LICHT VOOR DE WERELD

Europees domiciliëringsmandaat
Exemplaar terug te sturen naar LICHT VOOR DE WERELD - Karreveldlaan 12 – 1080 Brussel
Ik steun LICHT VOOR DE WERELD in haar strijd tegen blindheid en kies voor een terugkerende, maandelijkse, invordering
van:
10 €
15 €
25 €
ander bedrag : ________ €
vanaf ____ / ____ / _________
U kunt de opdracht te allen tijde stopzetten door contact op te nemen met Luc Heyvaert op het nr 02 412 08 02 of door een
e-mail te sturen naar: [email protected]
Naam:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Voornaam: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Straat: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Postcode: | | | | |
Huisnummer:| | | | |
Plaats:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tel/GSM: | | | | | | | | | | | e-mailadres: ___________________________________@________________________
Bankrekening (IBAN): | | | | | - | | | | | - | | | | | - | | | | |BIC: | | | | | | | | |
Door ondertekening van dit mandaat geeft u toestemming (A) aan LICHT VOOR DE WERELD om een opdracht te sturen naar uw bank om
een bedrag van uw rekening te debiteren en (B) aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de
opdracht van LICHT VOOR DE WERELD. U kunt een Europese domiciliëring door uw bank laten terugbetalen conform de overeenkomst die
u met voornoemde bank hebt afgesloten. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debiteren van het bedrag
van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.
Datum: ____ / ____ / _________ Plaats: _________________________ Handtekening: ______________________________
Vak voorbehouden aan LICHT VOOR DE WERELD
Identificatie van de mandaathouder: BE81ZZZ0460240749 Referentie van het mandaat: _______________________
✃
Exemplaar te bewaren door de schuldenaar
Ik steun LICHT VOOR DE WERELD in haar strijd tegen blindheid en kies voor een terugkerende, maandelijkse, invordering
van:
10 €
15 €
25 €
ander bedrag : ________ €
vanaf ____ / ____ / _________
U kunt de opdracht te allen tijde stopzetten door contact op te nemen met Luc Heyvaert op het nr 02 412 08 02 of door een
e-mail te sturen naar: [email protected]
Naam:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Voornaam: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Straat: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Postcode: | | | | |
Huisnummer:| | | | |
Plaats:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Tel/GSM: | | | | | | | | | | | e-mailadres: ___________________________________@________________________
Bankrekening (IBAN): | | | | | - | | | | | - | | | | | - | | | | |BIC: | | | | | | | | |
Door ondertekening van dit mandaat geeft u toestemming (A) aan LICHT VOOR DE WERELD om een opdracht te sturen naar uw bank om
een bedrag van uw rekening te debiteren en (B) aan uw bank om een bedrag van uw rekening te debiteren in overeenstemming met de
opdracht van LICHT VOOR DE WERELD. U kunt een Europese domiciliëring door uw bank laten terugbetalen conform de overeenkomst die
u met voornoemde bank hebt afgesloten. Een verzoek tot terugbetaling moet binnen 8 weken na de datum van debiteren van het bedrag
van uw rekening worden ingediend. Bij uw bank kunt u informatie krijgen over uw rechten met betrekking tot dit mandaat.
Datum: ____ / ____ / _________ Plaats: _________________________ Handtekening: ______________________________
LICHT
VOOR DE WERELD
BESTRIJDT BLINDHEID
LICHT VOOR DE WERELD
Karreveldlaan 12
1080 Brussel
T 02 415 97 05
[email protected]
www.lichtvoordewereld.be
Identificatie: BE81ZZZ0460240749