Roken en psychiatrie

 NETWERK
ROOKVRIJE
ZIEKENHUIZEN
Wetenschappelijke conclusies en aanbevelingen voor rookstop bij patiënten die lijden aan een psychiatrische stoornis* *Op basis van de tekst “Arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques, recommendations janvier 2009” opgesteld vanuit de Franse expertenconferentie in 2008. 1 2 Inhoudstafel
0.
Inleiding
4
1.
De psychoactieve invloed van roken
6
2.
Roken en angststoornissen
8
Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur
8
Aanbevelingen bij rookstop
11
Roken en stemmingsstoornissen
13
Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur
13
Aanbevelingen bij rookstop
17
Roken en psychotische stoornissen
18
Conclusies uit de wetenschappelijk literatuur
17
Aanbevelingen bij rookstop
23
Rookstopbeleid in de psychiatrie
25
3.
4.
5.
3 Rookstop bij patiënten die lijden
aan een psychiatrische stoornis
Tabaksgebruik is één van de belangrijkste doodsoorzaken voor mensen met een
psychiatrische aandoening. Bovendien beïnvloedt roken op verschillende manieren
ook het ontstaan en de evolutie van een aantal psychiatrische aandoeningen en heeft
roken invloed op het gebruik en werkzaamheid van psychofarmaca. Deze
vaststellingen motiveren het belang van een onderbouwde en gepaste benadering van
rookstop voor psychiatrische patiënten.
Binnen onze maatschappij zien we een sterke evolutie van de sociale context van de
roker, de huidige wetgeving en de plaats van roken in het sociale leven. In
psychiatrische settings lijkt deze maatschappelijke evolutie niet even snel door te
dringen en blijven er nog heel wat mythes rond roken en psychiatrie bestaan.
In Frankrijk hielden de ‘Fédération française de psychiatrie (FFP)’ en de ‘Office
français de prévention du tabagisme (OFT)’ een expertenconferentie over rookstop bij
patiënten die lijden aan psychiatrische aandoeningen om tot een reeks conclusies en
aanbevelingen te komen voor de begeleiding van de patiënt-rokers.
Dit document is een vertaalde en herwerkte neerslag van de tekst die door dit
expertencomité werd samengesteld. Inhoudelijk werd bij de vertaling en herwerking
trouw gebleven aan de oorspronkelijke tekst. Hij is in de eerste plaats bestemd voor
diegenen die werken in het psychiatrische milieu, maar ook zij die in andere settings
te maken krijgen met deze patiëntengroep kunnen er gebruik van maken. Een aantal
aanbevelingen kunnen ook voor beleidsverantwoordelijken van belang zijn.
4 In de onderstaande tekst wordt steeds aangegeven welk bewijsniveau een bepaalde
stelling heeft. (A,B,C,D,E).
(A) Meta‐analyses en overzichtsartikelen met verschillende onderzoeken van B‐
niveau, waarbij de resultaten van de afzonderlijke onderzoeken consistent zijn. (B) Goed opgezet, gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van voldoende omvang en consistentie. (C) Gerandomiseerde klinische trials van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet‐gerandomiseerd, cohortstudies, patiënt‐controlestudies,…) (D) Niet vergelijkend onderzoek (E) Expertenadvies, expertenconsensus De vele E-geklasseerde conclusies en adviezen tonen aan dat er nog steeds een grote
gegevenslacune bestaat in de literatuur, wat illustrerend is voor de noodzaak aan
meer degelijk onderzoek.
Voor de vele referenties waarop dit document gebaseerd werd verwijzen we graag
naar de volledige tekst van deze expertenconferentie (kan aangevraagd worden via
[email protected]).
De volledige vertaalde en herwerkte tekst met conclusies en aanbevelingen is
beschikbaar voor verspreiding na toelating door VRGT vzw ([email protected]).
5 1.Psychoactieve effecten van roken
1.1 Welke gedragscomponenten van roken hebben invloed op
fysiologische processen?
1.1.1 Zorgen diepe ademhalingsbewegingen bij het roken voor
relaxatie, een beter concentratievermogen en een ontspanningsgevoel?
