studiedag - Naso Obesitas
advertisement
NASO 15-jarig jubileumcongres NASO www.naso-obesitas.nl Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas NASO 15-JARIG JUBILEUMCONGRES 23 en 24 september 2005 Hotel en congrescentrum Papendal, Arnhem Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en / of openbaar worden gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welke andere wijze dan ook zonder de voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. NASO 15-jarig jubileumcongres Uitgave van NASO, Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas Ter gelegenheid van het 15-jarig jubileum P/a Stichting Education Permanente Postbus 21 4196 ZG Tricht Tel: 0345-576642 Fax: 0345-571781 E-mail: [email protected] url:http://www.scem.nl © september 2004, Stichting Education Permanente Accreditatie: Geaccrediteerd door de CvAH van de KNMG voor 11,5 uur onder nummer 04339-W Geaccrediteerd door de NIV voor 10 punten 11,5 registratiepunten op basis van studiebelasting (contacturen) voor diëtisten --2-- NASO 15-jarig jubileumcongres Dit symposium wordt mede mogelijk gemaakt door: Hoofdsponsors Overige sponsors: AstraZeneca GlaxoSmithKLine Merck Sharp & Dohme Sanofi-Synthelabo Unilever Bestfoods --3-- NASO 15-jarig jubileumcongres Voorwoord De Nederlandse Associatie voor de Studie van Obesitas (NASO) werd 15 jaar gelegen opgericht. Er is in die 15 jaar veel gebeurd. Het ledenaantal nam met name de laatste 5 jaar enorm toe en de NASO groeide uit van een aanvankelijk meer op de basale wetenschap gerichte vereniging naar een vereniging waarvan de leden afkomstig zijn uit alle richtingen die betrokken zijn bij het epidemisch groeiende probleem van overgewicht: basale wetenschappers, epidemiologen, biologen, voedingskundigen, public health mensen, gedragswetenschappers, psychologen, diëtisten, huisartsen en specialisten. Na 15 jaar is er dus duidelijk iets te vieren en om dit 3 e lustrum luister bij te zetten, heeft het bestuur gemeend, samen met de lustrumcommissie, u een aantrekkelijk tweedaags symposium aan te bieden. Hierbij is gestreefd naar een mix van state-of-the-art lezingen, gebaseerd op wetenschappelijk en toepasbaar voor de dagelijkse praktijk, waarbij wetenschappers de vraag van de behandelaars vernemen en hieruit ideeën voor verder onderzoek kunnen putten en behandelaars feiten krijgen aangeboden om mee verder te kunnen in de dagelijkse praktijk. Het zal hopelijk veel discussie geven tijdens de voordrachten en meer informeel tijdens de pauzes en in de wandelgangen. Accreditatie is toegekend door de NIV (10 punten) en CvAH van de KNMG (11,5 punten). Voor diëtisten zijn er registratiepunten op basis van studiebelastingsuren: 11,5 uren. Het bestuur van de NASO heet u van harte welkom op het NASO 15-jarig jubileumcongres en nodigt u uit om samen met ons het 3e lustrum te vieren. Namens het bestuur van de NASO en het organisatiecomité Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen (voorzitter) Dr.ir. Ellen Blaak (secretaris) Dr. Pierre Zelissen (penningmeester) Dr. Tommy Visscher (bestuurslid) Dr. Patrick Schrauwen Dr. Pieter Spooren --4-- NASO 15-jarig jubileumcongres --5-- NASO 15-jarig jubileumcongres Inhoudsopgave Programma donderdag 23 september 2004 5 Programma vrijdag 24 september 2004 6 Sprekers en voorzitters 7 Sessie A: Epidemiologie en gevolgen Trends in obesitas en de gevolgen voor de volksgezondheid Dr. Tommy Visscher Obesitas, het metabool syndroom en risico(reductie) op cardiovasculaire ziekte en diabetes Dr. Hanno Pijl Psychosociale aspecten van obesitas Dr. Hellen Hornsfeld 8 10 12 Sessie B: Energieverbruik Energiemetabolisme en lichaamssamenstelling Prof.dr. Klaas Westerterp 14 Verstoringen in thermogenese en substraatmetabolisme Dr. Patrick Schrauwen 16 Richtlijnen lichamelijke activiteit voor preventie en behandeling van obesitas Dr. Marleen van Baak 18 Sessie C: Energie-inname Rol van overhead, industrie en wetenschap in energie-inname in Nederland Prof.dr.ir. Jaap Seidell 20 Koolhydraat, vet, eiwit en gewichtsbeheersing Prof.dr. Wim Saris 22 Regulation of energy-intake Dr. Waljit Dhillo 24 --6-- NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie E: Methoden van onderzoek Genetische oorzaken van overgewicht Dr.ir. Caroline van Rossum 26 Proteomics Prof.dr. Edwin Mariman 28 Diermodellen Dr. Gert-Jan van Dijk 3. Sessie F: Behandeling in de praktijk Multidisciplinaire behandeling van obesitas Dr. Gerrit de Groot 32 Farmacotherapie Dr. Jaap Fogteloo 34 Intragastrische ballontherapie Prof.dr. Lisbeth Mathus - Vliegen 38 Chirurgische behandeling van obesitas (huidige stand van zaken) Dr. Jan-Willem Greve 40 Sessie G: Obesitas bij kinderen Obesitas bij kinderen: trends en stand van zaken Prof.dr. Remy Hirasing 42 Tracking lichamelijke activiteit, voeding en lichaamsgewicht Dr. Lando Koppes 46 Behandelingsmogelijkheden voor kinderen met obesitas; effectiviteit op korte en lange termijn Olga van de Baan - Slootweg 48 Sessie H: Preventie Advies op maat versus massamedia Prof.dr.ir. Hans Brug 52 SLIM, preventie van gezondheidscomplicaties van obesitas Dr.ir. Ellen Blaak 54 NHS-NRG: Nederlands Researchprogramma Gewichtsbeheersing Dr. Stef Kremers 56 --7-- NASO 15-jarig jubileumcongres Programma - Donderdag 23 september 2004 9.30 – 10.30 uur Inschrijving, koffie en thee 10.30 – 10.40 uur Opening 10.40 – 11.00 uur Ontstaan NASO Prof.dr. Wim Saris en Prof.dr.ir. Jaap Seidell Sessie A: Epidemiologie en gevolgen Voorzitter: Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen 11.00 – 11.30 uur 11.30 – 12.00 uur 12.00 – 12.30 uur 12.30 – 14.00 uur Trends in obesitas en de gevolgen voor de volksgezondheid Dr. Tommy Visscher Obesitas, het metabool syndroom en risico(reductie) op cardiovasculaire ziekte en diabetes Dr. Hanno Pijl Psychosociale aspecten van obesitas Dr. Hellen Hornsfeld Lunchpauze Sessie B: Energieverbruik Voorzitter: Dr.ir. Ellen Blaak 14.00 – 14.30 uur 14.30 – 15.00 uur 15.00 – 15.30 uur 15.30 – 16.00 uur Energiemetabolisme en lichaamssamenstelling Prof.dr. Klaas Westerterp Verstoringen in thermogenese en substraatmetabolisme Dr. Patrick Schrauwen Richtlijnen lichamelijke activiteit voor preventie en behandeling van obesitas Dr. Marleen van Baak Pauze Sessie C: Energie-inname Voorzitter: Dr. Pierre Zelissen 16.00 – 16.30 uur 16.30 – 17.00 uur 17.00 – 17.30 uur Rol van overheid, industrie en wetenschap in energie-inname in Nederland Prof.dr.ir. Jaap Seidell Koolhydraat, vet, eiwit en gewichtsbeheersing Prof.dr. Wim Saris Regulation of energy-intake Dr. Waljit Dhillo Sessie D 17.30 – 18.15 uur Debatten: stellingen met betrekking tot praktijk Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen en Dr. Pierre Zelissen 18.15 – 18.30 uur Prijsuitreiking “Obesitasonderzoek in Nederland” Stichting Gezond Gewicht 19.00 uur Diner --8-- NASO 15-jarig jubileumcongres Programma - Vrijdag 24 september 2004 Sessie E: Methoden van onderzoek Voorzitter: Dr. Patrick Schrauwen 8.30 – 8.55 uur 8.55 – 9.20 uur 9.20 – 9.45 uur 9.45 – 10.15 uur Genetische oorzaken van overgewicht Dr.ir. Caroline van Rossum Proteomics Prof.dr. Edwin Mariman Diermodellen Dr. Gert-Jan van Dijk Pauze Sessie F: Behandeling in de praktijk Voorzitter: Dr. Pieter Spooren 10.15 – 10.30 uur 10.30 – 10.45 uur 10.45 – 11.00 uur 11.00 – 11.15 uur Multidisciplinaire behandeling van obesitas Dr. Gerrit de Groot Farmacotherapie Dr. Jaap Fogteloo Intragastrische ballontherapie Prof.dr. Lisbeth Mathus–Vliegen Chirurgische behandeling van obesitas (huidige stand van zaken) Dr. Jan-Willem Greve 11.15 – 12.00 uur Plenaire discussie aan de hand van casus Dr. Pieter Spooren 12.00 – 13.30 uur Lunch Sessie G: Obesitas bij kinderen Voorzitter: Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen 13.30 – 13.55 uur 13.55 – 14.20 uur 14.20 – 14.45 uur 14.45 – 15.15 uur Obesitas bij kinderen: trends en stand van zaken Prof.dr. Remy Hirasing Tracking lichamelijke activiteit, voeding en lichaamsgewicht Dr. Lando Koppes Behandelingsmogelijkheden voor kinderen met obesitas; effectiviteit op korte en lange termijn Olga van de Baan Pauze Sessie H: Preventie Voorzitter: Dr. Tommy Visscher 15.15 – 15.40 uur 15.40 – 16.05 uur 16.05 – 16.30 uur 16.30 uur Advies op maat versus massamedia Prof.dr.ir. Hans Brug SLIM, preventie van gezondheidscomplicaties van obesitas Dr.ir. Ellen Blaak NHS-NRG: Nederlands Researchprogramma Gewichtsbeheersing Dr. Stef Kremers Sluiting --9-- NASO 15-jarig jubileumcongres Sprekers en voorzitters SPREKERS EN VOORZITTERS Dr. Marleen van Baak, universitair hoofddocent Humane Biologie Universiteit Maastricht, Maastricht Olga van de Baan, kinderarts Astmacentrum Heideheuvel, Hilversum Dr.ir. Ellen Blaak, universitair hoofddocent Humane Biologie Universiteit Maastricht, Maastricht Prof.dr.ir. Hans Brug, hoogleraar Determinanten van de Volksgezondheid Erasmus MC, Rotterdam Dr. Waljit Dhillo, clinical lecturer Regulatory Peptides + Hypothalamic Growth, Imperial College, London, UK Dr. Gert-Jan van Dijk, bioloog Rijks Universiteit Groningen, Groningen Dr. Jaap Fogteloo, internist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr. Jan-Willem Greve, chirurg Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht Dr. Gerrit de Groot, internist Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk / Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum Prof.dr. Remy Hirasing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg / jeugdarts VU medisch centrum, Amsterdam / TNO Preventie en Gezondheid, Leiden Dr. Hellen Hornsfeld, gezondheidspsycholoog Mesos Medisch Centrum, Utrecht Dr. Lando Koppes, onderzoeker VU medisch centrum, Amsterdam Dr. Stef Kremers, onderzoeker Gezondheidsvoorlichting Universiteit Maastricht, Maastricht Prof.dr. Edwin Mariman, hoogleraar Functionele Genetica Universiteit Maastricht, Maastricht Prof. dr. Lisbeth Mathus-Vliegen, maag-darm-leverarts Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Dr. Hanno Pijl, internist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Dr.ir. Caroline van Rossum, voedingskundige / epidemioloog Centrum voor Voeding en Gezondheid, RIVM, Bilthoven Prof. Dr. Wim Saris, hoogleraar Humane Voeding Universiteit Maastricht, Maastricht Dr. Patrick Schrauwen, universitair docent Humane Biologie Universiteit Maastricht, Maastricht Prof.dr.ir. Jaap Seidell, hoogleraar Voeding en Gezondheid Vrije