25-03-16 1 Behandeling chronische lage rugpijn - Rug
advertisement
25-03-16 Behandelingchronischelagerugpijn defysiotherapeutengedrag AlbèreKöke KenniscentrumAdelanteHoensbroek Vakgroeprevalida8egeneeskundeUniversiteitMaastricht ZuydHogeschoolHeerlen Inhoud • Wat is pijn? • Pijn en bewegen • Graded Activity • Graded Exposure • Samenvatting en conclusies Painneuromatrix Acutepijn § S1primairesomatosensorischecortex § S2secundairesomatosensorsichecortex § Insula § PreFrontaleCortex § AnteriorCingulateCortex Apakarian2005,Seifert2009 1 25-03-16 Painneuromatrix lokalisaIe,intensiteit,aard Acutepijn § S1primairesomatosensorischecortex § S2codeertallesensorischeinput secundairesomatosensorsichecortex § Insula § PreFrontaleCortex emoIes,angstvoorpijn § AnteriorCingulateCortex betekenistoekenning Apakarian2005,Seifert2009 Van symptoom naar ziekte • Huidige discussie à erken chronische pijn als een ziekte Veranderingen in het brein Biochemische veranderingen neurotransmitter endogene opiaten dopamine glutamate etc.. Functionele veranderingen verschuivingen in activatiepatronen Structurele veranderingen afname in grijze stof Chronischepijn • IshetgevolgvanacIviteiteninverschillende gebiedeninhetbrein • VerhoogdeacIviteitdoor: – (noxische)prikkelsuitlichaam – reacIesuitdeomgeving – gedachten,opvaOngen – emoIes • Zenuwstelselwordtgevoeliger • Eenmaalingeslepenpatronen zijnmoeilijktedoorbreken 2 25-03-16 Hoe werkt ons brein? Hoewerktonsbrein? Hoewerktonsbrein? Pijnenbewegen 3 25-03-16 Ervarenbeperkingenvs.acIefzijn Vormen van actief zijn met pijn McCracken Pain 2007 • ErvarenbeperkingenzijnsubjecIevebelevingen -PaIentenervarenveelbeperkingen Physical Activity Relations Questionnaire (PARQ) • Opbasisvanaccelerometrie(reviewPatel2013): – DagelijkseacIviteitenvanpaIëntenmetlagerugpijnoffibromyalgie (FM)zijngelijkaanmensenzonderpijnensommigestudiesvindenook eenlageracIviteitenniveaubijFM – PaIëntenvoerenvnl.minderhoogintensieveacIviteitenuit – AcIviteitenniveaubijartrosepaIënteninvrijeIjdsbestedingligt63% eninhuishoudelijkeacIviteiten18%lagerdanincontrolesThomas2003 – Mensenmetartrose(gr3-4)zijn30-45minutenminderacIefdan controlesdeGroot2008 VERMIJDER FUNCTIONAL PERFORMER VOLHARDER MIXED PERFORMER • VeelindividuelevariaIe Factoren die bijdragen aan beperkingen • AnalysevanmediatorenstudiesbijpaIëntenmet lagerugpijn – Self efficacy (Lee2015,Mansell2013) – Psychologische distress (Lee2015,Mansell2013) – AngstLee2015,Mansell2013) Advies: blijf actief of ga weer bewegen • Oefentherapie/bewegen heeft een pijndempend effect en vermindert ervaren beperkingen bij patiënten met nekpijn, rugpijn, schouderklachten, artrose, patellofemorale pijn, fibromyalgie etc… Cheng 2015, Hayden 2005, Middelkoop 2010, Runhaar 2015, Franssen 2015, Clijsen 2014, van der Heijden 2015, – Catastroferen(Mansell2013) – Beliefs en opvattingen over pijn en gevolgen (Turner2000,Walsh2002) • Het is uit onderzoek echter niet bekend welke vorm van oefentherapie het beste of meest effectief is • Omgevingsfactoren à de rol van de ‘overbezorgde’ partner! 