Chronische zorg Het Plan chronisch zieken: Geïntegreerde

Chronische zorg
Het Plan chronisch zieken:
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid?
Michèle Morel, CM Stafmedewerker R&D
Samenvatting
De prevalentie van chronische ziekten neemt toe om verschillende redenen, zowel wereldwijd als in België. Los van
de impact op de levenskwaliteit van de persoon, heeft een chronische aandoening ook economische gevolgen zowel
voor de patiënt als voor de maatschappij. Een aanpassing van ons gezondheidszorgsysteem aan deze evolutie is
vereist. In dit kader lanceerde minister De Block in oktober 2015 het Plan voor chronisch zieken, met als doelstelling
nieuwe zorgmodellen voor chronische zorg te ontwikkelen die finaal moeten leiden tot een betere gezondheid, betere
levenskwaliteit en efficiëntere zorg.
Het Plan vertrekt vanuit het basisprincipe van “geïntegreerde zorg”. Om dit principe te realiseren in de
praktijk, worden pilootprojecten ontwikkeld over het hele Belgische grondgebied die de komende jaren
de verschillende facetten van geïntegreerde zorg zullen implementeren. Ook het ziekenfonds heeft een rol
te vervullen in deze projecten. Terwijl CM het idee achter het Plan en de pilootprojecten ten volle steunt
en bereid is mee te investeren, stellen we ons vragen bij de haalbaarheid van het vooropgestelde kader
voor de projecten. Grote inspanningen vanwege alle stakeholders zijn nodig om te vermijden dat een mooie
opportuniteit verwordt tot een gemiste kans.
Sleutelwoorden: Chronisch zieken, geïntegreerde zorg, pilootprojecten, gebundelde financiering, patient
empowerment, case management
1. Inleiding
Chronische ziekten vormen de belangrijkste doodsoorzaak
wereldwijd. In Europa sterft 80% van de bevolking aan een
chronische ziekte.1 Een chronische ziekte kan worden
omschreven als een langdurige aandoening met een meestal
langzame progressie. Personen die lijden aan een dergelijke
aandoening hebben nood aan langdurige zorg. Het kan gaan
om niet-overdraagbare aandoeningen (bv. diabetes, kanker);
overdraagbare aandoeningen (bv. HIV-aids); mentale aandoe­
ningen (bv. psychose); anatomische of functionele beperkingen
(bv. blindheid); zeldzame ziekten; beperkingen ten gevolge van
een ongeval (bv. verlamming); palliatieve patiënten; etc.
Chronische aandoeningen gaan vaak samen met multi­
morbiditeit, namelijk het optreden van meer dan één ziekte in
een persoon tijdens een bepaalde periode. In België heeft meer
dan een op drie personen van 65 jaar of ouder twee of meer
belangrijke chronische ziekten.2 Deze evolutie zal onvermijdelijk
een economische invloed hebben en bijdragen tot een
hertekening van het huidige aanbod van gezondheidszorg.
Aan de basis van deze toename van chronische aandoeningen
liggen niet alleen de toegenomen levensverwachting (op zich
een positieve zaak), de verbeterde geneeskunde waardoor een
ziekte vaker chronisch wordt dan een ziekte waaraan men
sterft en de vergrijzing van de samenleving, maar ook bepaalde
ongunstige leefstijlen (ongezonde voeding, tabak, alcohol,
1
European Observatory on Health Systems and Policies (2010) “Tackling chronic disease in Europe. Disease burden and deaths from noncommunicable
diseases in the WHO European Region by cause (2005): http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/96632/E93736.pdf.
2
Belgische gezondheidsenquête 2013, WIV/ISP, RAPPORT 1: GEZONDHEID EN WELZIJN SAMENVATTING VAN DE ONDERZOEKSRESULTATEN, p. 11:
https://his.wiv-isp.be/nl/Gedeelde%20%20documenten/summ_HS_NL_2013.pdf.
CM-Informatie 266 • december 2016
33
2. Beleidsinitiatieven rond chronische zorg
The 'Kaiser Triangle', illustrating
different levels of chronic care
Case
management
Highly complex patients
Disease
management
Supported self care
High-risk patients
70-80% of people
with chronic
conditions
Population-wide prevention
Bron: NHS and University of Birmingham.
fysieke inactiviteit). Vandaar het grote belang van gezond­
heidspreventie en -promotie. Chronisch zieke personen hebben
dan ook vaak niet enkel medische behoeften, maar ook nood
aan ondersteuning op psychologisch, sociaal en spiritueel/
existentieel vlak. Het grootste deel van de personen met een
chronische aandoening is in staat om zijn of haar ziekte zelf te
beheren (self-management/self-care). Daarentegen hebben
zogenaamde hoog-complexe patiënten vaak behoefte aan
externe ondersteuning voor de coördinatie van de nodige
zorgen (case management), bv. door een mantelzorger, maat­
schappelijk werker, huisarts of andere professionele hulp­
verlener.3 Terwijl de huidige gezondheidszorg uitgaat van
pathologie-georiënteerde zorgverlening, is een evolutie nodig
naar zorg waarbij de patiënt centraal staat: zorg die vertrekt
vanuit diens capaciteiten en doelstellingen.
In deze context vond de laatste jaren een beweging plaats
richting nieuwe zorgvormen voor chronisch zieken. Samen­
gevat: een evolutie naar meer ‘geïntegreerde zorg’ voor een
betere gezondheid.
34
In 2008 lanceerde de toenmalige minister van Sociale Zaken en
Volksgezondheid het nationaal programma ‘Prioriteit aan de
Chronisch Zieken’. Dit resulteerde onder meer in de oprichting
van het ‘Observatorium voor Chronische Ziekten’ in de schoot
van het RIZIV. Bovendien gaf de minister in juli 2011 aan het
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) de
opdracht om samen met de FOD Volksgezondheid en het RIZIV
een ‘position paper’ op te stellen over de toekomstige
organisatie van de zorg voor chronisch zieken. Deze KCE
position paper werd eind 2012 gepubliceerd.4
Om de aanbevelingen vanwege het KCE te concretiseren,
werden in 2013 ideeën voor concrete acties uitgewerkt door
een werkgroep van de Interministeriële Conferentie Volks­
gezondheid in een Oriëntatienota.5 Eind maart 2015 werd door
de Interministeriële Conferentie een ‘Gemeenschappelijke
verklaring over de geïntegreerde zorg voor chronisch zieken’
goedgekeurd die de basis vormt voor de samenwerking tussen
de gemeenschappen, de gewesten en de federale overheid in
het kader van geïntegreerde zorg voor chronisch zieken. In
uitwerking van deze verklaring kwam er in oktober 2015 een
‘Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken: Geïntegreerde
zorg voor een betere gezondheid’.6
3. “Geïntegreerde zorg” voor chronisch zieken
Het Plan voor chronisch zieken vertrekt van het Triple Aim
principe als globale doelstelling:
1.de gezondheid van de bevolking in het algemeen verbeteren,
en van de chronisch zieken in het bijzonder
2.de kwaliteit van chronische zorg verbeteren (op het vlak
van toegankelijkheid, evidence-based practice, …) en zo de
levenskwaliteit verhogen
3. de toegewezen middelen efficiënter gebruiken (betere zorg
met dezelfde middelen: kostenneutraliteit)
3
Zie http://www.opimec.org/media/files/BOOK_OPIMEC_100818.pdf.
4
KCE position paper: organisatie van zorg voor chronisch zieken in België (2012): http://kce.fgov.be/nl/publication/report/position-paper-organisatie-vanzorg-voor-chronisch-zieken-in-belgi%C3%ABhttps://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_190A_organisatie_zorg_chronisch_zieken_
Position Paper_0_0.pdf.
5
Oriëntatienota ‘Zorg voor chronisch zieken’ (2013): http://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/brochurecmc_
nl.pdf.
6
Gemeenschappelijk plan voor chronisch zieken: geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid (2015): http://www.integreo.be/sites/default/files/
public/content/plan_nl.pdf. Alle informatie over het Plan is te vinden op www.chroniccare.be en www.integreo.be.
CM-Informatie 266 • december 2016
Figuur 4: Tijdlijn voor de pilootprojecten
Interesseverklaring
Gids,
oproep,
infodag
Voorbereidingsfase
Deze doelstelling wil men bereiken via het principe van
“geïntegreerde zorg”:
“Geïntegreerde gezondheidszorg is gezondheidszorg die
beheerd en geleverd wordt op een manier die garandeert dat
personen verzorgd worden in een continuüm van gezond­heids­
bevordering, ziektepreventie, diagnose, behandeling, ziekte­
management, rehabilitatie en palliatieve zorg, op verschillende
niveaus en plaatsen binnen het gezond­
heidssysteem, en
volgens hun behoeften doorheen hun levensloop.” 7
De verschillende niveaus en plaatsen waarnaar de definitie
verwijst, worden door het Plan als volgt ingevuld:
• Zorgaanbod (bv. integratie 1ste en 2de lijn)
• Patiënt (bv. integratie van mantelzorger)
• Prestaties (bv. multidisciplinaire samenwerking en gegevens­
­deling)
• Bevolking (bv. verankering in socio-economische omgeving)
• Beleid (bv. synergieën tussen federaal, regionaal en lokaal
beleid)
Vervolgens identificeert het Plan 18 componenten die het
principe van geïntegreerde zorg op de verschillende niveaus
concretiseren en die moeten geïmplementeerd worden op het
terrein:
1. Patient empowerment (bv. Personal Health Record (PHR),
een persoonlijk luik van het elektronisch medisch dossier
voor de patiënt waarbij hij zijn eigen medische gegevens
kan inkijken)
2. Ondersteuning mantelzorgers
3. Case management
4.Werkbehoud, socio-professionele en socio-educatieve
reïntegratie
5.Preventie
6. Overleg en coördinatie
7. Extra-, intra- en transmurale zorgcontinuïteit
8. Valorisatie van ervaring van patiëntenorganisaties, familieorganisaties en ziekenfondsen
7
Kandidatuur
Uitvoeringsfase
4 jaar
Begeleiding
en evaluatie
Beste
practices
Globale
evaluatie
6 maanden
Opstellen actieplan
Coaching
Selectie
Selectie
3 maanden
Samenstelling
consortium
Conceptualisatiefase
Uitbreidingsfase
4-5 jaar...
Uitrol best
practices
9. Geïntegreerd patiëntendossier
10.Multidisciplinaire guidelines
11.Ontwikkeling van kwaliteitscultuur
12.Aanpassing van financieringssystemen
13.Risicostratificatie bevolking en cartografie omgeving
14.Change management (begeleiding van het veranderings­
proces op micro-, meso- en macroniveau, om structurele en
culturele veranderingen te verankeren)
15.Opleiding zorgprofessionals in empowerment en multi­disci­
plinaire samenwerking
16.Vervolgopleiding (of continue vorming) geïntegreerde zorg
17.Evaluatie van performantie van systeem
18.Beroepsattractiviteit
Ter realisatie hiervan voorziet het Plan ten slotte vier actielijnen:
1. Pilootprojecten geïntegreerde zorg
2. Overkoepelende methodologische, wetenschappelijke en
technische begeleiding van het Plan (Begeleidingsplatform)
3. Beheersstructuur voor het hele proces
4. Complementaire acties vanuit de diverse overheden in het
kader van hun respectievelijke bevoegdheden (RIZIVbudget: ongeveer 11 miljoen euro op jaarbasis)
Doelstellingen, principes, componenten, actielijnen… Een
ambitieus project dat meer dan één legislatuur zal nodig
hebben.
4. Pilootprojecten geïntegreerde zorg
De eerste en op dit moment belangrijkste actielijn van het Plan
betreft de ontwikkeling van pilootprojecten geïntegreerde zorg.
Het doel van deze pilootprojecten is het bedenken, ontwikkelen
en uittesten, over een periode van vier jaar, van nieuwe
zorgmodellen voor chronische zorg binnen een geografisch
WHO global strategy on people-centred and integrated health services (2015): http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/155002/1/WHO_HIS_
SDS_2015.6_eng.pdf, p. 11.
CM-Informatie 266 • december 2016
35
afgelijnde regio met respect voor het Triple Aim principe.
Concreet moeten de pilootprojecten de verschillende hierboven
vermelde componenten van geïntegreerde zorg implementeren
in de praktijk (meer bepaald de eerste 14 componenten; de vier
laatste behoren eerder tot het beleidsniveau).
De doelstellingen van de pilootprojecten en de voorwaarden
qua doelgroep, geografische zone, projectpartners, timing,
financiering etc. werden vastgelegd in een ‘Gids voor
pilootprojecten’ als leidraad voor de actoren in de gezondheidsen welzijnszorg.8 De Gids voorziet verschillende fases voor de
projecten: de voorbereiding (reeds voorbij), de conceptualisatie
(huidige fase), de uitvoering (2017-2020), en de uitbreiding.
Na afloop van de voorbereidingsfase, die liep van februari tot
mei 2016, werden van alle ingediende interesseverklaringen
20 projecten weerhouden bij een eerste, zogenaamde ‘admini­
stratieve’ selectie door het politieke niveau (16 in ‘eerste zit’ in
juni; 4 in ‘tweede zit’ in september). Het gaat om tien projecten
in Vlaanderen, twee in Brussel, zeven in Wallonië en één in de
Duitstalige regio. De details van deze projecten (doelgroep,
geografische zone, acties etc.) zijn terug te vinden op
www.integreo.be.
Deze 20 weerhouden projecten bevinden zich op dit moment in
de conceptualisatiefase, waarin ze een locoregionaal actieplan
moeten opmaken onder begeleiding van een coach. Begin 2017
volgt dan een tweede selectie van de kandidaturen, waarbij
naast het politieke niveau ook het Verzekeringscomité en de
patiëntenorganisaties uit het Observatorium voor Chronische
Ziekten betrokken worden.
De pilootprojecten worden tijdens de conceptualisatiefase en
uitvoeringsfase begeleid door een wetenschappelijke equipe
(consortium van Belgische universiteiten) die instaat voor de
wetenschappelijke ondersteuning en evaluatie van de
pilootprojecten. Na de uitvoeringsfase zal een globale evaluatie
van de projecten leiden tot het identificeren van best practices,
die de jaren nadien tijdens de uitbreidingsfase zullen worden
uitgerold.
8
36
5. Kritische reflecties en conclusie
CM steunt ten volle het idee achter het Plan voor chronisch
zieken: betere en efficiëntere zorg voor chronisch zieken
waarbij de patiënt met zijn capaciteiten en behoeften centraal
staat. Geïntegreerde zorg, in al zijn facetten zoals hierboven
beschreven, is zonder twijfel de weg die we moeten inslaan bij
het hertekenen van de organisatie van onze gezondheidszorg.
CM is ervan overtuigd dat het ziekenfonds een belangrijke rol te
spelen heeft in deze context op verschillende niveaus, bv.
inzake case management via onze diensten maatschappelijk
werk, de behartiging van de belangen van chronisch zieken,
ondersteuning op het vlak van data (via het Intermutualistisch
Agentschap – IMA) en zo meer.
Anderzijds stelt CM zich vragen bij de haalbaarheid van de
pilootprojecten geïntegreerde zorg. De vooropgestelde timing
is erg strak; de complexiteit van de opdracht lijkt te worden
onderschat; de financiering voorzien voor de coördinatie van
de projecten is (te) beperkt; en de wetenschappelijke,
methodologische ondersteuning en beschikbare expertise is
mogelijk onvoldoende. Wat de aanpassing van financierings­
systemen betreft (component 12), is er nog heel wat werk aan
de winkel (uitwerking van algemene concepten, zoals
gebundelde financiering, budgetgarantie etc.) vooraleer de
projecten aan de slag kunnen. Bovendien lijkt het erop dat de
projecten een grote logistieke impact zullen hebben voor de
Verzekeringsinstellingen in termen van facturatiesystemen
(MyCareNet), wat tijd, mankracht en financiële middelen
vraagt. Om de nodige aanpassingen tijdig te kunnen doorvoeren
is snel meer duidelijkheid vereist in dat verband.
CM staat achter het hele project en wil er graag mee in
investeren, maar ziet niettemin verschillende obstakels voor
een succesvol resultaat. Alleen wanneer de pilootprojecten in
staat zijn om een werkelijke paradigmashift binnen de
chronische zorg te verwezenlijken, zal de inzet van mankracht
en middelen de komende jaren te verantwoorden zijn.
Gids voor pilootprojecten geïntegreerde zorg (2015): http://www.integreo.be/sites/default/files/public/content/
gidspp.pdf
CM-Informatie 266 • december 2016