Universiteit, Amsterdam Dr. Pieter Spooren, internist Twee Steden Ziekenhuis, Tilburg Dr. Tommy Visscher, epidemioloog Vrije Universiteit, Amsterdam Prof. Dr. Klaas Westerterp, hoogleraar Humane Energetica Universiteit Maastricht, Maastricht Dr. Pierre Zelissen, internist Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht - - 10 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie A: Trends in obesitas en de gevolgen voor de volksgezondheid Dr. Tommy Visscher, epidemioloog Afdeling Voeding en Gezondheid, Vrije Universiteit, Amsterdam e-mail: [email protected] Obesitas komt steeds vaker voor. Ook in Nederland is een sterke stijging te zien over de afgelopen 25 jaar. Volgens Monitoringsstudies van het RijksInstituut voor Volksgezondheid (RIVM) en het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) komt obesitas in Nederland voor bij ongeveer 10% van de bevolking. Obesitas komt met name voor bij mensen met een laag opleidingsniveau. Het is duidelijk dat obesitas geassocieerd is met vroegtijdig overlijden. Mensen met obesitas hebben een kortere levensverwachting dan mensen met een normaal gewicht. Dat enkele oudere studies geen relatie rapporteerden tussen obesitas en sterfte was te verklaren door methodologische beperkingen. Ook bij mannen in de leeftijd van 55 jaar en ouder is obesitas gerelateerd aan sterfte, hoewel op die leeftijd de buikomvang een betere voorspeller lijkt dan de body mass index (gewicht gedeeld door het kwadraat van de lengte). Belangrijke gevolgen van obesitas zijn type 2 diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. Binnen het metabool syndroom heeft obesitas een belangrijke plaats. Deze presentatie zal dieper ingaan op de relatie tussen obesitas en diverse klachten aan het bewegingsapparaat, zoals artrose in het knie- en heupgewricht, beperkingen in functies die nodig zijn in het algemeen dagelijks leven en arbeidsongeschiktheid. Het extra risico van obesitas op arbeidsongeschiktheid en ziekte is hoger dan het extra risico van overgewicht op sterfte. Ziekte door overgewicht treedt dus eerder op dan sterfte door overgewicht. Mensen met obesitas zullen gemiddeld meer ongezonde levensjaren hebben dan mensen met een normaal gewicht. Gedurende een periode van 15 jaar zijn mensen met obesitas daardoor een half jaar langer arbeidsongeschikt, hebben ze een half jaar langer harten vaatziekten en gebruiken ze anderhalf jaar langer medicijnen voor diverse chronische ziekten. In deze presentatie zal het belang worden toegelicht van obesitas voor de volksgezondheid en daarmee het belang voor dit congres over obesitas. - - 11 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 12 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie A: Obesitas, het metabool syndroom en risico(reductie) op cardiovasculaire ziekte en diabetes Dr. Hanno Pijl, internist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden e-mail: [email protected] Adipositas is geassocieerd met insuline resistentie en een aantal andere metabole afwijkingen die als cluster worden betiteld als "metabool syndroom", "syndroom X" of "insuline resistentie syndroom". Enige jaren terug heeft de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) een definitie van dit syndroom geformuleerd. Abdominale adipositas, hypertensie, hypertriglyceridemie, laag HDL cholesterol en een verhoogde nuchtere glucose concentratie zijn de peilers waarop de definitie rust. Insuline resistentie speelt waarschijnlijk een centrale pathofysiologische rol. De mate van resistentie associeert met het aantal afwijkende metabole parameters. Bovendien leidt medicamenteuze behandeling van insuline resistentie tot verbetering van het metabole profiel. Op grond van epidemiologische studies is duidelijk geworden dat de kans op harten vaatziekte en diabetes (sterk) toeneemt met het aantal door de WHO gedefinieerde factoren dat bij de patiënt aanwezig is. Er zijn een aantal nieuwe ontwikkelingen in de behandeling van het metabole syndroom, die tot een aanzienlijke risicoreductie leiden. Zo zijn er metformine, de thiazolidinediones en acarbose, alsmede intensieve life-style interventies. De mogelijkheden en problemen van deze nieuwe ontwikkelingen, van direct belang voor de clinicus practicus, zullen in de voordracht worden besproken. - - 13 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 14 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie A: Psychosociale aspecten van obesitas Dr. Hellen Hornsfeld, gezondheidspsycholoog Mesos Medisch Centrum, Utrecht e-mail: [email protected] Obesitas heeft fysieke, emotionele en sociaal-economische aspecten. In deze presentatie zal ingegaan worden op de emotionele aspecten en dan vooral op de lichaamsbeleving. Over het algemeen wordt dik-zijn als negatief ervaren. Ontevredenheid over het eigen lichaam is de belangrijkste motivatie voor mensen om aan gewichtsreductie te beginnen; meer nog dan lichamelijke klachten of een verstoord eetpatroon. De negatieve valentie ten aanzien van overgewicht lijkt vrij universeel. Er zijn weinig mensen die hun dikke lichaam als mooi en prettig beleven, enkele culturele verschillen en uitzonderingen daargelaten. Dit betekent niet dat iedereen met overgewicht of obesitas hier ook daadwerkelijk psychisch onder lijdt. Integendeel, het merendeel van de obesen vindt zijn of haar overgewicht weliswaar niet mooi en prettig en men wil graag wat kilo’s kwijt, maar als het er op aan komt heeft men er niet veel voor over. Men voelt zich niet of nauwelijks beperkt in het sociale verkeer, en men voelt zich ondanks het overgewicht toch gezien als persoon en waardevol voor zijn werk, gezin, etc. Het andere uiterste is een extreme lijdensdruk, blijkend uit uitspraken als, “ik moet eerst afvallen, dan pas kan ik gelukkig zijn”, “dit lichaam zal ik nooit accepteren, het past niet bij me en het moet weg”, “ik walg van mezelf, ik voel me een vies, vet, varken”. Deze mensen beginnen uiterst gemotiveerd aan een lijnprogramma; er staat immers voor hen veel op het spel - niet alleen hun gezondheid en hun uiterlijk, maar ook hun sociale bewegingsvrijheid en hun zelfwaardering. Echter, ook voor deze – gemotiveerde - mensen is de kans op terugval groot. In deze lezing zal ingegaan worden op de diagnostiek en behandeling van een negatieve lichaamsbeleving. Vervolgens zullen 5 thema’s worden besproken die van belang zijn bij obesitas en een negatieve lichaambeleving. 1. Loskoppelen van lichaamsbeeld en zelfbeeld Het loskoppelen van lichaamsbeeld en zelfbeeld geldt in beide richtingen: enerzijds moeten mensen leren beseffen dat onvolkomenheden in het uiterlijk hun niet minder waardevol maken als persoon; zeker niet voor de mensen uit hun directe omgeving. Anderzijds moeten zij leren dat een gebrek aan zelfvertrouwen maar zeer ten dele gecompenseerd kan worden door een mooier uiterlijk. 2. Stellen van realistische doelen Door behandelaars wordt 5 tot 10% gewichtsverlies als mooi resultaat beschouwd met aanzienlijke gezondheidswinst. Mensen met een negatief lichaamsbeeld ervaren dit als beslist onvoldoende; voor hen is het stellen van realistische doelen extra moeilijk. Te hoge streefniveaus zijn gedoemd te mislukken, hetgeen weer aanleiding geeft tot gevoelens van falen, de moed opgeven en eten. 3. Doorbreken van sociale isolatie Mensen die zich voor hun uiterlijk schamen, ontzeggen zich veel: ze trekken zich terug, vermijden verjaardagen, feestjes, pauzes etc. Ook proberen ze kritiek te vermijden door extra aardig te doen, dienstbaar te zijn en te zorgen dat de ander ze niet kan afwijzen. Bovenstaande kan leiden tot somberheid en sociale isolatie. - - 15 - - NASO 15-jarig jubileumcongres 4. Omgaan met discriminatie Obese mensen moeten leren omgaan met het sociale stigma dat op hen rust. De discriminatie van dikke mensen begint al in de kinderleeftijd: dikke kinderen worden van jongs af aan vaker gepest. Op latere leeftijd komen zij aantoonbaar moeilijker aan een partner en aan een baan. 5. Behandeling van een (over)eetstoornis Overgewicht, negatieve lichaamsbeleving en een gebrek aan zelfwaardering gaan vaak samen met een (over)eetstoornis, bijvoorbeeld de vreetbuistoornis. Het verstoorde eetpatroon kan samenhangen met extreem lijnen, het “wegeten” van emoties of een gebrek aan zelfcontrole en impulsbeheersing. De conclusie van bovenstaande luidt dat een negatieve lichaamsbeleving een belangrijke motivator is voor gewichtsreductie, maar tegelijkertijd een belangrijke hinderpaal kan zijn in het bereiken van het gewenste resultaat. Aantekeningen - - 16 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie B: Energiemetabolisme en lichaamssamenstelling Prof.dr. Klaas Westerterp, hoogleraar Humane Energetica Capaciteitsgroep Humane Biologie, Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Het energiegebruik in het dagelijks leven is een functie van lichaamsgrootte, voedselinname en lichamelijke activiteit. De introductie van de tweevoudig gemerkt water methode voor het meten van het energiegebruik onder dagelijkse leefomstandigheden, nu ongeveer 20 jaar geleden, heeft geresulteerd in een aantal bevindingen die cruciaal zijn voor preventie en behandeling van overgewicht. Mensen met overgewicht hebben een verhoogde energiebehoefte, in tegenstelling tot eerdere berekeningen op basis van de gerapporteerde voedsel-inname. Zelfrapportage van de voedsel-inname resulteert in een onderschatting van de energiebehoefte door onderrapportage, met name wat betreft de vet-inname. Mensen met overgewicht hebben een verhoogd energiegebruik in rust en het energiegebruik voor lichamelijke activiteit is meestal normaal of zelfs ook verhoogd. Echter, ondanks hetzelfde of zelfs verhoogde energiegebruik voor lichamelijke activiteit, neemt de hoeveelheid lichaamsbeweging af met toenemend gewicht. De beste manier om gewichtsverlies te bereiken is het reduceren van de voedsel-inname. Een bewegingsprogramma, in combinatie met een beperking van de voedsel-inname, resulteert niet in een verhoging van het energiegebruik en daarmee niet in extra gewichtsverlies. Wel is een verhoging van de lichamelijke activiteit een prima methode om het risico op gewichtstoename te beperken, naast de bekende additionele effecten wat betreft de risicovermindering voor diabetes en hart- en vaatziekten. Een succesvolle methode voor het verhogen van het activiteitsniveau is om zittende activiteiten uit te wisselen met activiteiten van middelmatige intensiteit zoals lopen en fietsen. Hoge intensiteit activiteiten zoals sporten worden te kort vol gehouden om een significant effect te hebben op het gemiddelde activiteitsniveau en dagelijks energiegebruik. - - 17 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 18 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie B: Verstoringen in thermogenese en substraatmetabolisme Dr. Patrick Schrauwen, universitair docent Humane Biologie Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Obesitas ontstaat doordat de energie-inname groter is dan het energiegebruik. Een genetisch bepaald laag energiegebruik is dan ook een risicofactor voor het ontstaan van overgewicht. De totale dagelijkse energiebehoefte wordt bepaald door de fysieke activiteit maar met name door het rust energiemetabolisme. De belangrijkste determinant van het rust energiemetabolisme is de hoeveelheid metabool weefsel, zoals de organen en de spiermassa. Deze weefsels hebben energie nodig voor stofwisseling, maar een deel van de energie gaat ook verloren in de vorm van warmte, onder andere door zogenaamde mitochondriele ontkoppelingseiwitten. De hoeveelheid en activiteit van deze eiwitten lijkt dan ook een rol te spelen bij het ontstaan van overgewicht. Personen die in staat zijn om veel energie verloren te laten gaan in de vorm van warmte hebben een verlaagde kans om overgewicht te ontwikkelen. Bij de mens speelt met name het zogenaamde ontkoppelingseiwit-3 een rol. Muizen waarin dit eiwit tot overexpressie is gebracht zijn beschermd tegen de ontwikkeling van obesitas op een hoog vet voeding en bij de mens is de hoeveelheid van dit eiwit gecorreleerd met het rust energiemetabolisme. Ondanks deze bevindingen duidt recent wetenschappelijk onderzoek erop dat de primaire fysiologische functie van dit eiwit niet de regulatie van het energiemetabolisme is. In de presentatie zullen de resultaten van dit wetenschappelijk onderzoek besproken worden. Naast een verlaagd energiemetabolisme is ook een verminderde capaciteit om vetten te verbranden geassocieerd met het ontstaan van overgewicht. In het lichaam wordt energie opgeslagen in de vorm van eiwitten, koolhydraten en vetten. Hierbij streeft het lichaam ernaar om de voorraad eiwitten en koolhydraten constant te houden, omdat deze enerzijds het metabole weefsel vormen (eiwitten) en anderzijds slechts een kleine voorraad is (koolhydraten). Dit betekent dat de verbranding van eiwit en koolhydraat goed is afgestemd op de inname van deze macronutriënten met de voeding. Vet daarentegen kan in onbeperkte hoeveelheid worden opgeslagen en een hoge vetinname leidt niet tot een hoge vetverbranding. Dit heeft tot gevolg dat de consumptie van een vetrijke voeding snel zal leiden tot vetopslag, vooral als de capaciteit om vetten te verbranden laag is. Het overtollige vet wordt opgeslagen in het vetweefsel, maar ook in andere weefsels zoals het hart, de lever en de spieren. Vetopslag in deze weefsel kan leiden tot het ontstaan van insuline resistentie en uiteindelijke type 2 diabetes mellitus. Duurtraining kan een belangrijke rol spelen bij het verhogen van de capaciteit om vetten te verbranden en de vetopslag in de metabool actieve weefsels (tijdelijk) te verlagen. Hiermee kan duurtraining niet alleen helpen bij het voorkomen of behandelen van overgewicht, maar ook het ontstaan van diabetes voorkomen. - - 19 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 20 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie B: Richtlijnen lichamelijke activiteit voor preventie en behandeling van obesitas Dr. Marleen van Baak, universitair hoofddocent Capaciteitsgroep Humane Biologie, Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Het overgrote deel van de Nederlandse bevolking leeft in een omgeving met een voortdurend beschikbare overvloed aan smakelijk, energierijk voedsel en een zeer beperkte noodzaak voor lichamelijke activiteit. Dit heeft tot gevolg dat het risico voor obesitas in individuen die daarvoor een genetische aanleg hebben groot is, wat tot uiting komt in de sterk stijgende prevalentie van overgewicht en obesitas bij volwassenen, maar zeker ook bij kinderen. Obesitas gaat veelal vergezeld van ernstige gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten en type 2 diabetes, en vraagt daarom om behandeling, maar zeker ook om preventie. Beweging verhoogt het energiegebruik en vaak, maar niet altijd, leidt extra lichaamsbeweging ook tot een stijging van het totale dagelijkse energiegebruik. Trainingsprogramma’s, maar ook verhoogde niveaus van dagelijkse lichamelijke activiteiten, kunnen daarom aanleiding geven tot gewichtsverlies, waarbij de mate van gewichtreductie afhankelijk is van de hoeveelheid verrichte inspanning. De hoeveelheid gewicht die men per tijdseenheid door een bewegingsprogramma kan verliezen is over het algemeen klein in vergelijking met het gewichtsverlies dat via een energiebeperkt dieet kan worden bereikt. De recent gepubliceerde richtlijnen van de Obesity Management Task Force van de Europese Associatie voor de Studie van Obesitas (EASO) [1] geven aan dat obesitasbehandeling zich onder meer moet richten op het verminderen van lichamelijke inactiviteit. Obese patiënten moet geadviseerd worden om meer te gaan bewegen en zij moeten daarbij ook geholpen worden. Daarbij dient rekening gehouden te worden met de mogelijkheden en gezondheidstoestand van de patiënt. Aanbevolen wordt tenminste 30 minuten matig intensieve lichamelijke activiteit, op de meeste en liefst alle dagen van de week, overeenkomend met de Nederlandse norm Gezond Bewegen. Er zijn echter ook aanwijzingen dat dit te weinig is. Om de overgang van overgewicht naar obesitas te voorkomen dient het streven eerder 45 tot 60 minuten per dag te zijn. En om nieuwe gewichtsstijging te voorkomen in obesen die gewicht hebben verloren is mogelijk zelfs 60 – 90 minuten per dag nodig [2]. Hoewel in vrijwel alle richtlijnen sprake is van matig intensieve lichamelijke activiteit, lijkt bij gewichtsbeïnvloeding toch voornamelijk het totale energiegebruik een rol te spelen en zijn er geen aanwijzingen dat intensiteit van belang is anders dan via beïnvloeding van het energiegebruik. Naast een effect op het lichaamsgewicht, heeft lichamelijke activiteit ook een aantal andere gunstige effecten die van belang zijn voor de gezondheid van mensen met overgewicht en obesitas. Veel van de comorbiditeiten van obesitas, zoals hoge bloeddruk, dyslipidemie, insulineresistentie en type 2 diabetes, worden gunstig beïnvloed door regelmatige lichamelijke activiteit, zelfs in afwezigheid van gewichtsreductie. Omdat de onderliggende mechanismen van deze gezondheidseffecten verschillen van die welke betrokken zijn bij de regulering van het lichaamsgewicht, kan ook de effectiviteit van verschillende vormen van lichamelijke activiteit variëren afhankelijk van de uitkomstmaat waarnaar men kijkt. Bij de preventie van overgewicht en obesitas gaat het erom dagelijkse kleine verstoringen van de energiebalans te beperken en zo een geleidelijke stijging van het lichaamsgewicht te voorkomen. Omdat het hier om kleine effecten gaat, kan meer lichaamsbeweging een belangrijke rol spelen bij het constant houden van het lichaamsgewicht. Het opnieuw - - 21 - - NASO 15-jarig jubileumcongres creëren van een omgeving waarin mensen aangezet worden tot meer lichamelijke activiteit lijkt dan ook een belangrijke vereiste voor het inperken van de huidige obesitasepidemie. [1] EASO Obesity Management Task Force. Management of obesity in adults: project for European primary care. Int J Obes 28 (suppl):S226-S231, 2004. [2] Saris WH, Blair SN, Baak MA van, Eaton SB, Davies PS, Di-Pietro L, Fogelholm M, Rissanen A, Schoeller D, Swinburn B, Tremblay A, Westerterp KR, Wyatt H. How much physical activity is enough to prevent unhealthy weight gain? Outcome of the IASO 1st Stock Conference and consensus statement. Obes Rev 4: 101-114, 2003. Aantekeningen - - 22 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie C: Rol van overheid, industrie en wetenschap in energie-inname in Nederland Prof.dr.ir. Jaap Seidell, hoogleraar Voeding en Gezondheid Afdeling Voeding en Gezondheid, Vrije Universiteit en VU medisch centrum, Amsterdam e-mail: [email protected] Na het verschijnen van de rapporten Gezondheid en gedrag (Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2002), Overgewicht en obesitas (Gezondheidsraad, 2003), en Diet, Nutrition and the prevention of Chronic Diseases (Wereldgezondheidsorganisatie en Wereldvoedselorganisatie, 2003) staat de bestrijding van overgewicht hoog op de agenda van ministeries voor volksgezondheid. In deze rapporten komt vooral naar voren dat we overgewicht in onze samenleving vooral moeten zien in het licht van maatschappelijke factoren die er voor zorgen dat de bewegingsarmoede toeneemt en mensen meer eten dan ze (wat betreft hun energiebehoefte) nodig hebben. De wereldgezondheidsorganisatie heeft dit in de Global Strategy on Diet, physical activity and Health (2004) de voornaamste boodschap als volgt samengevat “making the healthy choice the easy choice”. Dit houdt in dat consumenten zelf verantwoordelijk zijn voor de keuzen in hun gedrag maar dat de samenleving (overheid, industrie etc.) mede verantwoordelijk zijn voor het bevorderen van een gezonde keuze. Wat betreft een gezonde keuze zijn er een aantal aspecten (prijs, beschikbaarheid, labelling, marketing) die de consument te makkelijk verleiden tot een ongezonde keuze. De voedingsmiddelenindustrie, de levensmiddelenbranche (bijvoorbeeld supermarkten) en horeca kunnen, al dan niet op verzoek van de overheid, bijvoorbeeld wat doen aan de productsamenstelling, duidelijke etikettering en productaanbod waarbij vooral gelet moet worden op de groepen met een hoog risico op overgewicht (zoals mensen met een relatief laag inkomen of opleiding). Intersectorale activiteiten (landelijk en lokaal) kunnen bijvoorbeeld gericht zijn op de stimulering van de productie van fruit, groente en volkoren graanproducten en op het aanbieden tegen een betaalbare prijs aan alle bevolkingsgroepen. De VAI (de overkoepelende organisatie van de voedingsmiddelenindustrie in Nederland) heeft inmiddels een gedragscode uitgebracht die hieraan in algemene termen een bijdrage kan leveren. De effectiviteit