PowerPoint-presentatie

Casussen Problematisch
Alcoholgebruik
LOK Nieuw Gent
10/10/2015
Ellen Van Leeuwen
Casus 1
Ontwenning
• Oorzaak:
• Gebruik OH: aanpassing van de hersenen om waakzaamheid te handhaven
• Staken van OH: overactiviteit en verhoogde prikkelbaarheid
• Lichte symptomen:
• kater, slapeloosheid, prikkelbaarheid
• 48u
• Matige symptomen:
• Ook tachycardie, koorts, zweten, maag darmklachten, lichtschuwheid, tremoren, prikkelbaarheid,
angst en agitatie, hoofdpijn en hypertensie
• Ernstige ontwenningsverschijnselen
• Ook hallucinaties, delier, insulten, hartritmestoornissen
Verwijzing voor klinische detoxificatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ernstige onthoudingsverschijnselen, delier en/of onttrekkingsinsulten te verwachten of in VG
Gecombineerd middelenmisbruik
Ernstige psychiatrische comorbiditeit
Suïcidegevaar
Hoge leeftijd en/of slechte lichamelijke conditie
Zelfverwaarlozing of onvoldoende mogelijkheid om afspraken te maken
Verwaarlozing van naasten, huiselijk geweld
Onvoldoende toezicht, ontbreken van een sociaal netwerk
Epilepsie
Zwangerschap
Jongeren
Een vermoeden of een verhoogd risico op Wernicke-encefalopathie
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Medicamenteuze behandeling detoxificatie
1. Behandeling onthoudingssymptomen
• Therapeutisch doel:
• Symptomatisch
• Complicaties vermijden
• Lorazepam 1mg-2.5mg 3x/d
• Ouderen, leverfunctiestoornissen: 1mg 3x/d
• Controle na 1d: RR, HR en T
• Lichte verschijnselen: 1x om 2d
• Matige ernstige onthoudingssymptomen: elke dag
• Bij voldoende onderdrukking (+-2d):verlaag de dosering elke 2d met 1 tablet.
• Insult: rectiole diazepam 10mg en verwijzen.
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Voorbeeld ontwenning schema
• D1
• D2
• D3
• D4
• D5
• D6
• D7
2.5mg
2.5mg
2.5
2.5mg
2.5mg
0
0
2.5mg
2.5mg
2.5mg
0
0
0
0
2.5mg
2.5mg
2.5mg
2.5mg
2.5mg
2.5mg
2.5mg
Evidence detoxificatie
• Lichte symptomen: Ondersteuning en bewaken even werkzaam als toedienen van
geneesmiddelen
• Matige ernstige symptomen
• Cochrane Database Syst Rev. 2011. Amato. Efficacy and safety of pharmacological interventions
for the treatment of the Alcohol Withdrawal Syndrome
•
•
•
•
•
114 onderzoeken, n 7333
Vergelijking benzodiazepine, anti-epileptica en GHB, in vergelijking met placebo en onderling
Benzodiazepine enige effectief in voorkomen insulten: RR 0.16, 95% BI 0.04 tot 0.69
Subgroepanalyse: alprazolam, diazepam, lorazepam, chloordiazepoxide
Geen verschil in effectiviteit en bijwerkingen tussen de verschillende benzodiazepines
• NHG 2014: Keuze voor lorazepam gebaseerd op farmakokinetiek en ervaring
• SIGN 2011: chloordiazepoxide
• Am 2011: chlordiazepoxide or diazepam
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
2. Thiaminesuppletie (vitamine B1)
• Tekort vit B1=>
•
•
•
•
Neurogene problemen: polyneuropathie, Wernicke encefalopathie, Korsakov
Bij plots stoppen of drastisch verminderen
30-80% alcoholici
Klinische gevolgen bij milde tekorten?
• Indicatie: vermoeden op insufficiënt dieet bij OH en bij
alcoholontwenning
• Verwijzen voor IV indien verhoogd risico op/ of bij Wernicke
(zelfverwaarlozing, loopstoornissen, cognitieve stoornissen,
polyneuropathie)
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Thiaminesuppletie (vitamine B1)
• 4x/d 25mg thiamine, ook als de patiënt nog drinkt (NHG)
• Indien maagdarmproblemen en/of orale medicatie onmogelijk:
• 100mg thiamine IM tot orale medicatie mogelijk (tot max 6w)
• Opname capaciteit darm: max 8mg thiamine per dosering
• meerdere malen per dag te doseren
• Duur en dosis: geen evidence
• Indien patiënt stopt en weer sufficiënt voedingspatroon heeft:
afbouwen met 1 tablet per week na 1m
• Toxiciteit? Via urine afgescheiden
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Geneesmiddelen
• Befact
• [cyanocobalamine 20µg + pyridoxine, hydrochloride 250mg +
riboflavine 10mg + thiamine, nitraat 250mg ]
• Comprimes
• 30 comp: 8 euro
• Neurobion
• [cyanocobalamine 1mg + pyridoxine, hydrochloride 100mg + thiamine,
hydrochloride 100mg / 3ml ]
• amp. i.m.
