Terug te sturen naar : Ethias - Dienst 3730 Sterrenkundelaan 19, 1210 Brussel Faxen kan ook : 02 229 60 17 12/2008 Intekenformulier BELEGGER / RECHTSPER SOON Naam van de rechtspersoon : Rechtsvorm : ❍ NV Straat : 133333333333333333333333333333 ❍ BVBA ❍ CV ❍ VZW ❍ ................................................................ Sector : 122222222222222 133333333333333333333333333333333333 Nummer : Bus : 133 Postcode : 133 1333 Plaats : 133333333333 Nummer en pagina van het Belgisch Staatsblad waarin de statuten gepubliceerd zijn (+ kopie van de statuten) : Nummer : Pagina : 133 Btw-nr of ondernemingsnr : 133 133333333 VOLMACHTDRAGER Naam : 13333333333333333333333333333333333 Voornaam : 13333333333333333333333333333333333 Hoedanigheid (indien bijzondere volmacht, kopie bijvoegen) : Straat : Nummer : 122222222333333333333 133333333333333333333333333333333333 Bus : 133 Nummer identiteitskaart : Postcode : 133 133 1333333 Fax : 1333 13 Plaats : 133333333333 (+ kopie recto-verso bijvoegen) GSM : Tel. : 133333333 E-mail : 133333333333333333333333333333333333 133333333 1333333333 STORT ING Rekeningummer : 133 - 1333333 - 13 (rekeningnummer van de herkomst van de gelden waarop tevens de terugstorting dient te gebeuren) Bedrag tussen 10.000 en 50.000.000 euro, aanwezig op 15/12/2008 (11u) op de bankrekening van Ethias Leven : 827-0824380-70 ❍ Nieuwe belegging : 13 . 133 . 133 , ❍ Gelden gedeeltelijk herbeleggen : 13 13 euro . 133 . 133 , ❍ Gelden totaal (kapitaal + intrest) herbeleggen + bijkomend bedrag : 13 13 euro (saldo naar rekeningnummer rechtspersoon) . 133 . 133 , 13 euro Indien uw bovenvermelde rekeningnummer een Ethias Bankrekeningnummer betreft, kan de overschrijving naar Ethias Leven automatisch ❍ akkoord gebeuren op 15/12/2008 door uw akkoord hiernaast aan te kruisen KENMERKEN Intekenperiode : tot 11 december 2008 (11 uur) Ingangsdatum belegging : 15 december 2008 (11 uur) ALGEMENE VERKL ARINGEN 1. Op 14/12/2009 wordt aan de op dat moment belegde reserve een beleggingsbonus toegekend conform een verdelingsplan neergelegd bij de Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen. De beleggingsbonus wordt op 14/12/2009 berekend in functie van de resultaten van het FIRST Company fonds en wordt toegekend bovenop de gewaarborgde intrestvoet. 2. Op vraag van de belegger is het fiscale regime van dit product bij Ethias Leven verkrijgbaar. 3. De beleggingsovereenkomst bestaat uit een intekenformulier, bijzondere en algemene voorwaarden, die samen één geheel vormen. De belegger verklaart kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden op de achterzijde. 4. Het invullen van het intekenformulier verplicht de belegger noch Ethias Leven tot het sluiten van de overeenkomst. Geen enkel bedrag mag geëist worden voor het afsluiten van de overeenkomst. Ethias Leven verbindt zich tot het sluiten van de overeenkomst tenzij binnen 30 dagen na ontvangst van het intekenformulier de aanvraag geweigerd wordt of afhankelijk is gesteld van een bijkomend onderzoek. 5. De belegger is verplicht elke wijziging van de gegevens die noodzakelijk zijn voor het beheer en de toepassing van deze overeenkomst aan Ethias Leven mee te delen (statuten, volmacht, rekeningnummer...). ONDERTEKENING Te : .......................................................................................................... Voor de belegger, de volmachtdrager, Op : 13 / 13 / 13 Ethias Verzekering verzamelt uw persoonsgegevens voor de evaluatie van het risico, het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen, voor het promoten van haar diensten en voor het voeren van getrouwheidsacties. Uw persoonsgegevens kunnen voor commerciële doeleinden doorgegeven worden aan de ondernemingen die deel uitmaken van de Ethias groep. U hebt het recht om uw persoonsgegevens in te kijken, om eventuele correcties te laten aanbrengen en om u gratis te verzetten tegen het gebruik ervan voor commerciële doeleinden. Verzet u zich tegen dit gebruik ? ..... Ethias Leven Onderlinge verzekeringsvereniging toegelaten onder het nummer 0662 voor levensverzekeringen, beheer van collectieve pensioenfondsen (KB 4 en 13 juli 1979, BS 14 juli 1979) en kapitalisatieverrichtingen (BS van 1 september 2004) - Ondernemingsnummer / BTW BE 0402.370.252 Maatschappelijke Zetel : rue des Croisiers 24, 4000 Luik 2472-637 • 