van dergelijke maatregelen zal echter afhangen van de manier waarop de overheid en de VAI de individuele fabrikanten zal aanspreken op de werkzaamheid van concreet getroffen maatregelen. De wetenschap heeft een belangrijke rol bij het middels onderzoek aangeven van de meest kansrijke maatregelen en het evalueren van de effectiviteit en doelmatigheid ervan op het voedingsgedrag en het lichaamsgewicht. - - 23 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 24 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie C: Koolhydraat, vet, eiwit en gewichtsbeheersing Prof.dr. Wim Saris, hoogleraar Humane Biologie Voedings- en Toxicologisch Instituut NUTRIM, Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Als we ons geloof in de wetten van de thermodynamica niet willen verliezen dan maakt het weinig uit waar we onze energie in de voeding vandaan halen. Eenzelfde energetisch deficit van bijvoorbeeld 500 Cal./dag met een hoog of laag koolhydraten resp. laag en hoog vet dieet zal vrijwel tot dezelfde gewichtsreductie leiden. Bij een strikte handhaving van het dieet is het dan ook zinloos te discussiëren over welk dieet beter is. Dit is onlangs nog weer eens bevestigd in de grote Europese NUGENOB trial. De kernvraag is echter wat de gewichtsresultaten zullen zijn op langere termijn wanneer een hoog of laag vet/koolhydraat dieet wordt aanbevolen ervan uitgaande dat de dieet regels minder strikt worden gevolgd. Bekend is uit veel humaan experimenteel werk dat diëten met een hoge energiedichtheid per gewicht leiden tot extra energie opname en dus gewichtstoename. Analyse van het assortiment aan voedingsmiddelen in de supermarkt laat een zeer hoge correlatie zien tussen energiedichtheid en het vetgehalte van het product en niet met het koolhydraat gehalte. Daarnaast is in meerdere meta-analyses van een groot aantal voedingsinterventie studies van > 3 maanden met een ad libitum laag vet/ hoog koolhydraten voeding aangetoond dat mensen gewicht verliezen ( ca 2.5 tot 3.5 kg bij een 10 En% reductie in vet inname). Helaas zijn er nog geen lange termijn gerandomiseerde en gecontroleerde ad libitum studies gepubliceerd die het omgekeerde aantonen dat namelijk mensen zonder overgewicht in gewicht toenemen bij een hoog vet voeding versus hoog koolhydraten voeding. Op basis van de eerder genoemde fysiologische overwegingen zou daarbij het nadeel van de hoog vet voedingen waarschijnlijk groter zijn. Ten opzichte van koolhydraten en vetten hebben eiwitten een minder grote invloed op de totale energie opname. Daarnaast is het verzadigende karakter per kcal veel groter en laat ad-lib onderzoek zien dat het een significant gewichtsverlies geeft of een beter gewichtshandhaving na gewichtsreductie. Ondanks de telkens terugkerende hypes aan nieuwe diëten zoals Atkins is de energieopname bepalend. In dat verband is een eiwitrijke, vetarme voeding het meest aan te bevelen als het gaat om gewichtsbeheersing. De rol van koolhydraten speelt daarbij een ondergeschikte rol. - - 25 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 26 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie C: Regulation of energy-intake Dr. Waljit Dhillo, clinical lecturer Regulatory Peptides + Hypothalamic Growth Department of Metabolic Medicine, Division of Investigative Science, Imperial College London, London, UK e-mail: [email protected] It has previously been established that the hypothalamic arcuate nucleus receives appetite input signals from both the brain stem and the peripheral circulation. Two neuronal types control food intake, an inhibitory neurone secreting alpha MSH and CART and a stimulatory neurone secreting NPY and AGRP. It was established that leptin activated the inhibitory neurone and inhibited the appetite stimulating neurone. The intestinal hormone, PYY, released after food ingestion acts in a similar way. In contrast the 'hormone of hunger' ghrelin, released from the stomach in the fasting state, stimulates the appetite stimulating neurones and inhibits the appetite inhibitory neurones i.e. acts in an opposite direction. We have now identified two further gut hormones that influence appetite, oxyntomodulin and pancreatic polypeptide. Oxyntomodulin is released after food in a similar way to PYY and has a similar action on appetite. It is in the same family of peptides as GLP-1, which was previously shown to have an affect on appetite. GLP-1, however, also releases insulin (thereby causing hypoglycaemia) and has an affect on both gastric emptying rate and glucagon release. PP is in the same family as NPY and PYY and is released from the PP cells in the islets of Langerhans, again after food ingestion and in parallel to insulin. Together these gut hormones form an integrated appetite regulatory system which tells the brain when the gut is empty and when it is full and regulates meal size. Of considerable interest is the finding that both basal and post-prandial release of PYY is reduced in obesity. Defective post-prandial release of PYY may contribute to reduced satiety in obese individuals. Therapeutic possibilities will be discussed. - - 27 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 28 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie E: Genetische oorzaken van overgewicht Dr.ir. Caroline van Rossum, voedingskundige / epidemioloog Centrum voor Voeding en Gezondheid, RIVM, Bilthoven e-mail: [email protected] Overgewicht wordt veroorzaakt door vele factoren, zoals de mate van lichamelijke activiteit en eetgewoonten. Er zijn ook vele aanwijzingen dat bij het ontstaan van overgewicht erfelijke aanleg een rol speelt. Echter voor de vele personen met overgewicht in de algemene bevolking zal de oorzaak niet liggen in slechts één zeldzaam voorkomend defect in één gen, maar meer in de combinatie van verschillende genetische variaties (polymorfismen) in meerdere genen met elk een mild effect. Daarnaast speelt de samenhang met de omgevingsfactoren, zoals voeding en lichamelijke activiteit een rol. Een persoon kan bijvoorbeeld door een aantal genetisch variaties zeer gevoelig zijn om aan te komen, echter als deze persoon nooit te veel zal eten zal deze persoon toch geen overgewicht ontwikkelen. Kortom, de erfelijke basis voor de ontwikkeling van de algemene bevolking is zeer complex. Op velerlei manieren wordt er onderzoek uitgevoerd naar deze erfelijke factoren, ook in Nederland. Zoals door middel van onderzoek bij tweelingen, waarbij de overeenkomst binnen eeneiige en twee-eiige tweelingen met elkaar worden vergeleken. Andere manieren om genetische factoren in kaart te brengen zijn bijvoorbeeld grootschalige epidemiologische studies, onderzoek naar de eiwit- of genexpressie, experimenten bij proefdieren of aan de hand van interventiestudies bij mensen die gericht is op de functie van een bepaald gen. Inzicht in de erfelijke factoren van overgewicht kan zo mogelijk aanknopingspunten bieden voor preventie of behandeling van overgewicht. Inmiddels zijn er ruim 250 markers, genen of regionen in het genoom bekend die mogelijk betrokken zijn bij de ontwikkeling van overgewicht, doordat ze effect hebben op de eetlustregulatie of het energieverbruik. Echter in hoeverre deze genen en markers voor de ontwikkeling van overgewicht in de algemene (Nederlandse) bevolking van belang zijn is niet heel veel over bekend. Van zo’n 15 genetische variaties is dit in de algemene Nederlandse bevolking onderzocht. Hieruit blijkt dat bepaalde variaties in de LEPR-, ADRB2-, ADRB3- en IL6-genen vaker voorkomen bij mensen die relatief veel stijgen in gewicht vergeleken met personen met een redelijk stabiel gewicht. Deze bevindingen zijn verschillend voor mannen en vrouwen. Concluderend, lijken erfelijke factoren een rol te spelen bij de ontwikkeling van overgewicht, echter de wetenschappelijke kennis is nog te klein om preventie of behandeling hierop af te stemmen. Mogelijk kan meer inzicht in de complexiteit van de genetische factoren kan hierbij helpen, zoals in welke cellen of en in welke mate een gen een rol speelt, onder welke omstandigheden dit is, bijvoorbeeld ten gevolge van consumptie van bepaalde voedingscomponenten of bij veel energieverbruik, etc. - - 29 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 30 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie E: Proteomics Prof.dr. Edwin Mariman, hoogleraar Capaciteitsgroep Humane Biologie, NUTRIM, Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Elk organisme beschikt over een nauw gereguleerde balans tussen energie-inname en energie-verbruik. Bij een surplus aan energie-inname heeft het lichaam de mogelijkheid om het overschot aan energie op te slaan in de vorm van triglyceriden in het vetweefsel. In tijden van schaarste kunnen deze reserves worden aangesproken. Echter, in onze westerse samenleving bestaat een voortdurend overschot aan energie-inname, waardoor het lichaam overmatig vet stapelt, hetgeen resulteert in overgewicht. Door met moderne genomics methoden het proces van vet-stapeling en vet-afgifte te bestuderen, wordt getracht nieuwe targets voor interventie te vinden. Het functioneren van een vetcel berust op de werking van vele genen, die met elkaar en met andere factoren zoals metabolieten een interactie aangaan. Om dit complexe samenspel te bestuderen beschikt de moderne wetenschapper over verschillende mogelijkheden voorkomend uit het Humane Genoom Project, waarbij de activiteit van vele genen tegelijkertijd wordt gemonitoord. Bij transcriptomics gebeurt dat op het niveau van het RNA met behulp van microarrays. Bij proteomics wordt gekeken naar de dynamiek van de in de cel aanwezige eiwitten. Nadelen van een proteomics benadering zijn de omvang van het proteoom, de zich steeds ontwikkelende onderzoekstechnieken en de beperkte blik op het proteoom die daarmee kan worden verkregen. Als voordelen kunnen genoemd worden: het meer functionele niveau waarop het onderzoek zich afspeelt en de mogelijkheid om acute veranderingen in cellen zichtbaar te maken. Ons onderzoek gaat uit van voorlopercellen uit de muis, die zich in vitro ontwikkelen tot vetcellen. Tijdens dit proces worden de moleculaire activiteiten op het niveau van de eiwitten gevolgd door protein-profiling met behulp van 2D-gelelectroforese en massa spectrometrie. Het gebruik van bio-informatica om de gegevens te analyseren kan belangrijke