Snelle genezing in vacuüm verpakking

Snelle genezing in vacuüm verpakking
H. Brull
Auteur:
Vertaald/bijgewerkt:
1999
Nieuwsbrief:
31-35
Pagina:
6
Jaargang:
4
Nummer:
Toestemming:
Illustraties:
Bijzonderheden:
foliesuctie open buik platzbauch chirurgische wond vacuüm vacuum
Kernwoorden:
vacuümbehandeling wondbehandeling
Literatuur:
Vacuümzuigen met hoge druk leidt tot verbluffende resultaten in de behandeling van grote,
open buikwonden. De genezing verloopt snel en de opnameduur vermindert met zeker de
helft.
Patiënten met grote, open buikwonden vragen zeer intensieve zorg op chirurgische afdelingen.
Jarenlang heeft verpleegkundige Huub Brull gezocht naar nieuwe apparatuur en betere
behandelmethoden, met als resultaat dat hij sinds 1996 succesvol een nieuwe behandeling kan
toepassen in zijn ziekenhuis. Dankzij het gebruik van hoge negatieve druk en nieuwe
verbandmaterialen is het hem gelukt de wondgenezing te versnellen en de werklast van de
verpleging fors te verlagen. In dit artikel bespreekt hij zijn methode.
Tot 1995 pasten we bij grote, open buikwonden foliesuctie toe. We gebruikten
uitzuigapparatuur (thoraxzuigdrainagesystemen of andere systemen) om het exsudaat in deze
wonden af te zuigen. Via een aantal katheters op het diepste punt zogen we met minimale
drukken (40-60 cm water) het vocht af. Spoeling van de wond was hiermee ook mogelijk. We
dekten de wond af met steriele non-woven gazen en plakten hem af met een transparante
folie; de huid werd beschermd met hydrocolloïden. Veel ziekenhuizen passen deze methode
nog steeds toe, voornamelijk op chirurgische en intensive-care-afdelingen.
Psychische problemen
Sommige wondzorgdeskundigen leggen geen gazen in de wond, maar sluiten hem alleen af
met folie. Ik vind dat alleen aan te bevelen als de patiënt niet bij bewustzijn is; anders wordt
hij voortdurend geconfronteerd met zijn grote buikwond, wat vaak tot psychische problemen
leidt. Andere deskundigen gebruiken speciale schuimverbanden die grote hoeveelheden vocht
kunnen absorberen, zogeheten cavity-verbanden.
Foliesuctie kent helaas een aantal nadelen:
* Het is arbeidsintensief en vaak moet de hele verzorging opnieuw beginnen als er lekkage
optreedt.
* Er is nauwelijks sprake van wondgenezing doordat alleen exsudaat of spoelvocht wordt
©Stichting WCS
www.wcs.nl
afgezogen of geabsorbeerd, genezing treedt pas op na lange tijd.
* De negatieve drukken zijn te gering. Er zijn vaak grote intra-abdominale drukken waardoor
de patiënt het gevoel heeft dat de inhoud van de buik naar buiten wil. Geringe
drukverhogingen, bijvoorbeeld door hoesten of hogere beademingsdrukken, kunnen tot een
‘platzbauch’ leiden.
* Er kunnen zogeheten ‘puspockets’ ontstaan: een open buikwond heeft niet altijd een gladde
structuur, waardoor op sommige plaatsen vocht achterblijft, waardoor de wond kan infecteren.
* Het verbruik van materialen is vaak massaal en dus kostbaar.
* Het verband blijft hooguit 24 tot 48 uur in situ.
* De ligduur van de patiënt is lang.
* Voor de opvang van lekkend exsudaat is het nodig dat de patiënt op een ‘zandbed’ ligt.
Hoge, negatieve drukken
Het is 1996 als ik, na jarenlang zoeken naar betere behandelmethoden, ontdek dat er net een
nieuw apparaat is geïntroduceerd dat zuigen met grotere negatieve drukken mogelijk maakt.
