Fundamenteel onderzoek

Nummer 4 • jaargang 45
december 2016
Fundamenteel
onderzoek
Steunhart nu ook permanent
Verkorte bestralingskuur prostaatkanker
2
Inhoud
4
Zó wordt ons DNA ingepakt
6
Een goede buur...
10
Van onderzoeksresultaat naar
betekenisvol marktproduct
12 Fascinerend samenspel
14 Zwaar onderbelicht
18 Computer helpt brein
24 Kort of lang?
27 ‘Tijd voor de alarmbel’
32 Bevrijd uit de duisternis
36 Glashelder inzicht
41 De waarde van ziek weefsel
46 Steunhart nu ook permanente oplossing
51 Langer gezond
56Rotterdammers voor Rotterdammers
Ondernemershoed
58 De chirurg die bij zichzelf injecteerde
Bijzonder
transparant
Dit is de kop van een zebravislarve. In die vroege levensfase is het visje
doorzichtig. Voor wetenschappers is die eigenschap bijzonder waardevol: met een microscoop kunnen biologische processen - bijvoorbeeld in
de hersenen - direct worden gevolgd in een levend visje. De informatie
die daardoor wordt verkregen, is ook voor de mens van groot belang.
Lees er meer over op pag. 36.
Monitor • december 2016
3
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Beeld dr. Tobias A. Knoch
Onderzoekers van het
Erasmus MC en het
European Molecular Biology
Laboratory (EMBL) in het
Duitse Heidelberg hebben
ontdekt hoe DNA zich oprolt
in de cel.
Zó wordt
ons DNA
ingepakt
4
D
Dr. Tobias A. Knoch, leider van
de Biofysische Genomica-groep
(afdeling Celbiologie, Erasmus
MC): “Mijn team heeft met dr. Malte
Wachsmuth van de afdeling Cell
Biology & Biophysics van EMBL de
3D-architectuur van het menselijk
genoom in beeld gebracht. Onder
het genoom verstaan we: al het
DNA, het genetisch materiaal, dat de
ontwikkeling en het functioneren van
de cel bepaalt. Het ligt in de celkern
opgeslagen, verdeeld over 46 strengen
(chromosomen), met een totale
lengte van twee meter. Om die sliert
in de celkern te krijgen, moet het DNA
worden ‘ingepakt’. Dat proces wordt
‘verdichten’ genoemd en vindt plaats
in acht stappen.”
De middelste drie stappen waren nog
onbekend, maar de onderzoekers
hebben ze nu met een combinatie
van krachtige computers, een
nieuw analytisch model, een
nieuwe biochemische methode, en
een nieuwe microscopietechniek
blootgelegd.
“Daardoor krijgen we beter inzicht
in hoe DNA wordt opgeslagen en
hoe genetische informatie wordt
vertaald in functie en ontwikkeling
van cellen”, vertelt Knoch. “Niet alleen
bij gezondheid, maar ook tijdens
ziekte. De wijze waarop verdichting
plaatsvindt, kan bijvoorbeeld bij
kanker of erfelijke afwijkingen
anders verlopen. Dankzij onze
methoden kunnen we dat proces nu
verder bestuderen. Die bevindingen
zullen op termijn belangrijk zijn
voor diagnose en behandeling van
patiënten.”
Monitor • december 2016
5
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Cyclotron naast de deur
Een
goede
buur...
6
Radioactieve stoffen worden
straks óp het Erasmus MC-terrein
geproduceerd. Voor patiënten en
wetenschap is dat goed nieuws.
In ziekenhuizen worden radioactieve stoffen toegepast voor
de bestraling van tumoren of het maken van scans. Een voorbeeld van dat laatste is de positron-emissie-tomografie (PET),
een techniek waarbij bijvoorbeeld de aanwezigheid van
tumor­cellen in het lichaam zichtbaar gemaakt kan worden.
PET maakt meestal gebruik van kortlevende radionucliden.
Dat zijn stoffen die slechts korte tijd straling uitzenden en
daarna vervallen tot niet-radioactieve stoffen. Die korte
halveringstijd is een voordeel voor de patiënt: de blootstelling aan straling is slechts van korte duur. Het heeft als
nadeel dat de stof slechts voor een korte periode toegepast
kan worden. Radioactief stikstof heeft bijvoorbeeld een
halveringstijd van tien minuten: na die tijd is nog maar de
helft van de oorspronkelijke hoeveelheid radioactief materiaal aanwezig, weer tien minuten later is dat nog maar een
kwart. Het is dan een vereiste dat de patiënt en de plek waar
de radioactieve stoffen worden gemaakt zich vlakbij elkaar
bevinden. Dankzij een cyclotron op loopafstand van het
ziekenhuis, is dat nu het geval.
Monitor • december 2016
7
Ook voor wetenschappers
“Het cyclotron is niet alleen van grote
waarde voor patiëntenzorg, maar
ook voor onderzoek”, zegt Marion de
Jong, hoogleraar Nucleaire Biologie en
verbonden aan de afdeling Radiologie
& Nucleaire Geneeskunde. Zij gebruikt
veelvuldig radioactieve stoffen bij haar
preklinische en translationele onderzoek
(dat de toepasbaarheid van opgedane
kennis bij patiënten bestudeert. red.).
De Jong: “We bestuderen het zichtbaar
maken en de groei van tumoren en met
name ook hoe we die groei het beste
kunnen stoppen. Met geavanceerde
apparatuur, ondergebracht in de AMIEfaciliteit (Applied Molecular Imaging
Erasmus MC), kunnen we de tumoren voor
en na behandeling zichtbaar maken.”
Peptiden
De Jong en haar collega’s maken gebruik
van het feit dat tumorcellen specifiek
8
binden met verschillende radioactieve
stoffen (tracers) die in het bloed
geïnjecteerd worden. “Daardoor kunnen we
de cellen zichtbaar maken met bijvoorbeeld
een PET-scanner. Omdat tumorcellen
meer tracer binden dan gezonde cellen,
kunnen we heel gericht tumoren in beeld
brengen en bijvoorbeeld het effect van een
medicijnbehandeling bestuderen.”
Kwetsbaar
De Jong maakt graag gebruik van glucose
dat is gelabeld met radioactief fluor.
“Vanwege de wat langere halveringstijd
kunnen we dat nu al bij een externe
fabrikant bestellen. Maar mede door de
noodzaak van snel transport is dat nogal
kostbaar. Als radioactief glucose ‘in huis’
kan worden gemaakt, zullen de kosten
lager worden. Bovendien kunnen we,
dankzij de chemische kennis bij Cyclotron
Rotterdam B.V., ook andere stoffen met
radioactief fluor laten koppelen.
Het grote voordeel van een cyclotron naast
de deur, is de directe beschikbaarheid
van radionucliden met een heel korte
halveringstijd, zoals stikstof en zuurstof.
Die zijn ook voor de kliniek van grote
waarde.”
Kankertherapie
De Jong noemt meer toepassingen: “Op
langere termijn kunnen wellicht ook meer
‘exotische’ radionucliden, zoals radioactief
koper of zirkonium, gebruikt worden om
bepaalde eiwitten (zoals antistoffen)
te labelen. In proefdieren kunnen we
vervolgens vaststellen of die eiwitten
wel voldoende in tumoren terechtkomen.
Pas als dat zo is, is het zinvol om te
onderzoeken of deze eiwitten bij patiënten
kunnen worden ingezet als mogelijke
kankertherapie. Want dat is uiteindelijk
ons doel: kennis vergaren waarmee we
patiënten kunnen helpen.”
Opstartfase
“Een cyclotron is een apparaat waarin niet-radioactieve grondstoffen als water, stikstof en zuurstof worden omgezet in radioactieve materialen”, vertelt dr. Erica van Tilburg, manager Productie
en stralingsdeskundige van de Radiofarmaca productie faciliteit
op het terrein van het Erasmus MC.
Het gebouw waarin het cyclotron is ondergebracht ruikt nog
nieuw. Cyclotron Rotterdam B.V., het bedrijf dat is opgericht door
prof. dr. Eric Krenning en dat de faciliteit draaiende houdt, is dat
ook. “We zitten nog in de opstartfase”, vertelt dr. Margreet van
der Meij. Zij waakt over de kwaliteit van het productieproces en
is qualified person (QP). Voor die laatste functie is geen goede
Nederlandse benaming. “Je zou me industrieel apotheker kunnen
noemen. Ik verleen toestemming om het radioactieve materiaal
dat wij hebben geproduceerd over te brengen naar de afdeling
Nucleaire Geneeskunde van het Erasmus MC of een ander ziekenhuis waar het kan worden toegepast bij patiënten. We zijn
nu bezig om onze procedures nauwkeurig te controleren en de
kwaliteit van onze producten te waarborgen. Als we die fase hebben doorlopen, komt de Inspectie voor de Gezondheidszorg op
bezoek. Als die controle goed verloopt, wordt de vergunning afgegeven en gaan we echt van start. Waarschijnlijk gaat dat komend
voorjaar gebeuren.”
Verloren
Van Tilburg: “Toen het Erasmus MC nog niet beschikte over een
eigen cyclotron, was de afdeling Nucleaire Geneeskunde voor
PET-radiofarmaca afhankelijk van een externe leverancier. Voor
bepaalde radiofarmaca, met bijvoorbeeld fluor, was dat niet zo’n
probleem. Dat heeft een halveringstijd van 110 minuten, maar de
toepassing van bijvoorbeeld radioactief koolstof was onmogelijk:
dat stofje heeft een halveringstijd van twintig minuten, waardoor
Monitor • december 2016
het grootste deel van de radioactiviteit tijdens het transport van
de fabriek naar het Erasmus MC al verloren ging. Met de fabricage
naast de deur is dat probleem voorbij.”
Lichaamseigen
Is fluor niet altijd geschikt?
Van Tilburg: “Nee, niet altijd. Dat heeft met meer specifieke
toepassingen te maken. De meest algemene PET-scans maken
gebruik van 18F-FDG: glucose (suiker) met radioactief fluor. Deze
stof is heel handig omdat alle cellen in het lichaam suiker verbruiken. Kankercellen verbruiken meer energie dan gezonde cellen.
Als radioactief suiker bij een patiënt wordt ingespoten, zal dat
zich via het bloed door het lichaam verspreiden. De kankercellen
nemen meer van dit radioactieve suiker op, waardoor ze in de
PET-scanner zichtbaar kunnen worden gemaakt. Dat geeft artsen
belangrijke informatie: waar bevinden zich de kankercellen? Zijn
het er veel? Is opereren noodzakelijk?”
Van der Meij vult aan: “Fluor heeft vele voordelen, maar dit
atoom komt in lichaamseigen stoffen niet voor. Bij het in beeld
brengen van sommige processen in het lichaam (anders dan
bijvoorbeeld kanker) moet de radioactieve stof identiek zijn aan
een lichaamseigen stof. Dan is het gebruik van fluor niet mogelijk.
Omdat koolstof wel altijd in lichaamseigen stoffen voorkomt, kan
in deze gevallen gebruik gemaakt worden van radioactief koolstof.
Doorgaans is het wel wat lastiger om een radioactieve verbinding
te maken met radioactief koolstof. Maar omdat deze stof precies
hetzelfde is als de lichaamseigen variant, zijn veel minder studies
naar mogelijke giftige effecten nodig voordat de verbinding kan
worden toegepast.”
9
Van onderzoeks­
resultaat naar
betekenisvol
marktproduct
10
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Technology Transfer Office
Het Erasmus MC is niet alleen excellent in zorg, onderwijs en onderzoek.
Innovatieve ideeën en baanbrekende vindingen van artsen en
medewerkers kunnen ook grote sociaal-maatschappelijke en economische
impact hebben, omdat ze bijdragen aan de verbetering van de zorg. Het
Technology Transfer Office (TTO) begeleidt dit proces.
Is dit idee goed te beschermen?
Blijkt uit de marktanalyse dat
de markt op de vinding zit te
wachten? Als de antwoorden
op deze vragen positief zijn, is
het doel van TTO om er voor de
wetenschappers zoveel mogelijk
waarde-creatie uit te halen.
“Want”, zo zegt TTO-directeur
Thijs Spigt, “wetenschappers
in het Erasmus MC zijn zeer
ondernemend, maar ze zijn
doorgaans geen ondernemers”.
Scenario’s
De ene keer is het beste
scenario dat een farmabedrijf een licentie op de
resultaten krijgt. De andere
keer wordt juist besloten dat de
wetenschapper een bedrijfje
opricht. En soms gaat de
voorkeur uit naar bundeling
van de kennis en kunde in een
onderzoekconsortium. Spigt:
“Welk pad ook wordt ingeslagen,
ons team van juristen is
uitstekend geschoold om alle
mogelijke contracten te maken.
Monitor • december 2016
Proof of Concept Fonds
Een Proof of Concept Fonds verschaft middelen voor startende
ondernemers die geld en hulp nodig hebben bij de ontwikkeling
van een idee tot eerste prototype. Sinds de zomer van 2016
heeft Erasmus MC toegang tot zo’n fonds, UNIIQ genaamd,
waarin in totaal 22 miljoen euro beschikbaar is.
TTO-directeur Thijs Spigt: “De beginnende ondernemer
ontvangt niet alleen geld, maar ook ondersteuning. Er
komt nu eenmaal heel wat bij kijken om de stap te zetten
van laboratoriumresultaat naar een product voor de markt.
Ondernemen is een vak. Wij helpen dan ook een geschikte
ondernemer te zoeken om dit proces samen met de
wetenschapper uit te voeren.”
En het business development
team heeft de ervaring om
de beste voorwaarden uit te
onderhandelen.”
Risico
Vaak begeleidt TTO de
wetenschapper al tijdens de
eerste onderzoekstappen.
Spigt: “Hoe eerder de
medewerker zich meldt bij
TTO, hoe beter wij de resultaten
kunnen beschermen en
vastleggen in bijvoorbeeld
een patent. Natuurlijk, voor
wetenschappers is publicatie
van onderzoeksresultaten
belangrijk met het oog op hun
academische positie. Maar als
resultaten nog niet beschermd
zijn door een patent en je
publiceert ze al in een tijdschrift
of presenteert ze tijdens een
congres of in een abstract, dan
is het nieuwe er vanaf. Een
patentaanvraag zal dan niet
meer worden goedgekeurd.
De wetenschapper loopt zo
het risico de mogelijke impact
van zijn resultaten deels mis te
lopen. De nieuwe vinding blijft
onbenut en financiële kansen
gaan verloren. TTO is er om
wetenschappers hiervoor te
behoeden.”
Flinke groei
TTO heeft zich flink ontwikkeld
in 2015/2016, mede omdat bij
artsen en medewerkers meer
bewustzijn werd gecreëerd over
geheimhouding en bescherming
van onderzoeksresultaten.
Hierdoor verdubbelde het
aantal TTO-medewerkers bijna
en groeide de hoeveelheid
activiteiten sterk.
11
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Eiwitten en DNA
Fascinerend
samenspel
“Als een lichaamscel deelt, worden foutjes gemaakt”, vertelt
dr. Joyce Lebbink. “Bij het kopiëren van het genetisch materiaal
belanden DNA-bouwstenen op de verkeerde plek. Dat gebeurt
niet vaak - bij ongeveer één op de miljoen bouwstenen - maar
als je weet dat een cel meer dan drie miljard DNA-bouwstenen
bevat, is het aantal ook niet gering.
Als die foutjes niet worden gecorrigeerd, ontstaan na deling cellen met mutaties. Dat kan
na verloop van tijd tot kanker leiden. Gelukkig worden de meeste foutjes er uitgehaald
dankzij een ingenieus herstelproces dat DNA
mismatch repair wordt genoemd. Daar zijn
eiwitten bij betrokken die volgens een strak gereguleerde volgorde met elkaar samenwerken.”
Wat is jouw drijfveer?
“Ik wil dat proces ontrafelen: hoe geven de
betrokken eiwitten signalen aan elkaar door?
Hoe worden het juiste moment en de juiste
plaats bepaald voor het afgeven van zo’n signaal? Mijn werk is als een ingewikkelde legpuzzel. Steeds als ik een stukje vind dat past,
geeft dat voldoening. Nieuwsgierigheid ligt in
de aard van elke wetenschapper. Ik vind andere onderzoeksvelden ook boeiend, maar ik
heb wel met overtuiging gekozen voor mijn eigen vakgebied. Daar heb ik mijn opleiding en
werkplekken op afgestemd. Ik wilde per se de
interactie tussen eiwitten en DNA bestuderen.
