Meningitis
advertisement
DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB MENINGITIS Meningitis Voor meer achtergrondinformatie over een individuele kiem, zie ook volgende fiches: H. influenzae type b-infecties meningokokkose pneumokokkose virale meningitis Ziektebeeld Meningitis is een infectie die een ontsteking en een zwelling van de hersenvliezen en ruggenmergvliezen veroorzaakt. Deze infectie kan veroorzaakt worden door verschillende virussen en bacteriën. Meestal wordt meningitis veroorzaakt door virussen. Initieel is er op basis van het klinisch beeld geen onderscheid mogelijk tussen virale meningitis en de verschillende vormen van bacteriële meningitis. Bij het optreden van alarmsymptomen van meningitis dient men dus steeds onmiddellijk door te verwijzen voor onderzoek naar de onderliggende kiem en voor het tijdig instellen van behandeling. Bij acute meningitis is er veelal een karakteristiek verloop met het plots optreden van hoge koorts die gepaard gaat met hoofdpijn en nekstijfheid. Vaak treden er ook begeleidende symptomen op zoals spierpijn, nausea, braken, anorexie, fotofobie, duizeligheid en sufheid. Bij zuigelingen en jongere kinderen kan er een aspecifiek verloop zijn met symptomen zoals koorts, slaperigheid of juist agitatie, braken en slecht drinken. In een latere fase is er vaak een typische bomberende fontanel. Soms is er evolutie naar convulsies. Bij zuigelingen ontbreekt vaak de typische nekstijfheid, maar wordt wel het fenomeen van ‘luierpijn’ waargenomen: zuigelingen huilen bij het verluieren, vooral bij het optillen van de beentjes. Peuters en kleuters vertonen vaak wel de typische nekstijfheid en rugstijfheid. Ze kunnen hun kin dan niet naar het borstbeen brengen. Ze willen vaak enkel rechtop zitten en steunen dan op hun handen achter de rest van het lichaam. Bij oudere kinderen en jongvolwassenen is er meestal een karakteristiek verloop aanwezig. Bacteriële meningitis evolueert soms naar convulsies en coma. In bepaalde gevallen kunnen er na 12 tot 24 uur ook petechiën en purpura ontstaan, dit wijst op sepsis. Indien ze sneller dan na 12 uur optreden wijst dit op een fulminant verlopende sepsis. Afhankelijk van de onderliggende kiem kunnen er bij bacteriële meningitis in 10-30% van de gevallen volgende restletsels optreden: gehoorverlies, blindheid, strabisme, epilepsie, leermoeilijkheden, concentratiestoornissen, mentale retardatie, hydrocefalie, verlammingen of status na vinger-, teen-, of lidmaatamputatie. Er is ook een hoge letaliteit die afhankelijk van de onderliggende kiem en de leeftijd varieert van 5-30%. Bij meningokokkensepsis is er zelfs een letaliteit van 50% binnen 24 uur. Bij ouderen met pneumokokkenmeningitis loopt de letaliteit op tot 80%. Bij virale meningitis is er na de initiële symptomen meestal een veel milder verloop dan bij bacteriële meningitis. De ziekte duurt meestal 1 tot 2 weken en geneest vanzelf. Restverschijnselen zoals algemene zwakte, spierpijn, vermoeidheid en persoonlijkheidsveranderingen kunnen optreden tot een jaar na de infectie, maar nadien is er meestal een volledig herstel. Slechts in een zeer beperkt aantal gevallen van virale meningitis juli 2010 – versie 0.1 145 146 MENINGITIS DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB bij jonge kinderen treden er blijvende restverschijnselen op zoals neurologische problemen en ontwikkelingsstoornissen. Incubatieperiode De incubatieperiode is afhankelijk van de onderliggende kiem. Bij bacteriële meningitis bedraagt de incubatieperiode meestal 2 tot 4 dagen, bij meningokokkenmeningitis kan dit echter oplopen tot 10 dagen. Bij enterovirussen bedraagt de incubatieperiode 3-6 dagen. Ziekteverwekker Meningitis wordt het meest frequent veroorzaakt door virussen. Meestal gaat het om enterovirussen of coxsackievirussen uit groep B. Tijdens bofepidemies is ook het bofvirus een belangrijke verwekker van meningitis. Tal van andere virussen kunnen echter sporadisch meningitis veroorzaken. Bij kinderen boven de leeftijd van zes maanden zijn er drie bacteriën die meest frequent bacteriële meningitis veroorzaken: Neisseria meningitidis of meningokok: een gramnegatieve diplokok; Haemophilus influenzae type b: een gramnegatieve coccobacil; Streptococcus pneumoniae of pneumokok: een grampositieve diplokok. De invasieve stammen van deze bacteriën beschikken steeds over een polysaccharidekapsel. Voorkomen