Auteur(s): Frank Krijgsman, Aad Lagerberg, Chris Riezebos Titel
advertisement
Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 4 (pp. 216 –223) Auteur(s): Frank Krijgsman, Aad Lagerberg, Chris Riezebos Titel: Verzamelde observaties: Reflexen bij hemiplegiepatienten ll Jaargang: 7 Jaartal: 1989 Nummer: 4 Oorspronkelijke paginanummers: 216 - 223 Deze online uitgave mag, onder duidelijke bronvermelding, vrij gebruikt worden voor (para-) medische, informatieve en educatieve doeleinden en ander niet-commercieel gebruik. Zonder kosten te downloaden van: www.versus.nl Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 4 (pp. 216 –223) Verzamelde observaties: Reflexen bij hemiplegiepatienten ll Frank Krijgsman Aad Lagerberg Chris Riezebos Zoals in een eerdere reaktie (Versus, 7e jrg.,nr. 3, p. 167 e.v., 1989) reeds werd aangegeven, willen wij op een tweetal punten nog nader commentaar geven. 1.Het onderscheid dat met name binnen de NDT gemaakt wordt tussen reflexen en reakties. In een medisch woordenboek wordt de volgende definitie van het begrip "reflex" gevonden: "reflex – onwillekeurige reaktie op bepaalde prikkels" (5). Een van onze respondenten maakte het volgende onderscheid: "Binnen de NDT wordt onderscheid gemaakt tussen reflexen (pathologisch) en reakties (niet-pathologisch)". Het gaat hier dan met name om de zogenaamde tonische reflexen. Het zichtbaar of voelbaar aanwezig zijn van tonus verandering in bepaalde musculatuur onder invloed van bijvoorbeeld bewegingen in de CWK duidt dan altijd op pathologie. De term reaktie wordt gebruikt voor die motorische reaktie, die normaliter vanaf een bepaalde leeftijd aanwezig zou moeten zijn. De reaktie is volledig "geautomatiseerd", dat wil zeggen geïntegreerd in de totale motoriek, doch blijft onder invloed van de bewuste motoriek. Het gaat hier dan voornamelijk om de zogenaamde evenwichts- en oprichtreakties. Hier duidt het afwezig zijn van de motorische reaktie dus op pathologie. In neurologische literatuur wordt bij het beschrijven van reflexen steeds zorgvuldig vermeld wanneer men meent dat een bepaald optredend motorisch antwoord of juist het uitblijven hiervan pathologisch is. Zo is het afwezig zijn van bijvoorbeeld de buikhuidreflex sterk verdacht voor pathologie (7). Indien echter een patiënt bij het testen van de voetzoolreflex reageert met een tonische extensie van de eerste teen en het spreiden van de andere tenen, dan noemt men juist het aanwezig zijn van deze motorische reaktie (reflex van Babinski) pathologisch (7). In de neurologische terminologie wordt hier dus geen onderscheid gemaakt tussen reflexen en reakties. Overigens wordt wel ter diskussie gesteld of tonische (posturale) reflexen afwezig zijn bij gezonde volwassenen. Wells, Tokizane e.a. (8) toonden met behulp van EMG aan dat met name bij zwaardere inspanning posturale "reflex"-aktiviteit meetbaar is. Overigens valt naar ons idee deze aktiviteit vrijwel steeds te verklaren op puur mechanische gronden. Zinvolle verplaatsing van deelmassa's ter behoud van evenwicht of ter vergroting c.q. verkleining van het massatraagheidsmoment lijken aan deze motorische akties eerder ten grondslag te liggen dan aan een wat mystieke "rest van ontwikkelingsreflexen". Het lijkt ons niet zinvol om op basis van aan- of afwezigheid van bepaalde motorische reakties een onderscheid te maken in terminologie. Behoudens een aantal ingeburgerde termen worden de begrippen reflex en reaktie door ons door elkaar gebruikt. Wanneer we uitgaan van de term "willekeurige" motoriek lijkt het veel zinniger iedere keer dat een motorische reaktie bij een bepaalde prikkelconstellatie altijd en onveranderlijk