de schildklier - Europa Ziekenhuizen

Nr 11 • Mei 2008
AFGIFTEKANTOOR : BRUSSEL X
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
DE SCHILDKLIER
Site 2 Alice
Site St-Michel
Site St-Elisabeth
| www.europaziekenhuizen.be • [email protected] |
Een doeltreffende zonnebescherming
moet efficiënt zijn tegen UVB,
maar ook tegen UVA-stralen.
� MAXimale UVA-UVB bescherming :
Het nieuw filtrerend systeem van
Photoderm MAX garandeert door een
combinatie van 4 filters een optimale
bescherming tegen UVB stralen en
een maximale UVA bescherming van
35 (in vivo PPDmethode).
Photoderm MAX
� MAXimale cellulaire bescherming :
Dankzij het patent : de Cellulaire
BIOprotectie®, zorgt Photoderm MAX
voor een doeltreffende bescherming
van de cellen tegen de schadelijke
effecten van de UVA-stralen.
SPF 50+ UVA 35
Specifieke zonnebeschermingen
ACNÉ
Photoderm AKN
SPF 40
Spray
Crème
HYPERPIGMENTATIE
LITTEKENS
ROODHEID
COUPEROSE
Photoderm SPOT
SPF 50+
Crème
Photoderm AR
SPF 50+
Getinte crème
KINDEREN
Photoderm KID
SPF 50+
Spray
MINERAL
(zonder chemische
filters)
Photoderm MINERAL
SPF 50+
Fluide
� MAXimaal gebruiksplezier :
De zijde-achtige en ultra-lichte «New
sensation textuur» geeft de huid een
comfortabel en zachtgevoel.
Het is kleurloos en niet vet.
Wenst U meer informatie
over de PHOTODERM
produkten ?
Laboratoire BIODERMA België
Boulevard de France, 9
1420 Braine l’Alleud
[email protected]
Tel +32 (0)2.389.97.49
BRONZ
(Versnelt de
melanogenese)
Photoderm
BRONZ
SPF 40
Spray
www.bioderma.com
Encart Euroscoop-FR+NL-V1.indd 2
28/05/08 11:30:16
BAY-521-B-06-08
INHOUD
VERANTWOORDELIJKE UITGEVER
Dr Marc Van Campenhoudt
EDITO
04
E. NEWS
- Nieuwe medewerkers
- Dermatologische therapeutische nieuwigheden
- Interculturele bemiddeling
- Programma voor valpreventie
- Klinische casus – Bijdrage van Xolair® in de behandeling van ernstig astma
- Oprichting van de kliniek voor ademhalingsallergieën op de site St-Michel
- Workshops “Training zelfvertrouwen”
- De Stone Clinic
05
06
07
08
10
12
12
13
DOSSIER : DE SCHILDKLIER
- De schildklier in het kort
- Evaluatie en oppuntstelling goiter
- Thyroïde en zwangerschap
- Antithyroide antilichamen in het laboratorium
- Schildklierechografie
- Chirurgische behandeling
van schildklierpathologieën
- Radio-actief Jodium bij de behandeling
van goedaardige schildklieraandoeningen
16
Dr Augustine BESSOMO
Dr Valérie GODART
Dr Marina van YPERSELE
Laboteam
Dr Vincent STAUMONT
Dr Pascale CHOUVEL
14
16
18
18
20
22
Dr Yvan de MEEÛS
23
- Aanpak van een struma bij de adolescent(e) Dr Frédéric MOTTE
26
HARTEDIEF
- Clair de clown
27
WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK?
- Nieuwe Camera SPECT-CT
Dr Yvan de MEEÛS
Dr Peter MATTHYS
28
IN PRAKTIJK
- Noodsituaties tijdens het levenseinde
Dr Michel STROOBANT
30
VOEL JE GOED IN JE VEL
- Huid en schildklier
Dr Sophie BALASS
32
EVENEMENTEN
- Workshops “pneumologie” in St-Michel
34
VOLGEND NUMMER
- Hartchirurgie
34
HOOFDREDACTEURS
Dr Roxane Audistère
Dr Pierre Nys
COORDINATIE
Dr Roxane Audistère
Mevr. Chantal Dekempeneer
REDACTIERAAD
Dr Dorothée Berben
Dr Leopold Ghijselings
Dr Frédéric Haven
Dr Daniel Hublet
Dr Luca Leone
Dr Carl Salembier
Dr Jean-Marie van Caster
Dr Guy Vielle
GRAFISCHE VORMGEVING & DRUK
Maca-Cloetens
Illustraties : P. Maka
REDACTIE ADRES
Euroscoop
Site St-Elisabeth
De Frélaan 206
1180 Brussel
Tel. : 02/373.16.89
Fax : 02/373.18.96
E-mail : [email protected]
Tijdschrift voor het medisch korps.
Geneesheren die Euroscoop wensen
te ontvangen mogen contact opnemen
met de redactie.
SECRETARIAAT
Mevr. Jacqueline Snoeck
De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve
verantwoordelijkheid van de auteurs.
Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.
Linthoutstraat 150, 1040 Brussel
Tel. : 02/737.80.00 - Fax : 02/737.80.01
Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/737.89.00
2 Alice
St-Michel
St-Elisabeth
De Frélaan 206, 1180 Brussel
Tel. : 02/373.16.11 - Fax : 02/373.18.96
Spoedgevallen 24u/24 - Tel. : 02/373.16.00
Groeselenberg 57, 1180 Brussel
Tel. : 02/373.45.11 - Fax : 02/373.46.86
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 03
EDITO
De lente is er… de vlinders wringen zich uit hun cocon, slaan hun vleugels uit en laten zich wiegen door de
wind. Met verrukking volgen wij hun kleuren in de lucht van deze mooie dagen en vergeten dat “het klappen van een
vlindervleugel in Parijs enkele weken later een storm kan ontketenen in New York” (naar Edward N. Lorenz).
Precies zo vergaat het ons “innerlijke vlindertje”.
Een subklinische disfunctie van de schildklier volstaat om een crisissituatie te veroorzaken mijlenver daarvandaan,
op een andere plek in het lichaam.
Wij denken dat dit bescheiden vlindertje zich verstopt en zich nooit vertoont…
Maar helaas… een parmantige pirouette, een denderende duikvlucht en al gauw moeten we beroep doen op een
hele formatie vlinderspecialisten.
Deze schalkse deugniet kan zich op elke leeftijd manifesteren, hij fladdert voorbij tijdens de zwangerschap… en slaat
zelfs zijn vleugels uit wanneer we grijze haren hebben.
Arts en patiënt ontpoppen zich dan tot volleerde koorddansers, voortdurend op zoek naar een subtiel evenwicht en
een optimale hormonenspiegel.
Maar voor Euroscoop betekent dit niets nieuws onder de lentezon!
Dit is een zoveelste kans om onze kunsten met precisie uit te voeren. Precisie bij de keuze van het onderzoek, maar
ook nauwkeurigheid bij het voorschrijven en de opvolging van de behandeling.
Zo vertrekken we op onze gevleugelde ontdekkingstocht door de aanbevelingen en diagnosemiddelen die onze
ziekenhuizen bieden.
Dr Roxane Audistère
Hoofdredacteur
04 |
Nr11 - MEI 2008
E. NEWS
Nieuwe medewerkers
Heelkunde
Dr BOMANS Benoît
KUL 1999
Abdominale Heelkunde
Interesse :
coelioscopie, functionele stoornissen,
obesitas
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Pneumologie
Dr DE DECKER Albert
KUL 2000
Gynaecologie - Obstetrica
Interesse :
pelvische heelkunde en prolapsus,
chronische pelvische aandoeningen
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Dr KORN Dana
ULB 1996
Pneumologie
Interesse :
slaapstoornissen, bronchiale
endoscopie en echo-endoscopie
Site St-Michel
Dr VAN ISACKER Tom
VUB 2000
Orthopedie
Interesse :
schouder - elleboog - heup
Site St-Michel
Heelkunde
Heelkunde
Gynaecologie - Obstetrica
Dr PALGEN Gaëtane
UCL 2002
Gynaecologie - Obstetrica
Interesse :
prenatale zorg
Site St-Michel
Dr BASTIN Philippe
UCL 1997
Psychiatrie
Interesse :
psychiatrie voor volwassenen,
psychanalytische psychotherapie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Gynaecologie - Obstetrica
Oftalmologie
Dr CASTEL Amélie
UCL 1996
Oftalmologie
Interesse :
medische aandoeningen van de retina,
neuro-oftalmologie, uveïtis
Site St-Michel
Psychiatrie
Dermatologie
Dr BALASS Sophie
UCL 2003
Dermatologie
Interesse :
algemene en esthetische
dermatologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice –
St-Michel
Dr WESE Sébastien
UCL 2001
Urologie
Interesse :
algemene en pediatrische urologie,
laparoscopie, urethrale heelkunde
Site St-Michel
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 05
E. NEWS
Dermatologische therapeutische
1. Cantharidine… de ideale behandeling
voor het molluscum contagiosum?
Cantharidine is een product dat blaren veroorzaakt. Als het op de
huid aangebracht wordt, ontstaat een intra-epidermale loslating
door blaren. Dit product is een alcaloïde dat geëxtraheerd wordt
uit een keverachtige, de cantharide.
Het betreft hier een oude behandelingswijze, die in de chinese
geneeskunde al verscheidene honderden jaren gebruikt wordt
voor allerlei ziekten… Het extract werd in de jaren 50 gebruikt in
de VS en andere geïndustrialiseerde landen voor de behandeling
van wratten.
In 1962 werd het door de FDA afgekeurd omwille van de nieuwe
reglementering met betrekking tot de productie van deze
substantie. Het werd van de markt gehaald en daardoor werd het
gebruik ervan zeldzaam.
Het nut van dit product werd recent geherevalueerd voor de
behandeling van wratten en mollusca contagiosa.
In de praktijk is dit product heel eenvoudig in gebruik.
Er wordt met behulp van een staafje een druppel cantharidine op
het molluscum of de wrat aangebracht.
Het product droogt snel op (enkele minuten).
De patiënt krijgt de instructie om de behandelde zone met water
en zeep te spoelen na 4 tot 6 uren.
Na 24 tot 48 u ontstaat een blaasje op de behandelde zone.
In de daaropvolgende dagen droogt het blaasje op en na
maximum 10 dagen verdwijnt de korst.
De behandeling met cantharidine biedt verschillende voordelen
in vergelijking met andere gebruikte technieken. Deze is pijnloos
en laat geen litteken achter (de loslating is intra-epidermaal en
laat het basale membraam intact).
Het is heel efficiënt bij de behandeling van het molluscum contagiosum, in 90% van de gevallen verdwijnen de behandelde letsels
volledig.
De efficiëntie van cantharidine bij de behandeling van wratten is
niet even spectaculair. Dit product dient dan ook beschouwd te
worden als een bijkomende behandelingsmethode binnen ons
therapeutisch arsenaal.
Patiënten beschrijven af en toe een verbrandingsgevoel enkele
uren na de toepassing. Er zijn ook zeldzame gevallen van
lymfangitis vermeld in de literatuur en dit na behandeling van
voetzoolwratten met cantharidine.
Cantharidine is een gif, dat potentieel toxisch is als het wordt ingeslikt. Het gebruik van dit product is dan ook strikt voorbehouden aan artsen en enkel geschikt voor topisch gebruik.
Dit product dient te worden bewaard op een veilige plek.
Samengevat kan men stellen dat cantharidine een heel efficiënte
06 |
Nr11 - MEI 2008
en pijnloze behandeling is, die geen litteken achterlaat na de
behandeling van het molluscum contagiosum.
Het is eveneens efficiënt voor de behandeling van wratten.
Gezien het toxische potentieel is het gebruik ervan strikt
voorbehouden aan het medische korps.
2. De efficiëntie van botulische toxine bij hyperhidrose
Hyperhidrose wordt gedefinieerd als overmatig zweten, meer dan
het volume dat nodig is voor thermoregulering. Deze aandoening
komt voor bij ongeveer 3% van de bevolking.
Hyperhidrose kan veralgemeend of focaal voorkomen. Focale
hyperhidrose is overmatig zweten ter hoogte van de oksels,
handen en voeten en minder vaak ter hoogte van de schedel, het
gezicht en de lies.
Het kan leiden tot een belangrijke sociale, professionele en
psychologische handicap.
De meeste patiënten lijden in stilte, weigeren om op consultatie
te gaan alsof het een schandelijke ziekte zou betreffen.
Hyperhidrose is geen fataliteit, er bestaan behandelingen en ze
zijn efficiënt.
Lokale behandelingen doen een beroep op preparaten op basis
van aluminiumchloride.
Voor handen en voeten kan men een ionoforese behandeling
overwegen. De techniek bestaat uit het drenken van handen en/of
voeten in twee baden gevuld met leidingwater waar een galvanische
stroom met een intensiteit van 15 tot 20 mA wordt doorgestuurd.
De injectie van botulische toxine is een efficiënte, snelle en
risicoloze behandeling van okselhyperhidrose.
De toxine blokkeert de presynaptische vrijmaking van
acetylcholine ter hoogte van de neuromusculaire verbinding van
de dwarsgestreepte spieren.
Het werkt in op de eccriene klieren die gestimuleerd worden
door het sympathische systeem waarvan acetylcholine de
neurotransmitter is.
Bij okselbehandeling wordt meestal één ampul botuline toxine
voor de 2 oksels subcutaan geïnjecteerd. De behandeling is
efficiënt gedurende 6 tot 7 maanden.
Er kunnen ook injecties worden gegeven in de handpalmen, maar
deze zijn heel pijnlijk.