Meningitis komt wereldwijd voor. Meningokokkenmeningitis komt ook endemisch voor. Epidemieën van meningitis met de verschillende kiemen zijn mogelijk, maar eerder zeldzaam. Sinds de invoering in ons land van systematische vaccinatie tegen meningokokken serogroep C, Haemophilus influenzae type b en de zeven meest prevalente serotypes van pneumokokken, is de incidentie van bacteriële meningitis ten gevolge van deze kiemen en serotypes drastisch gedaald. Invasieve infecties met andere serotypes van deze kiemen, zoals meningokokken serogroep B en niet-vaccinale pneumokokken serotypes, blijven uiteraard mogelijk. N. meningitidis is nog steeds de hoofdoorzaak van bacteriële meningitis in Westerse landen (75%). De pneumokok komt nu op de tweede plaats. In de Verenigde Staten zijn pneumokokken nog verantwoordelijk voor 13-19% van bacteriële meningitis. De verschillende bacteriën die meningitis kunnen veroorzaken komen ook frequent voor bij gezonde dragers onder de vorm van asymptomatisch dragerschap in de nasofarynx. Vóór de invoering in ons land van systematische vaccinatie tegen bof was bofmeningitis één van de meest voorkomende oorzaken van virale meningitis. Dankzij de bofvaccinatie is dit drastisch verminderd. juli 2010 – versie 0.1 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB MENINGITIS Reservoir Voor meningokokken, H. influenzae en pneumokokken is de mens het enige reservoir. Bij virale meningitis is het reservoir afhankelijk van het onderliggend virus. Transmissie De bacteriële kiemen worden overgedragen via druppels die vrijkomen uit de neus- of keelholte tijdens het hoesten of niezen of via direct contact met secreties uit de luchtwegen. Bij virale meningitis is de wijze van transmissie afhankelijk van het onderliggend virus. Veel virussen verspreiden zich via druppels die vrijkomen uit de neus- of keelholte tijdens het hoesten of niezen. Andere virussen, zoals enterovirussen, verspreiden zich feco-oraal, via direct contact (handen) of via indirect contact. Besmettelijke periode De besmettelijkheid van bacteriële meningitis is eerder beperkt: er is wel een redelijke kans tot asymptomatische kolonisatie, maar het risico op invasieve infectie is klein. Een geïnfecteerd persoon is in principe besmettelijk zolang de bacterie zich in de bovenste luchtwegen bevindt. Wanneer er doeltreffende behandeling of chemoprofylaxe met antibiotica wordt gestart, is de persoon na 24 tot 48 uur niet meer besmettelijk. Bij virale meningitis is de besmettelijke periode afhankelijk van het onderliggend virus. Een enterovirus wordt via de feces uitgescheiden gedurende verschillende weken. Bij virussen die zich via druppels verspreiden duurt de besmettelijke periode meestal minder dan een week. Vatbaarheid Risicogroepen voor bacteriële meningitis zijn: personen met een splenectomie of een functionele asplenie (zeker kinderen met sikkelcelanemie); immuungecompromitteerden; personen met een voorafgaande griep of een voorafgaande bovenste luchtweginfectie; personen met een deficiëntie van terminale complementfactoren; chronisch zieken (bv. maligniteiten, diabetes mellitus, COPD, nierinsufficiëntie of levercirrose); personen met een cochleair implantaat; personen met een hoofdtrauma met liquorlekkage; personen met een intraveneus druggebruik. Ook gezinscontacten of andere nauwe contacten van een indexpatiënt lopen een verhoogd risico om zelf ziek te worden, vooral tijdens de eerste week. juli 2010 – versie 0.1 147 148 MENINGITIS DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Onvolledig- of niet-gevaccineerde kinderen onder de 4 jaar hebben een duidelijk verhoogd risico voor een invasieve infectie met H. influenzae type b. De grootste vatbaarheid situeert zich tussen 4 en 18 maanden. Zuigelingen, kinderen jonger dan 2 jaar en ouderen boven 65 jaar kennen bij besmetting een duidelijk verhoogd risico op een ernstige invasieve pneumokokkeninfectie. Situaties waarin mensen dicht op elkaar leven vormen een verhoogd risico voor overdracht, zo ook in kinderdagverblijven, scholen en grote gezinnen. Voor virale meningitis is de vatbaarheid afhankelijk van het onderliggend virus. Immuniteit Bij virale meningitis zijn het verwerven van immuniteit en de mogelijkheid tot vaccinatie afhankelijk van het onderliggende virus. Circulerende antistoffen tegen de bacteriële kiemen kunnen aanwezig zijn na transplacentaire