatste jaren bijvoorbeeld regelmatig artikelen verschenen over het onderwerp (Culliford,
2002; Speck e.a., 2004; Van Leeuwen, 2009, 4). In Nederland werden hierin bijvoorbeeld de
in 2002 en 2008 verschenen richtlijnen van de Universitaire Medische Centra Groningen en
Nijmegen (respectievelijk UMCG en UMCN) besproken. Het aandachtsveld van de
palliatieve zorg kwam met de Richtlijn Spirituele Zorg (2008) en een achterliggende
visiedocument (2010). In 2008 werd aan de Gereformeerde Hogeschool in Zwolle een
lectoraat Zorg en Spiritualiteit ingesteld en het jaar daarop sprak René van Leeuwen er zijn
lectorale rede uit, Geloof het, of niet…!, spiritualiteit als relevante dimensie in zorg- en
hulpverlening.
Op de verpleegkundige werkvloer is, ondanks al deze publiciteit, aandacht voor
spiritualiteit geen gemeengoed en lijkt er een kloof te bestaan tussen de theoretische
verpleegkunde en de praktische verpleging. Dit is mijn persoonlijke ervaring die ondersteund
wordt in de literatuur (Kersten en van der Pasch, 2008; Van Leeuwen, 2009, 4). Bij de
verpleegkundige anamnese, het opnamegesprek, wordt soms nog wel eens naar religie of
levensbeschouwing gevraagd, en wordt bij behoefte aan rituelen of bij grote levensvragen de
geestelijk verzorger ingeschakeld maar dat is het vaak ook wel. Natuurlijk is het wel zo dat de
ene verpleegsituatie eerder een spirituele lading kan krijgen dan de ander en heeft de ene
verpleegkundige er meer mee te maken dan de ander. Levensvragen als ‘waarom overkomt
mij dit?’ of ‘hoe moet ik mij tot mijn lijdensweg verhouden?’ zullen bijvoorbeeld eerder
gesteld worden op een palliatieve afdeling dan op een short stay chirurgische unit. Toch wees
onderzoek op verschillende afdelingen uit 2000 naar enige honderden verpleegkundige
dossiers uit dat er twee zogeheten ‘gezondheidspatronen’ waren waarin geen enkele diagnose
was geformuleerd, te weten seksualiteit en spiritualiteit (Achterberg en Coenen, 2000). Een
3
vergelijkbare uitkomst had dat van Eliëns en Frederiks die aangaven dat de honderden
verpleegkundige rapportages die ze hadden bestudeerd, met name betrekking hadden op
lichamelijke, psychische en sociale aspecten (Eliëns en Frederiks, 2002). In 2009 deed het
Tijdschrift voor Verpleegkundigen TvZ een enquête naar onder meer de houding van
verpleegkundigen ten opzichte van spiritualiteit. De vierhonderd respondenten gaven aan dat
men het vaak een lastig onderwerp vond vanwege een geringe bekendheid ermee, gebrek aan
de vereiste privacy in het patiëntencontact en tijdgebrek. Verpleegkundigen vonden dat ze te
weinig vaardigheden hadden op het gebied van het bespreekbaar maken van spiritualiteit en
ook het gebrek aan richtlijnen werd gerapporteerd (Schep-Akkerman en Van Leeuwen, 2009).
Als verpleegkundigen al aandacht besteden aan spiritualiteit kwam dat vaak door andere dan
professionele factoren, bijvoorbeeld door leeftijd en persoonlijke belangstelling, een
bevinding die wordt ondersteund door het onderzoek van Van Uden en Scherpenisse uit
2007. De TvZ- enquête noemde, als gezegd, het gebrek aan richtlijnen met betrekking tot
spiritualiteit. Toch blijkt uit ervaringen in instellingen waar er wel richtlijnen waren (in casu
het UMCG en het UMCN), dat het enkel beschikbaar zijn niet voldoende is om aandacht voor
de spirituele dimensie van de mens te waarborgen. Onderzoekers in deze instellingen
concludeerden dat de richtlijnen ook hier ingebed dienden te worden in een bepaald
scholingsprogramma omdat de thematiek ervan relatief onbekend is en ze hierdoor toch niet
gebruikt zouden worden (Kloppers en Schutte 2007; Groeneveld, 2008). Ook het werk van het
Zwolse lectoraat Zorg en Spiritualiteit is er in belangrijke mate gericht op het vergroten van
de competenties van de verpleegkundige ten einde spiritualiteit in de zorg tot uiting te laten
komen (o.a.: Van Leeuwen, 2005, 2009).
Ik resumeer nog even: Spiritualiteit is een door de verpleegkunde erkende dimensie van het
menszijn en de verpleegkunde wil daar graag op ingaan. Verpleegkundigen vinden het vaak
moeilijk om spiritualiteit in hun werk tot uiting te laten komen. Ze geven aan richtlijnen met
betrekking tot spiritualiteit belangrijk te vinden.
De aandacht van de hierboven genoemde publicaties gaat met name uit naar de
verantwoording van spiritualiteit binnen de verpleegkundige zorg en de problemen die
ervaren worden. In het vervolg van deze scriptie wil ik nader naar de door het UMCG en het
UMCN ontwikkelde richtlijnen kijken, respectievelijk de Standaard Levensbeschouwelijke
Nood en de Richtlijn Spirituele Nood. Mijn focus ligt op deze twee richtlijnen omdat ze naar
mijn idee een goed beeld geven van de implicaties die richtlijnen rond spiritualiteit kunnen
hebben in het algemeen. De ‘onderbouwing met evidence’ van de richtlijn van eerstgenoemde
4
instelling, het UMCG, was in 2008 al onderwerp van een artikel van Bloemers, Völlink,
Hellema, Spelt en Paans. Zij geven er een overzicht van verplegingswetenschappelijke
literatuur die heeft bijgedragen tot het onderbouwen van de richtlijn zoals die er uiteindelijk
kwam. De richtlijn van de tweede instelling, het UMCN, vormde de achtergrond van een
project over spiritualiteit in de instelling dat onder andere in 2008 uiteindelijk leidde tot de
masterscriptie van geestelijke verzorger Els Groeneveld, Zin in Zorg.
Genoemde publicaties gingen uit van de tekst van de richtlijnen als gegeven. Hier wil ik
echter nog een stap terugdoen en bekijken of de vorm en de inhoud van de genoemde
richtlijnen eigenlijk wel de geëigende middelen zijn om een bijdrage te kunnen leveren aan
een betere plaats van spiritualiteit in de verpleegkunde. Ik wil hiertoe uitgaan van de volgende
vraagstelling:
Sluiten vorm en inhoud van de genoemde standaarden theoretisch gezien aan op de bedoeling
die ze hebben, te weten een bijdrage te leveren aan een duidelijker plaats van spiritualiteit
binnen de verpleegkunde, zodat men werkelijk kan toekomen aan integrale zorg waarin oog is
voor alle vier aspecten van het geldend holistisch mensbeeld?
Hiertoe wil ik de genoemde richtlijnen aan een nadere beschouwing onderwerpen aan de hand
van relevante literatuur op het gebied van verplegings- en religiewetenschappen,
godsdienstsociologie en wetenschap op het gebied van zingeving en spiritualiteit. De
richtlijnen zijn voor mij niet los te zien van historische, godsdienstsociologische,
verplegingwetenschappelijke en bedrijfseconomische ontwikkelingen in de gezondheidszorg.
Daarom zal ik in het volgende hoofdstuk op deze onderwerpen ingaan. Vervolgens zal ik naar
de vorm en de inhoud van de richtlijnen kijken, waarbij ik mij vanwege het beperkte kader
van deze scriptie met name richt op het meest veelzeggende onderdeel ervan, de diagnostiek.
Ik zal ze beschrijven, benoemen welke invloeden erin terug te vinden zijn en ze vervolgens
bespreken en bevragen. De lijnen hiervan komen dan terug in de conclusie. Daarna sluit ik af
door met aanbevelingen te komen voor de praktijk alsook voor verder wetenschappelijk
onderzoek.
Voordat ik verder ga is het goed spiritualiteit nader te definiëren want het begrip wordt
tegenwoordig te pas en te onpas gebruikt. Van oudsher had het begrip een rooms-katholieke
lading en werden uitingen van geleefd geloof als spiritueel aangemerkt (Waaijman, 2000,
305). Heiligenverering, processies, biechten, rozenkrans bidden waren bijvoorbeeld
associaties die het woord spiritualiteit opriep. Vanaf de jaren zestig wordt spiritualiteit
tegenover traditionele religiositeit gezet en lijkt het begrip een steeds bredere betekenis te
5
krijgen. De Engelse onderzoeker Paley noemde het begrip een conceptuele spons (Paley,
2008). Een bekend presentator van een hondenshow op TV waar ik graag naar mag kijken,
noemde laatst bijvoorbeeld een succesje met een probleemgeval ook al ‘a great spiritual
moment!’ Tijd dus voor een definiëring. Ik gebruik daartoe de omschrijving van Jochemsen
e.a. uit 2002 die ook door het eerder genoemde lectoraat Zorg en Spiritualiteit is
overgenomen:
Spiritualiteit is het levensbeschouwelijk en religieus functioneren van de mens, waartoe ook
de vragen van zingeving en zinervaring behoren (Jochemsen, 2002)
Deze definitie zal terugkomen in hoofdstuk drie, als ik nader naar de inhoud van de richtlijnen
over spiritualiteit ga kijken.
II. Referentiekader van de vraagstelling
De richtlijnen rond spirituele nood zoals die van instellingen als het UMCG en het UMCN
staan, als gezegd, niet los van allerlei andere ontwikkelingen in de gezondheidszorg in het
algemeen, en in de verpleegkunde in het bijzonder. In de nu volgende paragrafen ga ik in op
een aantal factoren die bij hun ontstaan hebben meegespeeld.
II.1. Relatie spiritualiteit en verpleegkunde in historisch perspectief
In vele culturen door de eeuwen heen speelde de zorg voor zieke mensen zich af in een
religieus en/of spiritueel getint domein. Omdat het leven door ziekte bedreigd wordt bevindt
de ziekenzorg zich op het grensvlak tussen leven en dood, een domein waar de grote
levensvragen gesteld worden, een domein waar antwoorden gezocht worden op het
ongrijpbare van het bestaan. Pogingen tot genezen dagen de dood uit, verpleging begeleidt
mensen terug naar het gezonde leven, naar een leven met beperkingen of naar de dood.
Ziekte werd vroeger vaak gezien als een verstoring van de relatie met God of de goden.
Genezen en verplegen waren daarbij afhankelijk van Zijn of hun goede wil.
In Egypte en Griekenland waren er in de oudheid al ziekenhuizen die met tempels
verbonden waren. Priesters hadden er duidelijke taken en verantwoordelijkheden in de zorg
voor zieken. In het oude India was het ziekenhuis van de boeddhistische koning Asoka in de
derde eeuw voor Christus bekend tot ver over de landsgrenzen (van der Meulen-de Leur,
6
1971, 48-52, Vernede, 1927, 4-88). Het Oude Testament bevat vele verwijzingen naar de
opvang en zorg van behoeftigen in de vroege joodse cultuur (Bijvoorbeeld in Jesaja, 58, 6-7,
waar de profeet een voorschot neemt op de werken van barmhartigheid, of Hosea 6:6 die
oproept tot barmhartigheid in plaats van offers). De Romeinse cultuur kende diverse soorten
ziekenverblijven, de Asklepieia, de pelgrimsherbergen die aan de tempels gelieerd waren, de
valetudinaria waar slaven weer op krachten moesten komen zodat ze weer volledig inzetbaar
waren en de lazaretten ten behoeve van de gewonde en zieke soldaten (Goudswaard, 1994,
24-26).
De eerste christenen redeneerden ten aanzien van hun ideeën over het bijstaan van zieken
natuurlijk vanuit het toen vigerende referentiekader van hetgeen de joodse, Griekse en
Romeinse cultuur gebracht had. Daarnaast vonden ze inspiratie en extra bekrachtiging in de
persoon en de boodschap van Jezus Christus. Nissen onderscheidt hierbij het zorgende
handelen van Christus zelf, de werken van barmhartigheid en de zorgzaamheid van de eerste
christelijke gemeenschap uit het boek Handelingen (Nissen, 2010, 36-43). Christus’ aandacht
voor zieken en zijn vele genezingen strekken zijn volgelingen tot voorbeeld. Barmhartigheid
als boodschap spreekt in de parabel van de Barmhartige Samaritaan (Luc. 10:30-37) .
Ziekenzorg wordt als zegenrijk gezien in het Matteusevangelie (Mt. 25, 35-36) als Jezus de
terugkeer van de Mensenzoon aankondigt die dan vanaf zijn glorierijke troon de ‘bokken van
de schapen zal scheiden’. De goeden hiervan zijn gezegend door de Vader op basis van de
vormen van liefdadigheid die in de middeleeuwen de Zeven Werken van Barmhartigheid zijn
gaan heten, ‘de hongerigen spijzen, de dorstigen laven (…) de zieken verzorgen’. Voor het
bijstaan van gebrekkigen wordt ook vaak teruggegrepen op het bijbelboek Handelingen dat
ingaat op het diaconale aspect van de eerste christengemeenschap, de dienstbaarheid naar
elkaar, waardoor ‘niemand onder hen enig gebrek leed’ (Hand. 4:34). De opdracht tot
diaconie komt ook in bijbelse brieven naar voren waarbij de goede werken in de brief van
Jacobus in de Reformatie tegenover de genade gezet werden als middel om in Gods hemelrijk
opgenomen te worden.