De behandeling vereist soms een zenuwblokkade. Dit maakt de
procedure zwaarder voor de patiënt, er is een groter risico op
complicaties en de behandeling is duurder.
Recent werd een injectiesysteem zonder naald op de markt
gebracht, de “Med-Jet”. Met dit systeem kan intradermaal
geïnjecteerd worden met kleine hoeveelheden lokale anesthesie
(0,03 ml lidocaïne 2% per site) en dit volkomen pijnloos!
nieuwigheden
Zodra de lokale anesthesie is gebeurd, wordt het gemakkelijk om
toxine te injecteren.
Het is een heel beloftevolle procedure, het stelt ons in staat om
meer patiënten te behandelen en moeilijkere plaatsen te bereiken
(voetzoolhyperhidrose).
Interculturele
bemiddeling
De injectie van botulische toxine kan een licht griepsymptoom
veroorzaken, maar dit verdwijnt normaal op enkele dagen.
Bij ongeveer 20% van de patiënten kan een spierzwakte optreden
ter hoogte van de handen in de week volgend op de Botoxinjectie.
Dit duurt gemiddeld 2 tot 3 weken.
Als conclusie kan men stellen dat de botulische toxine een
interessante therapie is bij ernstige hyperhidrose. Dit product
ageert heel snel, is betrouwbaar en zeer efficiënt.
De hoge kostprijs van deze behandeling kan voor sommige
patiënten een probleem stellen.
3. De efficiëntie van lokale immuuntherapie
bij de behandeling van wratten
De lokale immuuntherapie bestaat uit het opwekken van een
contacteczeem op de wrat om ze sneller te laten uitvallen.
Men begint met een sensibilisatie met diphenciprone (of
diphenylcyclopropenone) 2%. Er ontstaat een contacteczeem op
de plaats waar het is aangebracht.
Een week later brengt men op dezelfde plek, hetzelfde product,
maar met een lagere concentratie, aan.
De concentratie hangt af van de plaats van de letsels.
De behandeling kan om de week herhaald worden tot volledige
verdwijning van de wratten.
Deze behandelingsmethode levert heel goede resultaten op met
een genezingsfactor die volgens de auteurs varieert tussen 65 en
85%. Neveneffecten komen zelden voor. In de wetenschappelijke
literatuur komen volgende reacties voor : urticaria, veralgemeende
eczema, polymorf erytheem.
Het gebruik van diphenciprone wordt afgeraden bij atopische en
getransplanteerde patiënten.
Deze behandeling is heel eenvoudig, laat geen litteken na en is
pijnloos. Meestal zijn er verschillende applicaties nodig en is dus
geen eerstelijnsbehandeling voor wratten.
Als conclusie kan men stellen dat de lokale immuuntherapie met
diphenciprone een behandeling is voor wratten die resistent zijn
voor andere behandelingen, alsook voor multipele wratten.
Dr Céline de Halleux
Dermatologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel
De etnische en culturele diversiteit, die we
observeren bij de algemene bevolking,
vindt men ook terug in de sector van de
gezondheidszorgen. Buitenlandse patiënten
roepen steeds vaker hulp in wanneer
zij communicatieproblemen ondervinden.
Soms beleven zij inderdaad de ziekte op een
andere manier en drukken hun lijden op
een andere manier uit. Zoveel situaties die
kunnen leiden tot onbegrip zowel bij hen als
bij het verzorgend personeel.
Om de uitwisselingen te verbeteren en om de
relaties tussen de betrokkenen te optimaliseren,
doen de Europa Ziekenhuizen een beroep op
mevr. Nazia Dahmani, interculturele bemiddelaar.
Zij spreekt vloeiend Frans, Nederlands, Engels,
Arabisch en Marokkaans.
Daarnaast beschikt zij over een meertalig relatienetwerk dat bestaat uit vertrouwenspersonen die
patiënten kunnen bijstaan die geen enkele van deze
talen spreken.
De patiënten, hun familieleden en vrienden, maar
ook alle personeelsleden van de Europa Ziekenhuizen
mogen een beroep op haar doen.
Nazia Dahmani
bip 1658
of contact via de sociale dienst
van maandag tot woensdag
van 8u30 tot 15u30
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 07
E. NEWS
Programma voor valpreven
Voor heel wat senioren is vallen een van de factoren
die aanleiding geven tot beperking van de mobiliteit
en de autonomie. De fysieke gevolgen zijn variabel
(breuken,…) maar de psychologische impact vertaalt
zich bijna systematisch in een gebrek aan zelfvertrouwen wat op zich de functionele achteruitgang kan versnellen.
In België valt 30 à 50% van de 65-plussers minstens een
keer per jaar. In 60% van de gevallen gebeurt het thuis. Het
daaropvolgende jaar krijgen we heel hoge cijfers voor herval.
De belangrijkste doelstelling van een programma voor
valpreventie is het onderzoek naar evenwichtsstoornissen, het
verbeteren van de functionele vaardigheden via een individuele
aanpak, het reduceren van de risicofactoren door het aanleren
van veilig gedrag en voorstellen formuleren voor het aanpassen
van de huisinrichting.
Tot wie moet men zich richten?
De patiënt raadpleegt een huisarts of een specialist (neuroloog,
orthopedist, reumatoloog, geriater, internist).
Voor wie?
- Elke patiënt die is gevallen met +/- ernstige gevolgen
die een medische begeleiding vergen;
- Elke patiënt die behandeld wordt
voor een evenwichtsstoornis.
Welke zijn de risicofactoren?
Intrinsieke risicofactoren
- leeftijd : meer dan 80
- neurologische aandoeningen (Parkinson, polyneuropathie,
evenwichtstoornissen, CVA, …)
- cardiovasculaire pathologieën (orthostatische hypotensie, …)
- orthopedische, reumatologische aandoeningen (breuken, T.H.P.,
T.K.P., arthrose, …)
- valantecedenten tijdens het voorgaande jaar
- alteratie van de sensoriële vaardigheden
Extrinsieke risicofactoren
- gedragsgebonden : alcoholconsumptie, sedentariteit, slechte
voeding, obesitas, …
- polymedicatie
- omgevingsgebonden : nood aan hulp bij lopen (kruk, rollator, …)
- slecht aangepaste woning
In elk geval is de medische begeleiding noodzakelijk en maakt
het mogelijk om een groot aantal risicofactoren te vermijden.
08 |
Nr11 - MEI 2008
tie
Interventieplan
EVALUATIES
Tinetti
“ Get up and go test ”
“ One leg balance ”
“ Falls efficacy scale ”
Autonomie van Berg
MULTIDISCIPLINAIRE INTERVENTIE
Kinesitherapeut
Ergotherapeut
Podoloog
- Statisch evenwicht
- Checklist van de omgeving
- Pedicure verzorging
- Revalidatie voor het stappen
- Enscenering van de dagelijkse
activiteiten (D.A.)
- Aanpassing van de zolen, enz.
- Spierversterking
- Articulaire mobiliteit
- Mobiliteit rond het
zwaartekrachtcentrum
- Posturele reflexen
- Proprioceptie
- Simulatietraject van de verplaatsingen
buiten
- Proprioceptie
- Stimulatie van de voetzool
- Voorbereiding op het opstaan na vallen
- Aanpassing aan storende elementen
en stressbeheer
- Preventieadvies en inrichting
EINDBALANS
Comparatieve evolutie op basis van de initiële tests
Er is individuele, multidisciplinaire, functionele en
gedragsgebonden begeleiding nodig om de patiënt een
voldoende autonomie te bieden.
Véronique Tennstedt en
Bénédicte Baltus, ergotherapeuten
Philip Duval, verantwoordelijke kinesitherapeut
Dienst Klinische Heelkunde van de Europa Ziekenhuizen
Info en contact
Europehospitals Rehability Center (E.R.C.)
St-Elisabeth : 02/373 17 60
St-Michel : 02/737 85 21
Deux Alice : 02/373 47 60
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 09
E. NEWS
Klinische casus
Ernstig astma
Dit is een casus van een 43 jarige patiënt, niet-roker, die
sinds 8 jaar gevolgd wordt voor ernstig astma (ESW die
moeilijk boven de 60% van de voorspelde waarden uitkomt)
ondanks verschillende zware behandelingen waaronder de
vaste combinatie – langwerkende ß2 en corticoïden - en
antileucotriënen.
Deze patiënt vertoonde talrijke opstoten (minstens 4 per jaar)
die orale of injecteerbare corticoïden vereisen.
Een medische oppuntstelling liet toe om de gastro-oesofage
reflux, chronische sinusitis, allergische bronchopulmonaire
aspergillose, emfyseem en andere parenchymziekten uit te
sluiten.
Er werd een allergie aangetoond, in het bijzonder voor
huismijt (positieve prick test en RAST, met totale IgE-waarde
op 629).
10 |
Nr11 - MEI 2008
Negen maanden geleden heeft de patiënt, die voldeed aan de
criteria voor terugbetaling, omalizumab gekregen (Xolair®) a
ratio van 300 mg om de 15 dagen. Na deze periode heeft zich
geen enkele opstoot meer voorgedaan en is de gemiddelde
ESW zelfs verbeterd, wat niet altijd het geval is bij dit type
behandeling (cf. bijgevoegde grafieken).
Dr Philippe Gris
Pneumologie
Site St-Michel
Bijdrage van Xolair® in
de behandeling van ernstig
astma
Gemiddelde van de spirometrieen na Xolair®
Gemiddelde van de spirometrieen vóór Xolair®
6
4
Ernstig astma (stadium IV volgens GINA(1)) moet zo
optimaal mogelijk worden behandeld met de bedoeling
om de geassocieerde morbiditeit en de mortaliteit te
verminderen. De klassieke behandeling omvat o.a.
te inhaleren corticoïden, bronchodilatatoren met
lange werktijd, natriummontelukast en indien nodig
systemische corticosteroïden.
Ongeveer 20% van de patiënten vertonen een ernstige vorm van
astma; bij 5 tot 10% is de ziekte niet voldoende onder controle
en 50% heeft allergie. Het resultaat is dus dat 0,5 tot 1% van de
patiënten een extrinsieke ernstige vorm van astma vertonen die
niet voldoende onder controle is.
Sinds een jaar ongeveer beschikken wij op de belgische markt
over een nieuwe molecule, omalizulab (Xolair®), voorbehouden
aan de behandeling van slecht gecontroleerd ernstig astma.
Xolair® is een gehumaniseerd recombinant monoclonaal antiIgE antilichaam dat bindt met de vrije IgE moleculen en bijgevolg
alle IgE-afhankelijke reacties inhibeert. Deze reacties spelen een
belangrijke rol in de pathogenie van astma en meer bepaald bij
allergisch astma. Op die manier leidt Xolair® bijvoorbeeld tot een
vermindering van het aantal eosinofielen bij de astmapatiënt.
Er zijn talrijke gunstige effecten waargenomen na behandeling
met Xolair®, meer bepaald bij patiënten ouder dan 12 jaar met
een ernstige vorm van astma. Volgens de INNOVATE-studie(2)
zijn de effecten de volgende :
2
0
l/s
(l)
1
2
3
Xolair® is aangewezen bij de behandeling van patiënten met ernstig
allergisch astma stadium IV, van meer dan 12 jaar oud en die onvoldoende onder controle zijn ondanks een optimale behandeling.
De criteria die vereist zijn voor terugbetaling van deze behandeling zijn de volgende :
-
ernstig astma onder optimale behandeling,
totale IgE-waarde tussen 76 en 700 UI/ml,
allergie gestaafd door Prick test of RAST,
slecht gecontroleerde astma (symptomen overdag 2/week of
nachtelijk ontwaken),
- twee ernstige exarcerbaties tijdens de laatste 12 maanden,
met nood aan systemische corticosteroïden, of behandeling in
dienst spoedgevallen, of hospitalisatie.
Voor de aanvraag wordt ingediend, moet de patiënt een levenskwaliteitvragenlijst invullen.
- vermindering van het aantal exacerbaties die systemische
corticosteroïden vereisen,
- vermindering van 50% van het aantal ernstige exacerbaties,
- vermindering van het aantal dringende consultaties,
- verbetering van de levenskwaliteitscores.
De voorbereiding en de subcutane toediening van Xolair®
gebeurt via een procedure die eigen is aan de monoclonale
antilichamen. De dosis wordt 1 tot 2 maal per maand toegediend
in functie van de initiële IgE-waarde en het gewicht van de patiënt
(maximum 375 mg 2/maanden). Na 16 weken beslist men over de
voortzetting van de behandeling in functie van de verbetering in
de controle van het astma en van de levenskwaliteitscore.
Er is geen correlatie tussen het effect van de behandeling en de
leeftijd, het geslacht en de initiële IgE-waarde of de initiële inname
van systemische corticosteroïden.
Xolair® vertegenwoordigt dus een grote vooruitgang bij de behandeling van ernstig astma, bij patiënten waarvan het astma onvoldoende onder controle is ondanks een optimale behandeling.
Xolair® wordt goed verdragen. Er is geen enkele anafylactische
reactie waargenomen tijdens de klinische studies; er werden
weliswaar wel al enkele gevallen gemeld. Bij toediening van het
geneesmiddel dient daar toezicht op gehouden.
Dr Thierry Van Vyve
Pneumo-allergologie
Site St-Michel
1) Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NIH Publication.
2) Humbert M, Beasley R, Ayres J, et al. Benefits of omalizulab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy 2005; 60: 309-316.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 11
E. NEWS
Oprichting van de kliniek
voor ademhalingsallergieën
op de site St-Michel
De behandeling van ademhalingsallergieën, astma en
rhinosinusitis vergt een multidisciplinaire aanpak met
een pneumoloog en een otorhinolaryngoloog.
Pneumo-allergologie
Tel. : 02/737 84 30
Dr Philippe GRIS - Dr Dana KORN - Dr Thierry VAN VYVE
of
Deze aandoeningen komen inderdaad vaak samen voor
en het is nodig om ze gelijktijdig te behandelen om astma
beter te controleren en de levenskwaliteit van de patiënt
te verbeteren.
NKO
Tel. : 02/737 84 85
Dr Pascale CHOUVEL - Dr Vincent MUSTIN
Met het oog op de optimalisering van de efficiëntie van de
behandeling, bundelen de diensten NKO en Pneumologie
van de site St-Michel hun inspanningen in de Kliniek voor
ademhalingsallergieën.
De patiënt kan er een volledige allergologische balans laten
opmaken en het advies krijgen van twee specialisten.
De afspraken worden geregeld via het secretariaat.
Workshops “Training zelfver
De dienst psychiatrie van 2 Alice organiseert al zeven
jaar workshops “ training zelfvertrouwen ” voor
gehospitaliseerde patiënten. Er is ook een training
voorzien voor ambulante patiënten om te voldoen aan
een gelijkaardige vraag op consultaties.
zoals het controleren van de emoties, de maatschappelijke
inschakeling of ook nog het evenwicht tussen wat men voelt en
wat men doet. De workshops worden bijvoorbeeld opgebouwd
rond algemene thema’s zoals “ neen durven zeggen ”, “ zijn
eigen beperkingen aanvaarden ”, “ de vergelijking met de
anderen ”, “ het beheren van zijn emoties ”, “ zichzelf middelen
geven om eruit te geraken ”, enz.
Wat is het doel van deze workshop?
Hoe?
Deze workshop is bedoeld om de assertiviteit te bevorderen, of
m.a.w. de adequate grens tussen agressiviteit en volgzaamheid.
In kleine groepen worden verschillende thema’s behandeld,
In functie van de gekozen thema’s wordt de “ training zelfvertrouwen ” op verschillende manieren benaderd : rollenspelen,
werken op basis van individuele situaties en ensceneringen.
12 |
Nr11 - MEI 2008
De STONE CLINIC van de sites
St-Elisabeth en St-Michel
Nefrolithiasis is een veelvoorkomende pathologie
die meestal het gevolg is van dieet- of metabole
afwijkingen, en minder frequent resulteert uit een
chronische infectieuse pathologie of uit een genetische
aandoening. De laatste decennia is de incidentie in
stijgende lijn, ten gevolge van een verandering in onze
levenswijze en onze voedingsgewoontes.
Enerzijds is op urologisch gebied de laatste jaren grote
technische vooruitgang geboekt. Nieuwe endo-urologische
behandelingen (soepele ureteroscopie gekoppeld aan laser)
en een extracorporiële lithotripsie van de laatste generatie
zijn ter beschikking in de Europa Ziekenhuizen.
Anderzijds laat op nefrologisch gebied een steenanalyse
dmv infrarode spectophotometrie toe om een beter inzicht
te krijgen van de lithogenese bij de patient (volgens de
urologische richtlijnen is dit trouwens aangeraden vanaf de
eerste lithiase). Deze analyse is mogelijk via ons laboratorium.
Bij jonge of recidiverende patiënten zal eveneens een metabool
bilan uitgevoerd worden. Het accent wordt gelegd op het
etiologisch bilan en de preventie van recidief.
trouwen”
Voor wie?
Deze workshop staat open voor iedereen die zich wil laten
gelden, die zijn plaats in de maatschappij wil innemen, die
adequaat wil reageren op situaties die zich voordoen.
Hoe en wanneer?
Op de site 2 Alice. Alle zaterdagen van 14u tot 16u.
Modaliteiten?
Het tarief bedraagt 80 euros voor 5 sessies. De workshop is beperkt tot maximum 8 mensen om efficiënt te kunnen werken.
De patiënt kan gezien worden door een diëtist(e) voor het
uitleggen van een dieet aangepast aan de aard van de lithiase.
Voor alle inlichtingen of consultaties
STONE CLINIC
Site St-Elisabeth : 02/373 17 40
Site St-Michel : 02/737 84 49
Dr Gaëtan Clerbaux, nefroloog
Dr Pierre De Groote en Dr Sylvain Nesa, urologen
Mevr. Laurence Norkiewicz
en Mevr. Nadia Stevens, diëtiste
Een meer volledig dossier betreffende de STONE CLINIC zal in
een volgende Euroscoop-nummer worden voorgesteld.
Inlichtingen en inschrijvingen op
02/373 47 50
Psychiaters
Dr Paul De Hertogh
Dr Ignace Lindemans
Licenciates in Psychologie
Mevr. Isabelle André
Mevr. Aurélie Bartelous
Mevr. Laurence Goraj
Met de bedoeling om een homogene groep samen te brengen en een vlot verloop van de workshop te realiseren, is een
voorafgaandelijk gesprek voorzien met de kandidaat-deelnemer. De kostprijs van dit gesprek, onafhankelijk van de 5 sessies,
bedraagt 30 euro. De workshops worden georganiseerd zodra
er zich 6 tot 8 personen kandidaat hebben gesteld. Deze workshops worden geleid door mevrouw Aurélie Bartelous.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 13
SCHILDKLIER
De schildklier in het kort
De meest frequente oorzaken van hyperthyroïdie in
de dagelijkse praktijk zijn :
Dr Augustine Bessomo
Endocrinologie
Site St-Michel
De schildklierhormonen hebben een grote invloed op
diverse functies van ons organisme.
Hierna enkele voorbeelden :
- hersen- en skeletontwikkeling bij de foetus,
- de ziekte van Basedow,
- een multinodulair struma of een zeldzaam toxisch adenoom,
- een hyperthyroïdie door overmatige jodiuminname
(amiodarone, toediening van contrastproduct bij
schildklierlijden).
Hyperthyroïdie kan ook voorkomen bij regressie van een
inflammatoire of infectieuze thyroïditis.
Er zijn ook zeldzamer oorzaken zoals hypophysaire tumoren,
een teratoom van het ovarium, …
Op biologische vlak
- basismetabolisme, zuurstofverbruik van weefsels en
warmteproductie,
Op biologische vlak is de belangrijkste merker een lage of
niet dedecteerbare TSH-waarde.
- positieve inotrope en chronotope effecten op de hartspier,
Bijkomende bloedanalyse
- versnelling van de motiliteit van het spijsverteringskanaal,
- beenderresorptie en - ontwikkeling,
- sympathische effecten : gevoeligheid voor catecholamines,
modulatie van adrenergische bèta receptoren (hartspier,
skelet, vetweefsel, …),
- homeostase van suikers en lipiden : hepatische
neoglucogenese, glycogenolyse en intestinale absorptie
van gluciden, verhoging van de hepatische LDL-receptoren,
de regulering van lipolyse.
De schildklierhormonen kennen verschillende actiedomeinen
en de tekenen van dysfunctie kunnen dus sterk verschillen…
Schematisch kan men stellen dat ze een algemene vertraging van
de functies teweegbrengen bij hypothyroïdie of een versnelling
in geval van hyperthyroïdie, maar het symptomatische beeld is
niet altijd volledig…
HYPERTHYROÏDIE
Symptomen
Palpitaties, arythmieën (voorkamerfibrillatie of sinusale
tachycardie), sterke emotionaliteit zelfs agressiviteit, slapeloosheid, tremor, polyfagie, intolerantie voor hitte, sudatie,
gewichtsverlies, veranderingen in de menstruatiecyclus,
versnelling van de darmtransit en zelfs diarrea, asthenie,
spierzwakte, haaruitval, …
14 |
Nr11 - MEI 2008
1. normale vrije T4 en T3 : het betreft hier een subklinische
hyperthyroïdie.
Controleer de parameters met een interval van 4 weken,
behoudens klinische urgentie.
2. normale vrije T4, maar verhoogde vrije T3 : hyperthyroïdie T3L,
dikwijls het geval bij toxische adenomen.
3. hoge vrije T4 en T3 : patente hyperthyroïdie.
Bij jongeren bestaat een hoge probabiliteit op de ziekte van
Basedow waardoor men, volgens de laboratoria, op zoek
moet gaan naar specifieke antilichamen, zoals de TSI of de
anti-TSH receptorantistoffen.
Bij patiënten die behandeld worden met amiodarone, zal
de vrije T4 hoog zijn door een vermindering van de perifere
transformatie van T4 in T3. De diagnose berust dus vooral
op de associatie tussen een lage TSH en een hoge vrije T4.
Bij de oudere patiënt is de vrije T3 lager. Een lage TSH
samen met een normale vrije T4 en een vrije T3 die tegen de
bovenlimiet aanleunt, versterkt de diagnose.
Het bijkomend referentieonderzoek
Het bijkomend referentieonderzoek bij vermoeden van
hyperthyroïdie is de schildklierscintigrafie, waardoor de
diagnose onmiddellijk kan gesteld worden :
- hyper aviditeit en over het algemeen homogene diffuse
captatie bij de ziekte van Basedow,
- toxisch adenoom, met warme nodule en extinctie van het
naburig parenchym,
- toxisch multinodulair struma, met een of meerdere warme
nodulen en extinctie van het naburig parenchym,
- hypo aviditeit in geval van overdadige jodiuminname
(contrastproduct, amiodarone) en in het geval van thyroïditis
(van De Quervain, chronisch).
De scintigrafie moet vroegtijdig worden uitgevoerd o.a. omdat
de interpretatie van de scintigrafie moeilijker is na gebruik van
anti-thyroïde medicatie.
De behandeling
De eerste behandeling om de hoeveelheid hormonen te
reduceren bestaat uit de toediening van Strumazol® of
Propylthiouracile® (verdient de voorkeur in geval van
overmatige jodiuminname) in degressieve dosissen.
De ziekte van Hashimoto is een thyroïditis gekenmerkt door een
lymfocytaire klierinfiltratie die zich onder verschillende vormen
voordoet, met of zonder struma, nodulair of homogeen, globaal
of gelokaliseerd.
Een schildklierechografie is dus noodzakelijk om te
controleren hoe de schildklier eruit ziet. Als er nodules aanwezig
zijn met een diameter van gelijk of groter dan 10 mm, is een
scintigrafie aanbevolen om te verifiëren of het “koude” of
“ warme ” zijn, wat eventueel zal leiden tot een specifieke
waakzaamheid of een wijziging in therapie.
De behandeling
Een bijkomend onderzoek
Een bijkomend onderzoek is de schildklierechografie, met de
bedoeling om de aanwezigheid van nodules, kystes of hypervascularisatie op te sporen, … die nodig zijn voor de follow-up
en voor de eventuele definitieve therapie.
Patiënten die een multinodulaire struma met autonome zones
vertonen, kunnen euthyroïed blijven door licht of gematigd gebrek aan jodium, maar de toediening van grote hoeveelheden
jodium (bijvoorbeeld contrastproduct voor scanner) kan deze
autonome zones aanzetten tot een overproductie van schildklierhormonen. Dit kan worden vermeden door toediening van
kaliumperchloraat dat concurreert met jodium op het niveau
van de jodiumpomp van de schildkliercel en daardoor de captatie ervan verhindert. Deze oplossing moet gedurende 3 dagen
worden toegediend, 24 uur vóór en 48 uur na de toediening
van het contrastproduct, a rato van 1 gram per dag.
Bij gebrek hieraan kan een kleine dosis van anti-thyroïde medicatie worden gebruikt, maar daar is geen consensus over.
HYPOTHYROÏDIE
Symptomen
Asthenie, gewichtstoename, kouwelijkheid,
reactietraagheid, slapeloosheid, menstruele
bradycardie, gebroken nagels, anemie…
Eens te meer is dit een niet exhaustieve lijst.
hormonen en ook de aanwezigheid van antimicrosomale antilichamen (of anti-TPO) en antithyroglobuline antistoffen.
constipatie,
stoornissen,
De meest frequente oorzaken
- auto-immune thyroïditis (ziekte van Hashimoto, chronische
atrofische thyroïditis),
- iatrogene thyroïditis (na behandeling met antithyroïdie
medicatie, na thyroïdectomie, na behandeling met
radiojodium, amiodarone, lithium, interferon).
Op biologisch vlak
De behandeling bestaat uit een schildklierhormoonsubstitutie, afhankelijk van de ernst van hypothyroïdie, van de
aanwezigheid van nodules en van de leeftijd van de patiënt.
In geval van normale substitutie en gematigde hypothyroïdie, vrije
T4 introduceren en verhogen in stappen van 25µg, met controles
om de 2 maanden (het vergt verschillende weken om het TSH te
normaliseren) tot het bereiken van een normale TSH en vrije T4.
Opgelet met co-morbiditeit bij oudere hartpatiënten…
In geval van geassocieerde nodules, zal de behandeling niet
enkel bestaan uit substitutie maar ook de vertraging van de
nodule-ontwikkeling beogen; het therapeutisch objectief is een
TSH tussen 0.5 –1 µU/ml en een normale vrije T4.
In geval van substitutie na thyroïdectomie, zullen de dosissen
veel sneller opgetrokken worden om, op twee weken, een
volledige dosis levothyroxine te bereiken tussen 100-125 µg/d
bij de vrouw en 150-200 µg/d bij de man, met het oog op
normale TSH-waarden en vrije T4.
In geval van substitutie na thyroïdectomie in de context van
kanker, is de behandeling suppressief en beoogt deze een lage
TSH (0.2 µU/ml).
België is natuurlijk een land met een relatieve jodiumdeficiëntie,
maar de reeds genomen volksgezondheidsmaatregelen om
zuivelproducten en keukenzout te joderen zouden voldoende
moeten zijn - voor zover er een evenwichtige voeding is en
zeeproducten worden gegeten - om een vermindering van de
hierdoor veroorzaakte dysthyroïdieën waar te nemen.
