CRP, bezinking of beide?

Ontstekingsparameters
in de huisartspraktijk
Warffum 2012
Onderwerpen
￭
￭
￭
CRP, bezinking of beide
CRP bij acuut hoesten
CRP sneltest voor andere indicaties?
CRP, bezinking of beide?
Indicaties
- infectie/ontsteking
- algemeen onderzoek
- artritis (RA)
CRP
directe, snel reagerende parameter
Bezinking
afgeleide, traag reagerende parameter
CRP, bezinking of beide?
Aanvragen huisartsen in Twente
CRP +
bezinking
6%
overzicht 2011
(8260)
CRP
38%
(44403)
bezinking
56%
(70103)
CRP versus bezinking
50
90
%CRP aanvragen tov gemiddeld
40
80
30
70
20
60
10
50
Gemiddeld:
40% CRP tov BSE
0
40
-10
30
-20
20
-30
10
-40
0
huisartsen regio Twente
CRP, bezinking of beide?
oorzaak
effect
CRP, bezinking of beide?
Bezinking
Bezinking
- Afhankelijk van veel (patho)fysiologische factoren
leeftijd
geslacht
ery afwijkingen
anemie/polycythemie
medicatie
zwangerschap
roken
+ veel literatuur, “gevoel”, waarde bij RA
Conclusie
Voor indicatie (acute) infectie is bezinking
niet gevoelig en specifiek genoeg.
Normale bezinking sluit onvoldoende uit
 traag
Verhoogde bezinking toont onvoldoende aan
 invloed van div factoren
CRP
NHG standaard M78
“acuut hoesten”
C-Reactive Protein (CRP)
CRP is een positief acute fase eiwit
Toename van concentratie tijdens acute fase reactie
Acute fase reactie
Treedt op bij chronische en acute processen (~ ontsteking / weefselschade)
 infectie, trauma, infarcering, artritiden, diverse maligniteiten
Functie van CRP
• Behoort tot niet-specifieke
deel van het immuunsysteem
• Binding van membraancomponent
op pathogenen en beschadigde cellen
• Activatie van het complementsysteem
• Binding aan fagocyten & hepatocyten
Ref: medscape.com
Kinetiek snelle ontstekingsparameters
Kinetiek van CRP
• Toename 6-8 uur na infectie
• Piek op 24 - 48 uur na infectie
• Half-waarde tijd 9-12 uur
t=0
eenmalige stimulus
Interpretatie van CRP
• Redelijke correlatie met mate van weefselafbraak: sensitieve marker
• Persistentie van verhoogd CRP  proces niet onder controle
(ontstaan van nieuwe schade)
• Seriele meting geeft inzicht in succes van therapie
 procalcitonine mogelijk nog beter
Interpretatie van CRP
• Oorzaak voor weefselschade / ontsteking wordt slecht voorspeld:
slecht specifiek
- hoe hoger het CRP hoe groter de kans dat infectie
de oorzaak is (hoog ~ > 100 mg/L):
- zwakke voorspeller bac / vir.
 bij influenza of mononucleosis CRP > 100 mg/L
 kliniek van belang voor differentiatie viraal / bacterieel
CRP gebruik in huisarts praktijk
Per feb 2011
Standaard M78 (acuut hoesten)
 CRP direct meten in de praktijk
 handelen obv uitslag
 Organisatie praktijk moet er achter staan
Casuistiek
CRP gebruik in huisarts praktijk
Casus 1
De heer K. 80 jaar, COPD, hoest al 10 dagen
belt op: dokter ik heb weer een antibioticum kuur nodig.
O: S.98 T.37,3 pulm: verl.exp.  CRP 88 mg/L
Start prednison en AB.
Na week contole: CRP < 5 mg/L
Casus 2
Mevr.H. 70 jr COPD,
belt op: ik hoest al 10 dg, ik wil graag een antibiotucm.
O: S.98 T.37 pulm: verl.exp.  CRP <5 mg/L
Start prendison.
Casuistiek
CRP gebruik in huisarts praktijk
Casus 3
Mevr. T 45 jr, VG blanco, roken+; Hoesten 2 wk.
O: T.37,3 pulm:gb
Altijd discussie, 2 wk hoesten ik wil een kuur.
 CRP <5
geen aanwijzing voor bact. infect,  geen AB kuur
Terechte meting??  specificteit laag
CRP in NHG standaard M78
• de richtlijn is gericht op uitsluiten van pneumonie bij laag CRP
CRP < 20 mg/L mits de voorafkans niet te laag is
(> 10% dus goede anamnese)
Is er plaats voor serieel meten?
* effect van behandeling
* mogelijk bij twijfel en aanhoudende klachten
 richtlijn: - X-thorax bij blijvende onzekerheid
- AB bij hoog risico op gecompliceerd beloop
Andere punten uit richtlijn M78
Noot 22
- 20 mg/L  OR 9,9,
50 mg/L  OR 21,4
- verwachting is dat CRP ook bij kinderen bijdraagt aan uitsluiten
pneumonie
Noot 23
- NNT= 2-3 patienten CRP ter voorkoming van 1 recept AB
- Geen rationale voor gebruik bij bovenste luchtweg infecties
- In Zweden wordt de test overmatig te worden gebruikt
Indicatieverbreding?
1. Kind met koorts
2. Buikpijn
Kind met koorts
Uit:
NHG richtlijn: koorts bij kinderen
NICE guideline feverish child
CRP voor opsporen ernstige bacteriele infecties (2e lijn)
Indicatieverbreding
- Lage priorkans in 1e lijn
- CRP is:
onvoldoende specifiek voor vroege herkenning op ernstig beloop
onvoldoende sensitief: relatief veel FN
- Aanvullend lab onderzoek niet aanbevolen,
evt urine onderzoek zeker bij < 2 jr zonder focus
Obv kliniek:
 ernstig ziek: verwijzing
 matig ziek: heeft onderzoek consequenties??
Buikpijn
Richtlijn diverticulitis (NHG M99)
- CRP > 20 mg/L ondersteunt diagnose (ongecompliceerde)
diverticulitis bij verdachte kliniek
Specificiteit is matig, dus:
CRP< 20 mg/L maakt diverticulitis onwaarschijnlijk
(d.d. niet inflammatoir zoals obstipatie)
- CRP > 100 mg/L wees extra bedacht op complicaties
- Weinig evidence based afkapwaarden
Conclusies
- Gebruik CRP / bezinking
CRP is de acute infectieparameter
- Toepassing CRP in kader acuut hoesten
Bewezen nut bij goed gebruik
- Indicatie verbreding:
mogelijk ruimte voor toepassing,
maar pas op voor schijnzekerheid.
Evidence is vaak beperkt