Decubitusbehandelprotocol Definitie Decubitus is

-1-
Decubitusbehandelprotocol
Definitie
Decubitus is de medische term voor doorliggen, dit betekent weefselversterf, veroorzaakt
door de inwerking op het lichaam van druk-, schuif- en wrijfkrachten of een combinatie van
deze factoren. Drukkracht is loodrecht op het lichaam, schuifkracht werkt in de lengterichting in op de huid, terwijl wrijfkracht dwars inwerkt op de huid.
Decubitus betekent voor de cliënt/zorgvrager/patiënt veel pijn en overlast.
Probleemverheldering
Zie probleemverheldering preventieprotocol
Risicoscore bepalen (via risicoscorelijst)
•
Bij opname/intake
•
Bij verandering algehele toestand
•
Bij verhoogd risico, wekelijks
•
Bij meer dan 4 uur zitten/liggen per dag in één houding
Gradatie decubitus vaststellen
De volgende classificatie wordt gehanteerd:
Graad 1.
Niet wegdrukbare roodheid van de intacte huid.
Verkleuring van de huid, warmte, oedeem en
Doel behandeling
Drukontlasting aangedane
plek
verharding (induratie) zijn andere mogelijke
kenmerken.
Graad 2.
Oppervlakkig huiddefect van de opperhuid
Blaardak intact: blaardak beschermen
(epidermis), al dan niet met aantasting van de
Blaardak niet intact: infectie voorkomen, absorberen exsudaat
huidlaag daaronder (lederhuid of dermis).
Het defect manifesteert zich als een blaar
of een oppervlakkige ontvelling.
Graad 3.
Huiddefect met schade of necrose van huid en
Bij rode wonden: beschermen, uitdrogen
onderhuids weefsel (subcutis). De schade kan
Bij gele wonden: reinigen van de wond, absor-
zich uitstrekken tot aan het onderliggende
beren debris en infectie voorko-
bindweefselvlies (fascie).
men/behandelen
Bij zwarte wonden: necrose verwijderen
voorkomen, absorberen exsudaat
Graad 4.
Uitgebreide weefselschade of weefselversterf
Bij rode wonden: beschermen, uitdrogen
(necrose) aan spieren, botweefsel of onder-
voorkomen, absorberen exsudaat
steunende weefsels, met of zonder schade
Bij gele wonden: reinigen van de wond, absor-
aan opperhuid (epidermis) en lederhuid (dermis).
beren debris en infectie voorkomen/behandelen
Bij zwarte wonden: necrose verwijderen
Werkgroep decubitusprotocol Anneville overleg
Decubitusbehandelprotocol
Herzien: januari 2006
Pagina 1 van 5
-2-
Algemene Maatregelen
•
De cliënt/zorgvrager/patiënt (zo mogelijk) inlichten over de huidige stand van zaken met
betrekking tot de decubitus en de maatregelen benoemen om deze situatie te verbeteren.
•
Betrek de cliënt/zorgvrager/patiënt en/of directe omgeving bij de behandeling en bespreek wat hij/zij zelf kan doen (druk vermijden, wisselligging, vermelden van pijn e.d.)
en controleer of deze maatregelen opgevolgd worden.
•
Pas algemene en specifieke maatregelen decubituspreventie toe.
•
Werk volgens hygiënische richtlijnen (infectie preventie richtlijnen).
•
Overleg bij de behandeling van decubitus vanaf graad 3 of bij infectieverschijnselen met
de huisarts, behandelend specialist, gespecialiseerd verpleegkundige of de ergotherapeut.
•
•
Neem bij onbegrepen koorts een wondkweek af
Wonden dienen gespoeld te worden met NaCl 0,9% of uitdouchen (kraanwater eerst 30
sec. laten stromen i.v.m. bacteriegroei)
•
Rapporteer de resultaten van de wondbehandeling en evalueer deze.
•
Evalueer minimaal 1x per twee weken de resultaten van de wondbehandeling en de situatie van de wond en stel zonodig de doelen en de wondverzorging bij.
Houding
Vermijdt het liggen of zitten op de decubitusplek of –wond
Voeding/vocht
Mate van voedings- en vochtaanpassing is afhankelijk van:
•
Grootte en diepte van de wond
•
Voedingstoestand
•
Vochtbalans
•
Algemene toestand en beleid bij de cliënt/ zorgvrager/ patiënt
•
Bij onvoldoende resultaat en bij problemen, diëtist raadplegen (Zie CBO scorelijst).
