Workshop groepstherapie voor paniekstoornis

Workshop
groepstherapie voor paniekstoornis
Marianne Hendrickx
Hannelore Tandt
20 november 2015
Overzicht evidentie groepstherapie
Soares, 2013
Overzicht verschillende sessies
12 sessies, wekelijks, 1,5u, gesloten groep,
opbouw sessies is gelijkaardig (HW, NB, PE, OEF)
• Sessie 0: intake
• Sessie 1: psycho-educatie
• Sessie 2-4: cognitieve therapie
• Sessie 5-6: interoceptieve exposure
• Sessie 7-11: exposure in vivo
• Sessie 12: hervalpreventie
Intakeprocedure (sessie 0)
• Individueel psychiatrisch consult
• Paniekstoornis met agorafobie
• Comorbiditeit, als niet te ernstig/
interfererend
• Exclusie ernstig middelenmisbruik
(benzodiazepines! Etc) – onderscheid
veiligheidsgedrag
Intakeprocedure (sessie 0)
• MINI: gestructureerd interview –
comorbiditeit
• IDS-SR – BDI: meten ernst depressie
• PAS (panic and agoraphobia scale):
– 13 item vragenlijst/ clinician rate
– meet ernst van de paniekstoornis
– 5 subdomeinen: PA, agorafobische vermijding,
anticipatieangst, beperkingen sociaal en werk,
zorgen over gezondheid
Intakeprocedure (sessie 0)
• BSQ (body sensations questionnaire)
– Self report – 17 symptomen
– Meet angst voor de lichamelijke symptomen
– 4 subschalen:
1. Cardiale en respiratoire symptomen (hartkloppingen, druk
op de borst, kortademigheid)
2. Gastro-intestinaal (misselijkheid, zwaar gevoel in de maag,
etc)
3. Symptomen die duiden op activiteit van perifere
zenuwstelsel (zwaar gevoel in armen of benen, tintelingen)
of centrale zenuwstelsel (duizeligheid)
4. Psychische symptomen (je verward voelen)
Intakeprocedure (sessie 0)
• ACQ (agoraphobic cognitions questionnaire)
– Self report – 14 items
– Meet frequentie van bepaalde gedachten of zorgen die men kan
hebben tijdens PA (angstige verwachting)
– 2 subschalen:
1.
2.
Zorgen over fysieke gevolgen (“ik krijg een hartaanval”)
Angst mbt de sociale gevolgen van angst (“ik ga me gek gedragen”)
• MI (mobility inventory for agoraphobia):
– Self report - vermijdingsgedrag
– 4 delen:
1.
2.
3.
4.
Lijst van 26 situaties en activiteiten – aangeven in welke mate die vermeden
worden (samen met iemand en alleen)
5 situaties selecteren, die de hoogste mate van zorgen en beperkingen
veroorzaken
Evaluatie frequentie/ernst PA laatste week en frequentie laatste 3W
Inventarisatie van de ‘veilige zone’
Pre- en postmeting!
Huiswerk en registratie na elke sessie
• Paniekregistratieformulier (tienpuntenschaal)
– Gemiddelde angst
– Gemiddelde zorgen over paniek
– Aantal paniekaanvallen
• Huiswerk
(bv 5G schema maken, gedragsexperiment uitvoeren en
registreren, etc)
• Evaluatieformulier groepstherapie
– Scoren op inhoud sessie: duidelijk/ zinvol/ helpend
– Sterke punten
– Opmerkingen, suggesties voor verbetering
Sessie 1: psycho-educatie
•
•
•
•
•
Kennismaking
Diagnose
Epidemiologie
Oorzaken
Instandhoudende factoren
Diagnose
Paniekstoornis
A. (1) Herhaalde onverwachte paniekaanvallen.
(2) Minimaal één van de aanvallen is gevolgd door minstens één
maand (of langer) met minstens één van de volgende criteria:
- voortdurende ongerustheid over het krijgen van een volgende
aanval
- bezorgdheid over de consequenties van de aanval
(bijvoorbeeld het verliezen van de zelfbeheersing, een
hartaanval krijgen, 'gek worden')
- een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de
aanvallen (bijvoorbeeld gedrag bedoeld om paniekaanvallen te
voorkomen, zoals vermijding van lichamelijke inspanning of
onbekende situaties.
Diagnose
Paniekaanval
Een plotselinge golf van intense angst of intens onbehagen
die binnen enkele minuten een piek bereikt en
die gepaard gaat met vier (of meer) van de volgende symptomen:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartslag
transpireren
trillen of beven
gevoelens van ademnood of verstikking
het gevoel naar adem te snakken
pijn of een onaangenaam gevoel op de borst
misselijkheid of maag-/buikklachten
gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwvallen
derealisatie (gevoelens van onwerkelijkheid) of depersonalisatie (het
gevoel vervreemd van zichzelf te zijn)
vrees om de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden
vrees om dood te gaan
paresthesieën (verdoofd of tintelend gevoel)
opvliegers of koude rillingen
Diagnose
agorafobie
A. Angst op een plaats of in situatie te zijn van waaruit ontsnappen moeilijk
(of gênant) kan zijn of waar geen hulp beschikbaar zou kunnen zijn in het
geval dat men een paniekaanval krijgt.
