Jonge vrouwen met borstkanker

Jonge vrouwen met
borstkanker
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015
Thema oktober – borstkankermaand – 2015:
jonge vrouwen met borstkanker
Komende oktober – de borstkankermaand - vragen Borstkankervereniging
Nederland, Stichting Pink Ribbon en alle andere borstkankerorganisaties die zich
verenigd hebben binnen de werkgroep BorstkankerNL, extra aandacht en geld
voor de hulp aan jonge vrouwen (< 45 jaar) met borstkanker. In dit document
wordt uitgelegd waarom gekozen is voor dit thema en vind je verdere
achtergrondinformatie. Als bijlage is er een begrippenlijst toegevoegd met uitleg
van gebruikte medische termen.
Waarom het thema jonge vrouwen met borstkanker?
Moeilijker te constateren, moeilijker te bestrijden
Borstkanker is in alle gevallen een ingrijpende ziekte. Jonge vrouwen kampen vaak met een grote
ziektelast en specifieke vragen rondom thema’s als vruchtbaarheid. Omdat het borstweefsel in de jonge
borst compacter is, zijn afwijkingen moeilijker te vinden. Jongere vrouwen krijgen vaker aanvullende
behandelingen als chemo- en/of hormoontherapie. De kans op terugkeer, in de borststreek of als
uitgezaaide ziekte, is groter bij jonge vrouwen en borstkanker heeft vaker overlijden tot gevolg.
Grote impact op sociaal en privéleven
Jongere vrouwen staan middenin het leven, met alle drukte van dien. Werk, een actief sociaal leven, ze
zijn vaak de spil van een gezin met (jonge) kinderen. De impact van de diagnose borstkanker slaat bij
hen en bij hun omgeving in als een bom. Wat is de impact van de ziekte op werk en sociaal leven? Kun
je nog kinderen krijgen? Of hoe vertel je aan je kinderen dat je ernstig ziek bent en kun je je kinderen nog
zien opgroeien? Wat doet het met je relatie? Emotioneel en seksueel? Of, als je nog geen relatie hebt,
hoe vind je een partner en wanneer vertel je dat je ziek bent geweest? Kun je nog werken? En kun je nog
een hypotheek of (zorg/arbeidsongeschiktheids/kapitaal)verzekering krijgen? Prangende vragen
waarmee jonge vrouwen - naast de ziekte zelf - mee geconfronteerd worden. In de wetenschap dat de
kans op terugkeer, in de borststreek of als uitgezaaide ziekte, groter is bij jonge vrouwen en vaker
overlijden tot gevolg heeft.
Ingrijpende lange termijn effecten
Voor jonge vrouwen kunnen de ingrijpende lange termijn effecten van de behandelingen de
levensverwachting en de kwaliteit van leven ongunstig beïnvloeden: vervroegde overgang, vermoeidheid,
het uitblijven van lustgevoelens en cognitieve problemen (zoals concentratieproblemen). Afhankelijk van
de noodzakelijke behandeling kan ook de vruchtbaarheid (tijdelijk) aangetast worden.
Het zal duidelijk zijn dat méér onderzoek naar betere behandelingen en sociale ondersteuning
buitengewoon essentieel is. Daarom vragen we in oktober - de borstkankermaand - om extra aandacht
en middelen voor deze groep vrouwen.
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 2 - 10
Cijfers en feiten
Incidentie: 1 op de 10 borstkankerpatiënten is jonger dan 45 jaar
De meeste gevallen van borstkanker of een mogelijk voorstadium daarvan (in situ) worden
gediagnosticeerd in de leeftijd 50 – 75 jaar. Toch zijn er ook jonge vrouwen die borstkanker krijgen
(gehanteerde leeftijdsgrens: vrouwen jonger dan 45 jaar). De meest recente data betreffen verslagjaar
2014. Toen kregen 1.689 vrouwen en 8 mannen de diagnose borstkanker of in situ onder de leeftijd van
45 jaar, ten opzichte van 15.240 vrouwen en 110 mannen van 45 jaar of ouder.
