Epilepsie en hersentumoren Hersentumoren Algemeen

Hersentumoren Algemeen
Epilepsie en
hersentumoren
Pathologie, prognose en verloop
Hanneke Zwinkels
Nurse practitioner NeuroNeuro-oncologie
MCH, Den Haag
Incidentie primaire hersentumoren
Minder dan 2% van alle nieuwe patië
patiënten
met kanker heeft dit in het CZS
Kinderen: 2e meest voorkomende kanker
Aantal nieuwe volwassen patië
patiënten per
jaar: 600 mannen en 450 vrouwen
Overleving na 5 jaar: kinderen 50%,
volwassenen 15%
Medische achtergrond gliomen (2)
Diagnostiek: MRI
Laaggradige tumoren
diffuus zichtbaar
Hooggradige tumoren goed
afgrensbaar zichtbaar met
contrastlekkage
Primaire benigne
(meningeoom,
hypofyseadenoom)
hypofyseadenoom)
en maligne (gliomen,
medulloblastomen,
medulloblastomen,
NHL) hersentumoren
Hersenmetastasen
Behandeling curatief
en palliatief
Medische achtergrond gliomen (1)
Uitgaande van gliacellen in het CZS
Gliomen in verschillende gradaties en
typeringen: astrocytoom,
oligodendroglioom, ependymoom
Kenmerken van maligniteit: mitosen,
mitosen,
vaatproliferatie, necrose
Symptomen: hoofdpijn, intellectuele en
gedragsstoornissen, epilepsie, afhankelijk
van lokatie van tumor bijvoorbeeld afasie,
hemiparese,
hemiparese, agrafie,
agrafie, hemianopsie.
Medische achtergrond gliomen (3)
Behandeling: afhankelijk
van type tumor,gradatie,
leeftijd en neurologische
conditie
Neurochirurgie
Radiotherapie
Chemotherapie
Recidief: mogelijk NCH,
chemotherapie, evt.
gecombineerd met
angiogeneseremmer,
angiogeneseremmer,
gerandomiseerd klinisch
wetenschappelijk
onderzoek
1
Medische achtergrond gliomen (4)
Glioblastoma multiforme
Astrocytoom
Prognose: afhankelijk van tumortype en
grootte, gradatie, leeftijd, cognitie en
neurologische conditie
Laaggradige gliomen: over het algemeen
5-15 jaar
Hooggradige gliomen: vaak binnen 88-15
maanden een recidief, overleving
gemiddeld 8 mnd.
mnd. tot 22-3 jaar.
Oligodendroglioom
GBM na NCH
RT en concomitant
TMZ
Adjuvante kuren TMZ,
evaluatie na 3 en 6
kuren
Alleen RT
Glioblastoma
Multiforme
(GBM) = meest
voorkomende
primaire
hersentumor
Progressie, NObespreking
Follow-up tot aan
PD, NO bespreking
Frontaalkwab
Parië
Pariëtaalkwab
Beweging,
intelligentie,
redeneren, gedrag,
geheugen, plannen,
persoonlijkheid,
beslissen, oordelen,
initiatief, stemming
Intelligentie, redeneren,
orië
oriënteren,
nteren, spraak,
gevoel, lezen, rechts van
links onderscheiden
Occipitaalkwab
Visus
Temporaalkwab
•Clinical trial
•PCV of
Avastin/Irinotecan
Lokatie Gebonden Klachten
Opnieuw TMZ
•Expectatief
Spraak, gedrag,
geheugen, gehoor,
Hersenstam
emoties
Ademhaling, bloeddruk, hartslag, bewustzijn,
slikken
Medische achtergrond
hersenmetastasen
Bekende primaire tumor elders in lichaam of
eerste manifestatie van kanker
Symptomen subacuut of acuut
-hoofdpijn
2525-50 %
-karakterveranderingen
2525-35 %
-loopstoornissen
1010-20 %
-epilepsie
1515-25 %
-focale afwijkingen
1515-30 %
Kleine hersenen
Balans, coö
coördinatie,
rdinatie, fijne
motoriek
Hersenmetastasen
Incidentie 30/100.000/jaar
2020-40% van gemetastaseerde ziekte, verspreid
zich op enig moment naar het CZS
10% van gemetastaseerde ziekte betreft
uitsluitend hersenmetastasen
50% hiervan heeft een enkele (1) metastase
Hematogene metastasering, vaak op de grens
van de grijze en witte stof
De helft van de patië
patiënten met hersenmetastasen
overlijdt aan progressie van de extracranië
extracraniële
ziekte
2
Primaire Maligniteiten
Diagnostiek (1)
MRI/CT + aanvullende diagnostiek naar primaire