12
Dat samenspel is zo fascinerend! Het is ongelooflijk hoe complex alle biologische mechanismen in elkaar grijpen en zo goed werken.
Hoe meer je van dat proces begrijpt, hoe meer
ontzag je voor het leven krijgt.”
Wat is je grootste frustratie?
“De financiering. Het wordt steeds moeilijker om geld te krijgen voor fundamenteel
Naam: dr. ir. Joyce Lebbink
Opleiding: Moleculaire Wetenschappen
(Wageningen University & Research),
promotie (Wageningen University),
postdoc Karolinska Institutet
(Stockholm) en Nederlands Kanker
Instituut, Amsterdam
Functie: onderzoeksleider /
universitair docent
Afdelingen: Moleculaire Genetica en
Radiotherapie, Erasmus MC
onderzoek. Nationaal en internationaal is het
accent verschoven naar toegepast onderzoek,
onderzoek dat direct relevant is voor de patiënt. Een subsidieaanvraag voor fundamenteel
onderzoek levert steeds vaker een ‘nee’ op.
Toen ik negen jaar geleden bij het Erasmus
MC begon, werd ongeveer één op de vijf geldaanvragen toegekend’ nu is dat gehalveerd.
En dan moet je beseffen dat het overgrote deel
van de afgewezen projecten van uitstekende
kwaliteit en zinvol is.
Het schrijven van subsidieaanvragen kost onevenredig veel tijd. Ik zou deze tijd liever direct
aan onderzoek besteden. En aan het geven van
onderwijs aan enthousiaste jonge mensen met
interesse in fundamenteel onderzoek. Dat is
een investering in de toekomst.”
Wat heeft de patiënt daaraan?
“Fundamenteel onderzoek draagt bij tot een
beter begrip van biologische processen. Wanneer patiënten daar iets aan hebben, valt moeilijk te voorspellen. Het belang blijkt soms pas
veel later, maar het is cruciaal voor de vooruitgang in de wetenschap.
Ik denk overigens niet dat we die ingewikkelde puzzel ooit helemaal zullen oplossen,
maar op bepaalde terreinen zullen we een heel
Expertise delen
Joyce Lebbink coördineert een
internationaal consortium, bestaande uit
twaalf onderzoeksgroepen en bedrijven
uit Nederland, Frankrijk, Duitsland,
Engeland en Polen. Elke groep heeft zijn
expertise.
Eén groep onderzoekt het ‘gedrag’ van
een enkel eiwitmolecuul wanneer het aan
DNA bindt. Een andere groep voorziet
eiwitten van een fluorescerend stofje,
Monitor • december 2016
eind komen. We begrijpen steeds meer van de
mechanismen waarmee fouten en beschadigingen in het DNA worden hersteld. Een voorbeeld: onlangs werd een baby geboren met het
genetisch materiaal van drie ouders, zodat het
zodat ze onder een microscoop zichtbaar
zijn. En er zijn wetenschappers die met
röntgenstraling de driedimensionale
structuur van eiwitten en DNA kunnen
ontrafelen.
Lebbink: “Het is prachtig dat we die kennis
kunnen bundelen, dat werkt heel efficiënt.
We hebben bovendien een onderwijstaak:
binnen het consortium worden twaalf
promotieonderzoekers opgeleid. Het is
de bedoeling dat die bij de deelnemende
groepen ervaring opdoen.”
kind niet de stofwisselingsziekte van de biologische moeder zou erven (ivf uitgevoerd door
Amerikaanse artsen in Mexico, red.). Dit roept
ethische vragen op, maar geeft ook aan dat het
leven voor een deel maakbaar wordt.”
Wat is je grootste ontdekking tot nu toe?
“DNA bestaat uit bouwstenen die een spiraal
van twee kettingen vormen. De mismatch
repair eiwitten speuren langs die kettingen
naar foutjes. Als ze er een gevonden hebben,
wordt de ketting met een ‘knipje’ gemarkeerd.
Vervolgens wordt de fout hersteld. We hebben
aangetoond dat het markeren van de ketting
met de fout heel efficiënt verloopt: wanneer
de reparatie-machinerie snel opeenvolgend
meerdere markeringen op de ketting zet, worden de fouten sneller hersteld. We onderzoeken nu verder hoe dat proces precies verloopt.”
13
Tekst Rob Weeda
Beeld Gert-Jan van den Bemd
Chronische pijn bij kinderen
Zwaar
onderbelicht
14
Waar de wereld tot de tanden gewapend
de strijd aangaat met kanker is - in
vergelijking - chronische pijn bij kinderen
géén onderwerp dat de harten sneller
doet kloppen. Reden waarom dit
aandachtsgebied in de kindergeneeskunde
eigenlijk nog nauwelijks meer is dan
een onontgonnen gebied. Een dagje
kinderpijnpoli.
Tanks, geweren en granaten komen er niet aan te pas. Toch
is de strijd hevig en lang. Soms zelfs eindeloos. Gemiddeld
honderd kinderen per jaar, in leeftijd variërend van vijf tot
zeventien, voeren op de kinderpijnpoli van het Erasmus
MC-Sophia wekelijks hun oorlog.
“Chronische pijn bij kinderen is een zwaar onderbelicht
probleem”, zegt staflid anesthesiologie, pijnspecialist
en sectorhoofd Tom de Leeuw. “Wanneer pijn langer
aanhoudt dan drie maanden, spreken we van chronische
Monitor • december 2016
pijn”, legt hij uit. “Als je chronische pijn bij een kind niet
al in een heel vroeg stadium attaqueert, kan het daar zijn
leven lang last van hebben.”
Zeer of niet zeer
Volgens de Amerikaanse International Association for the
Study of Pain (IASP) is pijn ‘een onplezierige, sensorische
en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of
mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in
termen van een dergelijke beschadiging’.
“Daar heb je bij een kind dus niets aan”, stelt De Leeuw. “Pijn
is wat de patiënt zegt dat het is. Maar als een kind vertelt dat
het pijn heeft, ligt dat toch iets gecompliceerder. Bij een kind
doet iets ‘zeer’ of ‘niet zeer’. Om hun pijn toch te kunnen
meten, maken we gebruik van voor de leeftijd geschikte
pijnschalen. Maar of we hiermee ook chronische pijnen
betrouwbaar kunnen meten, is nog niet goed uitgezocht.”
De Leeuw staat op en nodigt voor een eerste bezoek de
negenjarige Roy en zijn ouders uit naar binnen te komen.
Na een informatief gesprekje vertelt hij nieuwsgierig te
zijn naar de pijn in Roy’s hand. “Die gaan we meten met
gezichtjes”, zegt hij.
15
Hij tekent een hand. Vanuit die hand schetst hij de
zenuwbanen naar de hersenen en verhaalt hij in
begrijpelijke taal over het perifere en het centrale
zenuwstelsel. Hij legt uit hoe de hersenen werken en hoe de
grijze massa omgaat met pijnprikkels.
“Pijn zit altijd tussen de oren. Maar pijn wordt pas pijn
als er emotie bij komt. Pijn is een prikkel in de hersenen,
die daarmee aangeven dat er ergens in het lichaam
weefselschade is. Bij chronische pijn ligt dat vaak anders.
Dan zijn de zenuwen die het pijnsignaal aan de hersenen
doorgeven overprikkeld. Zelfs wanneer de oorspronkelijke
aanleiding allang is verdwenen, kan de pijn aanhouden. Je
krijgt dan pijnsignalen zonder dat er iets beschadigd is.”
16
In heldere kindertaal legt hij Roy de werking van de schaal
uit. “Wij moeten jouw pijn een getal geven, tien is de ergste
pijn die je maar kunt voelen, nul is helemaal niks.”
Roy parkeert het schuifje op de schaal halverwege het
vierde ‘bekkie’. Op de achterkant van de pijnmeter leest De
Leeuw het resultaat: 8,1.
“Ik heb best een goeie dag”, zegt Roy, maar zijn ogen
drukken wat anders uit.
“Bij zo’n getal zou ik in m’n bed blijven”, zegt De Leeuw.
Decor
“Kom verder”, zegt Susanne Verbaas op de pijnpoli tegen
Lotte (14) en haar ouders. Verbaas is pijnconsulent bij het
pijnteam Sophia, waar ook De Leeuw deel vanuit maakt.
“Ik begeleid kinderen in hun omgang met acute pijn en
met chronische pijn”, vertelt ze. “Ik zorg voor pijnstilling,
indien nodig pas ik die aan, ik wijs erop dat kinderen voor
hun eigen bestwil eerlijk moeten zijn in het vertellen van
hun pijnervaringen en ik geef ouders en kind uitgebreid
voorlichting over pijn en hoe daarmee om te gaan.”
Grijze massa
De Leeuw pakt een schrijfblok. “Ik maak weleens een
tekening”, richt hij zich tot de ouders. “Maar eigenlijk kan
ik niet tekenen, ik ben geen Rien Poortvliet. Toch probeer
ik het.”
Prikkeldraad
“Ga maar liggen”, wijst Verbaas. “Lotte heeft een complex
regionaal pijnsyndroom in haar voet”, legt ze uit. “Daarvoor
krijgt ze een iontoforese-behandeling. Die werkt goed bij
lokaal optredende pijnen. Ik plak twee elektroden op haar
huid: de eerste - die medicatie bevat - gaat op de plek waar
de echte pijn zit, de andere in het verlengde daarvan. Met
behulp van een elektrisch stroompje wordt de medicatie
door de huid ingebracht.”
“Een rotgevoel?”, herhaalt Lotte de vraag. “Valt wel mee,
soms voelt het als prikkeldraad - Ken je dat spelletje? soms als een beetje kriebelen. Hoe kan zo’n stroompje er
nou voor zorgen dat ik minder pijn heb en waarom heb ík
dit eigenlijk?”, vraagt ze plotseling.
“Je moet gereset”, knipoogt Verbaas. “Doordat je al heel lang
pijn hebt, is je zenuwstelsel overprikkeld geraakt”, legt ze
uit. Lotte knikt.
“Ik wil zó graag dat m’n kind weer alles kan”, zegt Lottes
moeder. “Drie jaar geleden ging ze door haar voet. De pijn
van toen is er - inmiddels ook in andere opzichten - nog
steeds.”
Lotte heeft begrijpende ouders, heeft vrienden en
vriendinnen. Ook op school gaat het goed. Ze doet mee
met gym en kan weer waveboarden. Verbaas: “Door alles
met kleine stapjes op te bouwen, proberen we haar leven
te normaliseren. Eigenlijk kan ze al heel veel. Er zijn ook
andere gevallen bekend. Er zijn gezinnen die er helemaal
doorheen zitten. Die van arts naar arts hoppen.”
Huisarts
“Vanaf het moment dat een pijnprobleem bij de huisarts
bekend raakt, duurt het zoeken naar gerichte hulp
erg lang”, zal De Leeuw later zeggen. “Voordat een
kinderpijncentrum ter sprake komt, zijn we vaak vele
onderzoeken en soms wel anderhalf jaar verder.”
Verbaas: “Chronische pijn werkt door in alle aspecten van
het leven. Het kind raakt geremd in zijn ontwikkeling, sport
minder, krijgt minder vriendjes, voelt zich alleen, krijgt
problemen op school. Allemaal ingrediënten waardoor
het in een sociaal isolement kan raken. Er valt ook wat dat
betreft nog veel te winnen.”
Monitor • december 2016
Kwalijk
“Er is nog veel op te lossen”, beaamt De Leeuw. “Het is
uitermate lastig om met medicatie onderzoek te doen naar
chronische pijn bij kinderen. De eisen zijn zeer streng,
nóg strenger dan bij volwassenen. Daardoor en door de
bescheiden afzetmarkt voor deze medicatie - hoewel chronische pijn bij kinderen vaker voorkomt dan men denkt - is
dit type onderzoek voor de industrie minder aantrekkelijk.
Dat vind ik kwalijk. Ik deel de mening van onze hoogleraar
Pijngeneeskunde Frank Huijgen dat de opleiding Geneeskunde tekortschiet waar het gaat om het aantal uren dat
aan pijnproblematiek wordt besteed. Zo is er geen verplichte stage anesthesie, waar pijnbestrijding is ondergebracht.
Maar ik ben blij dat het Erasmus MC Sophia nu mee gaat
doen aan een door de Europese Unie opgezet onderzoek
naar chronische pijn bij kinderen.”
17
Tekst Marcel Senten
Beeld Studio Vonq
Beter bewegen dankzij hersenonderzoek
Computer
helpt brein
Dankzij nieuwe technieken kunnen wetenschappers
stapje voor stapje de werking van ons brein
in kaart brengen. Het team van hoogleraar en
neurowetenschapper Chris de Zeeuw concentreert zich
daarbij vooral op de kleine hersenen.
De kleine hersenen bevinden zich onder de
grote hersenen aan de achterkant van ons
brein. Een belangrijke functie ervan is de coördinatie van onze bewegingen. Dat is een ingewikkeld proces waarvoor veel hersencapaciteit
nodig is. 75% van al onze hersencellen bevindt
zich dan ook in die kleine hersenen.
“Je kunt de kleine hersenen vergelijken met een
supercomputer die zowel de timing als de uitslag van een beweging regelt”, zegt De Zeeuw.
“Die kleine hersenen zorgen ervoor dat als je
bijvoorbeeld typt, je exact op het juiste moment
de juiste toets met de juiste kracht aanslaat. We
kunnen tegenwoordig computers maken die de
wereldkampioen schaken verslaat. Maar geen
enkele computergestuurde robot kan zo snel en
accuraat een stuk op het speelbord verplaatsen
als de mens. Dat we dat kunnen, komt door
allerlei complexe processen in onze kleine
hersenen.” Om zoiets simpels te doen als een
schaakstuk te verzetten, moeten in de kleine
hersenen een heleboel processen tegelijkertijd
plaatsvinden. De Zeeuw kijkt hoe dergelijke
circuits functioneren en welke functie welke
cellen daarbij hebben.
Pavlovreactie
In onze hersenen werken tientallen miljarden
zenuwcellen met elkaar samen om te zorgen
18
dat we kunnen ademhalen, bewegen, denken
en herinneren. Elke zenuwcel staat weer in
verbinding met soms vele duizenden andere
zenuwcellen. Ondanks de enorme complexiteit van de kleine hersenen bevatten ze
eigenlijk maar een stuk of tien verschillende
celtypes. Maar die cellen worden aangestuurd
door duizenden genen. Die coderen voor eiwitten en het zijn vervolgens die eiwitten die
zorgen dat er iets in het lichaam verandert.
Dus als wij bijvoorbeeld in slaap willen vallen, moeten andere eiwitten aan de slag gaan
dan wanneer we wakker worden. De Zeeuw:
“De hele dag door, of je nu loopt, springt, een
bal gooit of met je ogen knippert, continu zijn
er complexe processen van eiwitten en zenuwcellen bezig. De meest simpele beweging
vergt een scala aan hersenactiviteiten.”
Ruim honderd jaar geleden deed Ivan Pavlov
een wereldberoemd experiment. Hij liet iedere
keer een bel rinkelen tijdens het aanbieden
van eten aan honden. Als honden eten krijgen, beginnen ze te kwijlen. Op een gegeven
moment begonnen de honden al te kwijlen als
ze alleen het geluid van de bel hoorden, ook
als er helemaal geen eten in de buurt was. Dat
noemen we nu nog steeds een Pavlovreactie:
een automatische aangeleerde reactie op een
bepaalde prikkel, zoals een geluid of een lichtflits. De Zeeuw heeft aangetoond dat bij een
Pavlovreactie bepaalde eiwitten aan het werk
worden gezet om bepaalde contacten tussen zenuwcellen in de kleine hersenen te versterken,
terwijl ze andere contacten juist op non-actief
zetten (zie kader ‘Pavlov in het oog’). Een leek
kan zich afvragen hoe belangrijk dat nu is. Maar
het is goed te beseffen dat uiteindelijk vrijwel
alle denkprocessen zijn uiteen te rafelen tot dit
soort simpele associaties; héél belangrijk dus.
Het is juist dit soort fundamenteel wetenschappelijk onderzoek dat nieuwe kennis oplevert
die weer aanzet tot ander onderzoek waarbij de
relevantie voor patiënten zichtbaarder wordt.