optreedt te spreken van een reflex. We zouden deze dan steeds pathologisch willen noemen. Immers, willekeurig bewegen, kenmerkt zich nu net door het hebben van een keuzemogelijkheid. Dat is wat bewegen adaptatief en flexibel maakt. Mensen met ongestoorde zenuwstelsels kenmerken zich nu juist door het niet-hebben van vaste onveranderlijke motorische patronen zoals van den Berg en Buytendijk uiterst overtuigend hebben verwoord (2,4). Evenwichtsreakties of reflexen verhinderen ons niet in een zwembad te vallen, de spierspoelreflexen in de quadriceps maken het mij niet onmogelijk in elke gewenste mate door te veren bij een sprong van een tafel van 1 meter hoogte en een enkele Romeinse veldheer bleek in staat zijn arm te laten verbranden in een vuurschaal zonder hem terug te trekken. Indien mensen met een beschadigd zenuwstelsel inderdaad reflexen vertonen, dan zijn niet deze reflexen pathologisch, hoogstens kan het zenuwstelsel dat deze reflexen genereert pathologischworden genoemd. Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 4 (pp. 216 –223) 2. Het nut van het gebruik van pathologische reflexen in de therapie. Indien men het nut van een bepaalde therapie ofonderdeel van een therapie wil afmeten aan de resultaten, is het nodig criteria te hebben die deze resultaten eenduidig beschrijven. Hoewel de "typisch hemiplegische houding" door vele auteurs wordt beschreven, haasten zij zich te melden dat geen twee hemiplegie-patienten hetzelfde zijn. Op zich hoeft dit nog niet te betekenen dat er geen vergelijkend, kwantitatief onderzoek mogelijk zou zijn. Voor zover ons bekend is, zijn er echter nog geen gestandaardiseerde meetmethodieken ontwikkeld, die het effect van een bepaalde therapie met betrekking tot CVA patienten vaststelt. Zoals bekend, speelt het "spontane herstel" na een CVA doorgaans een belangrijke rol. In het proefschrift van Prevo (8) wordt ten aanzien van dit probleem een onderzoek van Stern beschreven, waarbij het effect van een aantal therapieën bij 50 patiënten wordt vergeleken met een kontrole groep, die (de helft minder intensief) werd behandeld met uitstluitend kontraktuur bestrijding en begeleiding bij de mobilisatie. Er bleek geen significant verschil tussen deze kontrole groep en de groepen die behandeld werden met "neurologische oefenmethoden". Dit betekent dat we, gezien deze schaarse onderzoekgegevens, momenteel geen feitelijke uitspraak kunnen doen over effecten van (deel-)therapieën. In feite zou men "therapiegroepen" moeten vergelijken met een kontrolegroep waarmee een placebovorm van therapie wordt gedaan. De eis die aan een placebo gesteld moet worden, is dat er geen enkele therapeutische werking van mag uitgaan. Aangezien wij in het geval van de behandeling van een hemiplegie-patiënt niet weten wat eventueel therapeutisch werkzaam is, kan aan deze eis niet worden voldaan. Op dit moment kunnen we het probleem dan ook "alleen" theoretisch bezien. Ten aanzien van de probleemstelling beperken we ons tot de standpunten zoals die thans gedoceerd worden op de NDT cursussen en zoals die door S. Brunnstrom zijn beschreven in Movement Therapy in Hemiplegia (3). Hierin beschrijft zij de veranderende motoriek van de hemiplegische patiënt na het CVA als een in min of meer duidelijke fasen verlopend herstelproces. In elke fase dient de dan aanwezige vorm van motorische verschijnselen bezien te worden als plaatsvindend in een wetmatig verlopend herstelproces. Deze vaste volgorde is eveneens door andere auteurs beschreven (3,8). Brunnstrom konkludeert dat het motorische gedrag van de hemiplegiepatiënt in een bepaald stadium gestimuleerd dient te worden met gebruikmaking