Opmars van resistente gramnegatieve bacteriën

Opmars van resistente gramnegatieve bacteriën
Ed J. Kuijper en Jaap T. Van Dissel
Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2526, A2575, B629
• Sinds enkele jaren is er een wereldwijde verspreiding gaande van resistente gramnegatieve bacteriën die ongevoelig zijn voor cefalosporines en carbapenems
• Bacteriën die ‘extended’-spectrum-bètalactamases’ (ESBL’s) maken, zijn in staat de laatste generatie cefalosporines te inactiveren Opmerkelijk is dat de ESBL vormende bacteriën vooral buiten het ziekenhuis, in de omgeving,
in voedsel en in vleesproducten aangetroffen worden, zodat aangenomen wordt dat de voedselketen aan een
snelle verspreiding bijdraagt.
• Carbapenemase vormende bacteriën inactiveren carbapenems, zoals imipenem en meropenem. Van carbapenemase vormende bacteriën worden verschillende typen onderscheiden, waarvan het type ‘New Delhi metallobètalactamase 1’ (NDM-1) in Aziatische landen buiten het ziekenhuis in de gemeenschap veel blijkt voor te komen en
nu door migratie en toerisme wordt verspreid naar andere continenten.
• Met de opkomst van ESBL en carbapenemase vormende gramnegatieve bacteriën die bovendien vaak resistent
zijn tegen de meeste andere antibiotica, is er reële zorg dat de aanpak van infecties die momenteel eenvoudig
met de gebruikelijke orale antibiotica te behandelen zijn,zoals die van de urinewegen, in de toekomst problematisch wordt.
• Het wijdverbreide gebruik van antibiotica in de dierhouderij is een belangrijke factor in het probleem van antibioticumresistentie. Omdat ook economische motieven meespelen, is voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresistente gramnegatieve bacteriën een gecoördineerde aanpak met participatie van vele betrokken
partijen noodzakelijk, niet alleen uit de medische sector, maar ook uit de veterinaire en agrarische wereld, en
met voedselproducenten en farmaceutische bedrijven.
Leids Universitair Medisch Centrum,
Resistentie tegen antimicrobiële middelen kan voorkomen bij alle micro-organismen: virussen, bacteriën,
schimmels en parasieten. Het optreden van resistentie
bemoeilijkt de behandeling van infecties. Antibioticaresistentie is belangrijk omdat bacteriële infecties vaak
voorkomen en het beloop soms levensbedreigend is. Naar
schatting van het Europese Centrum van Infectieziekten
(ECDC) overlijden jaarlijks in de Europese Unie circa
25.000 personen mede door resistentieproblematiek. De
economische meerkosten bij behandeling van infecties
door een resistente bacterie versus een niet-resistente
bacterie, bedragen ongeveer 1,5 miljard euro per jaar.1
In september 2009 is er door het ECDC en de European
Medicines Agency (EMEA) een rapport opgesteld met als
belangrijkste aanbeveling om de ontwikkeling van nieuwe
antibiotica die gericht zijn tegen multiresistente gramnegatieve bacteriën, krachtig te stimuleren.1
Centrum voor Infectieziekten, Leiden.
Afd. Medische Microbiologie:
dr. E J. Kuijper, arts-microbioloog.
Afd. Infectieziekten:
prof. dr. J.T van Dissel, internist-infectioloog.
Contactpersoon: dr. E J. Kuijper
([email protected]).
Resistentiefactoren
Tot voor kort was er vooral resistentie bij Mycobacterium
tuberculosis en de grampositieve micro-organismen
Staphylococcus aureus, pneumokokken en enterokokken.
De laatste jaren staan de Enterobacteriaceae volop in de
belangstelling. Enterobacteriaceae omvatten een grote
familie van gramnegatieve bacteriën die hun habitat hebNED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868
1
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Stand van zaken
K L I NI SCH E PR AK TI JK
ben in het maag-darmkanaal van mensen en dieren en
die in een vochtige omgeving worden aangetroffen. De
familie omvat ongeveer 25 klinisch belangrijke soorten,
zoals Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Salmonella
enterica en Proteus mirabilis. De Enterobacteriaceae zijn
de belangrijkste verwekkers van urineweginfecties en
worden ook geïsoleerd als verwekker van infecties secundair aan ziekten van het maag-darmkanaal, zoals diverticulitis en galstenen. In het ziekenhuis zijn ze ook geassocieerd met lijnfecties en longontsteking bij IC-patiënten
die kunstmatig beademd worden.
