Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen
Naam kind:
Naam ouder:
Naam SKH locatie:
Hierbij geef ik toestemming om mijn kind tijdens het verblijf bij bovengenoemde SKH locatie het hierna genoemde
geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen. Het geneesmiddel/ zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het
doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking -, dan wel op mijn eigen verzoek (zelfzorgmedicatie).
Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt
op voorschrift van:
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden
verstrekt:
Dosering:
Tijdstip:
Uur
8
9
10
11
12

naam en telefoonnummer behandelend arts:

naam en telefoonnummer apotheek:

op aanwijzing van ouder/verzorger zelf
van (begindatum):
tot(einddatum):
13
14
15
16
17
18
Bijzondere aanwijzingen (bijv. uur voor/ na de
maaltijd; niet met melkproducten geven; zittend, op
schoot, liggend, staand.)
Wijze van toediening (bijv. via mond – neus – oog –
oor – huid - anaal – anders)
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden
toegediend door (naam leid(st)ers of, indien kind
het geneesmiddel zelf toedient, naam van het kind).
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te
worden op de volgende plaats (koelkast of andere
plaats):
Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en
met (houdbaarheidsdatum):
Evaluatie van toediening is (datum):
-
Het kindercentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.
Het kindercentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door
haar personeel of door het kind zelf toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.
Voor akkoord ouder,
Plaats en datum:
Naam ouder/verzorger:
Handtekening ouder/verzorger:
Namens SKH:
Plaats en datum:
Naam en handtekening pm-er/vaste inval pm-er1:
Naam en handtekening 2e pm-er/vaste inval pm-er2:
Naam en handtekening 3e pm-er/vaste inval pm-er:
Naam en handtekening 4e pm-er/vaste inval pm-er:
1
Een pm-er OB is niet bevoegd om geneesmiddelen toe te dienen!
Bij overdracht van de taak om het geneesmiddel toe te dienen, dient degene aan wie het overgedragen is, de
overeenkomst mede te ondertekenen!
2
Bladzijde 1 van 2
aftekenlijst
Naam toegediend geneesmiddel
datum/tijdstip
naam
handtekening
Na afloop van de verstrekking controleert de locatiemanager dit formulier en ondertekent en archiveert het formulier in
het kinddossier.
Naam locatiemanager
Datum:
Paraaf
Bladzijde 2 van 2