Kortdurende CCT

Kortdurende cliëntgerichte psychotherapie
Leijssen, M; (2006). Kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte
Psychotherapie, 44(1), 19-31.
Samenvatting:
Het is mogelijk om op veel kortere tijd goede behandelresultaten te krijgen indien de
therapeut actiever wegen aanreikt om het therapeutisch proces te versnellen én te verdiepen.
Aangrijpingpunten voor een efficiënte aanpak zijn te vinden in de verschillende
substromingen uit het cliëntgerichte paradigma. Naast de afspraak over een tijdslimiet, wordt
er sneller een focus van behandeling gekozen en worden processtagnaties directer benaderd
met specifieke interventies. Aan de hand van een casus wordt geconcretiseerd hoe dit in de
praktijk vorm krijgt. Kortdurend behandelen vraagt echter naast deskundigheid ook discipline
en moed om berekende risico’s te nemen. De valkuilen van het versneld op gang willen
brengen van het therapeutisch proces krijgen daarbij eveneens aandacht.
Inleiding: niets nieuws
Kortdurende therapie is niet nieuw voor de cliëntgerichte oriëntatie; van in de beginjaren werd
er geëxperimenteerd met een beperkt aantal sessies. Geïnspireerd door het idee van Jessie Taft
dat een tijdslimiet één van de meest waardevolle instrumenten in therapie is, omdat het de
klemtoon legt op kwaliteit i.p.v. kwantiteit, vergeleken onderzoekers (Shlien, Mosak &
Dreikurs,1962) client-centered therapie met een tijdslimiet van maximum 20 sessies met
ongelimiteerde client-centered therapie. Bleek dat de tijdsgelimiteerde therapieën gemiddeld
na 18 sessies afgesloten werden en de andere gemiddeld na 37 sessies, terwijl de
outcomebevindingen voor beide vormen van therapie even goed waren. De tijdsgelimiteerde
therapieën vielen echter op door een snellere verbetering: al in de eerste 7 sessies was er
grotere vooruitgang dan in de ongelimiteerde therapieën. In de follow-up 12 maanden na de
beëindiging van therapie, vertoonden de cliënten met de tijdsgelimiteerde therapie nog
verdere vooruitgang; terwijl de cliënten met gemiddeld 37 sessies, 12 maanden na het einde
van hun therapie een zeer lichte terugval vertoonden. Het besluit van dat onderzoek was dat
cliënt-centered therapie met tijdslimiet niet alleen even effectief is als ongelimiteerde
therapie, maar bovendien dubbel zo efficiënt!
Elliott, Greenberg & Lietaer (2004) veronderstellen dat er binnen de cliëntgerichte oriëntatie
heel wat kortdurend gewerkt wordt zonder dat het die naam heeft. Uit hun overzicht van alle
onderzoek naar behandelresultaten vanaf de vijftiger jaren van vorige eeuw blijkt immers dat
het gemiddeld aantal sessies van cliëntgerichte therapie 22 bedraagt. Kortdurende vormen van
cliëntgerichte psychotherapie komen in het Tijdschrift voor Cliëntgerichte psychotherapie in
de aandacht vanaf de negentiger jaren: Krips (1996) beschrijft kortdurende psychotherapie als
“de hit van de jaren negentig”. In een themanummer over kortdurende therapie oppert
Stommel (2003) dat korte therapie een modeverschijnsel is dat voorbij gaat; Snijder (2003)
zegt geen voorstander te zijn van korte therapieën, en ook niet van lange therapieën, maar wel
van therapieën met een open einde, waarin je behandelt zolang het nodig is en je achteraf iets
kunt zeggen over de lengte van het proces. Dit geeft wellicht de houding weer van een
meerderheid van cliëntgerichte collega’s.
Deze bijdrage biedt geen overzicht van diverse kortdurende therapieën - doorgaans 12 tot 20
sessies - die door cliëntgerichte auteurs (zoals o.a. Elliott, 2001; Elliott & Greenberg, 1995;
Evertse & Veenstra, 1996; Sachse, 1998; Jaison, 2002) beschreven zijn. Evenmin passeren
protocollen die door andere oriëntaties op de ‘kortdurende markt’ gebracht zijn de revue,
alhoewel het boeiend om zien is hoe diverse benaderingen steeds op zoek zijn naar specifieke
richtlijnen om processtagnaties op korte termijn op te heffen. De integratieve tendens heeft
bovendien in de hand gewerkt dat werkzame technieken overgenomen worden van andere
referentiekaders en dat de aspecten die voor kortdurende therapie van cruciaal belang zijn
zoals o.a.: de betekenis van tijd, het kiezen van een behandelfocus en het aanwenden van
specifieke technieken, inmiddels schooloverstijgend ingeburgerd zijn (Collumbien, 2003). In
dit artikel worden voornamelijk de aangrijpingspunten gedistilleerd die in de cliëntgerichte
therapie te vinden zijn, waarmee versnelling van het proces kan gefaciliteerd worden.
Kenmerkend voor kortdurende cliëntgerichte therapie is dat de afwachtende, ontvankelijke,
tot zelfexploratie uitnodigende houding van de therapeut, zoals gebruikelijk in de klassieke
Rogeriaanse benadering, verlaten wordt. Tekorten en scheefgroei in de zelfbeleving van de
cliënt, relationele capaciteiten, en cliënts omgang met de dingen des levens… worden actiever
aangepakt. Laura Rice gaf daartoe al in 1974 een belangrijke aanzet door een onderscheid te
maken tussen relatiefactoren en taakgerichte factoren.