De ademhalingsfrequentie en –diepte wijzigen bij het roken van een sigaret, maar
deze wijziging is niet kenmerkend (bewijsniveau: E).
Een korte hoge ventilatie van kleine en snelle ademhalingen met veelvuldige
uitademen is gewoonlijk het gevolg van een angsttoestand (E).
Een trage en diepe ventilatie met diepgaand uitademen en een verlengde
ademstilstand op het einde van de inademing kan spontaan gebeuren of verworven
worden als techniek om angst te beheersen (E). Dit ontlokt de relaxatierespons (bv.
door diepe buikademhaling).
Er zijn geen gegevens die aantonen dat deze diepe ventilatie een betere concentratie
toelaat (E).
1.1.2 Welk belang kunnen de diepe ademhalingsbewegingen van roken
hebben bij angststoornissen, stemmingsstoornissen en de psychoses?
Er zijn geen literatuurgegevens die toelaten vast te stellen dat diepe
ademhalingsbewegingen door het roken de evolutie van angststoornissen,
stemmingsstoornissen en psychoses verbetert (E).
1.2 Welke psychologische- / gedragscomponenten van roken
behoren tot het psychopathologische domein?
1.2.1 Kan roken bijdragen tot zelfbevestiging?
Bij gezonde mensen kan roken, net zoals het weigeren van roken, geassocieerd
worden met zelfbevestiging; dit hangt van de sociale norm van de groep af (E).
Aangezien er geen causaliteitsrelatie is, kan niet bevestigd worden dat roken bijdraagt
tot zelfbevestiging (E).
1.2.2 Kan roken het gevoel van zelfbevestiging verhogen bij angst- en
stemmingsstoornissen?
Er zijn geen literatuurgegevens die tonen dat roken bijdraagt tot zelfbevestiging bij
personen met angststoornissen en stemmingsstoornissen (E).
6 1.3 Welke psychologische invloed heeft roken op relationeel
vlak?
1.3.1 Hoe kan roken het relationele vermogen verbeteren?
Roken is gebonden aan de norm van de sociale groep. (C).
Al naargelang de sociale norm van de groep kan roken een bevorderende of
afstotende rol spelen (D).
Al naargelang de sociale norm van de groep kan roken zowel een middel ter
verbetering als ter verslechtering van het relationele vermogen zijn (E).
1.3.2 Verandert nieuwe reglementering de invloed van roken op het
relationele gebeuren?
Het verbod op roken verandert de sociale norm en neemt op verschillende plaatsen
het integrerende karakter van roken weg, en geeft dit aan niet-roken meer waarde
(D). De hergroepering van rokers aan de deuren van de etablissementen zorgt voor
andere relationele netwerken, net zoals andere evenementen hiervoor kunnen zorgen
(E).
Het verbod op roken in psychiatrische instellingen faciliteert het vormen van nieuwe
relationele netwerken, in het bijzonder tussen rokers en niet-rokers (D).
1.3.3 Wat is het belang van roken voor interpersoonlijke relaties
binnen psychiatrische instellingen?
Historisch gezien werd tabak door de hulpverleners gebruikt als middel om de relatie
met patiënten te verbeteren, zonder dat een heilzaam effect ooit is bewezen (B).
In de relaties tussen patiënten is tabak vaker een bron van conflict dan van harmonie
(D).
Een rookverbod in psychiatrische instellingen brengt een sterke wijziging teweeg in
de tabaksgerelateerde relaties tussen hulpverleners en patiënten (E).
Het rookverbod kan conflictbronnen verminderen (E).
1.3.4 Wat is het belang van roken voor de sociale relaties van mensen
met angststoornissen, stemmingsstoornissen en psychoses?
In de literatuur vinden we geen evidentie dat roken een verschillend belang heeft op
relationeel gebied bij patiënten die lijden aan angststoornissen en
stemmingsstoornissen, vergeleken met de doorsnee bevolking (E). De invloed van
roken op de sociale relaties hangt hier vooral af van de sociale groepsnorm (E).
Bij patiënten die lijden aan psychotische stoornissen wordt roken normaalgezien niet
in verband gebracht met het relationele. Roken zou een poging kunnen zijn om
relaties aan te knopen (E).
7 2.Roken en angststoornissen
Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur
2.1 Wat is het epidemiologisch verband tussen tabaksgebruik
en angststoornissen?
2.1.1 Wat is de comorbiditeit van tabaksgebruik en angststoornissen?
De grote variabiliteit van de resultaten in functie van de bestudeerde bevolkingsgroep
en hun leeftijden laat niet toe om een precies cijfer te geven van comorbiditeit van
tabaksgebruik en angststoornissen (E).
De prevalentie van tabaksgebruik ligt globaal hoger bij personen die lijden aan
angststoornissen (C), met uitzondering van personen die lijden aan obsessiefcompulsieve stoornissen (C).
2.1.2 Is tabaksgebruik een oorzaak van angststoornissen of verhogen
angststoornissen het risico op tabaksgebruik?
Twee prospectieve onderzoeken en vier transversale studies hebben aangetoond dat
tabaksgebruik of tabaksverslaving in verband staat met een verhoogd risico om
sommige angststoornissen te ontwikkelen zoals agorafobie, paniekstoornis of
gegeneraliseerde angststoornis (C). Omgekeerd hebben die studies aangetoond dat de
angststoornissen niet in verband gebracht kunnen worden met een verhoogd risico
op nicotineverslaving (C).
Een longitudinale studie heeft aangetoond dat, in tegenstelling tot andere
angststoornissen, sociale fobie gecorreleerd is met een verhoogd risico op
tabaksverslaving (D).
2.1.3 Heeft rookstop
angststoornissen?
of
herval
invloed
op
de
evolutie
van
Het angstniveau verhoogt tijdens de twee weken die volgen op de rookstop (A).
Het angstniveau vermindert na een maand van ontwenning tot op een lager niveau
dan vóór de rookstop (C). Het angstniveau verhoogt wanneer men terug begint te
roken (C).
8 2.2 Wat zijn de pathologische mechanismes
wisselwerking tussen roken en angst?
van
de
2.2.1 Hoe werken de bestanddelen van tabaksrook in op cognitieve
aspecten van angststoornissen?
Globaal gezien liggen de cognitieve prestaties van rokers lager dan die van niet-rokers
(D). Er bestaan geen specifieke gegevens over het cognitief effect van tabak bij
mensen die lijden aan angststoornissen (E).
2.2.2 Beïnvloedt roken fysiologische processen bij de verschillende
angststoornissen (relaxatie/concentratie)
Een diepe ademhaling bij het roken zou bij sommige angstpatiënten kunnen toelaten
zich te concentreren op wat er gebeurt en hun angstsyndroom te kunnen controleren
(E).
2.2.3 Hoe interageert roken en rookstop met de gedragscognitieve en
neuropsychologische processen bij angststoornissen?
Het roken vermindert sociale angst en men zou zich zo meer op zijn gemak kunnen
voelen bij anderen (E). Zelfs als roken de sociale angst vermindert, lijkt er geen
bijzonder objectief neuropsychologisch mechanisme te bestaan (E).
Het nicotineontwenningssyndroom is daarentegen veel intenser in geval van
angststoornis (D). Deze ontwenningsverschijnselen kunnen een angst- en
depressietoestand teweegbrengen die vaker op te merken is bij mannen (D) met
negatieve neuropsychologische gevolgen voor de aandachtsfuncties en verbale of
visuo-spatiale leerprocessen (E).
Algemeen vermindert roken angstsymptomen op korte termijn en wordt het op lange
termijn een sterke bekrachtiger van angsten en vooral van vermijding (E). De angst
en stress worden door het roken op korte termijn getemperd, maar een retroactieve
cirkel van angsttoename en vermijding zal zich snel installeren Dit gaat gepaard met
het groeiende geloof (cognities) dat men onmogelijk zonder sigaretten kan (E).
2.2.4 Welke neurobiologische invloed heeft roken en rookstop op de
verschillende angststoornissen?
Er bestaan geen gegevens over het neurobiologische effect van tabak op personen die
lijden aan angststoornissen (E).
