De strijd om het geheugen

De strijd om en in het geheugen
Consolidatie, Memory competition en Reconsolidatie
Erik ten Broeke
1 april, 2017
EMDR congres, Utrecht
Een persoonlijke ‘Back to the future’….
“Niets zo praktisch als een goede theorie”
 Theorie m.b.t. EMDR als ‘techniek’ : werkingsmechanismen
Denk aan (de invloed van) de werkgeheugentheorie
Zie de ‘research track’ van vanmiddag
 Theorie m.b.t. ‘EMDR als therapie’: conceptueel kader
Integratie met bestaande theorievorming ‘buiten EMDR’
Zie de ‘work in progress’ workshops, vanmiddag
Francine Shapiro noemde EMDR ooit (en
waarschijnlijk nog steeds) ambitieus ‘synclectic’
Tegenwoordig zouden we wellicht zeggen
dat EMDR transdiagnostisch en zelfs
transmethodisch is..of zou kunnen zijn…
EMDR(-therapie) kan mi conceptueel
inderdaad een bijdrage kunnen leveren aan
een ‘synclectic’ visie op psychotherapie
Die bijdrage komt denk ik het beste tot zijn
recht door:
het zoeken en vasthouden van de verbinding met de
experimentele psychologie/psychopathologie, en
minder conservatief en ‘protectionistisch’ t.a.v. het
standaardprotocol binnen (met name) de
internationale ‘EMDR gemeenschap’
CGt is (dan) – bijvoorbeeld - geen vijand maar
een bondgenoot: ook work in progress
Ter Illustratie: een citaat dat zomaar uit een
EMDR publicatie afkomstig zou kunnen zijn:
Het is echter géén EMDR- maar een
‘reconsolidatie-publicatie’:
“…………..clinicians have understood that
disturbing memories contribute to
psychopathology and that new emotional
experiences contribute to therapeutic change.
(Lane et al., 2015)
De strijd om en in het geheugen
Het komende uur gaat met name over de
mogelijkheden dergelijke ‘new emotional
experiences’ therapeutisch te benutten
Tijdens psychotherapie in het algemeen en bij
EMDR in het bijzonder.
Maar eerst een wat somber begin…
 Er is slechts redelijke effectiviteit van onze beste behandelingen, en
 …de effectiviteit neemt al decennia lang niet echt toe
 Dat geldt ook voor EMDR-therapie……
 Zogenaamde ‘doorontwikkelingen’ zijn niet effectiever.
 Voorbeeld “3e generatie” CGt………. 
 Nieuwe behandelingen dan?
Vaak gaat ook dat vaak om ‘oude wijn in nieuwe zakken’
Er is ieder geval (veel) ruimte voor verbetering
Ik zie daarvoor tenminste vier actieve routes:
1) Optimaal en volhardend doen waarvan we weten dat het (best) goed
werkt,
2) Ontwikkeling van daadwerkelijk nieuwe interventies op basis van
wetenschappelijk inzichten
Niettegenstaande ‘toevalstreffers’, zoals EMDR!
3) Bestaande behandelingen verbeteren en uitbreiden
4) Het integreren en verbinden van bestaande behandelingen: conceptueel
én procedureel
Vandaag speculeer ik met name
over de 3e en 4e route:
Het verbeteren en uitbreiden van bestaande
behandelingen…..zoals EMDR….
Het integreren van bestaande behandelingen:
conceptueel én procedureel
Allereerst een uitgangspunt:
Alle psychotherapieën baseren zich op ‘een’
leertheorie m.b.t. de invloed van leerervaringen
De verbindende vraag tussen die theorieën is
hoe die invloed (positief) kan worden beïnvloed
in therapie?
Hoe kan het geheugen (positief)
worden beïnvloed in therapie?
Mijn twee favoriete invalshoeken:
 1) Optimaliseren van ‘Memory competition’
 Theoretisch kader: ‘consolidatie’ (opslag van steeds nieuwe kennis)
 Voorbeelden van bekende procedures: COMET; Exposure (in vivo)
 2) Therapeutisch gestuurde ‘updating’ van herinneringen
 Theoretisch kader: ‘reconsolidatie’ (her-opslag van bestaande kennis)
 Voorbeelden van bekende procedures: EMDR; ‘rescripting’
Illustratie mbt Memory competition: COMET
 COmpetitive
 MEmory
 Training
COMET
 Uitgangspunten van COMET:
 kennis in het geheugen is hiërarchisch georganiseerd: ‘retrieval hierarchy’
 er is competitie tussen kennisbestanden in die hiërarchie: ‘memory competition’
 COMET is gericht op het positief beïnvloeden van de ‘memory competition’
binnen de ‘retrieval hierarchy’ in het geheugen:
 Gezonde kennis dient voorrang te krijgen boven ongezonde kennis
2e illustratie mbt Memory competition:
Exposure (in vivo)
 Exposure betekent letterlijk ‘blootstelling’
 Met als doel dat de ‘geleerde’ angst daalt/verdwijnt
 Blootstelling is procedureel echter niet zomaar exposure
 Jezelf blootstellen aan dingen die je eng vindt is procedureel nog
geen exposure
 NB: het mechanisme achter exposure is niet gewenning
aan angst/stimuli maar ‘expectancy violation’:
 Nieuwe leerervaring doordat dat wat wordt verwacht uitblijft
Memory competition: Exposure (in vivo)
Net als COMET is (dus) ook exposure in
feite een “interventie in het geheugen”
‘Expectancy violation’ leidt namelijk tot
inhibitie van bestaande kennis in het
geheugen: ‘inhibitory learning’
Wat is ‘Inhibitory learning’ door exposure?
Een zeer simpel voorbeeld:
Iemand is bang tijdens autorijden
Dat blijkt veroorzaakt door het meemaken van een ongeval
Wat is ‘Inhibitory learning’ door exposure?
(1) Door leerervaring is dus geleerd: Autorijden  ongeval  angst
Standaard Interventie: Exposure aan autorijden (zonder ongeval… )
 dat wat wordt gevreesd treedt niet op: ‘expectancy violation’
(2) Daardoor wordt óók geleerd: Autorijden  ‘geen ongeval’ (veiligheid’)
 de angst voor autorijden verdwijnt: extinctie
 (1) is echter niet verdwenen maar ‘geïnhibeerd’: ‘inhibitory learning’
 Er ontstaat blijvende(?)’ ‘memory competition’ tussen (1) en (2)
Exposure in vivo zo goed mogelijk doen,
betekent dus:
 Het optimaliseren van de competitie
tussen door consolidatie geleerde
associaties (memory competition en
inhibitory learning)
Consolidatie?
(Wat is) consolidatie?
 De geleidelijke overgang van nieuwe kennis in een labiele
toestand (in het KTG) naar een stabiele toestand (in het LTM):
 “Conversion of temporary short-term memory into a
persistent long-term memory” (LeDoux, 2015)
 Het proces van consolidatie vindt plaats tot circa 4 uur
(maar vooral in het eerste uur) na de acquisitie van de
kennis
 Bijvoorbeeld conditionering: Autorijden (CS) + ongeval (US/UR)
Consolidatie en ‘Memory competition’?
Aanname(s):
 Na de consolidatie-fase ligt de kennis/conditionering
‘vast’ en ….
 ……kan er alleen nog iets nieuws worden geleerd…
 ……dat kan domineren over het eerder geleerde (zie
eerder: ‘memory competition’)
 Zoals besproken is optimale therapeutische exposure
gebaseerd op deze aanname (maar zie verderop)
De kwetsbaarheid van het creëren van
‘memory competition’ (bijv. door exposure)
 De memory competition theorie zegt in feite dat
‘ongezonde kennis’ altijd weer actief kan worden
 Terugval na exposure is dan ook niet ongebruikelijk

Een van de mogelijke oorzaken: ‘Renewal’ van de
angst door context-effecten
Context, renewal en exposure in vivo
 Een geleerde associatie (Autorijden  ongeval) is ‘context-ongevoelig’
 Die associatie is in eerste instantie ‘altijd geldig’: weinig ‘memory
competition’
 Een (door exposure) geleerde nieuwe, concurrerende associatie
(Autorijden  geen ongeval) is daarentegen nogal‘ context-gevoelig’
 ‘Soms wel……soms niet geldig: sterke ‘memory competition’
 Bijvoorbeeld: op zonnige dagen is autorijden geen voorspeller van ongeval
Optimale exposure-therapie is derhalve:
…minder gericht op (aan)leren als wel op het
‘onthouden’ van geleerde veilige associaties:
“….fear extinction is easy to “learn”, but difficult
to “remember”….” (Vervliet e.a., 2013)
Er is dus ook voortdurend strijd in het geheugen
tussen kennisbestanden
Kennis van deze mechanismen maakt
psychotherapie effectiever en de effecten stabieler
Tot zover voor het moment ‘exposure in
vivo en het geheugen’
Nu verder met de 2e theoretische invalshoek:
‘Updating’ van herinneringen door ‘reconsolidatie’
Wat is reconsolidatie’?