Monitor • december 2016
19
Ataxie
Zo houdt De Zeeuw zich onder andere bezig
met ataxie, een ziekte die ervoor zorgt dat patiënten ongecontroleerde bewegingen maken.
Ataxie wordt niet veroorzaakt doordat er iets
misgaat in de spieren of gewrichten zelf, maar
doordat de communicatie tussen cellen niet
goed verloopt in de kleine hersenen.
De Zeeuw: “We hebben allerlei eiwitten ontdekt
die bij ataxie de contacten tussen de zenuwcellen in de kleine hersenen verstoren. Zo kunnen
er bij ataxie genetische aandoeningen spelen
Computer helpt brein
Dankzij fundamenteel
wetenschappelijk onderzoek als dat
van De Zeeuw, weten we inmiddels
dat er veel meer oorzaken zijn van
ataxie vroeger werd gedacht.
Juist omdat hij in staat is processen die
zich in de kleine hersenen afspelen goed
te bestuderen, kan hij voor een steeds
weer nieuwe groep ataxiepatiënten een
adequate remedie bedenken. Zo wordt
onze geneeskunde steeds verfijnder.
Toch ziet ook De Zeeuw dat er een grote
groep ataxiepatiënten overblijft voor
wie wetenschappers voorlopig nog geen
afdoende behandeling kunnen vinden.
“Daar hebben we de Brain Machine
Interfacing voor bedacht”, zegt hij. “We
zijn daarvoor hier in het Erasmus MC
samen met de Technische Universiteit
Delft een nieuwe subafdeling aan
het opzetten.” Zo’n Brain Machine
Interfacing is een ingenieus systeem
waarbij de kleine hersenen worden
gekoppeld aan een razendsnelle
computer. Er worden draadjes aangelegd
tussen de hersenen en de computer,
waarbij de signalen beide richtingen op
kunnen gaan. De computer weet welke
signalen binnen moeten komen tijdens
een normale, goede beweging. Gaat
er iets mis in de hersenen, dan krijgt
de computer abnormale signalen door,
en dan geeft hij direct een signaal aan
de hersenen terug waardoor de fout
hersteld wordt. Of eigenlijk neemt de
computer op dat moment de functie
over van de hersenen. “Zo’n computer
ziet er van binnen heel anders uit dan
een gewone computer”, zegt De Zeeuw.
“Voor het ontwikkelen van dergelijke
nieuwe computers hebben we de kennis
van TU Delft hard nodig. Er loopt nu een
veelbelovende proef met muizen waarin
we dit systeem uittesten.”
20
waardoor bepaalde zenuwcellen doodgaan en
patiënten atactisch worden. We hebben dit in
muizen kunnen nabootsen, waarbij we stapje
voor stapje konden volgen wat er gebeurt in
zo’n cel die langzaam afsterft. Dat was heel
leerzaam.”
Hij legt uit: “Gezonde zenuwcellen vuren een
soort elektrische stroompjes af. Die stroompjes,
zie ze maar als een soort lichtflitsen, noemen
wij spikes. Dergelijke spikes zijn essentieel voor
de communicatie tussen zenuwcellen. Wat wij
zagen bij die ataxiemuizen, was dat die spikes
alsmaar onregelmatiger werden en uiteindelijk
uitdoofden. Gedurende dit proces werd de muis
meer en meer atactisch.”
De onderzoeksgroep van De Zeeuw heeft
gekeken of er geneesmiddelen te vinden zijn
die dat proces in de muizen kunnen vertragen.
Dat onderzoek gaat zoals De Zeeuw zelf zegt
“de goede kant op”, zozeer zelfs dat er inmiddels
testen bij mensen worden gedaan, hetgeen
voor ataxiepatiënten - voor de lagere termijn
- natuurlijk hoopgevend is. Al geeft De Zeeuw
wel aan dat dit onderzoek zich vooral richt op
bepaalde vormen van ataxie waarbij ionkanalen
(die zorgen voor de geleiding van signalen
tussen zenuwcellen) gemuteerd zijn. “Het is
een zoektocht, omdat er zoveel verschillende
zaken mis kunnen gaan in de kleine hersenen.
Dus wat bij de ene patiënt met ataxie wel werkt,
hoeft dat bij de ander niet te doen.”
Antilichamen wegvangen
Zo zijn er ataxiepatiënten bij wie bepaalde
eiwitten de verbindingen tussen zenuwcellen
kapotmaken. “In feite heb je het dan over een
auto-immuunziekte waarbij de antilichamen
zich bijvoorbeeld tegen een van de ionkanalen
richten”, vertelt De Zeeuw. Antilichamen
maakt een lichaam normaal gesproken aan
als er een infectie is met bijvoorbeeld een
lichaamsvreemd virus of een bacterie. Maar in
dit geval maakt de patiënt antilichamen aan
tegen essentiële eiwitten van het eigen brein.
Dan is er sprake van een auto-immuunziekte.
De Zeeuw: “Als een hersencel met een andere
hersencel wil communiceren maakt hij bepaalde stofjes aan, neurotransmitters, die een
signaal afgeven aan de receptoren, zeg maar
de antennes, van een andere hersencel. Maar
ons onderzoek liet zien dat sommige patiënten
zelf antilichamen aanmaken die die receptoren
vernietigen, waardoor onderlinge communicatie niet meer lukt en de bewegingen van die
patiënt dus verstoord worden. Dat vraagt om
een andere therapie dan wanneer de genetische
code voor het ionkanaal zelf verstoord zou zijn.
In dit geval moesten we die antilichamen zien
weg te vangen. We hebben laten zien dat als je
dat doet, de patiënt heel snel weer opknapt.”
Fundamenteel onderzoek
Het boeiende van het werk van De Zeeuw is dat
hij in staat is fundamenteel onderzoek om te
Monitor • december 2016
Autisme onder de loep
Saša Peter, promovendus bij de onderzoeksgroep
van Chris de Zeeuw, onderzoekt de rol van de
kleine hersenen bij autisme en dan vooral de
werking van één bepaald gen.
“Bij het ontstaan van autisme spelen honderden
genen plus allerlei omgevingsfactoren
(zwangerschapscomplicaties, medicijngebruik,
infecties) een rol. Wij kijken naar één gemuteerd
gen waardoor een belangrijk eiwit in de kleine
hersenen niet tot expressie komt. Wij hebben
geprobeerd - met succes - om muizen zó aan te
passen, dat ook bij hen dat gen dusdanig gemuteerd
is dat het eiwit waar het gen voor codeert nergens
in de kleine hersenen zijn rol kan vervullen. Net als
bij mensen met autisme zie je dan dat de muizen
in cognitieve zin soms aparte beslissingen nemen
en zich ook in sociaal opzicht abnormaal gedragen.
De muizen kunnen zich bijvoorbeeld minder
goed aanpassen aan nieuwe omstandigheden en
blijven onnodig vaak bepaald gedrag herhalen. Ze
vertonen dus stereotiep gedrag, zowel op cognitief,
emotioneel als motorisch niveau.”
Het is belangrijk dat dit is gelukt, want het betekent
dat de wetenschappers met deze muizen verder
onderzoek kunnen doen naar autisme. Peter: “ We
denken dat door het uitschakelen van dat ene eiwit,
in de kleine hersenen allerlei verbindingen tussen
zenuwcellen niet op de juiste manier tot stand
kwamen. Zou je dat eiwit bij een volwassen muis
uitschakelen, dan zal dat waarschijnlijk niet direct
tot autisme leiden. Maar bij een jonge muis, of een
kind, kan het ervoor zorgen dat de kleine hersenen
zich niet goed ontwikkelen en daarmee, in bepaalde
mate, de rest van het brein. Autisme is daarmee dan
ook een ontwikkelingsstoornis.”
Ook op celniveau heeft Peter gekeken wat er
gebeurt als dat ene eiwit is uitgeschakeld. “Van huis
uit ben ik elektrofysioloog. Dat betekent dat ik in
cellen kijk hoe alle elektrische stroompjes werken.
Die stroompjes zijn signalen, informatie die zorgt
dat het lichaam iets wel of niet doet. Doordat we in
die muizen dat ene eiwit hebben uitgeschakeld, kan
ik zien dat informatie niet goed verwerkt wordt in
de cellen. Er gaat op celniveau iets mis en dat komt
tot uiting in het gedrag van die muis.” Dergelijk
onderzoek is uiteraard niet zomaar mogelijk
bij mensen, vandaar dat een muismodel heel
belangrijk is.
Peter realiseert zich dat zijn onderzoek niet direct
tot de oplossing van autisme zal leiden: “Autisme
is een complexe stoornis. Wij proberen dat te
begrijpen. Het zijn allemaal kleine puzzelstukjes
voor een kleine groep patiënten die net deze ene
genetische mutatie hebben. Het is geen kwestie
van een probleem met een directe oplossing. Eerst
zullen we moeten snappen hoe het werkt. En
dat zou eigenlijk voor al die verschillende genen
moeten gebeuren…”
21
Pavlov in het oog
Onderzoekers in het Erasmus
MC gebruiken de klassieke
Pavlovconditionering om te
onderzoeken hoe de kleine
hersenen werken. Eén van hen,
postdoc Zhenyu Gao, vertelt dat ze
hier muizen voor gebruiken die ze
conditioneren om met het oog te
knipperen.
Ze stellen daartoe de muizen bloot
aan een geluid of een lichtflits.
Normaal gesproken gebeurt er dan
niets bijzonders met de muis. Maar
op het moment dat de muis dat
geluid hoort of de lichtflits ziet, krijgt
hij een pufje in het oog. Gevolg: hij
knippert even met zijn ogen. Doet de
onderzoeker dat vaak genoeg, dan is
dat geluid of die lichtflits voldoende
om de muis met zijn oog te laten
knipperen.
Gao: “Dat betekent dat ergens in
de kleine hersenen een verbinding
wordt gelegd tussen zo’n geluid of
lichtflits en het commando om met
de ogen te knipperen. De herinnering
aan het pufje koppelt zich aan het
geluid en het gevolg is een beweging:
het automatisch knipperen met de
ogen.”
De postdoc onderzoekt wat er in
die tussentijd in de kleine hersenen
gebeurt. Hoe reageren al die
verbindingen tussen cellen? Hoe
wordt die herinnering opgeslagen
en wat gebeurt er als de kleine
hersenen het oog doen knipperen?
Vooralsnog geen onderzoek waar
ziektes mee zijn te bestrijden, maar
het is essentieel om te begrijpen hoe
kleine hersenen werken. En weten we
eenmaal hoe iets werkt, dan kunnen
worden gezocht naar toepassingen.
Er zijn bijvoorbeeld aanwijzingen
dat de Pavlov-achtige associaties in
de kleine hersenen zijn te gebruiken
om onbewuste pathologische
associaties terug te dringen zoals
die worden gezien in de psychiatrie.
Zo kan iemand onbewust een
bepaalde, op zich onschuldige
handeling - bijvoorbeeld op de
stoep fietsen - associëren met een
pijnlijke ervaring uit het verleden.
Je kan dan overwegen om dat ‘op de
stoep fietsen’ te combineren met een
positieve associatie, zoals bij iedere
tweede trapcyclus een likje nemen
van een lekker ijsje.
22
zetten in mogelijke toepassingen in de kliniek. “Het
lijkt nu misschien wel of ik vooral bezig ben met al
die toepassingen, maar in feite zit het meeste werk
in het bestuderen van al die processen die zich in
de kleine hersenen afspelen. Door daar veel tijd en
aandacht aan te geven, komen we soms op ideeën
waar we iets meer mee kunnen. Maar de uiteindelijke vraag voor mij blijft hoe we leren bewegen.
Hoe leer ik tennissen, hoe leer ik viool spelen? Wát
gebeurt er in onze kleine hersenen dat dergelijke
uiterst fijne bewegingen en de timing daarvan
mogelijk maakt?”
Geen wonder dat De Zeeuw voorstander is van
meer middelen voor fundamenteel onderzoek.
“Natuurlijk is het ook belangrijk om onderzoek
te doen naar de dagelijkse zorgpraktijk. Ook het
werk van de huisarts moet wetenschappelijk onderbouwd zijn. Maar het geld voor fundamenteel
onderzoek wordt steeds minder en dat betekent
dat de vooruitgang stil komt te liggen. Zonder
nieuwe ontdekkingen droogt alles op. En daar gaat
ook de patiënt die bij de huisarts komt, later last
van krijgen.”
Epilepsieaanval stoppen
De Zeeuw noemt nog één toepassing waar zijn fundamenteel onderzoek op termijn toe kan leiden.
Het bestrijden van epilepsieaanvallen. Epilepsie
ontstaat door dysfuncties in de grote hersenen.
“Maar”, zegt De Zeeuw, “er is een continue communicatie over en weer tussen de grote en kleine
hersenen. Bij een epileptische aanval gaan mensen
zwaar verkrampt en ongecontroleerd bewegen.
Dus ook al is het een probleem in de grote hersenen, de kleine hersenen die onze grote hersenen
en ook onze bewegingen aansturen doen mee. Dus
hebben wij gekeken of we toch vanuit die kleine
hersenen iets kunnen doen om die aanvallen te
stoppen. En dat is gelukt. Althans bij muizen.”
Het systeem dat De Zeeuw en zijn groep ontwikkelen, klinkt eenvoudig. Op het moment dat een
epileptische aanval start, worden extra stroomstootjes gegeven op bepaalde plekken in de kleine
hersenen . “Dat werkt fantastisch. Binnen een
fractie van een seconde is de aanval over. Het stopt
dus onmiddellijk.” Inmiddels wordt gekeken of
een onderzoek kan worden opgezet waarbij deze
behandeling ook op mensen kan worden uitgetest. Dat heeft natuurlijk haken en ogen, want de
veiligheid van deze patiënten moet worden gegarandeerd. Dat betekent dat eerst nog veel vooronderzoek moet worden uitgevoerd om te kijken of
zo’n behandeling op de lange termijn niet leidt tot
schadelijke bijwerkingen. Waarbij De Zeeuw wel
aangeeft dat in het onderzoek natuurlijk moet worden begonnen bij mensen bij wie de epilepsie zo
erg is dat ze weinig meer te verliezen hebben.
De toekomst zal leren of het onderzoek van De
Zeeuw en zijn medewerkers inderdaad leidt tot
breed toegepaste behandelingen voor ataxie- en
epilepsiepatiënten. En wie weet hebben we straks
inderdaad slimme computers die de hersenen van
mensen ‘bijsturen’.
Monitor • december 2016
23
24
Kort
of
lang?
Tekst Joyce de Bruijn
Keuze uit twee
bestralingstherapieën
Mannen met niet-uitgezaaide prostaatkanker
kunnen kiezen voor een verkorte
bestralingskuur.
Het Erasmus MC biedt mannen
met niet-uitgezaaide prostaatkanker die bestraling moeten ondergaan sinds juni dit jaar de keuze:
vaker bestralen met de gebruikelijke hoeveelheid of een verkort
schema met een hogere dosis.
In oktober 2015 presenteerde
radiotherapeut-oncoloog prof. dr.
Luca Incrocci de resultaten van
de HYPRO-studie, waaruit bleek
dat de therapieën even veel effect
hebben. Daarbij moet worden
aangetekend dat het kortdurende
schema bij sommige patiënten
een iets grotere kans op bijwerkingen geeft.
Minder vaak, hogere dosis
In de studie, onlangs gepubliceerd in het toonaangevende wetenschappelijk tijdschrift Lancet
Oncology, werd de gebruikelijke
bestralingsbehandeling bij prostaatkanker (39 keer) vergeleken
met een nieuwe methode waarbij
het aantal bestralingen bijna
wordt gehalveerd (19 keer), maar
de dosis verhoogd is.
Aan de studie werkten 820
Wat rust
Hans van de Kuil (74) uit Zoetermeer was
op maandag 27 juni de allereerste patiënt
búiten het onderzoek die aan de verkorte
bestralingskuur begon. Hij kreeg de keuze
tussen het verkorte en het conventionele
schema in april voorgelegd door zijn
radiotherapeut Luca Incrocci. Hij hoefde niet
lang na te denken.
Een alerte huisarts stuurde Hans van de Kuil
begin dit jaar naar een uroloog omdat de
prostaat niet goed aanvoelde. “Mijn huisarts
controleert bij mannen van mijn leeftijd met
enige regelmaat de prostaat”, vertelt Van de
Kuil. “De afgelopen keer dat ik bij hem was, zei
hij: ik vertrouw het niet helemaal. Ik stuur u
door.”