2.2.5 Wat zijn vanuit een psychoanalytisch standpunt de gevolgen van
roken voor de verschillende angststoornissen?
Vanuit een psychoanalytisch standpunt komt tabaksgebruik overeen met een poging
tot stabilisering. Het is een poging van de angstige persoon zichzelf plezier te
verschaffen door zich meester van de bewegingen te voelen, en zich ook machtig te
voelen door het manipuleren van een gevaarlijk en agressief object (o.a. door vuur
aan te steken) (E).
9 2.3 Welke
veranderingen
zien
we
bij
beeldvorming van angststoornissen bij rokers?
functionele
Er zijn op dit moment geen gegevens over roken en functionele beeldvorming bij
angststoornissen.
2.4 Wat
verandert
angststoornissen?
roken
op
cognitief
vlak
bij
Er zijn geen gegevens die aantonen dat de cognitieve effecten van tabak voor
angstpatiënten verschillend zijn dan cognitieve veranderingen bij mensen zonder
angststoornissen (E).
2.5 Bestaan er gemeenschappelijke genetische factoren die
aan de basis liggen van nicotineafhankelijkheid en
angststoornissen?
Er bestaat enkel een zwak verband tussen tabaksgebruik en angststoornissen in
familiale studies (B).
Er bestaat geen definitief aangetoond genetisch verband tussen tabaksgebruik en
angststoornissen (E).
2.6 Wat is de impact van tabaksgebruik en rookstop op het
metabolisme van psychofarmaca voor angststoornissen?
2.6.1 Wat is de impact van roken op het metabolisme van
farmacologische producten bij de behandeling van angststoornissen?
Enkel een farmacokinetische wisselwerking met een aantal benzodiazepines wordt
beschreven, namelijk alprazolam en diazepam, wat een mogelijke vermindering van
de plasmaconcentratie met zich meebrengt door inductie van het cytochroom
CYP450 1A2 (D).
De klinische gevolgen van deze farmacokinetische wisselwerkingen blijven
tegenstrijdig (E).
2.6.2 Wat is de impact van rookstop op het metabolisme van de
psychofarmaca gebruikt bij de behandeling van angst?
Het metabolisme van anxiolytica wordt weinig verstoord door de verbindingen van
tabaksbestanddelen, waardoor rookstop de doeltreffendheid van de anxiolytica niet
beïnvloedt (D).
10 Aanbevelingen voor rookstop
2.7 Hoe kan je een persoon met een angststoornis best
begeleiden bij het stoppen met roken?
2.7.1 Wat is het beste moment om personen met een angststoornis aan
te moedigen om te stoppen?
De gegevens over een eventuele impact van de angst op het slagen van het project om
te stoppen met roken ontbreken (E).
De ziekenhuisopname voor acute behandeling van een angststoornis vormt geen
hindernis bij een poging om te stoppen met roken of het tabaksgebruik te
verminderen. Idealiter gebeurt dit met nicotinesubstitutietherapie (E). Van elk
motivatiemoment moet gebruik gemaakt worden om het stoppen met roken in te
zetten, ook bij angstige personen, of het nu buiten een acute episode is of tijdens een
acute ziekenhuisopname (E).
2.7.2 Wie neemt de verantwoordelijkheid voor een
angstpatiënten?
rookstop
bij
De psychiaters, net als de dokters van de eerstelijnszorg zouden een behandeling voor
tabaksverslaving aan alle rokende patiënten moeten kunnen voorzien/aanbieden (E).
De psychiatrische hulpverleners zullen nog doeltreffender zijn indien ze specifiek
opgeleid zijn.
Niets belet een tabakoloog om angstpatiënten te begeleiden, maar een georganiseerde
actie met overleg is ideaal (E).
Zoals bij de doorsnee bevolking is een psychotherapeutische cognitieve
gedragsbehandeling aanbevolen (A), ondersteund met NST.
2.7.3 Wat zijn de bijzonderheden bij de begeleiding van angstpatiënten
zonder comorbide verslaving die stoppen met roken?
Rokers die lijden aan angststoornissen hebben sterkere ontwenningsverschijnselen
dan rokers zonder psychiatrische stoornis (D).