In tegenstelling met de gangbare geruchten heeft een verblijf
aan zee geen rechtstreekse invloed op de schildklierfunctie.
Deze wordt vooral beïnvloed door de voeding die bestaat uit
zeeproducten, rijk aan jodium. De hoeveelheid jodium in deze
voedingsmiddelen is niet gevaarlijk voor zieken en men moet
deze patiënten dus niet aanraden om ze te vermijden.
Biologisch betreft het hier primaire hypothyroïdie, dus schildklierlijden gekenmerkt door een hoge TSH en lage perifere
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 15
SCHILDKLIER
Evaluatie en oppuntstelling
Klinisch onderzoek
Een normale schildklier is niet voelbaar!
Dr Valérie Godart
Endocrinologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Kenmerken van de goiter
- goiter : diffuus of gelocaliseerd,
- noduli,
- pijnlijke palpatie,
Definitie
- consistentie van de goiter en de noduli,
De goiter wordt beschreven als elke vorm van diffuse
en meestal zichtbare hypertrofie van de schildklier.
- mobiliteit vergeleken met andere structuren van de nek,
- auscultatie (een geruis wijst op een hypervascularisatie),
- adenopathieën,
- tekens van tracheale compressie of heesheid van de stem.
Fysiopathologie
Het initieel mechanisme is een onmogelijkheid van de klier om
voldoende hormonen te secreteren, hetgeen een secundaire
toename van het TSH induceert.
Deze dysfunctie heeft deels een genetische oorzaak, dwz
een enzymentekort waardoor de verschillende fases van de
hormoonsynthese worden belemmerd.
Inflammatoire, infectieuze, auto-immune, alimentaire (kool,
maniok), medicamenteuze (lithium, thyreostatica, thiocyanaten)
aandoeningen alsook tabagisme kunnen bijdragen tot deze
dysfunctie.
Jodiumtekort heeft een belangrijk en gekend pathologisch
effect op de schildklier. Onder een dagelijkse voedingsbijdrage
van 100 µg/d, is er een omgekeerd evenredige relatie tussen de
jodiumbalans en de prevalentie van goiters.
Het verhoogd TSH gaat leiden tot een hyperplasie van de
schildkliercellen alsook tot een toename van het aantal van
deze cellen. De goiter is dus geheel of deels reversibel. Indien
de stimulatie zich verder zet, gaan er zich noduli ontwikkelen en
zal de toestand onomkeerbaar worden.
Oppuntstelling
De oppuntstelling dient om te bepalen of het gaat om een
secretoir (hypo- of hyperthyroïdie), inflammatoir (thyroïditis)
en/of tumoraal (goedaardig of kwaadaardig) probleem of om
een goiter in sensu strictu.
- Vrije T4, T3, TSH om zekerheid te hebben betreffende
euthyroïdie.
- Anti TG (thyroglobuline) en anti TPO (peroxydase) antilichamen alsook antilichamen tegen de TSH-receptoren (TSI).
- Thyroglobuline : elke toename is aspecifiek (goiter,
ontsteking, kanker) : vooral belangrijk in de follow-up.
- Iodurie (staal urinair) : in geval van verdenking van een
jodium-tekort of jodium-overbelasting.
Echografie
Echografisch kan men de grootte alsook het karakter (homoof heterogeen) van de schildklier bekijken en zowel noduli
(waterige of vlezige nodule) als adenopathieën opsporen.
Scintigrafie
Nuttig bij multinodulaire goiters (om het warme of koude
karakter van de noduli te bepalen) en bij duikende goiters
(de echografie is dan ontoereikend).
Een scintigrafie is compleet nutteloos indien een onderzoek met
contraststof werd uitgevoerd gedurende de laatste 3 maanden
(de overbelasting van jodium belet de captatie van het product).
RX thorax en CT scan van de hals
Zij laten toe de eventuele tracheale of oesofagale compressie te
evalueren of eventuele recurrentiële aantasting vast te stellen.
Anamnese
Geografische herkomst : het tekort aan jodium is belangrijker in de
bergachtige streken.
Recente virale aandoening.
Toediening van contraststof tijdens de laatste 3 maanden.
Gebruik van lithium of Cordarone.
Familiale antecedenten.
16 |
Biologie
Nr11 - MEI 2008
Classificaties
1. Eenvoudige of sporadische goiter : secundair aan
een tekort aan jodium.
Deze komt overeen met een diffuse pijnloze hyperplasie,
goiter
meest voorkomend bij jonge vrouwen. Meestal euthyroïde
functie, zelden hypothyroïdie (in de zones met het grootste
tekort aan jodium). Een behandeling is niet nodig indien
de goiter klein en niet evolutief is. Een verhoogde van
jodiuminname wordt aangeraden (jodiumhoudend zout,
producten op basis van zeewater). Een afremmende
behandeling (50-100 µg/dag thyroxine) kan nuttig zijn indien
de goiter evolutief is of indien er een familiale of endemische
context bestaat. Men moet dan trachten een TSH tussen
0.5 en 1 µg/ml te bereiken. De doeltreffendheid van deze
afremmende behandeling is controversieel, maar ongeveer
50% van de patiënten lijkt hierop gunstig te reageren (vooral
indien het gaat om een beginnende goiter).
2. Endemische goiter : betreft 200 miljoen mensen in de
wereld !
Het gaat om een diffuse goiter in een endemisch gebied
(regio met hoge prevalentie). Het tekort aan jodium kan
geschat worden aan de hand van de iodurie. Een familiale
voorbeschiktheid wordt zeer vaak teruggevonden. Het
kan gaan om een enkele of multinodulaire goiter. De
schildklierfunctie kan normaal of laag zijn, volgens de ernst
van het jodiumtekort. Een echografie kan de grootte van de
schildklier en eventuele noduli opsporen. De behandeling
bestaat uit de toediening van schildklierhormonen, bovenop
de toediening van jodiumsupplementen. Indien de goiter
compressief wordt, kan chirurgie nodig zijn.
3. Heterogene multinodulaire goiter
Het gaat om een gevorderde vorm van een éénvoudige
goiter. Op echografie zijn de noduli heterogeen. De
scintigrafie toont een associatie van warme en koude
noduli of gelijkmatig capterende noduli. Indien er geen
compressietekens zijn of er geen volumineuze koude
nodule aanwezig is, kan men 2 houdingen aannemen :
een eenvoudig toezicht (‘wait and see’) of een afremmende
behandeling. De afremmende behandeling lijkt minder
doeltreffend dan bij éénvoudige goiters. Daarenboven
zijn regelmatige controles van de schildklierfunctie nodig
omdat de ontwikkeling van autonome noduli mogelijk
zijn,(vooral bij ouderen mensen). Men moet dit eveneens
steeds in overweging houden alvorens over te gaan tot
een onderzoek met contraststof gezien het reële risico op
hyperthyroïdie.
Het optreden van kanker is mogelijk : de alarmsignalen
bestaan uit een brutale volumetoename, een enkele koude
nodule, een wijziging in de consistentie, het optreden van
adenopathieën of tekens van compressie. Een heelkundige
ingreep met partiële exerese is dus wenselijk om te
kunnen beschikken over stalen voor anatomopathologisch
onderzoek.
Een alternatief voor de afremmende behandeling, is een
behandeling met radioactief jodium. In 50% van de gevallen
zal deze het volume van de goiter verminderen. Er is steeds
het risico op een transiënte hyperthyroïdie, evenals het
risico voor definitieve hypothyroïdie.
In geval van lokale compressie, is een heelkundige behandeling aangewezen. Bij gedeeltelijke resectie van de
schildklierlob, is een afremmende behandeling het meest
aangewezen om verdere ontwikkeling van de goiter op de
resterende lob te vermijden, maar de doeltreffendheid is
eveneens controversieel.
4. Toxische multinodulaire goiter
Deze is gekarakteriseerd door de samenhang van hyperthyroïdie en de aanwezigheid van een multinodulaire goiter
(MNG). Deze kan het gevolg zijn van verschillende warme
noduli dewelke min of meer autonoom geworden zijn (MNG
secundair aan toxische adenomen) of het kan het gevolg zijn
van intense stimulatie door het TSI (MNG secundair aan de
ziekte van Graves). De behandeling bestaat in dit geval uit
heelkunde (resectie van de autonome noduli) na euthyroïdie
ingesteld te hebben (via thyreostatica) of uit een behandeling met radioactief jodium (verschillende dosissen zijn vaak
nodig) indien er heelkundige contra-indicaties bestaan.
BESLUIT
Het gaat om een zeer frequente pathologie. De eerste
therapeutische maatregel bestaat uit het verhogen van
de jodiuminname (zeevis, schaaldieren, jodiumhoudend
zout), dewelke in onze streken, in de meeste gevallen
onvoldoende is.
De afremmende behandeling kan nuttig zijn in een
vroege stadium, maar lijkt duidelijk minder doeltreffend
van zodra er verschillende (grotere) noduli optreden en
kan zelfs gevaarlijk zijn in geval van autonome noduli bij
oudere mensen.
Een beginnende oppuntstelling onder de vorm van
een biochemisch en echografisch nazicht is meestal
voldoende om een (etiologische) diagnose te stellen. Een
scintigrafie is aangeraden in geval van een multinodulaire
goiter of van een duikende goiter.
Een jaarlijke oppuntstelling dmv een labo en echografie is
wenselijk, gezien het mogelijk optreden van complicaties
(dysthyroïdie, compressie, kanker).
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 17
SCHILDKLIER
Thyroïde en zwangerschap
Dr Marina van Ypersele
Endocrinologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Inleiding
Zwangerschap veroorzaakt fysiologische wijzigingen
van de schildklierfunctie als gevolg van de verhoging
van de jodiumclearance, van de behoefte aan
schildklierhormonen en de jodiumtransfer naar de fœtus.
Omdat de schildklier van de foetus in het eerste trimester
nog niet functioneel is, is de neurologische ontwikkeling
van de baby afhankelijk van de schildklierfunctie van de
moeder.
De referentiewaarden van het TSH worden weinig gewijzigd door de zwangerschap, behalve dan de vermindering van de serumwaarde tijdens het eerste trimester als
gevolg van het “ TSH-like ” effect van bèta HCG.
HOUDING IN GEVAL VAN
Hypothyroïdie
In België kennen wij natuurlijk geen groot jodiumgebrek
verantwoordelijk voor endemisch cretinisme, maar er bestaat wel
een gematigd jodiumgebrek (48% van de zwangere vrouwen
hebben een urine-excretie van jodium < 50 mcg/d). Dit leidt tot
een stimulatie van de werking en van de groei van de schildklier,
wat uiteindelijk kan resulteren in een struma.
Epidemiologische studies hebben aangetoond dat 3 tot 10% van
de vrouwen in de vruchtbare leeftijd een primaire hypothyroïdie
vertonen. Vermeldenswaardig is dat 1 tot 2% van de zwangere
vrouwen schildklierhormonen krijgen en 0.4% van de zwangere
vrouwen een TSH > 10 mg/ml hebben.
Hypothyroïdie kan een invloed hebben op de vruchtbaarheid,
het vlotte verloop van de zwangerschap en vooral op de
foetusontwikkeling.
Studies hebben het belang van een goed werkende schildklierfunctie aangetoond voor de neuropsychologische ontwikkeling
van de foetus en de mogelijke gevolgen van een lichte hypothyroïdie tijdens de eerste drie maanden van de zwangerschap.
Naast het jodiumgebrek is de eerste oorzaak van hypothyroïdie
tijdens de zwangerschap de auto-immune thyroïditis (ziekte
van Hashimoto) met anti-microsomale antistoffen en/of antithyroglobuline. Vrouwen met een auto-immune thyroïditis hebben
meer frequent een postpartum schildklierdysfunctie (5%).
Er bestaat in de litteratuur nog geen consensus ten gunste van
een systematische controle van de schildklierfunctie bij vrouwen
in de vruchtbare leeftijd. Wanneer er zwangerschapsintenties
zijn, lijkt het ons logisch dat dit onderzoek wordt voorgesteld. De
tegenargumenten zijn de kostprijs en de ongerustheid die men
daardoor gaat creëren. Een onderzoek van de schildklierfunctie
wordt best voorgesteld aan alle vrouwen die persoonlijke of
familiale schildklierantecedenten hebben of aan hen die een
auto-immune ziekte hebben (diabetes type 1, …).
Antithyroïde antilichamen in
Dr Albert Veys,
Dr Brigitte Claeys,
Mr Daniel Allemeersch
Laboteam
Site St-Elisabeth
De TSH-serumwaarde wordt beschouwd als de meest
betrouwbare graadmeter voor schildklierdysfunctie.
18 |
Nr11 - MEI 2008
Als er nog geen behandeling is of indien er geen specifieke omstandigheden zijn (zwangerschap, inname van Cordarone�), volstaat het
om, in eerste instantie, de schildklierfunctie te analyseren via een
bloedonderzoek. Sinds november 2006 heeft het laboratorium, volgend op de aanbevelingen van de AACC (American Association of Clinical Chemistry) en de AACE (American Association of Clinical Endocrinologists) de referentiewaarden voor TSH bij volwassen op 0.3
- 3.0 µU/ml gebracht. Een TSH serumwaarde tussen 3 en 4.5 µU/ml
vastgesteld in 2 bloedstalen met een interval van 3 weken kan wijzen op
een vroegtijdig stadium van schildklierpathologie en dus de noodzaak
Wanneer er thyroïdhormonen werden genomen vóór de
zwangerschap en bij hypothyroïdie is het heel vaak (in 50–80%
van de gevallen) nodig om de dosis te verhogen vanaf de 5de week
van de zwangerschap. De huidige aanbeveling is : het TSH tussen
0.5 en 1 mgr/ml met een vrije T4 binnen de normen.