• 6 amp: 7euro
BCFI Repertorium 2015
Casus 2
Wondermiddel?
• Selincro: nalmefeen
•
•
•
•
Alcoholgenot neemt af => neiging tot doordrinken vermindert
Inname 2u vooraf
Duur werking 24u
Strikte criteria voor terugbetaling
•
•
•
•
alcoholafhankelijkheid: M ≥ 60g/d, V≥ 40g/d
geen fysieke ontwenningsverschijnselen vertonen
geen onmiddellijke ontwenning vereisen
met psychosociale ondersteuning
BCFI Repertorium 2015
Evidence
• NHG: onvoldoende onderzocht op effectiviteit en veiligheid
• BCFI: nalmefeen GEEN wondermiddel
• 2 placebogecontroleerde studies van 6m, met psychosociale ondersteuning
• 1332 patiënten
• Effect:
• < 2d/m minder hoog OH gebruik
• 5-9g dagelijks OH gebruik minder
• 30-50% uitval
• Geen vergelijkende studies met naltrexon of acamprosaat
• Veel ongewenste bijwerkingen
Terugvalpreventie
• Disulfiram Antabuse
• Aversietherapie
• Ernstige bijwerkingen: collaps, hepatitis, neuropathie, psychose
• Weinig evidentie in huisartspraktijk
• Acamprosaat: Campral
• Vermindert alcoholdrang
• Weinig lichte bijwerkingen
• Lage kwaliteit bewijs voor effectiviteit huisartspraktijk
• Naltrexone: Nalorex
•
•
•
•
•
Vermindert drang en genot van alcohol
Geen terugbetaling.
Ook bij opiatenverslaving.
Lijkt relatief veilig
Lage kwaliteit bewijs voor effectiviteit huisartspraktijk
BCFI Repertorium 2015
Besluit Terugvalpreventie
• Herval in overmatig alcoholgebruik kan voorkomen worden door
medicatie (acamprosaat, naltrexon, topiramaat en nalmefeen)
• In samenwerking met gespecialiseerde dienst
• Gecombineerd met psychotherapeutische interventies
• Middel afhankelijk: therapeutische werking, de posologie en het optreden
van ongewenste effecten.
BCFI Repertorium 2015
Casus 3
Screening
• Waarde systematische screening?
• Onvoldoende evidence voor algemene alcoholscreening
• Geen draagvlak bij HA voor screening en kortinterventie
• Casefinding
• Bij indirecte en directe signalen
• Exploratie alcoholgebruik
• frequentie van alcoholgebruik: ‘Hoe vaak drinkt u alcohol per week?’
• gemiddelde hoeveelheid (per dag, per week, per keer, ‘binge’-drinken) of de hoeveelheid
in de voorafgaande week
• Nagaan functie alcohol en inschatting ernst
• Nagaan motivatie
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Niet medicamenteuze behandeling
• Voorlichting
• Verantwoord alcoholgebruik: M: 2E – V: 1E
• Kortdurende ondersteunende gesprekken
• 1-4 gesprekken
• Mogelijks effectief: lage kwaliteit van bewijs , klinisch relevante effecten?
• Motivatiegesprek (inzicht in nadelen, alternatief voor voordelen, motivatie
voor verandering, behandelplan en aanvullende begeleiding)
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
E-Mental Health
• Online zelftesten en zelfhulpprogramma’s: laagdrempelig en anoniem
• Internetinterventies effectiever in het verminderen van OH gebruik dan minimale gangbare zorg (folder geven dan wel kort
benoemen van het gebruik van te veel alcohol)
•
•
•
•
Geen onderzoek in de huisartsenpraktijk
Patiëntengroepen heterogeen
Recrutering via websites, campagnes en op de universiteit
Uitbreiding zijn van de diagnostische en behandelmogelijkheden voor de huisarts bij gemotiveerde patiënten
• Weerstand bij HA
•
•
•
•
Niet gekend
Persoonlijk contact verdwijnt
Effectief?