 Pro memorie: consolidatie is ‘De geleidelijke opslag van nieuwe,
labiele kennis (uit het KTG) in een stabiele toestand (naar het LTG)’
 Reconsolidatie daarentegen is de her-opslag van bestaande
kennis/herinneringen nadat deze spontaan opkomen of actief zijn
‘opgehaald’ uit het LTG:
 Ook reconsolidatie (dus her-opslag) neemt zo’n vier uur in beslag (en
begint na ca 10 minuten)
 Disruptie (farmacologisch en/of psychologisch) tijdens de uren van
het reconsolidatie-proces leidt tot wijzingen in de bestaande
geheugenbestanden
2) ‘Updating’ van herinneringen: reconsolidatie
Relevantie?
 Het conceptuele kader van ‘reconsolidatie’ kán een bijzonder
voorbeeld worden van de transfer van de psychologische
wetenschap naar de klinische praktijk, want:
 als het therapeutisch inzetbaar wordt, dan zou het “……. surely be a
triumph for the scientific study of mind and brain.” (Elsey & Kindt, 2017)
 In afwachting van die status gaat er nu al inspiratie vanuit voor het
optimaliseren van bestaande interventies, zoals exposure in vivo…en
EMDR(?)
Om die inspiratie concreter te laten worden
moet……
……helder(der) worden onder welke
omstandigheden disruptie van reconsolidatie (niet)
optreedt en hoe het waartoe kan leiden
Het gaat dan om:
Het veranderen van herinneringen (emotioneel/cognitief)
Het (schijnbaar) verdwijnen van herinneringen (?)
Doet het jullie ook direct denken aan EMDR?
EMDR (b)lijkt i.i.g. een reconsolidatie-disruptie interventie…
Maar..verdwijnen herinneringen echt?
 Nee, niet echt, reconsolidatie niet tot verlies van je
verleden maar voorkomt wel dat je verleden rigide je
identiteit bepaalt: wie of wat je bent ligt niet (geheel) vast
 Het is dus niet zoals in de film ‘Eternal sunshine of the
spotless mind’……waarin op verzoek hele
geheugenregisters worden gewist
 Fragment van de trailer:
Wat is eigenlijk interessant aan
‘reconsolidatie’?
 LeDoux (2015) laat ons namelijk weten dat “…….as a normal
proces that occurs in the brain, reconsolidation probably
contributes to all therapeutic situations in which memories are
retrieved and changed”. (p. 206)
 Nauwelijks interessant dus…..
 Wel interessant daarentegen is hoe het proces van
reconsolidatie therapeutisch optimaal kan worden benut!
Reconsolidatie: onderzoekers en clinici
op een continuüm
 Phelps & Schiller (2013,) in ‘Reconsolidation in humans’: “This research is
clearly in its infancy’
 LeDoux”(2015): “……..the verdict is still out on how effective reconsolidation
will be in clinical settings”
 Ecker (2015): “Misconception: Anxiety, phobias, and PTSD are the
symptoms that memory reconsolidation could help to dispel in
psychotherapy, but more research must be done before it is clear how
reconsoloidation can be utilized clinically”
 Lane et al. (2015): “The proces of reactivation and re-encoding, and
consolidation en reconsolidation, have important clinical implications for
understanding the psychotherapeutic process”
Voor een even inspirerende als
genuanceerde benadering:
Een videofragment van J. LeDoux: 2 van de
3 belangrijkste ontdekkingen in zijn lab
‘Too complicated’…...?