Het vóórkomen van Enterobacteriaceae bij de mens blijkt
gerelateerd aan het vóórkomen ervan bij dieren en in ons
voedsel. Gold dit tot voor kort bijvoorbeeld voor salmonellasoorten, nu gaat men ervan uit dat dit ook geldt voor
vele andere soorten. Een recent onderzoek uit Canada
toonde dat de E. coli die bij urineweginfecties als frequentste verwekker wordt gevonden, genetisch zo sterk
verwant is aan E. coli die in voedsel en vleesproducten
wordt aangetroffen, dat ze daarvan niet te onderscheiden
is.2 De voedselketen speelt dus een rol in verspreiding van
uropathogene E. coli.
Bètalactamases Bij Enterobactericeae worden verschillende mechanismen van resistentie tegen antibiotica
aangetroffen. Het belangrijkste resistentiemechanisme is
de vorming van bètalactamases, die antibiotica met een
bètalactamring in de structuur (penicillines en cefalosporines) kunnen afbreken. Sinds 1960 is er een snel oplopend aantal bètalactamases gevonden, die onderling
verschillen in hun vermogen penicillines, cefalosporines
en carbapenems af te breken.3 De zogenaamde ‘extended’spectrum-bètalactamases (ESBL-enzymen) kunnen
cefalosporines van de 2e-generatie (cefuroxim) en
3e-generatie (ceftazidim, cefotaxim, ceftriaxon) afbreken. De genen die voor deze resistentie-enzymen coderen, zijn of op het chromosoom of op een plasmide gelegen. In het laatste geval kan het resistentiegen zeer
eenvoudig op een andere soortgenoot overgedragen worden.4,5
Carbapenemases Resistentie door carbapenemases
tegen carbapenems (imipenem, meropenem, ertapenem,
doripenem) is van groot klinisch belang omdat deze antibiotica in de laatste lijn (ultimum refugium; ‘last resort’)
gebruikt worden bij de behandeling van infecties door
multiresistente gramnegatieve bacteriën. Drie carbapenemases spelen hierin een rol: klasse A waartoe K.
pneumoniae-carbapenemases (KPC’s) behoren, metallobètalactamases en oxacillinases. Het zogenaamde ‘New
Delhi metallobètalactamase 1’ (NDM-1) is vooral bedreigend omdat het zich op een mobiel genetisch element
bevindt en het zich daardoor eenvoudig naar andere
soorten kan verspreiden.6
De ESBL- en/of carbapenem-ongevoelige Enterobacteri2
aceae zijn vaak ook ongevoelig voor andere antibiotica
zoals aminoglycosiden, ciprofloxacine, cotrimoxazol en
de combinatie amoxicilline-clavulaanzuur.4-6 Als de resis­
tentie zich verder verspreidt, zal dit grote problemen
geven omdat behandeling met orale antibiotica dan niet
langer mogelijk is. In de ziekenhuizen zijn intraveneus
toegediende cefalosporines, aminoglycosiden en carbapenems de hoekstenen van behandeling van infecties met
Enterobacteriaceae en van preventie van postoperatieve
wondinfecties na chirurgische ingrepen, maar nu dreigt
er een reëel gevaar van de ontwikkeling en verspreiding
van resistentie tegen deze tweedelijnsmiddelen.
ESBL en carbapenemase vormende gramnegatieve bacteriën bij
mensen, dieren en in de omgeving
Bacteriën in de leefomgeving en bij dieren Tot voor
kort gold dat resistentieontwikkeling, selectie en verspreiding van resistente bacteriën vooral een probleem
was in zorginstellingen en afdelingen met ernstig verzwakte patiënten zoals IC-units. De thans voorkomende
ESBL-enzymen blijken terug te voeren tot bacteriën die
tot het genus Kluyvera behoren.7,8 Deze bacteriën leven in
symbiose met plantenwortels, waar ze de opname van
fosfaat uit de bodem bevorderen. Om weerstand te geven
aan de schimmels actinomyceten en streptomyceten die
van nature bètalactamantibiotica produceren, hebben de
micro-organismen een systeem ontwikkeld, de bètalactamasen, om deze natuurlijke antibiotica te kunnen
inactiveren. Op de genetische elementen met resistentiegenen die coderen voor ESBL zijn ook vaak genen
aanwezig die de bacterie helpen weerstand te bieden
aan quaternaire ammoniumverbindigen. Quarternaire
ammoniumverbindingen zijn organisch-chemische stoffen die bacterie- en schimmeldodende eigenschappen
hebben. Ze worden onder andere gebruikt als ontsmettingsmiddel in shampoo en schoonmaakmiddelen en
restanten kunnen in de omgeving en in eetwaar in lage
concentraties terecht komen. Een hypothese is nu dat de
aanwezigheid van deze verbindingen in het milieu tot
een selectiedruk heeft geleid die ervoor heeft gezorgd dat
ESBL producerende bacteriën een groei- en overlevingsvoordeel hadden.9
Het concept dat infecties met een ESBL vormende bacteriën als ziekenhuisinfecties beschouwt, is nu op de schop.