Van de Kuil kwam terecht in het
Prostaatcentrum Zuidwest Nederland, een
samenwerkingsverband van het Erasmus MC
en het Sint Franciscus Gasthuis. Daar werd
inderdaad een ‘milde vorm van prostaatkanker’
vastgesteld, vertelt hij. “Ik ben niet erg thuis in
de terminologie, maar ik geloof dat mijn stadium
Monitor • december 2016
van prostaatkanker een zesje kreeg. Je kan er
tachtig mee worden, zei de arts.”
Uitwendig
De Zoetermeerder kreeg een aantal
behandelopties voorgelegd. Hij kon geopereerd
worden of brachytherapie ondergaan, waarbij
een bestralingsbron in de tumor wordt
aangebracht. Maar hij kon ook kiezen voor
uitwendige bestraling. “Ik houd helemaal niet
van operaties. Elke behandeling heeft voor- en
nadelen, ik koos voor uitwendige bestraling.”
Toen hij vervolgens bij radiotherapeut-oncoloog
Luca Incrocci terechtkwam, legde die hem de
mogelijkheid voor om het verkorte schema van
19 bestralingssessies te volgen. “Hij zei: dat
kan wel bij u. Nu ja, als je de keuze krijgt tussen
19 of 39 bestralingen, is de keus snel gemaakt
natuurlijk.”
Van de Kuil: “De wetenschap gaat altijd verder
en ik ga ervanuit dat de artsen niet over één
nacht ijs gaan. Het idee dat ik maar drie keer per
week hoef te komen en geen vijf, geeft mij wat
rust.”
25
‘Ik kan nu
mijn belofte
aan patiënten
nakomen’
patiënten met prostaatkanker
mee. Zij werden in twee groepen
verdeeld. De ene groep onderging
de conventionele behandeling.
Deze mannen kregen acht weken lang, vijf keer per week een
bestraling met een dosis van 2
Gy (de eenheid van de hoeveelheid geabsorbeerde ioniserende
straling). Bij de andere groep was
zesenhalve week lang, drie keer
per week sprake van een bestraling met een dosis van 3,4 Gy.
Groot verschil
De resultaten lijken bij de nieuwe,
snelle methode zelfs iets beter te
zijn, al is dat strikt genomen statistisch nog niet aangetoond. Alle
patiënten werden vijf jaar lang
gevolgd. Nu, na die vijf jaar, blijkt
77 procent van de groep die de
conventionele behandeling heeft
ondergaan, kankervrij te zijn. Bij
de patiënten die de korte serie
kregen, bleef 80 procent vrij van
kanker.
Wel blijkt na een grondige analyse
van de data de kans op bijwerkingen op de lange termijn iets groter
te zijn. Mannen in de groep die
het korte programma volgden,
geven onder meer iets vaker aan
dat zij frequenter moeten plassen
en dat ze vaker ontlasting hebben
dan voor hun behandeling.
Het grote voordeel van de nieuwe
benadering is dat patiënten veel
minder vaak naar het ziekenhuis
hoeven. “Vijf keer per week naar
het ziekenhuis of maar drie keer,
en 19 keer in totaal versus 39, dat
maakt een groot verschil”, zegt
Incrocci. “Een bestraling duurt
slechts kort, maar patiënten zijn
toch dikwijls een dagdeel kwijt
26
aan het ziekenhuisbezoek. Bovendien is de verwachting dat op
termijn de zorg goedkoper wordt,
omdat per bestralingsapparaat
meer patiënten kunnen worden
behandeld. Voor zover er wachtlijsten zijn, kunnen die worden
verkort.
De patiënten uit de HYPRO-studie worden nog steeds gevolgd.
Het is dus mogelijk dat het effect
na verloop van tijd nog sterker zal
blijken in de groep die de korte
kuur kreeg.”
Niet standaard
“De verkorte behandeling zal niet
de standaard worden. Althans
voorlopig niet”, vertelt Incrocci.
“Toen wij met de studie begonnen, gingen we uit van een verbetering van de resultaten van tien
procent en een gelijk percentage
aan bijwerkingen. Zo stond dat in
ons onderzoeksprotocol. Die tien
procent hebben we niet gehaald,
het is op dit moment drie procent.
De korte therapie is gelijkwaardig,
niet beter. Je maakt een nieuwe
behandeling pas standaard als je
keihard bewijs hebt dat die beter
is.”
De kans op lange termijn-bijwerkingen is bovendien bij sommige
mannen iets hoger in het verkorte
schema, blijkt nu uit nadere analyses. “We moeten eerlijk blijven.
Ook vanwege die bevinding
kunnen we dit nu nog geen standaardbehandeling maken. Voor
mannen die, voordat zij worden
behandeld, al vaak hun bed uit
moeten om te plassen en dat
hinderlijk vinden, is het verkorte
programma misschien niet de
beste optie. We zullen mannen
met goede voorlichting openlijk
inzicht geven in de mogelijkheden. Shared decision making in de
spreekkamer, zoals dat heet.”
Vertegenwoordigers van de 21
radiotherapeutische centra in Nederland, verenigd in het Landelijk
Platform Radiotherapie voor
Urologische tumoren (LPRU),
hebben met elkaar afgesproken
De HYPRO-studie, geleid
door Luca Incrocci, werd
uitgevoerd door het
Erasmus MC en Antoni
van Leeuwenhoek /
Nederlands Kanker
Instituut. Het Leids
Universitair Medisch
Centrum (LUMC), het
Radboudumc in Nijmegen,
het Catharina Ziekenhuis
in Eindhoven, Medisch
Centrum HaaglandenBronovo in Den Haag
en het Arnhems
Radiotherapeutisch
Instituut (ARTI) werkten
ook mee.
dat zij de keuze voorleggen aan
hun patiënten. Incrocci voorziet
dat ook ziekenhuizen elders in
Europa en in de Verenigde Staten de keuze tussen kort en lang
bestralen zullen gaan bieden. De
resultaten van zijn HYPRO-studie
worden namelijk ondersteund
door die uit een nog groter Brits
onderzoek bij 3.000 mannen.
Inspanningen
Naar aanleiding van de mediaaandacht die in oktober vorig jaar
voor de studie ontstond, vroegen
tientallen mannen aan Incrocci of
zij in aanmerking konden komen
voor het verkorte schema.
Hij is blij dat dit met de inspanningen van de laboranten en
de fysici van de afdeling Radiotherapie reeds met ingang van
juni voor elkaar is gekomen. “Ik
heb destijds in de media gezegd:
wij gaan de keuze bieden als de
studie is gepubliceerd en als de
apparatuur er klaar voor is. Nu
kan ik mijn belofte nakomen.”
Inmiddels hebben ongeveer
dertig mannen van het verkorte
schema gebruik gemaakt. Tot hun
tevredenheid, vertelt Incrocci:
“Een van mijn patiënten zei: ‘Ik
had er niet aan moeten denken
om 39 keer naar het ziekenhuis
te komen. Het is erg prettig dat
dit kan.’”
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Beeld Helen van Vliet
Uit nieuwsgierigheid gedreven
‘Tijd voor de
alarmbel’
Juist op fundamenteel onderzoek wordt fors
bezuinigd. Een kwalijke zaak, meent prof. dr.
Danny Huylebroeck. “Het is de belangrijkste
stimulans van innovatie, een bron van nieuwe
wetenschappelijke inzichten.”
Monitor • december 2016
27
“
28
“M
“Meer en meer wordt onderzoeksgeld toegekend aan translationeel onderzoek (dat bestudeert of onderzoeksresultaten praktisch toepasbaar zijn, red.) en klinisch onderzoek
(onderzoek bij en voor patiënten, red.). Terwijl ook fundamenteel onderzoek essentieel is voor vooruitgang. Het
levert nieuwe manieren van denken op, ook voor degenen
die de nieuwe kennis uiteindelijk gaan toepassen”, zegt
Huylebroeck, hoofd van de afdeling Celbiologie van het
Erasmus MC.
“Ik leen weleens een uitspraak van een Leidse collega. Die
maakte in het kader van de nationale wetenschapsagendadiscussie recent een schitterende vergelijking. Volgens
haar vragen we in Nederland, maar ook in de meeste
andere Europese landen, ons momenteel vooral af in welke
verpakking we geproduceerde melk moeten verkopen. Maar
die melk is afkomstig van koeien. En een koe krijg je alleen
zover om voldoende en excellente melk te produceren als
je haar goed gras geeft. Wel, het fundamenteel onderzoek is
het gras. Ik heb de indruk dat men niet meer in het gras wil
investeren. Het draait zuiver om de verpakking.”
Waarom wordt daarvoor gekozen?
“De overweging om te bezuinigen op fundamenteel
onderzoek komt vermoedelijk voort uit het idee dat elke
investering geld op moet leveren. In onze risicovolle tak
van sport mogen we eigenlijk niet meer falen en hebben we
ook ons recht op serendipiteit (het onverwacht iets vinden
wat je kunt gebruiken, terwijl je eigenlijk op zoek was naar
iets anders, red.) verloren. Die korte-termijnstrategie maakt
het eenvoudig voor econometristen om de balans op te
maken: hoeveel geld stoppen we erin, hoeveel komt eruit?
Natuurlijk is die balans zinvol, maar er schuilt ook een
gevaar in: we kunnen niet alles in cijfercombinaties gieten,
zonder rekening te houden met de inhoud en met de
onvoorspelbaarheid van fundamenteel onderzoek.”
Wat zijn de gevolgen?
“Het verrichten van onderzoek is in de afgelopen decennia
veel duurder geworden. Apparatuur en technieken worden
steeds geavanceerder. Daarvoor zijn hoogopgeleide
mensen nodig. Als je daarin niet investeert, en talent niet
aan je onderzoeksinstelling bindt, kun je niet op topniveau
presteren.
Als je fundamenteel onderzoek nu afbouwt, heeft dat over
tien of twintig jaar onmiskenbare gevolgen. Er zal dan
Monitor • december 2016
minder kennis ter beschikking zijn die we in translationeel
en klinisch onderzoek kunnen toepassen.”
Hoe ernstig is de situatie op dit moment?
“Het is tijd voor de alarmbel. Als Vlaming keek ik tien,
vijftien jaar geleden met jaloezie naar Nederland, een land
waar fundamenteel moleculair en cellulair onderzoek
van wereldniveau, zowel wetenschappelijk als technologisch, werd verricht. En waar verstandige keuzes werden
gemaakt: een deel van de aardgasbaten werd aangewend
om te investeren in fundamenteel onderzoek. Hoewel het
grootste deel van de gelden in dergelijke initiatieven door
de onderzoekers zelf bijeen werd gesprokkeld, had die extra
financiële injectie (gemiddeld 13% van de totale budgetten)
een sterk stimulerend effect op de output van onderzoeksinstellingen, zowel kwantitatief als kwalitatief. Dat is mede
te danken aan de snelle beslissingen over investeringen en
het eenvoudige management binnen die consortia. Maar
nu is die bijdrage gestopt. En het eind is nog niet in zicht:
NWO (de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk
Onderzoek, red.) wordt voor de zoveelste keer gekort door
de overheid. De vraag is of onderzoeksinstellingen, zoals
het Erasmus MC, die financiële klap kunnen opvangen en
het fundamenteel onderzoek, een van hun primaire taken,
in stand kunnen houden.
Ik bespeur een nieuwe trend om de krachten te bundelen.
Instituten en universiteiten gaan samenwerken in vooral
‘Er is een overwaardering voor
de scorende spits’
medisch gerichte XL-constructies die bedacht zijn door het
ministerie voor Economische Zaken en dikwijls inspelen
op verkoopbare en bewust gecreëerde - maar dikwijls voorbijgaande - hypes in de wetenschap. De vraag om direct
toepasbare kennis blijft daarmee enorm. De output van die
consortia zal worden beoordeeld op basis van het aantal
patenten en financiële resultaten. Ook op dat vlak zal de
politiek de lat steeds hoger leggen.”
Is dat niet wenselijk?
“De vorming van XL-constructies kan in een eerste fase een
stimulans betekenen voor het fundamenteel onderzoek:
de onderzoeksteams kunnen er sterker door worden, en
de output kan erdoor verbeteren. Maar op termijn gaat
het XL-denken binnen de universiteiten domineren: de
interne steun wordt alleen nog gericht op de succesvolle
29
Naam: prof. dr. Danny Huylebroeck
Opleiding: Dierkunde, en promotie in
moleculaire biologie (Universiteit van Gent),
postdoc bij European Molecular Biology
Laboratory (EMBL) in Heidelberg, Duitsland
Functie: hoogleraar en hoofd van de afdeling
Celbiologie, Erasmus MC (en voor een
dag in de week hoogleraar bij de afdeling
Ontwikkeling en Regeneratie van de
Medische Faculteit, Katholieke Universiteit
Leuven).
Fascinatie
Prof. dr. Danny Huylebroeck: “Ik word
gedreven door nieuwsgierigheid. Een
echte doorbraak betekent dikwijls dat
je de eerste bent om nieuwe resultaten
te zien en te interpreteren. Dat is mijn
motor. Ik wil nieuwe moleculaire en
cellulaire kennis opdoen, een breder inzicht
verwerven, zowel in gezonde - als in
ziekteprocessen. De basis daarvoor werd
gelegd tijdens mijn middelbare schooltijd
in de Vlaamse stad Aalst. Ik had het geluk
dat ik daar fantastische leraren had in
30
‘Ik had het geluk dat ik
fantastische leraren had’
exacte wetenschappen. En ook tijdens
mijn opleiding Dierkunde in Gent had ik
docenten die tot de top-wetenschappers in
moleculaire biologie van die tijd (de jaren
zeventig, red.) behoorden. Dankzij hen
raakte ik gefascineerd door experimenteel
onderzoek. Ik hoop altijd die fascinatie over
te brengen op de jonge mensen in mijn
teams en afdeling en aan de studenten
die ik (vooral nog in Leuven) college geef.
Ik vind het fantastisch om te zien hoe
startende onderzoekers groeien in hun
rol, hoe ze hun eerste wetenschappelijke
publicatie behalen of voor de eerste keer
een voordracht houden op een congres.
En hoe ze daarna, aan het eind van een
moeilijke rit, hun weg vervolgen met een
eigen onderzoeksproject.”
Teamspirit
Tijdens zijn carrière zag Huylebroeck het
vak veranderen. “Nog meer dan vroeger
wordt er nu gewerkt in multidisciplinaire
teams. De projectleider moet een bredere
helicopterview hebben dan vroeger. Vakken
als wiskunde en bio-informatica worden
ook steeds belangrijker. Mensen die de
opleiding Nanobiology (verzorgd door de
TU Delft en het Erasmus MC, red.) hebben
gevolgd, kunnen we bijvoorbeeld heel goed
gebruiken.”
Huylebroeck speelde jarenlang basketbal
op een redelijk hoog niveau, onder meer
bij Okapi Aalstar, en was ook coach. “Bij
een basketbalteam heb je, net als op een
onderzoeksafdeling, te maken met ego’s.
Iedereen wil scoren, maar je moet wel
kunnen werken als een team. Dat geldt
ook voor de wetenschap. En dat terwijl
overal het egocentrisme toeneemt. Ik zie
het als mijn taak om op mijn afdeling en
daaromheen die teamspirit zoveel mogelijk
te behouden.”
XL-groepen. Dat is een cruciale fout. Op die manier lopen
onderzoeksinstellingen het gevaar waardevolle disciplines
te zien verdwijnen. Immers, innovaties komen regelmatig
tot stand uit disciplines waar je het niet van verwacht. Een
voorbeeld: genome editing, dat nu heel hot is, gaat terug
tot fundamenteel onderzoek uit begin jaren negentig,
waarmee werd ontrafeld hoe bacteriën een soort immuunsysteem gebruiken om in te spelen op infecties door bacteriofagen (virussen die bacteriën infecteren, red.). Nu - ongeveer 25 jaar later - blijkt pas hoe belangrijk die kennis is.
De toenemende econometrie veroorzaakt snoeiharde
‘Afbouwen fundamenteel
onderzoek nu heeft
onmiskenbare gevolgen straks’
competitie, ook binnen afdelingen. Dat komt de collegialiteit niet ten goede. Er zou genuanceerder beoordeeld
moeten worden. Er is nu een overwaardering voor de scorende spits, iemand die binnen vijf, zes jaar zeer succesvol
is, maar die ook dikwijls egocentrisch is. Maar dan gaan die
spitsen weg, of - zoals in de voetbalwereld -worden ze snel
weggekocht. Wat laten ze achter? Is dat een jonge groep
met talentvolle mensen die de onderzoekslijn kan voortzetten? Laten ze een nieuwe technologie achter? Of is het
helemaal niks? Er is niet alleen behoefte aan spitsen. Ook
mensen met helicopterview, de bruggenbouwers die de
juiste verbindingen leggen, zijn belangrijk.
De wetenschap komt tenslotte ook vooruit door het nemen
van verantwoorde risico’s. En door serendipiteit. Ik pleit
niet voor ‘carte blanche’, maar er moet ruimte blijven voor
creativiteit.”
Hoe ziet de toekomst eruit?
“Ik ben toch optimistisch. Daarom ben ik ook naar het
Erasmus MC gekomen. Niet alleen vanwege de collegialiteit, de faciliteiten en technologische kennis, maar ook
omdat hier in het ziekenhuis collega’s werken die het
belang van fundamenteel onderzoek inzien. Natuurlijk,
mensen genezen blijft hun eerste doel, maar ze zijn zeer
geïnteresseerd en in toenemende mate betrokken bij het
fundamentele onderzoek. De drie typen van onderzoek
- fundamenteel, translationeel en klinisch - vormen een
drie-eenheid. Het ene type kan niet zonder het andere.
Landen als Duitsland, Zwitserland en Zweden hebben dat
inzicht - ondanks de economische crisis - niet verloren. Ik
verwacht dat de Nederlandse politici en beleidsmakers dat
inzicht ook gaan verwerven, maar er is niet veel tijd meer
over.”
Monitor • december 2016
31
Dr. Janneke
Langendonk (rechts)
en geneeskunde
student Rosalie de
Wit
32
E
Eindelijk bevrijd uit de duisternis. Eindelijk
bevrijd uit huis. Eindelijk - na jaren - in staat
de sportwedstrijden van de kinderen te bekijken. Dit soort reacties ontvangt dr. Janneke
Langendonk sinds kort van patiënten met Erythropoïetische Protoporfyrie (EPP). Wat is de
aanleiding tot deze opluchting en dit gejubel?
Het middel afamelanotide. Dertien vragen aan
de in erfelijke stofwisselingsziekten gespecialiseerde internist.
Wat is EPP?
Langendonk: “Een erfelijke ziekte die ertoe
leidt dat mensen aan verschrikkelijke pijn
lijden na blootstelling aan zichtbaar licht, ofwel
blauw licht. Ze krijgen dit nadat ze buiten zijn
geweest, maar licht dat door een raam naar
binnen valt is ook een probleem. Bij een bepaalde hoeveelheid licht loopt hun emmertje
over. Soms zijn bijvoorbeeld enkele ogenblikken in de buitenlucht nog net geen probleem,
Tekst Gerben Stolk
Voor het eerst geen
pijn vanwege licht
Bevrijd
uit de
duisternis
Rol door brandnetels en blaas daarna met een föhn hete
lucht op je huid. Dergelijke verschrikkelijke pijn voelen
EPP-patiënten dagenlang na kortstondige blootstelling
aan zichtbaar licht. Gelukkig is er nu een middel dat de
klachten afzwakt.
maar gaat het daarna verkeerd wanneer de
patiënt tv kijkt of achter de computer zit. Het
zichtbare licht van een beeldscherm is weliswaar veel zwakker dan het licht buiten, maar
kan het laatste zetje zijn.”
Wat is het voor pijn?
“De pijn ontstaat op het deel van de huid dat is
blootgesteld aan licht. Patiënten omschrijven
het als een pijn die van binnen zit, waaraan
Monitor • december 2016
niet te ontsnappen valt en die ze het liefst
eruit zouden willen krabben. Zelfs de zwaarste
morfinepreparaten helpen niet. De meeste
patiënten gaan in een ijsbad of ijswater zitten
om toch even iets anders te voelen. Je kunt
je voorstellen: op kinderleeftijd leidt het tot
verschrikkelijke drama’s. Meestal is dan de diagnose nog niet gesteld en wordt een kind dus
telkens gewoon mee naar buiten genomen.
Alleen in families waarin iemand anders EPP
heeft, wordt eerder stilgestaan bij deze ziekte.
De broer of zus van een EPP-patiënt heeft 25%
kans de aandoening ook te hebben.”
Wat gebeurt er met deze kinderen?
“Zolang onbekend is dat het kind de ziekte
heeft, gaat het telkens naar buiten, herstelt
het dus niet en houdt de pijn aan. Blijft een
kind langer buiten, dan gaat uiteindelijk de
huid kapot, treden zwellingen op en ontstaan
33
‘Dokter, eindelijk kan ik probleemloos naar buiten’
korsten. Meestal zoeken de ouders dan wel
hulp. Een reden daartoe kan ook zijn dat het
kind hele nachten aan het huilen is. Tegenwoordig vinden gelukkig steeds meer ouders
de diagnose op internet en gaan ze ter bevestiging naar een arts.”
Hoe vaak komt het voor?
“Gelukkig niet vaak. Naar schatting 200 mensen in Nederland hebben het. Maar de gevolgen zijn groot. Patiënten openen bijvoorbeeld de deur niet wanneer wordt aangebeld
of ze kunnen hun kind niet uit school halen.
Als ze dit zouden doen, hebben ze dagenlang
pijn en kunnen ze bijvoorbeeld al die tijd niet
naar hun werk. Menigeen verliest uiteindelijk
ook zijn baan. Een beroep in de buitenlucht
is doorgaans uitgesloten. En stel, je bent
loodgieter en moet bij klanten voorrijden.
Een groot risico, want al die korte wandelingen van auto naar deur kunnen leiden tot
dagenlange pijn. Met de bus naar het werk?
Dan word je achter het raam blootgesteld aan
licht.
Veel patiënten die moeten herstellen, gaan
in het donker zitten, met gordijnen en schermen dicht, het liefst in de koelte. In Parijs wonen zelfs twee meiden in een kelder. Alleen ’s
nachts komen ze eruit. Patiënten die het minder slecht hebben getroffen, zijn bijvoorbeeld
nog wel in staat boodschappen te doen. Maar
dan wel: vlak voor de winkel parkeren, naar
binnen hollen en na de boodschap naar de
auto rennen om maar zo weinig mogelijk aan
licht te worden blootgesteld.”
Wat is de oorzaak?
“Een erfelijke afwijking leidt tot stapeling
van een lichtgevoelige stof in rode bloedcellen. Als er licht op de huid en dus ook op de
bloedbaan valt, worden deze stoffen actief .
In de huid ontstaan dan zwelling, roodheid
en uiteindelijk een kapotte huid. De enige
manier om deze schade te voorkomen, is dat
de patiënt licht mijdt.”
Hoe kunnen patiënten worden behandeld?
“Tot voor kort moesten we zeggen: er is geen
behandeling. Het Erasmus MC is in ons land
expertisecentrum voor porfyriën, want er zijn
meer porfyrie-typen dan alleen EPP, maar
34
de gemiddelde EPP-patiënt zagen we niet of
nauwelijks. Natuurlijk, we konden voorlichting geven, maar op het vlak van behandelen
stonden we met lege handen - en bovendien
was de reis naar het ziekenhuis een straf. In
de afgelopen twintig jaar zijn wereldwijd van
misschien wel acht middelen de effecten
onderzocht bij patiënten. Nooit was het resultaat positief.”
Wat doet deze stof?
“Patiënten genezen niet dankzij afamelanotide, maar wel nemen hun symptomen af.
De stof neemt de rol over van het hormoon
MSH. Of beter: de stof speelt de rol die MSH
normaal gesproken speelt bij mensen zonder
de ziekte; er wordt pigment gevormd. De
patiënt wordt bruin, krijgt een ingebouwde
filter tegen licht. Je doet afamelanotide overigens te kort als je het alleen een bruiningsmiddel noemt. Het heeft een grote medische
relevantie.”
Maar jullie kenden de werking nog niet
toen je met het onderzoek begon?
“Er waren hoopgevende aanwijzingen in
Zwitserland, maar hard wetenschappelijk
bewijs bestond nog niet. Op initiatief van
de farmaceutische industrie hebben Europese en Amerikaanse gezondheids- en
onderzoeksinstellingen gezegd: we vragen
deelnemers mee te doen aan een onderzoek
en daarna krijgt de ene helft afamelanotide
en de andere een placebo. Vanuit Amerika
waren 95 patiënten betrokken, vanuit Europa
75, onder wie veertig via het Erasmus MC. Er
Combinatie
Studenten van de TU Delft actief
in het Erasmus MC? Het is opnieuw
een voorbeeld van een combinatie
binnen Medical Delta. Dit is het
samenwerkingsverband tussen het
Erasmus MC, Erasmus Universiteit
Rotterdam, TU Delft, Leids Universitair
Medisch Centrum (LUMC) en
Universiteit Leiden.
bleek een evident verschil te zijn in uitkomsten: de mensen die het werkende middel
kregen, verdroegen meer licht dan degenen
die een placebo kregen. Ineens waren er
mensen die zeiden: ik kan weer naar buiten.
Of: ik kan nu langer naar buiten, want het
duurt langer voordat dit pijn oplevert. Het is
overigens niet zo dat patiënten nu opeens vol
in de zon kunnen zitten. Maar buiten in de
schaduw, dat is met behandeling nu meestal
wel mogelijk.”
Uiteindelijk hebben niet alle deelnemers de voordelen ondervonden?
“Deelname aan deze studie betekende dat
je het risico liep pijn te gaan lijden. Wie het
placebo kreeg, zou daar in elk geval last van
hebben. Vergelijk het met een schaal in een
openstaande oven. Durf je die met je blote
handen te pakken? Er is een kans van één op
twee dat de schaal nog heet is en je je handen
bezeert en daar dagenlang last van hebt. Bovendien was de werking van afamelanotide
nog niet bewezen. Ook wie dit middel kreeg,
had dus geen garantie dat pijn zou uitblijven
Maar uiteindelijk heeft zowel het Amerikaanse als Europese onderzoek hard wetenschappelijk bewijs geleverd dat het positieve
effect van afamelanotide kan onderbouwen.
In 2015 hebben we de onderzoeksresultaten
gepubliceerd in The New England Journal of
Medicine.”
Behandelt het Erasmus MC sindsdien
patiënten met dit middel?
“De Vereniging voor EPP-patiënten heeft er
vanzelfsprekend ruchtbaarheid aan gegeven
en sinds mei 2016 hebben we al 83 patiënten
behandeld. Deze zorg maakt deel uit van het
basispakket voor verzekerden. Patiënten tot
achttien jaar kunnen er nog niet hun voordeel mee doen, want er zijn nog geen veiligheidsstudies bij kinderen gedaan. Verder is
de dosis medicatie te hoog voor hen.”
Hoe gaat de behandeling?
“Het zou voor de patiënt belastend zijn als hij
dagelijks afamelanotide geïnjecteerd moest
krijgen, Daarom wordt onder de buikwand
een implantaat ingebracht. Dit geeft geleidelijk afamelanotide af en is gemiddeld twee
maanden lang werkzaam. De afamelanotide
Eindelijk terrasje pikken
De hond uitlaten? Maarten Luk is
tegenwoordig ook regelmatig aan de
beurt. “Vroeger wisten ze thuis dat
ik vanwege mijn EPP de deur niet uit
kon, maar nu gaat dat meestal niet
meer op. En zo zijn er nog veel meer
dingen die voor andere mensen heel
vanzelfsprekend zijn en die ik nu
eindelijk ook doen.”
Luk (51) werd geboren met EPP. “Als
kind kon ik niet buiten spelen of sporten.
Het was voor mij ook nooit mogelijk
spontaan even naar de stad te gaan of
boodschappen te doen. Ik ben vader van
twee dochters. Hockeywedstrijden van
hen bezocht ik niet. En als de oudste
besloot te gaan hardlopen, kon ik alleen
met haar mee als de zon die dag was
verdwenen.”
De inwoner van Nieuw-Vennep zag een
flink deel van zijn beperkingen verdwijnen
in de afgelopen jaren. “Ik nam deel aan
het wetschappelijk onderzoek van het
Erasmus MC. Direct merkte ik dat ik niet
in de placebogroep zat. Ik kon veel meer
doen, kon veel meer licht verdragen. In
het begin zat ik te wachten: wanneer
komt de pijn? Maar de pijn kwam niet. Kijk,
het is niet zo dat ik nu op een zonnige dag
naar het strand kan. Maar om acht uur ’s
avonds in de zon zitten op een terras; ja,
dat gaat gewoon. Dan heeft de zon niet
meer zoveel kracht.”
Luk is eigenaar van een aantal bedrijven,
van sommige als investeerder en van
andere als leidinggevende. “Ik ben een
positief mens, heb het nooit zover laten
komen dat ik vond dat mijn kwaliteit van
leven weinig voorstelde vanwege mijn
ziekte. Maar je kunt je voorstellen dat die
kwaliteit van leven flink vooruit is gegaan,
tijdens het onderzoek en door de reguliere
behandelingen die ik krijg. Ik geef mijn
levenskwaliteit nu een negen.”
Hij hoopt dat er zo snel mogelijk
toestemming komt voor zes
behandelingen per jaar - zodat 365 dagen
zijn ‘gedekt’. “Ik heb die behandelingen
gewoon altijd nodig. En wat denk je van
jongeren die nu niet of met veel moeite
een opleiding kunnen volgen? Of mensen
die vanwege hun ziekte maar een beperkt
aantal beroepsmogelijkheden hebben?
Hun toekomst zou er heel anders uitzien
met zes behandelingen per jaar.”
Ondertussen loopt alweer nieuw onderzoek in het Erasmus MC?
“Het staat vast dat afamelanotide een positieve werking heeft. Maar hoe groot is dat
effect precies? Hoeveel tijd kunnen patiënten
buiten doorbrengen zonder pijn te krijgen?
Zijn ze actiever nu ze langer buiten kunnen
zijn? We vragen patiënten een horloge met
een lichtmeter te dragen. Zo wordt bijgehouden hoe vaak de deelnemer buiten is. Twee
keer per dag geeft de patiënt via het horloge
door hoeveel pijn hij heeft, op een schaal van
één tot tien.
Iedere deelnemer zorgt voor een controlepersoon. Dat is iemand zonder EPP die in
dezelfde regio woont. De gegevens van die
twee worden met elkaar vergeleken. We verwachten dat de gemeten hoeveelheid licht bij
EPP-patiënten zal toenemen en bij de controlepersonen niet, want die doen hetzelfde
als wat ze altijd deden. We gebruiken ook
gegevens van het KNMI. Hoeveel zonne-uren
waren er in een bepaalde periode in de regio
van de patiënt? Was hij op die momenten
buiten? Nu doen al vijftien patiënten en vijftien proefpersonen mee.”
Jullie worden geholpen door studenten
van de TU Delft?
“Het onderzoek gaat enorm veel gegevens
opleveren: big data. Een student Industrieel
Ontwerpen en een student Technische Scheikunde analyseren de data en voeren de eerste
analyses uit. Stel, een deelnemer doet zijn
horloge af omdat hij onder de douche stapt
of gaat sporten. Dan moet dit worden verwerkt om foutmeldingen te voorkomen. Deze
twee studenten volgen de minor Technisch
Geneeskunde voor technische studenten. De
minor valt binnen het samenwerkingsverband Medical Delta (zie kader ‘Combinatie’,
red.).”
Meer informatie over EPP en porfyriën: www.
porphyria.eu en www.epp.info
verspreidt zich geleidelijk door het lichaam
en bindt zich in de huid aan pigmentvormende cellen. Zo kan pigment ontstaan. Wat
er gebeurt na die zestig dagen? De European
Medicines Agency (EMA) heeft besloten dat
per patiënt jaarlijks drie, maximaal vier keer
Monitor • december 2016
een implantaat mag worden ingebracht. Het
is een nieuw middel dat pas bij 450 patiënten
is gebruikt. Daarom is er in deze fase een
heel degelijke bewaking van bijwerkingen. Ik
verwacht dat de gebruiksmogelijkheden in
de toekomst ruimer worden.”
35
Tekst Gert-Jan van den Bemd
Vissen naar de oorzaak
van hersenziekten
Dr. Tjakko van Ham onderzoekt de functie van een
bijzonder celtype in het brein. Wat is de rol hiervan
bij hersenziekten? Voor het beantwoorden van die
vraag, gebruikt hij zebravissen.