tumor
-enkelvoudige hersenmetastase
-solitaire hersenmetastase
-multipele hersenmetastasen
Lokatie:
Lokatie: 80% cerebrum
15 % cerebellum
3 % basale ganglia
1 % hersenstam
Longkanker 5050-60%
Borstkanker 1515-20%
Melanoom 55-10%
GastroGastro-Intestinale
Tumoren 5%
Niercelcarcinoom en
NHL 11-5%
5-15% onbekende
primaire maligniteit
Diagnostiek (2)
Neurologisch onderzoek
WHO Karnofsky Performance Score
Bij voorkeur een MRI met en zonder contrast
Fel aankleurende ringvormige afwijking met veel
oedeem
Bij bekende primaire tumor: Onderzoek naar
stadium primaire ziekte
Bij onbekende primaire tumor of bekende tumor
>5 jaar geleden; tractusspecifieke klachten,
gericht onderzoek: inspectie mammae en huid,
rectaal toucher, X-thorax,
thorax, CtCt-thorax,
thorax, CtCtabdomen,
abdomen, Mammogram; bij voorkeur binnen 11-2
weken
Biopsie bij twijfel over aard van de tumor
Karnofsky Performance Score
FunctieFunctie- en
Beoordelingsschalen
A
B
Verschillende presentaties van hersenmetastasen dmv.MRI.
A) Typische vorm van kleine hersenmetastasen in 49 jaar oude man met
een melanoom. B) Atypische metastase in 57 jaar oude man met een
melanoom. Na resectie PA: gemetastaseerd melanoom. C) Grote
cysteuze lesie in 44 jaar oude vrouw met borstkanker. Differentiaal
diagnose luidde astrocytoom, abces en metastase. Na resectie luidde
PA: gemetastaseerde borstkanker.
C
Klasse I
Karnofsky >70, leeftijd <65 jaar,
Geen extracranië
extracraniële metastasen, primaire tumor
onder controle
Mediane overleving: 7,1 maanden
Klasse III
Alle patië
patiënten met Karnofsky <70
Mediane overleving: 2,3 maanden
Klasse II
Alle andere patië
patiënten met Karnofsky >70
Mediane overleving: 4,2 maanden
3
Vaststellen:
Tumor:
Tumor: primaire tumor
Patië
Patiënt:
nt: Neurologische afwijkingen
aantal en grootte hersenmetastasen
Karnofsky score
extracranië
extracraniële ziekteziekte-activiteit
Wensen t.a.v. behandeling
behandeling
Klasse I, evt. II
-chemosensitieve tumor: Chemotherapie
-onbekende histologie:
Neurochirurgie
-1-4 HM, ≤ 3,5 cm:
SRC/SRT
-1 HM, > 3,5 cm:
Neurochirurgie
-multipele HM:
WBRT
Klasse III:
Alleen palliatie
Alleen op indicatie behandeling
hydrocephalus
Recidief Hersenmetastasen:
In bijzondere gevallen:
- SRC/SRT
Neurochirurgie
- Soms neurochirurgie, soms chemotherapie
- WBRT
-cerebellaire metastase
-obstructiehydrocephalus
Behandeling van de Metastase
Radiotherapie : WBRT, SRT, profylactische
WBRT bij SCLC
Neurochirurgie : metastatectomie,
metastatectomie, opheffen
hydrocephalus,
hydrocephalus, biopsie
Chemotherapie : NHL, kiemceltumoren, SCLC
en mammacarcinoom, melanoom
Recidief Hersenmetastase : afhankelijk van
eerdere behandeling
Symptomatische behandeling : dexamethason,
antianti-epileptica, pijnbestrijding, anxiolitica,
antidepressiva, antipsychotica
Richtlijn Hersenmetastasen Oncoline
Dexamethason
(Corticosteroï
(Corticosteroïden)
Cognitieve Functiestoornissen
Indicatie: neurochirurgische ingreep,
tijdens radiotherapie (niet standaard, high
dose SRT), uitvalsverschijnselen,
misselijkheid bij chemotherapie
Effect is binnen enkele uren tot enkele
dagen merkbaar
Dosering 1 of 2 maal per dag
Eventueel maagbeschermers
Tumor, lokatie
Tumorbehandeling: radiotherapie,
chemotherapie
Symptoombehandeling: dexamethason,
antianti-epileptica
Diagnostiek: neuropsychologisch
onderzoek
Behandeling: cognitieve revalidatie
Epilepsie
Oorzaak Epilepsie
40 % van de patië
patiënten met een primaire hersentumor
presenteert zich met een epileptisch insult