4 25-03-16 Werkt oefentherapie zoals we denken • Oefentherapie vaak gebaseerd op aanname dat patient met pijn minder actief wordt waardoor ‘deconditionering’ optreedt: minder kracht, lenigheid, duurvermogen, coördinatie…… Andere verklaringen effect oefentherapie? § § Exercise induced analgesia § inspanning leidt bij ‘gezonden’ tot een daling van pijngewaarwording door activatie van centrale inhibitiesystemen ( endorfines) § bij patiënten met pijn in een deel van de patiënten ook maar effecten lijken minder groot dan bij gezonden Naugli 2012 Veranderingen in cognities § • Onderzoek (bij 16 studies) laat echter zien dat fysieke parameters vaak NIET veranderen bij succesvolle behandeling (Steiger 2012) Mannion 1999, Turner 2007 § – Oorzaak onvoldoende dosering/intensiteit?? (Kristensen 2012) Tussentijdse conclusie door oefenen stelt de patiënt de misopvatting bij dat fysieke inspanning slecht is. En dat is bepalend voor succes door oefenen nemen de catastroferende gedachtes en bewegingsvrees af, dit medieert de effecten van activerende behandeling Smeets 2006, Kernan 2007, Miles 2011 Behandeling mbv gedragsmatige principes • Bewegenwerkt!Maarvolgenswelkwerkingsmechanisme? § • AnalysevanwelkefactorenENfysiekENpsychologischEN sociaalde‘maniervanbewegen/pijngedrag’bepalenis belangrijk! • Behandelingvervolgensafstemmenopaanwezigefactoren • PerpaIëntisbeweeggedraganders Gedragsgeorienteerde behandeling is gebaseerd op de aanname dat chronische pijn het gevolg is van een complexe interactie tussen • Psychosocialefactorenlijkeneenbelangrijkeroltespelenin onderhoudenvanbeperkingen biologische, psychische, en sociale factoren; bestaat uit combinatie van fysieke en psychosociale interventies § Aanvaarding dat de pijn niet zal verdwijnen is een belangrijke voorwaarde § Verandering is echter mogelijk: § Anders denken /voelen § Anders doen à dagelijkse activiteiten uitvoeren ondanks de pijn 5 25-03-16 Graded Activity Graded activity of Graded exposure? Theoretische achtergrond: operante conditionering § § § GradedacIvity § TheoreIscheachtergrond § Behandeling § EffecIviteit Gradedexposureinvivo § TheoreIscheachtergrond § Behandeling § EffecIviteit Voorbeeld: Huilendkindjeomdathij zijnzinnietkrijgt Intenser envaker huilen Belonen(aandacht, snoepje,zingeven) Bestraffenofnegeren Minderintensen mindervaak huilen GradedacIvityvs.Gradedexposure Pijn is een vorm van aangeleerd gedrag (Fordyce 1973) • pijngedrag is observeerbaar Pijngedrag staat onder invloed van de gebeurtenis die er direct op volgt Drievormenvanbekrach9gers: • pijngedrag: alle verbale en non-verbale uitingen van pijn. • aanleren van pijngedrag is een onbewust proces, de pijn is ‘echt’ • posiIevebekrachIging • negaIevebekrachIgingof vermijdingsleren • nietbekrachIgenvan gezondgedrag 6 25-03-16 Graded activity Behandelvorm die zich richt op gradueel opbouwen van activiteiten volgens een tijdcontingent schema, waarbij patiënt leert zelfstandig het activiteitenniveau op te bouwen en te handhaven. § Pijn is geen primair behandeldoel § Patient is zelf verantwoordelijk à zelfmanagement! Starnase § § § § § § Startfase - behandelfase – generalisatiefase § De fysiotherapeut is coach Uitleg(reconceptualisaIevanpijn) Pijngevolgenmodel Werkingpijnsysteem Basislijnbepalen(watkandepaIënt) BehandeldoelensamenmetdepaIënt formuleren Kenmerk:PIJNCONTINGENT Bepalingbasisniveau: buitenlopen Basislijnmaken § Omtrainingsintensiteittebepalenlegjeeerst vastwatdepaIëntnukan § OpdrachtaanpaIënt:oefeningofacIviteitzo