Sommige auteurs stellen voor om vanaf de eerste week van
vertraging van de regels twee bijkomende dosissen schildklierhormonen te nemen per week, tot het eerste prenataal bezoek,
m.a.w. 5-6 weken van de zwangerschap. Het TSH en de vrije T4
worden best gecontroleerd tussen de 5de en de 7de week van de
zwangerschap en nadien om de 6 weken ongeveer, tijdens de
eerste helft van de zwangerschap.
Na de geboorte mag men niet vergeten om de hormoonsubstitutie
onmiddellijk te verlagen tot de dosis die werd toegediend vóór
de zwangerschap 2 maanden later wordt er een biologische
controle uitgevoerd.
Hyperthyroïdie
Er kan ook hyperthyroïdie worden vastgesteld tijdens de
zwangerschap; de differentieeldiagnose is soms moeilijk.
Over het algemeen betreft het een non auto-immune
hyperthyroïdie die het gevolg is van het “ TSH-like ” effect van
de bèta HCG.
HCG is, wegens de sterke gelijkenis met het TSH, een zwakke
TSHreceptor agonist waarbij de totale T3 en T4 waarden
geleidelijk stijgen; de TSHwaarde wordt aldus bijna niet meer
meetbaar, vooral aan het eind van het eerste trimester.
In deze periode is een vaststelling van een subklinische
hyperthyroïdie mogelijk in 10 tot 20% van de zwangerschappen.
Deze is van voorbijgaande aard en in de meeste gevallen is er
geen behandeling nodig.
Soms manifesteert dit mechanisme zich heel sterk bij vrouwen die
“ hyperemesis gravidarum ” hebben, met niet te onderdrukken
braakneigingen en gewichtsverlies en, op biologisch vlak, een
sterk verhoogde vrije T4.
Onder de echte schildklierpathologieën is de ziekte van Basedow
de meest frequente etiologie bij zwangerschapshyperthyroïdie. De
prevalentie bereikt ongeveer 0.2% van alle zwangerschappen. Een
slecht gecontroleerde hyperthyroïdie tijdens de zwangerschap
verhoogt het risico op arteriële hypertensie, miskraam, vroege arbeid,
groeiachterstand, hartdecompensatie en zelfs sterfte in utero.
Er is ook een mogelijk risico op foetale hyperthyroïdie als de moeder
een hoge waarde van anti-TSHreceptoren antilichamen (TSI)
vertoont, terwijl ze in een staat van euthyroïdie is als gevolg van een
thyroïdectomie of een radiojodiumbehandeling (minstens 1 jaar
voor de conceptie toegediend). Men raadt aan om bij het begin van
het 3de trimester de TSI antistoffen te controleren bij moeders met
een antecedent voor de ziekte van Basedow. Indien het resultaat
positief is, is een foetaal en neonataal toezicht onontbeerlijk.
Na de bevalling (of een miskraam) kan zich een thyroïditis voordoen,
vaker bij patiënten die een hoog aantal antiperoxidase antistoffen
hebben tijdens het eerste trimester van de zwangerschap. Deze
manifesteert zich via een korte hyperthyroïdie (1-2 maanden)
en/of een hypothyroïdiefase tijdens enkele maanden vooraleer er
opnieuw een normale werking is (in 80% van de gevallen) in de
12 maanden na de bevalling.
Herval is frequent bij volgende zwangerschappen.
Een behandeling is niet altijd nodig en gebeurt in functie van de
symptomen en de duur ervan.
IN DE PRAKTIJK
- Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd, moet er een familiale
en persoonlijke anamnese gebeuren van de endocriene
antecedenten en een aangepast biologisch onderzoek.
- Vóór de conceptie en ten laatste in het begin van de
zwangerschap moet er een supplement “ jodium ” vitamines
worden voorgeschreven.
- In geval van gekende hypothyroïdie of schildklierimmuniteit,
moet men een controle uitvoeren van het TSH en van de
hormonenspiegel vóór de bevruchting, 5-6 weken na het begin
van de zwangerschap, nadien in functie van de resultaten.
het laboratorium
van een onderzoek naar de schildklierantilichamen aantonen.
De belangrijkste schildklierantilichamen en hun werking staan
hieronder opgesomd.
De schildklierantigenen bestaan uit :
• thyroperoxidase (sleutelenzym in de biosynthese van de
schildklier, oorspronkelijk heette dat het microsomale antigen)
• thyroglobuline
• TSH-receptor
Elk antigen kan op zich de vorming van een auto-antilichaam
induceren :
• De anti-thyroperoxidase (anti-TPO) zijn IgG waarvan het
titerniveau afhangt van de hoeveelheid lymfoplasmocytair
schildklierinfiltraat. Heel hoge waarden duiden op de ziekte
van Hashimoto en over het algemeen duiden minder hoge
waarden op andere auto-immuun thyropathologieën (Basedow, asymptomatische auto-immune thyroïditis, postpartum thyroïditis). De prevalentie van deze antilichamen bij de
bevolking wordt weergegeven in de hierna volgende tabel.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 19
SCHILDKLIER
Het gebruik van gezuiverde peroxidase heeft
de sensitiviteit en de specificiteit van de
waarden verbeterd, waardoor de meting van
antimicrosomale antilichamen obsoleet is
geworden.
• Anti-thyroglobuline (anti-Tg) gaat meestal samen
met de anti-TPO; zij komen heel zelden alleen voor.
Over het algemeen stopt men met de waardemeting
van deze antilichamen samen met deze van antiTPO.
De anti-Tg en de anti-TPO zijn niet belangrijk bij
de follow-up van de schildklierpathologieën.
• De anti-receptoren van TSH (anti-RTSH)
Deze zijn over het algemeen thyreostimulerend (TSAb
of TSI staat voor Thyroid Stimulating Antibodies of
Immunoglobulines) en zijn een diagnosetracer voor
de ziekte van Basedow.
Zij zijn ook een prognosemerker. Een hoge titer op
het einde van de behandeling wijst op een hoog
risico op recidief.
In zeldzame gevallen inhiberen de anti-RTSH de
TSH-receptoren en zijn aldus verantwoordelijk voor
hypothyroïdie.
De antithyroïde antilichamen passeren de placentabarrière. Maar enkel de anti-RTSH hebben een
rechtstreeks effect op de schildklierwerking. Zij zijn
dus in staat om schildklierdysfuncties vast te stellen
bij de foetus en de pasgeborene.
Estimated prevalence of antithyroid antibodies
(in percent)
Group
Anti-TSHR
Ab
Anti-Tg
Ab
Anti-TPO
Ab
0
5 - 20
8 - 27
Graves’ disease
80 - 95
50 - 70
50 - 80
Autoimmune
thyroiditis
10 - 20
80 - 90
90 -100
Type 1 diabetes
0
30 - 40
30 - 40
Pregnant woman
0
About 14
About 14
General population
Anti-TSHR Ab : Antithyrotropin receptor antibodies; Anti Tg Ab :
Antithyroglobulin antibodies; Anti-TPO Ab : Antithyroid peroxidase antibodies.
2008 online 16.1 Up To Date.
20 |
Nr11 - MEI 2008
Schildklierechografie
Dr Vincent Staumont
Radiologie
Site St-Michel
Door echografie kan men de
schildklier meten en de echostructuur ervan analyseren. Nodules
kunnen worden gevisualiseerd,
gelokaliseerd en eventueel kan er een punctie worden uitgevoerd.
1. Afmetingen
De normale afmetingen van de schildklier bij volwassenen zijn de volgende : lengte 4 tot 6 cm, breedte 1 tot
2 cm, dikte minder dan 2 cm (fig.1).
2. Analyse van de globale echostructuur
van het parenchym
Het schildklierparenchym is normaal hyper-echogeen in
vergelijking met de spieren (fig.2).
Een hypo-echogene echostructuur met hypervascularisatie bij Doppler wijst op een thyroïditis (fig.3).
3. Het zoeken naar nodules
(fig. 4).
Echografie kan de vals positieve resultaten van het klinisch
onderzoek identificeren.
Dit is het onderzoek bij uitstek wanneer men de
aanwezigheid van één of meer nodules vermoedt. De
echografie lokaliseert ze en maakt het mogelijk om de
volgende kenmerken te observeren :
- de grootte,
- de echogeniciteit (hyper-, hypo- of iso-echogeen),
- de contouren die, indien ze regelmatig zijn, veeleer
wijzen op een goedaardige pathologie,
- de vorm en de oriëntering van de grote nodulaire as, die,
indien hij loodrecht staat op de as van de lob, eerder
een ongunstig karakter heeft,
1
- de echostructuur die een onderscheid maakt tussen vloeistof,
vaste of gemengde stof,
- de aanwezigheid van calcificaties die wijzen op een tumor,
- de vascularisatie met Doppler die dikwijls een criterium
vormt voor kwaadaardigheid wanneer deze intranodulair
predominant aanwezig is.
4. De echografie als gids voor cytopunctie
In geval van twijfel over de aard van de nodule, kan men een
cytopunctie tijdens de echografie uitvoeren.
Dit is meer comfortabel en geruststellend voor de patiënt.
2
3
4
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 21
SCHILDKLIER
Chirurgische behandeling
van schildklierpathologieën
Postoperatieve pijnen
Dr Pascale Chouvel
NKO
Site St-Michel
Voorbereiding van de interventie
Dit omvat een echografie om de afmeting van de nodules
te evalueren zodat men een idee krijgt van de morfologie
van de klier.
De scintigrafie geeft informatie over de functionele status
van de nodule (vast of niet) en over de homogeniteit van de
klier.
De bloedanalyse : serumwaarde T3 – T4 – TSH –
thyroglobuline (om de schildklierkankers op te sporen) calcitonine.
Doel van de interventie
Er zijn verschillende schildklierpathologieën die leiden tot
chirurgie : hyperthyroïdie – vermoeden van tumor – struma.
Naargelang van de aard en de omvang van de aandoening
en van de leeftijd van de patiënt, zullen de endocrinoloog
en de chirurg beslissen wat de nodige resectie is. Er kan
beslist worden tot een radicale of selectieve thyroïdectomie,
tot een isthmuskwab resectie of lobectomie. In onze dienst
doen wij niet aan “ node picking ”. In geval van recidief of
een nieuwe chirurgische interventie zijn de risico’s om de
recurrente laryngale zenuw te raken aanzienlijk groter.
Interventie
De operatie gebeurt onder volledige narcose. De incisie
gebeurt horizontaal, laag, in de natuurlijke plooien van de
huid. Met de tijd wordt het litteken heel fijn en heel weinig
zichtbaar. In het geval van een geïsoleerde schildkliernodule
wordt een peroperatief anatomo-pathologisch onderzoek
uitgevoerd tijdens de interventie. Met dit onderzoek gaat
men na (met een betrouwbaarheidsgraad van ongeveer
95%) of de zone kankercellen vertoont of niet wat belangrijk
is voor het vervolg van de interventie. Op het einde van de
interventie wordt over het algemeen een kleine drain met
aspiratie geplaatst gedurende 24 tot 48 uren.
22 |
Nr11 - MEI 2008
Deze interventies zijn weinig pijnlijk. Een patiënt met cervicale arthrose kan wel nekpijn vertonen als gevolg van de positionering
op de operatietafel. De eerste dagen zijn er soms klachten over
keelpijn of slikproblemen.
Risico’s
Schildklierchirurgie is een goed gekende interventie. Als ze zorgvuldig wordt uitgevoerd, is er heel weinig risico op complicaties. Een
wondinfectie komt zelden voor (minder dan 1%) en is niet ernstig.
De twee specifieke risicozones zijn de parathyroïden en de
recurrente laryngale zenuwen.
Parathyroïden : ze wegnemen biedt een duurzame oplossing
enkel als ze alle vier worden verwijderd.
Deze complicatie veronderstelt een levenslange behandeling om
de gedaalde calcemie te compenseren. Anderzijds merkt men
regelmatig een gematigde en voorbijgaande calcemie daling
(enkele dagen) als gevolg van de shock van de klieren.
Recurrente laryngale zenuwen : een kwetsuur aan de zenuw
veroorzaakt de paralysie van de overeenkomende stemband,
wat de stem verandert. Door logopedische reëducatie kan men
gewoonlijk de stem helemaal recupereren. Deze complicatie
komt slechts voor bij 2% van de thyroïdectomieën. Soms wordt
de zenuw met opzet opgeofferd; het gaat hier niet om een
chirurgische complicatie maar wel om een noodzaak bij sommige
ziekten (in het geval van sommige kankers bijvoorbeeld).
Postoperatieve zorgen
Voor het litteken wordt er een overhandse hechting gerealiseerd.
De steristrips worden een week na de interventie weggenomen.
Het litteken is een beetje gezwollen gedurende twee tot drie
weken. De patiënt mag het litteken niet aan de zon blootstellen
zolang het rood ziet (gedurende drie tot negen maanden).
Er wordt aangeraden om het litteken elke dag met een hydraterende crème te masseren.
De patiënt verlaat het ziekenhuis tussen de 2de en de 4de dag.
De calcemie waarde wordt tijdens de opname systematisch
onderzocht en ook de stembanden worden onderzocht.
In geval van totale thyroïdectomie worden schildklierhormonen
voorgeschreven in functie van de histologische analyse van de
weggenomen delen. In geval van gedeeltelijke thyroïdectomie
wordt een schildklieronderzoek uitgevoerd een maand na de
interventie. In functie van de resultaten zal de endocrinoloog
beslissen of er een behandeling nodig is of niet.
