Hemolytische ziekte van de pasgeborene

Hemolytische ziekte van de pasgeborene
11e Pediatrisch transfusiesymposium
Natasja Dors, kinderarts hematoloog/oncoloog CZE
Inleiding
Hemolytische ziekte van de pasgeborene
In dit verhaal:
Casus
Differentiaal diagnose
Klinische presentatie pre‐ en postnataal
Behandeling
In verhaal van Masja de Haas:
uitgebreid ingegaan op antistofvorming, prenatale screening en recente veranderingen
2
Incidentie:
60% van pasgeborenen wordt zichtbaar icterisch
1% van de pasgeborene ongeconjugeerde hyperbilirubinemie, boven fysiologische grenzen (1800 kinderen p/jaar)
Incidentie kernicterus: onduidelijk
Wisseltransfusie: 0.03‐0.05% (50‐80 p/jaar in NL)
Oorzaak: o.a hemolytische ziekte
3
NVK protocol 2009 Hyperbilirubinemie
Maisels, NEJM, 358-920-928
Pathofysiologie:
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie
Intra‐uterien: via placenta naar moeder en verwerkt
Neonaat:
Excessieve formatie van bilirubine
op basis van verhoogde turnover van rode bloedcellen (HbF)
Verminderde verwerking van bilirubine door de lever
conjugatie door enzym UGT1 (uridinefosfoglucuronultransferase 1a)
postpartum is enzym nog deficient (meer bij prematuren)
Verhoogde enterohepatische kringloop bij weinig intake of borstvoeding
ip excretie bilirubine in gal en heropname in dunne darm
4
Pathofysiologie (incl werking fototherapie)
5
Maisels, NEJM, 2008, 358, 920-928
Casus
A terme neonaat, M Thais, P, NL
G2 P1
Zwangerschap: geen problemen
Goede start, 3400 gram
Ivm sectio bij moeder op kraam gebleven
Dag 2 geel: verpleegkundige bilirubine geprikt: 300 micromol/l Hb goed.
Lichamelijk onderzoek: icterisch, verder gb
6
7
Protocol NVK 2009
Beleid: Risicofactoren
8
Risicofactoren:
Snelle hemolyse
Bloedgroepantagonisme, G6PD deficientie
Albumine laag of binding aan albumine van bilirubine verminderd, dus meer vrij bilirubine
Infectie, waarvoor antibiotica
Pre/dysmaturiteit
Hypo‐albuminemie
Bloed‐hersenbarriere mogelijk meer toegankelijk
Sepsis/meningitis
Tekenen acute bilirubine encefalopathie
9
Behandeling: start Fototherapie
Maar wat is de oorzaak??
10
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie
bij neonaten
Differentiaal diagnose
Bloedgroepincompatibiliteit
G6PD deficiëntie
Erytrocytaire membraan defecten (sferocytose)
Infectie (viraal, bacterieel)
Prematuriteit
Cefaal hematoom/hematomen elders
Polycythemie
UDP glucuronyltransferase deficientie (Crigler Najar,Gilbert)
Slechte voedingsintake
11
Aanvullend onderzoek
Bloedgroep moeder en kind
Hb, Ht, reticulocyten, LDH. Bilirubine
Directe Coombs
12
Diagnose
Directe Coombs positief
M Bloedgroep O, Kind bloedgroep A
Hb 11,0 mmol/l mcv 110 fl reticulocyten 100 x 10 9/l
Hyperbilirubinemie obv Bloedgroep antagonisme (AO antagonisme)
13
Directe Coombs test
Erytrocyt: veel bloedgroepantigenen
Tegen elke bloedgroep antistoffen mogelijk
14
Hemolytische ziekte van de pasgeborene
15
Antigenen: Sterk “immunogeen”
Antigen A, Antigen B
Rhesus D
Antigen c
Antigen E
Antigen K(ell)
16
Kliniek: prenataal
Hydrops foetalis: Anemie door afbraak erytrocyten
Aanmaak wordt gestimuleerd, maar is niet voldoende: hepatosplenomegalie
Decompensatio Cordis
Pulmonaal oedeem, ascites, pericardvocht
Overlijden
DD Parvo‐virusinfectie, ernstige alfa thalassemie
17
Behandeling prenataal:
Intra‐uteriene transfusie
Bij immunisatie tegen bv Rhesus D antigen, Kell, c en E.