De ontwenningssymptomen kunnen door SSRI’s - die vaak de hoeksteen van de
behandeling van angstpatiënten vormen – verbeterd worden (C).
Angststoornissen zijn geen contra-indicatie voor farmacologische behandelingen van
tabaksverslaving (C).
2.7.4 Wat zijn de bijzonderheden bij de rookstopbegeleiding van
angstpatiënten met een comorbide verslavingsproblematiek?
Bij overdreven alcoholgebruik geldt een waarschuwing voor het gebruik van
bupropion. Bij overmatig alcoholgebruik is het gebruik van bupropion af te raden (E).
De ontwenningsfase bij alcoholonthouding of het gebruik van benzodiazepines is een
contra-indicatie voor bupropion (E).
11 Alcoholconsumptie verhoogt de frequentie en intensiteit van craving naar tabak en
verhoogt de kans op herval (C). Waarschijnlijk zal tabaksontwenning meer kans op
slagen kennen na alcoholstop bij personen met een alcoholverslaving (E).
2.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van angststoornissen – met of
zonder medicijnen - aangepast worden in geval van rookstop?
De dosering van medicatie voor angststoornissen moet in de praktijk niet aangepast
worden bij patiënten die stoppen met roken (E).
12 3.Roken en stemmingsstoornissen
Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur
3.1 Wat is de epidemiologische relatie tussen tabaksgebruik
en stemmingsstoornissen?
3.1.1 Wat is het verband tussen het voorkomen van tabaksgebruik en
stemmingsstoornissen?
Een groot aantal epidemiologische studies tonen een sterk verband aan tussen
tabaksgebruik en psychiatrische pathologie, met name wat stemmingsstoornissen
betreft (A).
Een studie over de volledige levensperiode toont aan dat rokers ten opzichte van nietrokers een OR van 2,4-2,6 hebben betreffende het doormaken een depressieve
periode in hun leven (B). Een studie over personen met een bipolaire stoornis toont
aan dat zij vaker rokers zijn of geweest zijn (OR van 3,5-3,9) (B).
Een studie bij een groep adolescenten toont dat tabaksgebruik gecorreleerd is met
een verdubbeling van het risico op een depressieve stoornis (B). De depressieve
symptomatologie is zwaarder bij personen die sterk verslaafd zijn aan tabak (C).
Rokers die lijden aan een stemmingsstoornis zouden 2 keer meer tabak gebruiken
dan de doorsnee roker (E).
3.1.2 Is tabaksgebruik een oorzaak van stemmingsstoornissen of leiden
stemmingsstoornissen tot roken?
Volgens
een
prospectieve
studie
kan
roken
voorafgaan
aan
een
depressieve/unipolaire stoornissen (B).
Er bestaat een duidelijk verband tussen depressieve episodes, unipolaire stoornissen
en intensiteit van tabaksgebruik (A). De toename van het tabaksgebruik bij patiënten
die lijden aan een stemmingsstoornis zou kunnen samenhangen met een
autotherapeutisch gebruik van tabak als antidepressivum (E).
De literatuurgegevens over het effect van stemmingstoornissen op het beginnen met
roken zijn tegenstrijdig (E).
3.1.3 Hoe evolueren stemmingsstoornissen bij het stoppen met roken en
bij herval?
De depressieve stemming is één van de mogelijke symptomen bij tabaksontwenning
(A). Verschillende studies, weliswaar van variabele kwaliteit, suggereren dat rookstop
het risico verhoogt op een depressieve periode (E).
Rokers met depressieve antecedenten zijn het meest vatbaar voor het recidiveren van
de stemmingsstoornis bij een rookstop (D). Geen enkele studie toont een aggravatie
van bipolaire symptomen aan bij rookstop (E). Een groot aantal studies geven aan dat
herval negatieve gevolgen heeft op de evolutie van de bipolaire stoornis en vooral op
de doeltreffendheid van de behandeling (D).
13 3.1.4 Hoe kan tijdens de rookstop het risico op zelfdoding of op extreme
manie beoordeeld worden in het geval van een stemmingsstoornis?
