Verwijsbrief

Verwijsbrief
Gegevens huisarts
Gegevens patiënt
Naam arts
Naam
Naam praktijk
BSN
AGB-code
Geboortedatum
Adres
Geslacht
Postcode/plaats
Adres
Telefoon
Postcode/plaats
Fax
Telefoon
E-mail
Verzekeringsmaatschappij
Naam specialist
Verzekeringsnummer
Instelling
Datum verwijzing
Klacht/hulpvraag
Klacht/hulpvraag
Lichamelijk onderzoek
Ingestelde behandeling/bespreking diagnose
Behandeling
Bespreking
Conclusie of diagnose
altijd invullen
ICPC diagnosecode
Medicatie totaal
Actuele medicatie
Naam apotheek
Vraagstelling en procedurevoorstel altijd invullen
Advies en terugverwijzing*
Overname behandeling*
Op verzoek patiënt*
Second opinion*
(Basis) GGZ*
Indien u (Basis) GGZ aankruist, wilt u dan de volgende 2 vragen ook invullen?
Gewenste behandeling - behandelperiode:
Diagnose As 1 (verplicht aan te kruisen):
Kort - 4 gesprekken (behandelperiode ca. 3 maanden)
Aan alcohol gebonden stoornis (NAO 291.9)
Middel - 5 gesprekken (behandelperiode ca. 4/6 maanden)
Aan cannabis gebonden stoornis (NAO 292.9)
Intensief - 6/8 gesprekken (behandelperiode ca. 4/6
Aan cocaïne gebonden stoornis (NAO 292.9)
maanden)
Aan opiaten gebonden stoornis (NAO 292.9)
Lang, chronisch (is bedoeld voor opiatenbehandeling of
Afhankelijkheid van verschillende middelen (304.80)
voortgezette medicatie) (behandelperiode ca. 1 jaar)
Afhankelijkheid van een onbekend middel (304.90)
Ter inschatting door IrisZorg (triage)
Besproken met patiënt
Handtekening arts
Verwijsbrief-IZ-2015
* aankruisen wat van toepassing is
Toelichting
Klacht/hulpvraag
Klacht/hulpvraag
De belangrijkste klacht of hulpvraag van de patiënt in de context van deze verwijzing, aansluitend bij de formulering van de patiënt.
Lichamelijk onderzoek
Relevante bevindingen uit het lichamelijk onderzoek, positieve en negatieve bevindingen.
Ingestelde behandeling/bespreking diagnose
Behandeling
Ingestelde behandeling voor deze klacht en effect, beloop van de klacht hier vermelden.
Ook eerdere behandeling vermelden. Ingestelde medicatie m.b.t. deze klacht.
Bespreking
Overwegingen van de huisarts ten aanzien van de aard, oorzaak, gevolg en functie van de klacht.
altijd invullen
Conclusie of diagnose
Kernachtige samenvatting, conclusie of diagnose. altijd invullen
ICPC diagnosecode
Code voor klacht en/of diagnose volgens coderingsstelsel ICPC. eventueel invullen
Medicatie totaal
Actuele medicatie
Actueel medicatievoorschrift, middel, dosering, waarvoor voorgeschreven, duur.
Vraagstelling en procedurevoorstel
Vraagstelling en proce-
Plaats een kruisje in de kolom rechts van * indien van toepassing. altijd invullen
durevoorstel
Wijze waarop de huisarts betrokken wil blijven. Voorgesteld beleid indien geconsulteerde procedurevoorstel
geen verklaring vindt voor de klachten van de patiënt. altijd invullen
Of en hoe de verwijzing is doorgesproken met de patiënt. Vooral van belang als niet alles uit de brief besproken
is met de patiënt.
Verwijsbrief-IZ-2015
Besproken met patiënt