36
Naam: dr. Tjakko van Ham
Opleiding: Medische Biologie (Utrecht
Universiteit), promotie (Hubrecht Instituut, Utrecht,
en Universitair Medisch Centrum Groningen),
postdoc Harvard Medical School, Boston
Functie: onderzoeksleider
Afdeling: Klinische Genetica, Erasmus MC
Monitor • december 2016
37
38
Eigen kweek
Waarom zebravissen?
Van Ham: “Tijdens mijn
promotieonderzoek
verrichtte ik onderzoek aan
neurodegeneratieve ziekten
(waarbij zenuwcellen verloren
gaan, red.) in C. elegans. Dat zijn
een millimeter grote wormen
die vaak als proefdier worden
gebruikt. Je kunt er eenvoudig
de rol van genen en eiwitten in
bestuderen die ook bij de mens
voorkomen. Na mijn promotie
kreeg ik de kans om te gaan
werken op een lab van Harvard
Medical School in Boston.
Daar deed ik ervaring op met
zebravissen. Voor sommige
vragen kunnen we helaas
geen C. elegans gebruiken,
bijvoorbeeld omdat ze niet tot
de gewervelden behoren en
geen gespecialiseerde bloeden immuuncellen hebben.
Zebravissen zijn genetisch en
qua organen meer verwant aan
de mens. En zebravissen hebben
nog een belangrijk voordeel:
kort nadat ze uit het eitje
komen, zijn de twee millimeter
grote diertjes doorzichtig. Dat
maakt ze voor het onderzoek
naar hersenziekten bijzonder
Monitor • december 2016
geschikt. Met behulp van een
microscoop kunnen we direct
in de hersenen van het diertje
kijken, zonder de hersenen open
te hoeven maken. Het visje kan
gewoon blijven leven, zodat we
het gedurende lange tijd kunnen
onderzoeken.”
Hoe kun je een ziekte bij de
mens in een vis bestuderen?
“Door de vissen genetisch te
veranderen, kunnen ziekten
die bij de mens voorkomen
worden ‘nagebootst’. Zo zijn
er zebravissen die een vorm
van leukemie hebben, of een
bepaald type huidkanker. Maar
ook Parkinson, de ziekte van
Alzheimer, hersentumoren,
erfelijke darmafwijkingen en de
ziekte van Pompe (een spierziekte,
red.) kunnen met de zebravis
worden bestudeerd. Welke
eiwitten en genen zijn betrokken
bij het ziekteproces? Hoe kunnen
we ingrijpen om het ziekteproces
te beïnvloeden? Potentiële
medicijnen voor die ziekten zijn
eenvoudig te testen door ze in het
water te druppelen. De werkzame
stoffen kunnen door de huid van
de vis heendringen.”
Het water is 28 °C en ondiep: ideale condities voor de paring
van de zebravis. Als ’s ochtends het licht aangaat, tilt de
verzorger het schotje dat het mannetje van het vrouwtje
scheidt omhoog. Het mannetje tikt met zijn neus tegen het
vrouwtje, wat haar aanzet tot het leggen van eitjes. Het
mannetje bevrucht de eitjes. Om te voorkomen dat die direct
door de ouders worden opgegeten, is er op de bodem van het
bakje een roostertje geplaatst waar de eitjes doorheen vallen.
Met een theezeefje worden ze verzameld.
Per week produceert een koppeltje zo’n tweehonderd
bevruchte eitjes.
De larfjes en kleine zebravisjes eten eencellige
pantoffeldiertjes. De grotere vissen voeden zich met
pekelkreeftjes. Na ongeveer twee maanden zijn de vissen
volwassen.
Waar kijken jullie in het
bijzonder naar?
“De hersenen. Die bestaan
uit neuronen, de cellen die
zenuwprikkels overdragen, en
glia (Latijn voor lijm, het Engelse
woord voor lijm, ‘glue’, is ervan
afgeleid). Dat was ook lange
tijd hun veronderstelde rol: ze
hielden de neuronen bij elkaar.
Er zijn verschillende soorten
glia, en allemaal hebben ze een
andere functie. Microglia zijn
van oorsprong macrofagen, een
speciaal type witte bloedcellen,
die tijdens de ontwikkeling van
een embryo in de hersenen zijn
beland. Ze komen verspreid in
de hersenen voor, in complexe
netwerken. Met hun uitlopertjes
‘scannen’ ze voortdurend hun
omgeving af. Ze ruimen dode
cellen en eventuele indringers
op, maar lijken ook te sleutelen
aan neuronale verbindingen.
Wij zijn vooral geïnteresseerd in
hoe deze functies bijdragen aan
hersenziekten zoals Alzheimer.”
Van Ham toont een videoopname: “We zien hier de
hersenen van een levend visje,
zichtbaar gemaakt met een
microscoop. We kunnen de
microglia eenvoudig zichtbaar
39
Zijn doel voorbij
Het zebravisje is een
uitstekend model om ernstige
hersenziekten bij de mens te
bestuderen, maar Tjakko van
Ham ervaart in de praktijk
regelmatig struikelblokken die
de toepassing niet eenvoudig
maken.
“De regelgeving voor
proefdierwerk is in Nederland
bijzonder streng. Natuurlijk,
ik ben ook voor verantwoord
proefdiergebruik, maar als
de regels vrijwel onwerkbaar
40
worden, drijft dat sommige
onderzoekers naar landen
waar de regels minder
streng zijn. Dan schiet onze
regelgeving haar doel voorbij.
Wetenschappers willen
oplossingen vinden voor
ernstige aandoeningen die de
mens bedreigen. Dan moet
je snel kunnen schakelen.
Een proefopzet kan van dag
tot dag veranderen, maar de
wetgeving is niet erg flexibel
om daar snel op in te spelen.”
maken: een druppeltje rode
kleurstof in het bakje met de visjes
is voldoende. De rode kleurstof
dringt door de huid en, omdat
de microglia de rode kleurstof
‘opeten’, kleuren die cellen rood.
De microglia blijven niet stil op
hun plek zitten. Ze zijn continu
in actie. We zien ze hier stukjes
van de uitlopers van neuronen
afknippen. Waarschijnlijk
kunnen ze door dat ‘snoeiwerk’
de communicatie tussen de
neuronen reguleren.”
Wat is het verband met
hersenziekten?
“Microglia zijn bij vrijwel alle
hersenziekten betrokken, maar
hoe is nog grotendeels onbekend.
Dankzij de zebravis kunnen we de
oplossing van dat raadsel hopelijk
een stuk dichterbij brengen. We
hebben net aangetoond dat de
microglia van zebravissen enorm
lijken op die van zoogdieren/
mensen: de genen die in de microglia van de mens actief zijn,
zijn dat bij het zebravisje ook.
Bij zebravissen die genetisch
zijn aangepast zodat ze aan een
hersenziekten lijden, zien we een
drastische toename van het aantal
microglia. Die toename zien we
ook als hersencellen afsterven.
Waarschijnlijk worden er meer
microglia gevormd om de dode
cellen zo snel mogelijk op te
ruimen.”
Tekst Gerben Stolk
Nieuw onderzoekmodel
medicatie hartpatiënten
De waarde van
ziek weefsel
Kan de werking van medicijnen voor hartpatiënten nóg
beter worden getest dan in proefdieren? Op initiatief van
het Erasmus MC verkennen onderzoekers en bedrijven een
nieuwe weg: gekweekt menselijk hartweefsel.
Monitor • december 2016
41
In het laboratorium cellen, weefsels of zelfs organen maken in de hoop hier vervolgens een patiënt mee te kunnen
helpen. Wereldwijd proberen steeds meer medisch-wetenschappelijk onderzoekers op deze manier nieuwe behandelmogelijkheden te creëren.
In Amerika lukte het bijvoorbeeld al weefsel van stembanden te kweken. Misschien kan het in de nabije toekomst via
een transplantatie worden ingebracht bij mensen die hun
stem zijn kwijtgeraakt. Andere onderzoekers slaagden erin
een mini-nier te ontwikkelen. Mogelijk is het de voorbode
van een kweeknier, zodat patiënten niet meer zouden hoeven wachten op een donororgaan.
De overeenkomst tussen de vele mooie initiatieven is dat
het gaat om gezond weefsel. De patiënt die het gekweekte
weefsel of orgaan ontvangt mag natuurlijk geen schade
worden berokkend. Het Erasmus MC heeft onlangs de
aanzet gegeven tot iets anders, iets wat nog maar zelden
gebeurt: kweek van ziek weefsel. Vanzelfsprekend niet om
het bij patiënten in te brengen en hen nog zieker te maken,
maar om er in het laboratorium het effect van medicijnen
op te testen. De ambitie: gekweekt menselijk hartweefsel
als nieuw en beter onderzoekmodel.
42
Aspiraties
Het idee was van Jeroen Essers en Ingrid van der Pluijm.
De twee moleculair biologen betrokken andere Erasmus
MC-afdelingen en -groepen bij de aspiraties; onder
meer Farmacologie, Klinische Genetica, Experimentele
Cardiologie en Medische Informatica en Radiologie. Verder
legden ze contact met een Nederlands en Duits bedrijf.
Daarna werd hun onderzoekaanvraag gehonoreerd door
het EU-fonds Eurostars. In mei ging de driejarige studie van
start.
Essers: “Ingrid en ik hebben altijd gewerkt met genetisch
gemodificeerde muizen. Je voert dan een genetische verandering door die leidt tot een ziekte die ook voorkomt bij
mensen. Vervolgens test je een medicijn op de proefdieren.
Heeft het een positief effect of niet? Wij vroegen ons al een
tijd af of we een onderzoekmodel konden ontwikkelen
waarmee we nog beter de werking van een medicijn in
mensen kunnen voorspellen. Een goede bijkomstigheid
daarvan zou zijn dat je weinig tot geen proefdieren meer
nodig hebt.”
Van der Pluijm: “In het nieuwe onderzoek draait het om de
zieke hartspier. Maar we zien het graag breder: als het een
technologie waarover de laatste tijd veel is gezegd en geschreven: CRISPR/Cas9. Hiermee kun je snel mutaties
aanbrengen in het DNA. De overige IPS-cellen wijzigen we
niet, want ter vergelijking hebben we later ook gezond materiaal nodig.”
succes wordt, zou het model mogelijk ook kunnen worden
gebruikt bij onderzoeken naar medicijnen voor andere
hartziekten.”
Stamcellen
Wat is de opzet? Alles begint met menselijke stamcellen.
Deze zogeheten IPS-cellen kunnen nog alle kanten uit.
Afhankelijk van de manier waarop ze worden gestimuleerd
- met groeifactoren - worden het huidcellen, spiercellen,
zenuwcellen of welk celtype dan ook. Zo gaat het in het
menselijk lichaam en zo kunnen onderzoekers het ook proberen te doen in het lab. Essers en Van der Pluijm betrekken menselijke stamcellen via biotech-bedrijf Pluriomics.
Deze spin-off van het Leids Universitair Medisch Centrum
(LUMC) kweekt IPS-cellen op basis van cellen die ooit zijn
weggenomen bij patiënten.
Van der Pluijm: “In Rotterdam komen de IPS-cellen terecht
in de IPS-faciliteit van de afdeling Ontwikkelingsbiologie.
Ons doel is een deel van de IPS-cellen te muteren. We
voeren een wijziging door in het DNA, zodat een gezonde
cel verandert in een cel met erfelijke aanleg voor een
zieke hartspier.” Essers: “Dat doen we met een nieuwe
Monitor • december 2016
Grote
ambities
op klein
glasplaatje
Uitdaging
Na de Rotterdamse behandeling gaan de IPS-cellen retour
naar Leiden. Essers: “We willen menselijk hartweefsel nabootsen buiten het menselijk lichaam. Voor de vorming van
hartweefsel zijn verschillende celtypes nodig. De twee belangrijkste zijn hartspiercellen (cardiomyocyten) en cellen
die de boel bij elkaar houden en als bindweefsel fungeren
(fibroblasten). Pluriomics zorgt ervoor dat de in Rotterdam
bewerkte IPS-cellen zich ontwikkelen tot hartspiercellen.
De ene helft van de hartspiercellen heeft straks dus een
erfelijke aanleg voor een ziekte van de hartspier, de andere
helft niet. De totstandbrenging van hartspiercellen is de
specialiteit van het bedrijf. De uitdaging voor Pluriomics is
straks vooral andere IPS-cellen uit Rotterdam om te vormen
tot fibroblasten.”
43
44
Monitor • december 2016
Keuze van fouten
Welke erfelijke fouten worden tijdens het onderzoek
in IPS-cellen gecreëerd om een zieke hartspier na te
bootsen? Cardiovasculair geneticus Danielle MajoorKrakauer was betrokken bij de bepaling hiervan.
Hiervoor zijn fouten in genen gekozen die ziekte van
de hartspier en hartfalen kunnen veroorzaken. Het
inzicht hierin komt voort uit de samenwerking tussen
de afdelingen Cardiologie en Klinische Genetica. In het
Erasmus MC worden patiënten met een zieke hartspier
gezien op het cardio-genetisch spreekuur. Bij hen wordt
diagnostisch DNA-onderzoek verricht naar de genen
die betrokken zijn bij de meest voorkomende erfelijke
ziekten van de hartspier. Dankzij deze informatie weten
de moleculair biologen Jeroen Essers en Ingrid van der
Pluijm welke mutaties zij straks moeten aanbrengen in de
IPS-cellen.
Speldenknop
Duitsland is de volgende stop van de reis. Hier moeten de
hartspiercellen en fibroblasten worden samengebracht
en zich samen ontwikkelen tot een heel klein stukje
hartweefsel; een stukje dat klopt, net als een echt hart, en
dat niet eens zo groot is als een speldenknop. Dit gebeurt bij
het bedrijf Ibidi. De cellen worden samengevoegd op een
glasplaatje in de hoop dat ze hartweefsel gaan vormen. De
benodigde bloedtoevoer wordt nagebootst met behulp van
een medium dat voedingsstoffen bezorgt.
Essers: “Het is allemaal in miniatuur-vorm; een heel klein
buizensysteem bijvoorbeeld, met kraantjes die je openen dicht kunt draaien. Zodra elektroden zijn ingebouwd,
spreek je niet meer over een glasplaatje, maar over een
chip. Dan kan geleiding van elektrische signalen worden
gemeten. Belangrijk, want hartspiercellen maken veel
gebruik van deze signalen; ze moeten immers kloppen en
groter en kleiner kunnen worden.”
Hij voegt toe: “We weten nog niet of het gaat lukken
weefselgroei tot stand te brengen. We gaan in elk geval
op zoek naar de condities waarbij de twee celtypes elkaar
stimuleren tot groei. Misschien hóeft het overigens niet
eens tot hartweefsel te komen en kunnen we voor het
onderzoek volstaan met een celcultuur waarin deze twee
types zich bevinden.”
Een belangrijke ambitie is dat de ‘heart-on-a-chip’ 3D
wordt bestudeerd. Als cellen groeien op een glasplaatje,
is sprake van 2D. Maar als het lukt een stapeling van
cellagen te creëren, komt het model meer overeen met
wat in het menselijk lichaam gebeurt, kan de complete
weefselstructuur met alle daarbij horende invloeden
worden onderzocht en is 3D een feit.
kunnen gaan. Kortweg: dien medicijnen toe aan zowel het
zieke als gezonde hartweefsel en bestudeer de resultaten.
Van der Pluijm: “Afdelingshoofd Farmacologie Jan Danser
heeft ons geadviseerd over de te testen geneesmiddelen.
Hij weet bijvoorbeeld met welke middelen je het best
de bloeddruk kunt beïnvloeden. Het zijn stuk voor stuk
bestaande medicijnen, want het gaat ons zoals gezegd
in eerste instantie om de ontwikkeling van een nieuw
onderzoekmodel en niet om een nieuw medicijn.”
Ze vervolgt: “Jeroen en ik gaan moleculair onderzoek
verrichten. Wat zijn de uitkomsten na toediening van
medicatie? Verdwijnen cellen bijvoorbeeld? Of verandert
hun structuur? Herstelt de celstructuur zich? We
bestuderen dat onder de microscoop.”