Alertheid voor kwaliteit
Als ‘slogan’ voor kortdurende therapie kies ik niet voor: “het moet snel gaan” – ik vind dat
eerder een contra-productieve houding en een ziekte van deze tijd – maar wel: “laten we onze
tijd samen goed gebruiken!” Ik pleit voor alertheid voor kwaliteit, die kan resulteren in een
versnelling, maar dat is niet noodzakelijk zo. Alert blijven voor kwaliteit kan soms ook
betekenen: tijd durven nemen om traag tewerk te gaan en als het nodig is langere therapie
aanbieden. Wel blijkt het zo te zijn dat het besef van beperkte tijd te hebben, zowel bij
therapeut als bij cliënt de alertheid voor kwaliteit aanwakkert en extra energie mobiliseert. In
deze context is een getuigenis van Brian Thorne (1994) die o.a. bekend is om zijn toewijding
aan de klassieke Rogeriaanse grondhoudingen, interessant. In een artikel met als titel “Brief
companionship”schrijft hij dat hij onder druk van immense wachtlijsten een “ondenkbaar”
experiment is aangegaan: hij biedt de mogelijkheid aan dat cliënten 3x bij hem op gesprek
kunnen komen, en als ze dan nog meer hulp nodig hebben, kunnen ze aansluiten bij een kleine
therapiegroep. Het experiment is een enorm succes. De cliënten blijken zeer snel tot essentiële
veranderingen te komen en slechts 1 op 10 cliënten heeft nood aan meer dan de 3 aangeboden
sessies. Opvallend in het verslag van Thorne is bovendien dat hij zijn verbazing uitdrukt over
zijn eigen gedrag: hij merkt op dat hij betreffende empathie in “topvorm” verkeerde tijdens
die sessies, dat hij acceptatie en echtheid aanbood in een zeer intense vorm en dat hij een
niveau van aandacht had dat hij “almost intoxicating” noemt. Men kan hieruit afleiden dat
Thorne zichzelf overtroffen heeft in dat kortdurende aanbod, m.a.w. bijzondere kwaliteit
geleverd heeft. Dat betekent dat het misschien vooral belangrijk is om te zoeken hoe
therapeuten alert blijven voor kwaliteitsvol handelen. Kortdurend behandelen is kennelijk één
van die mogelijkheden waarmee therapeuten ‘scherp’ staan. Men kan hieruit ook afleiden dat
kortdurend behandelen niet zozeer om ‘specifieke’ interventies vraagt, maar wel om
verhoogde activiteit, die tevens bijdraagt aan het snel tot stand komen van een goede
werkrelatie. Kenmerkend voor het snel ontwikkelen van een goede werkrelatie is dat de
therapeut ervaren wordt als competent, zorgzaam en empathisch. Dat verklaart wellicht ook
waarom geslaagde experimenten met kortdurende therapie meestal uitgevoerd worden door
ervaren therapeuten, die doorgaans ook meer deskundigheid in huis hebben.
Ik zal verder meer systematisch enkele elementen uitwerken die typisch kunnen zijn voor
kortdurend én cliëntgericht werken. De verhoogde activiteit van de therapeut uit zich - naast
de primaire relatiefactoren die essentieel zijn voor het snel tot stand komen van de
werkalliantie – in taakgerichte factoren, waaronder:
- afspraken over de tijdslimiet;
- snel een focus van behandeling identificeren;
- onderkennen van processtagnaties, gevolgd door een specifieke aanpak.
Dit zal concreet gemaakt worden aan de hand van volgende casus1 .
Een 40 jarige vrouw heeft al 3 ‘mislukte therapieën’ achter de rug. De eerste was bij een
cliëntgerichte therapeute waarbij ze na 6 sessies besloten heeft dat de gesprekken haar “niets
vooruit hielpen”; de tweede was bij een gedragstherapeut waarvan ze na 3 sessies
“weggevlucht” is omdat die te voortvarend was zonder dat zij zich veilig bij hem voelde; de
derde was bij een psychiater die haar angstreducerende medicatie voorschreef. Bij deze man
is ze na een reeks gesprekken in verwarring gestopt omdat hij beroep op haar deed voor
diensten waarmee er belangenvermengingen ontstonden. Ze is getraumatiseerd door zware
mishandelingen vanwege vader die alcoholist was, maar tevens een hoge sociale functie
bekleedde, waardoor het gezin voor de buitenwereld de rol moest spelen dat er “niets aan de
hand” was.
Ze vraagt naar therapie omdat zij haar onrust en angstgevoelens niet onder controle kan
houden, en zich overspoeld voelt door akelige herinneringen uit het verleden. Ze is gehuwd
met een partner die haar en hun kinderen eveneens mishandelt; zij kan zijn agressie niet
begrenzen. Ze heeft onder druk van haar partner een vroegere succesvolle baan opgezegd en
is nu financieel afhankelijk van hem. Het valt mij op dat ik mij lichtjes geïntimideerd voel
door haar bijzonder mooie presentatie (kleding, juwelen, accessoires… alles is tot in de
puntjes verzorgd); ik maak daarbij voor mezelf de bedenking hoe zij mensen op het verkeerde
been kan zetten.
Ze heeft in het eerste contact zoveel te vertellen dat we niet toekomen aan het bespreken van
een werkcontract. Ik stel haar voor om dat in een tweede verkennend gesprek te bekijken.
Het is een cliënte waar ik op mijn eerste gevoel graag mee wil werken. Gezien haar
geschiedenis van grensoverschrijdingen, overspoeld worden, perfectionisme en haar
merkwaardige veerkracht, vermoed ik dat het goed kan zijn haar een begrensde
exploratieruimte te bieden en een duidelijk en afgelijnd werkcontract. Ik denk aan zoiets als
20 sessies, maar vooraleer dat te beslissen wil ik volgende sessie eerst nagaan welk effect
specifieke therapeutische tussenkomsten op haar hebben.
Afspraken over tijdslimiet.
Het is altijd belangrijk om in het oog te houden dat de cliënt zich niet installeert in iets
eindeloos of de illusie kan koesteren dat er geen einde aan de therapie hoeft te komen. De
therapeut heeft hoe dan ook de verantwoordelijkheid om vroeg of laat het einde van de
therapie in het vooruitzicht te stellen. Maar de tijd wordt pas ten volle benut als therapeutische
functie wanneer er een expliciete afspraak is over het aantal sessies dat therapeut en cliënt
samen aan iets zullen werken. Dat geldt trouwens ook voor langer durende therapie. Zo heeft
bijvoorbeeld Van de Veire (2003) een artikel gepubliceerd over: “Tijdslimiet als impuls voor
groei in psychotherapie met psychotische problematiek” waarbij de afspraak geldt dat de
therapie uit 50 gesprekken zal bestaan.
Om een tijdslimiet af te spreken kan de therapeut de cliënt helpen met specifieke vragen en
onderhandelingen. Belangrijke vraag is daarbij: “hoeveel sessies gaan we daaraan werken?”
Met dank aan de cliënt voor de toestemming voor publicatie. Omwille van anonimisering zijn niet ter zake
doende gegevens vervormd of weggelaten.
1
Liever dan: “hoeveel tijd ga je daarvoor nodig hebben?”, want dat kan noch cliënt noch
therapeut weten.
Bij kortdurende therapie wordt de tijdslimiet bij aanvang afgesproken voor het geheel. Maar
ook als men niet kortdurend werkt, of als men nog geen tijdslimiet voor het geheel kan
afspreken, heeft het zin om met ‘tijdsblokken’ (van b.v. 5 à 10 sessies) te werken. Daarin
wordt er regelmatig geëvalueerd waar we nu staan en wat we vervolgens nog willen. Ook hier
heeft het werken met afgebakende tijdsruimtes de functie om cliënt en therapeut ‘wakker’ te
houden en niet te verzanden in oeverloos praten of een onvruchtbare stilstand.
Het besef dat het aantal zittingen beperkt is, maakt hulpverleners creatiever, energieker en
optimistischer (Evertse en Veenstra, 1996) en ook cliënten ervaren een beperkt aanbod als
hoopvoller. Een optimistische probleemdefinitie geeft misschien minder inzicht maar des te
meer uitzicht (Rijnders, 1999).
De cliënt uit hoger beschreven casus werd na haar therapie gevraagd om deel te nemen aan
een onderzoek. In het interview met de onderzoekster2 drukte de cliënt haar beleving van de
tijdslimiet zo uit: “Het voorstel van een therapie van 20 sessies gaf me het gevoel dat mijn
problemen oplosbaar waren. Voor het eerst dacht ik tiens daar is een einde aan!”
De confrontatie met een tijdslimiet vraagt ook voldoende realisme en sterkte om frustraties en
beperkingen te benutten. Deskundigheid van de therapeut is hier nodig om een realistische
inschatting te maken van het aantal sessies dat nodig is om voldoende vooruitgang te boeken
bij een bepaalde problematiek, en om agressie, teleurstellingen en frustraties van cliënten
therapeutisch te hanteren.
Het blijkt verder belangrijk te zijn dat hulpverleners voor ogen houden dat cliënten een begin
van verandering vaak voldoende vinden. Het is meestal de hulpverlener die allerlei
onontgonnen, onbewerkte probleemgebieden ziet en het resultaat onbevredigend vindt.
Kortdurende therapie impliceert dat problemen niet ‘opgelost’ hoeven te zijn bij het
beëindigen van therapie, wel dat de cliënt weer middelen kan mobiliseren om de ingezette
verandering verder te zetten.
Focus van behandeling
Typisch voor het kortdurend behandelen is vervolgens dat er snel een focus van behandeling
duidelijk is en/of dat men direct tot de kern doordringt. Hiervoor is het nodig om van bij de
aanvang te identificeren “waaraan we gaan werken” (taakgericht aspect). Klachten van
cliënten kunnen met simpele vragen zoals b.v.: “waar heb je last van?” geïnventariseerd
worden en vervolgens omgezet in behandeldoelen, die afgeleid worden uit vragen als: “wat
wil de cliënt bereiken?” en “wat denkt de therapeut dat daarvan haalbaar is om met behulp
van dit therapieaanbod te realiseren?” Hierover wordt onderhandeld en vrij vlug - na 3 tot
maximum 5 sessies – komt men een gemeenschappelijke focus van behandeling overeen,
waarop later de vooruitgang te evalueren is (Beenackers, 2003).
Een centrale taak die gefaciliteerd wordt door de interventies van de therapeut is: het verstaan
van de moeilijkheden van de cliënt in het kader van de visie die de cliënt heeft op zijn leven –
dat verleden, heden en toekomst omvat - om er vervolgens aangrijpingspunten voor
verandering uit naar voor te halen.
De cliënt helpen bij het begrijpen hoe de moeilijkheden te verstaan zijn vanuit zijn verleden,
is dan een optie, maar niet de meest vruchtbare. Er kan immers veel tijd inkruipen zonder dat
de cliënt zich geroepen voelt om aan verandering te werken. Bovendien loert er het gevaar dat
de verantwoordelijkheid voor de problemen voornamelijk bij anderen gelegd wordt. Daarom
is het interessanter samen met de cliënt te zoeken hoe de klacht in het heden onderhouden
2
Met dank aan Jutta Schnellbacher (2005) die de interviews heeft afgenomen en uitgeschreven.
wordt; hoe het persoonlijk functioneren van de cliënt ertoe bijdraagt dat de cliënt extra
kwetsbaar is en blijft voor problemen (Rijnders, 2004). Hier ligt het aangrijpingspunt voor
verandering. Hierop moeten therapeut en cliënt de vinger leggen tijdens hun gesprekken, en
hiervoor moeten ze tijdens de sessies een alternatief bedenken, uitproberen, of de cliënt moet
hier en nu al een alternatief ervaren. Zo worden de processtagnaties doorbroken in het hier en
nu in de sessies. Het is met een dergelijke visie in het achterhoofd dat de therapeut de focus
van behandeling of datgene waaraan er in de therapie kan gewerkt worden, zal sturen. Het
eigene van diverse therapeutische benaderingen uit zich hoofdzakelijk in de verschillende
wijzen waarop men processtagnaties onderkent, benoemt en afgrenst; en vervolgens in de
concrete werkwijzen die men aangewezen acht om de getraceerde processtagnaties te
benaderen.