6060-80% van de patië
patiënten met primaire hersentumoren
ontwikkelt epilepsie in de loop van de ziekte
15% van de patië
patiënten met een hersenmetastase
presenteert zich met een epileptisch insult
3030-40% van de patië
patiënten ontwikkelt epilepsie in de loop
van de ziekte
Behandeling met antianti-epileptica
Uit voorzorg antianti-epileptica voorschrijven is niet zinvol
gebleken
Multifactorieel:
Multifactorieel: aard, lokatie,
lokatie, peritumorale en
genetische veranderingen
Laaggradige gliomen vaker geassocieerd met
epilepsie
Lokatie van tumor lijkt verband te houden met
ontstaan van epilepsie
Zowel simpel partiele, complex partiele en
gegeneraliseerde aanvallen
Incidentie in hersentumoren: 3030-50% eerste
symptoom, 1010-30% ontwikkelt epilepsie
Richtlijn Gliomen en Hersenmetastasen,
Oncoline
Armstrong e.a. CJON 2003,
v.Breemen e.a.Neurology 2007
4
Management Epilepsie
Nog beperkte kennis over optimale behandeling
in hersentumoren
Soms verbetert epilepsie na neurochirurgie
Interactie AED’
AED’s met chemotherapeutica via
P-450 cytochroom systeem
Kans op beenmergsuppressie bij sommige
AED’
AED’s
Observationeel onderzoek in MCH: 140
patië
patiënten met een hersentumor, 99 ontwikkelen
in de loop van de ziekte epilepsie
Efficacy of AED’
AED’s in patients with
gliomas and seizures (v. Breemen e.a)
e.a)
LGG 23.6% waarvan 75.8% epilepsie, median age 40
HGG 53.6% waarvan 80% epilepsie, median age 53
Anders (meningeoom, metastasen) 22.8% waarvan
43.8% epilepsie, median age 56.5
Geen associatie tumorlokatie – epilepsie
LGG: sec.gegeneraliseerd 40%, zowel part. als
sec.gegeneraliseerd 24%
HGG: simpel partieel 38.3%, sec.gegeneliseerd 23.3%,
31.7% combinatie
Anders: simpel partieel 78.6%
Tumorprogressie niet significant gerelateerd aan
ontwikkelen van epilepsie
J.Neurol. van Breemen et al, published
online: 12 may 2009
Severity class of seizure frequency
Severity class
Seizure
frequency
0
1
2
3
4
5
Geen
Slechts eenmaal
< 1 per maand
1 per maand
2-4 per maand
> 4 per maand
Behandeling: VPA zonder LEV, VPA met LEV,
LEV zonder VPA, andere AED’s zonder
VPA/LEV J. Neurol. van Breemen et al, published
online: 12 May 2009
Psychosociale begeleiding van
mensen met een hersentumor
Verwijzing van
neuroloogneuroloog-oncoloog,
neurochirurg,
radiotherapeut naar
verpleegkundig
spreekuur
Ondersteuning door
medisch
psychologische dienst
en neuropsycholoog
Resultaten
Combinatie van Depakine (VPA) en
Keppra (LEV) toont hoogste responskans
Geen relatie aangetoond tussen gebruik
Depakine en overleving
Aanbeveling: eerste keus VPA, toevoegen
LEV als epilepsie daarmee niet
gecontroleerd is
J.Neurol. van Breemen et al, published
online: 12 may 2009
Verpleegkundig Perspectief
Patroon van gezondheidsinstandhouding
Activiteitenpatroon
CognitieCognitie- en waarnemingspatroon
Zelfbelevingspatroon
RollenRollen- en Relatiepatroon
Stressverwerkingspatroon
WaardenWaarden- en levensovertuigingenpatroon
5
Patië
Patiënten Zorg Nurse Practitioner
Advies over medische zaken en psychosociale
begeleiding zoals:
klachten & symptomen
coping, cognitie, vermoeidheid,
relaties, depressie, werk/vrijetijdbesteding
werk/vrijetijdbesteding
tumorbehandeling & bijwerkingen
resultaten, prognose
Voorschrijven / veranderen van medicatie
Aanvragen van scans
Lichamelijk / neurologisch onderzoek
NeuroNeuro-cognitieve testen
Laaggradig glioom
Dhr. J., 42 jr., insulten, RIP rechts frontofronto-parië
pariëtaal,
biopsie,
LGG, radiotherapie.