1 op de 10 jonger dan 45 jaar (10%) – 1.689 vrouwen in 2014
Binnen de groep jonge vrouwen die in 2014 gediagnosticeerd werden met borstkanker (of in situ), is de
leeftijdscategorie 40 – 44 jaar in de meerderheid. De volledige verdeling zag er in 2014 als volgt uit:
40 – 44 jaar:
35 – 39 jaar:
30 – 34 jaar:
< 30 jaar:
915 vrouwen
465 vrouwen
217 vrouwen
92 vrouwen
10-jaars overleving: lager bij jonge vrouwen
De 10-jaars overleving van borstkankerpatiënten onder de 45 is 79%. Dit is lager dan die van patiënten
van 45-54 jaar (85%) en 55-74 jaar (83%).
Tumorkenmerken: agressiever bij jonge vrouwen
Jonge vrouwen hebben over het algemeen t.o.v. hun oudere lotgenoten:




Vaker grotere tumoren bij de diagnose
Vaker uitzaaiingen in de lymfeklieren*
Vaker graad 3 tumoren*
Vaker zeldzame vormen van borstkanker
o Triple Negatieve borstkanker* (tumor niet hormoongevoelig (oestrogeen en progesteron) en ook niet
o
eiwitgevoelig (HER2*))
Inflammatoire borstkanker* (ontstekingsborstkanker)
*zie bijlage: begrippenlijst
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 3 - 10
Diagnostiek en behandeling(en)
Aangepaste richtlijnen voor jonge vrouwen
Voor jonge vrouwen gelden aangepaste richtlijnen voor diagnostiek en aangeboden behandelingen
(richtlijn mammacarcinoom* voor jonge vrouwen). Omdat het borstweefsel in de jonge borst compacter is
(hoge densiteit), is bij jonge vrouwen een afwijking in de borst moeilijker te vinden. Het kan nodig zijn om
een mammografie aan te vullen met een echografie en een MRI. Een echo en een MRI laten andere
details van het borst- en klierweefsel zien dan een mammografie. Bij vrouwen jonger dan 30 en/of
vrouwen die borstvoeding geven, wordt de echografie het meest geadviseerd om de diagnose vast te
stellen.
De kans op terugkeer van borstkanker na behandeling(en) is groter bij jonge vrouwen dan bij oudere
patiënten. Daarom wordt vrouwen jonger dan 35 jaar vaker een amputatie en aanvullende chemo- of
hormoontherapie geadviseerd. Volgens de richtlijn is er bij bijna iedere vrouw onder de 35 jaar een
indicatie om na (of voor) de operatie chemotherapie te geven. Bij vrouwen ouder dan 35 jaar wordt
individueel beoordeeld of systemische therapie* nodig is naar aanleiding van de verschillende
kenmerken van de tumor. Als de tumor HER2 positief is, dan wordt vaak ook HER2-gerichte therapie
geadviseerd en als de tumor hormoongevoelig is, dan wordt ook hormoontherapie geadviseerd.
Vervroegde overgang en aantasting vruchtbaarheid door aanvullende behandeling(en)
De meeste jonge vrouwen zijn nog niet in de overgang en hebben soms (nog) een kinderwens. Dit kan
mede bepalen of en in welke vorm er aanvullend wordt behandeld. Aanvullende behandelingen kunnen
ingrijpende consequenties hebben voor deze groep. De meest voorkomende gevolgen betreffen de
eierstokken en vruchtbaarheid:
Chemotherapie
 Vervroegd in (tijdelijke) overgang
 Tast eierstokken aan (‘veroudering’ van de eierstokken)
 Bij vrouwen jonger dan 35 jaar zal de vruchtbaarheid na de chemotherapie meestal wel
terugkeren
 Bij vrouwen ouder dan 35 jaar is er een reële kans op blijvende onvruchtbaarheid (variërend van
10-60%, afhankelijk van de leeftijd)
Gevolgen vroegtijdige aantasting eierstokfunctie door chemo- en hormonale therapie:
 Vervroegd in (tijdelijke) overgang**
 Verminderde vruchtbaarheid
 Bij gebruik van Tamoxifen* (en soortgelijken): zwangerschap is onwenselijk vanwege grote kans
op aangeboren afwijkingen bij het kind
 Osteoporose (botontkalking)
 Atrofie (dunner worden van het vaginaslijmvlies)
 Opvliegers
 Nachtzweten
 Overgewicht
 Stemmingswisselingen
**Of een vrouw tijdelijk of definitief in de overgang raakt door chemotherapie, hangt af van onder andere de
leeftijd, de soort behandeling en de duur ervan en de vruchtbaarheid voorafgaand aan de behandeling.
