Psychiatrische diagnose. Geneeskunde Geneeskunde

Geneeskunde
“Multidisciplinair werken”
MHID symposium, 31 mei 2007
Drs. A. Willems / Dr. P.J.L. Collin
MFCG Koraal Groep / GROW, University Maastricht
Geneeskunde
De verstandelijke handicap
Geneeskunde
Casus
•
•
•
•
Vrouw, 37 jaar, matige verstandelijke beperking.
Veel driftbuien, agressie; fixaties op andere cliënten.
Vaak afzondering noodzakelijk.
Als kind al erg dwingend, treuzelend; vader minder
consequent, moeder gaf structuur in haar leven.
• Terugtrekken bij vreemden, vastklampen aan broer.
• Na moeders overlijden (13 j.) problematischer.
• Als puber meer grenzen verleggen, meer rituelen;
opname instelling met 15 jaar.
Geneeskunde
Casus
• Eerder gedacht aan: rapid cycling
stemmingsstoornis, symbiotische stoornis,
pervasieve ontwikkelingsstoornis
• Uitgebreide medicatiehistorie; tranxene,
risperdal, tegretol, rivotril, lithium, cipramil,
anafranil, efexor.
• In begeleiding: nabijheid, sturing geven,
voorstructureren van activiteiten, afleiden, geen
geboden.
Geneeskunde
Stelling 1: Arno Willems
“Uitgebreide psychodiagnostiek móet
standaard bij een complexe casus.”
Doe het over en doe het beter!
Geneeskunde
Ad 1.
• Alleen beschrijven van gedrag en symptomen
(bv. in DSM-IV-TR) verklaart niets.
• Bij complexe casus: er is al zoveel geïnvesteerd
dat het tijd wordt voor ‘evidence-based’ factoren
in diagnostiek.
• Van algemene screening psychopathologie naar
formuleren hypothesen.
• Hypothese toetsen, pas daarna met gerichte
instrumenten.
Geneeskunde
‘Evidence-based’ diagnostiek
1.
2.
3.
4.
Huidig functioneren beschrijven: probleemgedrag,
fysisch-medisch, intelligentie en praktische
redzaamheid, opvoedings- en omgangsfactoren,
omgevingsfactoren.
Persoonlijkheid (Big-5 factoren) en Sociale
competentie (gehechtheidsstijl en interactiestijlen
:Leary).
Ontwikkelingsgeschiedenis: anamnese en (sociaalemotionele) ontwikkelingsfase: Greenspan, Došen,
Abraham.
Psychiatrische diagnose.
Geneeskunde
Geneeskunde
Stelling 1: Philippe Collin
“Psychiatrie bij mensen met een verstandelijke
beperking kan en moet zich beperken tot de
eigen discipline: de medische.”
Geneeskunde
Ad 1.
• De psychiater is geen gedragsdeskundige maar een
ziektedeskundige.
• Vier aandachtsgebieden:
–
–
–
–
De biotoop
De somatiek
De verstandelijke handicap
De psychiatrische ziekte
• Psychiatrie is zeker niet het belangrijkste probleem
in de zorg voor mensen met een verstandelijke
beperking.
• Korte termijn inschatting.
Geneeskunde
Stelling 2: Arno Willems
“Een psychiatrische diagnose zegt niks,
maar betekent erg veel.”
Geneeskunde
Ad 2.
• Psychiatrische diagnose volgt immers pas na de 3
eerdere stappen, dus is daarvan afhankelijk.
• Werken met de klinisch-psychiatrische indruk is
onvoldoende, want die zijn er vaak legio bij
complexe casus.
• Mensen willen een etiket: als het ‘iets is’, dan is
het minder erg.
• Dan is ook veel over de aanpak bekend.
Geneeskunde
Stelling 2: Philippe Collin
“Het probleem van psychiatrie bij mensen met
een verstandelijke beperking vraagt om een
klinische diagnose door de psychiater zelf.”
Geneeskunde
Ad 2.
• Psychiatrische diagnostiek versus classificatie
(DSM-IV-TR, DC: 0-3, DC-LD, DM-ID 2007).
• Diagnose: ontdekken van processen
(ontstaansmechanismen of pathogenese) die tot de
stoornis (psychopathologie) geleid hebben.
• Psychiatrische diagnostiek:
– fenomenologische-descriptieve diagnostiek
– functiestoornis diagnose
– genetische diagnose
Geneeskunde
Ad 2.