Zeker waar, het ís (echt) ingewikkeld, maar toch
een poging tot een ‘eenvoudige’ (deel)uitleg …
Exposure in vivo revisited: extinctie en
consolidatie
Pro memorie de aanname m.b.t. exposure:
Door exposure leren niets af maar steeds iets
nieuws: ‘inhibitory learning’ en ‘memory
competition’
LeDoux: Het ligt echter toch genuanceerder
Een (simpel, maar) bijzonder experiment uit het
lab van LeDoux (Schiller, e.a & Phelps, 2010)
 Proefpersonen werden geconditioneerd bang te zijn voor
een stimulus (geel vierkantje) door deze associëren met
een schok(je)
Geel vierkantje
(CS)
Geel vierkantje
(CS)
Schok/pijn
(US/UR)
Schok/pijn
(US/UR)
herhalen
Angst
(CR)
Een (simpel, maar) bijzonder experiment
(Schiller, e.a & Phelps, 2010)
 Door exposure (herhaalde stimulus zonder schok) verdwijnt
de angst (‘inhibitory learning’):
Herhalen
Geel vierkantje
(CS)
Geen
Schok/pijn
(US/UR)
Extinctie: de angst verdwijnt
Angst
(CR)
Een (simpel, maar) bijzonder experiment
(Schiller, e.a & Phelps, 2010)
 Na de extinctie is de CR (angst) snel weer te activeren
door eenmalig de schok(US/UR) aan te bieden
 Dit wordt reinstatement genoemd
Onaangekondigd
eenmalige aanbieding
Schok/pijn
(US/UR)
Een (simpel, maar) bijzonder experiment
(Schiller, e.a & Phelps, 2010)
 Na de extinctie is de CR (schrik) snel weer te activeren
door eenmalig de schok(US/UR) aan te bieden
Geel vierkantje
(CS)
Schok/pijn
(US/UR)
Angst
(CR)
Reinstatement: de angst is direct terug!
Een (simpel, maar) bijzonder experiment
(Schiller, e.a & Phelps, 2010)
 De associatie tussen stimulus en schok lag dus nog ergens
‘verscholen’ in het geheugen, klaar om de ‘memory
competition’ opnieuw te gaan domineren na een keer
schok
 Tot zover in feite nog niet heel vernieuwend…..
Toch vernieuwend…..?.........!
 De snelle reactivering van de angst na 1x schok
(‘reinstatement’) bleek
niet op te treden als de extinctiefase (herhaald alleen
vierkantje) plaatsvond binnen maximaal 4 (maar vooral
binnen het eerste uur) na conditionering
 Preciezer: er blijkt een ‘window’(10 minuten – circa 4
uur) te bestaan waarbinnen de conditionering teniet
kan worden gedaan…disruptie van consolidatie
Elisabeth Phelps
Maar wat hebben we aan die kennis?
 Interventie binnen enkele uren na trauma?
 Maar wat blijkt in deze studie:
een korte, eenmalige aanbieding van de
angstaanjagende stimulus (CS) (hond, winkel, auto,
man, hartkloppingen, een traumatische herinnering)
(b)lijkt na 10 minuten dezelfde reconsolidatie window
van enkele uren te ‘openen’
 De exposure (en extinctie) vindt dan plaats tijdens de
reconsolidatie-periode, zonder - zo lijkt het – de
resulterende ‘memory competition’! (bekende volkswijsheid…..)
Replicatieonderzoek leidde overigens tot
‘mixed findings’: work in progress
Toch even voortborduren
Praktische mogelijkheden en
beperkingen van korte CS aanbieding
Uitvoerbaar
 Fysieke sensaties
 Interoceptieve exposure
 Hond
 Spin
 Auto
 Plaatjes van CS-en
 Bloed
 enz
Lastig(er) uitvoerbaar
 Winkel
 Openbaar vervoer
 Voordracht
 Herbeleving
 Vliegtuig
 Conflict
 Feestje
 enz
Kansen voor het inzetten van Virtual
Reality (VR)?