Het wordt dan gebruikt in Amerika en in Duitsland, voornamelijk voor de behandeling van
decubituswonden en traumatische wonden. Na bestudering van de apparatuur en de indicaties
kom ik tot de conclusie dat als deze methode werkt bij decubituswonden, ze zeker van nut kan
zijn bij de genezing van en opvang van exsudaat bij open buikwonden. Ik ben de eerste die in
overleg met de chirurgen de methode bij deze patiënten gaat toepassen. Voor het eerst hebben
we apparatuur die buikwonden veilig, geluidloos, en met gecontroleerde drukken en
alarmeringen bij onder- of overschrijding vacuüm kan zuigen. De negatieve drukken hierbij
zijn vele malen hoger dan voorheen: 75 tot 175 mmHg. Ter vergelijking: met dergelijke hoge
drukken wordt de wond net zo stevig ingepakt als koffie in een vacuümpak.
Zuigende sponzen
En verder beschikken we in 1996 voor het eerst over sponzen: verbandmateriaal dat op iedere
plaats in de wond al het exsudaat opzuigt. Hiermee zijn we eindelijk af van de
lekkageproblemen die ontstonden als het vocht door de zwaartekracht afvloeide naar een
andere plaats dan waar de katheters lagen. Voor het vacuümzuigen met hoge druk zijn er
sponzen waarin standaard al zuigkatheters zijn verwerkt. Ze zijn verkrijgbaar in small,
medium en large. Voor de grote buikwonden gebruiken we meestal de maat large, waarbij we
de spons twee tot drie millimeter kleiner knippen dan de wond. Bij de spons levert de
fabrikant folie om de wond luchtdicht af te sluiten.
Snelle wondreiniging
De resultaten blijken verbluffend te zijn: niet alleen verloopt de opvang van exsudaat
probleemloos, ook de wondreiniging gaat zo snel dat het iedereen verbaast. Veel problemen
bij de behandeling van open buikwonden zijn in een keer opgelost. Een groot bijkomend
voordeel is dat de speciale zandbedden die we vanwege lekkage van exsudaat gebruikten, nu
niet meer nodig zijn. Patiënten kunnen zonder problemen mobiliseren. De wondgenezing gaat
snel en de opnameduur vermindert met zeker de helft.
Vanaf 1997 is deze behandeling, vacuümsealing, de standaard voor alle open buikwonden
©Stichting WCS
www.wcs.nl
zonder enterocutane fistels. Nu, drie jaar na de eerste toepassing, vormen deze wonden geen
enkel probleem meer voor ons. Verpleegkundigen en chirurgen hebben deze
wondbehandeling aangeleerd.
Artsen en wonddeskundigen ontdekken nu steeds meer voordelen van de behandeling bij
andere wonden. We breiden de indicaties dan ook voorzichtig uit en passen deze methode nu
ook met succes toe bij mesh-grafts, traumatische wonden, arteriële wonden, ulcuscruriswonden, grote lekkende chirurgische wonden en probleemwonden. Alginaten en
schuimverbanden gebruiken we voor die wonden vrijwel niet meer. Ze geven minder goede
resultaten dan vacuümsealing en zijn te arbeidsintensief: elke 24 uur of vaker moeten ze
verwisseld worden, terwijl wisseling bij vacuümsealing, als er geen enterocutane fistel is,
eenmaal per vijf dagen nodig is.
Witte en zwarte sponzen
Hoewel de keuze op dit moment nog beperkt is, bestaan al verschillende soorten sponzen, elk
met een andere structuur omdat bij sommige wonden wel en bij andere geen reiniging nodig
is. Voor grote, open buikwonden gebruiken we zwarte, twee tot drie centimeter dikke
sponzen; met grote openingen. Momenteel zijn die het beste voor reiniging, opvang van
exsudaat en wondgenezing. Dunne, witte sponzen reinigen minder goed; we passen ze toe bij
oppervlakkige, schone wonden; die genezen daarmee snel en mooi. Verder zijn er witte PVAfoam verbanden die met vacuümsealing bij rode wonden een prachtig wondbed geven. We
gebruiken die veel na mesh-graft operaties (huidtransplantaties); het slagingspercentage van
de transplantaties is dan zeer hoog.