Bij een geslaagde kortdurende behandeling heeft men zich doorgaans beperkt tot een
afgegrensde processtagnatie die men krachtig aanpakt. (Soms kan zelfs 1 sessie al volstaan;
zoals men wel eens ziet in demonstratiesessies of workshops waarin een nieuwe methode of
een bepaalde werkwijze gedemonstreerd wordt). Voor cliëntgerichte therapeuten betekent het
dat ze in de eerste plaats helderheid moeten creëren over de processtagnaties waaraan zij
samen met de cliënt (kunnen) werken. Pas als ze daarover eenduidigheid hebben, kunnen ze
omschrijven met welke specifieke taken ze die processtagnaties benaderen en kan de
therapeut de cliënt ook helpen om zich in die taken te engageren.
In de hoger beschreven casus komt de cliënt op de tweede afspraak ontzettend opgejaagd
binnen. Aansluitend op haar paniektoestand stel ik voor meteen te beginnen met een
rustbrengende oefening. Ik begeleid haar in de 1ste focusingbeweging waarbij ze haar te
pijnlijk verleden benoemt en zegt zeer bang te zijn om terug te gaan naar die trauma’s. Zelf
zegt ze aan het einde van dit gesprek dat de werkwijze die ze nu ervaren heeft, haar sterk
aanspreekt. Ze heeft het gevoel dat ze “een verband rond haar wonden krijgt” en dat er
“iemand is die haar begrijpt en veiligheid biedt”. Ik stel een werkcontract van maximum 20
sessies voor waarin we in eerste instantie hoofdzakelijk met focusing zullen werken (waarvan
ze in de sessie al even heeft kunnen proeven), zodat ze anders kan leren omgaan met de
dingen die haar nu zoveel angst en onrust bezorgen. Ik zeg ook dat de problemen met haar
agressieve partner wellicht niet opgelost raken met deze individuele therapie. Maar omdat hij
absoluut niets van therapie wil weten, zullen we zoeken hoe zij zich anders kan verhouden met
zijn agressie.
In het interview met de onderzoekster heeft de cliënt geantwoord dat ze het ontzettend
waardeerde dat alles van in het begin heel duidelijk werd verwoord: duidelijk in de
verwachtingen die ze mocht stellen, duidelijk in de manier waarop de therapeut werkt. Ze zegt
dat het allereerste contact haar hoop op beterschap gaf: “het feit dat therapeut met mij in zee
wou gaan vond ik een bijzonder moment. Ik had op de een of andere manier het gevoel van:
hier gaat dat lukken. Ik zat met zo’n enorme problematiek en dan ineens kwam er een licht in
de tunnel.”
Niet alleen bij aanvang van de therapie, maar elke sessie opnieuw is het belangrijk om
overeen te komen welke taak in deze sessie nu aan de orde is. Dat vraagt om een specifieke
wijze van openen bij het begin van de sessie, b.v. met een vraag als: “wat is belangrijk om nu
aan te werken?” i.p.v. het vrijblijvende en alles open latende: “hoe gaat het ermee?” of een
afwachtende stilte. Er zit hierin ook iets psycho-educatiefs voor de cliënt die niet weet hoe het
er in therapie kan aan toe gaan. Als de cliënt het zelf maar moet uitvinden, is het heel
natuurlijk dat hij begint met een verhaal over wat er allemaal voorgevallen is in de voorbij
week; dat is immers wat mensen in gewone sociale interacties aan elkaar vertellen.
Als de cliënt toch met een vrijblijvend relaas over de voorbije week start, moet de therapeut
snel een link zoeken met de problematiek die focus van behandeling is. In deze casus
gebeurde dat niet; de cliënt opende meestal onmiddellijk met haar overspoelende angst,
veroorzaakt door haar traumatisch verleden of de agressie van haar huidige partner.
Wanneer er heel veel bij de cliënt opkomt, maar ook als de cliënt niets kan bedenken, kan de
therapeut iets aanbieden zoals b.v. het ruimte maken van de 1ste focusingbeweging (Leijssen,
1995) waarmee de cliënt geholpen wordt om op vruchtbare wijze aan de taak te beginnen.
De volgende 5 sessies zijn we bij deze cliënt steeds gestart met eerst een rustpunt te zoeken
om dan vanuit een veilige afstand naar de problemen te kijken. In het artikel “Over oneindige
angst en troost in een kortdurende therapie” zijn deze sessies beschreven (Leijssen, 2003).
Bij deze cliënt heeft zich na 7 sessies reeds een cruciale verandering voltrokken, in de zin dat
de angstaanjagende beelden uit het verleden niet meer terugkwamen en ze voor het eerst in
haar leven moest beginnen wennen aan momenten van zich gelukkig voelen.
In het interview met de onderzoekster heeft ze verteld dat de meest cruciale factor voor
verandering geweest is, dat zij geleerd heeft haar aandacht te richten op haar lijfelijk gevoeld
innerlijk ervaren. Daarbij zegt ze eveneens dat het haar altijd opviel dat de therapeut
voortdurend meedenkt en meevoelt.”
De therapeut kan er ook voor kiezen om de interactionele dynamiek uit het hier-en-nu naar
voor te halen, voorzover daar een ingang naar de problematiek ligt.
Zo beschrijft deze cliënt op een bepaald moment hoeveel energie ze investeert om alles in huis
goed op orde te hebben, om geen kritiek van haar partner te krijgen; en ze zal zelf ook nooit
kritiek geven, uit angst voor de agressie die dan kan volgen. Aangezien de omgeving waarin
ik de cliënt ontvang niet uitblinkt in orde, vraag ik haar wat zij dan denkt als zij in mijn
ruimtes komt. Eerst zegt ze dat alles in orde is, maar als ik aandring en te kennen geef dat ik
haar antwoord ongeloofwaardig vind, merkt ze op dat de tuin “niet netjes” is.
Later in het interview met de onderzoekster zegt de cliënt dat ze veel geleerd heeft uit die
interactie. Ze ervaart dat ze kritiek mag geven zonder dat het problemen oplevert. Ze beseft
dat het ook met minder kan en dat haar perfectionisme haar veel onnodig leed bezorgt.
Op andere momenten is het meer aangewezen dat de therapeut de existentiële positie die de
cliënt inneemt, bevraagt.
Zo worden in de latere fase van deze therapie de keuzes die cliënt niet durft maken,
geëxploreerd. Cliënt denkt er aanvankelijk niet aan om meer verantwoordelijkheid te nemen
over haar financiële situatie en ze schrikt enorm terug voor de eenzaamheid als ze zou
weggaan bij haar man.