Classificatie van wonden
Het classificatiemodel van de Woundcare Consultant Society (WCS) op basis van de kleuren
zwart, geel en rood is een praktische methode voor het beoordelen van de genezingsfase
van wonden. Daarbij is gebleken dat ook de diepte van de wond en de hoeveelheid exsudaat
van belang kunnen zijn bij deze beoordeling. Zij bieden een leidraad voor de lokale wondbehandeling. Bij een samengestelde wond (meerdere kleuren) wordt de meest verstorende
factor behandeld.
Klinische tekenen van (wond)infectie zijn: roodheid, warmte, zwelling, pus, functieverlies en
pijn.
Zwarte fase
In de zwarte fase bestaat de wond uit zwart (meestal droog) necrotisch weefsel, al dan niet
met ontstekingsverschijnselen. Dit kan zwart getint zijn maar ook grijs, donkerbruin groen
of blauw. De behandeling bestaat uit het verwijderen van de necrose (debridement, chirurgisch of niet chirurgisch).
Werkgroep decubitusprotocol Anneville overleg
Decubitusbehandelprotocol
Herzien: januari 2006
Pagina 2 van 5
-3-
Gele fase
Gele wonden bestaan meestal uit fibrineus (=eiwit) beslag en zijn meestal overmatig exsuderend en kunnen geïnfecteerd zijn (in 5% van de gevallen). Ook kan er nog vervloeiende
necrose aanwezig zijn. De behandeling bestaat uit het reinigen door absorptie van overmatig
exsudaat.
Rode fase
De rode fase is het stadium van de vitale wondbodem waarbij granulatie optreedt. Het moet
beschermd worden tegen uitdroging en mechanische beschadiging. De behandeling bestaat
uit het creëren van een vochtig wondmilieu en beschermen.
Bij het toepassen van het WCS-classificatiesysteem wordt expliciet gevraagd om tijdens de
wondinspectie eerst een doel te stellen: wat beoogt men met de lokale wondbehandeling?
Op grond daarvan bepaalt men welk soort wondverband nodig is, pas daarna volgt de invulling met een bepaald product.
Werkgroep decubitusprotocol Anneville overleg
Decubitusbehandelprotocol
Herzien: januari 2006
Pagina 3 van 5
-4Basiswondbehandeling chronische wond
Keuze wondverbandmateriaal
Wat is belangrijk bij de keuze van een verbandmateriaal ?
1. Het doel van de behandeling (curatief doel: genezing of palliatief doel: comfort)¹
2. De kleur van de wond (zwart/geel/rood)
3. Is er sprake van een infectie/onstekingsverschijnselen(pijn, rode wondranden,
koorts, geur, veel wondvocht)
4. Bij infectie en onbegrepen koorts (wondkweek en zonodig AB
5. Hoeveelheid exsudaat/wondvocht
6. Is de wond oppervlakkig of diep (primaire verband moet contact hebben met de
wondbodem)
7. Wat is de plaats van de wond
8. Gebruik je het verband primair of secundair, de mate van verbandwisselingen bepaald je secundaire verband
9. Hoe zien de wondranden/wondomgeving eruit (beschermen)
10. Wat zijn de mogelijkheden van de patiënt
11. Na twee weken wondbehandelplan evalueren: kleur van de wond/mate van vochtproductie/geur/grootte verminderd???
12. Kijk of er een regionaal of instellingsgebonden protocol is.
Zwart
Geel
Rood
Necrose verwijderen.
Reinigen.
Beschermen.
In pricipe twee à drie keer per
week verbandwissel of contole.
In pricipe twee à drie keer
per week verbandwissel.
In principe een a twee keer per
week verbandwissel.
Keuzemogelijkheden
Keuzemogelijkheden
Keuzemogelijkheden
1. De wond is week met
ontstekingsverschijnselen:
1. De wond is nat:
a. Calciumalginaat
* Diepe rode wonden
a.
Necrotomie door arts
b.
Hydrogel
2. De wond is week met ver-
b.
Schuimverband
c.