Een bekend voorbeeld van christelijke barmhartigheid die zich naar iedereen uitstrekte, is
het xenodochium Basilias, een hospitaal dat in de vierde eeuw gesticht werd door de bisschop
van Caesarea, Basileus de Grote. In de begin van de zesde eeuw klonk de bijbelse opdracht
om zieken en zwakken te verzorgen door in de eerste westerse kloosters. Zo riep Benedictus
van Nursia in zijn kloosterregel monniken op tot ziekenzorg, een taak die ‘voor alles en boven
alles gaat. We moeten de zieken dienen als waren zij Christus zelf’ (Regel van Benedictus,
7
2000, 50). Belangrijk motief voor de zorg op de ziekenzalen van vele kloosters was in eerste
instantie nog niet eens de lichamelijke genezing van de patiënt. Het redden van de ziel in het
aangezicht van de dood werd lange tijd als veel belangrijker gezien. Voordat de patiënt in het
gasthuisbed te rusten werd gelegd moest hij eerst biechten en ter communie. De bedden in de
ziekenzaal waren gericht op het altaar in het midden, de priester en niet de
geneesheer/chirurgijn, was de centrale figuur in de middeleeuwse ziekenzorg. Ziekte hield een
verstoring in met de relatie tot God en duivelsuitdrijving was een gebruikelijke therapie (Van
Zanten, 1994, 22).
In de latere middeleeuwen kreeg de zorg voor de zieken en zwakkeren in de samenleving,
de caritas, ook een aspect van eigenbelang van de zorgverlener. Het werd steeds meer een
manier om credits op te bouwen met betrekking tot het hiernamaals, een motivatie die nog
eeuwen doorwerkte (Swanson, 1995, 206-212).
Ook al verbood paus Innocentius begin dertiende eeuw de geestelijkheid de geneeskunde te
bedrijven, de ziekenzorg bleef daarna nog eeuwenlang voornamelijk religieus bepaald en
verantwoord. Dit uitte zich bijvoorbeeld in de lekenactiviteiten in de verpleging door de laatmiddeleeuwse begijnen of door de ‘Dames de la Charité’ , volgsters van Vincent de Paul in
het Frankrijk van de zeventiende eeuw (Vernede, 1927, 202-216). Ziekenzorg was tot ver in
de twintigste eeuw een uiting van christelijke naastenliefde. De enorme groei van het aantal
zorginstellingen in Nederland in de negentiende eeuw was nauwelijks denkbaar zonder de
inzet van religieuzen uit actieve kloosterorden en protestantse diakonessen. Katholieke
gezondheidszorginstellingen die met name toen gesticht werden kregen daardoor namen als
‘Onze Lieve Vrouwe Gasthuis’, ‘St. Antoniusziekenhuis’ en ‘St. Catharinaziekenhuis’, namen
die de instellingen nog steeds dragen. Voor de protestantse zuil geldt hetzelfde voor een aantal
instellingen die de ‘protestantse’ naam ‘Diakonessenziekenhuis’ voeren.
In de negentiende eeuw ontstaat heel voorzichtig de moderne verpleegkunde. De
gezondheidszorginstellingen zijn inmiddels wat losser komen te staan van de clerus en komen
steeds meer in handen van de genees- en verpleegkunde. Aanvankelijk lag het zwaartepunt in
de ziekenhuizen met name bij de verpleging. De zusters die tot het zware vak waren
‘geroepen’, deelden in die tijd zowel letterlijk als figuurlijk de lakens uit. Artsen kwamen af
en toe langs maar de huizen werden beheerd door de verpleging. Door de schaalvergroting en
de ontwikkelingen in de geneeskunde verschuift na 1870 de zeggenschap in de ziekenhuizen
naar de medici. Vanuit de sfeer van dienstbaarheid en gehoorzaamheid evolueerde de
verpleegster vervolgens tot lang in de twintigste eeuw tot de assistente van de dokter. De
8
dokter zag de patiënt, verordonneerde wat er zoal gedaan moest worden en de verpleegster
(toen altijd een vrouw, behalve in de psychiatrie) voerde dat dan uit, een model dat later de
‘verlengde arm’ werd genoemd (Van der Kooij, 1990)
Door ontwikkelingen in de maatschappij als voortschrijdende technologie, economische
differentiatie en vrouwenemancipatie begon de verpleging zich in de tweede helft van de
vorige eeuw te professionaliseren en te verzelfstandigen. Florence Nightingale (1820-1910)
werd wereldberoemd door haar optreden in de militaire hospitalen van de Krim, haar Notes on
Nursing en haar eerste opleidingsschool voor verpleegkundigen in Engeland. Ze werd daarbij
sterk beïnvloed door de Duitse dominee Fliedner die in Kaiserswerth een huis voor criminele
jongeren, een school en een ziekenhuis opgericht had, waarvoor hij zelf de diakonessen had
opgeleid. Ook Florence kon hier drie maanden ervaring opdoen (Suurmond, 2010, 21). De
Britse ontwikkeling deed zich even later , zij het in een wat minder iconische vorm, ook in
Nederland voor. Bij ons profileerde Anna Reynvaan (1844-1920) zich die de verpleging van
het Buiten-gasthuis reorganiseerde en later adjunct-directrice werd van het in 1891 opgerichte
Wilhelminagasthuis, voorloper van het Amsterdamse AMC. Samen met haar vriendin Jeltje
de Bosch Kemper (1836-1916), bestuurslid van de Vereeniging voor Ziekenverpleging van
het Witte Kruis, richtte zij het Maandblad voor Ziekenverpleging op, de voorloper van het
nog altijd bestaande en hierboven geciteerde Tijdschrift voor Ziekenverpleging TvZ. In Den
Haag, Dordrecht en Rotterdam was zuster Meyboom (1871-1971) een boegbeeld voor de zich
professionaliserende verpleging. Door toedoen van deze kopstukken en anderen ontstonden
aan de instellingen gelieerde opleidingsscholen en vakverenigingen voor verpleegkundigen
De spiritualiteit in de verpleegkunde en de verpleging van de tweede helft van de
negentiende en de eerste helft van de twintigste eeuw werd bepaald door de maatschappelijke
indeling in zuilen. Door toedoen van Abraham Kuyper en de terugkeer van rooms-katholieke
bisschoppen in Nederland begonnen mensen zich steeds meer te identificeren met hun
geloofsachtergrond of met het opkomend socialisme. Zo werd het openbare leven steeds meer
opgedeeld in de segmenten katholiek, protestants en socialistisch. Dit gold voor de pers, het
onderwijs, de politieke partijen, de verenigingen en ook voor de gezondheidszorg. Het
verzuilde systeem werd weerspiegeld in de katholieke, protestantse en openbare
ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen, rusthuizen en kruisverenigingen. In de
confessionele instellingen zorgde de kerk voor de zielszorg. Al naar gelang de signatuur van
het ziekenhuis, kregen de verpleegsters in opleiding godsdienstles van de dominee of van de
pastoor. Problemen rond spiritualiteit werden vanuit het geloof benaderd, en als de
9
verpleegsters er niet uit kwamen, werd de dominee of de pastoor ingeschakeld (zie
bijvoorbeeld hiervoor: Dr. H. Rothoff S.M.A. De Katholieke Verpleegster, uit 1955).
II.2 . Godsdienstsociologische ontwikkelingen
Terwijl de verpleging in de tweede helft van de twintigste eeuw een ontwikkeling van
professionalisering en emancipatie doormaakt, verandert in Nederland en in heel Noordwest
Europa het religieuze landschap. Na de Tweede Wereldoorlog verdwijnt het verzuilde
systeem. Steeds minder mensen gaan naar de kerk, het religieuze leven verdwijnt uit de
publieke ruimte en geloof wordt steeds meer iets dat slechts achter de voordeur beleefd wordt.
Migranten zorgen ervoor dat er andere religies dan de traditioneel joods-christelijke
zichtbaarder worden. Terwijl de traditionele religies aan betekenis inboeten en de kerkbinding
op zijn retour is, is er ook een andere beweging. God lijkt eind twintigste eeuw in
tegenstelling tot de voorspellingen van godsdienstsociologen en filosofen niet helemaal te
verdwijnen. Er komt een ander godsbeeld op, een godsbeeld dat verandert van ver,
afstandelijk en transcendent in nabij, immanent en bijvoorbeeld in de mensen terug te zien.
Soms wordt het woord God losgelaten en heeft men het over de Hogere, of de Eeuwige, of de
Liefde, of de Natuur. De nieuwe spiritualiteit is niet meer gebonden aan eeuwenoude
instituten maar wordt steeds weer door individuen persoonlijk uitgevonden, en deze
spiritualiteit ziet er dan ook steeds weer anders uit (De Hart, 2007, 118-135). (Van de Donk
e.a., 2006, 27-48). Kunneman spreek hier van ‘horizontale transcendentie’, want er is geen
sprake meer van één dominante, verticale, voor de meerderheid geldende transcendentie. Er
zijn nu allerlei hogere waarden en zingevingskaders horizontaal naast elkaar (Kunneman,
2006, 376). Om traditionele en andere zingevingskaders in kaart te brengen constateren
Kronjee en Lampert een ‘uitwaaiering van zingevingstijlen’ en onderscheiden er binnen de
Nederlandse bevolking vier. 28% van de bevolking hanteert een religiegebonden
zingevingstijl. 26% wordt gevormd door mensen met een humanistische overtuiging. Een
even grote groep wordt gevormd door de ongebonden spirituelen. Ten slotte is er een nietreligieuze en niet-humanistische groep gekenmerkt door nihilisme en hedonisme van 18%
(Kronjee & Lampert, 2006, 171-208).
Deze ontwikkelingen hebben hun weerslag op de gezondheidszorg. De band die de
gezondheidszorg van oudsher met religie en spiritualiteit had, verandert. Ziekenhuizen geven
hun confessionele wortels op. De pastoor of dominee wordt steeds meer een zeldzame
10
verschijning en maakt plaats voor de geestelijk verzorger wiens vak door de
beroepsvereniging omschreven wordt als :
de professionele en ambtshalve begeleiding van en hulpverlening aan mensen bij hun
zingeving en spiritualiteit, vanuit en op basis van geloofs- en levensovertuiging en
· de professionele advisering inzake ethische en/of levensbeschouwelijke aspecten in
zorgverlening en beleidsvorming. (VGVZ, Beroepstandaard 2002)
een omschrijving met voor de traditionele geloofsbeleving een nog maar bescheiden rol. De
binding van een geestelijk verzorger met een ‘zendend kerkgenootschap’ is voor veel
instellingen al lang geen vereiste meer (Kunneman, 2006, 372).
De godsdienstsociologische veranderingen hebben ook hun weerslag op de rol die
spiritualiteit inneemt in de verpleegkunde. Ik ga hierbij uit van de premisse dat
verpleegkundigen ook gewone mensen zijn die deel uitmaken van de Nederlandse
maatschappij en als zodanig, net zo onderhevig aan de veranderingen waar Van der Donk, De
Hart, Kronjee en Lampert over schrijven. Als illustratie voor de veranderende rol van
spiritualiteit in de verpleegkunde kunnen enkele verpleegkundeboeken dienen die door de
jaren heen in opleidingen zijn gebruikt. Zo waren er in de jaren vijftig van de vorige eeuw nog
strikt confessionele leerboeken als het reeds aangehaalde De katholieke verpleegster van dr.
H. Rothoff S.M.A., waarin de schrijver nog uitriep: ‘Alleen de goddelijke liefde van Christus
leerde de mensheid verplegen!’, waardoor verpleegster zijn ‘een heilige én een heiligende
roeping’ was (Rothoff, 1955, 15). Dertig jaar later is Nederland erg veranderd. Migranten
hebben hun intrede gedaan en mensen willen veel meer als individu gezien worden dan als lid
van een bepaalde geloofszuil. Iedereen heeft recht op respect voor ieders eigenheid. Deze
twee factoren bepalen bijvoorbeeld de spiritualiteit van de in de jaren tachtig veel gebruikte
serie Met zorg verplegen (Arets e.a., 1987, Deel 2, 23-87). Vanuit het idee van ‘zorg op maat’
en het respect voor andere culturen dienen verpleegkundigen nu kennis te nemen van een
veelheid aan geloofspunten en rituelen van alle grote traditionele religies, zodat aan iedereen
recht gedaan kon worden. In verband met de discussies rond abortus en euthanasie in die tijd
komt nu ook ethiek uitgebreid aan bod. Een paar jaar later komt daarna de serie
Verpleegkunde van Rob van der Peet op de markt. De samenleving is weer veranderd,
zakelijker geworden, en er is veel minder aandacht voor spiritualiteit. Wel worden hier, zij
het sporadisch, de begrippen zingeving en zingevingskader geïntroduceerd (bijvoorbeeld in:
Van der Peet, 1990, Deel 1, 174 en 316). Weer een tijd later, de tijd waar Van der Donk en De
Hart hun rapporten over schreven, is spiritualiteit weer terug maar dan in een andere vorm dan
voorheen. Dit wordt bijvoorbeeld gereflecteerd in het boek Effectief verplegen van
11
Achterberg e.a. Dit leerboek voor de studie HBO-verpleegkunde uit 2002 besteedt maar liefst
een heel hoofdstuk van zeventien bladzijden aan het onderwerp waar onder meer ingegaan
wordt op de definiëring van spiritualiteit, op het onderscheid met begrippen als religie en
zingeving en op het inventariseren van spirituele behoeftes (Achterberg e.a., 2002, 127-144)
Ook in de verpleegkundige vaktijdschriften en in verplegingswetenschappelijk onderzoek is
de tendens van de hernieuwde belangstelling voor spiritualiteit in de maatschappij terug te
zien. Het is een ontwikkeling die overal in het geseculariseerde West-Europa waar te nemen is
(Ross, 2006). Een literatuuroverzicht van diverse publicaties uit binnen- en buitenland werd
gegeven door Van Bruchem-van der Scheur e.a. in 2004.