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 4 - 10
Gevolgen verwijderen eierstokken (bijvoorbeeld indien sprake is van erfelijkheid):
 Definitief in de overgang (en dus overgangsklachten)
 Blijvende onvruchtbaarheid
Genmutaties
Bij vrouwen die op jonge leeftijd borstkanker krijgen speelt erfelijke of familiaire belasting vaker een rol.
Vrouwen jonger dan 50 jaar met de diagnose Triple Negatieve Borstkanker* worden standaard verwezen
naar een klinisch geneticus. Vrouwen bij wie meerdere familieleden borstkanker hebben of vrouwen die
aan beide borsten borstkanker hebben worden ook verwezen naar de klinisch geneticus. Zij kunnen een
mutatie hebben in het BRCA1-gen of BRCA2-gen*. Dit kan reden zijn voor preventief verwijderen van
eierstokken en borstklierweefsel. Er kan ook sprake zijn van een mutatie in andere genen zoals CHEK2*.
In dat geval is het risico op eierstokkanker niet verhoogd en is er minder voordeel van preventief
verwijderen van borstklierweefsel.
Vruchtbaarheid en kinderwens
De meeste jonge vrouwen zijn bij diagnose van borstkanker nog niet in de overgang, mogelijk bestaat er
nog een kinderwens. Chemotherapie vermindert de vruchtbaarheid en zowel door chemotherapie als
hormoontherapie kunnen vrouwen tijdelijk of blijvend in de overgang raken. Na het stoppen van de
behandeling kan de menstruatie weer terugkomen, kunnen overgangsklachten verdwijnen en is een
spontane zwangerschap soms nog mogelijk. Indien de eierstokken (preventief) zijn verwijderd, is er
sprake van een blijvende overgang en onvruchtbaarheid.
Voor vrouwen met een kinderwens, jonger dan 40 jaar, zijn er de volgende mogelijkheden om de kans op
zwangerschap te verhogen:
 Invriezen embryo’s (bevruchte eicellen, IVF): voorafgaand aan de behandeling worden embryo’s
ingevroren voor eventuele terugplaatsing na de behandeling(en)
 Invriezen onbevruchte eicellen (eicelvitrificatie, wanneer er geen partner is)
 Invriezen eierstokweefsel (veiligheid en effectiviteit wordt nog onderzocht)
 Zoladex injecties tijdens chemotherapie (effectiviteit wordt nog onderzocht)
Het invriezen van embryo’s, eicellen en eierstokweefsel dient voorafgaand aan de neo-adjuvante*
chemotherapie te zijn gedaan. In het algemeen zal men hiervoor verwezen worden naar een centrum
met bijzondere expertise op dit gebied (borstkanker en behoud van vruchtbaarheid). Indien embryo’s of
eicellen zijn ingevroren is latere zwangerschap mogelijk ondanks blijvende overgang.
Overige gevolgen
Naast bovengenoemde medische effecten, heeft het krijgen van (borst-)kanker ook veel invloed op zaken
als opleiding en werk blijkt uit recent onderzoek onder jonge vrouwen van Borstkankervereniging
Nederland (via online raadpleging; b-force.nl). (Ex-)patiënten ondervinden bijvoorbeeld problemen bij het
afsluiten van verzekeringen en hypotheken. Tenslotte heeft de ziekte invloed in relationele sfeer.
Wanneer vertel je dat je ziek bent (geweest) als je op zoek bent naar een nieuwe relatie? Wanneer zeg
je dat je (mogelijk) onvruchtbaar bent? En hoe reageert je omgeving; welke invloed heeft het ziek-zijn op
je relatie met vrienden, collega’s, kinderen en partner?