De therapeut mag zich niet verschuilen achter non-directiviteit of het recht op zelfbepaling
van de cliënt om de sessietijd niet goed te gebruiken. Het is de verantwoordelijkheid van de
therapeut om van elk gesprek met de cliënt een vruchtbare therapeutische sessie te maken. Als
de cliënt niets zinvols doet met de sessie, kan de therapeut de aanzet geven om dat te
onderzoeken op zijn betekenis en de dynamiek van de stagnatie hier en nu te verhelderen.
Telkens opnieuw moet de therapeut onderkennen welke processtagnatie aan de orde is en er
vervolgens een gepaste werkwijze bij introduceren.
Processtagnaties
De geschiedenis van de psychologie en de psychotherapie toont hoe groot de verscheidenheid
is waarmee mogelijke processtagnaties in kaart gebracht worden. Iedere benadering werkt met
‘werkhypothesen’ die moeten helpen om orde in de chaos te brengen. Het model waarmee
ikzelf liefst werk, is geïnspireerd door verschillende substromingen in de hedendaagse
cliëntgerichte therapie: de orthodoxe, de experiëntiële, de interactionele, en de existentiële
benadering. Voor toelichting bij de substromingen verwijzen we naar andere publicaties
(Leijssen & Adriaensen, 2003; Leijssen & Stinckens, 2004; Lietaer, 2002). In deze context
worden slechts enkele grote lijnen geschetst die ons kunnen helpen bij een kortdurende
aanpak.
Het persoonlijk functioneren van de cliënt kan op min of meer specifieke wijze stagneren in
verschillende deelprocessen in de persoonlijkheid (Bloemsma, 1999). Men zou kunnen
zeggen dat elk van de vier hoger genoemde substromingen gespecialiseerd zijn in de aanpak
van verschillende deelprocessen. De therapeut begint dan met het diagnosticeren van het
deelgebied waarin een problematiek of een psychopathologie zich het sterkste uitdrukt (dit
hangt veel af van wat de therapeut herkent, want vaak is het zo dat een problematiek zich
uitdrukt in elk van de deelgebieden). Voor de behandeling van een specifieke processtagnatie
is het echter handig om er een bepaald deelgebied uit te lichten, waarop de specifieke aanpak
zich kan toespitsen.
Ik schets hier kort de deelgebieden waarin stagnatie kan zijn en hoe de substromingen daarop
inspelen.
1. Het verhaal dat iemand over zichzelf maakt om zijn leven te begrijpen, het zelfbeeld en het
ideaalbeeld; de narratieve constructie van de identiteit. Het gesprek is vanuit therapeutzijde
voornamelijk gekenmerkt door empathische interventies en explorerende vragen. De
orthodoxe cliëntgerichte therapie is hierin gespecialiseerd. Er ontstaat in de therapeutische
dialoog geleidelijk een hernieuwde narratieve constructie.
2. Denk- en ervaringsprocessen die cliënt hanteert, emotie en cognitieschema’s, gefixeerde
patronen van voelen, denken en handelen. De therapeut gaat meer psycho-educatief te werk,
geeft instructies, leidt cliënt naar een nieuwe wijze van kijken of omgaan met ervaringen,
faciliteert nieuw denken en ervaren, traint cliënt in nieuw gedrag, geeft soms adviezen of
huiswerkopdrachten. De experiëntiële richting gebruikt diverse methodes om de cliënt te
helpen bij het ontwikkelen van een hernieuwde intrapsychische relatie.
3. Relatiepatronen die gehanteerd worden, het interactionele proces. Dit gaat over de stijl en
de patronen waarmee contact en communicatie met andere mensen en interactie met de
buitenwereld verloopt; de differentiatie en flexibiliteit die hierin al of niet voorkomt. De
therapeut vraagt zich hierbij af: Wat brengt deze cliënt bij mij teweeg? Wat word ik gewaar in
het contact met deze cliënt? De therapeut schakelt over naar de metacommunicatie en
expliciteert wat er hier en nu opvalt. Het is vaker een dialoog over de relatie, en er zijn meer
zelfonthullende en confronterende interventies van de therapeut. Zo nodigt de interactionele
richting de cliënt explicieter uit tot een hernieuwde interpersoonlijke relatie.
4. De specifieke wijze waarop de cliënt omgaat met existentiële thema's en levensvragen; hoe
de cliënt daar vorm aan geeft en of ze vermijdt. Crisissen die het leven overhoop halen en het
geloofssysteem op de helling zetten, worden geëxploreerd op hun existentiële betekenis.
Therapeut spoort cliënt aan tot het maken van keuzes en het nemen van verantwoordelijkheid,
therapeut verwoordt soms ook ‘levenslessen’ of hij kan iets inbrengen van eigen
levenswijsheid. Onder impuls van deze benadering kiest de cliënt voor een hernieuwde
existentiële positie.
In elk van de vier interventiesporen zijn er steeds basishoudingen en daaruit voortvloeiende
technisch-ambachtelijke tussenkomsten aan de orde, of nog anders gezegd, het gaat in elk
interventiespoor steeds om relationele en taakgerichte principes, die in functie van de
cliëntproblematiek differentieel worden aangewend. Deskundigheid van de therapeut
impliceert dat hij onderkent in welke deelgebieden het proces stagneert, om daar vervolgens
flexibel op aan te sluiten met bepaalde procesbevorderende interventies. Deze procesgerichte
diagnostiek heeft dus consequenties voor de therapeutische activiteit, die dan ook wisselende
vormen aanneemt zoals b.v. krachtige empathische reflecties, actieve focusserende
interventies, goed getimede confrontaties, perspectief verruimende existentiële
bevraging…enz.. In een kortdurende behandeling is er niet alleen een snellere overeenkomst
over het te behandelen deelgebied, er zijn ook meer taakgerichte interventies van een
specifieke soort. Bij langer durende therapie zal de therapeut meer mogelijkheden openlaten;
eventueel ook aanmoedigen om te werken aan verwaarloosde gebieden, en de therapeut zal
meer over de vier interventiesporen heen schakelen.