De aanwezigheid van ESBL-bacteriën in de menselijke
leefomgeving en bij dieren betekent immers dat verspreiding naar de mens ook buiten het ziekenhuis mogelijk is
en zeer waarschijnlijk een belangrijker rol bij besmettingen speelt dan verspreiding in het ziekenhuis.
Een onderzoek in 2009 in de regio van Breda toonde aan
dat bij opname in het ziekenhuis 4% van 924 patiënten al
een ESBL-positieve bacterie in de ontlasting had.10 Dit
percentage steeg tot 6,1 tijdens de opname. Kruisbesmet-
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868
Resistente bacteriën in voedselproducten ESBL-positieve bacteriën worden in voedselproducten aangetroffen. Een onderzoek in Nederland verricht bij vleesproducten uit Brabantse supermarkten toonde aan dat in
86% van het kippenvlees ESBL-positieve bacteriën aanwezig waren.17 Het merendeel daarvan bevatte het zogenaamde CTX-M-1-enzym, dat ook in Nederlandse
humane klinische isolaten vaak voorkomt. In Nederlandse vleeskuikens bleek dat sinds 2006 15-20% van de
geïsoleerde E. coli-bacteriën ESBL produceert.18 De ESBLpositieve bacteriën werden ook op varkens en rundvlees
aangetroffen (17,5%). Bij 19% van de isolaten is er verwantschap tussen humane en dierlijke isolaten, in het bijzonder die van kippen. Een onderzoek in 26 Nederlandse
vleeskuikenbedrijven toonde aan dat binnen die bedrijven vrijwel alle dieren drager zijn van ESBL- positieve E.
coli.19
Veterinair antibioticagebruik en multiresistente bacteriën in de
humane geneeskunde
In Nederland is het antibioticagebruik het laagst van alle
Europese landen, uitgedrukt als gedefinieerde dagelijkse
dosis (‘defined daily dose’) per 1000 bewoners per dag.20
De meest voorgeschreven antibiotica zijn smal- en
breedspectrum-penicillines, gevolgd door tetracyclines
en macroliden.
Daarentegen staat Nederland op de eerste plaats met
antibioticagebruik in de veterinaire geneeskunde, waarbij het vooral om tetracyclines gaat, gevolgd door sulfonamiden-trimethoprim, macroliden en tenslotte bètalactam-antibiotica.21 Bij de selectie van ESBL-positieve
bacteriën speelt het sedert 2001 verboden profylactische
gebruik van cefalosporines op broederijen een grote rol.
Hierbij worden langwerkende 3e-generatie-cefalosporines zoals ceftiofur (niet voor humaan gebruik geregistreerd) in het ei of subcutaan gebracht in combinatie
met vaccinaties; soms worden de antibiotica door middel
van een spray toegediend.
Sinds 2006 worden in Europa voor therapeutisch gebruik
in de veterinaire geneeskunde 3e- en 4e-generatie-cefalosporines vaker gebruikt dan 1e- en 2e-generatie-cefalosporines. Een belangrijke reden is de gunstiger farmakokinetiek van deze middelen, waarbij een enkele injectie
dagenlang een effectieve concentratie bewerkstelligt.
Deze toepassing is waarschijnlijk een belangrijke trigger
geweest voor het opkomen en de verspreiding van ESBLpostieve bacteriën. Een bijkomend voordeel is dat sommige van deze langwerkende cefalosporines (ceftiofur)
niet in de melk worden uitgescheiden, waardoor de productie niet hoeft te worden stopgezet.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868
3
K L I NI SCH E PR AK TI JK
tingen tussen patiënten onderling werden niet waargenomen. In de databank van het Infectieziekten Surveillance
Informatie Systeem - Antibiotica Resistentie (ISIS-AR) is
een stijging te zien van het aantal ESBL-positieve isolaten
van E. coli en K. pneumonia afkomstig uit bloedkweken
en urineweginfecties. In 2010 was 5,1% van de isolaten uit
de urine en 5,6% van de isolaten uit bloedkweken resis­
tent. Dat is nog steeds lager dan in andere Europese landen, maar deze resistentie werd enkele jaren geleden in
het geheel niet waargenomen.