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 5 - 10
Relevante thema’s
Borstkankervereniging Nederland, Stichting Pink Ribbon en de commissie Amazones merken dat de
thema’s die bij jonge vrouwen spelen vooral de (latere) gevolgen van (de behandeling van) borstkanker
betreffen (bron: b-force.nl). Concreet gaat het dan vooral om:



Vruchtbaarheid en seksualiteit
Werk, inkomen en re-integratie
Sociaal en privéleven; gezin, partner, familie en vrienden

Onderwerpen die ook spelen:
o ‘Blijvende’ gevolgen zoals vermoeidheid, pijn, cognitieve problemen, zorgen over
mogelijke terugkeer van de kanker
o Mogelijke erfelijke belasting
o Uitgezaaide borstkanker (nooit meer beter worden) en palliatieve fase
Relevante links
www.borstkanker.nl
www.de-amazones.nl
www.jongborstkanker.nl
www.pinkribbon.nl
www.b-bewust.nl/jong_en_borstkanker_283/vragenlijst
www.bforce.nl
www.brca.nl
www.borstkankervragen.nl
Bronnen







Nederlandse Kankerregistratie (NKR). Op 3 september 2015 ontleend aan
www.cijfersoverkanker.nl
Ribnikar D, Ribeiro JM, Pinto D, et al. Breast cancer under age 40: a different approach. Curr
Treat Options Oncol. 2015;16(4):334.
NABON landelijke richtlijn mammacarcinoom. Op 7 mei 2015 ontleend aan
www.oncoline.nl/mammacarcinoom
Oldenburg, H.,Vrancken Peeters, M., & van Bohemen, J. (2013, 5e herziene druk). ‘Het
Borstkankerboek’. Amsterdam: Thoeris.
Tartigian SV, Growing recognition of the role for rare missense substitatians in breast cancer
susceptebility Biomark med. 2014; 8(4): 589-603
Kanker.nl
Borstkankervragen.nl
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 6 - 10
Dit document is opgesteld door Borstkankervereniging Nederland. Wij willen de volgende personen
hartelijk danken voor het tegenlezen van dit document en de waardevolle feedback:
Prof. dr. Vivianne C. G. Tjan-Heijnen
Hoogleraar medische oncologie, aandachtsgebied borstkanker
Hoofd afdeling Medische Oncologie en borstkankerteam
Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+)
Suzanne Gerretsen
Verpleegkundig specialist mammachirurgie
Antoni van Leeuwenhoek
Sé Lenssen en mede-Amazones
Commissie Amazones
Désirée Hairwassers
Patienten Advies Raad Pink Ribbon
Betrokken organisaties
Stichting Pink Ribbon
Stichting Pink Ribbon financiert wetenschappelijk onderzoek en projecten op het gebied van
behandeling, nazorg en lange termijn effecten van borstkanker. Met als doel de juiste behandeling en
optimale begeleiding én een beter en langer leven voor iedere borstkankerpatiënt. Het is de droom van
Pink Ribbon dat er anno 2030 niemand meer sterft aan de gevolgen van borstkanker. Pink Ribbon heeft
inmiddels bijna 200 onderzoeken en projecten gefinancierd. Een totaaloverzicht staat op de website.
www.pinkribbon.nl/onderzoek
Borstkankervereniging Nederland (BVN)
Patiëntenorganisatie voor iedereen die te maken heeft (gehad) met borstkanker en/of erfelijk belast is.
BVN streeft naar een zo goed mogelijke kwaliteit van borstkankerzorg, kwaliteit van leven en het
versterken/behouden van eigen regie/zelfmanagement. BVN doet dit door goede, actuele informatie te
geven, lotgenotencontact te organiseren en de belangen van patiënten te behartigen. BVN krijgt
structurele financiële steun van Pink Ribbon om haar activiteiten uit te voeren.
www.borstkanker.nl
Commissie Amazones
De commissie Amazones biedt onder de vlag van BVN speciaal voor deze jonge vrouwen een centrale
online ontmoetingsplek voor vragen, ervaringen en lotgenotencontact. Op www.de-amazones.nl vind je
verhalen en specifieke informatie over thema’s die jonge vrouwen belangrijk vinden.
www.de-amazones.nl
BOOG Study Center
De Borstkanker Onderzoek Groep (BOOG) is de onderzoeksgroep die zich ten doel stelt al het klinisch
onderzoek betreffende borstkanker in Nederland te initiëren, te bevorderen, af te stemmen en te
faciliteren. Het primaire doel is de zorg voor borstkankerpatiënten te optimaliseren.