overdracht, na eerdere infectie of na vaccinatie. Sommige zuigelingen hebben bij de geboorte dus antistoffen, maar deze verdwijnen kort tijd later. In de afwezigheid van vaccinatie zal het kind zelf geleidelijk aan antistoffen opbouwen via asymptomatisch dragerschap en via kruisimmuniteit tegen andere bacteriën. Er zijn doeltreffende geconjugeerde vaccins beschikbaar tegen meningokokken serogroep C, tegen H. influenzae type b en tegen de meest voorkomende serotypes pneumokokken die gerelateerd zijn met invasieve infectie. Diagnose De diagnose van meningitis wordt steeds vermoed op basis van het klinisch beeld. Bij het optreden van koorts dient men steeds alert te zijn voor symptomen van meningeale prikkeling, petechiën en bewustzijnsveranderingen. Een onderzoek van het cerebrospinaal vocht laat toe om een virale meningitis te onderscheiden van een bacteriële meningitis. Bij bacteriële meningitis is het cerebrospinaal vocht troebel en is er een uitgesproken pleiocytosis aanwezig die overwegend polymorfonucleair is. Er is een verhoogd proteïnegehalte en een verlaagd glucosegehalte aanwezig, meestal is er ook een gestegen lactaat. Bij virale meningitis toont het cerebrospinaal vocht een pleiocytosis die meestal mononucleair is, hoewel een polymorfonucleair beeld in een vroeg stadium mogelijk is. Er is tevens een verhoogd proteïne-gehalte en een normaal glucosegehalte aanwezig in de afwezigheid van bacteriën. Bij een bacterieel beeld is steeds verdere diagnostiek vereist. Een gramkleuring van cerebrospinaal vocht of van een bloedstaal kan de klinische diagnose verder ondersteunen. De uiteindelijke diagnose moet steeds bevestigd worden via een kweek van de bacterie uit een steriel staal: cerebrospinaal vocht, bloed, pleuraal vocht of synoviaal vocht. Het staal wordt daarom, indien mogelijk, steeds afgenomen vóór het opstarten van antibiotica. Omdat in de praktijk vaak snel antibiotica moeten toegediend worden, kan men in het cerebrospinaal vocht juli 2010 – versie 0.1 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB MENINGITIS ook antigenen aantonen door sneltesten voor antigeendetectie of DNA opsporen met PCR. Bij bacteriële meningitis door meningokok of door H. influenzae moet ook steeds een verdere typering gebeuren. Omwille van het frequent voorkomen van dragerschap kan de diagnose nooit gesteld worden op basis van een positieve keelkweek. Behandeling Bij bacteriële meningitis of sepsis is onmiddellijke hospitalisatie vereist voor het opstarten van intraveneuze antibiotica en ondersteunende therapie. De antibiotica worden zo snel mogelijk na het uitvoeren van een lumbale punctie of een bloedname toegediend. Bij kinderen ouder dan zes maanden moet de empirische behandeling effectief zijn tegen zowel Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae type b als Streptococcus pneumoniae. Aanvankelijk moet men dus steeds een breedspectrumantibioticum opstarten (een derdegeneratiecefalosporine). Om het risico op neurologische restletsels te verminderen in geval van infectie met H. influenzae type b en in geval van infectie met pneumokokken kan men een behandeling met dexamethasone opstarten. Deze behandeling dient opgestart te worden bij sterk vermoeden van bacteriële meningitis (klinisch beeld + troebel cerebrospinaal vocht) kort vóór of gelijktijdig met de antibioticatherapie. Wanneer de onderliggende kiem geïdentificeerd wordt, kan de initiële behandeling aan de onderliggende kiem en het antibiogram worden aangepast. Wanneer een meningokok de oorzakelijke kiem blijkt te zijn, wordt ook de behandeling met dexamethasone stopgezet. Een virale meningitis moet meestal niet behandeld worden omdat de infectie vanzelf geneest. Preventie Algemene preventieve maatregelen om transmissie via droplet tegen te gaan zijn hier van groot belang. Ook een goede handhygiëne is cruciaal. Vaccinatie tegen meningokokken serogroep C, Haemophilus influenzae type b en tegen de belangrijkste serotypes pneumokokken volgens de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad. Vaccinatie tegen enkele virusinfecties die minder frequent ook oorzaak zijn van meningitis behoort tot het preventieve arsenaal, we denken hierbij aan vaccinatie tegen polio (verplicht in België), vaccinatie tegen mazelen en bof en vaccinatie tegen varicella. juli 2010 – versie 0.1 149 150 MENINGITIS DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB Maatregelen naar aanleiding van een geval Gevalsdefinitie: Voor de gevalsdefinities: zie de afzonderlijke fiches “meningokokkose”, “Haemophilus influenzae type b-infecties”, “pneumokokkose” en “virale meningitis”. ALARMSYMPTOMEN Plots optreden van hoge koorts met één van drie onderstaande symptomen: - nekstijfheid - bewusteloosheid - petechiën * * Petechiën (of puntbloedingen ter hoogte van de huid) zijn niet wegdrukbare rode vlekjes die eenvoudig kunnen aangetoond worden door middel van de “glastest”: de vlekjes verdwijnen niet wanneer ze bekeken worden doorheen een glas dat op de huid gedrukt wordt. Melding: Elk geval van invasieve meningokokkeninfectie en elk geval van invasieve infectie door Haemophilus influenzae type b moet zo snel mogelijk gemeld worden aan de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid. Pneumokokkeninfectie staat niet op de lijst van infecties die verplicht gemeld moeten worden aan de dienst Infectieziektebestrijding. Virale meningitis staat niet op de lijst van infecties die verplicht gemeld moeten worden aan de dienst Infectieziektebestrijding. Bij ernstige infectieziekten die een epidemisch karakter dreigen aan te nemen is het echter altijd belangrijk contact op te nemen met de dienst Infectieziektebestrijding van de afdeling Toezicht Volksgezondheid voor overleg en advies. Gevalsopsporing: Bronopsporing is niet nodig. Contactonderzoek is enkel nodig in geval van meningokokkenmeningitis en meningitis door H. influenzae type b met het oog op het starten van chemoprofylaxe. Contactonderzoek wordt gecoördineerd door de dienst Infectieziektebestrijding. Het CLB kan hierbij een ondersteunende rol spelen op schoolniveau. Maatregelen te nemen door de CLB-arts: Wering van school: Kinderen met meningitis zijn te ziek om naar school te gaan, daarom zal het in praktijk meestal niet nodig zijn om een wering op te leggen. Contact met de bacteriële kiemen is bovendien onvermijdelijk omwille van het aantal asymptomatische dragers. Toch is het zinvol om voor invasieve meningokokkeninfectie en invasieve infectie met H. influenzae type b steeds een wering te hanteren tot 24 tot 48 uur na het starten van de behandeling die gericht is op de eliminatie van dragerschap. juli 2010 – versie 0.1 DRAAIBOEK INFECTIEZIEKTEN CLB MENINGITIS Bij een ziek kind op school moeten de ouders steeds gecontacteerd worden om het kind te komen afhalen. Bij alarmsymptomen zoals plotse hoge koorts met nekstijfheid, bewusteloosheid of petechiën moet ook steeds de huisarts of een spoeddienst gecontacteerd worden. Bij meningitis is doorverwijzing voor behandeling en voor onderzoek naar de onderliggende kiem van groot belang. Contact opnemen met de behandelende arts voor bijkomende informatie en overleg. Bespreken wie de melding op zich heeft genomen of zal nemen. Informeren van ouders, medeleerlingen en personeel na bevestiging van de diagnose. Een geval van meningitis veroorzaakt vaak grote ongerustheid. Enerzijds is het belangrijk om via aangepaste informatie ouders gerust te stellen en paniek te vermijden. Anderzijds is het nodig om tijdig accurate informatie te verstrekken over het ziektebeeld, de vormen van overdracht en de alarmsymptomen. Ouders moeten bij verdachte symptomen zo snel mogelijk een arts raadplegen zodat er geen tijd verloren gaat voor diagnostiek en het starten van een aangepaste behandeling. Zie voorbeeldbrieven. Zie infofolder. Surveillance van gezinscontacten en andere nauwe contacten van het indexgeval voor het tijdig opmerken van alarmsymptomen is sterk aangewezen in geval van bevestigde meningokokkenmeningitis en meningitis door H. influenzae type b. Ook leerkrachten moeten alert zijn voor alarmsymptomen bij klasgenoten. Informeren van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk van de school. Chemoprofylaxe: Chemoprofylaxe is pas aangewezen wanneer de onderliggende kiem gekend is. Voor de juiste indicaties en voor het chemoprofylaxe-schema: zie de afzonderlijke fiches “Haemophilus influenzae type b-infecties”, “meningokokkose”, “pneumokokkose” en “virale meningitis”. Zie voorbeeldbrieven. Bijkomende hygiënemaatregelen: Een goede hoest-, snuit- en nieshygiëne en een goede handhygiëne zijn altijd belangrijk in de preventie van overdracht van besmettelijke ziekten. Desinfectie van alle materialen besmet met secreties uit neus en keel. juli 2010 – versie 0.1 151
