Zorgprotocol

FORMULIER
Registratieformulier Meldingen Incidenten Medewerker
WAT
WIE
WANNEER
Titel:
Registratieformulier Meldingen
Incidenten Medewerker
(MIM-formulier)
Hoort bij kwaliteitsdocumenten:
Regeling Ongewenste
Omgangsvormen,
Regeling Ingrijpende en
Traumatische Gebeurtenissen,
Handeling bij een prikaccident,
Arbobeleidsplan
Gericht op (organisatieonderdeel):
Vivent
Aanmaakdatum:
31 januari 2006
Inhoudsverantwoordelijke:
Arbo-coördinator
Laatste wijziging:
4 oktober 2012
Versie:
10
Verantwoordelijke / eigenaar (functie):
Manager P&O
Vastgesteld op:
4 oktober 2012
Trefwoorden:
traumatische gebeurtenis, slachtoffer, ingrijpend, opvang, overlijden,
psychotrauma, verwerking, agressie, seksuele intimidatie, discriminatie,
vertrouwenspersoon, schokkende gebeurtenissen, crisisopvang, prikaccident,
ongeval, brand, verpleegkundige fout, incident, arbo, MIM, MIM melding,
melding, MIM formulier
Registratieformulier Meldingen Incidenten Medewerker
versie: 10 / laatste wijziging: 04-10-2012 / vastgesteld op: 04-10-2012
Evaluatiedatum:
december 2014
Pagina 1 van 1
s.v.p. aankruisen wat van toepassing is
Binnengekomen op:
= een invulveld
Melding betreft:
Ingrijpende gebeurtenis
Traumatische gebeurtenis
Ongewenst gedrag
Ongeval
Prik, snij,bijt,spat,spuug accident
Gezien door leidinggevende:
Paraaf:
A. Algemeen
1. Datum van de gebeurtenis
Tijdstip
uur
2. Was een
cliënt
bewoner
collega betrokken bij de gebeurtenis
ja
nee
3. Waar vond de gebeurtenis plaats
bij de cliënt thuis
op weg van of naar huisadres van de cliënt
op kamer van de bewoner, locatie
overige werkruimte:
anders, namelijk:
4. De getroffene is:
werknemer oproepkracht stagiaire uitzendkracht leerling gedetacheerde
werkzaam in de functie van
B. Gegevens medewerker: (N.B. deze gegevens zijn niet verplicht bij melding van ongewenste
omgangsvormen)
Naam
Personeelsnummer
C. Aard van de gebeurtenis
Overlijden van cliënt/bewoner ……………………………..Door naar D
Ongeval binnen werktijd ……………………………………Door naar E **
Incidenten bij verzorging/verpleging cliënt/bewoner …….Door naar E **
Incident ten aanzien van het gebouw ……………………..Door naar E **
Ongewenste omgangsvormen ……………………………..Door naar F
Beschuldiging van diefstal of ander delict ………………...Door naar F
** denk ook aan Registratieformulier Meldingen Incidenten Cliëntenzorg
D. Overlijden van cliënt / bewoner
Cliënt / bewoner dood aangetroffen
Overlijden van cliënt / bewoner door zelfdoding
Overlijden van cliënt / bewoner door misdrijf
Overlijden van cliënt / bewoner door ongeval
Overige aangrijpend overlijden cliënt/bewoner
Omstandigheden en/of toedracht van de gebeurtenis:
Registratieformulier Meldingen Incidenten Medewerker
versie: 10 / laatste wijziging: 04-10-2012 / vastgesteld op: 04-10-2012
Pagina 1 van 3
Opvang verleend door:
Is verder opvang gewenst:
ja
nee zo ja vermeld je telefoonnummer
E. Ongeval en incidenten verpleging/verzorging en gebouw (met medewerker als slachtoffer)
Ongeval met dodelijke afloop !
Ongeval met ernstig letsel (blijvend letsel of leidend tot ziekenhuisopname) !
Medewerker en/of leidinggevende is verplicht dit te melden bij de Inspectie NZW
(Arbeidsinspectie) : tel.nr. 0800 – 5151
Ongeval met lichamelijk letsel waarbij de medewerker het werk heeft gestaakt en zich
ziek heeft gemeld; vermoedelijke verzuimduur
Prikaccident (denk ook aan snij-, krab- en bijtwonden en aan spatten en spugen) !
Medewerker is verplicht dit direct te melden bij Meldpunt Prikaccidenten
tel.nr. 0800 – 77 454 63
Brand
Ernstige verpleegkundige fout (begaan door medewerker)
Overig incident namelijk
Omschrijving letsel:
Omstandigheden en/of toedracht van de gebeurtenis:
Adres gebeurtenis:
Eventueel betrokken arbeidsmiddelen of stoffen:
Getroffen maatregelen:
Waren de maatregelen voldoende
ja
nee, zo nee waarom niet
Registratieformulier Meldingen Incidenten Medewerker
versie: 10 / laatste wijziging: 04-10-2012 / vastgesteld op: 04-10-2012
Pagina 2 van 3
Opvang verleend door:
Is verder opvang gewenst
ja
nee, zo ja vermeld je telefoonnummer
F. Ongewenste omgangsvormen / beschuldiging van delict
Seksuele intimidatie
Agressief gedrag / Geweld
Discriminatie / Racisme
Pesten
Beschuldiging van diefstal
Beschuldiging van ander delict
Overig namelijk
Omstandigheden en/of toedracht van de gebeurtenis:
Getroffen maatregelen:
Waren de maatregelen voldoende
ja
nee , zo nee waarom niet
Opvang verleend door:
Is verder opvang gewenst
ja
nee, zo ja vermeld je telefoonnummer
Gaarne versturen
- via interne enveloppe naar: Arbo-coördinator, Mariaoord, Vliertwijksestraat 369
Rosmalen
of
- e-mailen naar [email protected]
Registratieformulier Meldingen Incidenten Medewerker
versie: 10 / laatste wijziging: 04-10-2012 / vastgesteld op: 04-10-2012
Pagina 3 van 3