II.3. Professionalisering van de verpleegkundige beroepsgroep.
In een vorige paragraaf gaf ik aan hoe de verpleegkunde zich eind negentiende eeuw begon
te professionaliseren. Deze tendens zette zich door in de twintigste eeuw. De opleidingen die
aanvankelijk door de instellingen werden verzorgd met weliswaar landelijk geldende
opleidingseisen, kwamen uiteindelijk terecht bij het middelbaar en hoger beroepsonderwijs en
het beroep kreeg een betere status en betaling. De inhoud van het beroep en de kwaliteit van
het verpleegkundig handelen werden onderwerp van reflectie en discussie. Er kwamen
beroepsprofielen en gedragscodes. In 1993 werd de titel ‘verpleegkundige’ beschermd door
opname van het beroep in de Wet BIG, de wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg. Hiermee kwam onder meer tuchtrecht tot stand waarmee verpleegkundigen
persoonlijk verantwoordelijk werden gesteld voor hun handelen, en daar dus ook op
afgerekend konden worden. Er werd gereflecteerd over de vraag wanneer verpleegkundigen
bekwaam en bevoegd waren om bepaalde handelingen uit te voeren. In navolging van hetgeen
er in Amerika al eerder had plaatsgevonden kwam er ook in Nederland in 1980 een
academische studie verplegingswetenschappen, waardoor er de afgelopen dertig jaar een
enorme bijdrage is geleverd aan reflectie over en verdieping van het verpleegkundig denken
en handelen. In deze stroom van ontwikkelingen werd er ook een antwoord gevonden op de
vraag wat verpleegkunde nu eigenlijk is en wat al die werkers op bijvoorbeeld intensive cares,
consultatiebureau’s, in psychiatrische instellingen en verpleeghuizen nu eigenlijk bindt. Het
beroepsprofiel zegt daar over:
Beroepsmatig verplegen is het herkennen, analyseren, alsmede advies en bijstand verlenen
ten aanzien van feitelijke of dreigende gevolgen van lichamelijke en/of geestelijke
12
ziekteprocessen, handicaps, ontwikkelingsstoornissen en hun behandeling voor de
fundamentele levensverrichtingen van het individu. Verpleegkundig handelen houdt tevens in
het zodanig beïnvloeden van mensen, dat menselijke vermogens worden benut met het oog op
het in stand houden en bevorderen van gezondheid (Leistra, 1999)
Herkennen, analyseren, advies en bijstand verlenen, en voorlichting geven, bij de gevolgen
van (dreigende) ziekte en handicaps, en aanspreken van de eigen krachten van de patiënt, zijn
dus de kerntaken van de verpleegkundige. In een volgende paragraaf zal ik ingaan op de vraag
hoe deze kerntaken zich verhouden tot een onderwerp als spiritualiteit.
II.3.1.Verpleegkundige diagnostiek vanuit verpleegmodellen
Vanuit definiëringen van de verpleegkunde als die van Leistra 1999, zijn er door
verplegingswetenschappers vanaf de tweede helft van de vorige eeuw vele verpleegmodellen
geformuleerd die heel basaal steeds uitgingen van de gedachte ‘als het menszijn gekenmerkt
wordt door A, B en C, dan moet de verpleging ook ingaan, en met name dingen doen, op het
gebied van A, B, en C. De verpleegkundige gaat daarbij, zoals dat heet, methodisch te werk.
Ze vergaart informatie in een anamnese, hierop komt een verpleegplan tot stand waarbij
verpleegproblemen een doel krijgen, met interventies om dat doel te bereiken en op zeker
moment worden het proces en het resultaat geëvalueerd. De Amerikaanse Virginia Henderson
(1897-1996) ging daarbij uit van de fundamentele behoeftes die de mens heeft, behoeftes
gestoeld op de vier dimensies van het holistisch mensbeeld. Verplegen was voor haar met
name bijstaan bij het verrichten van activiteiten zodat de patiënt zo snel mogelijk weer op
eigen kracht vooruit kon. Ze omschreef er veertien basisbehoeften die enigszins op gaan met
behoeftenpyramide van de Amerikaanse psycholoog Maslow in zijn artikel uit 1943, A theory
of human motivation . De behoeften omvatten eerst zaken als ademhalen, eten en drinken, op
nummer elf figureert het ‘geloof belijden of het leven in overeenstemming met zijn
levensovertuiging’ (V. Henderson, 1972/1976). Henderson kreeg veel navolging, hetgeen
onder meer resulteerde in op haar systematiek gebaseerde verpleegkundige
anamneseformulieren.
Een andere verplegingswetenschapper die enigszins vergelijkbaar te werk ging was
Dorothea Orem (1914-2007), eveneens afkomstig uit de Verenigde Staten. Zij formuleerde
verplegen als het ondersteunen, aanvullen of gedeeltelijk overnemen van zelfzorg. De
zelfzorg werd daarbij onderverdeeld universele zelfzorg (die voor iedereen geldt),
13
ontwikkelingsgebonden zelfzorg (voor kinderen anders dan voor ouderen bijvoorbeeld) en
gezondheidsbepaalde zorg (die door ziekte of handicap beïnvloed wordt. Spiritualiteit kan dan
een aspect zijn waarin de verpleegkundige de patiënt in zijn zelfzorg kan ondersteunen
(Orem, 1991) .
In Nederland kwam in de jaren tachtig het denken van Van den Brink-Tjebbes op. In reactie
op de tendens die verpleegkundige zorg steeds meer als medisch-technische ziekenhuiszorg
zag, kwam zij met het begrip bestaanszorg. Ook de term ‘zin’ werd in het verpleegkundig
vertoog geïntroduceerd. Zij ging ervan uit dat iedereen in principe op zoek is naar een zinvol
bestaan waar de mens zelf verantwoordelijk voor wil zijn. Verplegen is in haar visie dan het
beroepsmatig ondersteunen, aanvullen of plaatsvervangend handelen met betrekking tot deze
bestaanszorg. Van den Brink-Tjebbes formuleerde daartoe achttien aspecten van het menselijk
functioneren, ook volgens de behoeftenhiërarchie van Maslow, waarbij het achttiende aspect
het levensbeschouwelijk functioneren is. Ook al wordt het denken van Van den Brink-Tjebbes
vaak besproken in verpleegkundeboeken, in de instellingen is er weinig gebruik van gemaakt.
Wellicht dat haar diepgang en uitgebreidheid de praktijk te ver ging (Van den Brink-Tjebbes,
1989).
In de tachtiger en negentiger jaren van de vorige eeuw deed Marjory Gordon opgang, een
ook weer Amerikaanse verplegingswetenschapper die in de verpleegkundige wereld veel
gezag heeft . In haar Manual of Nursing Diagnosis uit 1982 formuleerde ze elf
gezondheidspatronen die verpleegkundigen houvast moesten geven in hun werk. Zij noemde
de patronen diagnostische categorieën en als founding mother van de North American
Nursing Diagnoses Association NANDA, stond ze aan de basis van het denken in
verpleegkundige diagnoses, klinische uitspraken over de reactie van een persoon, gezin of
groep over feitelijke of dreigende gezondheidsproblemen en/of levensprocessen. De
verpleegkundige diagnose is de grondslag voor de keuze van verpleegkundige interventies,
voor de resultaten waarvoor de verpleegkundige aansprakelijk is (NANDA, 1992, in Gordon,
1995, 25). De functie van de verpleegkundige diagnose was het zo goed en gefundeerd
mogelijk omschrijven van een probleem zodat daar gepaste actie op ondernomen kon worden
om het probleem op te lossen. Met iets andere accenten was Gordons systematiek, net als veel
andere verpleegkundige zorgvisies, weer vergelijkbaar met het gedachtegoed van Maslow.
Vanuit categorieën als ‘Patroon van gezondheidsbeleving en – instandhouding’, ‘voedingsen stofwisselingspatroon’, ‘uitscheidingspatroon’, ‘activiteitenpatroon’, ‘slaap- en
rustpatroon’, komt ze uiteindelijk bij het elfde en ook weer laatste ‘waarde- en
14
levensovertuigingenpatroon’. De diagnoses bestaan daarbij steeds uit een zogenaamde PESstructuur, waarbij de letters staan voor Probleem, Etiologie (oorzaken) en Symptomen. Veel
verpleegplannen in Nederland zijn tegenwoordig nog steeds gebaseerd op Gordon, en ook
haar denken in termen van verpleegkundige diagnoses is op verpleegkundige opleidingen in
ons land nog steeds gemeengoed (Kruiswijk Jansen, 2002; Van Leeuwen, 2009, 4).
Naast verpleegkundige diagnoses zijn er de laatste twintig jaar ook andere verpleegkundige
classificatiemodellen ontstaan. Ellen Carpenito ontwikkelde een systeem van verpleegkundige
diagnoses dat vergelijkbaar is met dat van Gordon. McCloskey en Bulechek kwamen in 1997
met een classificatie van interventies binnen de Nursing Intervention Classification NIC. Uit
dezelfde hoek, de Universiteit van Iowa, kwam later de Nursing Outcome Classification
NOC, waarmee te behalen resultaten van verpleegkundig handelen werd geclassificeerd. De
taxonomie, de drang om alles dat binnen het bereik van de verpleegkundige ligt te
classificeren, moet worden begrepen vanuit de behoefte aan dezelfde taal. Een uniforme
terminologie draagt bij tot een betere communicatie, een sterkere beroepsgroep en daardoor
betere zorg, zo is de gedachte. De laatste tien jaar worden in de verpleegkunde ook pogingen
gedaan om het classificatiemodel van de ICIDH te introduceren, de International
Classification of Human Functioning and Disabilities. Het is een ‘raamwerk dat op
systematische wijze aspecten van de functionele gezondheidstoestand van de mens ordent, die
verband houden met gezondheidsproblemen’. Het kijkt daarbij naar de dimensies van het
menselijk organisme, het menselijk handelen en de deelname aan het maatschappelijk leven
(Kruiswijk Jansen, 2002; Hellema, 2002).
Het is in dit klimaat van modellen en classificaties dat verplegingswetenschappers, vaak in
samenwerking met geestelijk verzorgers, ook spiritualiteit een plaats in de verpleegkunde
proberen te geven. Spiritueel functioneren wordt gezien als vanzelfsprekend onderdeel van de
mens. De manier waarop aandacht voor het spiritueel functioneren dan gestalte diende te
krijgen verandert echter met het tijdsgewricht waaruit de theoretici komen. In het begin werd
nauwelijks onderscheid tussen religie, levensbeschouwing, zingeving en spiritualiteit
gemaakt, waarschijnlijk omdat iedereen er vanuit ging het over hetzelfde te hebben.
Henderson beschreef in dit kader bijvoorbeeld respect voor de levensovertuiging waarbij
bekering uit den boze is, de zwijgplicht over hetgeen men wordt toevertrouwd, en helpen het
geloof te belijden door iemand naar de kerk te brengen of contact op te nemen met een
geestelijke. (Henderson, 1972/6, 53). Twintig jaar later legt Gordon aanmerkelijk andere
accenten. Het aandachtsveld is inmiddels veel breder geworden dan traditioneel geloof en
15
traditionele kerken. Ze geeft in het deel waarde- en levensovertuigingenpatroon drie
diagnoses: ‘geestelijke nood’, ‘mogelijkheid tot verbeterd geestelijk welbevinden’ en ‘gevaar
voor geestelijke nood’. Ze definieert daarbij het probleem, geeft ‘bepalende kenmerken’ als
‘diagnostische en ondersteunende aanwijzingen’ (bijvoorbeeld ‘vragen over de zin van het
lijden’ of ‘bezorgdheid over de relatie met God’) en oorzakelijke of samenhangende factoren
( als ‘verbreking van religieuze banden’ of ‘ethische implicaties van de behandeling’
(Gordon, 1995/2002, 717-723).
II.4. Gezondheidszorg als bedrijf met kwaliteitseisen
Het verpleegplan, de protocollen en richtlijnen sluiten aan bij een andere tendens in de hele
gezondheidszorg, namelijk de eisen die de wetgeving rond kwaliteitszorg tegenwoordig stelt.
