Presentatie 20-05-2010

Dr. Joos Bloo
LavOri (geacademiseerde RIAGG groep)
Capaciteitsgroep Clinical Psychological
Science, Universiteit Maastricht
De Borderline persoonlijkheidsstoornis
Het ontstaan en het schema model van een
Borderline PS
Schema therapie
Onderzoek naar schema therapie
- effectiviteit
- kosteneffectiviteit
Een diepgaand patroon van instabiliteit
op meerdere gebieden van iemands
leven, beginnend in de vroege
volwassenheid en tot uiting komend in
tal van sociale en persoonlijke situaties.
DSM-IV : ≥ 5 van de 9 criteria
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
DSM-IV criteria
1.
2.
3.
4.
5.
Verlatingsangst.
Instabiele en intense relaties.
Identiteitsproblematiek.
Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn.
Steeds terugkerende suïcidale gedragingen, toespelingen,
dreigingen of zelfverwonding.
Borderline Persoonlijkheidsstoornis
DSM-IV criteria
6.
7.
8.
9.
Stemmingswisselingen.
Chronisch gevoel van leegte.
Woede
Voorbijgaande, met stress samenhangende paranoïde
ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.
Borderline Persoonlijkheidsstoornis









1,5 – 2% van de algemene bevolking
10% van de ambulante GGZ-patiënten
20% van de klinische GGZ-patiënten
Komt ook veel voor in de algemene medische zorg, de
verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis.
Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes.
8-10 % pleegt zelfmoord
Chronisch verloop
Grote maatschappelijke kosten
Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd
Biopsychosociaal model
Biopsychosociaal model
Biologische
factoren
(temperament,
genen, erfelijkheid,
biochemisch,
hersenstructuren,
neurotransmitters)
Biopsychosociaal model
Biologische
factoren
(temperament,
genen, erfelijkheid,
biochemisch,
hersenstructuren,
neurotransmitters)
Psychologische
factoren
(jeugdervaringen,
informatieverwerking,
basisbehoeften
kind, hechtingsproblematiek)
Biopsychosociaal model
Biologische
factoren
(temperament,
genen, erfelijkheid,
biochemisch,
hersenstructuren,
neurotransmitters)
Psychologische
factoren
(jeugdervaringen,
informatieverwerking,
basisbehoeften
kind, hechtingsproblematiek)
Sociale factoren
(omgevingsinvloeden, leven in
chaotische familie,
afbraak van
traditionele
maatschappelijke
structuren)
Geen enkele factor is op zichzelf voldoende
Altijd verschillende typen factoren
Altijd een wisselwerking tussen factoren
Young’s Schema theorie op Borderline
Ouders
Temperament
Opvoeding
basisbehoeften
Verkeerde ideeën
over zelf (schema’s)
Verkeerde manier
van probleem
oplossen (coping)
(Nare) jeugdervaringen
buiten het gezin
Klachten en
problemen
Ik ben inherent slecht
Er is geen grond voor mijn gevoelens/mening
Anderen wijzen mij af als ze mij werkelijk leren
kennen
Ik ben kwetsbaar en machteloos
Niemand is te vertrouwen / anderen zijn
kwaadaardig
Iemand ontwikkelt verschillende kanten in
zichzelf, die relatief los van elkaar staan.
De verschillende kanten wisselen elkaar af
zonder dat diegene er controle over heeft.
De beschermer
De straffende kant
Misbruikte / ‘verlaten’ kind
Woedende kind
Gezonde Volwassene
Gez.
Volw.
Strenge / straffende kant
(je bent slecht en verdient straf)
De beschermer
(niet voelen, niet weten)
Misbruikte/verlaten kind
(wanhopig, eenzaam,
bedreigd, misbruikt)
Boze kind
(impulsief, woedend)
Verandering basisschema’s =
structurele verandering van de persoon =
gezonder worden.
Vertaling naar de verschillende kanten….
Beschermer: geruststellen en langzaam
overbodig maken
Strenge/straffende kant: wegsturen en
vervangen door zachtere en functionelere
morele regels
Misbruikte/verlaten kind: groei, veiligheid &
troost bieden; leren liefde te ontvangen en te
geven.
Woedende/impulsieve kant: recht op
boosheid erkennen; betere manieren om
boosheid te uiten leren.
Gezonde volwassene: sterker laten worden;
gezonde manier van leven ontwikkelen.
VOELEN
DENKEN
DOEN
VOELEN: experiëntiele (ervarings) methoden
DENKEN: cognitieve methoden
DOEN: gedragsmethoden
Relatie tussen de persoon en de therapeut
Ervaringen buiten de therapie
Jeugdherinneringen
Andere persoonlijkheidsproblematiek
Forensische setting  incl psychopathie
Chronische depressie
Ernstige eetstoornissen
Posttraumatische stress problemen
Gezins- en partnerrelatieproblemen
Integratie met nonverbale therapieen
Theoretische onderbouwing
- wordt ondersteund door studies van
Lobbestael; Bamelis; Arntz; Giesen-Bloo
Vergelijking met andere therapieen
- Treatment as Usual
- Transference Focused Psychotherapy
- Dialectische gedragstherapie
- Mentalisatie gebaseerde behandeling
 Moderne Psychoanalytische Therapievorm
 Therapie:
 Richt zich op wat er tussen therapeut en client in de
sessie, dus helemaal in het nu.
 Individueel, liefst 2 x per week 1 uur (minstens 2 jaar )
 Therapeut is minder directief
 Eerste deel therapie bestaat uit het maken van een
mondeling “contract” tussen therapeut en client
 Ook bekend als Linehan therapie
 Therapie:
 Individueel gesprek 1 x per week
 Vaardigheidstraining in groep 1 x week 3 uur
 Therapeut is telefonisch bereikbaar
 Duurt in principe 1 jaar, daarna eventueel andere
manier verder.
 Oorsprong in psychoanalytische behandeling
 Therapie:
 Intensieve vorm, meestal in dagbehandeling of in
wekelijkse groepssessies van 3 uur.
 Richt zich primair op leren ‘mentaliseren’,
beste startpunt voor mensen met hele zware
borderline problemen
 Duurt ongeveer 1 jaar, en daarna meestal verder in
andere therapievorm
 Giesen-Bloo et al (2006). Archives of General
Psychiatry, 63:649-658
 Nadort et al. (2009), Behaviour Research and
Therapy, 47, 938-945; 961-973
 Farrell et al. (2009), Journal of Behavior Therapy and
Experimental Psychiatry, 40, (2), 317-328
 Schema-Focused Therapy met Transference-