Geen contact meer met beoogde doelgroep (hoger opgeleid, maatschappelijk actief)
• Indicaties voor NHG
•
•
•
Niet gemotiveerd zijn voor een behandeling in de huisartsenpraktijk
Bij verwijzingen
Controleafspraken noodzakelijk aan om in gesprek te blijven met de patiënt over het beloop en effect
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
E-Mental Health in Vlaanderen
• www.alcoholhulp.be
• 2014:
•
•
•
•
•
Anoniem aanmelden
Zelfhulpprogramma 6-12w (1.304 aanmeldingen in 2014)
online begeleiding met begeleider 12w (904 aanmeldingen in 2014)
51% geen hulp voordien
2015 Blended therapie:
• samenwerking cgg Eclips gecombineerd met individuele/groepsbegeleiding
Evidence
• Vanderplasschen & Reculé, 2014. Evaluatie van chatbegeleiding voor personen
met een alcoholverslaving
• Volledige follow up:
• significant daling: gemiddeld 36 E/w tot gemiddeld 6 E/w
• 45% van deze deelnemers stopte volledig met drinken
• OH-gerelateerde klachten (depressieve stemming, slaapstoornissen, beven,
geheugenproblemen,…) namen significant af
• Kanttekening: n 703, geen controlegroep, meer vrouwen en hoger opgeleiden,
volledige follow-up: 139 (20%)
• Conclusie
•
•
•
•
Geen wondermiddel
Aanvulling bestaande hulpverleningslandschap
Drempelverlagend naar verdere hulpverlening
Forum lotgenoten
NHG problematisch alcoholgebruik 2013
Casus 4
Alcohol en rijden
• Alcoholgehalte van 0,5‰: 2,5 keer zoveel kans op een dodelijk
ongeval
• Alcohol en rijbewijs
• wettelijke norm: 0,5 promille
• deelname aan het verkeer met gelijk welk voertuig (wagen, motorfiets,
brommer, fiets,...)
• Voor beroepschauffeurs (bestuurders van vrachtwagens, bussen,
taxi's, ambulances,...)
• Strenger sinds 1 januari 2015: 0,2 promille
Casus 5
Ambulante begeleiding voor problematisch
alcoholgebruik
• Zelfhulp
• AA
• SOS nuchterheid
• Al Anon
• Online hulp
• www.alcoholhulp.be
• Zo nodig: hulp bij leefomgeving
• Mobiel team
• Mobil Crisis Team
• CGG Eclips
•
•
•
•
•
•
•
Kortdurende individuele behandeling (10x)
Kortdurende groepswerking (2u, 10w)
Individuele behandeling
Open consult: langdurige nazorg
Nazorggroepen
Omgevingszorg
Aanmelding via 09 233 58 58, telefonisch screening
• Aanbod eerstelijnspsycholoog in ziekenhuizen
• Aanbod psychotherapeuten met interesse in OH
• Aanbod psychiaters met interesse in OH
• Intensief Ambulant Behandelprogramma Alcohol: Sint Camillus
• Doel: volledig stoppen.
• Gebaseerd op CGT
• Programma:
• 7 weken
• Groepsessies, infosessies, individuele gesprekken psychiater, familiezorg, nazorg
• 20 euro
Casus 6
Crisishulp
• Gedwongen opname
• Verslaving is GEEN psychiatrische stoornis
• Upsie
• Geen wachtlijst
• Max 5d
• PAAZ
• Na telefonisch contact
• Duur: 2-3w
• SL
• MM
• JP
Residentiële hulp
• PZ Sint Camillus
• Duur: 6-8w
• Ook crisunit, tel 24u/24u
• PZ Gent Sleidinge
• Gent
• Duur: 3m
• Tel 7-21u
• Sleidinge
• Geen exclusie voor mentale beperking
• Tel 7-21u
• PZ Guislain
• Duur: 3-12 m
• Tel 24u/24u
• PZ Pelgrim
•
•
•
•
Geen exclusie voor koppels
Duur: 6w-12w
Tel 9u-17u
Voorzorggesprek
• PZ Velzeke
• Geen exclusie voor mentale beperking, dubbeldiagnose
• Duur: 3-6m
• Tel 24u/24u
Aanbod verslavingszorg
• Overzicht: http://www.hetpakt.be/images/clusterring/Boekje%20clusterring%20alcohol%20en%
20medicatie.pdf
• Knelpunten
• Behandelingsmogelijkheden voor
• Patiënten met cognitieve beperkingen: Korsakov, NAH of laag IQ
• Zware psychiatrische stoornis en / of sociale problemen die geen aansluiting vinden in
bestaande hulpverleningsvormen.
• Daklozen