In de hoger beschreven casus was er snel een overeenkomst dat de deelgebieden die vooral
problematisch waren, op het intrapsychische en het interpersoonlijke terrein lagen. Niet
toevallig heb ik dus bij deze cliënte vooral intensief met focusing en met actualiserende
interactionele tussenkomsten gewerkt.
Valkuilen
Het zal niemand verbazen dat kortdurend behandelen riskeert een te sturende vorm van
therapie te zijn, waarin soms premature directieven gegeven worden, en de therapeut kan
stranden in de “doctor knows best” positie (Krips, 1996). Het is soms zoeken hoe men op een
goede manier invloed kan uitoefenen zonder te manipuleren. Als men kortdurend wil
behandelen is het ook belangrijk te onderkennen of er onderhuidse symbiotische verlangens
leven bij de cliënt en deze eventueel doel van de behandeling te maken.
Tevens dient de therapeut er zorg voor te dragen dat de tijdslimiet niet paralyserend werkt!
Dat kan al verholpen worden met één tot drie sessies extra. In dat geval moet men vaak
exploreren wat ‘eindigheid’ - een existentieel gegeven bij uitstek – oproept; maar de
moeilijkheid kan ook interactionele elementen bevatten of thema’s van het zelfproces. In de
valkuilen herhaalt zich vaak dezelfde kwetsbaarheid die in de processtagnaties zichtbaar was.
Zo werd ik bij mijn cliënt gedwongen soepel om te gaan met onze overeenkomst van
“maximum 20 sessies”. Na 10 sessies had de cliënt het gevoel dat haar problemen voldoende
veranderd waren: angst en onrust over haar verleden kwamen niet meer terug en haar
partner startte een individuele therapie om zijn impulsieve agressie te leren beheersen. Ik wou
de cliënt niet ontmoedigen in haar gevoel van beterschap en ging akkoord met afronding van
therapie, mits ze nog voor enkele follow-up sessies zou komen. Spoedig bleek echter dat de
therapie van de partner gecrasht was en dat de situatie thuis nog meer onhoudbaar werd.
Desondanks kon cliënt niet loskomen van haar gewelddadige partner, want ze was als de
dood om alleen te staan. De reeks heeft dan een vervolg gekend van 15 sessies, waarvan de
laatste 5 met grote spreiding. De therapie heeft dus alles samen uit 25 sessies bestaan en is
geëindigd op het moment dat de cliënt werk gevonden had, waarmee ze ook daadwerkelijk
onafhankelijker van haar partner werd en het idee van scheiden niet meer bedreigend was.
Te zeer volgens schema willen werken, kan ook soms blind maken voor onverwachte
gebeurtenissen. Nochtans kan het stilstaan bij voorvallen die niet gepland waren, een
vruchtbaar resultaat opleveren. Deze gebeurtenissen zeggen ook iets over deelgebieden die
bijsturing nodig hebben.
In de hogerbeschreven casus deed zich zo een ‘onverwachte gebeurtenis’ voor: door een
onvoorziene ziekenhuisopname kon ik een afspraak met mijn cliënt niet nakomen. Mijn
echtgenoot had de cliënt telefonisch laten weten dat de sessie geannuleerd werd, met als enige
uitleg dat ik contact zou nemen zodra ik kon. Cliënt heeft vervolgens een mail gestuurd om
haar verwarring uit te drukken. Ik heb die mail onmiddellijk beantwoord met uitleg over mijn
ziekenhuisopname. In eerstvolgende sessie heb ik nog meer uitleg gegeven over mogelijke
heropflakkering van de ziekte. Bleek dat cliënt de afgezegde afspraak vertaald had als
“afstraffing” omdat zij te belastend zou zijn.
In later interview met onderzoekster zegt cliënt hierover: “de heldere en eerlijke
communicatie van therapeut heeft een zeer belangrijke modelfunctie gehad. Soms denk ik: ‘ik
moet iets annuleren’; en dan denk ik: ‘hoe zou therapeut dat doen bij mij?’ en dan doe ik dat
ook zo. Zij is voor mij een referentiepunt van: ‘hoe doe je dat nu een juiste relatie
opbouwen?’ Ik heb echt geapprecieerd dat ze mij die uitleg gaf en ik vond dat zij zich in
vergelijking met andere therapeuten, die nooit iets zeiden, heel positief kwetsbaar opstelde.”
Besluit:
Belangstelling voor kortdurende therapie is vaak ingegeven door omstandigheden (lange
wachtlijsten, besparingen) en een tijdsgeest die snel en efficiënt resultaat wil. Maar wat ik er
zelf vooral uit wens naar voor te halen is de alertheid voor kwaliteit, die soms verloren dreigt
te gaan bij langdurige therapieën, waar routine binnensluipt, dingen soms te vanzelfsprekend
worden, we niet meer met de nodige wakkerheid in het oog houden waarmee we nu bezig zijn
en hoe dat kan bijdragen aan het vooropgestelde doel.
Het gevaar voor routine en achteloosheid schuilt echter niet alleen in langdurige therapieën. In
dat verband heeft Beenackers (2002) een ontnuchterend rapport geschreven over het
zogenaamde ‘vijfgesprekkenmodel’ (Stoffer, 2001). Hij beschrijft hoe hulpverleners die
aanvankelijk zeer enthousiast waren over deze nieuwe methode van kortdurend werken, er na
enige tijd in de praktijk mee omgaan. In een uitgebreid evaluatieonderzoek stelde Beenackers
vast dat de hulpverleners zich nog wel houden aan 5 gesprekken, maar dat alles wat specifiek
was aan de nieuwe werkwijze, langzaam wegslijt en dat er uiteindelijk van het consequent
uitvoeren van een bepaalde behandeling niets meer overblijft.