Focused Psychotherapy
N = 86
4 plaatsen
3 jaar therapie (2 sessies per week)
Iedere 3 maanden een meting
 Borderline problematiek
 Kwaliteit van Leven)
 Algemenere fysieke en psychische klachten
 Specifieke SFT/TFP maten
 Kosteninterview vr kosteneffectiviteit
40
35
30
25
20
15
TFP
10
1
2
3
4
5
SFT
(p = .004)
Survival analyses:
Cox regression RR 2.39 df (1), p = 0.016
Kaplan Meier LogR 6.15 df (1), p = 0.013
p < .05
p < .05
Interference (ms)
50
nonrecovered
40
30
Group x
Time:
p < .01
BPD
20
10
0
-10
-20
nonpatients
recovered
non-cured
cured
-30
start
end
Time
Sieswerda,
Arntz & Kindt
(2008)
J. Cogn. Behav.
Psychotherapy.
2.000
1.800
1.600
1.400
1.200
1.000
800
600
400
200
0
TFP
SFT
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
fu
measurement
direct non-healthcare
800
700
600
500
costs
costs
Direct health care
TFP
SFT
400
300
200
100
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13
measurement
fu
RCT Kosteneffectiviteit


Borderline klachten: kosten-effectief
Kwaliteit van Leven: discussie nodig
Slechter effect
Beter
effect
Hogere kosten
Inferieur
Drempel
waarde
Lagere kosten
Drempel QALY BPDSI
waarde
Dominant
 Implementatie Schema-Focused Therapy en




invloed telefonische bereikbaarheid
N = 68
8 algemene ggz centra
1,5 jaar therapie (1 x per week)
Iedere 3 maanden een meting
 Implementatie naar algemene GGZ is mogelijk en
succesvol.
 Telefonische bereikbaarheid maakt niet veel uit.
 Vergelijkbare resultaten qua klachten en drop-out
met RCT (minder sessies, minder intensieve
training therapeuten) dus zeer effectief
 Resultaten kosteneffectiviteit nog onderweg
 Groeps Schema-Focused Therapy aanvullend




op TAU (maar niet profiterend van TAU)
N = 32 (4 groepen v 8 met 2 therapeuten)
8 algemene ggz centra
8 maanden therapie (1 x per week)
Baseline meting, nameting en follow-up
 Groep factoren vormen misschien een katalysator in
schemaverandering als het op specifieke manier wordt
aangepakt. :
 Bevorderen van verbinding tussen leden
 Stimuleren van veiligheid, mn in emotionele zaken
 “Plaatsvervangend leren”  van elkaar:
 Patients confront, correct, support each other as ‘real
people’ (effect stronger compared to therapists
(=professional))
Mean ES
Cohen’s d
ST = 2.62
TAU = 0.04
Recovery
ST 94%
TAU 25%
Drop-Out
ST 0 %
TAU 25%
Group & Individual SFT
Dickhaut & Arntz, 2009 (preliminary!!!)
BPDSI
Effect Sizes d
Group 1:
6 months 1.28
12 months 2.40
Group 2:
6 months 2.25
RCT:
6 months 0.75
12 months 1.10
% DROP-OUT AT YEAR 1
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DBT
SFT
TFP
MBT
CONTROL
MEAN EFFECT SIZE BPD-INDEX
(para)suicide; self-injury; BPDSI
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
DBT
SFT
TFP
MBT
CONTROL
Effect Sizes at 1 Year
Onderzoek heeft uitgewezen dat SFT is een
effectieve en kosten-effectieve behandelvorm
voor mensen met borderline problematiek !!!
Dank voor uw aandacht