vaakuitvoerenalskanvanwegedepijn,dit meerderedagenachterelkaar § LaatpaIëntditschripelijkbijhouden § Zetresultateningrafiek § Gemiddeldescoreisdebasislijn pt.funcIoneertpijncon9ngent: min. § 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 gerealiseerd gemiddeld 1 2 3 dagen 4 5 6 7 25-03-16 Opbouw vaststellen samen met patiënt Uitgangspunten formuleren doelen “Value based goalsetting” § Patiënt bepaalt zelf de inhoud van de doelen § Graded activity is succesvoller: § § § (“buitenlopen,minstenseenuur,…”) § § Geeft controle à haalbaarheid Vergroot self-efficacy Het is aanleren van vaardigheid / zelfmanagement Korte termijn versus lange termijn Strakke structuur versus flexibiliteit § § Context waarin activiteit wordt uitgevoerd? (“hetliefstmetanderen,enindenatuur”) § § Wat is drijfveer? als patiënt zelf doelen bepaalt, zelf een opbouw maakt en niet de therapeut! (Veenhof2006) (“omdatikookdesocialecontactenzeerbelangrijkvindt”) Behandelfase 16 14 12 pijncon9ngent 9jdcon9ngent basislijnfase behandelfase § 8 6 4 2 11 9 7 5 3 0 1 min. 10 § ToepassingvangedragsmaIge principes: § successieveapproximaIe § shaping § posiIefbekrachIgen § exIncIe Kenmerk:TIJDCONTINGENT dagen 8 25-03-16 Actieplan Wat ga ik precies doen? Hoeveel ga ik daarvan doen? Wanneer ga ik dat doen, op welk tijdstip van de dag? Hoeveel dagen per week ga ik dat doen? Minderaandachtvoorpijngedrag § Hebaandachtvoordepersoonen gezondgedrag § Geefuitlegaanbeginprogrammaover verwachtepijntoename Toonbegrip HerhaaleducaIe GadoormetdeacIviteit,stel subdoeleneventueelbij Ganietindiscussie DenkaanexIncIecurve Bijvoorbeeld: “Deze week ga ik buiten wandelen (wat), een half uur (hoeveel), iedere doordeweekse dag (hoeveel dagen), na het avondeten (wanneer)” Actieplan voor week nr: Deze week ga ik: Bevordert context specifiek oefenen!! (wat)…………………………………………………………………………….. (hoeveel)……………………………………………………………………….. (hoeveel dagen)……………………………………………………………….. (wanneer)………………………………………………………………………. Hoe zeker ben ik dat mij dat ook lukt? (geef jezelf een cijfer van 0 -10) Ik ben er ……. van overtuigd dat mij dat lukt. en Hoe ga je jezelf belonen wanneer het is gelukt? Zet een kruisje achter elke dag waarop je de opdracht hebt uitgevoerd. zelfmanagement Opmerkingen: Maandag:……………………………………………………………………... Dinsdag:………………………………………………………………………. Woensdag:……………………………………………………………………. Donderdag:…………………………………………………………………… Vrijdag:………………………………………………………………………… Zaterdag:……………………………………………………………………… Zondag:……………………………………………………………………….. § § § § § ExIncIecurve GeneralisaIefase • • • • • gedrag AUW!! Aqouwencontact Zelfthuistoepassenenuitbreiden RisicosituaIesinventariseren Terugvalisnormaal Afsprakenmakenwattedoenbijproblemen tijd 9 25-03-16 Graded exposure in vivo Theoretische achtergrond Graded Exposure in vivo is gebaseerd op klassieke conditionering § Klassieke conditionering: aanleren associatie tussen opeenvolgende gebeurtenissen § Graded exposure in Vivo § Voorbeeld Hond van Pavlov + Graded exposure in vivo Graded exposure in vivo Theoretische achtergrond KlassiekecondiIoneringbijchronischepijn Theoretische achtergrond • Exposure in vivo bij chronische pijn + PIJN VERMIJDEN Bukken=Pijn Pijn=Schade ‘alsdan…….koppeling’ + Dus,Bukken=Schade PIJN VERMIJDEN