In de jaren tachtig van de vorige eeuw gaf de overheid haar primaat op van centrale
overheidssturing. Door de bevolkingsgroei en de vergrijzing werd de zorg namelijk steeds
duurder en zou het, als er niet werd ingegrepen, onbetaalbaar worden. Er werd gekozen voor
marktwerking en zelfregulatie. Om de kwaliteit van de gezondheidszorg te waarborgen kwam
de overheid in 1996 met de Kwaliteitswet Zorginstellingen. Met deze wet zijn de instellingen
gehouden om zelf de kwaliteit van zorg te bewaken en er verantwoording over af te leggen.
De zorg moet doelmatig zijn, inzichtelijk en efficiënt. Er moeten kwaliteitsindicatoren worden
vastgesteld, met kwaliteitsdoelstellingen en een kwaliteitsplan. De Inspectie voor de
Gezondheidszorg houdt hierop toezicht. Een van de gevolgen van de wetgeving is dat er ook
per patiënt een zorgplan overhandigd moet kunnen worden, een eis waaraan de verpleging dus
al gevolg had gegeven (Kwaliteitswet Zorginstellingen). In reactie op de eisen die de overheid
haar stelde, kwam de zorg zelf met het idee van accreditatie en werd in 1998 het NIAZ
opgericht, het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg. Het ontwikkelt
kwaliteitsnormen en toetst instellingen hierop. Zorgproces 511-10 van het NIAZ legt uit dat
zorgprocessen zoveel mogelijk ‘gestandaardiseerd en vastgelegd in procedures, protocollen en
werkinstructies’ dienen te zijn. Zorgproces 512-09 gaat in op het beleid waarmee de instelling
op basis van indicatoren (doelmatig, effectief en patiëntgericht) de kwaliteit van
zorgprocessen meet (NIAZ, Kwaliteitsnorm 2.3, 2011). Op dit moment (zomer 2012) zijn
vele instellingen in Nederland op de een of andere manier bezig met het proberen te voldoen
aan de eisen die het NIAZ stelt.
16
III. De verpleegkundige richtlijnen spirituele nood van het UMCG en het UMCN
Hierboven heb ik een referentiekader geschetst tegen de achtergrond waarvan de
verpleegkundige richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke nood zijn verschenen.
Samenvattend: de geschiedenis liet een veranderende rol van spiritualiteit in de
verpleegkunde zien, het verpleegkundig beroep professionaliseerde en emancipeerde zich.
Zorgvisies die opkwamen zorgden voor een werkwijze waarin verpleegkundige diagnoses
werden geformuleerd die met interventies tot gewenste zorgresultaten moeten leiden. De
gezondheidszorg kreeg steeds meer een bedrijfsmatig aanzien waarin kwaliteitseisen worden
gesteld.
Nu wil ik verder met de verpleegkundige richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke
nood. Ik ga eerst in op het werken met verpleegkundige richtlijnen in het algemeen, waarna de
vorm en de inhoud van richtlijnen van het UMCG en het UMCN in het bijzonder besproken
zullen worden. Ook zal dan de betekenis aan bod komen van het werken met richtlijnen met
betrekking tot een thema als spirituele en levensbeschouwelijke nood.
III.1. Verpleegkundige richtlijnen in het algemeen
Men werkt in de gezondheidszorg op allerlei niveau’s met richtlijnen en protocollen, deels
om te voldoen aan kwaliteitseisen, deels om uniform te werken op basis van wetenschappelijk
onderzoek. Problemen en klachten die mensen kunnen hebben worden erin geclassificeerd,
geanalyseerd en benoemd. Vervolgens worden interventies voorgesteld waarvan onderzoek
heeft uitgewezen dat ze bij soortgelijke klachten succesvol zijn gebleken. Tenslotte worden
er vaak ook doelen gesteld. Als er aanwijsbare oorzaken door therapie weggenomen kunnen
worden, zijn deze doelen evident maar vaak is dat niet het geval. Bij pijn (probleem)
bijvoorbeeld kan iemand door een pijnstiller (interventie) pijnvrij (doel) worden maar bij iets
als incontinentie bijvoorbeeld wordt het al een stuk moeilijker omdat de oorzaak vaak niet
direct kan worden weggenomen. Het probleem wordt dan secundair geformuleerd (problemen
veroorzaakt door incontinentie), en het doel dus meer gericht is op het bestrijden van de
kwalijke gevolgen van incontinentie. De mogelijke interventies en beoogde zorgresultaten
zijn hierdoor veel meer divers.
Om het begrip richtlijn te definiëren gebruikt de beroepsvereniging V&VN
(Verpleegkundigen en Verzorgenden in Nederland) de volgende omschrijving :
17
‘richtlijnen zijn systematisch ontwikkelde aanbevelingen om zorgverleners en patiënten te
helpen bij beslissingen over passende zorg in specifieke situaties. Anders gezegd: een richtlijn
is een document dat tot doel heeft de besluitvorming van verpleegkundigen en verzorgenden te
ondersteunen en aan te geven wat het beste gedaan kan worden gedurende een bepaald
zorgproces bij een omschreven groep’
Er is dus een zorgproces bij een bepaalde groep mensen waar door verpleegkundigen en
verzorgenden wat aan gedaan kan of moet worden. Hier zijn aanbevelingen voor over hetgeen
daarbij passend is. De systematische ontwikkeling van richtlijnen kan op twee manieren plaats
vinden. Richtlijnen kunnen geformuleerd worden op basis van consensus als betrokkenen op
basis van hun ervaringen om de tafel gaan zitten om hun handelen te verantwoorden.
Tegenwoordig stelt men in de gezondheidszorg richtlijnen liever op op basis van evidence,
wetenschappelijk bewijs door onderzoek. Ook de hele verpleegkundige taxonomie van
Gordon, haar collega Ellen Carpenito, de NANDA, het NIC en het NOC zijn evidence based.
Voor het opzetten van verpleegkundige richtlijnen in instellingen werd dankbaar gebruik
gemaakt van de systemen van Gordon, Carpenito, de NANDA, het NIC en het NOC.
In plaats van het woord richtlijn wordt ook wel het woord standaard als synoniem gebruikt,
zoals het geval is met de Standaard Levensbeschouwelijke Nood van het UMCG. Het woord
standaard suggereert naar mijn mening echter minder keuzevrijheid dan het woord richtlijn.
Naast richtlijnen en standaarden, komt men in de gezondheidszorg ook heel veel protocollen
tegen. Hierin wordt de informatie uit de richtlijnen nader uitgewerkt tot praktische een
eenduidige instructie voor de praktijk. Zo bevat het reanimatieprotocol in een instelling alle
informatie met betrekking tot reanimaties die, qua taken, verantwoordelijkheden, apparatuur,
beslismodel, medicatie, veiligheid en tijdsduur,in de praktijk nodig is, en het protocol
sondevoeding alle informatie met betrekking tot wat in welke hoeveelheid wanneer en hoe
toegediend kan worden.
De vraag naar het nut van protocollen in de praktijk is makkelijk te beantwoorden. Er leiden
op zich meerdere wegen naar Rome en de instelling kiest voor éen bepaalde weg. Het nut van
richtlijnen is wat minder scherp neer te zetten. Uit de definitie van de V&VN volgt dat het in
ieder geval aanbevelingen zijn die gebruikt kunnen worden om te bepalen wat er het best
gedaan kan worden in een bepaalde situatie. Dit bevordert de uniformiteit van werken, het is
makkelijker te controleren en te verantwoorden en doordat de richtlijnen evidence based zijn
wordt een zekere kwaliteit gewaarborgd. Marjory Gordon haalt in haar Handleiding
verpleegkundige diagnostiek de NANDA aan die aangeeft dat verpleegkundige diagnostiek op
18
basis van een erkende en evidence based classificatie ‘de grondslag (is) van verpleegkundige
interventies, voor de resultaten waarvoor de verpleegkundige aansprakelijk is (Gordon, 1995,
25). Met de diagnostiek heeft de verpleegkundige een denkkader, een taal, een verantwoorde
handelingswijze gekregen en een manier waarop haar handelen geëvalueerd kan worden. Het
kan een bijdrage leveren aan het onderwijs, de klinische praktijk, bij beleidsvraagstukken, en
als basis voor onderzoek of theorievorming (idem, 21).
III.2. Beschrijving van de verpleegkundige richtlijnen spirituele of levensbeschouwelijke
nood
De richtlijnen spirituele of levensbeschouwelijke nood in het UMCN en het UMCG hebben
dus, als eerder aangehaald, dezelfde vorm als richtlijnen rond andere zorgprocessen waar
verpleegkundigen op grond van hun beroepsprofiel mee te maken hebben. Richtlijnen rond
stressincontinentie, huiddefecten, acute of chronische verwardheid en spirituele nood hebben
dus allemaal een deel gewijd aan de verpleegkundige diagnose, een deel dat gewijd is aan de
interventies en een deel dat gewijd is aan de zorgresultaten, aan de hand waarvan het
verpleegproces geëvalueerd kan worden. Wat betreft het eerste deel, gewijd aan de
diagnostiek, is er steeds sprake van een titel, een label, dat vervolgens wordt omschreven.
Deze twee onderdelen vormen samen het onderdeel P, het probleem. Net als alle andere
verpleegkundige diagnoses gaan de richtlijnen spirituele nood van het UMCG en het UMCN ,
uit van een probleem, een probleem dat zij als ‘nood’ hebben omschreven. Ze doen dat op
basis van Gordon en de NANDA die in hun classificatiesystemen spreken van ‘spiritual
distress’. Voor het UMCG is dit vertaald met het label ‘levenbeschouwelijke nood’, ‘de
toestand waarin het individu een feitelijke of dreigende verstoring ervaart in zijn
levensovertuiging, die hem kracht, hoop en betekenis geeft in het leven’.. Bloemers e.a. geven
in hun artikel gewijd aan de onderbouwing met evidence van de richtlijn aan, dat ze in plaats
van levensbeschouwelijke nood als toestand, levensbeschouwelijke nood liever als proces
kenmerken. Dit doen ze op basis van omschrijving van spiritualiteit van Meraviglia (1999) die
het een ‘unique and dynamic process’ noemt en hetgeen waarmee onderzoeker Smucker
(1996) de diagnose ‘Spiritual distress’ onder andere toelicht: ‘potential for growth’ (in:
Bloemers e.a., 2008, 69). Het UMCN hanteert als label ‘spirituele nood’, dat wordt
omschreven als ‘ontwrichting van waarden en/of levensovertuiging’. De omschrijving komt
hier van de Amerikaanse verplegingswetenschapper Ellen Carpenito (1993/2006, 436).
19
Het probleem wordt daarna gerelateerd aan mogelijke oorzaken, het onderdeel waar de
letter E voor staat, de etiologie. De richtlijnen noemen er een aantal factoren die de
levensbeschouwelijke of spirituele nood hebben veroorzaakt of gecatalyseerd: een
levensbeschouwing die op de proef wordt gesteld door ziekte of behandeling (denk aan
morele of ethische vraagstukken rond de behandeling, intens lijden, levensfaseproblematiek,
teleurstellingen), een belemmering om religieuze gebruiken uit te voeren, afwijzing door de
sociale omgeving en verbreking van religieuze banden.
Het laatste onderdeel van de diagnose is dat van de letter S van symptomen en omschrijft de
mogelijke verschijnselen van het probleem. Dit deel is voor beide ziekenhuizen sterk
geïnspireerd op het model van spirituele diagnostiek van de Amerikaan George Fitchett. Deze
onderscheidt zeven dimensies in het menselijk leven (medisch, psychologisch, gezinssysteem,
psychosociaal, etnisch en cultureel, maatschappelijk en spiritueel). De laatste dimensie wordt
dan ook weer in zeven aspecten onderverdeeld: geloof en zingeving, levensdoel en
verantwoordelijkheden, ervaringen en emoties, moed, hoop en groei, rituelen en gebruiken,
relaties en verbanden en richtinggevende inspiratiebronnen. Vanwege de twee rijtjes van
zeven wordt het model van Fitchett ook wel het 7x7-model genoemd. (Fitchett, 2002, 39-51).