Radio-actief Jodium bij de
behandeling van goedaardige
schildklieraandoeningen
Dr Yvan de Meeûs
Nucleaire geneeskunde
Sites St-Elisabeth – 2 Alice –
St-Michel
1. Jodium in de biosynthese
van schildklierhormonen
Jodium speelt een essentiële rol in de biosynthese van
schildklierhormonen.
Deze biosynthese doet een beroep op een eiwit : de
thyroglobuline, op een enzym : de thyroperoxidase (TPO),
en op de jodiumpomp.
Men onderscheidt verschillende stappen in de biosynthese
van schildklierhormonen :
2. Jodium 131
3) de binding van iodotyrosylresten in iodothyronines
eveneens gekatalyseerd door TPO,
Jodium 131 is een radioactief jodiumisotoop, dat voortkomt uit
kernfissie en waarvan de halfwaardetijd 8.02 dagen bedraagt.
De radioactieve transformatie gebeurt door de emissie van
bètadeeltjes en gammastralen die leiden tot de vorming
van Xenon 131. Het bètadeeltje is een corpusculaire hoog
energetische straling met een hoge ionisatiegraad die een
therapeutisch gebruik kent. De elektromagnetische en minder
irradiërende gammastralen worden gebruikt bij scintigrafie.
De metabooltherapie maakt gebruik van het absorptiemechanisme van jodide om het jodium 131 in de schildkliercel te laten
opnemen.
4) de proteolyse van thyroglobuline en het vrijkomen
van schildklierhormonen.
3. Principe van de metabooltherapie
1) het transport van jodide in de schildklier,
2) de oxidatie, vervolgens de binding van jodide aan
tirosine residu’s van de thyroglobuline dankzij de
TPO, waardoor er mono- en diiodotyrosine wordt
gevormd,
Het jodium dat het onontbeerlijke bestanddeel is voor deze
biosynthese, komt voornamelijk uit de voeding. Jodium wordt
door het lichaam geabsorbeerd onder de vorm van jodide.
Zodra dit is geabsorbeerd door het darmslijmvlies, worden
de jodides in de schildklier gecapteerd via een actief membraantransportmechanisme, dat een concentratiegradiënt
behaalt tussen 20 en 40. Deze concentratie kan tot 10 keer
de normale waarden bereiken in geval van hyperthyroïdie.
Uit deze eigenschap kan men voordeel halen door in de klier
een radio-actief jodiumisotoop te introduceren, jodium 131,
om aldus het hypersecreterende schildklierweefsel lokaal te
bestralen en aldus de hyperthyroïdie te corrigeren.
De hechting van Jodium 131 in de schildkliercel volgt hetzelfde
metabooltraject als jodide. Het wordt meestal per os toegediend
en het wordt geabsorbeerd door het jejunum. Vervolgens
wordt het gecapteerd door de schildklier evenredig met de
turnovercapaciteit van de jodidepompen.
In geval van euthyroïdie kan de gebonden hoeveelheid tot 3.5%
van de ingenomen dosis bereiken.
In geval van hyperthyroïdie (als de receptoren niet verzadigd
zijn) kan dit percentage 15% tot soms 20% bedragen! Het niet
gebonden excedentaire deel wordt geëlimineerd via de urine
en in mindere mate via de transpiratie. Zodra het radioactieve
jodium in de schildklier is opgenomen, geeft het zijn energie vrij
en wordt de cel vernietigd.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 23
SCHILDKLIER
1
2
3
4. Voornaamste indicaties
hier de hyperthyroïdie veroorzaakt door auto-immuun thyroïditis
(Hashimoto en postpartum, cf. fig. 3), de iatrogene hyperthyroïdie
Moleculair jodium 131 wordt gebruikt bij 4 belangrijke indicaties :
(jodiumcontrast, inname van Cordarone, schildklierhormonen en
a) De ziekte van Basedow (Fig. 1)
interferon), de subacute thyroïditis van De Quervain en alle andere
In West-Europa bestaat er een consensus over de eerste thyrotoxicoses met hoge TSH.
behandeling van de ziekte van Basedow (zonder complicaties)
met antithyroïde geneesmiddelen (ATS) gedurende 1 tot 2 jaar. 5. Voorafgaandelijke onderzoeken
In geval van recidief dient een radicale oplossing overwogen, Vooraleer radio-actief Jodium voor therapeutische doeleinden
ofwel chirurgie, ofwel radiojodium.
wordt toegediend, dient er een complete balans opgemaakt,
Als er een nodule is, zal men chirurgie verkiezen omdat het want de behandeling brengt soms onomkeerbare wijzigingen
risico op maligne transformatie groter is dan bij een gezonde teweeg in de hormonologie en in de schildklierbeeldvorming.
schildklier.
Het is dus essentieel om een goede diagnose te stellen, maar ook
Radiojodium krijgt de voorkeur bij oudere patiënten.
om, als vergelijkingselement, een getrouw en volledig beeld te
In elk geval moet er op lange termijn worden gecontroleerd, krijgen van de situatie op het “ startmoment ”. Een voorstel van
want recidief of secundaire hypothyroïdie kan zich voordoen onderzoeken wordt in de tabel hieronder gegeven :
zelfs jaren na de initiële episode.
b) Het toxische adenoom en het toxisch multinodulaire struma
(Fig. 2)
Medische behandeling alleen voldoet bijna nooit om een
remissie te bekomen. De ATS kunnen ook een gecontraindiceerd goitreus effect hebben. Bij oudere patiënten wordt
hier ook jodium 131 verkozen boven chirurgie. Het risico op
secundaire hypothyroïdie is minder groot dan bij Basedow.
De toe te dienen dosis is meestal hoger.
Klinische biologie
Hemogram, nierfunctie, TSH, vrije T3,
vrije T4, anti-thyroglobuline antistoffen,
anti-microsomale antistoffen, cholesterol
en triglyceriden.
Er moet een zwangerschapstest
uitgevoerd worden bij elke vrouw
van vruchtbare leeftijd.
Nucleaire
geneeskunde
Scinti-tomografie met technetium
(of met jodium 123) met berekening
van de uptake. Indien mogelijk
het onderzoek uitvoeren na stopzetting
van de thyreotrope geneesmiddelen.
c) Het niet toxische struma
Een gecontroverseerde indicatie : radiojodium kan in sommige
gevallen het euthyroïdisch struma, vooral in zijn diffuse vorm,
controleren en zelfs de dimensie ervan reduceren.
d) De schildkliercarcinomen
Het toedienen van radio-actief Jodium is ‘de’ adjuvante
behandeling voor de meeste schildkliercarcinomen. De dosis
bedraagt 100 millicurie, m.a.w. 10 tot 20 keer meer dan de
dosis voor benigne pathologieën. De radiobeschermingsregels
voorzien een hospitalisatie van 4 dagen in een loden kamer.
Wij zullen hier niet terugkomen op deze indicatie die speciale
installaties vergt die niet beschikbaar zijn in onze ziekenhuizen.
Bij sommige vormen van hyperthyroïdie is radiojodium niet
aangewezen : als de klier het jodium niet capteert. Het betreft
24 |
Nr11 - MEI 2008
Radiologie
Echografie (met eventueel cytopunctie in
geval van koude nodule bij scintigrafie).
6. Toediening van de dosis
Het grote voordeel van de radiojodiumbehandeling is dat
ze eenvoudig is. Buiten de dosis die wordt gebruikt voor de
carcinomen (hoger dan 15 millicuries en waar we het hier dus niet
zullen over hebben) is voor deze behandeling geen hospitalisatie
vereist. De dosis wordt berekend in functie van het captatieniveau
en de grootte van de klier. Er is een termijn van 1 tot 2 maanden
nodig, soms zelfs meer, vooraleer er resultaat wordt geboekt. Deze
behandeling is ten stelligste afgeraden in geval van zwangerschap.
Om de hechting te optimaliseren is het nodig om de ATS 1 maand
voor de toediening van de dosis stop te zetten. Indien de patiënt
thyroxine krijgt, moet men dit 15 dagen op voorhand stop zetten.
Na de nodige dosis te hebben besteld (wachttijd van ongeveer
3 tot 5 dagen) moet de patiënt zich nuchter aanbieden in een
dienst voor Nucleaire Geneeskunde. De dosis wordt over het
algemeen toegediend onder de vorm van een capsule. Het wordt
aanbevolen om na de toediening 2 uur nuchter te blijven om de
beste biodisponibiliteit te garanderen.
7. Radiobescherming
Na toediening van radiojodium moet de patiënt enkele
radiobeschermingsregels naleven om onnodige bestraling
te vermijden van organen buiten het targetorgaan. Er wordt
aangeraden om gedurende één week veel te drinken. Het is
natuurlijk ook aanbevolen om zoveel mogelijk te vermijden om
de omgeving te irradiëren, meer bepaald zwangere vrouwen en
jonge kinderen. De toepassingsduur van deze aanbevelingen
hangt vooral af van de toegediende dosis. De hierna volgende
tabel vat de belangrijkste aspecten samen :
Aanbevelingen
5 mCi
10 mCi
15 mCi
Vermijd contaminatie via
speeksel
7 dagen
15 dagen
21 dagen
Vermijd contaminatie via urine
7 dagen
15 dagen
21 dagen
Frequente douches
7 dagen
15 dagen
21 dagen
Seksuele onthouding
2 dagen
5 dagen
10 dagen
Vermijd dichte en langdurige
contacten met kinderen
(<10 jaar)
7 dagen
15 dagen
21 dagen
Vermijd dichte en langdurige
contacten met zwangere
vrouwen
14 dagen
20 dagen
25 dagen
7 dagen
15 dagen
21 dagen
Vermijd openbare plaatsen
en het openbaar vervoer waar
men onvermijdelijk dicht bij
elkaar zit
Bron : aanbevelingen van de diensten voor Nucleaire Geneeskunde en Radiobescherming van de Katholieke
Universiteit Leuven (Mathieu et al. Lancet, 350 :1074 - 1075; 1997)
Deze aanbevelingen geven een gedragslijn voor een optimale
veiligheid.
Soms is het moeilijk om deze regels op te leggen wegens de
sociale of familiale situatie van sommige patiënten. Voor zover
dat men redelijk blijft, kunnen hier een aantal afwijkingen worden
toegestaan. De bedoeling is om de bestraling zoveel mogelijk te
beperken (het ALARA-principe).
Bij elke vrouw in de vruchtbare leeftijd moet een efficiënte
contraceptie worden verder gezet gedurende 6 maanden.
Laatste aanbeveling aan de patiënten die het vliegtuig moeten
nemen : vele internationale luchthavens zijn vandaag uitgerust
met heel gevoelige detectoren voor radio-actieve wapens
die radiojodiumstralingen kunnen detecteren tot 5 weken na
de toediening van de dosis. Een brief van een arts is niet altijd
voldoende om te vermijden dat het veiligheidspersoneel u
grondig onderzoekt!
8. Wanneer is hospitalisatie nodig?
Op basis van de hierboven vermelde aanbevelingen is het duidelijk
dat de patiënt moet meewerken en in staat zijn om de gekregen
instructies te begrijpen en te volgen. Hij/zij moet zelfstandig zijn
en niet incontinent zijn. De arts die de behandeling toedient, moet
niet enkel aan de patiënt (of zijn wettige vertegenwoordiger)
schriftelijke instructies overmaken die hij/zij zal moeten naleven
na ontslag uit het ziekenhuis maar dient deze behandelingen ook
in te schrijven in het medische dossier met de datum van afgifte.
De arts zal er ook op toezien dat de sociaal-economische
levensomstandigheden van de patiënt hem/haar in staat stellen
om de gekregen instructies na te leven (beschikbare levensruimte,
aantal kamers, kwaliteit van de sanitaire installaties, …).
Indien de patiënt in een rust- of verzorgingstehuis verblijft,
zal de arts de verantwoordelijke van de instelling informeren
over de eventueel te nemen maatregelen en voorzorgen (met
speciale aandacht voor de zwangerschapsbescherming). Indien
deze aanbevelingen niet kunnen worden gevolgd, zal de patiënt
moeten worden gehospitaliseerd gedurende de periode die
nodig is voor de toepassing van de radiobeschermingsregels.
9. Follow-up
De behandeling met radiojodium wordt over het algemeen goed
verdragen.
In sommige gevallen kan de patiënt tijdelijk lichte cervicale pijn
ondervinden in de tien dagen die de behandeling volgen. Over
het algemeen volstaat paracetamol om de symptomatologie te
kalmeren.
Bij ouderen met een groot struma krijgt men – zelden – een
paradoxale vermeerdering van de thyrotoxicose symptomen die
men kan voorkomen en opvolgen in de maand na de dosis.
Er dient een biologische controle te gebeuren van het TSH en
van de vrije T4 na 4 tot 6 weken na de behandeling. Deze zal
tijdens het eerste jaar om de 2 tot 3 maand worden herhaald
om eventueel recidief (ongeveer 12%) of de ontwikkeling naar
een hypothyroïdie (van 15 tot 45%) op te sporen. Vervolgens zal
een jaarlijkse controle van het TSH en een klinische follow-up
voldoende zijn. Herval kan aanleiding geven tot de toediening
van een tweede en, zelden en in bepaalde omstandigheden, zelfs
een derde dosis.
CONCLUSIE
De metabooltherapie met radio-actief Jodium voor
benigne schildklieraandoeningen is een eenvoudig en
efficiënt alternatief voor antithyroïdie medicatie of voor
chirurgie wanneer deze contra-geïndiceerd zijn of wanneer
ze onefficiënt blijken. Het is weliswaar onontbeerlijk om
bepaalde radiobeschermingsmaatregelen te respecteren.