van alle middelen en technieken die een zichtbaar effect hebben op dat motorische gedrag. Binnen de NDT worden bedoelde motorische verschijnselen (beweging in synergieën, optreden van spasticiteit en het versterkt doorkomen, of juist afwezig zijn van bepaalde reflexen) als pathologisch beschreven, met dien verstande dat deze veranderd kan worden door middel van een therapie van inhibitie en facilitatie. Algemeen wordt erkend dat er na een CVA sprake is van in plaats en grootte verschillende irreversibele pathologisch anatomische veranderingen in het centraal zenuw stelsel. Deze treden met name op in die delen welke verantwoordelijk zijn voor de willekeurige kontrole van de motoriek. Vroeger werd het zenuwstelsel gezien als een "statisch", "uitgerijpt" orgaan zonder herstelmogelijkheden. Tegenwoordig is bekend dat er sprake is van een uiterst adaptatieve en plastische struktuur met een grote mate van regeneratief vermogen (collateral en terminal sprouting, unmasking, enz.) (1,6). Het grote probleem waar wij nu voor staan is dat niet of nauwelijks bekend is welke prikkels, therapievormen, invloeden van buitenaf of stimuli deze regeneratie-processen positief beinvloeden. Pas als dat bekend is kan langs empirische weg een adequate therapievorm ontwikkeld worden. Theorie is er omwille der praktijk. Tot die tijd zal de therapie keuze bepaald worden door allerlei overwegingen van theoretische en filosofische aard. Onze overwegingen om te kiezen voor het gebruik maken van de houdingsreflexen (reakties) in de therapie zijn de volgende: 1. Het heeft geen enkele zin te streven naar "normale bewegingspatronen" in een "abnormaal zenuwstelsel". 2. Leren (ook motorisch leren) hoort niet normatief en dirigistisch te zijn, doch gericht te zijn op het funktionele bereik. Met andere woorden, het gaat er niet om dat een hemiplegie-patiënt "mooi" of "normaal" leert lopen doch dat hij aan de overkant van de straat komt. Wij hebben liever dat de patiënt loopt op zijn positieve steunreaktie met behulp van zijn ATNR, dan dat hij in een "normale" houding in zijn rolstoel zit. Versus Tijdschrift voor Fysiotherapie, 7e jrg 1989, no. 4 (pp. 216 –223) 3. Het heeft geen zin een kind te leren een computer te programmeren als het nog niet kan lezen en schrijven. Net zo min is hetzinvol een hemiplegie-patiënt te leren zijn arm "gedissocieerd" op te tillen als hij dat nog niet eens "in zijn synergie" kan doen. Samenvattend: een hemiplegie-patiënt die zijn posturale reakties (reflexen) gebruikt, beweegt niet fout, doch funktioneert binnen zijn gegeven, beperkte, mogelijkheden. Aan ons de taak dit funktioneren zo veel mogelijk te optimaliseren, zonder te streven naar het onbereikbare "normale". Wij bedanken onze respondenten nogmaals hartelijk voor hun reakties. Een ieder die een bijdrage aan deze diskussie wil leveren wordt hiertoe van harte uitgenodigd. Stuur Uw bijdrage naar: VERSUS Antwoordnummer 84317 2508 WB Den Haag (Een postzegel plakken is dus niet nodig). LITERATUUR 1. Bach-Y-Rita P. (ed.) Recovery of function: Theoretical considerations for brain injury rehabilitation. Hans Huber Publishers (1980). 2. Berg J.v.d. De Reflex Callenbach (1973) 3. Brunnstrom S. Movement Therapy in Hemiplegia Harper & Row Publishers (1970). 4. Buytendijk F. Algemene Theorie der Menselijke Houding en Beweging Spectrum (Aula) ((1964) . 5. Coelho M., Kloosterhuis G. Zakwoordenboek der Geneeskunde. van Goor (1969). 6. Cranenburgh B. Van Inleiding tot de Neurowetenschappen I en II. Tijdstroom (Lochem). 7. Mumenthaler M. Neurologie Georg Thieme Verlag (1982). 8. Prevo A. Over Spastische Parese en Revalidatie. (diss.) VU Amsterdam (1979).