Hulpverleners hebben doorgaans grote belangstelling voor opleidingen en het aanleren van
nieuwe technieken, maar in de beslotenheid van de behandelkamer vallen de meeste
hulpverleners terug op hun oude vertrouwde werkwijze. Beenackers stelt vast dat er op het
terrein altijd weer de neiging is tot terugval, alsof men iets moet ophouden tegen de
zwaartekracht in. Je zou kunnen zeggen dat het hiermee vergaat zoals met veel goede
voornemens die mensen zich maken. Men begint vol enthousiasme met iets nieuws en behaalt
daarmee ook goede resultaten, maar al snel vervalt men in de oude patronen, ondanks het
weten dat men het beter anders zou doen.
Nieuwe methodes en technieken kunnen een vitaliserend effect hebben, waardoor de
therapeut zijn oude patronen doorbreekt en zich beter gewapend voelt om er opnieuw
‘tegenaan’ te gaan. Maar de realiteit gebiedt ons echter te erkennen dat het onmogelijk is voor
therapeuten om voortdurend op scherp te staan. Kwaliteitsvol behandelen is te vergelijken met
een spurt die je af en toe kan maken, maar je houdt dat geen ganse dag vol. Therapeuten
hebben ook behoefte aan onderhoudsgesprekken waar ze op een rustig drafje meelopen of
zelfs achter de cliënt kunnen aanlopen. Je kan niet verwachten dat therapeuten die soms 8 of
meer cliënten op een dag zien, aanhoudend kwaliteitsvol werken; het is volkomen begrijpelijk
dat ze dan af en toe wat rustiger aan doen tijdens de gesprekken.
Er is ook veel discipline nodig om niet te hervallen in oude gewoontes (Leijssen, 2005).
Discipline is zo’n ouderwetse deugd, die ten onrechte geassocieerd wordt met iets dat mensen
tegen hun zin moeten doen. Het gaat echter vooral om het vrijwillig aannemen van
constructief gedrag op basis van de erkenning van de voordelen die eraan verbonden zijn.
Bovendien is er moed vereist om bepaalde processtagnaties te doorbreken. Bij gebrek aan
moed worden vaak rationalisaties ingeroepen als zou de cliënt te zeer gekwetst worden door
de confrontatie, of dat het nog te vroeg is om een bepaald probleem ter sprake te brengen, of
dat de cliënt tevreden is met de gang van zaken. Ik hoor mezelf soms tegen collega’s zeggen:
“ik weet niet hoe ik dat moet aanpakken” - en het gaat dan af en toe om een element van
onvoldoende deskundigheid om met een bepaalde processtagnatie om te gaan - maar vaak zou
het juister zijn te zeggen: “ik zie er tegenop”. Het vraagt moed om iets wat comfortabel en
gemakkelijk voortkabbelt, overhoop te halen; of het risico te lopen dat de cliënt een massa
kwaadheid over je uitstort die je al dan niet verdiend hebt; of een golf van emoties los te
maken die je niet direct kan kanaliseren. Als je bang bent voor heftigheid of onvoorziene
complicaties, heb je er alle belang bij om een rustig voortkabbelend proces op zijn beloop te
laten, in plaats van plots in een stroomversnelling terecht te komen of de sprong in een
waterval te wagen. Libbrecht (2003) wijst erop dat cliëntgerichte therapeuten de neiging
hebben om cliënten zogenaamd “te sparen”, ten koste van de eerlijkheid in de relatie, wat dan
resulteert in contactvermijdend gedrag vanwege de therapeut. Kortdurend behandelen is
kwaliteitsvol doordat de therapeut niet contactvermijdend is en de uitdaging aangaat om
‘berekende risico’s’ te nemen. Moed leidt ertoe dat men het juiste gedrag stelt, zelfs als men
daar zelf nadeel van kan ondervinden. Moed is de deugd die het midden houdt tussen
overmoed en lafheid (Leijssen, 2005). Bij overmoed is er zelfoverschatting en wordt er
overdreven risico genomen omdat men zichzelf zo nodig wil bewijzen. Bij gebrek aan moed
wordt men geleid door gemakzucht, luiheid, angst, eigenbelang.
Een voorbeeld uit mijn praktijk kan het gebrek aan moed illustreren. Een vrouw plukt alle
half uitgebloeide geraniums uit mijn bloembakken terwijl ze aan mijn voordeur staat te
wachten voor onze allereerste afspraak. Stomverbaasd zeg ik haar dat die nog mogen blijven
staan, dat ik ze pas in het weekend eruit zal halen wanneer ze helemaal uitgebloeid zijn. Maar
zij zet haar snoeigedrag onverstoord verder met de woorden dat “zij zoiets niet kan aanzien”.
Het zal niemand verwonderen dat in de intake blijkt dat deze vrouw klaagt over ernstige
relatieproblemen. Het effect dat zij op mij had nog voordat ze binnenkwam, was
overduidelijk, maar ik had niet de moed om daar eerlijk over te zijn. Ik heb ze doorverwezen
naar een collega die ik op dat moment strijdvaardiger inschatte.
Kortdurend behandelen vraagt ook om bijstelling van een hoog ideaalbeeld. “Pas wanneer
verandering gedragen wordt door een wezenlijk nieuwe relatie tot jezelf, de andere en de
gezamenlijke context, dan pas kan er gesproken worden van een werkelijk resultaat” schreef
een collega (Snijder, 2003, p.307). Gelukkig kon ze dat relativeren: “Dit is een ideaalbeeld;
we moeten misschien niet streven naar verandering maar naar veranderlijkheid,
beweeglijkheid.”
Therapeuten mogen meer risico nemen om vanzelfsprekendheden aan onderzoek te
onderwerpen, om oude patronen en processtagnaties te doorbreken, niet alleen bij de cliënt,
maar vooral bij zichzelf. Dan zouden ze kunnen ontdekken dat sommige cliënten beter
gediend zijn met een kortdurend behandelaanbod en dat de paradox “minder is beter” ook kan
gelden voor therapie.
Literatuur
Beenackers, A. A. J. M. (2002). Improvisatie in de behandelkamer. Maandblad Geestelijke
volksgezondheid, 57(4), 375-386.
Beenackers, A. A. J. M. (2003). Maatwerk in de behandelkamer. Gedrag en Gezondheid,
31(1), 43-53.
Bloemsma, F. (1999). Evalueren als therapeutische interventie. 'Always check with the cliënt'
(Carl Rogers). Tijdschrift voor Psychotherapie, 25(3), 162-178.
Collumbien, E. (2003). Kortdurende psychotherapie. Handboek Integratieve Psychotherapie,
11/197, V 8.1 – V 8.23. Leusden: De Tijdstroom.
Elliott, R. & Greenberg, L. (1995). Experiential therapy in practice: The process-experiential
approach. In B. M. Bongar & L. E. Beutler (Eds.), Comprehensive textbook of
psychotherapy: Theory and practice. Oxford textbooks in clinical psychology, Vol. 1.
(pp. 123-139). New York: Oxford University Press.
Elliott, R. (2001). Contemporary brief experiential psychotherapy. Clinical Psychology:
Science and Practice, 8(1), 38-50.
Elliott, Greenberg & Lietaer (2004). Research on experiential psychotherapies. In M. J.
Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of psychotherapy and behavior change
(5th ed., pp. 493-540). New York: Wiley.
Evertse, R. & Veenstra, R. (1996). Ervaringen met een uitgebreide intakeprocedure en
kortdurende therapie in de RIAGG Veluwe-vallei. Tijdschrift voor Cliëntgerichte
Psychotherapie, 34(4), 4-17.
Jaison, B. (2002). Integrating experiential and brief therapy models: A Guide for clinicians.
In J. C. Watson, R. N. Goldman, & M. S. Warner, Client-centered and experiential
psychotherapy in the 21ste century: Advances in theory, research and practice (pp.
356-369). Ross-on-Wye: PCCS books.
Krips, F. A. (1996). Korte gedachten: kortdurende cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift
voor Cliëntgerichte Psychotherapie, 34(4), 50-59.
Leijssen, M. (1995). Gids voor gesprekstherapie. Utrecht: De Tijdstroom.
Leijssen, M. (2003). Over oneindige angst en troost in een kortdurende therapie. Tijdschrift
Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), 311-313.
Leijssen, M., & Adriaensen, H. (2003). Echtheid in cliëntgerichte therapie, geïllustreerd bij
een cliënt met een persoonlijkheidsstoornis. Tijdschrift voor Psychotherapie, 29(1), 2551.
Leijssen, M., & Stinkcens, N. (red.). (2004). Wijsheid in gesprekstherapie. Leuven:
Universitaire Pers Leuven.
Leijssen, M. (2005). Gids beroepsethiek. Waarden, rechten en plichten in psychotherapie en
hulpverlening. Leuven: Acco.
Libbrecht, H. (2003). Column. Tussen rêverie en klokkentijd. Over non-directieve
kortdurende psychotherapie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), 296-305.
Lietaer, G. (2002). The client-centered/experiential paradigm in psychotherapy: Development
and identity. In J. C. Watson, R. N. Goldman, & M. Warner (Eds.), Client-centered
and experiential psychotherapy in the 21st century: Advances in theory, research and
practice (pp. 1-15). Ross-on-Wye, UK: PCCS Books.
Rice, L.N. (1974). The evocative function of the therapist. In D. Wexler & L.N. Rice (Eds.),
Innovations in client-centered therapy, (pp. 289-311). New York: Wiley.
Rijnders, P. (2004). Overzicht, inzicht, uitzicht. Een protocol voor kortdurende
psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum
Rijnders, P. (1999). Kortdurend behandelen: een psychotherapeutisch minimum? Handboek
Integratieve Psychotherapie, 3/85, VII 4.1-1 – VII 4.1-17. Leusden: De Tijdstroom.
Sachse, R. (1998). Goal-oriented client-centered therapy of psychosomatic disorders. In L. S.
Greenberg, J. C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy
(pp. 295-327). New York: Guilford.
Shlien, J. M., Mosak, H. H., & Dreikurs, R. (1962). Effect of time limits: A comparison of
two psychotherapies. Journal of Counseling Psychology, 9(1), 31-34.
Schnellbacher, J. (2005). De echtheid van de therapeut in de communicatie met de cliënt.
Een empirisch onderzoek. Niet-gepubliceerde licentiaatsverhandeling, Katholieke
Universteit Leuven.
Snijder, A. M. (2003). Enige gedachten naar aanleiding van het artikel 'Kort en goed' van
Bert Allemeersch. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), 306-307.
Stoffer, R. (2001). Het Vijf-gesprekkenmodel. Een handleiding. Delft: Eburon.
Stommel, R. (2003). Van korte therapie de dingen die voorbijgaan. Tijdschrift Cliëntgerichte
Psychotherapie, 41(4), 249-260.
Thorne, B. (1994). Brief companionship. In D. Mearns, Developing person-centred
counselling (pp. 60-64). London: Sage.
Van de Veire, C. (2003). Tijdslimiet als impuls voor groei in psychotherapie met
psychotische problematiek. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 41(4), 276-290.
(voetnoten
1. Met dank aan de cliënt voor de toestemming voor publicatie. Omwille van anonimisering zijn niet ter zake
doende gegevens vervormd of weggelaten.
2. Met dank aan Jutta Schnellbacher (2005) die de interviews met de cliënt heeft afgenomen en uitgeschreven.)
Summary
Brief Client-centered Experiential Psychotherapy
There is a possibility to attain better results when the therapist offers more active ways to
speed up and deepen out the therapeutic process. Anchor points and process directivity for a
more efficient approach can be found in the different suborientations of the client-centered
experiential paradigm. Apart from agreement about the time limit, the focus of the treatment
is also chosen and stagnation of the therapeutic process can be remedied with specific
interventions. This is concretised in practice with a case. Brief treatment not only supposes
competence but also discipline and the courage to take calculated risks. The pitfalls proper to
this therapeutic approach are also put into focus.
Personalia
Mia Leijssen is psychotherapeut en hoogleraar. Zij doceert cliëntgerichte psychotherapie op
masterniveau en in de postgraduaatopleiding; zij is tevens verantwoordelijk voor de vakken
Psychologische begeleiding en Beroepsethiek voor psychologen op bachelorniveau aan de
KatholiekeUniversiteit Leuven.
http://ppw.kuleuven.be/psychotherapie/client-centered/
contactadres: [email protected]