 Korte blootstelling aan een angstaanjagende situatie
(beeld van hond, een zaal met ca 800 mensen of van
een trauma-cue’s) via ‘virtual reality’ is in feite altijd
mogelijk
 Dán exposure (in vivo of VR) na 10 minuten ‘niets doen’,
dus in de reconsolidatiefase
 Reconsolidatie i.p.v. ‘inhibitory learning’: +/- definitief CS
niet-US (?)
 Mógelijk: sterke afname van kans op terugval na
extinctie…..
Maar………….. 
Opnieuw: work in progress:
“Given the intricacy of the problem,
researchers should not be overly discouraged
if fledgling attemps at reconsolidation-based
treatments are unsuccessful” (Elsey & Kindt, 2017)
Paar voorbeelden van psychologische
interventies die lijken te leiden tot (o.a.) positieve
reconsolidatie van relevante kennis
 Herstructureren van (vroege) herinneringen; historisch rollenspel
(Schematherapie)
 Onder bepaalde omstandigheden: Exposure (imaginair en/of in vivo)(?)
 Bepaalde (Gestalt-)technieken uit Emotion Focused Therapy
 US-contraconditionering (Geïntegreerde Cognitieve Gedragstherapie)
 EMDR(-therapie)
Reconsolidatie soms het expliciete therapeutische
middel in therapie: Coherence therapy
Ook in een meer
‘alternatieve’ sfeer is
‘memory reconsolidation’
populair:
En wat te denken van Visual Coding (of Schema)
Displacement Therapy (VCDT….VSDT)…………?
 Ook een, zij het ‘exotisch’ voorbeeld van een
interventie die tot reconsolidatie leidt??
 Op zijn minst wonderlijk….maar dat werd ook ooit
gezegd van EMDR…………wie weet..?
 Vanmiddag in research track (Suzy Matthijssen)
Hoe zit het nu met de huidige
therapeutische praktijk, w.o. EMDR?
Hoe is zinvolle reconsolidatie optimaal te
bewerkstelligen in therapie?
Optimaliseren van zinvolle reconsolidatie
van negatieve herinneringen………?
Consensus onder experts:
 “….understanding exactly when memories undergo
reconsolidation and when they do not is critical for any
attemps to use reconsolidation manipulations as a
treatment strategy for mental disorders” (Schwabe, Nader et al.,
2014, p. 278)
 Hoewel voor een flink deel nog toekomstmuziek, de
huidige stand van zaken suggereert voorlopig het
volgende
Aan de volgende voorwaarden lijkt in
ieder geval voldaan te moeten worden:
 (1) De (juiste) ‘symptom provoking’ herinnering moet worden
geselecteerd
Opvallend vaak genegeerd in wetenschappelijk publicaties
over de klinische mogelijkheden van reconsolidatie
 (2) Díe herinnering moet optimaal worden geactiveerd
 (3) Dan disruptie van reconsolidatie: op het juiste moment
beschikbaar maken van tegengestelde, ‘juxtaposed’ informatie
(met name in het eerste uur na activering)
 4) Herhaling van (2) en (3) tot remissie van de symptomen
1) De (juiste) geheugenrepresentatie moet
worden geselecteerd
 Met enige trots op de ontwikkelingen binnen EMDR (Nederland):
 ‘Rechtstreeks’ (beter: intrusieroute)
 ‘Rechtdoor’ (beter: emotieroute)
 ‘Linksom’
 ‘Rechtsom’
 Vaststellen van Flashforwards
 Affect-brug (‘floatback’); fysieke sensatie-brug
 I.i.g. niet: ‘aan welke herinnering wil je vandaag werken?’
2) Die geheugenrepresentatie moet worden
geactiveerd (van LTG  KTG), voorbeelden:
 In detail vertellen (denk aan imaginaire exposure)
 Confrontatie met relevante cue’s
 Gebruik van lichaamshouding (Lang’s bioinformation theory)
 Congruentie tussen herinnering en lichaamshouding
 Naspelen in rollenspel/’re-enactment’
 EMDR standaardprotocol: scherpstellen
3) Er moet ‘getimed’ (sterk) tegengestelde
‘juxtaposed’ informatie worden aangeboden als
de geheugenrepresentatie is geactiveerd
Allereerst: timing?