www.boogstudycenter.nl
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 7 - 10
Jong Borstkanker
Jong Borstkanker is speciaal voor jonge vrouwen met borstkanker. Ze ontwikkelen doelgerichte
informatie voor jonge vrouwen met borstkanker en hun naasten. Ook organiseren ze activiteiten, en
bieden ze steun in de vorm van lotgenotencontact.
www.jongborstkanker.nl
Stichting Mammarosa
Mammarosa bevordert kennis en communicatie over borstkanker onder vrouwen die nauwelijks
Nederlands of hun moedertaal kunnen lezen. Mammarosa richt zich op preventie, het tijdig ontdekken
van borstkanker en het ondersteunen van patiënten. De stichting geeft informatie in 12 talen –
geschreven en gesproken – en organiseert voorlichtingen en lotgenotencontact.
www.mammarosa.nl
KWF Kankerbestrijding
KWF Kankerbestrijding zet zich in voor het terugbrengen en onder controle brengen van alle vormen van
kanker. Borstkanker is daarbij een van de aandachtsgebieden.
www.kwf.nl
Stichting A Sisters’s Hope
Een Amerikaans-Nederlands initiatief met als missie: evenementen organiseren die gelden ophalen voor
wetenschappelijk onderzoek naar borstkanker om levens te redden. De stichting bestaat inmiddels acht
jaar en heeft de afgelopen zeven jaar meer dan 4,3 miljoen euro ingezameld dat naar onderzoek in
Nederland is gegaan.
www.asistershope.org
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 8 - 10
Bijlage: begrippenlijst (op basis van volgorde in tekst)
Lymfeklieren
Punt waar meerdere lymfevaten samenkomen. Lymfevaten vervoeren weefselvocht (lymfe) uit de
weefsels in een apart vatenstelsel: het lymfevatenstelsel, waardoor het uiteindelijk weer in het bloed
terecht komt. Lymfeklieren liggen vooral in de hals, in de buikholte, aan het sleutelbeen, onder de oksels
en in de liezen.
Graad 3 tumor
Geeft de gradatie van de tumor aan volgens de Bloom–Richardson gradering: classificering van
borstkanker met drie graden, waarbij graad 1 staat voor kankercellen die nog het meest lijken op de
oorspronkelijke borstcellen en graad 3 staat voor kankercellen die zoveel veranderd zijn dat ze het minst
lijken op de oorspronkelijke borstcellen. Graad 3 gaat vaker gepaard met een slechte prognose.
Triple Negatieve borstkanker
Borstkankermedicatie kan ingrijpen op zogenoemde ‘receptoren’ (aangrijpingspunten) op de
kankercellen: oestrogeen en progesteron en het eiwit HER2. Bij triple negatieve borstkanker is de
tumor ongevoelig voor oestrogeen, progesteron en HER2. De tumor is dus drie keer negatief; triple
negatief. Medicijnen die zich richten op deze drie receptoren (hormoontherapie en HER2- gerichte
therapie) zijn dus ook niet effectief bij deze groep.
HER2/neu of HER2
Voluit: Human Epidermal growth factor Receptor 2. Een eiwit op een cel dat belangrijk is voor celgroei.
Wanneer er te veel van deze eiwitten op een cel zitten wordt de groei te veel gestimuleerd en kan er een
agressieve vorm van kanker ontstaan. Er is dan sprake van HER2-positieve tumor. Soms wordt er
gesproken van een HER2 amplificatie of een HER2 overexpressie. Het medicijn trastuzumab
(Herceptin®) grijpt in op dit eiwit.
Inflammatoire borstkanker
Ontstekingsborstkanker. Zeldzame vorm van borstkanker die bij ongeveer 1% van de borstkanker voor
komt. De klachten lijken op een ontsteking of infectie: de borst kan rood of gezwollen zijn, warm of zwaar
aanvoelen en er kunnen putjes in de huid zitten. Inflammatoire borstkanker heeft een slechtere prognose
en een groot risico op uitzaaiingen. Het moet dan ook snel behandeld worden met chemotherapie,
gevolgd door operatie en bestraling.