• Psychiatrie is een medisch specialisme dat zich richt op
de diagnostiek en behandeling van psychische
ziektebeelden (state-dependent).
• Ziektebeelden: ontwikkeling en een beloop.
• Verstoring van verschillende facetten van de psychische
activiteit: gevoelsleven, gedachten, willen, handelen,
besef van eigen persoon, besef van de realiteit,
functioneren in eigen omgeving, enz.
• Mensen met een verstandelijke handicap: aantasting
van dezelfde facetten.
• Maar: belevingsvorm en de uitingsvorm is anders,
afhankelijk van het ontwikkelingsniveau.
Geneeskunde
Stelling 3: Arno Willems.
“Diagnostiek en behandeling moeten
veel meer op de directe omgang gericht
worden.”
Doe iets met de interacties!
Geneeskunde
Ad 3.
• Teveel op intrapsychisch en medisch-psychiatrische gericht.
• Veel probleemgedrag ontstaat of wordt in stand gehouden
door hoe de ander (begeleider/ouder) erop reageert:
leertheorie en interactiemodellen.
• 30% van verbetering in psychotherapie komt uit algemene
relatiefactoren.
• Voor onze doelgroep ligt de oplossing – naast
omgevingsbeïnvloeding - voor ¾ bij de bejegening of
omgangsstijl van begeleiders, niet in pillen of therapieën.
Geneeskunde
Hoe?
Diagnostiek:
• VFP/MAS
• NIAS en NIHS
• (nieuw:) SIA-B (Schaal voor Interactie - Aspecten - Begeleiders)
Behandeling o.a.:
•
•
•
•
Video-interactiebegeleiding
Heijkoop
Gentle Teaching en Prouty’s reflecties
Kok, V.O.S., leefgroepklimaat, situatie hanteren,
opvoederspresentatie
Geneeskunde
Stelling 3: Philippe Collin
“Psychiatrische ziekten zijn hersenziekten en
daarmee een vorm van lichamelijke ziekte.”
Omgeving heeft hier niets mee te maken!
Geneeskunde
Ad 3.
• Stoornis: “ontregeling van de normale gang van zaken.”
– Fysiologisch – pathofysiologisch
– Normaal gedrag – afwijkend gedrag
– Aangepast gedrag – onaangepast gedrag
• Gedragsstoornis: overdrachtelijke betekenis.
• Stoornis bij het individu:
– normale respons die past bij het primitieve emotionele en
adaptieve niveau.
– respons bij een somatische aandoening.
– gedragsproblemen zijn symptomatisch voor een psychiatrische
ontregeling.
– behavioural phenotype (Prader-Willi syndroom).
Geneeskunde
Prader-Willi syndroom
Geneeskunde
Ad 3.
• Het belangrijkste behandelinstrument van de
psychiater zijn psychofarmaca:
–
–
–
–
neuroleptica.
antidepressiva en stemmingsstabilisatoren.
benzodiazepines.
andere.
• Psychofarmaca grijpen niet aan in de geest, maar in
het lichaam.
• Gedragsanalytische en psychotherapeutische
interventies zijn effectief.
Geneeskunde
Stelling 4: Arno Willems.
“Begin geen behandeling zonder
effectmeting.”
Geneeskunde
Ad 4.
• Naast kwalitatieve voortgang ook kwantitatieve
meting.
• Anders geen rationele beslissingen mogelijk, zeker
niet op lange termijn.
• Periodiek met algemene gedragslijst als SGZ of
ASEBA en meer toegespitste instrumenten.
• Dagelijks met eigen Excel-lijst (probleemgedrag
tijdens vaste momenten meten) of Signaleringsplan.
• Ook gewenst gedrag meten.
Geneeskunde
Stelling 4: Philippe Collin
“Een goed medicatiebeleid is rationeel,
intuïtief en proefondervindelijk.”
Geneeskunde
Ad 4.
• Psychofarmaca: bij gebrek aan onderzoek (RCT:
randomised controlled trials) hanteren we dezelfde
richtlijnen als voor de niet verstandelijk beperkte
populatie.
• Medicatiebeleid: op geleide van de symptomen,
eventueel bloedspiegel.
• Ex iuvantibus.
• Klinische blik is veel meer dan vragenlijsten.
Geneeskunde
“Wie zich achter een andere discipline
verschuilt, tekent voor zijn eigen
overbodigheid.”
Geneeskunde
Dank u voor uw aandacht
[email protected]
groep.nl
[email protected]
groep.nl
www.koraalgroep.nl