Dit veronderstelt de medewerking van de patiënt.
Recidief is zeldzaam en het enige ernstige neveneffect
is een dikwijls definitieve hypothyroïdie die wenselijk is
boven een refractaire hyperthyroïdie!
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 25
SCHILDKLIER
Aanpak van een struma
bij de adolescent(e)
Dr Frédéric Motte
Kindergeneeskunde
Site St-Elisabeth
Een schildklier struma is een zichtbare of voelbare
vergroting van de schildklier.
Schildklier volume (ml)
Meisjes
Jongens
15
15
P90
N97
10
P50
N50
5
10
P10
0
P90
N97
P50
5
N50
P10
0
10 11 12 13 14 15 16 17
10 11 12 13 14 15 16 17
Leeftijd (jaar)
Leeftijd (jaar)
1
Schildklier volume volgens de leeftijd en het geslacht.
Een struma kan zowel de voornaamste als de enige manifestatie
van een schildklierziekte zijn. Als de schildklier niet systematisch
wordt onderzocht kan een struma niet ontdekt worden.
Deze vergroting die bij een fysisch onderzoek wordt
bepaald moet bij kinderen en adolescenten door een
echografie gemeten en geëvalueerd worden. Er bestaan
kurven van het schildklier volume volgens de leeftijd en het
geslacht (Fig.1) die toelaten voor elke leeftijd een maximale
waarde te bepalen. daarboven wordt er van struma gesproken.
1% van de adolescenten tussen 10 en 18 jaar hebben bij
fysisch onderzoek een struma. Auto-immuun Hashimoto
ziekte, colloïde struma en onvoldoende jodium in de
voeding zijn de drie meest frequente oorzaken van adolescent
schildkliervergroting.
Voor elke struma bestaat er een schildklier pathologie : diffuse
schildklier hypertrofie (colloïde struma) of schildklier disfunctie.
Voor elke struma moet een volledig onderzoek worden gedaan,
een precieze diagnose gesteld en een opvolging worden
gestart.
De mogelijkheid van een schildklierkanker moet worden
vermeld in geval van multinodulaire struma en vooral in geval
van een enkele schildklierknobbel. Een volledig onderzoek
bevat zowel een echografie, een scintigrafie, een schildklier
punctie als soms een diagnostisch heelkundige aanpak.
Het multinodulaire struma, meer frequent bij volwassenen,
is een zeldzame oorzaak van struma bij jongeren en heeft
meer verband met de consumptie van struma verwekkende
bestanddelen of laag jodium gebruik.
26 |
Nr11 - MEI 2008
Belangrijke mededelingen
• Het struma zonder schildklier disfunctie is de meest
voorkomende pathologie bij adolescenten.
• De grens van TSH is hoger bij het kind en de adolescent
dan bij de volwassene. Een grens van 10.0 µUI/ml is
toelaatbaar bij afwezigheid van antilichamen (Anti-TPO,
Anti-Thyroglobuline). Een grens van 5.00 µUI/ml is
toegestaan bij aanwezigheid van antilichamen.
• Indien het volume op het echografie protocol niet
gekend is, kan de berekening gemaakt worden op basis
vans de afmetingen van de thyroïde loben.
De omvang van de schildklier is gelijk aan die van twee ellipsen.
Volume (ml) = 2 x D (Dikte cm) x B (Breedte cm)
x H (Hoogte cm) x 0.479
Meisjes
middenomvang
4,2 ml
op 11 jaar
8,5 ml
op 16 jaar
Jongen
middenomvang
3,8 ml
op 11 jaar
8,1 ml
op 16 jaar
• Bij afwezigheid van een anomalie van de schildklier
functie is een urinestaal nodig om een gebrek aan
jodium te ontdekken : Iodurie minder dan
100 mg/ml.
Raadpleging Adolescenten Geneeskunde
EUROPAdo
Tel. : 02/373 17 55
HARTEDIEF
Clair de clown
Op de 1ste verdieping, bij de ouderen, organiseren wij
een heel tedere ontmoeting met heel veel humor…
“Naar de anderen toe stappen en via een ontmoeting de
levensvlam aanwakkeren”.
Dit is de wens van de vzw “Clair de Clown” die de ouderen
enkele mooie momenten wil aanbieden. Een schalkse
glimlach, een respectvolle liefkozing en aandachtige
luisterbereidheid, evenveel onuitputtelijke bronnen van
ontmoeting tussen gelijkgestemde zielen.
Wie zijn de clowns?
Hoe verloopt zo’n ontmoeting?
De clowns zijn beroepslui in de zorgsector (kinesitherapeuten,
verplegers, ergotherapeuten, …) die al in een ziekenhuisomgeving werken.
Ze hebben een specifieke opleiding genoten, gericht op
geriatrie of pediatrie.
De ontmoeting begint met een gesprek met de leden van
het verzorgend team waarvan de clowns de onontbeerlijke
informatie krijgen die nodig is voor hun werkterrein (pathologie,
eventuele handicap, …)
De clowns gaan nadien tot bij de patiënten, van kamer tot
kamer en praten met de patiënten of gaan met een kwinkslag
over tot een andere conversatie.
Zij wijden daar een groot deel van de namiddag aan en
brengen daarna mondeling verslag uit (of later schriftelijk)
aan het verzorgend personeel.
Het doel
Een steentje bijdragen tot het geven van meer zin aan het
leven van gehospitaliseerde patiënten en aan hun families
via een ludieke en aandachtige begeleiding. Zij bieden ook
ondersteuning aan het werk van het verzorgend personeel.
Voor wie?
Voor alle senioren die in het ziekenhuis, in een revalidatiecentrum
of in een rust- en verzorgingstehuis verblijven, welk ook het
motief van de hospitalisatie is (cognitief verval, motorische
handicap, chirurgische ingreep, enz.)
Waar kan men ze contacteren?
vzw Clair de Clown
Mevr. Nanou Rasquinet
[email protected]
www.clairdeclown.be
Tel. : 02/647 81 62
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 27
WAARVOOR DIENT
DEZE TECHNIEK?
Nieuwe Camera SPECT-CT
Naar een multidisciplinaire aanpak
in de beeldvorming
Dr Peter Matthys
Medische beeldvorming
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Dr Yvan de Meeûs
Nucleaire geneeskunde
Sites St-Elisabeth – 2 Alice – St-Michel
Sinds enkele weken heeft de dienst voor Nucleaire Geneeskunde van de site St-Elisabeth een nieuwe hybride gammacamera SPECT/CT (SYMBIA T6, Siemens Medical Solutions®). Dit toestel is uitgerust met een gammacamera met dubbele kop
ultra-high resolutie en een “ six slice ” CT-scanner (Fig. 1), die de artsen nucleaire geneeskunde en de radiologen veel meer
mogelijkheden biedt in hun dagelijkse praktijk.
1
Deze methode associeert de optimalisatie van de scintigrafische
sensibiliteit aan de localisatie en de identificatie van het
morfologische substraat door de scanner en dit dankzij het
gebruik van fysische scannercorrectietafels die informaties
opleveren i.v.m. de radiologische densiteit van het weefsel,
waarvan de demping kan worden gecorrigeerd. Dit maakt het
mogelijk om de beeldkwaliteit te verbeteren en ook de precisie
(accuracy) van de scintigrafische techniek – die al uitstekend
was - aanzienlijk te verhogen. De informatie bestond al, maar de
tot nu toe gebruikte software was niet in staat om ze te tonen…
De toepassing van de correctie van de demping en de diffuse
straling op de tomoscintigrafische “ slices ” lost dit probleem
dus nu op (Fig. 2 en 3). Daarnaast wordt het eventuele gebrek
aan scherpheid onmiddellijk gecorrigeerd door de gelijktijdige
analyse van de overeenkomende CT-scanner doorsneden.
28 |
Nr11 - MEI 2008
2
Het principe van superpositie van scintigrafische beelden en
scannerdoorsneden is niet nieuw, maar het bijna gelijktijdig
nemen van de beelden volgens deze twee modaliteiten biedt
meer accuracy dan bij de superpositie van beelden en betekent
dus een aanzienlijke tijdswinst. De precieze localisatie biedt de
clinicus ook een belangrijke diagnostische oriëntering. Dit is
namelijk het geval voor een inflammatoire pathologie en voor
de identificatie van vasculaire infectiehaarden. Door de perfecte
localisatie kan men ook de ectopische haard ontwaren met
de bedoeling om pre-operatief de positie te bepalen, dit is heel
handig voor fragiele patiënten en biedt het chirurgische team
heel nuttige informatie.
De diensten voor Nucleaire Geneeskunde en Radiologie van
de Europa Ziekenhuizen hebben een samenwerkingsovereen-
1. De hybride SIEMENS SYMBIA T6 camera, combineert een ultrahoge resolutie
gamma camera met een 6 « slice » CT-scan.
2. Myocardperfusie studie : de gelijktijdige opname van de scintigrafische
emissiebeelden (in kleur) en de tomodensimetriebeelden ( zwart en wit), leveren
de computer de noodzakelijke parameters om de weefselattenuatie te berekenen
(hier thoracaal) en laat toe om artefacten te verbeteren.
3. Myocardperfusie studie : zonder correctie, laten de beelden een hypoperfusie
van het inferieure deel uitschijnen (pijl), die verkeerdelijk kan worden beoordeeld,
maar welke verdwijnt na toepassing van de correctie.
4. Links, toont de planaire botscintigrafie een solitaire, maar aspecifieke en matige
botactiviteit van het posterieure deel van de 9de rib links. Rechts, laat de gerichte
SPECT-CT van deze regio,welke tegelijkertijd werd uitgevoerd, toe om, dankzij de
fusie van de beelden, het letsel beter te localiseren en te preciseren, en de diagnose
te stellen van een solitaire botmetastase, uitgaande vanuit de subpleurale structuren.
5. Metastase van carcinoïdtumor : scintigrafie met gelabeld octreotide (somatine
analoog), met abdominale SPECT-CT, voor oppuntstelling van carcinoïdsyndroom.
De coupes in het midden en rechts (axiaal en coronaal), worden bekomen
door fusie van de axiale scintigrafische en CT-scanbeelden. Zij laten zo toe,
om de aanwezigheid levermetastasen vast te stellen en eveneens lumbo-aortisch
(oranje noduli), van een tumeur met somatostinereceptoren, hier beantwoordend
aan een carcinoïdtumor.
6. Bij de post-processing, laat de fusie in 3D van de scintigrafische perfusie
myocardbeelden met de CT-coronografie toe om de toestand van de coronairen
(“ de rivier ”) en om de weerslag op de perfusie van het myocard
(het bevloeiingsgebied) te beoordelen. Hier, veroorzaakt een stenose van
de coronair een reversibele inspanningshypoperfusie in het inferieure gebied.
(Beeld van het jaar 2006, van het SNM-congres van de universiteit van Zurich).
4
Verbeterde
Niet verbeterde
Verbeterde
Niet verbeterde
Verbeterde
Niet verbeterde
3
5
komst om aan de betrokken artsen en hun patiënten steeds
performantere instrumenten te kunnen aanbieden. Alle onderzoeken worden gelijktijdig door een radioloog en een nuclearist bekeken en zij maken een gemeenschappelijk protocol.
Op dit ogenblik zijn de belangrijkste indicaties de osteoarticulaire (Fig. 4), oncologische (Fig. 5) of inflammatoire
pathologieën. Voor het vervolg werken wij aan een project
voor de ontwikkeling van studieprotocollen in cardiologie
(Coro-CT en SPECT van myocardperfusie, cf. fig. 6), in chirurgie
(schildwachtklier) en van de functionele longstudies.
De nieuwe “ hybride ” modaliteit voor beeldvorming kent al vele
indicaties en er zullen er nog heel veel volgen. Wij denken al aan
de mogelijkheden van deze techniek in andere toekomstige
toepassingsgebieden!
6
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 29
IN
PRAKTIJK
Noodsituaties tijdens
het levenseinde en
Dr Michel Stroobant
Palliatieve zorgen
Site 2 Alice
Wanneer men geconfronteerd wordt met een
noodsituatie op het einde van het leven is het belangrijk
om snel te reageren en, indien mogelijk, niets aan het
toeval over te laten.
In een eerste deel zullen wij deze spoedgevallen
bespreken, daarna zullen wij het hebben over het
beheer van specifieke moeilijke situaties zoals ernstige
dyspnee of longbelemmering, darmocclusie, nausea of
oncontroleerbaar braken.
Er zijn 6 spoedgevallen op het einde van het leven, maar deze
opsomming is zeker niet exhaustief :
- Het is belangrijk dat men aan iedereen de betekenis
en het nut van het protocol uitlegt. Dit is uiteindelijk
geruststellend voor de zieke. Op de vraag die we allemaal al
gehoord hebben, namelijk “ Dokter is er kans dat ik sterf door
verstikking? ”, is het belangrijk voor de zieke om te weten dat
wij de maatregelen hebben genomen om dit te vermijden.
De noodsituaties zijn dikwijls voorspelbaar (NKO kanker,
recurrente hemoptysieën, …;
- Laatste punt dat dient vermeld : voor de dosissen hieronder
vermeld, zal de zieke, indien hij/zij overlijdt, overleden zijn
aan een complicatie en niet als gevolg van wat wij hem/haar
zullen hebben geïnjecteerd. Het protocol kan na 4 uren
opnieuw worden geïnitialiseerd indien de complicatie nog
aanwezig is en dit op basis van de halfwaardetijd van de
gebruikte geneesmiddelen.
HOE?
• Hevige bloeding
• Paroxystische dyspneu die zich voordoet bij
tracheacompressie of bij vollopen van de alveoli, of zelfs
een respiratoire paniekcrisis
« Dokter ik kan niet meer ademen ».