moleculaire pathways en de schakelmechanismen daarin zichtbaar maken. Door bovengenoemde techniek te koppelen aan een methode voor labeling van cellen zijn wij te weten gekomen dat volgroeide vetcellen veel aandacht besteden aan de opbouw en het onderhoud van hun buitenskelet, de extracellulaire matrix (Bouwman et al., Proteomics 2004). Dit wordt bevestigd door een studie naar de eiwit-secretie door vetcellen. Naast een aantal adipokines, de eiwit-hormonen die van belang zijn voor het endocrine functioneren van het vetweefsel, blijken vetcellen actief componenten van de extracellulaire matrix uit te scheiden (Wang et al., Cell. Molec. Life Sciences 2004). Interventie met de vorming van dit skelet lijkt een aantrekkelijke target voor het aanpakken van obesitas. Een van de componenten die door vetcellen wordt uitgescheiden en aan de matrix bindt, is het prohibitin, een eiwit waarmee onlangs een succesvolle biotechnologische interventie in de rat is uitgevoerd (Kolonin et al., Nat. Med. 2004). - - 31 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 32 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie E: Diermodellen Dr. Gert-Jan van Dijk, bioloog Laboratorium voor Dierfysiologie, Rijks Universiteit Groningen, Groningen e-mail: [email protected] Binnen het menselijk lichaam (en bij vele andere hogere diersoorten) wordt de mate van energie-uitgifte gesignaleerd, en nauwgezet aangevuld met de energie afkomstig uit voedingsbestanddelen. Deze regulatie is zeer nauwkeurig gezien het feit dat de energieopname en energie-uitgifte van volwassen individuen over een periode van diverse jaren slechts een fractie van een procent van elkaar verschillen. Een belangrijke factor in deze regulatie is leptine (een hormoon afkomstig uit het vetweefsel) die, bij het ontbreken daarvan of door het slecht functioneren van leptine receptoren, aanleiding geeft tot een dramatische vorm van overgewicht bij mens en dier. Studies bij proefdieren (veelal bij ratten en muizen) duiden erop dat leptine aangrijpt in verschillende hersengebieden (waaronder de hypothalamus), en via deze weg een sterke invloed uitoefent op regulatie van voedselopname, maar ook op allerlei endocriene en metabole mechanismen. Onderzoek in ons laboratorium heeft onder meer aangetoond dat diverse neuronale circuits (waaronder het melanocortine systeem) bij deze effecten betrokken zijn. Fouten in de signaaloverdracht van leptine naar deze circuits kunnen aanleiding geven tot een verhoogde gevoeligheid voor ontwikkeling van overgewicht (en daarmee vaak gekoppelde metabole problemen zoals type-2 diabetes mellitus), vooral wanneer de betreffende mens of dier een dieet tot zich neemt waar relatief veel vet in voorkomt. Een verhoogde gevoeligheid voor het ontwikkelen van overgewicht vindt hoogstwaarschijnlijk haar oorsprong in veranderingen op genniveau. Hoewel dit soort genetische predisposities momenteel minstens als “vervelend” worden bestempeld, zouden ze wellicht in langvervlogen tijden een hogere kans op overleving hebben geboden. Daarnaast duiden experimenten in ratten erop dat een overgewicht-stimulerend dieet (bestaande uit 40-60% vet) duidelijke stress-dempende effecten heeft. Onderzoek naar de mogelijke voordelen van bepaalde genetische veranderingen (bijvoorbeeld mutaties in de melanocortine 4 receptor) en/of omgevingsfactoren (hoog-vet dieet) kan in sommige gevallen leiden tot een beter begrip van het ontstaan van overgewicht. - - 33 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 34 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie F: Multidisciplinaire behandeling van obesitas Dr. Gerrit de Groot, internist Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk / Nederlandse Obesitas Kliniek, Hilversum e-mail: [email protected] Obesitas is een chronische ziekte en staat in zeer nauwe relatie met het metabole syndroom. Risicofactoren als diabetes, hypertensie, gestoord lipidenpatroon in combinatie met obesitas leiden tot een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De behandeling van obesitas dient langdurig te zijn. Op dit moment kan alleen bariatrische chirurgie bij de meeste obese patiënten meer dan 15% gewichtsverlies bereiken over een periode van meer dan 5 jaar. Van de niet-chirurgische therapieën is multidisciplinaire therapie door middel van een diëtiste, psycholoog en bewegingstherapeut tot nu toe het meest effectief in gewichtsreductie en gewichtshandhaving. Monotherapieën hebben een zeer kortdurend effect en zeer hoog recidief percentage. Het gebruik van VLCD bij het begin van een multidisciplinaire therapie is nog controversieel hoewel een aantal studies een gunstiger effect laten zien op langere termijn indien deze producten worden toegepast. Slechts weinig studies met actieve multidisciplinaire interventie langer dan 3 jaar zijn bekend. Uit deze studies volgt dat multidisciplinaire therapie op langere termijn (>5 jaar) niet 15% gewichtsreductie kan handhaven. Het effect is afhankelijk van de intensiteit van de therapie (duur, frequentie, aantal disciplines etc). Het is echter wel mogelijk 5 tot 10% reductie te bewerkstelligen op langere termijn. Uit epidemiologisch onderzoek blijkt dat gewichtsreductie van 5 –10% over een periode van 2 jaar voldoende is om het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten te verbeteren en het ontstaan van diabetes kan reduceren. In Nederland vinden op weinig locaties buiten studieverband langdurige multidisciplinaire interventies plaats. In de Nederlandse Obesitas Kliniek werden in een retrospectief onderzoek 493 patiënten met BMI>30 gevolgd die gedurende 70 weken multidisciplinair werden behandeld. Daarbij werd gekeken naar het effect van deze therapie op gewichtsreductie/handhaving, vetpercentage, buikomvang en cardiovasculaire risicofactoren. Het gewicht, BMI, buikomvang en het vetpercentage in de eerste 20 weken daalde respectievelijk significant met 17.7kg(15%), 6kg per m 2, 14.1cm en 3.6%. In de periode van 20 tot 70 weken kwamen de patiënten gemiddeld 4.7 kg aan en het vetpercentage en de buikomvang nam respectievelijk met 1.1% en 0.8cm niet significant toe. De cardiovasculaire risicofactoren (bloeddruk, hartfrequentie, glucose gehalte, totaal cholesterol en HDL) verbeterden significant in de eerste 20 weken. Het aantal uitvallers in de eerste weken was 12% en in daarop volgende 50 weken 39%. Bij 65 patiënten die werden verwezen door de werkgever werd na het ziekteverzuim 1 jaar voor en 1 jaar na therapie gekeken. Daarbij bleek dat het aantal ziektedagen gemiddeld voor de therapie 50 dagen bedroeg en 1 jaar na therapie daalde naar gemiddeld 30 dagen per jaar. Conclusie: over een vervolgperiode van 70 weken is multidisciplinaire therapie voor obesitas in een perifere poliklinische setting positief wat betreft gewichtsreductie en stabilisatie en leidt tot vermindering van cardiovasculaire risicofactoren. Daarnaast is multidisciplinaire behandeling een efficiënte methode voor reductie van het ziekteverzuim bij mensen met obesitas. - - 35 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 36 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie F: Farmacotherapie Dr. Jaap Fogteloo, internist Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden e-mail: [email protected] Waarom overgewicht (medicamenteus) behandelen Overgewicht correleert met een verhoogd risico op type 2 diabetes en hart- en vaatziekten (1). Gewichtsreductie vermindert dit risico. Met elke kilo gewichtsvermindering verbeteren de (metabole) parameters voor deze ziekten zoals cholesterol, triglyceriden, glucose, insuline en de bloeddruk (2). Ook verbetert gewichtsvermindering de endotheelfunctie zoals gemeten met het onderarmsmodel (3). Helaas zijn er geen studies die morbiditeit van ziekte of mortaliteit als eindpunten hebben. De huidige medicatie die geregistreerd is voor de behandeling van overgewicht geeft, in combinatie met een energiebeperkt dieet, vergeleken met placebo, een additioneel gewichtsverlies van ongeveer 4 kilo na behandeling gedurende een half tot één jaar. Mogelijke aangrijpingspunten voor farmacotherapie De basis voor gewichtsreductie is altijd een energiebeperkt dieet waarbij de dagelijkse energie-inname minder moet zijn dan het energieverbruik. Het additionele effect van farmacotherapie kan op vier manieren gebeuren: i. Verminderen van de energieopname. ii. Verminderen van de absorptie van nutriënten via de tractus digestivus. iii. Vergroten van het (totale) energieverbruik. iv. Stimuleren van de lokale vetmobilisatie of het verminderen van de synthese van triglyceriden. Alleen voor de eerste drie mogelijkheden zijn voorbeelden bekend waarbij alleen voor de eerste en de tweede een geregistreerd geneesmiddel op de markt is, de laatste mogelijkheid is theorie. Diverse stoffen blijken het energieverbruik in rust te verhogen, maar zijn niet acceptabel vanwege bijwerkingen. (Cardiaal, of verslavende effecten.) Voorbeelden zijn thyroxine, coffeïne en efedrine. De in dierproeven veelbelovende ß 3 agonisten blijken in klinische trials bij mensen weinig werkzaam (4). De huidige beschikbare medicatie Op dit moment zijn twee medicijnen voor de behandeling van overgewicht geregistreerd, een remmer van de vetopname in de darm: orlistat en een eetlustremmer sibutramine. ORLISTAT: Orlistat remt specifiek het pancreaslipase en is op deze manier in staat om de totale vetresorptie met 30% te verminderen. Gedurende een jaar verloor, in combinatie met een energiebeperkt dieet, de orlistat groep 2,9 kilo meer lichaamsgewicht dan de placebo groep (5). De bijwerkingen zijn, met name bij een slechte dieetcompliance, steatorrhoea, en een verminderde opname van vetoplosbare vitamines, waarvoor substitutie noodzakelijk. - - 37 - - NASO 15-jarig jubileumcongres SIBUTRAMINE: Sibutramine remt de re-uptake van serotonine en heeft een zwak effect in de re-uptake van noradrenaline. Sibutramine remt de eetlust en heeft een zwak adrenerg effect en verhoogt daarmee enigszins het basale energieverbruik. Vergeleken met placebo geeft sibutramine een additioneel gewichtsverlies van –2,78 kilo na behandeling gedurende 3 maanden en –4,45 kilo na behandeling gedurende één jaar (6). Een bijwerking is hypertensie, waarschijnlijk veroorzaakt door de zwak adrenerge eigenschappen van sibutramine. Bij een dosis van 15 mg. per dag stijgt de diastolische