intake vragenlijst - Raadthuys Psychologen

INTAKE VRAGENLIJST
U treft op deze bladzijden een aantal vragen.
De gegevens die u verstrekt, zullen door de psycholoog
vanzelfsprekend vertrouwelijk worden behandeld.
Hieronder volgt nog een aantal vragen die van belang zijn in het kader
van de intake. Als er vragen zijn die u, om wat voor reden dan ook, niet
schriftelijk wilt beantwoorden, of als u dit moeilijk vindt, dan kunt u een
en ander tijdens het eerste gesprek toelichten.
1. Datum van invullen
:
2. Naam en voornamen
Roepnaam
:
:
3. Geboortedatum
:
4. Adres
Postcode
Tel. privé
E-mailadres
:
:
:
:
Woonplaats:
Tel. werk of mobiel:
5. Naam zorgverzekeraar:
6. Burgerservice nummer (sofinummer):
7. Naam van de huisarts / andere specialist:
a. Vindt u het goed als uw huisarts bericht krijgt bij :
aanvang van de psychologische behandeling en afsluiting van de
psychologische behandeling?
JA / NEE
Evt. opmerking:
8. Bent u naar deze praktijk verwezen? JA / NEE
-
Indien ja, door wie? Naam:
9. Wat brengt u hier naar toe?
10. Wat wilt u aan het eind van dit gesprek/ deze gesprekken bereikt hebben?
Intake vragenlijst
Pagina 1 van 5
Raadthuys Psychologen
11. Beroep en opleiding
Lagere school :
Bent u blijven zitten? Zo ja, in welke klas/groep?
Middelbare school :
Niveau:
Bent u blijven zitten? Zo ja, in welke klas/groep?
Beroepsopleiding en/of studie:
Opleidingen:
12 Werkt u momenteel? JA / NEE
Indien ja, welke werk /functie/ beroep heeft u momenteel?
13. Bent u tevreden met uw werk?
Relatie/ gezin
14. Woont u :
-
alleen
samen met levenspartner
in gezinsverband
anders
15. De volgende vragen hoeft u alleen in te vullen voorzover dat op u van toepassing is.
Naam en voornaam partner:
Geboortedatum van uw partner:
Hoe lang heeft u een relatie met uw partner :
Aantal jaren huwelijk :
Beroep partner:
Heeft uw partner op dit moment lichamelijke of geestelijke moeilijkheden?
JA / NEE
Indien ja, welke moeilijkheden?
Intake vragenlijst
Pagina 2 van 5
Raadthuys Psychologen
16. Heeft u kinderen? JA / NEE
Indien ja, wilt u dan onderstaande gegevens invullen?
Naam
1.
Leeftijd
thuiswonend
school/beroep
2.
3.
4.
5.
6.
17. Ouderlijk gezin
Naam
Leeftijd
Opleiding
Beroep
Overlijden/scheiding Geboorteland
VADER
MOEDER
BROERS
ZUSSEN
Eerdere hulpverlening
18. Bent u eerder onder behandeling geweest voor psychische moeilijkheden?
Zo ja, bij wie? Bijvoorbeeld RIAGG, Algemeen maatschappelijk werk, polikliniek psychiatrie,
vrij gevestigde psycholoog, psychiater, psychotherapeut?
Indien ja, gaarne naam instelling en of behandelaar en de periode van behandeling
vermelden.
Intake vragenlijst
Pagina 3 van 5
Raadthuys Psychologen
19. Medische gegevens
Hoe is in het algemeen uw lichamelijke conditie?
GOED / MATIG /SLECHT
20. Heeft u de laatste jaren lichamelijke klachten gehad? JA / NEE
Indien ja, welke?
21. Bent u voor deze klachten behandeld of nog in behandeling?
Indien ja, met welk resultaat ?
22. Bent u wel eens opgenomen geweest in :
a. algemeen ziekenhuis
b. psychiatrisch ziekenhuis
c. sanatorium
d. rusthuis
e. anderszins namelijk:
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
JA / NEE
WANNEER
WANNEER
WANNEER
WANNEER
23. Gebruikt u medicijnen? JA / NEE
-
Indien ja, welke en hoeveel per dag?
24. Hobby’s en sport?
25. Klachten
Op de volgende bladzijde worden een aantal klachten genoemd. Wilt u aangeven van welke
klachten u wel eens last heeft? Komen de klachten die u heeft niet voor op de lijst zou u dan
zo vriendelijk willen u klachten of problemen hieronder op te schrijven en ook te vermelden in
welke mate u er last van heeft?
Intake vragenlijst
Pagina 4 van 5
Raadthuys Psychologen
Wilt u aangeven van welke klachten u wel eens last heeft en in welke mate?
KLACHTEN
ZELDEN/NOOIT
SOMS
VAAK
BIJNA
ALTIJD/ALTIJD
Angstgevoelens
Specifieke angsten (bijv. op straat,
in liften, winkels)
Sombere stemming
Lichamelijke problemen (pijn,
benauwdheid etc.)
Overmatig gebruik van alcohol,
eten, medicijnen, koffie, drugs,
sigaretten
Problemen met partner
Problemen met gezin
Verwikkeld in procedure (bijv.
echtscheiding, letselschade)
Moeilijkheden in denken, handelen,
onthouden en concentratie
Gewaarwordingen van vreemde
beelden, geluiden of lichamelijke
gevoelens
Dwanggedachten- of
dwanghandelingen
Intake vragenlijst
Pagina 5 van 5
Raadthuys Psychologen