Het UMCN noemt bij de symptomen de onderverdeling van Fitchett letterlijk, het UMCG
geeft wel de vragen die als symptoom gesteld worden maar geeft niet de bijbehorende
dimensie waar de vragen volgens Fitchett onder vallen. Ik geef een aantal voorbeelden hoe de
spirituele dimensies van Fitchett vertaald worden in symptomen van de diagnose
levensbeschouwelijke en spirituele nood. Onder het kopje ‘geloof en zingeving’ worden
symptomen toegelicht als ‘vragen/twijfel m.b.t. eigen levensovertuiging’ of vragen als
‘waarom overkomt mij dit?’. Bij ‘levensdoel en verantwoordelijkheden’ worden vragen
geformuleerd als ‘wat heb ik met mijn leven gedaan?’, of ‘problematiek rond loslaten en
vasthouden’. Onder ‘moed, hoop en groei’ staan opmerkingen als ‘uit moedeloosheid’ of
‘ervaart stagnatie, verlamming in proces van groei’. Bij rituelen en gebruiken worden zaken
genoemd als ‘vraagt om ondersteuning in rituelen (gebed, zegen, sacramenten). Tenslotte bij
‘richtinggevende inspiratiebronnen’ worden symptomen genoemd als ‘verwoordt gemis aan
inspiratiebronnen’, en ‘wie of wat is in mijn spirituele leven belangrijk voor mij (geweest) en
waarom?’. Bloemers e.a. suggereren voor de symptomen genoemd in de richtlijn van het
UMCG de indeling van Villagomeza (2005) te volgen, met een clustering in de tien groepen
‘verbinding met zichzelf’, ‘anderen’, ‘de omgeving’, ‘God of een Hogere Instantie’, ‘hoop en
geloofsovertuiging’, ‘waarden’, ‘zin en doel in het leven’, ‘gevoel van transcendent zijn’,
20
‘gevoel van innerlijke vrede en harmonie’ en ten slotte ‘gevoel van innerlijke kracht en
energie’ (Bloemers e.a., 2008, 68)
Ook het deel van de richtlijn gewijd aan de mogelijke verpleegkundige interventies, heeft
een definitie en wordt vervolgens uitgesplitst in de activiteiten observeren en signaleren,
begeleiden, informeren en adviseren, en coördineren. In deze onderdelen klinken de
verschillende taken van de verpleegkundige door uit de definitie van het Beroepsprofiel van
Leistra uit 1999 (zie hierboven, paragraaf II.3). De richtlijn wordt afgesloten met het deel
beoogde ‘zorgresultaten’, dat ook weer gedefinieerd en vervolgens uitgesplitst wordt in
verschillende mogelijke ‘ijkpunten’. Met dit deel kan geëvalueerd worden of de interventies
passend waren bij de initieel gestelde verpleegkundige diagnose. Hier staan zinswendingen
als ‘verwoordt doel en zin van het leven’, ‘vindt rust in hoe gehandeld moet worden’, ‘ervaart
balans in geestelijke gesteldheid’, ‘verwoordt een gevoel van verbondenheid met God/hogere
macht’ en ‘verwoordt inspiratiebronnen’. Door de richtlijn van het UMCN worden de
richtlijnen weer direct gekoppeld aan de zeven dimensies van spiritualiteit van Fitchett.
III.3. Bespreking
In de nu volgende bespreking van het bovenstaande wil ik ingaan op drie punten, de taal
waarin de richtlijnen spirituele nood zijn opgesteld, hun vorm, en de betekenis en de
implicaties van het werken met richtlijnen met betrekking tot een thema als spirituele nood.
III.3.1. Een aangereikte taal of een taal alleen voor insiders?
Uit divers aangehaald onderzoek bleek hierboven dat verpleegkundigen het moeilijk vinden
de vierde dimensie van hun holistisch mensbeeld, die van de spiritualiteit, tot uiting te laten
komen (Achterberg & Coenen, 2000; Eliëns en Frederiks, 2002, Groeneveld, 2006 , SchepAkkerman & Van Leeuwen, 2009; Van Leeuwen, 2009). Een reden hiervoor is dat
verpleegkundigen net zo onderhevig zijn aan godsdienstsociologische ontwikkelingen als de
rest van de Nederlandse bevolking. Waarschijnlijk zijn de gegevens van Kronjee en Lamperts
over zingevingskaders verdeeld over de Nederlandse bevolking net zo van toepassing op de
Nederlandse verpleegkundigen en komen dus vele verpleegkundigen van huis uit niet meer in
aanraking met religieuze en spirituele zingevingsystemen. Bovendien noemden respondenten
in de TvZ – enquête naar spirituele zorg in 2009 een gemis aan richtlijnen rond spiritualiteit.
Met de richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke nood, hebben verpleegkundigen nu,
21
zelfs als ze niet met het onderwerp bekend zijn, voorbeelden aangereikt gekregen om
spiritualiteit in hun werk gestalte te geven. De richtlijnen helpen problematisch ervaren
situaties te herkennen, noemen thema’s die bij spiritualiteit kunnen spelen, en doen
suggesties om de juiste vragen te stellen. Ze geven met andere woorden verpleegkundigen een
(mogelijk nieuwe) taal om spiritualiteit in de uitoefening van hun beroep tot uiting te laten
komen.
Toch is die aangereikte taal van de richtlijnen nog niet makkelijk en vaak verre van
eenduidig. Als we alleen al naar de woorden van de Amerikaanse verpleegkundige diagnose
spiritual distress kijken dan is er in het Nederlands al aanleiding voor twee mogelijke
vertalingen, ‘spirituele’ en ‘levensbeschouwelijke’ nood, hetgeen de vraag oproept wat hier
onderscheidend is. Mogelijk heeft in de keuze voor ‘levensbeschouwelijk’ gespeeld, dat het
Amerikaanse gebruik van spiritual in de Amerikaanse context veel religieuzer geladen is dan
de situatie in de Nederlandse seculiere maatschappij kan rechtvaardigen. Overigens, als we de
definitie van Jochemsen over spiritualiteit aanhouden die ik in de inleiding heb genoemd,
‘spiritualiteit houdt in het levensbeschouwelijk dan wel religieus functioneren van de mens,
waartoe ook vragen van zingeving en zinervaring behoren’ dan lijken mij beide vertalingen
verdedigbaar.
De veelgebruikte definitie van Jochemsen die steeds weer overgenomen wordt door Van
Leeuwen, is overigens illustratief voor een ander fenomeen dat mogelijk problematisch is aan
de richtlijnen. Er worden allerlei begrippen gebruikt uit eenzelfde taalveld, begrippen die qua
inhoud met elkaar verwant zijn maar niettemin toch een verschillende betekenis hebben. In de
definitie wordt gesproken over spiritualiteit, levensbeschouwing, religie, zingeving en
zinervaring, begrippen die gekoppeld worden aan het menselijk functioneren. In de richtlijnen
gaat het over levensbeschouwing, levensovertuiging, geloof, religie (in zowel substantiële als
functionele betekenis), spiritualiteit, zingeving en levensvragen. Ook vragen en
aandachtspunten vanuit de ethiek en referenties aan copingsstijlen komen allemaal in de
richtlijnen aan bod. Vervolgens wordt zeer uitgebreid een veelheid aan aspecten van spirituele
of levensbeschouwelijke nood beschreven. In de literatuur over levensbeschouwing,
spiritualiteit, religie en zingeving zijn wetenschappers met de vele mogelijke omschrijvingen
van en perspectieven op de begrippen al weinig eenduidig (zie bijvoorbeeld vanuit het
perspectief van godsdienstwijsbegeerte: Peterson e.a., 2003; of vanuit het perspectief van
religiewetenschappen: Smart, 1989; vanuit de godsdienstpsychologie: Hood e.a., 2009; of
vanuit de humanistiek: Mooren, 2011). Gezien de geringe vertrouwdheid die
22
verpleegkundigen blijkens onderzoek in het algemeen hebben met spiritualiteit, lijkt mij dat
deze veelheid aan verwante termen in de definitie van spiritualiteit en in de richtlijnen
verwarrend is waardoor het gebruik ervan door verpleegkundigen bemoeilijkt wordt.
De richtlijn spirituele nood van het UMCN en de richtlijn levensbeschouwelijk nood van het
UMCG zijn, behalve door verplegingswetenschappers sterk beïnvloed door geestelijk
verzorgers. Zij ervoeren een gemis aan kennis bij verpleegkundigen waardoor patiënten
wellicht niet naar hen werden doorverwezen (Groeneveld, 2006, 17). Ook het 7x7 model van
Fitchett dat in de richtlijnen terugkomt, komt uit de pastorale hoek. Het is de vraag of de
invloed van de geestelijk verzorgers op de richtlijnen niet te groot is. Het is niet de bedoeling
dat verpleegkundigen een soort ‘light versie ‘ van de geestelijk verzorgers worden. In dit
kader kan gewezen worden op het schema in de Richtlijn Spirituele Zorg (2006-2010) vanuit
de palliatieve en oncologische hoek waarin Leget e.a. heel duidelijk aangeven tot waar de
competenties van de verpleegkundigen reiken:
- aandacht: luisteren, ondersteunen, onderkennen, verkennen,
- begeleiden: zoektocht volgen, in kaart brengen en doorverwijzen
- bij crisisinterventie: signaleren, doorverwijzen.
Ook al vind ik als bachelorstudent theologie en religiewetenschappen de richtlijnen
interessant en wordt mijn kennis van bijvoorbeeld pastorale psychologie erdoor verdiept, is
het de vraag of al deze informatie de taakomschrijving van de verpleegkundige niet ver te
boven gaat.
III.3.2. Een vertrouwd format maar past deze bij spiritualiteit?
Met de richtlijnen spirituele of levensbeschouwelijke nood hebben verpleegkundigen een
instrument om het aspect spiritualiteit in hun werk vorm te geven. De richtlijnen sluiten
bovendien aan bij de systematiek waarmee ze vertrouwd zijn. Het ‘format’ is hetzelfde als dat
van de vele andere verpleegproblemen waar verpleegkundigen in hun werk voor komen te
staan. Verpleegkundigen komen al tijdens hun opleiding in aanraking met de diverse
classificatiesystemen van Gordon, NANDA, NIC en NOC, en de indeling in verpleegkundige
diagnose met een PES-structuur, interventies en beoogde zorgresultaten. Op het werk komen
deze terug in het verpleegkundige dossier. Ze vormen een vertrekpunt bij de verpleegkundige
anamnese, geven houvast bij het verpleegplan, en ondersteunen de verpleegkundige bij het
23
bepalen van hetgeen haalbare zorgresultaten zouden kunnen zijn. De classificatiesystemen
fungeren bovendien als naslagwerk bij onderzoek en verdere verdieping. Ten slotte sluit de
vorm van de richtlijnen aan bij internationaal gebruikte systemen waar verpleegkundigen mee
in aanraking komen, waardoor ook onderzoek op basis van de classificatiesystemen
internationaal vergelijkbaar wordt. Met dit format komen de hierboven genoemde kerntaken
van het beroepsmatig verplegen uit het Beroepsprofiel uit 1999, herkennen, analyseren, advies
en bijstand verlenen, en voorlichting geven, tot hun recht.
De voor verpleegkundigen vertrouwde vorm is er één die uitgaat van een probleemgerichte
benadering. Er wordt gesproken over een probleem, een bepaalde nood, die met enige
interventies tot het gewenste zorgresultaat, namelijk de afwezigheid van de nood, moet leiden.
Deze denkwijze karakteriseert de hele gezondheidszorg zoals die zich sinds de tweede helft
van de negentiende eeuw heeft ontwikkeld. Lange tijd, zoals ik in een eerdere paragraaf heb
laten zien, lag het accent in de gezondheidszorginstellingen op de zorgzaamheid van de
verplegenden, waarbij het in de middeleeuwen bijvoorbeeld pluspunten opleverde voor het
hiernamaals. In de negentiende eeuw nam de ontwikkeling van de geneeskunde enorm toe, en
veranderde de zorg in de ziekenhuizen. Het medische model dat toen ontstond richtte zich
steeds meer op het oplossen van stoornissen en afwijkingen (Westerhof en Bohlmeijer, 2010,
33). Zielzorg kwam daarbij steeds meer in de marge te staan, een marge waarin eerst pastoors
en dominees zich bewogen en later geestelijk verzorgers. Met richtlijnen rond spirituele of
levensbeschouwelijke nood wordt een poging gedaan om spiritualiteit een plaats te geven in
dit medische model. Het is de vraag of dit niet te reductionistisch is. Spiritualiteit wordt
kennelijk pas een punt als het disfunctioneel is en een probleem oplevert. Wat te doen met de
spirituele dimensie van iemand die geen spirituele nood zegt te hebben, bijvoorbeeld?
Ontslaat dit de verpleegkundige dan van elke verantwoordelijkheid om zich in spiritualiteit te
verdiepen? Hoe verhoudt zich een onderwerp als spiritualiteit tot het medisch model dat
alleen gericht is op het oplossen van problemen, problemen die middels diagnostiek een naam
krijgen? De definitie van beroepsmatig verplegen uit 1999 sluit af met de zinswending
‘beïnvloeden van mensen, dat menselijke vermogens worden benut met het oog op het in stand
houden en bevorderen van gezondheid’, waardoor het aspect van steun, troost of acceptatie
door geloof of levensbeschouwing toch op zijn minst de belangstelling van verpleegkundige
zou moeten hebben. Diagnostiek naar spirituele nood kan iets reductionistisch hebben. Het is
een spanningsveld dat ook in de wereld van de geestelijke verzorging is gesignaleerd, het vak
dat zich beroepsmatig met spiritualiteit en zingeving bezighoudt. Hijweege zegt hierover: ‘In
24
de geestelijke verzorging staat diagnostiek niet zozeer ten dienste van het verklaren van
symptomen middels referentie naar een oorzaak. Diagnostiek in de geestelijke verzorging is
gericht op ‘verstehen’, tot verstaan komen (Hijweege, 2010). Diagnostiek, prima dus, maar
met betrekking tot spiritualiteit en zingeving heeft diagnostiek een andere functie dan
gebruikelijk is bij medische en verpleegkundige diagnostiek. Het is niet gericht op het ‘even’
oplossen van een probleem maar op het werkelijk in contact komen met de unieke persoon die
tegenover je zit.
