Persoonsgerichte zorg

Persoonsgerichte zorg in
richtlijnen: contradictie
of paradox?
Oratie Jako Burgers
Maastricht, 16 juni 2017
Op weg naar persoonsgerichte zorg
• Drie bronnen van kennis:
1. wetenschappelijke literatuur (’evidence’)
2. professionele expertise
3. patiëntervaring
•
Casuïstiek uit de praktijk
Bronnen voor verantwoorde
persoonsgerichte zorg
Wetenschappelijke
literatuur (‘evidence’)
Richtlijnen voor
persoonsgerichte zorg
Professionele
expertise
Patiëntervaring
Op weg naar persoonsgerichte zorg
• Drie bronnen van kennis:
1. wetenschappelijke literatuur (’evidence’)
2. professionele expertise
3. patiëntervaring
•
Casuïstiek uit de praktijk
•
Plannen voor onderzoek en onderwijs
Casus 1. Mevrouw Schol, 84 jaar
• Bekend met schildklieraandoening,
hoge bloeddruk, botontkalking, nierfunctiestoornis, nachtelijk onrustige
benen
• Slikt dagelijks 8 verschillende
medicijnen
• Woont zelfstandig in seniorenwoning
• Heeft goed contact met kinderen en
kleinkinderen in de buurt
• In 2010 beroerte waarna sterk stijgende
bloeddruk
De casuïstiek in deze presentatie is afkomstig uit de
praktijk en om privacyredenen gefingeerd.
Casus 1. Mevrouw Schol, 84 jaar
De casuïstiek in deze presentatie is afkomstig uit de
praktijk en om privacyredenen gefingeerd.
Historie van richtlijnen
Vanaf 1989: NHG-Standaarden
Jaren 90: opkomst EBM
1e kennisbron: wetenschappelijke
literatuur
hypothese
gegevensverzameling
hypothese aannemelijk
evidence
Problemen
• Weinig evidence beschikbaar
• Uiteenlopende belangen
• Publicatie bias
Nationale samenwerking
Gezamenlijk Nederlands Verbond voor Excellente Richtlijnen
(GENEVER)
Internationale samenwerking
AGREE Collaboration
Guidelines International Network
(G-I-N)
Critical
Outcome
Critical
Outcome
Important
Outcome
Not
High
Moderate
Low
Very low
Summary of findings
& estimate of effect
for each outcome
Systematic review
Grade down
P
I
C
O
Outcome
1.
2.
3.
4.
5.
Grade up
RCT start high,
obs. data start low
Risk of bias
Inconsistency
Indirectness
Imprecision
Publication
bias
1. Large effect
2. Dose
response
3. Confounders
Guideline development
Formulate recommendations:
• For or against (direction)
• Strong or weak (strength)
By considering:
 Quality of evidence
 Balance benefits/harms
 Values and preferences
Revise if necessary by considering:
 Resource use (cost)
Rate
overall quality of evidence
across outcomes based on
lowest quality
of critical outcomes
•
•
•
•
“We recommend using…”
“We suggest using…”
“We recommend against using…”
“We suggest against using…”
2e kennisbron: professionele
expertise
• In praktijk
– Analyse en begrip
– Intuïtie, ‘pluis-niet-pluisgevoel’
• Bij richtlijnen
– ‘Expert opinion’
– Consensus
– Openheid over belangen
3e bron van kennis: patiëntervaring
Casus 2: Anne, 4 jaar, met oorpijn:
• op huisartsenpost met beide ouders
• 2e avond hevige pijn in rechter oor
• koorts (39,8)
• rood, gespannen trommelvlies
• antibiotica?