Essers: “Pas als we de normale en verstoorde mechanismen
in een cel begrijpen, kunnen we beoordelen of het medicijn
het mechanisme daadwerkelijk corrigeert en dus niet
alleen het symptoom wegneemt. Met andere woorden:
keert de gezonde celstructuur terug? Bij de verwerking
van de microscopische opnamen speelt Erik Meijering
van de afdeling Medische Informatica en Radiologie een
belangrijke rol.”
Van der Pluijm: “In het ideale scenario kunnen we over
drie jaar zeggen dat we een methode hebben ontwikkeld
om uitstekend de effectiviteit van de medicijnen te
analyseren.” Essers: “In dat geval is er kans op méér
toepassingen. Denk niet alleen aan het kweken van weefsels
met andere hartziekten of aangeboren hartafwijkingen.
Ingrid en ik werken in het Erasmus MC beiden ook
binnen Vaatchirurgie. Ons streven is dat het tot een
technologie komt die eveneens kan worden toegepast in
vaatonderzoek.”
Aan de slag
Als alles goed gaat, wordt uiteindelijk hartweefsel gevormd
waarmee onderzoekers in het Erasmus MC aan de slag
45
Tekst Vivienne Schiks
Steunhart nu
ook permanente
oplossing
Jaarlijks sterven ruim 7.000
mensen aan hartfalen in
Nederland. Een deel van hen zou
gered kunnen worden met een
steunhart, stelt dr. Kadir Caliskan,
cardioloog in het Erasmus MC.
46
Monitor • december 2016
Bij een deel van de patiënten kan alleen een
donorhart of steunhart uitkomst bieden.
“Het probleem daarbij is dat het aantal
beschikbare donorharten zeer beperkt is
en niet iedereen in aanmerking komt voor
een donorhart”, vertelt Caliskan. “Bij oudere
patiënten, of patiënten die recent voor kanker
zijn behandeld bijvoorbeeld, wordt het risico
dat de patiënt alsnog overlijdt te groot geacht.
Voor hen is een steunhart nu dé oplossing.”
B
Computermuis
In december 2016 is het tien jaar geleden dat
het Erasmus MC met de tweede generatie
LVAD’s is gaan werken. Het apparaat wordt
onder de borst in het lichaam geplaatst, en
wordt met een slang verbonden met twee
externe batterijen die voor de stroomtoevoer
zorgen.
In de laatste tien jaar heeft de ontwikkeling
van het steunhart niet stilgestaan. Inmiddels
wordt de derde generatie LVAD’s gebruikt;
zo’n apparaatje is zo groot als de gemiddelde
computer­muis. In Nederland zijn vier centra
bevoegd om operaties met steunharten uit
te voeren: Erasmus MC, UMC Utrecht, UMC
Groningen en het LUMC in Leiden.
Bij hartfalen schiet de pompfunctie van het
hart tekort, waardoor niet genoeg bloed het
lichaam in wordt gepompt. Een steunhart - in
de medische wereld LVAD (Left Ventricular
Assist Device) genoemd - is een apparaat dat
de pompfunctie van het hart ondersteunt of
overneemt. Tot voor kort werd het steunhart
alleen ingezet ter overbrugging van de
periode dat een patiënt moest wachten op een
donorhart. Door het tekort aan donorharten
betekende dat in de praktijk dat patiënten
soms jarenlang met een steunhart leefden.
“Dat wilden we ook voor patiënten die niet
in aanmerking komen voor een donorhart”,
vertelt Caliskan. In 2015 werd het steunhart
officieel goedgekeurd als ‘destination
therapie’: patiënten krijgen dan een steunhart
als alternatief voor een harttransplantatie.
Risico
In Nederland krijgen elk jaar ruim 26.000
mensen de diagnose hartfalen. De meesten
kunnen worden behandeld met medicijnen,
een pacemaker (apparaatje dat het hartritme
bewaakt) of een implanteerbare cardioverter
defibrillator (ICD, een apparaatje dat bij
ernstige ritmestoornissen een elektrische
schok afgeeft waardoor het ritme herstelt).
47
Naam: Dick Moerman
Leeftijd: 73 jaar
Steunhart: in 2000, eerste
generatie steunhart, in
aanloop naar donorhart
‘Het was alsof ze constant aan
het heien waren’
Dick Moerman was 52 jaar toen hij voor het eerst een hartaanval kreeg.
“Ik zat ‘s avonds thuis aan tafel te werken en
ineens kon ik niet meer bewegen of praten. Ik
zat doodstil. Ik dacht: ‘Dit was ‘t dus, je hebt ’n
mooi leven gehad, en dit is het einde.’ Ik weet
niet hoe lang ik daar gezeten heb, maar op
een bepaald moment ging het over. Ik heb het
contract waar ik mee bezig was afgeschreven
en heb het op de fax gezet.
De volgende dag ging het weer mis en werd
ik naar het ziekenhuis gebracht. Daar bleek
dat ik een hartaanval had gehad. Na negen
maanden kreeg ik er weer een. Daarop
volgde een periode van ziekenhuisopnames
en reanimaties, de implantatie van een ICD
en een pacemaker. In 1999 kwam ik op de
wachtlijst voor een donorhart. En doordat
ik daarna in snel tempo achteruitging,
werd besloten een steunhart te plaatsen, in
afwachting van het donorhart.
48
Het was de eerste generatie LVAD’s: een
enorme pomp met een diameter van tien
centimeter die onder mijn borstkas werd
geïmplanteerd. Toen ik wakker werd na de
operatie dacht ik dat ze buiten aan het heien
waren. Maar midden in de nacht hoorde ik het
heien nog steeds. Dat geluid werd veroorzaakt
door de pomp. Verschrikkelijk, vond ik dat.
Ook had ik veel infecties, het alarm ging steeds
af en ik ben daarna nog vier keer geopereerd.
Het was een zware tijd, veertien maanden
lang, waarvan ik de laatste acht maanden in
het ziekenhuis heb gelegen.
In die tijd realiseerde ik me hoe weinig
donoren er zijn. Want als je dit nooit
doormaakt, en niemand je erop wijst, waarom
zou je dan donor worden? Wij waren gelukkig
zelf al jarenlang donor. Ik heb de artsen
gevraagd: ‘Wat kunnen wij doen?’ Wij hebben
toen op de voorpagina van De Telegraaf
een advertentie geplaatst om aandacht te
vragen voor het donorschap: ‘Laat ú ook uw
medemens onnodig sterven?’ De media pikten
het groots op. Dat was het begin van de hele
donor-discussie.
Ik leef nu alweer vijftien jaar met een
donorhart. De problemen die ik nu heb, noem
ik luxeproblemen. Fysiek ben ik een zeventje,
want ik ben in allerlei dingen beperkt. Ik
heb pas weer een blaasontsteking gehad en
veel antibiotica, die ook op de pezen slaan.
Daardoor kan ik nu al ruim een half jaar slecht
lopen. Maar ik heb ook een overvol leven met
familie en vrienden, en we zijn heel druk met
diverse liefdadigheidsprojecten. Die kant van
mijn leven geef ik zonder meer een tien.”
‘Zonder het steunhart
hadden mijn kinderen geen
moeder meer gehad’
Karin van de Nieuwendijk, moeder van vier kinderen,
voelde zich op een warme zomerdag in 2010 ineens niet goed worden.
“Het gebeurde plotseling: ik kreeg het heel
benauwd en voelde een drukkend gevoel op
mijn borst. Toen het niet overging, werd ik
naar het ziekenhuis gebracht. Daar bleek dat ik
een hartinfarct had gehad en dat de linkerkant
van het hart beschadigd was en niet goed meer
pompte.
Ik werd vanuit Breda overgebracht naar het
Erasmus MC, waar ik twee dagen later wakker
werd met een steunhart. Het was een hele
klus om te verwerken wat er in die paar dagen
gebeurd was. Er hing ineens een computer aan
m’n lijf en twee batterijen, en er liepen overal
slangen. Ik heb vijf weken in het ziekenhuis
gelegen om aan te sterken. Eenmaal thuis
begon de geestelijke verwerking. Ik vond het
een groot voordeel dat we kinderen hebben,
want zij waren voor mijn man en mij een
enorme stimulans om door te bijten.
Het heeft ons verbaasd hoeveel ik nog met het
steunhart kon doen. Het ging zo goed, dat ik
eigenlijk niet meer aan een harttransplantatie
wilde denken. Ik had de eerste operatie nog
maar amper verwerkt. En ik kon echt bijna alles:
als we bij zee liepen, kon ik niet gaan zwemmen,
maar ik liep wel lekker tot mijn knieën in het
water. Toch was ik heel voorzichtig. Met die
slang vanuit het steunhart naar de batterij
bijvoorbeeld. Dr. Caliscan had me op het hart
gedrukt: ‘Dat is je levenslijn’. Ik heb daarom
vier jaar lang niet gedoucht, ik vond het risico
op infecties te groot. Tillen liet ik iemand
anders doen, want ik wilde niet riskeren dat er
inwendig iets misging. Dat was natuurlijk heel
beperkend, maar zo voelde het niet voor ons. Ik
was er trots op om het steunhart te dragen, want
zonder dat apparaat hadden mijn kinderen geen
moeder meer gehad.
Na twee jaar kreeg ik een inwendige kabelbreuk
en moest ik opnieuw geopereerd worden.
Dat ging goed, maar ik realiseerde me steeds
meer dat er elk moment iets mis kon gaan
waar ik geen grip op had. Doordat ik met het
steunhart mijn conditie kon opbouwen, was ik
beter voorbereid op de zware operatie van een
harttransplantatie. Na vier jaar steunhart, werd
ik getransplanteerd. Wat een feest toen ik voor
het eerst weer kon douchen!
Inmiddels heb ik al tweeënhalf jaar een donorhart. Dat voelde als nóg een cadeau. Zesenhalf
jaar na dat zware hartinfarct leef ik nog. Mijn
kinderen zijn nu 10, 15, 17 en 20, en we kijken
vol vertrouwen naar de toekomst.”
Naam: Karin van de
Nieuwendijk
Leeftijd: 45 jaar
Steunhart: 2010, tweede
generatie steunhart, in
afwachting van donorhart
Monitor • december 2016
49
Naam: Margot Dörr
Leeftijd: 69 jaar
Steunhart: derde generatie
steunhart, permanent
‘Ik wil gewoon oud doodgaan’
Margot Dörr had net een jaar daarvoor haar man verloren
toen ze op 46-jarige leeftijd een zwaar hartinfarct kreeg.
“Ik was thuis met mijn twee dochters, een
tweeling van 7 jaar oud. Ik had de kinderen al
vroeg geleerd dat, als er wat met mama zou
gebeuren, ze dan het alarmnummer moesten
bellen. Dat hebben ze gedaan, de ambulance
kwam en ik werd ter plekke gereanimeerd.
Ik heb vervolgens tweeënhalve maand in het
ziekenhuis gelegen en in de jaren daarop
diverse operaties ondergaan. Ik moest vaak
weer opgenomen worden, soms ging het een
periode goed, en vervolgens ging er toch weer
iets mis.
Een jaar geleden begaven mijn nieren het
en werd ik verwezen naar dr. Caliskan. Hij
vertelde over het steunhart en dat het nieuwste
model LVAD op korte termijn beschikbaar
zou komen. Al die jaren had ik mezelf niet
als hartpatiënt willen zien, maar nu ik er niet
meer onderuit kon, dacht ik: ‘Kom maar op
50
met dat steunhart, dan kan ik tenminste verder
met mijn leven’. Maar wat viel dat tegen. Na
de operatie heb ik tien dagen op de intensive
care gelegen. Ik had vier drains, die veel pijn
veroorzaakten. Ook toen de drains weggehaald
werden, en ik geen pijn meer had, vond ik
het zwaar. Ik ben geweldig geholpen in het
ziekenhuis en heb alle zorg gekregen die ik
nodig had, maar ik was niet voorbereid op
de beperkingen die een steunhart met zich
meebrengen. Ik was mijn vrijheid kwijt, altijd
maar afhankelijk van die draden die aan me
hingen. Het heeft een paar maanden geduurd
voordat ik besefte dat ik dat moest accepteren.
De eerste twee maanden waren heel zwaar:
het alarm ging vaak af en ik had veel last van
ontstekingen. Ik moest natuurlijk blij zijn met
het steunhart, maar dat was ik niet. Ik vond de
kwaliteit van mijn leven niet goed.
Nu gaat het gelukkig beter. Ik doe weer van
alles, ik heb mijn vrijwilligerswerk in de
hospice opgepakt en ben ik ben weer blij met
mijn leven. Ik heb een mooi leren rugzakje
voor de batterij gekocht, zodat niemand ziet
dat ik een steunhart heb. Dat vind ik fijn. Ik
wil gewoon mijn leven leiden, zonder dat ik
steeds uitleg moet geven, dat lukt steeds beter.
Hopelijk worden de batterijen ook steeds
kleiner en wordt het de komende tien, vijftien
jaar alleen maar makkelijker. Want daar ga
ik voor. Ik heb dit niet allemaal doorstaan
voor een paar jaren extra. Ik wil gewoon oud
doodgaan.”
Monitor • december 2016
Tekst Gert-Jan van den Bemd
‘Verouderde’ cellen onder vuur
Langer
gezond
“Lichaamscellen ondervinden voortdurend allerlei vormen van
stress, door ontstekingen, inwerkingen van uv-straling of chemische
stoffen. Bij te veel stress gaan sommige cellen dood. Andere worden
‘senescent’: ze stoppen met delen, maar hun stofwisseling blijft wel
doorgaan.”
Dat zegt dr. Peter de Keizer. Hij onderzoekt
die senescente cellen, omdat ze een sleutelrol
spelen bij kanker en aandoeningen die samenhangen met ouderdom, zoals een verminderde
orgaanfunctie, maar ook een verminderde
fysieke gesteldheid.
Oertijd
Het Engelse woord ‘senescent’ is afgeleid
van het Latijnse ‘senescere’, dat ‘verouderen’
betekent. Volgens Peter de Keizer is die
vertaling te beperkt. “Sommigen spreken van
een ‘winterslaap’, maar dat is ook niet correct.
De cellen zijn niet langer in staat om te delen,
maar ze zijn nog wel actief.”
Waarom gaan niet alle over-gestreste cellen
dood?
“Dat weten we niet precies. Vanuit de evolutie
is er een theorie die het ‘nut’ van senescente
cellen verklaart. In de oertijd had de mens er
belang bij om groot en sterk te blijven. Als cellen
in grote hoeveelheden doodgaan, wordt het
lichaam zwakker en kleiner. Senescente cellen
behouden in ieder geval hun volume, waardoor
het lichaam ogenschijnlijk niet verzwakt.”
Schadelijk
Tegenwoordig worden we veel ouder dan in de
prehistorie. Het aantal senescente cellen stijgt
met het toenemen van de leeftijd. Is dat een
probleem?
“Ja,” zegt De Keizer. “Weliswaar delen die
cellen niet meer, maar ze scheiden tientallen
verschillende eiwitten uit. En als er te veel van
die eiwitten worden gemaakt, treden schadelijke
effecten op: organen gaan slechter functioneren,
er treden ouderdomsaandoeningen op. En er is
nóg een schadelijk effect: de senescente cellen
veranderen door de uitscheiding van eiwitten
de structuur van het omliggende weefsel
en veroorzaken chronische ontstekingen.
Dat kan andere cellen tot ongeremde deling
aanzetten. Met andere woorden: senescente
cellen spelen ook een rol in het ontstaan van
kanker. Bovendien wordt de verspreiding van
tumorcellen gestimuleerd, want metastasen
(uitzaaiingen) gedijen goed in een ‘senescente’
omgeving. Tevens verhogen senescente cellen
de resistentie: de kankercellen worden minder
gevoelig voor behandeling.”
Langer gezond
Dat er een verband bestaat tussen senescente
cellen en ouderdomsaandoeningen was
lange tijd een aanname, maar Amerikaanse
onderzoekers hebben aangetoond dat die
connectie ook echt bestaat: “Zij lieten zien
dat snel verouderende muizen een betere
Naam: dr. Peter de Keizer
Opleiding: Biologie,
Biomolecular Sciences
(Universiteit Utrecht), met
stages bij Massachusetts
General Hospital / Harvard
Medical School (Boston),
promotie (Universiteit
Utrecht), postdoc bij The
Buck intitute for Research
on Aging, Novato,
Californië
Functie: onderzoeksleider
Afdeling: Moleculaire
Genetica, Erasmus MC
51
‘Universitaire afdelingen kunnen
ook zelf het voortouw nemen’
52
gezondheid krijgen als de senescente cellen
worden weggehaald. In het begin van dit jaar
publiceerde dezelfde groep de resultaten met
muizen die normaal verouderen. Ook deze
muizen werden gezonder én leefden 25%
langer.”