Aziatische landen In Aziatische landen zijn ESBL producerende bacteriën al wijd en zijd verspreid.11 Bij reizigers uit deze landen kan de bacterie in de ontlasting
worden aangetroffen, ook als er geen ziekenhuisopname
is geweest.12,13 Vooral in landen als India, Egypte en landen uit het Midden-Oosten en Zuidoost-Azië worden
ESBL producerende bacteriën aangetroffen. Veel toeristen nemen deze bacteriën na bezoek aan die landen in de
darm mee terug, waarna de bacteriën zich in het land van
herkomst van de toerist gaan verspreiden.
Buiten de ziekenhuizen worden in de Aziatische landen
carbapenemase producerende bacteriën met het NDM-1
aangetroffen.6 Leverstein-van Hall et al. beschreven
recent in het Tijdschrift twee patiënten met een infectie
door de NDM-1 producerende micro-organismen, die
alleen gereisd hadden in India en zonder contact met een
zorginstelling gekoloniseerd waren geraakt met een
NDM-1-positieve stam.14 Deze NDM-positieve bacteriën
blijken multiresistent en zijn alleen nog gevoelig voor
tigecycline (60%) en colistine (90-100%). Omdat de resistentiegenen op een plasmide zijn gelegen dat gemakkelijk wordt overgedragen naar andere bacteriesoorten,
vreest men dat verspreiding niet zal zijn te stoppen.
Recent gepubliceerde gegevens tonen aan dat deze resis­
tentiegenen in India, Bangladesh en Pakistan veel worden
aangetroffen, vooral ook in de leefomgeving buiten de
ziekenhuizen.6 Ook in landen zoals Canada en Verenigd
Koninkrijk, waar veel immigranten wonen die nog nauwe
contacten met hun moederland onderhouden, wordt een
opmars van NDM-1 gesignaleerd. Inmiddels zijn vanuit
de USA de eerste patiënten gerapporteerd die na een
medische behandeling in India terugkwamen met een
infectie veroorzaakt door deze bacteriën.15
K. pneumoniae-isolaten met een ander specifiek carbapenemasegen (KPC) lijken daarentegen vooral in de ziekenhuizen voor te komen. Infecties met KPC vormende
bacteriën zijn gerapporteerd uit de VS, Zuid-Amerika,
China en enkele Afrikaanse en Europese landen. In
Nederland zijn tot nu toe 5 patiënten met KPC gediagnosticeerd, allen na voorafgaand verblijf in een Grieks
ziekenhuis. In een speciale kliniek voor tuberculosebehandeling vond verspreiding van een KPC plaats naar 13
patiënten.16
▼ Leerpunten ▼
K L I NI SCH E PR AK TI JK
• Sinds enkele jaren is er een wereldwijde verspreiding gaande van
resistente gramnegatieve bacteriën die ongevoelig zijn voor
cefalosporines en carbapenems.
• Met de opkomst van deze resistente bacteriën, die bovendien vaak
ook nog resistent zijn tegen de meeste andere antibiotica, is er
reële zorg dat de aanpak van infecties die momenteel eenvoudig
met orale antibiotica te behandelen zijn, zoals die van de urinewegen, in de toekomst problematisch wordt.
• Het wijdverbreide gebruik van antibiotica in de dierhouderij is een
belangrijke factor in het probleem van antibioticumresistentie.
• Voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresis­
tente gramnegatieve bacteriën zal dus een gecoördineerde aanpak nodig zijn, met medewerking van vele belanghebbenden.
Preventie van antibioticaresistentie
Ongeveer 40% van de jaarlijkse omzet van alle geneesmiddelen bij dieren betreft antibiotica voor voedselproductie. Dit komt overeen met een bedrag van € 96.000.000
per jaar. Het is duidelijk dat hier een belangrijke financiële prikkel ligt. Aan nationale en Europese richtlijnen
voor het terugdringen van antibioticagebruik in de veterinaire geneeskunde bestaat geen gebrek, maar de implementatie is nog nauwelijks ter hand genomen en inzicht
in het ‘off label’-gebruik is er niet. Er bestaat ook dringende behoefte aan het harmoniseren van specifieke
indicaties voor antibioticagebruik. In Nederland wordt al
enkele jaren het gebruik van antibiotica en de resistentieontwikkeling bij voedselproducerende dieren (runderen,
varkens en vleeskuikens) gerapporteerd (zogenaamde
MARAN-rapportages),22 maar deze gegevens zijn nauwelijks te vergelijken met het antibioticagebruik bij mensen
omdat het gebruik bij dieren anders wordt weergegeven.