AlsBukken=Pijn=Schade “Alsikmijnrugbuigdangebeurder…” danook “Alsikfietsdankrijgtmijnrugschokkenendan…” Tillen=Pijn=Schade Draaien=Pijn=Schade, etc. VERMIJDEN 10 25-03-16 Graded exposure in vivo Exposure in vivo Behandeling 1. Behandeling: educatie fase § Voorbereidende fase intake Educatie revalidatiearts: § § § 2. Educatie fase Medische Educatie Uitleg behandelrationale Opstellen angsthierarchie § § § Uitleg behandelrationale: § 3. Behandelfase Exposure in vivo en gedragsexperiment DiagnosIschemateriaal Uitlegovereventueleafwijkingenofjuistafwezigheiddaarvan Wegnemenambiguïteiteerderadviesmedici Uitlegacutevs.chronischepijn Geruststellingdatbewegenmag § § InteracIeveuitleg,acIevebijdragepaIënt,zelflatenontdekkenvan verbanden AngsIgegedachtenenvermijdingzijncentraleprobleem Uitlegbehandeling,benadrukkengradueleaspect Exposure in vivo EducaIe,reconceptualisaIe sneller moe somber, verdrietig ben eenzamer Behandeling: opstellen angsthiërarchie Tillen van kist op werk Doel: Identificeren van activiteiten en bewegingen die de patiënt associeert met het veroorzaken van letsel of schade aan de rug in oplopende mate van ernst m.b.v de PHODA hervatting activiteiten en participatie Ik werk niet meer, ben gestopt met sporten, ga minder uit met vrienden. pijn/knak in rug confrontatie “ik kan verlamd raken” “er is iets gevaarlijks mis met mijn rug” geen angst 11 25-03-16 Exposure in vivo Waaris de patiënt bevreesd voor? Behandeling: opstellen angsthiërarchie § Instructie: Stel je voor dat je deze activiteit nu zou moeten uitvoeren. In welke mate denk je dat deze activiteit schadelijk is voor je rug? § Het is een schadethermometer en geen pijnthermometer of beperkingenthermometer § Observeer (gedrag, expressies, etc.) § Interactie tussen behandelaar en patiënt: vraag door naar onderliggende cognities PhotographseriesofdailyacIviIesPHODA Kuglere.a.1999 12 25-03-16 Exposure in vivo Gedragsexperimenten § Bedenk experiment (boots activiteit na) § Pt. formuleert hypothese over gevolgen van de activiteit (catastroferend) § Geloofwaardigheid hypothese (0-100 %) § Pt. formuleert alternatieve (meer “gezonde”) hypothese § Geloofwaardigheid alternatieve hypothese (0-100%) § Therapeut doet activiteit voor, dan de patiënt § Toon begrip, geen bezorgdheid § Evalueer; is voorspelling uitgekomen → geloofwaardigheid beide hypothesen ? § Herhaal experiment of bedenk een volgende stap ExposureaandagelijkseacIviteiten1 13 25-03-16 ExposureaandagelijkseacIviteiten2 Graded activity vs. Exposure in vivo Graded Activity Graded Exposure Bekrachtigen gezond gedrag en functionele mogelijkheden Uitdoven van belemmerende pijngerelateerde vrees Operante conditionering Klassieke conditionering COPM Bekrachtigers Opbouw vlg. Quota PHODA Vrees uitlokkende stimuli Opbouw vlg. angsthiërarchie Gedragsexperimenten Verbeteren van activiteiten en participatie Vaststellen van functionele doelen Samenvattend § Oplossingvoorchronischepijnbestaatniet § Behandelingvanpijn=mulImodaalengerichtop zelfmanagement § PijneducaIelegteenbasisvoorandersdenken § EchterdoorDOENervaartpaIëntdateducaIeklopt! § Welcontextgebonden;zingevingstuurtautonomie paIënt!!(acceptaIe) § Rolfysiotherapeut=coachàdenkdaarbijaanje eigenopvaOngen;diebepalenmedesucces!! Bedankt voor jullie aandacht 14