Hydrofiber
2. De wond is vochtig:
vloeiende necrose zonder
onstekingsverschijnselen:
a.
Hydrogel
b.
Calciumalginaat
a.
c.
Schuimverband
Hydrogel
3. De wond heeft een dro-
3. De wond is droog:
ge korst zonder ontstekings verschijnselen en
a.
b.
Hydrogel
Hydrocolloid
is niet palpabel:
a. Droog verbinden
1. De wond is nat/vochtig
a. Calciumalginaat (evt.
streng)
b. Hydrofiber (evt. streng)
c. Schuimverband (evt. cavity)
2. De wond is droog:
a. Geïmpregneerd kunststofgaas
b. Hydrogel
c. Dunne Hydrocolloid
* Oppervlakkige rode wonden
1. De wond is nat /vochtig:
a. Schuimverband (evt.
adhesive)
b. Hydrocolloid
¹Bij palliatieve behandeling kunnen er afwijkende keuzes ontstaan.
2. De wond is droog:
a. Dunne Hydrocolloid
Neem bij twijfel contact op met wonddeskundige.
b. Folie
Werkgroep decubitusprotocol Anneville overleg
c. Geimpregneerd kunstof-
Decubitusbehandelprotocol
Herzien: januari 2006
Pagina 4 van 5
gaas
d. Schuimverband adhesive
-5-
Wondverzorging
Graad
Doel
Materiaal
1. Niet wegdrukbare roodheid van de
Drukontlasting aangedane plek en
Folie, barrièrefilm of dunne hydro-
nog intacte huid. Verkleuring van de
bescherming van de huid.
colloïd
huid (cyanose of roodheid), warmte
oedeem en verharding (induratie) zijn
andere mogelijke kenmerken
2. Oppervlakkig huiddefect van de
opperhuid (epidermis), al dan niet
Blaardak intact: blaardak beschermen Blaar laten indrogen door vrijleggen
hiel, evt. gebruik maken van bad-
met aantasting van de huidlaag
stofsokken.
daaronder (lederhuid of dermis). Het
Droog verbinden
defect manifesteert zich als een blaar
of oppervlakkige ontvelling.
Blaardak niet intact: infectie voorko-
1x daags zinkolie aanbrengen, zalf-
men absorberen exudaat.
resten verwijderen met zoete olie of
vet gaas
Hydrocolloïd.
Schuimverband. (foamverband)
3. Huiddefect met schade of necrose
van de huid en onderhuids weefsel
Bij rode wonden: beschermen, uit-
Decubitus zonder necrose: Weinig
drogen voorkomen, absorberen van
exsudaat zonder geel beslag:
(subcutis). De schade kan zich uit-
het exudaat.
huidreiniging, schoonspoelen, hy-
strekken tot aan het onderliggend
Bij gele wonden: reinigen van de
drocolloïd.
bindweefsel (fascie)
wond, absorberen van debris, voor-
Veel exsudaat: schoonspoelen, algi-
komen/behan-delen infectie.
naat extra en absorberend verband,
Bij zwarte wonden: Necrose verwij-
hydrofiber of foamverband.
deren.
Weinig exsudaat met geel beslag: In
4. Uitgebreide weefselschade of
Bij rode wonden: beschermen, uitweefselversterf (necrose) aan spieren, drogen voorkomen, absorberen
water gedrenkte gazen, afdekken
met kompres, hydrocolloïd, spoelen
botweefsel of ondersteunende
exudaat.
of absorberend reinigen.
weefsels, met of zonder schade aan
Bij gele wonden: reinigen van de
Veel exsudaat: alginaat extra of
opperhuid (epidermis) en lederhuid
wond, absorberen van debris, voor-
hydrofiber en met kompres afdek-
(dermis).
komen/behan-delen van infectie.
ken, foamverband.
Bij zwarte wonden: necrose verwij-
Decubitus met droge necrose: ne-
deren.
crose verwijderen en wondbehandeling i.o.m. arts. Vrijhouden van de
onderlaag. Hydrocolloïd.
Decubitus met geel beslag/natte
necrose: Wond spoelen en een enzymatische zalf gebruiken, niet verklevend verband, foamverband.
Werkgroep decubitusprotocol Anneville overleg
Decubitusbehandelprotocol
Herzien: januari 2006
Pagina 5 van 5