Richtlijn mammacarcinoom (borstkanker)
Deze richtlijn is een document met aanbevelingen voor artsen ter ondersteuning van de behandeling van
borstkanker. Een richtlijn heeft als doel: kwalitatief goede zorg voor iedereen in Nederland. De richtlijn is
gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en criteria die gesteld worden voor goed
medisch handelen.
Systemische therapie
Therapie die het hele lichaam bereikt, zoals bijvoorbeeld chemotherapie of antihormoontherapie. In
tegenstelling tot lokale therapie, wat alleen een specifiek gebied bereikt, zoals chirurgie en bestraling.
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 9 - 10
Tamoxifen
Vorm van hormoontherapie. Dit medicijn wordt gebruikt bij oestrogeen gevoelige borstkanker. Het
blokkeert de oestrogeen receptor (aangrijpingspunt op de kankercel) zodat oestrogeen geen effect meer
heeft op de cellen. Tumoren die afhankelijk zijn van oestrogeen (oestrogeen gevoelige tumoren), krijgen
zo geen groeisignalen meer waardoor celgroei geblokkeerd wordt. Tamoxifen kan zowel vóór als ná de
overgang gebruikt worden. Patiënten die nog niet in de overgang zijn komen door tamoxifen (tijdelijk) in
de overgang.
Gosereline (Zoladex®)
Vorm van hormoontherapie. Medicijn kan gebruikt worden bij oestrogeen en/of progesteron gevoelige
borstkanker, ofwel hormoongevoelige borstkanker. Het remt de productie van oestrogeen en progesteron
door de eierstokken stil te leggen. Het kan alleen gebruikt worden vóór de overgang. Patiënten komen
door Gosereline (tijdelijk) in de overgang. Een andere vorm van hormoontherapie is een
aromataseremmer: dit blokkeert een eiwit dat nodig is om testosteron om te kunnen zetten in
oestrogeen. Hierdoor wordt de aanmaak van oestrogeen geremd.
BRCA1- en BRCA2-gen
BRCA staat voor BReast CAncer. Iedereen heeft BRCA genen, deze genen zijn betrokken bij het
repareren van DNA schade. Het lichaam moet regelmatig DNA schade repareren. Wanneer er sprake is
van een mutatie van deze genen, kan bij de reparatie ongeremde celdeling plaatsvinden en kanker
ontstaan. Een mutatie in deze genen geeft dan ook een verhoogd risico op borst- en eierstokkanker.
Deze mutatie kan erfelijk doorgegeven worden. Het risico op borstkanker bij een BRCA - mutatie is 6070% (zonder erfelijke aanleg is dit risico 14%). Het risico op eierstokkanker is bij een BRCA1-mutatie 3060% en bij een BRCA2-mutatie 5-20% (zonder erfelijke aanleg is dit risico 1%).
(homozygoot) CHEK2
CHEK2 is een ander gen waarbij een mutatie een verhoogd risico geeft op borstkanker (maar niet op
eierstokkanker). Vrouwen die deze genmutatie hebben zonder dat er borstkanker in de familie voorkomt,
hebben een dubbel verhoogd risico op borstkanker.Vrouwen met een CHEK2-genmutatie bij wie
borstkanker wel vaker voor komt in de familie hebben een versterkt risico op borstkanker, namelijk 35%
tot 55%. Sommige vrouwen hebben de CHEK2-mutatie van zowel hun vader als van hun moeder geërfd,
oftewel dubbel. Dit wordt homozygoot genoemd. Homozygote CHEK2-genmutatiedragers hebben
hetzelfde risico op borstkanker als BRCA-genmutatiedragers.
(Neo)adjuvante Chemotherapie
Adjuvante chemotherapie is chemontherapie die ná de operatie gegeven wordt ter voorkoming van
uitzaaiingen op afstand. Neoadjuvante chemotherapie wordt vóór de operatie gegeven en is
chemotherapie ter voorkoming van uitzaaiingen op afstand. Neoadjuvante chemotherapie wordt ook
gegeven om de tumor te verkleinen voorafgaand aan de operatie. Hierdoor is het in sommige gevallen
mogelijk om borstsparend te opereren.
Jonge vrouwen met borstkanker | september 2015 | 10 - 10