De intensiteit van het tabaksgebruik en de ernst van de depressie zijn belangrijke
voorspellende en onafhankelijke factoren bij het overgaan tot zelfmoord. Zij bevinden
zich in volgorde van belang net na de aanwezigheid van antecedenten van
zelfmoordpoging (A).
Om het risico op zelfdoding in geval van rookstop te meten bij een roker met een
stemmingsstoornis, kan de hulpverlener psychometrische middelen gebruiken zoals
de ‘Hopelesness scale’ van Beck (E).
Om een eventuele manische virage op te sporen zal de hulpverlener, naast het zoeken
naar de symptomen van de manie zelf, zich moeten informeren naar de behandeling
die de patiënt volgt (sommige medicijnen kunnen gemakkelijker aanleiding geven tot
een manische decompensatie) (E).
3.2 Wat zijn de fysiopathologische mechanismen van de
interactie tussen roken en een stemmingsstoornis?
3.2.1 Hoe kunnen tabaksbestanddelen neurobiologisch inwerken op de
verschillende stemmingsstoornissen?
Het verband tussen roken en stemmingsstoornissen kan vanuit een neurobiologisch
standpunt op verschillende manieren benaderd worden, waaronder de
wisselwerkingen tussen tabaksbestanddelen en serotoninesystemen en de
neurobiologische activiteit van antidepressiva die gebruikt worden bij rookstop met
mogelijke interventie van de ‘monoamineoxydaseremmer’ (MOA-I) die zich in tabak
bevindt.
De nicotine werkt hevig in op het serotoninesysteem, wat grotendeels het verband
kan verklaren tussen tabaksgebruik en depressie (E).
Andere tabaksbestanddelen zoals ‘harmaan’ zouden zich inmengen door remmingen
uit te oefenen op het serotoninesysteem, zoals bij sommige antidepressiva (E).
Chronisch tabaksgebruik zou negatieve effecten hebben op het humeur (E).
Hoewel roken duidelijk verband houdt met het risico op zelfdoding, staan deze
gegevens in contrast met het feit dat rokers getuigen van een verbetering van hun
humeur wanneer ze roken en dat de tabaksrook stoffen bevat met antidepressieve
eigenschappen (E).
3.2.2 Welke fysieke invloed heeft roken op
stemmingsstoornissen (relaxatie, concentratie)?
de
verschillende
Roken veroorzaakt tegenstrijdige fysiologische effecten bij de stemmingsstoornissen
die tegelijkertijd de concentratie en relaxatie vergemakkelijken, maar de effecten zijn
sterk afhankelijk van de sociale context waarin het roken plaatsvindt (E).
3.2.3 Welke cognitieve anomalieën bij stemmingsstoornissen kunnen in
verband gebracht worden met tabak?
Er bestaan geen specifieke gegevens over de cognitieve effecten van tabak bij mensen
met een stemmingsstoornis (E).
14 3.2.4 Welke invloed heeft roken op stemmingsstoornissen vanuit een
psychoanalytisch perspectief?
Er bestaan geen gegevens in de psychoanalytische literatuur die een wisselwerking
tussen tabaksgebruik en stemmingsstoornissen (E) beschrijven.
3.2.5 Wat zijn vanuit een gedragspsychologisch standpunt de gevolgen
van stoppen met roken op stemmingsstoornissen?
Vanuit het standpunt van de gedragstherapie beschouwt men het roken als een
doeltreffende automedicatie van de depressieve stoornis en het stoppen met roken als
een risico op verergering (C).
Er zal op het ogenblik van de tabaksontwenning rekening moeten gehouden worden
met de aggravatie van het depressieve syndroom of een mogelijk recidief (C).
3.2.6 Wat zijn de gevolgen van rookstop voor de verschillende
stemmingsstoornissen vanuit een psychoanalytisch standpunt?
Er bestaan geen literatuurgegevens die vanuit een psychoanalytisch standpunt
toelaten een interactie tussen tabaksverbruik en stemmingsstoornissen vast te stellen
(E).