Geringe nadelen
Vacuümsealing kent ook enkele nadelen, maar die wegen minder zwaar dan de voordelen.
* Bij grote zuigkracht groeit granulatieweefsel te sterk in de sponsstructuur. Een gevolg
daarvan is dat verwijdering van de spons dan pijnlijk is, niet zozeer bij open buikwonden,
maar wel bij een diabetische voet, arterieel vaatlijden en ulcus cruris. Niet verklevende
zalfgazen tussen wond en spons verminderen de pijn bij het verwijderen. Een ander gevolg is
dat bij verwijdering oppervlakkige bloedingen kunnen optreden. Die zijn door deppen met
gazen meestal snel te stoppen.
* Als het vacuümzuigen met een venturi-jetstreamer en perslucht via de aansluiting in de
wand plaatsvindt, blijft de patiënt bij mobilisatie gebonden aan de aansluiting.
* De disposable materialen zijn duur (zie kader).
* Het kan ertoe leiden dat verpleegkundigen en artsen minder alert worden op een juiste
werking als ze een te groot vertrouwen stellen in de apparatuur en de vacuümsealing.
Stofzuiger van de wond
Dat met zulke grote drukken aan wonden gezogen wordt, is nieuw. Terwijl tot nog toe de
nadruk lag op het creëren van een vochtig wondmilieu voor optimale genezing, zien we dat
bij deze methode de wond, hoewel nog enigszins vochtig, veel droger is dan bij andere
behandelmethoden. Toch zien we in een snel tempo wonden van geel naar rood gaan. De
apparatuur fungeert waarschijnlijk als een soort stofzuiger van de wond. Al het nadelig
©Stichting WCS
www.wcs.nl
exsudaat wordt afgezogen. Maar bekend is dat exsudaat ook stoffen bevat die de
wondgenezing bevorderen, zoals groeifactoren; ook die worden nu weggezogen. Vandaar dat
medici in binnen- en buitenland nog steeds onderzoeken wat de precieze effecten van
vacuümsealing op de wondgenezing zijn. Misschien is de snelle verbetering van de capillaire
doorbloeding de oorzaak van de snelle wondgenezing. In ieder geval lijken praktijkervaringen
erop te wijzen dat de foliesuctie, die nog steeds veel wordt toegepast, zijn langste tijd gehad
heeft en plaats zal maken voor vacuümsealing.
Ongekende voordelen
Wondbehandeling van open buikwonden (en van een toenemend aantal andere wonden) met
vacuümsealing biedt belangrijke voordelen:
* uitstekende afzuiging van wondvocht;
* geen lekkage van wondvocht;
* verbandwisseling een keer per drie tot vijf dagen;
* krachtig reinigend effect;
* sterke verbetering angiogenese (nieuwgroei van bloed- en lymfevaten), wat de doorbloeding
verhoogt;
* activatie van granulatie en epithelialisatie;
* hoewel droger dan bij andere behandelingen, blijft vochtig wondmilieu aanwezig;
* vermindering oedeem;
* vermindering bacteriële kolonisatie door afzuiging van toxinen;
* nauwelijks contaminatiegevaar door de afsluiting met folie;
* geen maceratie van wondranden of huid door wondvocht;
* afzuiging is onafhankelijk van waar het vocht door zwaartekracht naartoe vloeit;
* eenvoudig aan te brengen;
* patiëntvriendelijk;
* speciaal bij open buikwonden:
- pijnvermindering door tegengestelde drukken;
- geen sluitlaken of andere steunmiddelen nodig;
- geen confrontatie drie tot vier daags met open wond;
- psychische verbetering, toename activiteit;
- geen bedrust, geen kans op complicaties bedverpleging;
* enorme vermindering werklast verpleging;
* forse verkorting van de opnameduur.