Vb. alleen buitenshuis zijn, zich te midden van een massa bevinden of in
een rij wachten, op een brug staan, reizen met een bus, trein of auto.
B. De situaties worden vermeden of worden alleen doorstaan met duidelijk
lijden of de angst een paniekaanval te krijgen, of de aanwezigheid van een
begeleider is noodzakelijk
Wat gebeurt er in ons brein
Iedere sessie komt dit aan bod ovv:
• Low road – high road
• Uitleg limbisch systeem (thalamus, amygdala,
hippocampus), PFC, HPA as
• Overgevoelig angstcircuit
• Plasticiteit van het brein
• Klassieke conditionering thv amygdala
• Extinctie: inhibitieleren in brein met aanleg van
extinctiecirtuit – belang stimulus en context-specifiek
• Aandacht
• Hernieuwen van angst
paniekcirkel
Lichamelijke
sensaties
Angst/
stress
Misinterpretaties
Vluchten
Vermijden
Veiligheidsgedrag
“Ik ga flauwvallen”,
“ik ga gek worden”,
“ik ga overgeven”, “ik
ga stikken”, “ik ga een
hartaanval krijgen”.
Behandeling gericht op het doorbreken van de vicieuze cirkel:
Interoceptieve exposure
Psycho-educatie
Lichamelijke
sensaties
Angst/
stress
Misinterpretaties
Cognitieve
therapie
Vluchten
Vermijden
Veiligheidsgedrag
Exposure in vivo
Sessie 2-4: cognitieve therapie
Lichamelijke
sensaties
Angst/
•stress
Misinterpretaties
Cognitieve
therapie
Vluchten
Vermijden
Veiligheidsgedrag
Cognitieve therapie: inhoud sessies
• 5G schema
• Denksprongen
• Niet-helpende gedachten identificeren en
uitdagen (mbv kritische vragen,
rechtbanktechniek)
• Gedragsexperiment
Sessie 5-6: interoceptieve exposure
Interoceptieve exposure
Lichamelijke
sensaties
Angst/
stress
Misinterpretaties
Vluchten
Vermijden
Veiligheidsgedrag
Exposure in vivo
Interoceptieve exposure
Wat?
Het uitlokken van ongevaarlijke lichamelijke gevoelens (die angst
kunnen oproepen)
Doel?
-Lichamelijke sensaties (en de bijbehorende angst) leren verdragen
-Lichamelijke gewaarwordingen loskoppelen van gevaar (“vervelend,
maar niet gevaarlijk”):
* Uit ervaring leren dat de angstige verwachtingen niet uitkomen.
* Nieuwe associaties leren (vb. “hartkoppingen zijn niet gevaarlijk) die ‘vechten’
met oude associaties (vb. “hartkloppingen betekenen gevaar”)
Angstige verwachting:
Als ik hartkloppingen
voel, …
Exposure aan de hartkloppingen
Dan krijg ik een
hartaanval
Ervaren dat er geen
hartaanval optreedt
=> Er wordt een nieuwe, ‘veilige’ associatie opgeslagen in de hersenen, naast
de oude ‘beangstigende’ associatie:
Als ik hartkloppingen
voel, …
Dan krijg ik een
hartaanval
Dan krijg ik geen
hartaanval
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de
oude:
Als ik hartkloppingen
voel, …
Dan krijg ik een
hartaanval
Dan krijg ik geen
hartaanval
Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is.
Interoceptieve exposure
Inhoud sessies:
• Uitlokken van lichamelijke gewaarwordingen in de sessie
• Naturalistische exposure: confrontatie aangaan met
gewaarwordingen tijdens activiteiten.
Angstige
verwachting
Hyperventileren
(90 sec)
Hoofdschudden
(30 sec)
Hoofd tussen
knieën en
opkomen
(30 sec)
Op de plaats
rennen
(90 sec)
Adem inhouden
(30 sec of
langer)
Opgedrukt
houden tg
grond/muur
(60 sec)
Ronddraaien
(60 sec)
Staand staren
(90 sec)
Door rietje
ademhalen met
neus dicht
(90 sec)
Welke
lichamelijke
gevoelens &
hoe sterk?
(0-10)
Maximal
e angst
(0-10)
Gelijkenis
met een
paniekaan
val (0-10)
Wat gebeurde er in
werkelijkheid?
Interoceptieve exposure: aan de slag!
Sessie 7-11: Exposure in vivo
Lichamelijke
sensaties
Angst/
stress
Misinterpretaties
Vluchten
Vermijden
Veiligheidsgedrag
Exposure in vivo
Exposure in vivo
• Wat?
Doorbreken van het vluchtgedrag, vermijdingsgedrag en
veiligheidsgedrag.
De confrontatie met je angsten aangaan: situaties
opzoeken waarin je bang bent om een paniekaanval te
krijgen, zonder veiligheidsgedrag te stellen.
Exposure in vivo
• Doel?