In de veterinaire apotheek van de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht is nu een systeem ontwikkeld om het
antibioticagebruik per diersoort uit te drukken in een
maat vergelijkbaar met de ‘defined daily dose’ bij mensen.
Het doel hiervan is om het gebruik beter te kunnen
kwantificeren en te vergelijken tussen diersoorten en
landen.
tijen, niet alleen uit de medische sector, maar ook uit de
veterinaire en agrarische wereld, voedselproducenten en
farmaceutische bedrijven, noodzakelijk zijn. Binnen de
medische wereld geldt dat een restrictief antibiotica­
beleid en strikte implementatie van zorghygiëne om de
selectie en verspreiding van resistente micro-organismen
tegen te gaan, essentiële pijlers van het beleid bij infectieziekten blijven. Daarnaast dient de ontwikkeling van
geheel nieuwe typen antibiotica krachtig gestimuleerd te
worden.
Het antibioticumgebruik bij dieren blijkt echter sterk
gedreven door economische belangen van bij de voedselproductie betrokken partijen (rapport Berenschot).23 Bij
het terugdringen van antibioticagebruik bij dieren moeten deze partijen dus betrokken worden. Omdat antibiotica nog mogen worden aangewend voor massaprofylaxe
en therapie in de dierhouderij, wordt hier ook de gelegenheid geboden tot massale ongewenste toepassing van
bijvoorbeeld 3e- en 4e-generatie-cefalosporines.
Voor dit manuscript is met toestemming van de sprekers gebruik gemaakt van
het materiaal dat is gepresenteerd tijdens de ESCMID/Boerhaavecursus
‘Spread and threat of multidrug resistant gram-negative bacteria in animals
and humans’ die op 24 september 2010 in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) werd gehouden. Aan dit artikel werd bijgedragen door dr. M.A.
Leverstein-van Hall, medisch microbioloog, Universitair Medisch Centrum
Utrecht (UMCU) en Cib, Bilthoven; dr. A.T. Bernards, medisch microbioloog,
LUMC; prof.dr. J.A.J.W. Kluytmans, medisch microbioloog, Amphia Ziekenhuis, Breda en Vrije Universiteit Medisch Centrum (VUmc), Amsterdam; dr.
C. Greko, veterinair microbioloog, National Veterinary Institute, Uppsala,
Zweden; drs. I.M. van Geijlswijk, ziekenhuisapotheker, Universiteit Utrecht
(UU); prof. P. Hawkey, public health bacteriology specialist, Health Protection
Agency, Birmingham, Vereinigd Koninkrijk; prof.dr. J.M. Prins, infectioloog
Academisch Medisch Centrum (AMC), Amsterdam; drs. A.H. Piebes, dierenarts, Diergeneeskundig Centrum Z.O. Drenthe, Coevorden; prof.dr. D. Mevius,
veterinair microbioloog, Centraal Veteriniar Instituut (CVI) Lelystad en UU;
prof.dr. J. Wagenaar, veterinair microbioloog, UU; prof.dr. R.A. Coutinho,
medisch microbioloog, RIVM en AMC, Amsterdam.
Belangenconflict: Kuijper ontvangt via zijn instituut ondersteuning van
ZonMW en een aantal Europese subsidies. Financiële ondersteuning voor dit
artikel: geen gemeld.
Conclusie
Aanvaard op 14 oktober 2010
Voor een effectieve bestrijding van verspreiding van multiresistente gramnegatieve bacteriën zal een gecoördineerde aanpak met participatie van vele betrokken par-
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2868
4
>Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk]
●
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868
1
ECDC/EMEA JOINT TECHNICAL REPORT. The bacterial challenge:
time to react. EMEA doc. ref. EMEA/576176/2009. Stockholm: European
Centre for Disease Prevention and Control; 2009. doi: 10.2900/2518
2
Vincent C, Boerlin P, Daignault D, et al. Food reservoir for Escherichia
coli causing urinary tract infections. Emerg Infect Dis. 2010;16:88-95.