III.3.3. Spiritualiteit als onderdeel of als inspiratiebron voor de zorg?
Terwijl voorgaande paragrafen ingingen op de vorm en de inhoud van de richtlijnen
spirituele en levensbeschouwelijke nood, wil ik in deze bespreking ook een opmerking maken
over het feit alleen dat er überhaupt richtlijnen zijn rond een breed thema als spiritualiteit. Ik
stelde hierboven al de vraag of het inpassen van een thema als spiritualiteit in het medische
model niet te reductionistisch was. Richtlijnen suggereren dat het onderwerp ervan een
onderdeel is van een groter geheel, in dit geval de verpleegkundige beroepsuitoefening. De
onderzoekers Maas en Waaijman noemen dit een segmentaire benadering van spiritualiteit,
‘als een bepaalde dimensie in de zorg vaak toegespitst op de competentie van de zorgverlener.
Spiritualiteit wordt dan gezien als een aspect binnen de zorg. Hiertegenover stellen zij de
integrale benadering van spiritualiteit. Hierbij wordt spiritualiteit beschouwd als ‘het hart van
de zorgrelatie zelf. Spiritualiteit is in dit geval de bedding waarin het hele zorgen stroomt en
waardoor het gedragen wordt’. Spiritualiteit als onderdeel van zorg getuigt dus van een
segmentaire benadering, terwijl spiritualiteit als bedding van de zorg van een integrale
benadering getuigt. De segmentaire benadering ziet spiritualiteit in de zorg als ‘inoefening
van gedrag (…), identificeerbare gedragingen en houdingen’ (Maas en Waaijman, 2010, 8).
Bij de integrale benadering gaat het om ‘een mentaliteit die het hele zorgproces doortrekt’.
Als men met verpleegkundigen spreekt over hun motivatie waarom zij het vak in zijn
gegaan en wat ze er mooi aanvinden komt deze integrale benadering goed naar voren. Dit
wordt ook benoemd in verslagen van groepsbijeenkomsten met verpleegkundigen die
onderzoekers Maas en Waaijman hebben gehouden. De bezieling van de praktijk van de
verpleging, de bedding ervan, wordt duidelijk in citaten als bijvoorbeeld ‘een diep gevoelde
aandrang anderen te willen helpen’, men wil ‘het doen omdat het uit je hart en je ziel komt’,
‘het gaat erom dat iets voor de ander te kunnen betekenen’ (Maas en Waaijman, 2010, 17-21;
en ook Huizing, 2010, 71-74). Natuurlijk is er tijdsdruk in de verpleging, teveel papieren
25
rompslomp, teveel eisen van efficiency en verantwoording, factoren die die motivatie af en
toe onder druk zetten, maar de bezieling blijft overeind. ‘Voor het geld hoef je het immers niet
te doen’, wordt er dan in de wandelgangen fijntjes aan toegevoegd…
Door het handelen van verpleegkundigen wetenschappelijk te onderbouwen met allerlei
evidence based richtlijnen en spiritualiteit in die werkwijze op te nemen, hebben
verplegingswetenschappers zich altijd veel bezig gehouden met de segmentaire benadering
van spiritualiteit. In de wetenschappelijke reflectie over de verpleegkundige zorg is er aan de
integrale benadering echter nauwelijks aandacht besteed. Maas’ en Waaijmans bedding van
de verpleegkundige zorg wordt nergens benoemd. Met de integrale wetenschappelijke
benadering van spiritualiteit in de zorg begeeft men zich dan ook in een geheel ander veld dan
in het veld uit de vorige paragraaf. Er zijn andere theoretici, met andere uitgangspunten,
andere gedachten, en er wordt nauwelijks verwezen naar ‘de andere, segmentaire, kant’. In de
verpleegkunde is de integrale benadering, behoudens enkele uitzonderingen, een nog
nauwelijks betreden pad. De integrale kant komt met name uit de hoek van de zorgethiek, de
reflectie over waarden en normen in de praktijk van het zorgen. Marian Verkerk omschrijft
het als volgt: ‘een ethiek die haar uitgangspunt vindt in de onderkenning van de
kwetsbaarheid en de relationaliteit van het menselijk bestaan. Het is een ethiek die bijzondere
aandacht vraagt voor zorg als morele waarde en houding’ (Verkerk, 1997, 100). In deze
visie, die in de VS met name door Joan Tronto is uitgewerkt, wordt de mens vooral als
zorgend wezen gezien. Dit relationele aspect staat daarmee in scherp contrast met het
moderne westerse beeld van de rationele en autonome mens. Termen die als grond voor het
zorgen gebruikt worden zijn dan barmhartigheid, liefde voor de mens, voedingsbodem,
bezieling, bedding, maar steeds gaat het, volgens Maas en Waaijman om een ‘dragende
mentaliteit’(Maas en Waaijman. 2010, 8).
Een naam die Maas en Waaijman bij hun bespreking van de integrale benadering noemen is
die van Andries Baart. Hij gaat er in zijn presentietheorie van uit dat voorafgaand aan alle
zorghandelingen, eenvoudigweg ‘aanwezig zijn’ cruciaal is. Hij ontwikkelde zijn gedachten
in het buurtpastoraat in Rotterdamse achterstandswijken waar mensen niet meer meekomen,
door geldgebrek, verkeerde keuzes ooit, te weinig opleiding. Basis van de presentie is
‘exposure’, ondergedompeld worden in een voor de zorgverlener vreemde omgeving van
achterstand, en daardoor bewogen worden. Dat bewustzijn voedt dan voor Baart een
‘belangenloze aanwezigheid in een affectieve context’, hetgeen de basis is voor een
zorgrelatie (Maas &Waaijman, 2010, 8). In die bewogenheid zit de bezieling, daar zit het
26
spirituele element, de vonk, de zin. Pas in tweede instantie, en niet eerder, zou men aan
handelen, aan doen, aan interventie, kunnen denken. In Baarts woorden:
‘De presentie zoekt de trouwe nabijheid en de relatie met de ander die op hulp en steun is
aangewezen als plek om te bepalen wat er gedaan zal worden. Dat vergt dus een radicaal
andere manier van waarnemen, afstemmen en keuzes maken, en dus van professioneel
handelen. Die andere manier staat minder in het teken van stoer doen, scoren en oplossen
dan van samenwerken aan een bevredigende relatie tot je leven – of dat leven nu lukt, vastzit
of afloopt1.
De presentiebenadering staat in veel opzichten dus haaks op het taxonomische denken en het
interventionisme (denk aan het methodisch werken van analyse, doelen stellen, acties
bedenken en uitvoeren en vervolgens evalueren, de Nursing Interventions Classification NIC
en de Nursing Outcome Classification NOC) die in de verpleegkundige theorievorming vaak
de boventoon voeren. Toch richtte Baart zich niet in de eerste plaats op de verpleging. Hij ziet
de presentiebenadering als een houding die alle werkers in de zorg zou moeten zijn toegedaan.
Een van de weinige specifiek verpleegkundig onderzoekers die dit erkend heeft en de relatie
tussen de verpleegkunde en de presentiebenadering heeft willen exploreren is de Vlaamse
inmiddels emeritus hoogleraar Mieke Grypdonck. Zij schreef er in 2008 samen met Andries
Baart het boek Verpleegkunde en Presentie over, met als ondertitel een zoektocht in dialoog
naar de betekenis van presentie in de verpleegkundige zorg. Grypdonck en Baart benadrukken
dat de presentiebenadering vraagt om een andere houding in de zorg, een andere houding die
ook ingaat tegen de gevolgen van een al te bedrijfsmatige inrichting van onze
gezondheidszorginstellingen, en de gevolgen die dat heeft op de verpleegkundige opleidingen
waar ‘studenten worden volgepropt met competenties die voornamelijk uit vaardigheden en
een beetje uit houding bestaan, een soort smeerolie om hun handelen goed te laten verlopen.
Maar er zit geen ethiek of moraal meer bij.’(Adriaansen en van der Pasch, 2008). Bij
presentiezorg gaat het in de eerste plaats om de relatie. Pas als deze er is kan een handeling
een zorghandeling genoemd worden. Ook al wordt de naam van Grypdonck in de
verpleegkunde altijd met eerbied gebruikt, zijn haar ideeën nooit heel populair geworden. Dat
was al het geval met haar Integrerende Verpleegkunde: wetenschap in de praktijk uit 1982,
waarmee ze de kloof probeerde te dichten tussen de verplegingswetenschappen en de
verpleging. Haar taalgebruik is voor de ‘gewone’ werkers in het veld ook ronduit moeilijk en
1
www.andriesbaart.nl
27
vaak erg abstract. Bovendien sluit de reflectie die zij over het vak verpleegkunde geeft
nauwelijks aan bij de hang naar classificatie die er de toon aangeeft.
Een tweede theoreticus die Maas en Waaijman noemen is die van de Tilburgse zorgethica
Annelies van Heijst. Zij verzilverde het begrip ‘menslievende zorg’ dat in de praktijk van het
Tilburgse Elisabeth Ziekenhuis wordt uitgewerkt. Ook Van Heijst keert zich tegen de
dadendrang en het interventionisme, en wil de aandacht terug brengen naar de mens zelf, in
plaats van naar zijn defect, ziekte of afwijking. Net als Baart richt zij zich op het gehele
stelsel van zorgverleners, en niet specifiek op verpleegkundigen. Met haar stellingname wil ze
vakkundigheid en professionalisering geenszins terugdraaien. Professionaliteit heeft voor Van
Heijst echter een ethische betekenis. Menslievende zorg komt daarbij tot uiting in
‘vakkundige beschikbaarheid, de ander als onvergelijkelijk mens opmerken, de ander laten
weten én voelen dat hij telt, en ontvankelijk zijn’ (Van Heijst, 2005, 10-11). Ze legt net als
Baart daarmee het primaat in de zorg weer bij de zorgvrager, en niet bij de zorgverlener die
soms meer bezig is met zijn eigen positie en competenties.
Zoals Maas en Waaijman, Baart, Grypdonck en Van Heijst al hebben aangegeven, roepen
de richtlijnen met betrekking tot spiritualiteit een associatie op van een losstaand aspect waar
op enig moment aandacht aan besteed moet worden. De verpleegkundige kan in de richtlijn
nagaan hoe deze aandacht er op dat moment uit dient te zien. Groeneveld en Van Leeuwen en
zijn co-auteurs in diverse publicaties hebben dit onderkend en benadrukken dat de richtlijnen
hulpmiddelen zijn die pas tot hun recht komen als ze begeleid worden door een
bewustwordingsproces waarin verpleegkundigen bijvoorbeeld reflecteren over hun eigen
spiritualiteit en stilstaan bij het zorgen an sich (Groeneveld, 2006; Van Leeuwen en Cusfeller,
2004; Van Leeuwen, Middel, Tiesinga, Post en Jochemsen, 2008, Van Leeuwen, 2009).
‘Spirituele zorg is vooral er voor de patiënt zijn, luisteren en persoonlijk contact maken met
de patiënt. Dit lijkt misschien passief, maar het vraagt wel een heel bewuste keuze van de
professional’, zo vatten Schep-Akkerman en Van Leeuwen in hun bespreking van de TvZenquête rond spirituele zorg hun reactie met betrekking tot richtlijnen samen. Met hun
opmerking over professioneel handelen in de verpleegkundige zorg sluiten ze aan bij hetgeen
Kunneman normatieve professionalisering heeft genoemd. Professionaliteit is voor hem
‘doeltreffend, publiek te verantwoorden handelen, dat gebaseerd is op een kritiseerbare
kennisbasis’. Het beroep van verpleegkundige is, net als dat van leraar, medicus of rechter
bijvoorbeeld, vanwege de rol die normen en waarden in de uitoefening van het beroep spelen,
een voorbeeld van een normatieve professie. Voor dergelijke beroepen is, zoals Kunneman
28
stelt, een gemengde kennisbasis nodig van cognitieve kennis op basis van empirisch toetsbare
wetenschappelijke kennis, ervaringskennis én morele en existentiële inzichten (Kunneman,
2006, 387). De richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke nood voeden de noodzakelijke
cognitieve kennis, maar ervaring en inzicht in morele en existentiële vragen zijn net zo
belangrijk. Dit roept ook in herinnering hetgeen Hijweege geformuleerd heeft met betrekking
tot de diagnostiek van de geestelijke verzorging (Hijweege, 2010). Waar Schep-Akkerman en
Van Leeuwen het hierboven hebben over ‘er voor de patiënt zijn, luisteren en persoonlijk
contact maken’, schrijft zij over ‘verstehen, tot verstaan komen’. Alleen als de segmentaire
benadering middels de richtlijnen spirituele nood die invalshoek heeft, draagt ze bij tot de
integrale zorg, de zorg voor de hele mens. Een duidelijker bewustzijn met betrekking tot
morele en existentiële vraagstukken zou daarnaast de verpleegkunde als zorgdomein kunnen
versterken. Uitwerking van het element ‘normatieve’ in Kunnemans aanduiding ‘normatieve
professionalisering’, leidt hier mijns inziens tot een hogere graad van professionalisering.