Bij ontdekking ziektebeeld en evidente kliniek/
laag Hb bij foetus:
Intra‐uteriene transfusies in centrum met ervaring (LUMC)
18
Prenataal: preventie en tijdig opsporen belangrijk
19
Kliniek postnataal
Icterus
Suf, weinig drinken
2: Geïrriteerd
Hypertoon
Hoog huilen
3:
Ophistotonus
Retrocollis
Apnoe
4:
Convulsie
Coma overlijden
1:
20
Hypotoon
Kliniek postnataal
Icterus
1:
Suf, weinig drinken
Hypotoon
2: Geirriteerd
Hypertoon
Acute bilirubine encefalopathie
Hoog huilen
3: Ophistotonus
Retrocollis
Apnoe
4: Convulsie
Coma overlijden
21
Kliniek postnataal
Icterus
1:
Suf, weinig drinken
Hypotoon
2: Geirriteerd
Hypertoon
Acute bilirubine encefalopathie
Hoog huilen
3: Ophistotonus
KERNICTERUS
4: Convulsie
Retrocollis
Apnoe
Coma overlijden
22
Kernicterus
vaak niet bij bilirubine < 400 micromol/l
Incidentie onbekend
Lange termijn gevolgen:
Spastische parese
Gehoorstoornissen
Mentale retardatie
23
Behandeling postnataal:
voorkomen kernicterus
Hoeksteen: Fototherapie
24
Behandeling postnataal:
Wisseltransfusie
Bij stijging onder fototherapie met waarde boven wisseltransfusie grens of een snelle stijging > 20 micromol/uur onder FT:
Doel: Wisseltransfusie
• Uitwassen hyperbilirubinemie ter voorkoming van kernicterus
• Uitwassen antistoffen van moeder en verkorten periode hemolyse
25
Wisseltransfusie: welk bloed?
26
Wisseltransfusie: welk bloed?
< 5 dagen oude erytrocyten
Erytrocyten, gematched op bloedgroep kind en moeder
Plasma toegevoegd: AB plasma Citraatbloed (ontstolling)
160‐200 ml/kg
Verwachting: bilirubine daalt met ongeveer 50%
Concept consensus Bloedtransfusie 2011
27
Wisseltransfusie
28
Complicaties: 2‐3:1000 kinderen
Door citraatbloed: metabole veranderingen:
Hyper‐/hypoglycemie
Hypernatriemie
Stijging osmolaliteit
Acidose
Daling trombocyten
Door procedure:
hypotensie
29
Aandachtspunten kinderarts:
Ervaring !
Monitorbewaking
Labcontroles
Zn correctie afwijkingen
Trombocytentransfusie indien < 50 x 10 9/l
Cave: hersenbloedingen en ritmestoornissen
Behandeling postnataal:
follow up
Follow up nodig indien bloedgroepantagonisme oorzaak is
Antistoffen zijn ongeveer 2‐3 maanden in lichaam van kind Æ Hemolyse gaat door
Poliklinische controle belangrijk, incl instructie ouders
Hb controle 2 weken na ontslag tot ongeveer 2‐3 maanden oud (of tot Hb spontaan duidelijk stijgt)
Soms nog erytrocytentransfusie nodig (mn Rhesus antagonisme of irregulaire antistoffen)
30
Overweeg foliumzuur: voor genoeg aanmaak in hematopoese.
Samenvattend
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemiekomt vaak voor in kliniek
Differentiaal diagnose: Immuun gemedieerde hemolyse obv bloedgroepantagonisme
(maar denk ook breder als je geen aanwijzingen hiervoor hebt)
Behandeling postnataal:
Gericht op voorkomen kernicterus
Door fototherapie en zn wisseltransfusie
Plaats IVIG nog niet duidelijk, maar nu wel in NVK protocol
Poliklinische follow up belangrijk
Belangrijk: prenatale screening en zo mogelijk behandeling
31
“ Take work message”
Ongeconjugeerde hyperbilirubinemie komt veel voor in praktijk kinderarts
Bloedgroepantagonisme hoog in DD
Postnatale behandeling egricht op voorkomen kernicterus:
Fototherapie en wisseltransfusie
Denk aan poliklinische follow up
Prenatale Screening!
32
33
Indirecte Coombs
34
Verschillen in frequentie
van bloedgroepantigenen
D
C
E
c
e
K
Fy(a)
Fy(b)
Jk(a)
Jk(b)
S
s
35
Kaukasiers Negroiden
85%
92%
68%
27%
29%
22%
80%
96%
98%
98%
9%
2%
66%
10%
83%
23%
77%
92%
74%
49%
52%
31%
89%
94%