12/08 Verantwoordelijke uitgever : Herman Benoot, Prins-Bisschopssingel 73, 3500 Hasselt Voor ondernemingen, openbare besturen, onderwijsinstellingen en vzw’s FIRST Company short term FIRST Company short term 12/2008 Algemene voorwaarden ■ ARTIKEL 1 : FIRST Company short term De beleggingsovereenkomst FIRST Company short term is een kapitalisatieverrichting beheerd door Ethias Leven, toegelaten onder het nummer 0662, voor levensverzekeringen, beheer van collectieve pensioensfondsen (K.B. van 04 en 13 juli 1979, B.S. van 14 juli 1979) en kapitalisatieverrichtingen (B.S. van 01 september 2004), met maatschappelijke zetel rue des Croisiers 24 te 4000 Luik. ■ ARTIKEL 2 : Definities Belegger : de rechtspersoon die de beleggingsovereenkomst onderschrijft. Reserve : het bedrag waarop de belegger recht heeft op een welbepaald ogenblik, rekening houdend met de verrichte storting, gewaarborgde intresten, bruto opnames en de eventueel toegekende beleggingsbonus. Einddatum : de datum waarop de beleggingsovereenkomst een einde neemt en de opgebouwde reserve wordt uitgekeerd. ■ ARTIKEL 3 : Storting De beleggingsovereenkomst gaat in op 15/12/2008 na ontvangst van een storting tussen 10.000,00 en 50.000.000,00 euro op de bankrekening van Ethias Leven. De belegger mag geen bijkomende stortingen doen. Vanaf haar inwerkingtreding en onder voorbehoud van de bepaling hieronder, is de beleggingsovereenkomst onbetwistbaar. De belegger heeft het recht de beleggingsovereenkomst op te zeggen binnen 30 dagen volgend op de inwerkingtreding. In dat geval zal Ethias Leven de reeds ontvangen storting terug overmaken aan de belegger. ■ ARTIKEL 4 : Kenmerken van de overeenkomst De beleggingsovereenkomst wordt onderschreven van 15/12/2008 tot 14/12/2009. De storting wordt vanaf 15/12/2008 opgerent tegen de in de bijzondere voorwaarden vastgestelde gewaarborgde intrestvoet. ■ ARTIKEL 5 : Beschikbaarheid van de belegde reserve De belegger kan op elk moment door middel van een gedateerd en ondertekend opnameformulier de opname van (een deel van) de reserve aanvragen. Ethias Leven zal op basis van dit formulier een kwijting opmaken en naar de belegger sturen. Bij ontvangst van de ondertekende kwijting, zal Ethias Leven vervolgens de terugbetaling uitvoeren. Bij opname van (een deel van) de reserve vóór de einddatum van het contract, wordt een uitstapkost ten laste gelegd van de belegger. Deze wordt beschreven in de bijzondere voorwaarden. Bij opname zal Ethias Leven de (para)fiscale heffingen inhouden die verschuldigd zijn door de belegger op het gestorte bedrag. De beleggingsovereenkomst neemt een einde op de einddatum of bij volledige opname. Op de einddatum wordt de volledige reserve overgemaakt aan de belegger, na afhouding van de verschuldigde (para)fiscale heffingen. De belegger kan geen voorschot ontvangen op de beleggingsovereenkomst. Er wordt geen intrest vergoed voor vertraging in de uitbetaling ingevolge omstandigheden die Ethias Leven niet toegerekend kunnen worden. ■ ARTIKEL 6 : Beleggingsbonus Op 14/12/2009 wordt aan de op dat moment belegde reserve een beleggingsbonus toegekend conform een verdelingsplan neergelegd bij de Commissie voor het Bank-, Financie- en Assurantiewezen. De beleggingsbonus wordt op 14/12/2009 berekend in functie van de resultaten van het FIRST Company fonds en wordt toegekend bovenop de gewaarborgde intrestvoet. ■ ARTIKEL 7 : Informatie Op 31 december 2008 en 14 december 2009 ontvangt de belegger gedetailleerde informatie betreffende de financiële stand van de reserve opgebouwd in het kader van de beleggingsovereenkomst. De belegger is verplicht elke wijziging van de gegevens die noodzakelijk zijn voor het beheer en de toepassing van deze overeenkomst aan Ethias Leven mee te delen (statuten, volmacht, rekeningnummer...). ■ ARTIKEL 8 : Taksen en kosten Alle belastingen, rechten of taksen verschuldigd in het kader van de beleggingsovereenkomst zijn ten laste van de belegger. ■ ARTIKEL 9 : Klachten Elke klacht betreffende de beleggingsovereenkomst kan gericht worden tot de vzw Ombudsdienst Verzekeringen, Meeûssquare 35 te 1000 Brussel. Meer informatie vindt u op www.ombudsman.as De betwistingen tussen de partijen betreffende de uitvoering van de beleggingsovereenkomst behoren uitsluitend tot de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken.