Decubitus behandel protocol

Decubitus behandel protocol
Doel
Decubitus behandelen en genezen.
Toepassingsgebied
Alle professionals en niet-professionals die betrokken zijn bij de (basis)zorg voor de patiënt.
Definities
Decubitus is weefselversterf, veroorzaakt door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en
wrijfkrachten, of een combinatie daarvan (zonder druk ontstaat geen decubitus 2).
Werkwijze
Blijven toepassen van preventieve maatregelen is van groot belang (zie protocol preventie decubitus)
1. Decubitus wordt onderverdeeld in 4 gradaties:
Graad 1
Niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid.
Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en verharding (induratie)
zijn andere mogelijke kenmerken.
Graad 2
Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid (epidermis), al dan niet
met aantasting van de huidlaag daaronder (lederhuid of dermis). Het
defect manifesteert zich als een blaar of een oppervlakkige ontvelling.
Graad 3
Huiddefect met schade of necrose van huid en onderhuids weefsel
(subcutis). De schade kan zich uitstrekken tot aan het onderliggende
bindweefselvlies (fascie).
Graad 4
Uitgebreide weefselschade of weefselversterf (necrose) aan spieren,
botweefsel of ondersteunende weefsels, met of zonder schade aan
opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis) (2).
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 1
1-12-2009
2. Wisselligging en -houding consequent blijven toepassen
•
Vermijd, tenzij het niet anders kan, het liggen of zitten op een decubituswond (16).
3. Informeer de patiënt en/of diens familie
• Hierbij kan gebruik worden gemaakt van een patiëntenfolder(15).
• Bespreek met patiënt en familie het doel van de behandeling en betrek familie en patiënt bij
de behandeling.
4. Aandacht voor voeding
• Bepaal bij in zorg nemen, bij opname of bij verandering van de algehele toestand van de patient de voeding en vochtinname; let op recent gewichtsverlies, verhoogde energiebehoefte en
verminderde eetlust.
• Maak hierbij gebruik van een voor de zorg- of behandelsetting gevalideerde voedingsscorelijst
(15).
• Zorg voor intake van volwaardige voeding en voldoende vocht; i.e. voldoende calorieën en
proteïnen (1,5 g/kg lichaamsgewicht). Let op dehydratie bij wonden die veel vocht produceren.
• Verwijs bij decubitus altijd naar een diëtist voor inventarisatie voedingsbehoefte en interventie.
• Overweeg toedienen van voedingssupplementen of parenterale voeding, wanneer orale intake
onvoldoende is, mits dit consistent is met het doel van de behandeling (16).
5. Beoordeel en behandel pijn
• Adequate pijnbestrijding is van belang voor kwaliteit van leven van patiënt.
• pijnklachten kunnen verminderen door;
- toepassen van wisselligging, -wisselhouding
- gebruik van juiste verbandmateriaal
- medicatie(4).
6. Beoordeel de psychosociale situatie
Decubitus beïnvloedt de kwaliteit van leven van een patiënt negatief. Het beïnvloedt de levenswijze
van een patiënt en kan leiden tot sociaal isolement. Denk daarbij ook aan de invloed van geurende,
wonden en lekkage door productie van wondvocht.
7. Stel een multidisciplinair behandelplan op waarbij de hoofdbehandelaar
eindverantwoordelijk is
•
•
•
Beoordeel of decubitus de juiste diagnose is: denk ook aan het ontstaan van wonden door
andere oorzaken zoals arteriële-veneuze insufficiëntie, diabetes mellitus, oncologische
oorzaken e.d.(13)
Multidisciplinaire samenwerking versnelt het genezingsproces van een decubituswond
aanzienlijk, daarnaast reduceert het de ernst, grootte en infectiefrequentie van
decubituswonden. Tevens is er een hogere kosteneffectiviteit (1).
Bepaal bij het behandelen van een decubituswond wat het doel van de behandeling is.
Bijvoorbeeld bij terminale patiënten kan de behandeling een ander doel hebben dan genezen
van de wond; vooral pijnbestrijding of bestrijding van geur en lekkage door productie van
wondvocht kan dan vooral van belang zijn.
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 2
1-12-2009
•
•
•
Breng factoren die de wondgenezing beïnvloeden in kaart. Denk aan roken, andere ziektebeelden, incontinentie, verwaarlozing, gewichtsverlies, doorbloeding, gebruik van sommige
medicijnen (NSAID’s, corticosteroïden) e.d. (5-8).
Optimaliseer behandeling van chronische aandoeningen zoals diabetes mellitus (3).
Behandel intercurrente aandoeningen zoals urineweginfecties.
8. Behandeling decubituswonden
Meld decubitus altijd bij hoofdbehandelaar, en/of volgens de afspraken binnen de instelling (14).
Blijf altijd, bij alle graden preventieve maatregelen toepassen (zie protocol preventie decubitus).
Graad 1
Doel: Drukontlasting en beschermen van de huid.
-
-
Probeer de oorzaak van de (dreigende) decubitus te achterhalen en deze op te heffen:
bijvoorbeeld ander schoeisel, naadloze kleding, te lage frequentie van wisselligging,
zitkussens, onjuist matras, hulpmiddelen zoals tilliften, schuifkrachten door onjuiste
houding enz.
Start of intensiveer preventieve maatregelen
Eventueel barrièrefilm, barrièrecrème aanbrengen ter bescherming van de huid
Graad 2 Blaardak intact
Doel: blaardak beschermen.
-
Blaar in laten drogen, indien mogelijk vrij leggen, evt. gebruik maken van badstofsokken bij
hielblaar.
Barrièrefilm of folie.
Graad 2 Blaardak niet intact
Doel: Infectie voorkomen, absorberen exsudaat.
-
-
De wond schoon spoelen met kraanwater.
Verder een vochtig wondmilieu creëren en de vitale huid beschermen. Bij helder exsudaat
resterend blaardak als bescherming laten zitten, bij niet helder exsudaat blaardak uit wond
verwijderen.
Verder zie behandeling graad 3-4.
Graad 3-4
Doel: Necrose/fibrine verwijderen. Infectie behandelen. Creëren vochtig wondmilieu. Beschermen
vitale huid.
Necrose verwijderen
- Necrotomie bij goede vaatvoorziening door arts of andere deskundige.
- Geen necrotomie bij droge necrose op de hiel zonder ontstekingsverschijnselen in eerste 6
weken na ontstaan
Madentherapie.
Bij een recent ontstane decubitus gaat de voorkeur uit naar chirurgische behandeling (2,9).
Necrose verweken
- Gebruik hydrogel.
Necrose afbreken
- Gebruik eventueel collagenasepasta bij contraindicatie voor necrotomie of in combinatie
met necrotomie.
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 3
1-12-2009
Infectie
-
-
Klinische tekenen van (wond)infectie kunnen zijn: roodheid, warmte, zwelling, pus, pijn.
Bij chronische wonden en bij ouderen kunnen deze klassieke kenmerken van infectie afwezig zijn, andere kenmerken van infectie kunnen dan zijn toename van pijn, wondgrootte, -productie van wondvocht, -necrose, -geur en sneller bloedend granulatieweefsel.
Overleg bij infectieverschijnselen met de hoofdbehandelaar en bespreek het beleid.
Infectie behandelen
- Maak gebruik van hydrogel met alginaatcomponent, zilversulfadiazine creme, of honingverband(13,17,18).
- Wanneer een wond niet verbetert kan osteomyelitis een rol spelen. Om met zekerheid
osteomyelitis te diagnosticeren dient een biopt van het bot te worden genomen (10-12).
- Maak alleen gebruik van systemische antibiotica als er sprake is van cellulitis, osteomyelitis of sepsis(16).
- Bij extreme geur van de wond kan een geurneutraliserend verband worden aangebracht.
Creëren vochtig wondmilieu.
- Maak gebruik van een niet verklevend wondcontactmateriaal;
• Bij weinig productie van wondvocht: hydrogel, hydrocolloid gebruiken.
• Bij veel productie van wondvocht: alginaat, hydrofiber gebruiken. Afdekken met
een absorberend verband of schuimverband.
• Bij een diepe wond, wondholte opvullen met hydrogel, dan met een folie, hydrocolloïd of schuimverband afdekken.
• Bij een diepe wond met veel productie van wondvocht kan behandeling met vacuümtherapie worden toegepast, op verwijzing van hoofdbehandelaar.
• De plastische chirurg kan bij een diepe schone wond een zwaailap toepassen,
waarbij door een huid- spiertransplantatie het genezingsproces wordt versneld.
Beschermen vitale huid.
Maak gebruik van barrièrefilm, barrièrecrème.
9. Evalueren en zo nodig aanpassen
- Inspecteer de wond en het wondverband indien nodig dagelijks, en rapporteer de bevindingen.
- Evalueer minimaal 1x per week de resultaten van de wondbehandeling en de situatie van
de wond en stel zo nodig de doelen en de wondverzorging bij in samenwerking met de
hoofdbehandelaar.
- Bij verandering van de toestand van de patiënt of verandering van de toestand van de
wond, eventueel de frequentie van evalueren verhogen.
- Overweeg consultatie van verpleeghuisarts, chirurg of dermatoloog indien wond ondanks
adequate behandeling verslechtert, wondvochtproductie toeneemt, pijn toeneemt of
wondgenezing stagneert en osteomyelitis waarschijnlijk niet de oorzaak is(13).
Complicaties
- Infectie in de wond(13, 17, 18).
- Sepsis, cellulitis of osteomyelitis.
- Decubitus kan zelfs leiden tot het overlijden van een patiënt.
Opmerkingen
Bij het ontstaan van littekenweefsel is de kans op het opnieuw krijgen van decubitus vergroot (2).
Draag zorg voor een goede registratie van de incidentie of prevalentie van decubitus, maak afspraken
binnen de organisatie en zorgsetting over melding van decubitus bij een centrale persoon (bijvoorbeeld (verpleeghuis-)arts en/of wondconsulent) (13).
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 4
1-12-2009
Bij overplaatsing naar een andere zorg- of behandelsetting zorgdragen voor goede overdracht van
behandeling en preventie, en zorgdragen voor afspraken omtrent verantwoordelijkheid voor vervolg
behandeling en controles.
In dit protocol wordt gebruik gemaakt van generieke namen van verbandmiddelen. Gebruik en fabrikantkeuze is afhankelijk van de afspraken door de hoofdbehandelaar en/of afspraken die binnen een
instelling of zorgsetting worden gemaakt.
Raadpleeg de wondzorg-, en anti-decubitus materialenlijst zie www.annevillegroep.nl(15).
In dit document staat de patiënt centraal. Hiervoor in de plaats kan ook de cliënt of bewoner worden
benoemd.
Literatuur
1.
Trummer, A., Panfil, E.M. Wound care teams for preventing and treating pressure ulcers, Cochrane of
Systematic reviews 2002, 1;
2.
Decubitus. Tweede herziening. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg, Van Zuiden Communications.
Alphen aan den Rijn. ISBN 90- 76906-51-3. 2002;
3.
Langer, G. et al. Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane of Sys-
tematic reviews 20 Ocotber 2003, 4;
4.
Young, T., Clark, M. Re-positioning for pressure ulcer prevention. Cochrane of Systematic reviews 20 Oc-
tober 2003, 4;
5.
William DT, Harding K. Healing responses of skin and muscle in critical illness. Crit Care Med, 2003 Aug
31 (8Suppl.): S547–57;
6.
Beer HD, Fassler R, Werner S. Glucocorticoid-regulated gene expression during cutaneous wound repair.
Vitam Horm, 2000; 59: 217–39.
7.
Sorensen LT, Nielsen HB, Kharazmi A, Gottrup F. Effectof smoking and abstention on oxidative burst and
reactivity of neutrophils and monocytes. Surgery, 2004 Nov; 136(5): 1047–53.
8.
Sorensen LT,Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003; 238: 1–5.
9.
93. [Falanga V. Wound bed preparation and the role for enzymes: a case for multiple actions of therapeutic agents. Wounds 2002; 14: 47–57;
10. Lewis VL, Bailey MH, Pulawski G, et al. The diagnosis of osteomyelitis in patients with pressure sores.
Plast Reconstr Surg 1988; 81: 229–32;
11. Han H, Lewis VL, Wiedrich TA, et al. The value of Jamshidi core needle bone biopsy in predicting postoperative osteomyelitis in grade IV pressure ulcer patients. Plast Reconstr Surg, 2002; 110: 118–22;
12. Turk EE, Tsokos M, Delling G. Autopsy-based assessment of extent and type of osteomyelitis in advanced-grade sacral decubitus ulcers: a histopathologic study. Arch Pathol Lab Med, 2003; 127: 1599–
602.