bloeddruk gemiddeld 2 mmHg. Ontwikkelingen: Gezien de sterke stijging van de incidentie van overgewicht en de met overgewicht geassocieerde verhoogde risico voor type 2 diabetes mellitus en hart- en vaatziekten vindt er veel onderzoek plaats naar farmacotherapie voor overgewicht. Een aantal voorbeelden zijn: LEPTINE: Leptine wordt door vetcellen geproduceerd. Hoe groter de vetmassa, hoe hoger de leptinespiegel. Centraal heeft leptine een eetlustremmend effect, stimuleren van leptinereceptoren in de hypothalamus downreguleert Neuropeptide Y (NPY) en stimuleert de expressie van α-MSH. Het resultaat is een remming van de eetlust en een verhoging van het energieverbruik in rust. Leptinebehandeling heeft echter nauwelijks effect in een situatie van een neutrale of licht negatieve energiebalans, maar mogelijk wel in combinatie met sterke energiebeperking. Dit laatste is recent in een studie uit Maastricht aangetoond (7). Leptinebehandeling zou dus zin kunnen hebben als het gecombineerd wordt met een sterk energiebeperkt dieet. GHRELIN EN PYY 3-36: Ghrelin wordt door de maag wanneer deze leeg is vrijgemaakt en stimuleert de eetlust via verhoogde expressie van onder andere NPY. Inhibitie van ghrelin of ghrelin receptor blokkade zou eetlustremmend kunnen werken. De expressie van PYY 3-36 stijgt gedurende de maaltijd en geeft een gevoel van verzadiging. PYY 3-36 antagoneert NPY in de hypothalamus. In eerste humaan onderzoek bleek infusie van PYY 3-36 een sterk eetlustremmend effect te hebben met een afname van de spontane calorie-inname van 30%, twee uur na injectie (8). CNTF (CILIARY NEUROPHILIC FACTOR): CNTF werd ontwikkeld voor de behandeling van amyotrofische laterale sclerose (ALS). Het bleek niet werkzaam tegen ALS te zijn maar sterk anorectisch te werken. CNTF receptoren in de hypothalamus zijn verwant aan leptinereceptoren. De eetlustremming van CNTF werkt ook via downreguleren van NPY en stimuleren van α-MSH. Ten opzichte van placebo resulteert behandeling met CNTF in een dosisafhankelijk additioneel verlies van lichaamsgewicht van tussen de 1,6 en 4,2 kilo na 12 weken (9). RIMONABANT: Stimulatie van de cannabinoïd receptor stimuleert de eetlust sterk. Dit is een bekend effect bij gebruikers van cannabis. Rimonabant inhibeert deze receptoren en is daardoor eetlustremmend (10). De eigenaar van het patent (Sanofi-Synthelabo) voert momenteel fase III trials met rimonabant uit. TOPIRAMAAT: Topiramaat is een anti-epilepticum uit een nieuwe klasse van sulfamaatgesubstitueerde monosacchariden. Het werkingsmechanisme als anti-epilepticum is niet opgehelderd. In de eerste klinische trials bleek het naast een effectief anti-epilepticum eetlustremmend te - - 38 - - NASO 15-jarig jubileumcongres werken. In een klinische trial gericht op gewichtsdaling (24 weken energiebeperking, toparimaat of placebo) bleek topiramaat ten opzichte van placebo (gewichtsdaling van 2,4 %) afhankelijk van de dosis een gewichtsdaling tussen de 5,0 en 6,3% te geven (11). De bijwerkingen waren neuro-psychiatrisch en deels dosisafhankelijk. Topiramaat is niet geregistreerd voor de behandeling van overgewicht. Conclusie: Behandeling van overgewicht met dieet alleen is teleurstellend, zeker vanwege het hoge percentage patiënten dat na initiële gewichtsdaling terugkeert naar het uitgangsgewicht: "weight regain". De additionele gewichtsdaling die de huidige beschikbare geneesmiddelen geven is relevant ten aanzien van metabole parameters zoals cholesterol, insuline en glucose. Morbiditeit en mortaliteit studies zijn echter niet bekend. In de registratie is de behandelduur van de huidige geneesmiddelen (orliststat en sibutramine) beperkt. Gezien het hoge risico op weight regain (ook na dieet gecombineerd met farmacotherapie) zou een geneesmiddel geschikt moeten zijn voor chronisch gebruik en aangetoonde preventie van weight regain geven. Dat bieden de huidige geneesmiddelen niet. Van toekomstige geneesmiddelen moet verwacht worden dat ze mogelijk een beter effect op gewichtsdaling laten zien, een neutraal (liefst positief) effect op het risicoprofiel voor hart- en vaatziekten hebben en geschikt zijn voor chronische (mogelijk levenslange) therapie. Literatuur 1. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity. Overweight, Obesity, and Health Risk. Arch Intern Med. 2000;160:898-904. 2. Case CC, Jones PH, Nelson K, O'Brian Smith E, Ballantyne CM. Impact of weight loss on the metabolic syndrome. Diabetes Obes Metab. 2002; 4: 407-414. 3. Nicoletti G, Giugliano G, Pontillo A, Cioffi M, D'Andrea F, Giugliano D, Esposito K. Effect of a multidisciplinary program of weight reduction on endothelial functions in obese women. J Endocrinol Invest. 2003; 26: RC5-8. 4. Larsen TM, Toubro S, van Baak MA, Gottesdiener KM, Larson P, Saris WH, Astrup A. Effect of a 28-d treatment with L-796568, a novel beta(3)-adrenergic receptor agonist, on energy expenditure and body composition in obese men. Am J Clin Nutr. 2002; 76: 780788. 5. Padwal R, Li SK, Lau DC. Long-term pharmacotherapy for overweight and obesity: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27: 1437-1446. Review. 6. Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and safety of sibutramine for weight loss: a systematic review. Arch Intern Med. 2004;164: 994-1003. Review. 7. Hukshorn CJ, Westerterp-Plantenga MS, Saris WH. Pegylated human recombinant leptin (PEG-OB) causes additional weight loss in severely energy-restricted, overweight men. Am J Clin Nutr. 2003; 77: 771-776. 8. Batterham RL, Cohen MA, Ellis SM, Le Roux CW, Withers DJ, Frost GS, Ghatei MA, Bloom SR. Inhibition of food intake in obese subjects by peptide YY3-36. N Engl J Med. 2003 Sep 4;349(10):941-8. 9. Ettinger MP, Littlejohn TW, Schwartz SL, Weiss SR, McIlwain HH, Heymsfield SB, Bray GA, Roberts WG, Heyman ER, Stambler N, Heshka S, Vicary C, Guler HP. Recombinant variant of ciliary neurotrophic factor for weight loss in obese adults: a randomized, dose-ranging study. JAMA. 2003; 289:1826-1832. 10. Fernandez JR, Allison DB. Rimonabant Sanofi-Synthelabo. Curr Opin Investig Drugs. 2004; 5: 430-435. Review. 11. Bray GA, Hollander P, Klein S, Kushner R, Levy B, Fitchet M, Perry BH. A 6-month randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial of topiramate for weight loss in obesity. Obes Res. 2003; 11: 722-733. - - 39 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 40 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie F: Intragastrische ballontherapie Prof.dr. Lisbeth Mathus-Vliegen, maag-darm-leverarts Academisch Medisch Centrum, Amsterdam e-mail: [email protected] De waarneming, dat patiënten met een bezoar in de maag aanzienlijk afnamen in gewicht, heeft ten grondslag gelegen aan de ontwikkeling van intragastrische ballonnen ter behandeling van overgewicht. Intragastrische ballonnen beperken door hun volume de voedselcapaciteit van de maag en vertragen de maagontlediging door hun fysieke aanwezigheid, door obstructie van de maaguitgang. Hierdoor ontstaat een gevoel van verzadiging, een gevoel van volzitten en weinig honger. Ook centraal cerebraal worden gevoelens van verzadiging opgewekt doordat de ballon maaguitzetting geeft met daardoor activatie van strekreceptoren en viscerale afferente vagale zenuwen naar de nucleus tractus solitarius en de paraventriculaire nucleus. Circulerende nutriënten en gastrointestinale peptiden zijn hierbij belangrijke kandidaat signalen. Onderzoek naar ballon volume en ballon vulling (lucht of vloeistof) in relatie tot de maagontlediging en voedselreductie toonde aan dat de minimale inhoud 500 ml moest zijn, en bij voorkeur vloeistof, voor een optimaal effect. Problematisch is de mogelijke adaptieve relaxatie, maagdilatatie en maagwandhypertrofie, die in dierproeven een vermindering van het effect van ballonnen in de tijd voorspelde. Bij de mens is dit nog niet zo duidelijk aangetoond. Behandeling met intragastrische ballonnen staat niet op zichzelf en moet worden ingebed in de standaard behandeling van overgewicht bestaand uit energierestrictie, vermindering van zittende levensstijl en toename van lichamelijke activiteiten, en gedragsverandering. Eigen resultaten in studieverband, waarin leefstijl- en gedragsverandering werden benadrukt, blijken overeen te komen met resultaten behaald in een minder gecontroleerde en minder volledige behandelingsopzet in privé-klinieken, waar de behandeling niet wordt vergoed: 25 kg gewichtsverlies in 6 maanden, met dezelfde lage frequentie van complicaties, direct na het inbrengen van de ballon (ballon intolerantie) en 6 maanden verblijf van de ballon (mucosa schade aan slokdarm en maag), en lage frequentie van ballon lekkage. Lange termijn resultaten na ballonverwijdering ontbreken in privé-klinieken. Eigen onderzoek liet na een ballonvrije periode van een jaar een geleidelijke toename van het gewicht met 11 kg zien zodat 2 jaar na de behandeling een gewichtsverlies van 14 kg persisteerde. Een terugkeer naar het uitgangsgewicht werd niet gezien maar in hoeverre een beter behoud van het gewicht door ondersteunende medicamenteuze behandeling zou zijn bewerkstelligd, blijft vooralsnog onbeantwoord. Hoewel in een chirurgische studie het gewichtsverlies op een maagballon gedurende 6 maanden vóór een chirurgische maagbandplaatsing niet het chirurgische resultaat bleek te voorspellen, bleek het gewichtsverlies behaald tijdens de ballontherapie door succesvolle patiënten door te trekken in de 12 maanden na chirurgische maagbandplaatsing. Concluderend geeft intragastrische ballontherapie een aanzienlijke gewichtsreductie die zonder ondersteunende therapie na ballonverwijdering weer langzaam teniet gedaan wordt. Dit is echter niet verbazingwekkend als men onderschrijft dat obesitas een chronische, niet te genezen ziekte is die levenslange (en niet slechts 6 maanden) behandeling behoeft. - - 41 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 42 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie F: Chirurgische behandeling van obesitas (huidige stand van zaken) Dr. Jan-Willem Greve, chirurg Academisch Ziekenhuis Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Behandeling van obesitas en morbide obesitas in het bijzonder blijkt met conservatieve middelen erg moeilijk te zijn. Hoewel een beperkte gewichtsafname voldoende kan zijn om de kans op morbiditeit te verkleinen is het sterk wisselen van gewicht als gevolg van afvalpogingen (jo-jo effect) waarschijnlijk alleen maar risicoverhogend. Momenteel is chirurgische behandeling de enige bewezen effectieve methode voor blijvend gewichtsverlies. In de afgelopen decennia zijn er vele technieken ontwikkeld om het gewenste resultaat te bereiken. De huidige trend is tweevoudig. Aan de ene kant restrictief (lap-band) en aan de andere kant meer malabsorbtief (gastric bypass). Restrictieve chirurgie, vooral de maagverkleining volgens Mason (VBG), heeft de chirurgische behandeling van morbide obesitas populair gemaakt. De relatief eenvoudige operatie en de goede resultaten zijn daar aanleiding toe geweest. Helaas blijken op de langere termijn toch vaak problemen op te treden. Om die reden zijn er meerdere andere operatietechnieken ontwikkeld. Bovendien is het probleem morbide obesitas in de USA van een andere orde van grootte dan de rest van de wereld. Het aantal super en super super obese patiënten (BMI >50 en >60) is daar zeer aanzienlijk. In deze groepen patiënten is restrictieve chirurgie waarschijnlijk minder efficiënt. Als gevolg daarvan worden in de USA voornamelijk gastric bypass operaties uitgevoerd. Ook in Europa begint de gastric bypass aan een come back. Een overzicht van de huidige stand van zaken, de resultaten en de complicaties zal mogelijk een beter inzicht in deze materie geven. - - 43 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 44 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie G: Obesitas bij kinderen: trends en stand van zaken Prof.dr. Remy Hirasing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg / jeugdarts EMGO Instituut, VU medisch centrum, Afdeling Sociale Geneeskunde, Amsterdam / TNO Preventie en Gezondheid, Leiden e-mail: [email protected] Overgewicht en obesitas is een sterk groeiend, ernstig en kostbaar gezondheidsprobleem. Gedurende de laatste decennia is de prevalentie bij zowel volwassenen als kinderen sterk toegenomen. Daarnaast neemt ook de mate van overgewicht toe. Overgewicht hangt samen met een verhoogd risico op allerlei complicaties en mortaliteit. Eén van de belangrijkste gevolgen van obesitas bij kinderen is het ontstaan van type 2 diabetes. Om inzicht te krijgen in de omvang en ernst van overgewicht bij jeugdigen is de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen in 1980 en in 1997 volgens internationaal opgestelde BMI-criteria nagegaan. Zowel bij jongens als bij meisjes was de prevalentie van overgewicht en obesitas in 1997 hoger dan in 1980: bij jongens varieerde de prevalentie van overgewicht in 1997 van 7,1 tot 15,5% en bij meisjes van 8,2 tot 16,1 %. De prevalentie van obesitas bij 5 tot 11 jarige jongens was in 1997 zelfs 8 keer zo hoog als in 1980. Bij allochtone kinderen werden hogere prevalenties gevonden dan bij Nederlandse kinderen. Vroege signalering en preventie van overgewicht zijn van groot belang. Dit moet al op jonge leeftijd plaatsvinden, omdat overgewicht op jeugdige leeftijd gerelateerd is aan overgewicht op volwassen leeftijd. Bij het signaleren van overgewicht en de daarop volgende interventie speelt de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) een cruciale rol. Het longitudinaal volgen van de groei, waaronder het meten van lengte en gewicht, behoort tot het uniforme deel van het Basistakenpakket JGZ. Tot voor kort hanteerden de instellingen in de JGZ diverse protocollen voor het meten van lengte en gewicht die onderling verschilden naar inhoud en uitvoering. Om daarin verandering aan te brengen hebben wij een signaleringsprotocol ontwikkeld voor de JGZ, zodat bij alle kinderen in Nederland overgewicht en obesitas op dezelfde manier wordt gesignaleerd. Voor het ontwikkelen en vaststellen van het signaleringsprotocol is gebruik gemaakt van literatuuronderzoek naar meetmethoden en meetinstrumenten gecombineerd met het raadplegen van experts, een expertmeeting en een pilotstudie. Uitgegaan is van zowel de wetenschappelijke stand van zaken als de toepasbaarheid in de dagelijkse praktijk van de JGZ. De BMI (gebruikmakend van internationale leeftijds- en geslachtsafhankelijke criteria) in combinatie met de klinische blik blijkt de best haalbare, betrouwbare en valide methode om kinderen met overgewicht binnen het kader van het basistakenpakket JGZ op uniforme wijze op te sporen tijdens de diverse contactmomenten (zie figuur). Na signalering moet advisering en/of begeleiding plaatsvinden en daarom wordt momenteel ter preventie van overgewicht een Minimale Interventiestrategie (MIS) ontwikkeld en geëvalueerd gericht op ouders van 5-jarige kinderen en inpasbaar binnen de JGZ. De MIS zal worden ontwikkeld met behulp van de methode Intervention Mapping. Bij de ontwikkeling is bovendien een multidisciplinaire expertgroep betrokken. In het preventieprogramma worden door artsen en verpleegkundigen hulpmiddelen en adviezen op maat aangereikt aan ouders van kinderen met overgewicht om eet-, beweeg- en zittend - - 45 - - NASO 15-jarig jubileumcongres gedrag van hun kinderen te beïnvloeden. Daarnaast wordt aandacht besteed aan motiverende gespreksvoering en opvoedkundige aspecten. De MIS zal geëvalueerd worden met een RCT, waarbij 150 ouders en kinderen in de interventiegroep zullen worden vergeleken met 150 ouders en kinderen in een groep die de interventie niet krijgt. De MIS zal op procesniveau worden geëvalueerd door middel van vragenlijsten en interviews. Tevens zal een effect-evaluatie plaatsvinden waarbij gekeken wordt naar veranderingen in (gedragsdeterminanten van) eet- , beweeg- en zittend gedrag en biometrische waarden (onder andere BMI en middel-heupomtrek). Een andere mogelijkheid voor preventie van overgewicht lijkt het stimuleren van borstvoeding. Grote studies wijzen erop, dat de prevalentie van overgewicht en obesitas bij kinderen die borstgevoed zijn lager is. Er zijn echter ook studies die deze relatie niet hebben gevonden. Hoe belangrijk het geven van borstvoeding in Nederland is voor de preventie van overgewicht zal blijken uit het Terneuzen Onderzoek naar Preventie (TOP). In deze studie wordt gebruik gemaakt van prospectief vastgelegde gegevens over voeding in de eerste levensmaanden van alle kinderen die van 1977 tot 1986 in Terneuzen zijn geboren (n=2.600). Door aanvulling met alle lengte- en gewicht gegevens van deze kinderen uit het dossier van de JGZ en van metingen bij deze inmiddels jongvolwassenen wordt het effect van borstvoeding op het gewicht tot op volwassen leeftijd nauwkeurig bestudeerd. Totdat er evidence-based preventieprogramma’s inpasbaar binnen de Nederlandse situatie beschikbaar zijn, zal preventie binnen de JGZ plaatsvinden volgens een overbruggingsplan. Hierin zullen veelbelovende elementen voor preventie zoals het reduceren van frisdranken en tv kijken en het bevorderen van buitenspelen en borstvoeding verder worden uitgewerkt. Naast de JGZ is het van belang dat ook andere beroepsgroepen maar ook partijen zoals ouders, scholen, overheid, gezondheidsbevorderende instanties, industrie, verzekeraars en media worden ingezet bij de preventie van overgewicht. De sterke toename van de prevalentie van overgewicht en obesitas bij jeugdigen in Nederland in de afgelopen jaren wijst op de noodzaak tot een krachtige aanpak van zowel de preventie als de signalering van overgewicht en obesitas op korte termijn, waarbij een meersporenbeleid onontbeerlijk is. - - 46 - - NASO 15-jarig jubileumcongres - - 47 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 48 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie G: Tracking lichamelijke activiteit, voeding en lichaamsgewicht Dr. Lando Koppes, onderzoeker EMGO Instituut & Afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam e-mail: [email protected] Elk jaar verschijnt er weer een aantal wetenschappelijke publicaties over tracking van cardiovasculaire risico-indicatoren zoals lichamelijke (in)activiteit, voeding en lichaamsgewicht. Tracking is de algemene term om de (relatieve) stabiliteit van een bepaalde eigenschap in de tijd aan te geven. Trackingcoëfficiënten voor lichamelijke activiteit en voedingsinname die in de literatuur gevonden worden zijn kleiner dan die voor lichaamsgewicht. De oorzaak van de kleinere trackingcoëfficiënten voor lichamelijke activiteit en voedingsinname ligt niet uitsluitend in de grotere stabiliteit van lichaamsgewicht, maar ook in de veel kleinere fout die gemaakt wordt bij het meten van lichaamsgewicht. Met verschillen in meetfout wordt echter niet altijd rekening gehouden bij de interpretatie van trackingcoëfficiënten. De interpretatie van de relatief lage stabiliteit van lichamelijke activiteit en voedingsinname is veelal positief. Het zou aantonen dat verandering in deze eigenschappen (als gevolg van interventies) mogelijk is. Waarschijnlijk zijn dergelijke interpretaties een gevolg van ‘wishful thinking’. Iets dat veranderlijk is, hoeft niet veranderbaar te zijn. Inzicht in de veranderbaarheid van dagelijkse lichamelijke activiteit en voedingsinname wordt verkregen uit interventieonderzoek en niet uit trackingonderzoek. De relatief grotere stabiliteit van lichaamsgewicht is daarmee (gelukkig) ook geen indicatie dat het lichaamsgewicht nauwelijks veranderbaar is. In de presentatie zal besproken worden welke vormen van tracking er grofweg zijn. Tevens zal besproken worden op welke manier de resultaten van trackingonderzoek gebruikt kunnen worden bij het opzetten van interventies ter preventie van overgewicht, en bij het schatten van het risico van een individu om (extreem) overgewicht te behouden/ontwikkelen. - - 49 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 50 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie G: Behandelingsmogelijkheden voor kinderen met obesitas; effectiviteit op korte en lange termijn Olga van de Baan - Slootweg, kinderarts Astmacentrum Heideheuvel, Hilversum e-mail: [email protected] Gezien de epidemische omvang van het obesitasprobleem en de te verwachten lange termijn consequenties van obesitas op de kinderleeftijd zijn adequate behandelmogelijkheden van groot belang. Uit literatuuronderzoek blijken een aantal (aspecten van) interventies veelbelovend. Bij de behandeling van kinderen met obesitas lijken stimuleren van lichamelijke activiteit en reductie van inactiviteit (Epstein 1985, Epstein 1995, Schwingshandl 1999) naast