Angst leren verdragen in een veelheid van contexten
Via de ervaring angstige verwachtingen bijstellen naar
meer reëele verwachtingen => angstdaling
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de
oude:
Winkel
Als ik hartkloppingen
voel, …
Dan krijg ik een
hartaanval
Dan krijg ik geen
hartaanval
-> Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is.
MAAR dit is sterk contextafhankelijk!
stel jezelf bloot aan je angst in zoveel mogelijk verschillende contexten!
(interne + externe contexten)
Exposure in vivo
Inhoud sessies:
• Opstellen van een exposurelijst
• In kaart brengen van veiligheidssignalen, -gedrag en
afleidingsmanoeuvres
• Exposure in vivo concreet voorbereiden (wat oefenen en
hoe?)
– Voor thuis
– Voor uitstap winkelcentrum
• Combinatie van exposure in vivo en interoceptieve
exposure
Casus Marc
Marc had zijn eerste paniekaanval drie jaar geleden op de trein. Hij voelde zijn
hart stevig bonzen en dacht dat hij een hartaanval kreeg. Hij belandde op spoed
en raadpleegde verschillende artsen. Marc werd steeds gerustgesteld:
lichamelijk is hij gezond.
Marc heeft sindsdien echter een enorme angst om nog paniekaanvallen te
krijgen. Hij heeft sinds zijn eerste paniekaanval nooit meer de trein genomen.
Geleidelijk aan is hij alsmaar meer beginnen vermijden. Hij vermijdt het
openbaar vervoer, hij blijft weg van plaatsen waar het druk is. Vroeger was Marc
een cultuurliefhebber, maar nu is hij met geen stokken meer naar een museum,
theater of cinema te krijgen. Ook zijn hobby joggen heeft hij stopgezet. Marc
vermijdt lichamelijke inspanningen omdat hij zijn hart dan voelt tekeer gaan. Het
liefst van alles blijft Marc rustig thuis want daar voelt hij zich veilig. Hij gaat soms
nog wel naar de winkel, maar liefst op een rustig moment in een kleine
buurtwinkel. Hij heeft dan ook altijd Xanax op zak en zijn GSM bij de hand.
Tijdens zo’n winkelmomentje probeert Marc zich zo goed mogelijk te focussen
op de producten in de rekken. Een warenhuis betreedt hij enkel op een rustig
moment in het bijzijn van zijn vrouw. Hij weet perfect waar de uitgang van de
winkel is en zal enkel naar de kassa gaan als er geen rij is. Als hij angst voelt
opkomen, doet hij ademhalingsoefeningen opdat een paniekaanval zou
uitblijven.
Oefening:
Maak een lijst van Marc zijn passief vermijdingsgedrag,
veiligheidsgedrag, veiligheidssignalen en
afleidingsmanoeuvres.
●Passieve vermijding: dingen die je niet doet omdat je
er bang voor bent.
●Veiligheidssignalen: voorwerpen of mensen van wie
je afhankelijk bent voor jouw ‘gevoel van veiligheid’.
●Veiligheidsgedrag: dingen die je doet om een veiliger
gevoel te hebben.
● Afleiding
Vermijdinsgedrag
Veiligheidssignalen
Veiligheidsgedrag
Afleidingsmanoeuvres
Vermijdinsgedrag
Veiligheidssignalen
Veiligheidsgedrag
Afleidingsmanoeuvres
Zo veel mogelijk
thuis blijven.
Xanax
GSM
Vrouw
Op zoek gaan naar
uitgangen
Focussen op
producten in de
winkel
Vermijding van:
-Drukke plaatsen
-Openbaar vervoer
-Musea, theaters,
cinema
-Lichamelijke
inspanningen
(joggen)
- Alleen naar
warenhuizen gaan
- buurtwinkels op
een druk moment
- Aanschuiven in rij
Ademhalingsoefeni
ngen doen
(Artsen raadplegen)
Exposuretherapie maximaliseren
Craske et al., 2014; Vervliet et al., 2014; Rijkeboer & Van den hout, 2014
• Focus op het al dan niet optreden van de
verwachte negatieve uitkomst (in plaats van
op angst).
• Afbouwen van veiligheidssignalen en/of –
gedragingen (gradueel of onmiddellijk)
• Het uitvoeren van exposures in multipele
verschillende contexten
• ‘deepened extinction’
• Variabele exposure
Sessie 12: hervalpreventie en
afronding
Dankzij veelvuldige exposure kan de nieuwe associatie sterker worden dan de
oude:
Als ik hartkloppingen
voel, …
Dan krijg ik een
hartaanval
Dan krijg ik geen
hartaanval
=> Je leert dat hetgeen je vreest, in feite veilig is.
MAAR de automatische associaties blijven ook bestaan.
Exposure = iets bijleren; NIET iets afleren!
=> Angstige associaties kunnen in bepaalde contexten,
door bepaalde ervaringen en gedragingen weer actief
worden.
Hervalpreventie en afronding
Inhoud sessies:
• Terugvalpreventieplan opstellen
• Evaluatie (waar stond je in het begin? Waar nu?)
• Opstellen van oefenplan en langetermijndoelen