De geplande interventie pas starten als
geheugenrepresentatie volledig is geactiveerd
Timing van activatie van ‘juxtaposed’
informatie tijdens ‘processing’
Dan: wat is ‘Juxtaposed’ informatie?
(Ecker e.a., C. T.)
3) Genereren van ‘Juxtaposed’ informatie
 Relaxatie (versus angst) (genoemd bij wijze van historische besef;
SD, Wolpe, 1958)
 Het actief oproepen van een andere herinnering met
contrasterende informatie tijdens de reconsolidatie
 (Bij EMDR: bepaalde fasen in de desensitisatie + variant op RDI?)
 Rescripting en andere imaginaties
 Historisch rollenspel (naspelen van scenes uit de leergeschiedenis)
 Woede/Wraak/Wrok-protocol: imaginair doen wat ‘toen’ niet kon
3) Genereren van ‘Juxtaposed’ informatie
 Contrasterende uitspraken/zelfverbalisaties/affirmaties
 (Thought Field Therapy/Emotional Freedom Therapy)
 Tegenovergestelde of aanvullende motorische acties/handelingen
 (denk aan sensomotorische therapie; psychomotore therapie)
 Therapeutische interactie/relatie
 Lichaamshouding/mimiek/stemvolume
 ‘Cognitive interweaves’ (& R(DI) als interweave)
3) Genereren van ‘Juxtaposed’ informatie
 Voorzichtige overwegingen m.b.t. het gebruik van
‘Cognitive interweaves’
 Adagium van Shapiro: ‘stay of the track’
 De kennis rond het reconsolidatie-proces suggereert
echter het (veel) vaker interweaves te gebruiken:
Regelmatig activeren + tegenstrijdige inzichten (CI’s)
3) Genereren van ‘Juxtaposed’ informatie
Lichaamshouding/mimiek/stemvolume?
Geïnspireerd door Lang’s bioinformatie theorie
In een geheugennetwerk zijn de motorische aspecten
‘dubbel gecodeerd’, voorbeeld:
Negatieve zelfspraak heeft weinig effect als de
lichaamshouding ‘trots’ is
En: Positieve zelfspraak (‘positieve cognitie’!) heeft weinig
effect als de lichaamshouding ‘negatief’ is
Al deze inzichten kúnnen bestaande interventies
– w.o. EMDR - inspireren en integreren, zoals:
Exposure
Voorafgaand aan/tijdens exposure oproepen van een positieve
herinnering?
Voorafgaand aan/tijdens exposure oproepen van eerdere CSniet
US ervaringen (‘succes-archief’) + invoeren ‘reminders’
EMDR (WGB) en/of Rescripting + actief wijzigen van
lichaamshouding (enz)
EMDR en het ‘getimed’ actief oproepen van een
‘tegengestelde’ herinnering + wijzigen van lichaamshouding
Deze inzichten kúnnen bestaande interventies –
w.o. EMDR - inspireren en integreren, zoals:
Cognitive interweaves + wijzigen van lichaamshouding (en
mimiek)
Bijvoorbeeld: (R(DI) als interweave): vernedering  trots
Allerhande mooi ‘getimede’ ‘proces-interweaves’ á la
Joany Spierings
‘Installatie-fase’: plaatje + PC + krachtige lichaamshouding
NB: bij positief afsluiten doen we dat al!
Voorbij de huidige grenzen van EMDR?
De ontwikkeling van kennis van de ins and outs
van disruptie van reconsolidatie biedt een
inspirerend ‘integratief’ perspectief:
Wellicht kunnen aldus conceptuele én
procedurele bruggen worden geslagen tussen
bijvoorbeeld EMDR en andere therapeutische
methoden en conceptualisaties
Voorbij de huidige grenzen van EMDR?
En als dat lukt, dan is dat goed voor
de ontwikkeling van ons vak in het
algemeen en EMDR in het bijzonder
en daarmee voor onze patiënten