IV. Conclusies
Hierboven heb ik de vraagstelling uit mijn inleiding
Sluiten vorm en inhoud van de genoemde standaarden theoretisch gezien aan op de bedoeling
die ze hebben, te weten een bijdrage te leveren aan een duidelijker plaats van spiritualiteit
binnen de verpleegkunde, zodat men werkelijk kan toekomen aan integrale zorg waarin oog is
voor de vier aspecten van het geldend holistisch mensbeeld?
op een aantal manieren proberen te belichten. Het is nu zaak om de lijnen van mijn betoog
samen te vatten en een antwoord te formuleren op de vraagstelling.
Wat betreft de inhoud van de richtlijnen kunnen er vragen gesteld worden bij het
taalgebruik ervan. Er worden allerlei begrippen door elkaar gebruikt die ook al door
wetenschappers uit het veld van religiewetenschap en theologie niet eenduidig omschreven
worden en als de wetenschap al niet eenduidig is, is het de vraag of de verpleegkundige op de
werkvloer met de richtlijnen uit de voeten kan. Hier lijkt een kloof te gapen tussen de
theoretische verpleegkunde en de praktische verpleging, een kloof waarin een andere
discipline, die van de geestelijke verzorging een rol heeft gespeeld. Door de richtlijnen schijnt
het model voor spirituele diagnostiek van George Fitchett heen, dat misschien wel door
verpleegkundigen gebruikt kan worden in het land waar Fitchett het tot stand bracht, de
29
Verenigde Staten, maar dat in het veel meer seculiere Nederland toch problematisch kan zijn.
Als we uitgaan van de premisse dat de gemiddelde Nederlandse verpleegkundige net zo
onderhevig is aan de godsdienstsociologische ontwikkelingen van de laatste tien, twintig jaar
als de gemiddelde Nederlander, gaat de inhoud van de richtlijnen haar kennis over
spiritualiteit ver te boven. Het uiteindelijke doel van de richtlijnen, namelijk spiritualiteit een
betere plek te geven in de totale verpleegkundige zorg, wordt hierdoor belemmerd. De invloed
van de geestelijke verzorging is mijns inziens in retrospect te groot.
De vorm van de richtlijnen is er een die voor verpleegkundigen bekend en vertrouwd is.
Het is bovendien een vorm die aansluit bij de huidige hang om (verpleegkundige) zorg
inzichtelijk en toetsbaar te maken waardoor ook een onderwerp als spiritualiteit in het
‘kwaliteitsdiscours’ dezelfde status heeft als andere aandachtsgebieden in de verpleegkunde.
Het probleemgerichte ‘medisch model’ heeft grote invloed gehad in de professionalisering
van de verpleegkunde en dat is logisch, de beroepsgroep waar de verpleegkundigen het meest
mee te maken hebben is die van de medici. Ook de beroepsomschrijving van de
verpleegkundige voegt zich goed in dit medisch model. De richtlijnen zijn bovendien
besproken in de verpleegkundige pers waardoor ze ook daardoor aandacht onder
verpleegkundigen voor het onderwerp hebben gegenereerd. Door al deze aspecten vormen,
om de titel van deze scriptie terug te halen, de richtlijnen spirituele en levenbeschouwelijke
nood een stimulans om spiritualiteit een plaats te geven in de verpleegkunde.
Er zijn echter ook vragen gesteld over het mogelijk reductionistische karakter van de
richtlijnen. Het zijn vragen die passen bij een ontwikkeling in de gezondheidszorg waarin in
reactie op alle protocollering en standaardisering, vanuit een ethisch perspectief naar de zorg
wordt gekeken. Als spiritualiteit pas een rol krijgt voor zover het een disfunctionele factor
(nood) wordt bij de reden waarom iemand in een gezondheidszorginstelling opgenomen
wordt, doet dat af aan de inhoud van het begrip. In die zin zijn de richtlijnen spirituele en
levensbeschouwelijke nood een belemmering om spiritualiteit tot uiting te laten komen in de
verpleegkunde. Bij spiritualiteit gaat het, als ik de definitie van Jochemsen nu mag
parafraseren, om de manier waarop het leven beschouwd wordt, door welke waarden men
zich laat leiden, en hoe men hieraan samenhang geeft en zich oriënteert op zichzelf, op
anderen (inclusief het Hogere, of God, zo u wil) en op de wereld. Het zijn aspecten die bij
uitstek de hele mens betreffen en niet doelen op onderdelen van die mens of alleen relevant
zijn in een bepaalde situatie van ‘nood’. Spiritualiteit werkt dus in de relatie
zorgverlener/zorgvrager op beide partijen in. Hier is sprake van ‘kijken naar’ én van ‘kijken
30
vanuit’. We kijken naar de spiritualiteit van de zorgvrager maar doen dan vanuit onze eigen
spiritualiteit. Om recht te doen aan de spirituele dimensie van de zorgvrager moeten we dus
eerst met onze eigen spiritualiteit aan de slag. Alleen met dat besef kan men toekomen aan de
integrale verpleegkundige zorg waarin het holistisch mensbeeld geen optelsom is van
deelaspecten maar werkelijk uitgaat van de hele mens.
Naast de aspecten van inhoud en vorm van de verpleegkundige richtlijnen spirituele en
levensbeschouwelijke nood, blijkt ook het aspect functie ervan van belang. Verpleegkundige
richtlijnen waren volgens de beroepsvereniging V & VN systematisch ontwikkelde
aanbevelingen om zorgverleners en patiënten te helpen bij beslissingen over passende zorg.
Ze gaan uit van een probleem, de diagnose, dat via interventies moet leiden tot oplossen van
een probleem. Helpen is hierbij interveniëren. De verpleegkundige diagnostiek naar de aard
van de nood, het benoemen van het probleem, nagaan welke gerelateerde factoren er zijn en
met welke symptomen het probleem zich uit, kan hierbij de interventie bepalen. Functie van
de diagnostiek is dus hier een bijdrage leveren aan het oplossen van een probleem. Gedacht
kan bijvoorbeeld worden aan het duiden van een dermate grote spirituele of
levensbeschouwelijke nood dat crisisinterventie geïndiceerd is. Hijweege heeft wat betreft de
geestelijke verzorging echter ook nog op een andere functie gewezen van diagnostiek,
namelijk die van ‘het tot verstaan komen’. Dit is een inzicht waar ook de verpleegkunde haar
voordeel mee zou kunnen doen, een inzicht dat aansluit bij de integrale benadering van zorg
waar spiritualiteit een van de vier dimensies is. De patiënt of cliënt is dan niet meer alleen een
probleemdrager maar in principe een gelijke van de zorgverlener, en vanuit deze
gelijkwaardige relatie wordt vanuit hun beider kracht en kwetsbaarheid gezocht naar een
manier om om te gaan met de huidige situatie. De verpleegkundige richtlijnen spirituele en
levensbeschouwelijke nood krijgen hierdoor een andere dimensie dan die die voor de hand lag
in het zo vertrouwde medische oplossingsgerichte model. Een andere benadering van hetgeen
een richtlijn betekent kan dan een stimulans vormen om de spirituele dimensie in de
verpleegkundige zorg tot uiting te laten komen.
V. Aanbevelingen
De uitwerking van mijn vraagstelling uit de inleiding van dit stuk werpt als vanzelf weer
nieuwe vragen op die aanleiding zijn tot aanbevelingen, aanbevelingen voor de
31
verpleegkundige praktijk en voor verder wetenschappelijk onderzoek. Ze betreffen de
verdieping van de relatie tussen spiritualiteit en verpleegkunde, de concepten die gebruikt
worden, de verdere afbakening van taken tussen de geestelijke verzorging en de
verpleegkunde, en de behoeften en de verwachtingen van degenen waar de verpleegkundige
mee werken, de zorgontvangers, de patiënten, bewoners en cliënten.
Wat betreft de verdieping van de relatie tussen spiritualiteit en verpleegkunde is de eerste
aanbeveling die ik hier wil doen, er een die in het bovenstaande al door Groeneveld en Van
Leeuwen genoemd is. De richtlijnen spirituele nood alleen zijn niet genoeg om het thema
onder verpleegkundigen bekend te maken. Om het onderwerp tot zijn recht te laten komen, is
het van belang met verpleegkundigen (in opleiding) in gesprek te gaan over hun eigen
spiritualiteit. Voordat het woord spiritualiteit aan bod komt, dienen hun eigen
levensbeschouwing, hun normen en waarden en de manier waarop ze zelf samenhang zien in
hun leven en denken en waarop ze zich hierbij oriënteren, aan bod te komen. Pas nadat
verpleegkundigen hier mee zelf aan de slag zijn gegaan, zullen ze kunnen inzien hoe
spiritualiteit bij anderen een rol kan spelen, en hoe ze hierin eventueel ondersteuning kunnen
bieden. De integrale en de segmentaire benadering zullen elkaar hierbij kunnen aanvullen.
Ook een toegankelijker vertaling van de zorgethiek voor verpleegkundigen zou hierbij dus
van nut kunnen zijn evenals de bewustwording over de functie van de richtlijnen spirituele
nood, dus meer en anders dan het probleemgerichte model voorschrijft,
Verplegingswetenschappers hebben zich in hun poging om spiritualiteit gestalte te geven
in de gehele verpleegkundige zorg, laten leiden door het probleemgerichte medisch model.
Dat heeft zeker zijn nut gehad. Toch zou het wenselijk zijn om ook de zorgethische kant
vanuit verpleegkundig perspectief verder te exploreren, zoals daar al een aanzet toe is gedaan
door Grypdonck. Dit zou de motivatie van de beroepsgroep ten goede kunnen komen, hun
positionering in het krachtenveld van de spelers die het discours over de gezondheidszorg
bepalen, en natuurlijk de zorg aan de patiënten zelf.
In aansluiting hierop zou het interessant zijn om de mate van spiritualiteit onder
verpleegkundigen en de invulling die ze daaraan geven in de uitoefening van hun beroep,
nader te onderzoeken. De vaak aangehaalde TvZ- enquête uit 2009 naar spirituele zorg werd
ingevuld door ongeveer vierhonderd respondenten, onder wie zo’n zeventig studenten
verpleegkunde. Deze respondenten hebben het thema kennelijk dermate interessant gevonden
dat zij bereid waren de enquête in te vullen, hetgeen bij voorbaat al geen representatief beeld
geeft van de spiritualiteit van de Nederlandse verpleegkundige. Hierboven ben ik ook voor het
32
gemak uitgegaan van de premisse dat de Nederlandse verpleegkundige net zo onderhevig is
aan de door Van der Donk cum suis geschetste godsdienstsociologische ontwikkelingen als de
gemiddelde Nederlander. Het zou interessant zijn dit empirische onderzoek te herhalen onder
een veel grotere en meer representatieve groep verpleegkundigen en na te gaan in welke mate
verpleegkundigen nu spiritueel zijn en hoezeer daarmee het beroep van verpleegkundige nu
inderdaad een ‘normatieve professie’ a la Kunneman is. De uitkomst van een dergelijk
onderzoek zou bijvoorbeeld van waarde kunnen zijn bij initiatieven om de integrale
benadering van spiritualiteit in de verpleegkunde te stimuleren, of bij ethische discussies
waarbij de verpleegkundige beroepsgroep zich sterker zou kunnen profileren
Wat betreft de richtlijnen spirituele nood zou ik graag zien dat de concepten waar vanuit
gegaan wordt, spiritualiteit, religie, levensbeschouwing, zingeving, nog een keer onder de
loep gelegd worden. Wetenschappers en mensen uit het veld kunnen hier samen een bijdrage
aan leveren. Het komt mij voor dat als de essentie van al deze begrippen teruggebracht wordt
tot eenduidiger en eenvoudiger voor verpleegkundigen toegankelijke taal, een vorm waarvan
ik al voorbeelden in de conclusie en de alinea hierboven heb aangegeven, het gebruik van de
richtlijnen vergemakkelijkt wordt. Verpleegkundigen zullen dan beter in staat zijn, vanuit hun
eigen perspectief op spiritualiteit, die van hun patiënten kunnen duiden. Er moeten dan keuzes
gemaakt worden waarmee met een zo groot mogelijke gemeenschappelijke deler het
onderwerp tot zijn recht komt. Een even kort als scherp voorstel om de essentie van
levensbeschouwelijke nood te vangen, is bijvoorbeeld de centrale vraag die onderzoekers
Steinhauser e.a. patiënten stelden in het kader van hun studie naar de zorg rondom het
levenseinde, ‘Are you at peace?’(Steinhauser e.a., 2006).
