Aanvraag subsidiëring dienst voor gezinszorg en aanvullende

Aanvraag van de subsidiëring van een dienst voor
gezinszorg en aanvullende thuiszorg
ZG/WEL/TZ-GZAT07-170629
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
In te vullen door de
behandelende afdeling
ontvangstdatum
Afdeling Woonzorg en Eerste Lijn
Koning Albert II-laan 35 bus 33, 1030 BRUSSEL
T 02 553 35 09
[email protected]
www.zorg-en-gezondheid.be
dossiernummer
Waarvoor dient dit formulier?
Met dit formulier kunt u de subsidiëring van een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg aanvragen.
Dit formulier is gebaseerd op de volgende regelgeving:
- het Woonzorgdecreet van 13 maart 2009;
- het besluit van de Vlaamse Regering van 5 juni 2009 betreffende de procedures voor woonzorgvoorzieningen en
verenigingen van gebruikers en mantelzorgers;
- het besluit van de Vlaamse Regering van 24 juli 2009 betreffende de programmatie, de erkenningsvoorwaarden en de
subsidieregeling voor woonzorgvoorzieningen en verenigingen van gebruikers en mantelzorgers, en bijlage I bij dat
besluit (diensten voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg);
- het besluit van de Vlaamse Regering van 13 januari 2006 betreffende de boekhouding en het financieel verslag voor
de voorzieningen in bepaalde sectoren van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.
Wie vult dit formulier in?
Dit formulier wordt ingevuld door de beheersinstantie. De beheersinstantie is de persoon die de dienst voor gezinszorg
en aanvullende thuiszorg vertegenwoordigt en die de voorziening juridisch kan binden.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
Stuur dit formulier aangetekend naar Zorg en Gezondheid. U vindt het adres bovenaan op dit formulier. Schrijf in het
adres onder de vermelding ‘Afdeling Woonzorg en Eerste Lijn’: Sectorverantwoordelijke diensten voor gezinszorg en
aanvullende thuiszorg.
Gegevens van de initiatiefnemer en van de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg
1 Vul hieronder de gegevens van de initiatiefnemer in.
De initiatiefnemer is de rechtspersoon die de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg uitbaat of zal uitbaten.
naam van de initiatiefnemer
ondernemingsnummer
straat en nummer
postnummer en gemeente
telefoonnummer
e-mailadres
website
voor- en achternaam voorzitter,
directeur of coördinator
kwalificatie voorzitter,
directeur of coördinator
.
.
2 Vul hieronder de gegevens van de dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg in.
naam
straat en nummer
postnummer en gemeente
voor- en achternaam van de
verantwoordelijke
telefoonnummer
e-mailadres
website
Subsidievoorwaarden
3 In deze rubriek worden de subsidievoorwaarden opgesomd waaraan een dienst voor gezinszorg en aanvullende
thuiszorg moet voldoen om in aanmerking te komen voor subsidies. Kruis telkens het antwoord aan dat op uw dienst
van toepassing is.
- Als u bij de vragen hieronder de optie ‘ja’ aankruist, betekent dit dat de dienst voor gezinszorg en aanvullende
thuiszorg nu al aan de geformuleerde norm voldoet.
- Als u bij vraag 4 ‘nog niet’ aankruist, betekent dit dat u zich ertoe verbindt om aan de geformuleerde norm te
voldoen binnen maximaal één jaar na de datum van het erkenningsbesluit van uw dienst voor gezinszorg en
aanvullende thuiszorg.
- Als u bij vraag 5 en 6 ‘nog niet’ aankruist, betekent dit dat u zich ertoe verbindt om aan de geformuleerde norm te
voldoen vanaf de ingangsdatum van de erkenning van uw dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg.
4 De dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg voldoet aan alle erkenningsvoorwaarden.
ja
nog niet
5 De dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg voert een boekhouding volgens de algemene boekhoudregels die
van toepassing zijn op de rechtsvorm ervan, zoals bepaald in het besluit van de Vlaamse Regering van 13 januari
2006 betreffende de boekhouding en het financieel verslag voor de voorzieningen in bepaalde sectoren van het
beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.
Het boekjaar vangt aan op 1 januari en eindigt op 31 december.
U kunt het besluit van de Vlaamse Regering van 13 januari 2006 betreffende de boekhouding en het financieel verslag
voor de voorzieningen in bepaalde sectoren van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin downloaden van
https://codex.vlaanderen.be/Zoeken/Document.aspx?DID=1014514&param=inhoud.
ja
nog niet
6 De dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg bezorgt jaarlijks zo snel mogelijk en uiterlijk op 1 oktober het
financiële verslag van het afgelopen jaar aan Zorg en Gezondheid.
Dat financiële verslag omvat minstens de documenten, vermeld in artikel 13 en 14 van het besluit van de Vlaamse
Regering van 13 januari 2006 betreffende de boekhouding en het financieel verslag voor de voorzieningen in bepaalde
sectoren van het beleidsdomein Welzijn, Volksgezondheid en Gezin.
ja
nog niet
7 Vul hieronder de gegevens in van het bankrekeningnummer waarop Zorg en Gezondheid de subsidies aan uw dienst
voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg kan storten.
IBAN
BIC
naam rekeninghouder
te gebruiken vanaf
dag
maand
jaar
Aanvraag van de subsidiëring van een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg - pagina 2 van 3
Engagementsverklaring en ondertekening
8 Vul de onderstaande verklaring in.
Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid ingevuld zijn.
Ik verklaar dat ik een boekhouding zal voeren volgens de algemene boekhoudregels die van toepassing zijn op de
rechtsvorm, zoals is vastgesteld in het besluit van de Vlaamse Regering van 13 januari 2006 betreffende de
boekhouding en het financieel verslag voor de voorzieningen in bepaalde sectoren van het beleidsdomein Welzijn,
Volksgezondheid en Gezin.
Ik bevestig dat ik jaarlijks vanaf 15 april het jaarverslag van het afgelopen jaar en de kwaliteitsplanning voor het
lopende jaar ter beschikking zal houden van Zorg en Gezondheid.
Ik bevestig dat ik het financiële verslag jaarlijks zo snel mogelijk en uiterlijk op 1 oktober aan Zorg en Gezondheid zal
bezorgen.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
functie
Aanvraag van de subsidiëring van een dienst voor gezinszorg en aanvullende thuiszorg - pagina 3 van 3