3
Jacoby GA. Beta-lactamase nomenclature. Antimicrob Agents
5
care facility in The Netherlands (abstract P 1283). Clin Microbiol
Hawkey PM. The growing burden of antimicrobial resistance. J
Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergence of a new
producing Enterobacteriaceae in retail meat (abstract P 1316). Clin
Microbiol Infection. 2010;16 (Suppl 2):S372.
18 Dierikx C, van Essen-Zandbergen A, Veldman K, Smith H, Mevius D.
2010;10:597-602.
Increased detection of extended spectrum beta-lactamase producing
Poirel L, Kämpfer P, Nordmann P. Chromosome-encoded Ambler class A
Salmonella enterica and Escherichia coli isolates from poultry. Vet
subgroup of CTX-M extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob
Microbiol. 2010;145:273-8 .
19 Dierikx CM, Fabri T, van der Goot JA, Molenaar R, Veldman KT,
Agents Chemother. 2002;46:4038-40.
Putirulan FF, Mevius, DJ. Prevalence of Extended-Spectrum-Beta-
Humeniuk C, Arlet G, Gautier V, Grimont P, Labia R, Philippon A. Beta-
Lactamase producing E. coli isolates on broiler farms in The Netherlands.
lactamases of Kluyvera ascorbata, probable progenitors of some plasmidencoded CTX-M types. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:3045-9.
Ned Tijdschr Med Microbiol 2010;18 (Supplement):S28.
20 Coenen S, Muller A, Adriaenssens N, Vankerckhoven V, Hendrickx E,
Gaze WH, Abdouslam N, Hawkey PM, Wellington EM. Incidence of class
Goossens H; ESAC Project Group. European Surveillance of
1 integrons in a quaternary ammonium compound-polluted environment.
Antimicrobial Consumption (ESAC): outpatient parenteral antibiotic
treatment in Europe. J Antimicrob Chemother. 2009;64:200-5.
Antimicrob Agents Chemother. 2005;49:1802-7.
10 Overdevest I, Willemsen I, Kluytmans J, et al. Prevalence of extended
spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae rectal carriage in
hospitalized patients in The Netherlands. Ned Tijdschr voor Med
21 Grave K, Torren-Edo J, Mackay D. Comparison of the sales of veterinary
antibacterial agents between 10 European countries. J Antimicrob
Chemother. 2010;65:2037-40.
22 Mevius DJ, Wit IB, van Pelt W, Bondt N, eds. Monitoring of antimicrobial
Microbiol. 2010;18:S111.
11
Infection. 2010;16 (Suppl 2):S361.
17 Overdevest IMTA, Kluytmans J. Extended-spectrum ß-lactamase
beta-lactamase of Kluyvera georgiana, a probable progenitor of a
9
2010;59:750.
of carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in a tuberculosis
molecular, biological, and epidemiological study. Lancet Infect Dis.
8
beta-lactamase - United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.
Antimicrob Chemother. 2009;64(Suppl 1):i3-i10.
antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a
7
buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2013.
15 Anonymus. Detection of Enterobacteriaceae isolates carrying metallo-
Hawkey PM, Jones AM. The changing epidemiology of resistance. J
Antimicrob Chemother. 2008;62(Suppl 1):i1-i9.
6
Fluit AC. Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae na verblijf in het
16 Meessen N, Wiersinger J, van der Zwaluw K, van Altena R. First outbreak
Chemother. 2006;50:1123-9.
4
14 Leverstein-van Hall MA, Stuart JC, Voets GM, Versteeg D, Roelofsen E,
Hawkey PM. Prevalence and clonality of extended-spectrum
betalactamases in Asia. Clin Microbiol Infect. 2008;14(suppl 1):159-65.
12 Tham J, Odenholt I, Walder M, Brolund A, Ahl J, Melander E. Extended-
resistance and antibiotic usage in animals in the Netherlands in 2008
(MARAN-2008). Lelystad: Centraal Veterinair Instituut; versie 2010.
23 Beemer F, van Velzen G, van den Berg C, Zunderdorp M, Lambrechts E,
spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in patients with
de Gier K, Oud N. Wat zijn de effecten van het ontkoppelen van
travellers’ diarrhoea. Scand J Infect Dis. 2010;42:275-80.
voorschrijven en verhandelen van diergeneesmiddelen door de
13 Tängdén T, Cars O, Melhus A, Löwdin E. Foreign travel is a major risk
dierenarts? Utrecht: Berenschot Groep; 2010.
factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type
extended-spectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish
volunteers. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54:3564-8.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A2868
5
K L I NI SCH E PR AK TI JK
Literatuur