Geestelijk verzorgers zijn van grote betekenis geweest bij het tot stand komen van de
richtlijnen over spirituele nood. Zij hebben met verpleegkundigen als gelijkwaardige partners
samengewerkt en hen een taal aangereikt waarmee ze gevoelens en gedachten bij zichzelf en
de hun toevertrouwde patiënten onder woorden kunnen brengen. Toch ben ik van mening dat
de samenwerking tussen verpleegkundigen en geestelijk verzorgers nog wel eens
heroverwogen mag worden. Groeneveld gaf al aan dat verpleegkundigen geen goede
verwijzingen gaven over patiënten in spirituele nood. De suggestie die de diepgang van de
richtlijnen wekt is dat een deel van spirituele diagnostiek door de verpleegkundige
overgenomen kan worden, en dat kan niet de bedoeling zijn, niet vanuit de beroepsinhoud van
de verpleegkundige, noch vanuit die van de geestelijk verzorger. De verpleegkundige kan
signaleren dat er spirituele problemen zijn maar het is aan de geestelijk verzorger om deze
33
samen met de betrokkene nader te analyseren. Zelfs als de positie en de functie van geestelijk
verzorger in instellingen onder druk staan en er te weinig mensen zijn voor teveel patiënten, is
het niet de taak van de verpleegkundige om uitgebreid aan de slag te gaan met spirituele
diagnostiek. Als geestelijk verzorgers de indruk hebben te weinig doorverwijzingen te krijgen
dan komt dat mijns inziens vanwege het feit dat geestelijk verzorgers in instellingen nog
teveel Einzelgänger zijn, en zich te weinig profileren. Verpleegkundigen en ook artsen
hebben daardoor te weinig idee waar geestelijk verzorgers mee bezig zijn en wat ze te bieden
hebben waardoor ze inderdaad doorverwijzingen zullen missen. Dit gemis moet niet
opgevangen worden door een richtlijn die meer uitgaat van het domein van de geestelijke
verzorging. Als men wil werken met een verpleegkundige richtlijn met betrekking tot
spiritualiteit, moet deze uitgaan van het domein van de verpleegkunde en de relatie die een
verpleegkundige heeft met degenen die aan haar zorg zijn toevertrouwd.
De richtlijnen spirituele en levensbeschouwelijke nood komen, ten slotte, van de kant van
de zorgverlener. De verpleegkundige wereld laat daarmee zien dat ze het thema serieus neemt
en dat ze het meest ondergeschoven aspect van het holistisch mensbeeld een betere kans wil
geven. Maar wat vindt de zorgvrager hier nu van, de patiënt, de cliënt? Op kleine schaal
hebben instellingen dit middels tevredenheidsonderzoek, met de zogenaamd CQ-index,
onderzocht, maar dergelijk onderzoek zegt alleen wat over de tevredenheid van de geboden
spirituele zorg in die instellingen2. Het zou waardevol zijn als er middels empirisch
wetenschappelijk onderzoek inzicht verkregen zou worden in de algemene spirituele en
levensbeschouwelijke behoeftes van de Nederlandse zorgvrager. Instellingen en de diverse
betrokken disciplines zouden dan hiermee gerichter om kunnen gaan, bijvoorbeeld bij het
formuleren van de kernwaarden van waaruit ze zorg willen verlenen en het ontwikkelen van
instrumenten waarmee de spirituele dimensie van en in de zorg tot uiting kan komen. Wellicht
dat de resultaten van deze scriptie hierbij van dienst kunnen zijn.
VI. Gebruikte literatuur
2
Het Nederlands Instituut voor Onderzoek in de Gezondheidszorg NIVEL heeft hierbij met name instellingen
voor palliatieve zorg ondersteund
34
Achterberg, Th. Van, Coenen, C., ‘PES in de praktijk; een inventarisatie van verpleegkundige
diagnoses in het UMCN St. Radboud’, 2000, Verpleegkunde, vol 15(3), 142-154
Achterberg, Th. Van, Eliëns, A.M., Strijbol C.N.M., (red.), Effectief verplegen, handboek ter
onderbouwing van het verpleegkundig handelen, Dwingeloo, Kavanah, 2002
Adriaansen, M. en Pasch T. van de, ‘Interview met Andries Baart en Mieke Grypdonk’,
Tijdschrift voor Ziekenverpleging, 2008, nr.6
Arets J.R.M. e.a., Met zorg verplegen, Leiden, Spruyt, Van Mantgem, de Does, 1989
Baart A., De theorie van de presentie. Utrecht, Lemma, 2001
Baart, A., Heijst van, A.,. ‘Inleiding: een beknopte schets van de presentietheorie’, Sociale
Interventie 2003; 2: 5-8
Becker J. en Hart de, J., , Godsdienstige veranderingen in Nederland, verschuivingen in de
binding met de kerken en de christelijke traditie, SCP, 2006.
Benedictus van Nursia, Regel, Amsterdam, Athenaeum-Polak & van Gennep, 2008
Bloemers, F., Völlink, P., Hellema, F., Spelt, A., Paans, W., ‘Levensbeschouwelijke Nood’,
in Tijdschrift voor Ziekenverpleging, 2008, 64-69
Brink, van den-Tjebbes, J.A., Verplegen naar de maat, Dwingeloo, Kavanah, 1989, 272.
Bruchem-van de Scheur, G.G., et al., ‘Spiritualiteit en spirituele zorg. Een
literatuuroverzicht’, in: Nederlands Tijdschrift voor Palliatieve Zorg, 5 (2), pp. 25-41
Busse, M, Essen L. van, Spirituele zorg; onderzoek naar de meningen en ervaringen van
verpleegkundigen op chirurgische afdelingen in Nederlandse ziekenhuizen, afstudeerscriptie
opleiding verpleegkunde, HBO-V, Christelijke Hogeschool Ede.
Carpenito, L.J., Handbook of Nursing Diagnoses, Philadelphia, Lippincott, 2002
Culliford, L., ‘Spiritual and clinical care. Spiritual values and skills are increasingly
recognised as necessary aspects of clinical care’ , British Medical Journal, 2002, 325, pp.
1434-1435.
Donk, W.B.H.J. van de, e.a. red, WRR, Geloven in het publieke domein, verkenningen van
een dubbele transformatie, Amsterdam University Press, 2006
35
Eliëns, A.M. & Frederiks, C.A.M., , ‘Spiritualiteit’, in: Achterberg, e.a., (red.), Effectief
Verplegen 2, handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen, Dwingelo,
Kavanah, 2002,
Fitchett, G., Assessing spiritual needs, a guide for caregivers, Lima/Ohio, Academic Renewal
Press, 2002
Gordon, M., Verpleegkundige diagnostiek, proces en toepassing, Maarssen, Elzevier
gezondheidszorg, 2000
Goudswaard, N.M., Inleiding tot de verpleegkunst, Erasmus Publishing, Rotterdam, 1994, 2426).
Grypdonck M. en Baart, A., Verpleegkunde en presentie, Utrecht, Lemma, 2008
Heijst, A. van, Menslievende zorg, een ethische kijk op professionaliteit, Kampen, Klement,
2005
Hellema, F., ICIDH rondom het AZG, interne notitie, UMCG, 2002
Henderson, V., Grondbeginselen van de verpleegkunde, 1972/6
Hijweege, N., ‘Wat betekent dat’ en ‘Waar staat dat voor’?; over de samenwerking tussen
geestelijk verzorger en psycholoog’, in: Psyche en geloof, 21 (2010), nr.3, 196-212
Hood, W., Hill, P.C., Spilka, B., The Psychology of Religion, New York, Guildford press,
2009
Huizing, W., ‘Het andere gezicht van de zorg’, in: Speling, juni 2010, 62, 2, 71-76
Jochemsen, E. Van Leeuwen (red), Zinervaring in de zorg, over de betekenis van spiritualiteit
in de gezondheidszorg, Assen, Koninklijke van Gorcum, 2005
Kerstens, J., en Pasch, T. van de, ‘Spirituele Zorg, inbedding in verpleegkundige zorg kan
beter’, in Tijdschrift voor Ziekenverpleging 7/8, pp. 14-21
Kloppers, I. en Schutte, M. Eindrapport effectmeting implementatie van de richtlijn
levensbeschouwelijke nood, Gereformeerde Hogeschool Zwolle, eindscriptie HBO-V,, 2002
Kooij, C.H. van der, ‘De vermaatschappelijking van de zorg’, in: Honderd jaar verplegen,
100 jaar TvZ, A.H.M. van den Bergh-Braam et al. (red.), Lochem, de Tijdstroom, 1990
36
Kronjee, G. en Lamperts, M., ‘Leefstijlen in zingeving’, in: Donk, W.B.H.J. van de, e.a. red,
WRR, Geloven in het publieke domein, verkenningen van een dubbele transformatie,
Amsterdam University Press, 2006, 171-195
Kruiswijk Jansen, H., “Inleiding”, in: Achterberg, Th. Van, Eliëns, A.M., Strijbol C.N.M.,
(red.), Effectief verplegen, handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig handelen,
Dwingeloo, Kavanah, 2002
Kunneman, H., ‘Horizontale transcendentie en normatieve professionalisering; de casus
geestelijke verzorging’, in: Donk, W.B.H.J. van de, e.a. red, WRR, Geloven in het publieke
domein, verkenningen van een dubbele transformatie, Amsterdam University Press, 2006,
367-392
Leeuwen, R.R., van, Cusfeller, B., Nursing competencies for spiritual care, in Journal of
Advanced Nursing, 48 (3), 2004, pp. 234-246.
Leeuwen, R.R. van, et al., ‘The effectiveness of an educational program for nursing students
on developing competence in the provision of spiritual care’, in Journal of Clinical Nursing,
2008, 17, 2768-2781
Leeuwen, R.R., van, Towards nursing competencies in spiritual care, Groningen, 2008,
proefschrift.
Leeuwen, R.R., van, Geloof het of niet!, lectorale rede, Gereformeerde Hogeschool Zwolle,
2009
Leget C., e.a – Richtlijn Spirituele Zorg, Agora/VIKC, 2008
Leistra, E. Beroepsprofiel van de verpleegkundige, Amsterdam, Elsevier Reed business, 1999
Maas, F. en Waaijman, K. ‘Spiritualiteit in het zorgen’, Speling, 2010, 62, 2, 8-21
Maslow, ‘A theory of human motivation’, Psychological Review, 50(4), 370-396.
Meij-de Leur, A.P.M. van der, Van olie en wijn. Geschiedenis van verpleegkunde,
geneeskunde en sociale zorg. Amsterdam, Elsevier, 1981
Mooren, J.H.M., Verbeelding en bestaansoriëntatie, Utrecht, de Graaf, 2011
NANDA, Verpleegkundige diagnoses. Definities en classificatie, Houten, Bohn, StafleuVan
Loghum, 2003
Nissen, P., ‘Dienende nabijheid; een kleine geschiedenis van de zorg in de christelijke
traditie’, in: Speling, 2010, 62, 2, 36-43
37
Orem, D., Self-care Deficit Theory, Sage publications, 1991
Paley, J. ‘Spirituality and nursing: a reductionist approach’, in Nursing Philosophy, 9, (2008)
3-18
Peet, R. van der, e.a., Verpleegkunde, Lochem, de Tijdstroom, 1990
Peterson, M., Hasker, W., Reisenbach, B., Basinger, D., Reason and Religious belief, an
introduction to the philosophy of religion, Oxford University Press, 2003
Ross, L.,’Spiritual care in nursing: an overview of the research to date’. Journal of Clinical
Nursing 15 (7), 852-862
Rothoff, S.M.A., H, De katholieke verpleegster, Rotterdam, de Forel, 1955
Schep-Akkerman, A. en Leeuwen, R.R. van, ‘Spirituele Zorg, vanzelfsprekend maar niet
vanzelf’, Tijdschrift voor Ziekenverpleging, 2009,, nr.11-12, 34-39
Speck, P., Hogginson, I., Addington-Hall, J., ‘Spiritual needs in health care may be distinct
from religious ones and are integral to palliative care’, in British Medical Journal, 329, 17
july 2004, 123-124
Smart, N., The World’s Religions, Cambridge University Press, 1989, 10-28
Steinhauser, K.A., e.a. ‘ “Are you at peace?”, One item to probe spiritual concerns at the end
of life’, Archives of Internal medicine, 166, 2006, 101-105
Suurmond, J.J., De spiritualiteit van Florence Nightingale, Zoetermeer, Meinema, 2010
Swanson, R.N., Religion and devotion in Europe, 1215-1515, Cambridge Medieval
Textbooks, 1995.
Uden, R. van, Scherpenisse, E., ‘Levens- en zinvragen bij patiënten in het ziekenhuis’,
Tijdschrift voor Geestelijke Verzorging, 43, 2007, 11-19
UMCG, Verpleegkundige Richtlijn Levensbeschouwelijke nood, 2002
UMCN, Verpleegkundige Standaard Spirituele Nood, 2008
UMCN, Dienst Geestelijke Verzorging en Pastoraat, Spiritualiteit, Richtlijn Spiritualiteit als
verpleegkundige aandachtsgebied, interne notitie, 2008
Verkerk M., red. Ethische Perspectieven, denken over zorg. Concepten en praktijken.
Elsevier/de Tijdstroom, 1997, p. 100.
Vernede, C.H, Geschiedenis der ziekenverpleging, Haarlem, De erven Bohn, 1927
38
Waaijman, K., , Spiritualiteit. Vormen, grondslagen, methoden, Kampen, Kok, 2003
Westerhof, G. en Bohlmeijer, E., Psychologie van de levenskunst, Amsterdam, Boom, 2010
Zanten, M. van-van Hattum, Leren omgaan met zingevingsvragen, Baarn, Ambo, 1994, in
opdracht van het Katholiek Studiecentrum voor Geestelijke Volksgezondheid KSGV
39