Ouderformulier Individueel Onderzoek

Ouderformulier Individueel Onderzoek
Datum:_________________
Aan de ouders/verzorgers van___________________________
Betreft: Aanmelding van uw kind voor individueel onderzoek.
Geachte ouder(s)/verzorger(s),
Uw kind wordt door de school bij ons aangemeld voor individueel onderzoek.
In verband daarmee vragen wij u vriendelijk dit ouderformulier in te vullen en zo
spoedig mogelijk terug te geven aan school. De school draagt er zorg voor dat uw
formulieren bij ons komen. De gegevens die wij van u ontvangen kunnen voor het
onderzoek van belang zijn.
De school vult tevens een aanmeldingsformulier in. Deze is voor u ter inzage.
Aan de hand van zowel het school - als het ouderformulier zal er voorafgaand aan
het onderzoek een gesprek plaatsvinden met u en de school.
Zonder uw toestemming zal het te verrichten onderzoek niet uitgevoerd worden.
Het onderzoek vindt plaats op school en zal één of meerdere dagdelen in beslag
nemen.
Na het onderzoek is er een nabespreking met u en de school. U ontvangt, evenals
de school, een schriftelijk verslag van de bevindingen. Met uw handtekening geeft u
toestemming dat dit verslag digitaal verstuurd mag worden.
De gegevens van uw kind worden bewaard in een digitaal dossier. Zonder uw
toestemming worden deze gegevens niet aan anderen doorgegeven.
Met vriendelijke groet,
Expertiseteam Catent
Postbus 290
8000 AG Zwolle
Tel. 038-3031845
Ouderformulier Individueel Onderzoek 1
versie december 2015
1. Leerlinggegevens
Naam leerling
:________________________________□ Jongen □ Meisje
Geboortedatum
:________________________________
Adres
:________________________________
Postcode / Plaats :________________________________
Telefoon
:________________________________ □ Geheim
School
:________________________________
Groep
:________________________________
Schoolwisselingen : □ Nee □ Ja; hoe vaak ___________wanneer__________
Nationaliteit
:________________________________
Woont in Nederland sinds:___________Nederlands onderwijs sinds:_________
Spreekt thuis: □ Nederlands □ Anders, namelijk:________________________
2. Gegevens ouders/verzorgers
Naam vader
:____________________________________________
Geboortedatum
:____________________________________________
Beroep vader
:____________________________________________
Adres (indien anders dan bij het kind) :________________________________
Postcode / Plaats
:____________________________________________
Telefoon
:____________________________________________
Emailadres
:____________________________________________
Naam moeder
:____________________________________________
Geboortedatum
:____________________________________________
Beroep moeder
:____________________________________________
Adres (indien anders dan bij het kind) :________________________________
Postcode / Plaats
:____________________________________________
Telefoon
:____________________________________________
Emailadres
:____________________________________________
Naam evt. verzorgers
:____________________________________________
Geboortedatum
:____________________________________________
Beroep evt. verzorgers
:____________________________________________
Adres (indien anders dan bij het kind) :________________________________
Postcode / Plaats
:____________________________________________
Telefoon
:____________________________________________
Ouderformulier Individueel Onderzoek 2
versie december 2015
3. Gezinssamenstelling
Hoeveel kinderen heeft u?: Meisjes_________ Jongens_________
Naam + geboortedatum :____________________________________________
Naam + geboortedatum :____________________________________________
Naam + geboortedatum :____________________________________________
Naam + geboortedatum :____________________________________________
Naam + geboortedatum :____________________________________________
4. Het probleem betreft
□ Persoonlijkheidsontwikkeling
□ Sociale ontwikkeling
□ Spelontwikkeling
□ Werkhouding
□ Fysiek (gehoor, gezichtvermogen, motoriek) □ Gedrag
□ Spraak/taalontwikkeling
□ Schoolvorderingen
□ Anders, namelijk___________________________________
- Wat is volgens u de omschrijving van het probleem?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
- Zijn er bijzondere omstandigheden geweest, die naar uw mening iets te maken
hebben met de moeilijkheden van uw kind (bijv. sterfgeval, verhuizing, geboorte,
e.d.)?
□ Nee
□ Ja, namelijk_____________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
5. Positieve factoren in de ontwikkeling
- Waarover bent u tevreden wat betreft uw kind? (bijvoorbeeld karaktereigenschappen, hobby’s).
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Toestemming
- Geeft u toestemming voor onderzoek door orthopedagoog of ambulant
begeleider?
□ Nee
□ Ja
Ouderformulier Individueel Onderzoek 3
versie december 2015
- Is uw kind onderzocht of behandeld door derden (logopedie, fysiotherapie,
kinderarts, ambulant begeleider, instellingen jeugdhulpverlening;VTO,RIAGG)?
□ Nee
□ Ja, namelijk door:
-_________________________Wanneer?_________________________
-_________________________Wanneer?_________________________
-_________________________Wanneer?_________________________
-_________________________Wanneer?_________________________
-_________________________Wanneer?_________________________
Indien aanwezig graag verslagen toevoegen.
Geeft u toestemming tot het opvragen van gegevens bij hen?
□ Nee □ Ja
- Geeft u toestemming tot het uitwisselen van gegevens met de GGD,
jeugdgezondheid (schoolarts) en zonodig het verrichten van een onderzoek door
deze?
□ Nee □ Ja
- Geeft u toestemming voor het uitwisselen van gegevens met de huisarts?
□ Nee □ Ja  naam van de huisarts_______________________________
7. Ondertekening
Datum:_______________________
Handtekening vader:
Handtekening moeder:
______________________________
___________________________________
Indien van toepassing:
Handtekening verzorger(s):
Handtekening kind (indien kind 12 jaar
en ouder):
_______________________
________________________________________
Ouderformulier Individueel Onderzoek 4
versie december 2015