• Oncontroleerbare pijn m.a.w. pijn die niet gekalmeerd
wordt door de gewone dosis supplementaire analgetica
(de tussendosissen).
Deze drie complicaties maken het nodig een noodprotocol
op te stellen waarbij een goede gecodificeerde dosering van de
geneesmiddelen moet gevolgd worden.
Men bereidt twee spuiten :
SPUIT 1 : mengeling Morfine + Scopolamine
- Morfinedosis in functie van de dosis 4u
• Indien de dosis ligt tussen
0 -10 mg ➞ 10 mg
Voor dit wordt opgesteld, dienen de volgende punten aangesneden :
• Indien de dosis ligt tussen
15 - 30 mg ➞ 15 mg
- De bedoeling van deze behandeling is de zieke en zijn familieleden te helpen bij het doormaken van de ondraaglijke fase;
• Indien de dosis > à 30 mg ➞ 50% van de dosis
4u zonder 50 mg te overschrijden.
- Het protocol moet, indien mogelijk, vroegtijdig genoteerd
worden in een communicatieschrift zodat in geval van
tijdelijke onbeschikbaarheid van de huisarts of ziekenhuisarts,
het protocol eventueel kan worden geïnitieerd door een
verpleegster van het zorgteam (na telefonische goedkeuring
natuurlijk);
30 |
Nr11 - MEI 2008
- 1 tot 2 ampullen Scopolamine 0,25 voor het drogings-,
amnestisch (10’) en sedatief (30’) effect.
aanpak van de complicaties
SPUIT 2 : 10 - 15 mg Dormicum in functie van de
tolerantie voor benzodiazepines
In principe worden de inspuitingen subcutaan
geplaatst.
Uitzondering :
- Indien de patiënt in shock is en in aanwezigheid van
een arts kan men intraveneus langzaam Dormicum
toedienen zonder 5 mg/min te overschrijden.
- Indien de zieke de complicatie overleeft en dat de
situatie weinig veranderd is, kan men het protocol
herinitialiseren na 4u.
EEN CONCREET VOORBEELD
- Hij neemt dagelijks 240 mg MS Contin
• Dosis om 4u : 240/6 ofwel 40 mg
• Men bevindt zich in het geval waar de dosis
om 4u > dan 30 mg;
men zal dus 50% van deze dosis toedienen,
m.a.w. 20 mg.
• In dezelfde spuit voegt men 2 ampullen van
Scopolamine 0,25 mg toe.
• In spuit 2 : 10 mg de Dormicum.
Behalve deze drie situaties, zijn er mijns inziens drie
andere toestanden die een meer specifieke behandeling
noodzakelijk maken : epilepsie, acute hypercalcemie en
ruggemergcompressie.
Dit zal worden besproken in een volgend artikel.
- Onze patiënt neemt 120 mg MS Contin 2x /dag.
- De behandeling omvat de inname
van 3x 10 druppels Lysanxia.
- Er is een hevige hemoptysie.
WAT SCHRIJFT U VOOR?
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 31
VOEL JE GOED
IN JE VEL
Huid en schildklier
Dr Sophie Balass
Dermatologie
Sites 2 Alice – St-Michel
Inleiding
Interne ziekten geven vaak aanleiding tot huidproblemen. Er zijn ook
huidsymptomen die het gevolg zijn van schildklieraandoeningen. Zowel bij hypo- als bij hyperthyroïdie zijn er
vele huid- en slijmvliesproblemen waardoor de patiënt
een dermatoloog gaat raadplegen. Het is dus frequent dat
de dermatoloog de diagnose stelt van een schildklieraandoening en de patiënt doorstuurt naar de endocrinoloog
zodat dat hij/zij zo goed mogelijk kan worden gevolgd.
In dit artikel is het de bedoeling om de huidsymptomen
te beschrijven die kunnen wijzen op een hypo- of
hyperthyroïdie.
Ten slotte wordt er een overzicht gegeven van de
problemen bij auto-immune ziekten.
een vermindering van de zweet- en talgafscheiding.
De nagels breken en vertonen groeven. Er is huidfragiliteit
gekenmerkt door een gemakkelijke hematoomontwikkeling en
een vertraagde littekenvorming.
De lichaamsbeharing wordt schaars, weinig wenkbrauw
vooral aan de uiteinden (wenkbrauwstaartproblemen), droog
en breekbaar haar en een vermindering van de oksel- en
pubisbeharing.
Hyperthyroïdie
Wat de oorzaak ook is (toxisch adenoom, multinodulair struma,
ziekte van Basedow, jodiumvergiftiging, …), hyperthyroïdie
maakt de huid zacht, fluweelachtig en warm.
Er is een veralgemeend erytheem, hypersudatie vooral ter
hoogte van handpalmen en voetzolen en erythrose-episodes
ter hoogte van het gelaat, soms met pruritus.
De nagels blinken en groeien snel, soms gebold met een distale
onycholyse en eventueel een diffuse pigmentatie.
Het samen gaan van een struma en oogafwijkingen (fig. 4), dat
zich soms beperkt tot een superieur en/of inferieur palpebraal
Hypothyroïdie
In de primitieve vormen van hypothyroïdie zijn de huidsymptomen heel duidelijk.
De patiënt vertoont dikwijls een diffuse huid- en slijmvliesinfiltratie, stevig en gecapitonneerd, dat geen plooien meer bevat
en myxoedeem wordt genoemd (fig. 1).
Ook het gezicht vertoont de typische kenmerken : bleek en
gelig, uitdrukkingsloos, met blauwige lippen en jukbeenderen,
geïnfiltreerd en gerimpeld voorhoofd, oedeem ter hoogte van
de oogleden.
De subclaviculaire holten kunnen geheel gevuld zijn.
Handen en voeten staan dik, met worstvingers en koude en
soms blauwige vingertoppen. Een oranje verkleuring van de
handpalmen en de voetzolen kan in verband gebracht worden
met een carotinodermie als gevolg van de conversievertraging
van de carotenoïden in retinol.
Het myxoedeem gaat tot in de slijmvliezen en veroorzaakt
tinnitus, een schorre stem, snurken en macroglossie.
Myxoedeem is te wijten aan de ophoping van hyalonzuur
(uiterst hydrofiele molecule) in de dermis en het chorion.
De vernietiging van de molecule wordt geïnhibeerd door
eiwitextravasatie en door vertraging in de lymfedrainage.
Behalve het myxoedeem is de huid ook koud, droog, zelfs
ichtyosich als gevolg van de hyperkeratose van de epidermis en
32 |
Nr11 - MEI 2008
1
oedeem, zou de arts onmiddellijk moeten oriënteren naar
een ziekte van Basedow. Myxoedeem is zeldzamer (1% van de
ziekte van Basedow). De vingers en de tenen kunnen dik staan
of een digitaal hippocratisme vertonen (fig. 2). Bij de man kan
zich gynaecomastie voordoen. De auto-immuunziekte, de
ziekte van Basedow kan geassocieerd worden met vitiligo (zie
verder).
Haar pathogenie is nog niet gekend en de rol van auto-immune
fenomenen is nog onderwerp van debat. Professor Ortonne
(Dienst voor Dermatologie - Université de Nice, Frankrijk) meent
nochtans dat het aangewezen is om de biologische tekenen van
een auto-immune dysthyroïdie om de 5 jaar te onderzoeken.
Auto-immune thyroïditis
CONCLUSIE
Verscheidene auto-immuunziekten kunnen zich gelijktijdig
bij eenzelfde patiënt voordoen. Het is dus nuttig om een
bloedonderzoek te realiseren om de TSH-serumwaarde en de
aanwezigheid van antischildklier antistoffen bij patiënten die
een chronisch “ idiopathisch ” urticaria en/of een vitiligo
vertonen.
5 tot 10% van de chronische urticaria schijnen inderdaad
geassocieerd te kunnen worden met een thyroïditis van
Hashimoto, of meer uitzonderlijk met de ziekte van Basedow.
Maar zelfs indien de correctie van de endocriene werking
primordiaal is, is het niet altijd voldoende om de urticaria te
doen verdwijnen.
Vitiligo is de meest voorkomende hypomelanose die
gekenmerkt is door het progressief verdwijnen van de
epidermismelanocyten, haar- en slijmvliesfollikels. De meest
voorkomende klinische vorm zijn lokale witte huidvlekken
(fig. 3).
De huidsymptomen van schildklierendocrinopathie zijn
talrijk. Soms kan een dermatoloog deze detecteren.
Vandaar dat haarverlies, nagelbreuk, gezwollen
benen of hyperhidrose, wat frequente klachten
zijn bij dermatologische raadpleging, niet mogen
worden gebanaliseerd. Maar in een periode van
kostenbezuinigingen in de zorgsector kan men de
hormoonspiegel niet laten onderzoeken als er geen
veelvoud aan criteria zijn die een endocrinopathie
doen vermoeden.
4 a. Exoftalmie vóór orbitale decompressie.
4b. Bij onslag.
4c. Drie maanden later, zonder hematomen.
4a
2
4b
3
4c
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
| 33
EVENEMENTEN
Workshops “ pneumologie ”
in St-Michel
Dr Thierry Van Vyve.
Dr Dana Korn.
Dr Philippe Gris.
Elk jaar worden drie miljoen patiënten getroffen door pulmonaire problemen. Dit leidt tot driehonderd sterfgevallen
per jaar met een kostenplaatje voor België van twaalf miljard
euro… Tijdens de werkgroepen van inwendige geneeskunde,
die met brio werden geleid door het team pneumologie van
St-Michel, was astma eens te meer een actueel onderwerp.
Tijdens de eerste werkgroep hebben wij hun nieuwe medewerkster
leren kennen, Dr Dana Korn, die de nadruk heeft gelegd op de strijd
die moet worden gevoerd tegen de onomkeerbare chronische fase
van de ziekte.
Ze heeft het gehad over de aanbevelingen van GINA (Global Initiative
for Asthma) en de belangrijkste wijzigingen in deze classificatie, die
meer klinisch en dynamisch is geworden. GINA deelt de patiënt op in
drie groepen, al naargelang ze “ onder controle zijn, gedeeltelijk onder
controle of niet onder controle ”.
Ter herinnering, een patiënt onder controle wordt ‘s nachts niet wakker
omwille van zijn astma en vertoont overdag maximum twee maal per
week symptomen.
Het is belangrijk om de behandelingen regelmatig te evalueren,
met levenskwaliteitstests, zodat een optimale controle kan verkregen
worden met minimale dosage geïnhaleerde corticoïden.
Deze zijn niet enkel verantwoordelijk voor een schorre stem, mondcandidose en – ecchymose, maar ook voor systemische effecten wanneer
zij in hoge dosissen en gedurende lange tijd worden toegediend.
Vergeet geen osteodensitometrie te voorzien om een eventuele
osteoporose op te sporen, dit is zeker geen overbodige luxe…
Dr Philippe Gris zat de tweede werkgroep voor en benadrukte daar de
noodzaak van een differentiële diagnose tussen astma en COPD. Dit is
van het hoogste belang bij de keuze van de behandeling.
Hij heeft ons eraan herinnerd dat dyspnee een heel slecht diagnoseinstrument is want de patiënt is het dikwijls gewend om een
vermindering van zijn ademhalingscapaciteit te ervaren…
Een grondige anamnese stelt ons in staat om een juiste diagnose te
stellen, die later kan worden bevestigd door spirometrie.
In de derde werkgroep, heeft Dr Thierry Van Vyve ons informatie
gegeven over een nieuwe manier om de opvolging van
VOLGEND
NUMMER
34 |
Nr11 - MEI 2008
Algoritme van de interpretatie van de spirometrie
1. De goede uitvoering van de debiet volumecurve nagaan (reproductibiliteit)
2. Waarde van « een seconde waarde » (ESW)?
> 80% van de voorspelde waarde
= NORMAAL
< 80% van de vorspelde waarde
= ABNORMAAL
3. Waarde ESW/VC
< 70%
= OBSTRUCTIE
> 70%
= RESTRIKTIE MOGELIJK
4. Test van omkeerbaarheid
Verder onderzoek
Omkeerbaarheid
= ASTHMA
Geen omkeerbaarheid
= COPD
astmapathologie te optimaliseren. Hij stelt voor om het resultaat
van de spirometrie te koppelen aan een NO-meting, die wordt
gesynthetiseerd in het longepitheel, in de uitgeademende lucht.
Dit is een snelle, niet-invasieve, betrouwbare en herproduceerbare
techniek. De follow-up van de NO-waarden biedt de mogelijkheid
om enerzijds, de longinfectie te monitoren en anderzijds de
doeltreffendheid van de behandelingen te evalueren. Als er
zich exacerbatie voordoet, stijgen de NO-waarden, wanneer de
behandeling wordt opgevoerd, dalen deze waarden.
Blijven nog enkele valstrikken te vermijden…
Tabaksgebruik doet NO kunstmatig dalen. Anderzijds hebben we
bronchectasieën, sarcoïdose, andere respiratoire infecties en allergische rhinitis die ook verantwoordelijk zijn voor een stijging van de
NO-waarden.
Op het einde van de avond was er ook een mooi georganiseerd
geleid bezoek aan het ziekenhuis en er wachtte nog een heerlijk
buffet. Dit was een leuke afsluiter.
Dank aan alle medewerkers en confraters die talrijk aanwezig waren!
Dr Roxane Audistère
HARTCHIRURGIE
LE MAGAZINE DES CLINIQUES DE L’EUROPE
| 35
Will I be an artist?
Will I be a doctor?
Will I live to be 100?
Siemens innovative molecular medicine enables early diagnosis
and treatment. Adding years to life, and life to years.
Answers for life.