Angst,onzekerheid,vermoeidheid, veranderd rollenrollenrelatiepatroon,
relatiepatroon, verminderd activiteitenpatroon.
Interventies gericht op coping ter bevordering van
angstreductie
Na 2 jaar, maligne dedifferentiatie tot glioblastoma
multiforme
Interventies gericht op ondersteuning patië
patiënt en partner
mbt cognitie en bijwerkingen tumorbehandeling
Klein e.a.2003 Epilepsy in LGG: the
impact on cognitive function and quality
of life
Stimuleer positief gedrag
Ga niet in discussie
Ik heb steeds meer aanvallen, betekent dat dat
de tumor groeit?
Mijn partner
slaapt zoveel
en komt tot
niets…
Kan ik zelf
iets doen
om het genezingsproces
te beïnvloeden?
Mijn partner is
zo veranderd
……..
Krijg ik veel
pijn…?
Wordt ik erg
ziek
en misselijk
van de chemotherapie?
Het kost me steeds meer moeite
om te denken….
Wat als de
chemo
niet meer
helpt?
Hoe ga ik
dood….?
Hoe weet ik dat
de tumor terug
Is….?
Wat als ik
straks niet
meer met
mijn partner
kan praten?
Ik kom
bijna
niet meer uit
mijn stoel
of de trap
op
Gemetastaseerd Melanoom
Hr. S., 40 jaar,
jaar, mei 2007 op SEH met grand mal
insult
VG: melanoom eind 2006
WBRT 10X 3 Grey juni 2007
Progressie juli 2007
Start temozolomide
Januari 2008: progressie,
progressie, houdt partië
partiële insulten
Beleid:
Beleid: expectatief/symptomatisch
expectatief/symptomatisch
Opname februari 2008 HP + braken
Overlijdt na 4 dagen
Patiëntenkarakteristieken
Initiatiefverlies is geen luiheid
Rust, ritme, regelmaat
Simpele afspraken
Hoe vertel ik
het mijn
kinderen?
Agenda
Niet teveel tegelijk
willen doen
Niet te hoge eisen
Corrigeer met respect
Een ongeneeslijke ziekte
Vaak een lastig instelbare epilepsie
Angst en onzekerheid m.b.t. toekomst
Cognitieve functiestoornissen
Neurologische uitvalsverschijnselen
Zoek hulp als draagkracht en draaglast
uit balans raken
6
Afsluiting
Voorlichting over prognose en risico’
risico’s van de
voorgestelde behandeling
Communicatie met patië
patiënt èn partner, multidisciplinaire
team, extramurale zorg
Bijwerkingen van behandeling, medicatie, progressie van
ziekte
Als behandeling niet (meer) mogelijk of wenselijk is,
bestaat zij primair uit verlichting van neurologische
verschijnselen en in stand houden of verbeteren kwaliteit
van leven
www.hersentumor.nl
Dank voor uw aandacht!
Vragen?
h.zwinkels@
[email protected]
7