Heerlen: koploper in wondverzorging
In 1983 gebruikte het Atrium Medisch Centrum (toen nog ziekenhuis De Wever) in Heerlen
als eerste in Nederland alginaten, verbanden van zeewier met een sterk reinigende en
absorberende werking. Nu is het gebruik van alginaten vrijwel volledig geaccepteerd bij veel
soorten wondbehandeling door artsen en wonddeskundigen in het gehele land. Ze spreken
terecht van hét wondproduct van de jaren negentig. Toch zijn er nog veel ziekenhuizen in
Nederland die dit materiaal nu nog moeten introduceren.
In 1985 begon De Wever opnieuw als eerste ziekenhuis met de introductie van
schuimverbanden als alternatief voor de ‘vette’ zalfgazen bij rode wonden en voor reiniging
van gele wonden. Eindelijk was er een verband dat pijnloos verwijderd kon worden en zo’n
©Stichting WCS
www.wcs.nl
absorbtievermogen had dat verwisseling een keer daags mogelijk was, en dat vaak nog langer
kon blijven zitten. In het huidige Atrium Medisch Centrum in Heerlen is het voor veel
wonden nog steeds een van de standaardverbanden, en een aangenaam product voor patiënten,
verpleging en artsen. Veel andere ziekenhuizen gebruiken nog steeds geen schuimverbanden.
Met de vacuümsealing zet Heerlen opnieuw de toon in wondbehandeling: snellere genezing,
meer comfort en veel minder werk bij open buikwonden.
Wat kost vacuümsealing?
Voor deze wondbehandeling zijn een pomp nodig en disposable materialen. De pomp kost
zonder accu rond de fl. 20.000,- (ca. ]bef 360.000), met accu is hij duurder. Dit lijkt kostbaar,
maar bij continu gebruik en een afschrijving van vijf jaar vallen de kosten mee: fl. 11,- (ca.
]bef 200) per dag.
Het disposable materiaal bestaat uit een pakketje met daarin een spons met katheter en een
folie om de wond te sealen. Afhankelijk van het formaat kost dit tussen fl. 50,- en fl. 100,(ca. ]bef 900 en ]bef 1800) per stuk. Verder is een reservoir nodig waarin het exsudaat wordt
opgevangen, de inhoud bedraagt 300 ml. Dit kost fl. 45,- (ca. ]bef 800) per stuk.
Tenslotte bestaan koppelstukken voor afzuiging door meerdere sponzen of katheters
tegelijkertijd; die zijn vrij prijzig.
Alles omgerekend kost een wondbehandeling met vacuümsealing ongeveer fl. 120 (ca. ]bef
2150) per vijf dagen. In vergelijking met een behandeling met droge, steriele gazen en
absorberende verbanden is dat duur, maar ten opzichte van alginaten of schuimverbanden is
de prijs gelijk en vaak zelfs lager. Maar calculeren we hierbij ook in dat bij de vacuümsealing
de ziekenhuisopname korter is én minder arbeidsuren van verpleegkundigen voor de
wondbehandeling nodig zijn, dan is het in feite een goedkope behandeling. Helaas komen
deze twee winstposten in de ziekenhuisbudgettering niet tot uiting: wondbehandeling wordt
niet apart in rekening gebracht, maar is onderdeel van de verpleegprijs per bed per dag. In het
budget wordt deze behandeling daardoor alleen zichtbaar als een hogere kostenpost voor
materiaal: de kosten voor één pomp bij continu gebruik en één verbandwisseling per vijf
dagen bedragen fl. 12.000,- tot fl. 13.000,- (ca. ]bef 216.000 tot ]bef 234.000) per jaar.
Huub Brull, verpleegkundige, afdelingsmanager cluster heelkunde, Atrium Medisch Centrum, Heerlen
Voor meer informatie kunt u schriftelijk contact opnemen met:
Huub Brull, afdelingsmanager cluster heelkunde
Afdeling 9 west
Atrium Medisch Centrum
Postbus 4446
6401 CX Heerlen
©Stichting WCS
www.wcs.nl