Bedrijf
In 2014 ontving De Keizer de prestigieuze
Erasmus MC Fellowship, een beurs voor
veelbelovende onderzoekers. “Daardoor
kon ik op zoek naar stofjes die heel gericht
senescente cellen doodmaken, maar gezonde
cellen in leven laten. Zo’n stofje - Proxofim
- hebben we gevonden. De resultaten bij
muizen zijn veelbelovend. De muizen
kunnen bijvoorbeeld niet goed lopen, maar
na behandeling met het stofje gaat het
loopvermogen drastisch vooruit. Ook de
nieren en lever gaan beter functioneren. Of het
stofje ook de levensduur verlengt, wordt nog
onderzocht.”
De Keizer en zijn collega’s gaan een bedrijf
oprichten dat de mogelijke toepassing van
het stofje bij patiënten onderzoekt. “Dat type
onderzoek is heel kostbaar. Als universitaire
afdeling krijg je de financiën daarvoor zeer
moeizaam voor elkaar, vandaar dat we een
bedrijf gaan oprichten, waardoor commerciële
partners geld kunnen investeren.”
De Keizer werkt daarbij intensief samen met
TTO, het Technology Transfer Office. Dat biedt
artsen en onderzoekers van het Erasmus MC
ondersteuning bij het vercommercialiseren
van wetenschappelijke - of klinische ontdekkingen (zie pag. 10).
“We gaan ons in eerste instantie richten
op de behandeling van kanker, in het
bijzonder van hersentumoren. Dat doen
we samen met artsen en onderzoekers van
het Erasmus MC Kanker Instituut. Juist bij
hersentumoren verwacht ik een gunstig
effect van ons stofje. De tumorcellen van die
patiënten zijn blootgesteld aan bestralingen en
Monitor • december 2016
53
chemotherapie. Door die behandelingen zijn
veel senescente cellen gevormd en hebben
de overgebleven kankercellen senescente
eigenschappen gekregen. We hopen dat we
de schadelijke effecten van die cellen op het
gezonde hersenweefsel met ons stofje kunnen
terugdringen.”
De Keizer gaat de werking van het stofje
op hersentumoren eerst vaststellen bij
proefdieren. Ook de giftigheid - hoe veilig
is het stofje voor de mens? - moet worden
bepaald.
Drijfveer
“Tien jaar geleden beweerde ik dat ik zo lang
mogelijk puur fundamenteel onderzoek
wilde doen en geen translationeel onderzoek
(waarbij de toepassing bij patiënten wordt
verkend, red.). (Lachend): En wat doe ik nu?
Dat ik nu toch die kant opga, heeft deels te
maken met ergernis en deels met nieuwe
mogelijkheden die ik zie. We kunnen steeds
meer, maar de toepassing in de kliniek laat
vaak erg lang op zich wachten. Dat heeft voor
een deel te maken met gebrek aan kennis,
maar inmiddels weten we steeds meer. Ik denk
dan ook dat de tijd rijp is om op bepaalde
onderzoeksterreinen, bijvoorbeeld op het
gebied van kanker en veroudering, eerder de
toepassing voor patiënten te bestuderen.”
De Keizer noemt dat de Silicon Valleymentaliteit die hij tijdens zijn postdoc-periode
in de Verenigde Staten heeft opgepikt. “Een
collega daar zei: ‘We kunnen zoveel meer dan
we nu doen. De mensen die de regels voor
klinisch en preklinisch onderzoek opstellen,
zijn zelf niet van die regels afhankelijk: zij
zijn gezond. Maar als je ziek bent, wil je nú
geholpen worden, en niet pas over twintig jaar.’
Hij heeft gelijk. We moeten niet wachten tot
de farmaceutische industrie een onderzoek
de moeite waard vindt om in de kliniek uit
te voeren. Fundamenteel onderzoek is een
zeer belangrijke basis, maar universitaire
afdelingen kunnen ook zelf het voortouw
nemen met vertaling naar de kliniek. Waarom
doen we dat niet gewoon? Mijn vakgebied is er
klaar voor.”
54
Monitor • december 2016
‘We kunnen steeds meer, maar de toepassing in de
kliniek laat vaak erg lang op zich wachten.’
55
Tekst Gerben Stolk
Twaalf maanden lang aanstekelijke acties
Rotterdammers
voor Rotterdammers
Ondernemershoed
Vele personen, bedrijven en organisaties dragen
het Erasmus MC een warm hart toe. Neem de
twaalf ondernemers die tussen november 2016 en
november 2017 aanstekelijke acties op touw zetten
met als doel 100.000 euro in te zamelen voor de
Daniel den Hoed Stichting.
“Het juiste medicijn in de juiste dosis op het juiste
moment voor de juiste patiënt. Dát is waaraan wij
willen bijdragen. Maatwerk voor iedere patiënt, want
ieder mens is anders en heeft dus behoefte aan individuele zorg. Wij steunen het streven van het Erasmus
MC-Daniel den Hoed om personalized medicine te
ontwikkelen.” Robin Westerveld (rechts op de foto) legt
uit wat het doel is van de ‘Rotterdammers voor Rotterdammers Ondernemershoed’.
Samen met Barbara van den Bosch gaf zij in maart
2015 de aanzet tot ‘Rotterdammers voor Rotterdammers’ (R4R). “Wij zijn een businessclub met grote
maatschappelijke betrokkenheid. Onze aangesloten
leden noemen wij donateurs, omdat hun bijdrage ten
goede komt aan de samenleving in Rotterdam. Zo
zorgen we er bijvoorbeeld voor dat met donaties van
de ondernemers straks 6.000 Rotterdamse schoolkinderen in 2017 kunnen meedoen aan het verkeer- en
fietsexamen.”
56
Uitdaging
De R4R Ondernemershoed is het jongste initiatief van
de maatschappelijke businessclub. Op 10 november
ontvingen Westerveld en Van de Bosch ‘de hoed van
Daniel’ van de Daniel den Hoed Stichting. Gedurende een
jaar overhandigen zij die elke maand aan een ondernemer.
Die gaat vervolgens de uitdaging aan ruim vier weken lang
zoveel mogelijk geld in te zamelen.
Orli Assayag bijvoorbeeld, is al begonnen aan de
voorbereidingen. De eigenaar van Orli Dansentertainment
& Hospitality laat in het voorjaar leerlingen van haar
dansschool de ‘Rode Hoeden Dans’ uitvoeren voor publiek,
in speciaal daarvoor gemaakte rode kostuums. De dans
is speciaal bedacht voor de R4R Ondernemershoed.
Bezoekers van de voorstelling, zoals opa’s, oma’s, moeders
en tantes, wordt gevraagd om een financiële bijdrage.
Op tafel
“En wij hebben de hoed in maart”, vertelt Jeroen Jansen.
Hij is partner bij vermogensbeheerder Forza Asset
Management. Lachend: “Dat wij de hoed dan hebben,
zullen we duidelijk maken ook. We plaatsen hem
pontificaal op tafel tijdens overleggen met externe relaties.
Dan komt het gesprek automatisch op dit mooie goede
doel. Wij zullen vooral toeleveranciers enthousiast maken
een bijdrage te leveren. Wij werken bijvoorbeeld samen
met depotbanken en leveranciers van data en research.
Het mooie is: ons bedrijf heeft vijf kantoren, verspreid
over het hele land. We gaan de actie dus breder trekken
dan Rotterdam. En over Rotterdam gesproken: hier zijn we
gevestigd aan de Parklaan en organiseren we regelmatig
een ‘borrel met de buren’. Daar ontmoeten we andere
bedrijven uit de buurt. Ook zij zullen de hoed zien staan.”
Kanker kansloos
Waarom zei Jansen ‘ja’ op het verzoek van Westerveld
en Van den Bosch om mee te doen aan de R4R
Ondernemershoed? “Heel eenvoudig: iedereen heeft deze
verschrikkelijke ziekte weleens meegemaakt in zijn directe
omgeving of zal dat in de toekomst overkomen.
Wij willen meehelpen kanker kansloos te maken.”
Westerveld voegt toe: “Onze insteek is een positieve. Wij
denken niet vanuit een ziekte, maar vanuit gezondheid
en een goede kwaliteit van leven. Dát streven willen we
ondersteunen.”
Restaurant
Arjan den Ouden is een van de andere schakels waaruit de
fraaie ondernemersketting bestaat. Hij gaat aan de slag in
mei. “Vanuit mijn bedrijven kijk ik ook altijd naar goede
doelen, naar zaken die ik náást mijn werk voor mensen
kan doen”, zegt hij. Den Ouden is eigenaar van Restaurant
Hit, gevestigd op Golfbaan Hitland in Nieuwerkerk aan den
IJssel. Verder heeft hij een assurantiekantoor, Seijkens Den
Ouden.
“In Nieuwerkerk ken ik bij wijze van spreken iedereen.
Ook daarbuiten heb ik een groot netwerk. Ik ga proberen
onder meer via winkeliers, scholen en restaurantbezoekers
geld te genereren voor de Daniel den Hoed Stichting. Het
borrelt al van de ideeën. Ik kan me bijvoorbeeld voorstellen
dat winkeliers de bekende rode en witte armbandjes van
Daniel den Hoed gaan verkopen voor het goede doel.”
Monitor • december 2016
57
Tekst Erwin Kompanje
Erasmus MC’er Erwin Kompanje schrijft over de geschiedenis
van de geneeskunde aan de hand van zijn verzameling oude
medische boeken.
De chirurg die bij zichzelf injecteerde
Al dagen lag de chirurg Matthäus
Purmann, in het kleine stadje Anklam in
de Duitse deelstaat Mecklenburg-VoorPommeren, met hoge koorts te bed. Als
ervaren arts wist hij dat de koorts en het
verlies van water en zout hem zodanig
zouden kunnen verzwakken, dat voor
zijn leven gevreesd zou moeten worden.
Kruidendrank
Hij had vele van zijn patiënten op deze manier
zien bezwijken en hen ‘onder de kluyten’ zien
belanden. Het drinken van water, wijn, bier en
kruidendranken deed hem walgen en braken.
Ook voelde hij dat hij suffer werd. Een veeg
teken. Hij zou het bewustzijn kunnen verliezen
als voorbode van de dood.
Een van zijn favoriete kruidendranken
bij de behandeling van koortsige ziekten
en kankergezwellen was het Aqua cardui
benedicti, een drank getrokken van de
gezegende distel (Cnicus benedictus). Er
was ‘voor kanker en andere rottige gebreken
nauwelijks een beter medicijn’ zo valt in vele
medicijnboeken te lezen. Maar de gedachte
dat hij deze drank zou moeten drinken deed
hem al kokhalzen.
Koorts
Hij wist dat zijn collega Johann Sigismund
Elsholtz (1623-1688) geëxperimenteerd had
met het direct in de bloedbaan injecteren
van heilzame middelen. Purmann
schatte zijn kansen in en besloot
zichzelf met een aftreksel van de
gezegende distel te injecteren.
Hij liet een van zijn leerlingen
een injectiespuit vullen met
Aqua cardui benedicti, bond
een band strak om zijn arm,
zodat zijn aders in de elleboog
opzwollen en stak de naald
van de spuit in het bloedvat.
Hij trok de band los en liet
zijn leerling de inhoud in
de bloedbaan spuiten. De
dag erna was de koorts
58
gedaald en voelde zij zich al helderder. Weer
een dag later was de koorts verdwenen en
voelde de chirurg zich weer zo monter dat hij
het bed kon verlaten.
Lamsbloed
Heden ten dage is het direct in de bloedbaan
injecteren van geneesmiddelen heel gewoon,
maar aan het einde van de zeventiende
eeuw waagde geen enkele arts zich aan deze
toepassing.
Matthäus Gottfried Purmann (1648-1711) was
een voortvarende en zeer ervaren chirurg. Hij
deed vele succesvolle operaties die niemand
aandurfde, zoals het draineren van bloed in de
borstholte na een schotwond, het chirurgisch
verwijderen van grote bloedvatuitstulpingen
(aneurysmata) aan de armen en benen
en het uitvoeren van trepanaties
(hersenoperaties via een luikje in de
schedel). Ook experimenteerde
hij tussen 1668 en 1678 met
bloedtransfusies van lamsbloed
naar mensen. Tien jaar en
vele mislukkingen later is hij
daarmee gestopt, maar hij wordt
nog steeds als een pionier in de
transfusiegeneeskunde gezien.
Respect
Het injecteren van geneeskrachtige
oplossingen direct in de bloedbaan,
daar was de chirurg wél succesvol in. Het
siert hem dat hij het, voordat hij zijn
patiënten eraan blootstelde,
eerst tweemaal bij zichzelf
heeft uitgeprobeerd. In beide gevallen leed hij
aan een koortsige ziekte en genas kort na de
injectie. Hij beschrijft deze twee injecties en
vele andere sterk tot de verbeelding sprekende
chirurgische ingrepen in zijn Chirurgia Curiosa
uit 1706. Een bijzonder chirurgisch boek,
waarin je al lezende, een diep respect krijgt voor
zowel de patiënten die de meest ingrijpende
behandelingen ondergingen, als de moed en
inventiviteit van de chirurgen. Dat zo’n chirurg
zichzelf als proefpersoon nam, maakt het
allemaal alleen maar prijzenswaardiger. Diep
respect!
Monitor
cadeau
Nog betere zorg, nog beter
onderzoek en nog beter
onderwijs.
Dat is het doel van het
Erasmus MC Vriendenfonds.
Inmiddels zijn al 5.000
particulieren Vriend. Een
jaarlijkse donatie van 35 euro
volstaat. Vrienden ontvangen
onder meer vier keer per jaar
gratis Monitor, het magazine
dat u nu leest.
Meer informatie:
www.erasmusmcvrienden.nl
en 010 704 35 09
ING
2995
Op www.erasmusmc.nl staat de
digitale versie van Monitor.
”Wij maken onze naam dagelijks waar”
Colofon
Naomi Molenaar, conference manager / course coordinator Het Congresbureau
Monitor is het magazine van het
Erasmus MC voor externe relaties.
Frequentie: vier keer per jaar.
deelnemers. Als klant kunt u
kwaliteit en zekerheid van ons
verwachten, of u nu de
hele organisatie aan ons wilt
overlaten of slechts een onderdeel.
Als Het Congresbureau van het
Erasmus MC hebben we een
naam hoog te houden.
Die uitdaging gaan we graag aan.
Het Congresbureau is gespecialiseerd
in bijeenkomsten waarin het delen
van kennis centraal staat.
Samen hebben het Erasmus MC en
de stad Rotterdam alles in huis voor
een succesvol congres. Onze roots
liggen in medische congressen.
Daarnaast verzorgen we cursussen
en evenementen vanaf 10 tot 10.000
Redactieadres
Erasmus MC, Communicatie
Postbus 2040
3000 CA Rotterdam
E-mail: [email protected]
Redactie
Sylvia Marmelstein (hoofdredacteur),
Gert-Jan van den Bemd
(eindredacteur en art director)
en Gerben Stolk (redacteur)
Denkt u erover een congres te organiseren?
Vormgeving
FIZZ | Digital Agency – fizz.nl
Neem dan contact met ons op voor een vrijblijvend gesprek.
Fotografie
Levien Willemse (tenzij anders vermeld)
Medewerkers
Erwin Kompanje
Helen van Vliet
Studio Vonq
Joyce de Bruijn
Vivienne Schiks
Marcel Senten
Rob Weeda
www.hetcongresbureau.nl
Het Congresbureau
[email protected]
Overname artikelen: toegestaan met
bronvermelding: Monitor, Erasmus MC,
Rotterdam.
+31(0)10 704 38 78
Het Erasmus MC is een universitair medisch centrum
in Rotterdam waar ruim 13.000 professionals zich
inzetten voor de kerntaken: patiëntenzorg,
wetenschappelijk onderzoek en medisch onderwijs.
200%
200%
200%
200%
200%
200%
200%
Monitor • december 2016
59
Prof. dr. Danny Huylebroeck,
hoogleraar en hoofd van
de afdeling Celbiologie,
Erasmus MC
‘Ik wil nieuwe
moleculaire en
cellulaire kennis
opdoen, een breder
inzicht verwerven,
zowel in gezonde als in ziekteprocessen’