13. NHG-richtlijn decubitus (2003).
14. SALODE tripartiete richtlijn NVVA, 2003.
15. www.annevillegroep.nl
16. www.epuap.com richtlijnen decubitus
17. Harding k et al wound infection in clinical practice, an international concensus, international wound journal, june 2008, volume 5 supplement 3
18. Vermeulen H et al Topical silver for treating infected wounds (review) , Cochrane library 2008 Issue 4
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 5
1-12-2009
Samenvatting
Wondbehandeling
Graad
Doel
Materiaal
1. Niet wegdrukbare roodheid van
de nog intacte huid. Verkleuring
van de huid (cyanose of roodheid),
warmte oedeem en verharding
(induratie) zijn andere mogelijke
kenmerken
2. Oppervlakkig huiddefect van de
opperhuid (epidermis), al dan niet
met aantasting van de huidlaag
daaronder (lederhuid of dermis).
Het defect manifesteert zich als
een blaar of oppervlakkige
ontvelling.
Drukontlasting aangedane plek
en bescherming van de huid.
-
Blaardak intact:
-blaardak beschermen
-
3. Huiddefect met schade of necrose van de huid en
onderhuids weefsel (subcutis).
De schade kan zich uitstrekken tot
aan het onderliggend bindweefsel
(fascie).
Bij rode wonden:
- beschermen,
- creëren vochtig wondmilieu,
- absorberen van het overtollig
exsudaat.
Blaardak niet intact:
- infectie voorkomen,
- absorberen exsudaat.
Bij gele wonden:
- reinigen van de wond,
- absorberen van debris
- voorkomen/behandelen
infectie.
4. Uitgebreide weefselschade of
weefselversterf (necrose) aan spieren, botweefsel of ondersteunende
weefsels, met of zonder schade
aan opperhuid (epidermis),
lederhuid (dermis) en
bindweefsel (fascie).
Bij zwarte wonden:
-Necrose verwijderen.
-
Barrièrefilm, barrièrecrème.
Blaar laten indrogen door
vrijleggen hiel, evt. gebruik
maken van badstofsokken.
Barrièrefilm of folie
Zie behandeling graad 3-4
Necrose verwijderen.
- Necrotomie bij goede
vaatvoorziening, arts of andere
deskundige.
- Madentherapie: Bij een
recent ontstane decubitus gaat
de voorkeur uit naar
necrotomie.
- Bij droge necrose op de hiel
zonder tekenen van infectie
GEEN necrotomie binnen 6
weken.
Necrose verweken
- Maak gebruik van hydrogel.
Necrose afbreken.
- gebruik eventueel
collagenasepasta bij contraindicatie voor necrotomie of in
combinatie met necrotomie
Infectie behandelen.
- Maak gebruik van hydrogel met
alginaatcomponent, zilversulfadiazine creme, honingverband.
- Bij extreme geur kan een geurneutraliserend verband worden
aangebracht.
Beschermen/creëren vochtig
wondmilieu.
- Maak gebruik van een niet
verklevend wondcontactmateriaal:
- bij weinig vocht: hydrogel,
hydrocolloid
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 6
1-12-2009
-
-
-
bij veel vocht: alginaat, hydrofiber. Afdekken met absorberend
verband of schuimverband.
Een diepe wondholte
opvullen met hydrogel, dan
afdekken met een folie, hydrocolloid of schuimverband.
Bij een diepe wond met veel
productie van vocht kan
behandeling met vacuümtherapie worden toegepast op verwijzing van
hoofdbehandelaar.
Beschermen vitale huid.
- Barrièrefilm, barrière-crème.
Geel beslag/natte necrose
Wond spoelen en beslag/necrose verwijderen, gebruik een niet verklevend
verband of schuimverband.
C+V
Anneville Behandelprotocol
Versie 14a/ definitief
Pagina 7
1-12-2009