een gezond voedings- en eetpatroon waarbij ook de ouders bij het programma nadrukkelijk worden betrokken (Brownell 1983, Wadden 1990, Epstein 1994, Golan 1998) de beste perspectieven te bieden. Dergelijke interventies moeten wel voldoende langdurig worden aangeboden. Het beschikbare wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de behandeling van kinderen met obesitas kent echter nogal wat leemtes en bezwaren zoals methodologische onvolkomenheden en veelal betreft het onderzoek met kleine aantallen kinderen en hoge uitval (Summerbell 2003). Te onderscheiden zijn studies naar bewegingsinterventies, studies naar gedragstherapeutische interventies en literatuur over de behandeling van extreem obese kinderen. De studies naar bewegingsinterventies laten zien dat voedingsadvies alléén niet effectief is, tenzij gecombineerd met een verhoogd activiteitsniveau en dat reductie van inactiviteit minstens zo effectief is als toename van fysieke activiteit en wellicht betere resultaten geeft op langere termijn. De meeste studies zijn gepubliceerd over gedragstherapeutische interventies. Hieruit blijkt onder meer dat ouderparticipatie bij de behandeling van een kind met obesitas een additioneel positief effect heeft en dat spierontspanningsoefeningen mogelijk even effectief lijken te zijn als gedragstherapie. Ook is gebleken dat de kosteneffectiviteitratio van groepsbehandeling gunstiger is dan van individuele behandeling zonder verschil in effectiviteit. De literatuur over zomerkampen voor kinderen met overgewicht, het gebruik van medicatie en bariatrische chirurgie op de kinderleeftijd laat een goede plaatsbepaling binnen de behandeling van kinderen met obesitas nog onvoldoende toe. Over extreem obese kinderen is nog weinig gepubliceerd. Uit beschrijvend onderzoek van klinische behandeling van deze kinderen blijkt multidisciplinaire klinische behandeling in deze groep effectief met een gemiddelde BMI-daling van ca. 10 kg/m² aan het eind van de interventieperiode (Boeck 1993, Frelut 1999, Braet 2003). Beperkte gegevens over de effectiviteit op langere termijn (tot > 3 jaar na beëindiging van de interventie) geeft te zien dat de gemiddelde BMI significant lager blijft dan bij opname (Frelut 1999, Braet 2003). Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen in onze eigen kliniek (Heideheuvel Hilversum). Ons klinisch aangeboden, multidisciplinaire behandelprogramma voor kinderen met extreme, exogene, obesitas blijkt een gewichtsreductie van ca. 20% van het aanvangsgewicht te kunnen bewerkstelligen. Het gemiddelde BMI daalt met ca. 10 kg/m² en deze winst blijkt tenminste tot 1 jaar na ontslag te kunnen worden behouden. Om tot een kwantitatief en kwalitatief voldoende behandelaanbod voor kinderen met overgewicht en obesitas te kunnen komen zullen in Nederland nog de nodige knelpunten - - 51 - - NASO 15-jarig jubileumcongres moeten worden opgelost. De grote toename van het aantal kinderen met gewichtsproblemen, het vooralsnog ontbreken van evidence-based behandelstrategieën, de hoge kosten die obesitas en de eraan gerelateerde aandoeningen (zullen gaan) veroorzaken zijn daar enkele belangrijke voorbeelden van. Literatuur: Boeck M et al Initial experience with long term inpatient treatment in morbidly obese children Ann NY Acad Svi 1993;699:257-259 Braet C et al Inpatient treatment of obese children: a multicomponent program without stringent caloric restriction Beh Ther 2003;62(6):391-396 Brownell KD et al Treatment of obese children with and without their mothers: changes in weight and bloodpressure Pediatr 1983;71:515-523 Epstein LH et al A comparison of lifestyle exercise, aerobic exercise and callisthenics on weight loss in obese children Beh Ther 1985;16:345-356 Epstein LH et al Effect of diet and controlled exercise on weight loss in obese children J Pediatre 1985;107:358-361 Epstein LH et al Ten-year outcomes of behavioural, family-based treatment for obese children Health Psychol 1994;13(5):373-383 Epstein LH et al Effects of decreasing desedtary behaviour and increasing activity on weight change in obese children Health Psychol 1995;14(2):109-115 Frelut M-L, Isnard P, Pères G, Tête MJ et al Etude retrospective de l’evolution de 259 adolescents atteints d’obesite sevère traites en centre de moyen sejour entre 1990 et 1997 Arch Ped 1999;6(suppl2):S556 Golan M et al Parents as the exclusive agents of change in the treatment of childhood obesity Am J Clin Nutr 1998;67:1130-1135 Schwingshandl J et al Effects of an individualised training programme during weight reduction on body composition: a randomised trial Arch Dis Child 1999;81:426-428 Summerbell CD, Ashton V, Campbell KJ et al Interventions for treating obesity in children - - 52 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Cochrane Review, The Cochrane Library 2003, Issue 3 Wadden TA, Stunkard AJ, Rich L, Rubin CJ, Sweidel G, McKinney S Obesity in black adolescent girls: a controlled clinical trial of treatment by diet, behaviour modification and parental support Pediatrics 1990;85-3:345-352 - - 53 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 54 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie H: Advies op maat versus massamedia Prof.dr.ir. Hans Brug, hoogleraar Determinanten van de Volksgezondheid Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus MC, Rotterdam e-mail: [email protected] Behandeling van overgewicht en obesitas blijkt vaak problematisch. Patiënten vallen vaak wel af, maar terugval naar het oude gewicht is eerder regel dan uitzondering. Daarom is meer aandacht voor de mogelijkheden van preventie van overgewicht belangrijk. Echter goed wetenschappelijk onderzoek om interventies ter primaire preventie van overgewicht te ontwikkelen en uit te voeren, ontbreekt nog grotendeels. In het onderzoek op het gebied van gezondheidsvoorlichting en gezondheidsbevordering (GVO) zijn twee belangrijke ontwikkelingen zichtbaar: (1) onderzoek naar de mogelijkheden om met behulp van ICT gezondheidsvoorlichting zo goed mogelijk te individualiseren (Advies-op-maat), en (2) onderzoek naar de rol van de fysieke omgeving als determinant van overgewichtinducerend gedrag en naar mogelijkheden om die omgeving ten goede te beïnvloeden (omgevingsinterventies). In deze presentatie wordt de rationale voor advies-opmaat en omgevingsinterventies in de preventie van overgewicht gegeven en worden resultaten van onderzoek gepresenteerd naar de effecten van dit soort interventies. - - 55 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 56 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie H: SLIM, preventie van gezondheidscomplicaties van obesitas Dr. ir. Ellen Blaak, universitair hoofddocent Capaciteitsgroep Humane Biologie, Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Diabetes mellitus is een groot gezondheidsprobleem met een grote impact op de samenleving. Wereldwijd waren er in het jaar 2000 150 miljoen mensen met diabetes en de verwachting is dat dit aantal zal zijn verdubbeld in 2005. Ook in Nederland is de verwachting dat de diabetes prevalentie in 2010 36% gestegen is in vergelijking met 1993. Deze toename van prevalentie is met name toe te schrijven aan een toename van de incidentie van diabetes mellitus type 2. Type 2 diabetes mellitus wordt gekenmerkt door een verminderde werking van insuline (insuline resistentie) en/of een verminderde insuline secretie. De ziekte gaat gepaard met micro- en macrovasculaire complicaties zoals retinopathie, nefropathie, perifeer vaatlijden en cardiovasculaire ziekten. Deze complicaties, met name cardiovasculaire ziekten, zijn verantwoordelijk voor het grootste gedeelte van de sterfte ten gevolge van diabetes. Daarnaast is er een snelle stijging van de kosten van de gezondheidszorg voor diabetes wereldwijd en komt het grootste gedeelte voort uit de behandeling van de lange termijn complicaties. Het wordt daarom steeds belangrijker om meer informatie te verkrijgen over de effectiviteit van primaire (voorkomen) of secundaire preventie (vroeger opsporen) van type 2 diabetes mellitus. In deze presentatie wordt ingegaan op de primaire preventie van type 2 diabetes en cardiovasculaire risicofactoren door middel van interventies van voeding, leefstijl en medicatie. - - 57 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 58 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Sessie H: NHS-NRG: Nederlands Researchprogramma Gewichtsbeheersing Dr. Stef Kremers, onderzoeker Gezondheidsvoorlichting Universiteit Maastricht, Maastricht e-mail: [email protected] Gezien het belang van preventie van overgewicht en obesitas is het Nederlands Researchprogramma Gewichtsbeheersing (NHS-NRG) ontwikkeld, in het kader van het topdown programma van de Nederlandse Hartstichting. Het doel van dit programma is om de determinanten van gewichtsstijging te bestuderen, en om geïntegreerde, multidisciplinaire preventieprogramma’s bij verschillende doelgroepen uit te voeren en te evalueren. Onderzoekers op het terrein van epidemiologie, sociale psychologie, biologie, lichaamsbeweging, voeding en gezondheidsvoorlichting werken samen binnen het programma. De eerste resultaten van NHS-NRG, dat van start ging in de zomer van 2002, zijn reeds bekend. Uit de eerste studie, een epidemiologische studie, bleek dat veranderingen in gedrag beter voorspellend zijn voor verandering in lichaamsgewicht bij jongvolwassenen dan het gedrag op baseline alleen. Méér snacken bij vrouwen en mìnder gaan fietsen bij mannen waren voorspellers van gewichtsstijging. Uit de tweede studie, een studie naar sociaal-psychologische determinanten van energiebalans gerelateerde gedragingen, is gebleken dat omgevingsfactoren de belangrijkste determinanten zijn voor wel of niet met de fiets naar school gaan door adolescenten. De drie overige studies, de interventies gericht op 1) adolescenten (de DO-iT studie), 2) jongvolwassenen (In Balans), en 3) pas gepensioneerden (WAAG-studie) zijn in de zomer van 2003 daadwerkelijk van start gegaan. In deze presentatie zal aandacht zijn voor de gedragwetenschappelijke uitgangspunten van het NHS-NRG project, de opzet en uitvoering van de interventies ter preventie van gewichtsstijging en de eerste resultaten van de determinantenstudies. - - 59 - - NASO 15-jarig jubileumcongres Aantekeningen - - 60 - - NASO 15-jarig jubileumcongres - - 61 - -