Effect van antibiotica bij
oorontsteking bij kinderen
• Op dag 1: geen effect
• Van dag 2 tot 7: minder pijn bij 1 op de 20
kinderen
• Bijwerkingen: overgeven, diarree of
huiduitslag bij 1 op de 14 kinderen
Thuisarts.nl
Toepassing van richtlijnen in de
praktijk
3e bron van kennis: patiëntervaring
Casus 3: heer van Berk, 36 jaar:
• op spreekuur met 4 weken pijn in rug
• plots ontstaan tijdens golfen
• geen baat bij fysiotherapie en osteopaat
• ‘ik wil een MRI-scan’
Patiëntparticipatie bij richtlijnen
• Samenwerking met Patiëntenfederatie
Nederland, Platform GGz
• Werkgroepdeelname
• Focusgroepen
• Verhalen van patiënten
• Literatuuronderzoek
Casus 1. Mevrouw Schol (vervolg)
Consultatie internist:
• ‘Patiënte krijgt steeds bijwerkingen bij
nieuwe antihypertensiva. Daarom heb ik
in overleg met patiënte besloten om het
bij enalapril te houden en de bloeddruk
verder niet meer te meten’
Mevr. Schol, één week later:
• ’Ik ben zo blij dat mijn bloeddruk niet
meer hoeft te worden gemeten. Ik heb
nu zoveel meer rust in mijn lijf.’
• ‘Ik voel me zo veel beter, dan ga ik maar
een jaartje eerder. Maar liever dat, dan
weer extra medicijnen.’
Aandacht voor persoonsgerichte
zorg
• Reactie op onjuist gebruik van richtlijnen
• Terug naar kernwaarden huisartsgeneeskunde:
– generalistisch
– continu
– persoonsgericht
• Voorwaarde voor gedeelde besluitvorming
Drie goede vragen
3goedevragen.nl
Een initiatief van de Patiëntenfederatie Nederland en de Federatie
van Medisch Specialisten, gesteund door Zorginstituut Nederland
Persoonsgerichte zorg in richtlijnen:
contradictie of paradox
• De richtlijn bepaalt niet wat goede zorg is maar
arts en patiënt bepalen dat samen
• De arts bereidt zich voor door kennis te
hebben van de richtlijn
• De patiënt bereidt zich voor door de juiste
vragen te stellen
Nieuwe ontwikkelingen
• Keuzetabellen bij NHG-Standaarden
• Leidraad voor ontwikkelen van
patiënteninformatie en keuzehulpen
• Consultkaarten (consultkaart.nl)
Voorbeeld consultkaart
Kernboodschappen
• Persoonsgerichte zorg vraagt om gerichte
toepassing van beschikbare kennis met richtlijnen
als leidraad
• Richtlijnen vormen een betrouwbare basis, mits
samengesteld op basis van wetenschappelijke
literatuur, professionele expertise én patiëntervaring
• Richtlijnen zijn niet om blind opgevolgd te worden
maar om weloverwogen te gebruiken als hulpmiddel
bij het leveren van persoonsgerichte zorg
Inbedding onderzoek
• NHG Wetenschapsbeleid
• CAPHRI (Care Public Health Research
Institute):
– onderzoekprogramma Promoting Health
and Personalised Care
Personalised medicine versus care
• Personalised medicine is de biomedische basis van
de persoonsgerichte geneeskunde op grond van
persoonlijke genetische en biologische data.
Synoniem: ‘precision medicine’.
• Personalised care is de praktische toepassing van
de persoonsgerichte geneeskunde waarin de ‘harde
data’ worden geïntegreerd met de persoonlijke
wensen en voorkeuren van de patiënt/cliënt tot
persoonsgerichte zorg.
Onderzoeksvragen
• Hoe kunnen richtlijnen worden ingezet om
personalised medicine en persoonsgerichte zorg met
elkaar te verbinden?
• In welke mate kunnen richtlijnen (en bijbehorende
middelen) helpen bij de besluitvorming om effectieve
persoonsgerichte zorg te leveren?
• Wat zijn de effecten van het gebruik van richtlijnen
(en feedback daarop) op de patiëntenzorg en
patiënttevredenheid?
Inbedding onderwijs
• Basiscurriculum:
– Bachelor: evidence-based medicine
– Master: beoordeling en toepassing van
richtlijnen
• Huisartsopleiding:
– Beantwoorden van zoekvragen voor NHG
richtlijnen
– Wetenschappelijke stages
Bijzondere dank aan…