3.3 Welke
veranderingen
zien
we
beeldvorming bij stemmingsstoornissen?
bij
functionele
De enige beschikbare studie van functionele beeldvorming toont een remming van de
MAOs bij rokers aan, wat een onrechtstreekse invloed op het humeur kan suggereren
(E).
3.4 Welke cognitieve veranderingen brengt tabaksgebruik
met zich mee bij stemmingsstoornissen?
Er bestaan geen specifieke gegevens betreffende de interactie van tabaksgebruik en
cognitieve effecten bij stemmingsstoornissen (E).
3.5 Bestaan er gemeenschappelijke genetische factoren bij
nicotineafhankelijkheid en stemmingsstoornissen?
Er bestaat een genetisch verband tussen tabaksgebruik en stemmingsstoornissen (C).
15 3.6 Wat is de impact van roken en stoppen met roken op het
metabolisme van de farmacologische behandelingen van
stemmingsstoornissen?
3.6.1 Wat is de impact van de bestanddelen van tabaksrook op het
metabolisme
van
de
psychofarmaca
voor
de
verschillende
stemmingsstoornissen?
Verschillende studies tonen een lagere concentratie van amitriptyline, nortriptylline
en imipramine aan bij rokers ten opzichte van niet-rokers (D).
Deze daling is waarschijnlijk te wijten aan de inductie van levercytochromen en van
glucuronyl transferasen door de polycyclische aromatische koolwaterstoffen (D).
De klinische gevolgen zijn niet significant, rekening houdend met de vrij brede
therapeutische marges van de behandelingen (E).
Fluvoxamine (IRS) is een substraat van het cytochroom CYP1A2. In geval van
tabaksgebruik zal het metabolisme verhoogd worden door inductie van dit
cytochroom en de plasmaconcentratie zal verminderen (32%) (B).
Geen enkele farmacokinetische of farmacodynamische interactie wordt beschreven
met de andere heropname remmers van serotonine- en/of noradrenaline, noch met
bupropion, noch met de andere behandelingen van stemmingsstoornissen of de
thymoregulators (lithiumzouten, carbamazepine, valproïnezuur) (D).
Olanzapine wordt gemetaboliseerd door CYP1A2. Door inductie van dit cytochroom
door tabaksrook bestaat er een vermindering in de plasmaconcentratie van
olanzapine bij rokers (B). Enkele auteurs dringen aan op een doseringsverhoging van
olanzapine, in twee of vier weken, met een factor 1,5 bij rokers ten opzichte van nietrokers om een gelijkwaardige doeltreffendheid te verkrijgen (E).
Er kan tevens voorgesteld worden, wanneer het mogelijk is, plasmabepalingen te
realiseren om zo goed mogelijk de dosering af te stellen (E).
3.6.2 Wat is de impact van rookstop op het metabolisme van deze
behandelingen?
Stoppen met roken heeft maar een geringe of zelfs geen impact op het metabolisme
van tricyclische antidepressiva gezien de brede therapeutische marges van deze
medicijnen (C).
Bij rookstop zou enkel het metabolisme van fluvoxamine gewijzigd kunnen worden
aangezien de inductie van het cytochroom CYP1A2 zich geleidelijk aan oplost vanaf
de eerste week van de tabaksstop (E).
Arrêt du tabac chez les patients atteints d’affections psychiatriques
16 Aanbevelingen voor rookstop
3.7 Hoe kan men een persoon met een stemmingsstoornis
begeleiden bij een rookstop?
3.7.1 Wat is het beste moment om een patiënt met een
stemmingsstoornissen aan te moedigen om te stoppen met roken: buiten
acute episodes of tijdens een acute ziekenhuisopname?
Bij personen met stemmingsstoornissen wordt rookstop het best overwogen buiten
de acute episodes (E), maar van elk motivatiemoment moet gebruik worden gemaakt.
In de acute fase is het toch wenselijk om over te gaan tot een vermindering van het
tabaksgebruik door nicotinesubstitutie, vooral wanneer er tabaksgerelateerde
pathologieën bestaan die verband houden met het tabaksgebruik (E).
3.7.2 Wie moet de rookstop van een patiënt met een stemmingsstoornis
op zich nemen?
Indien de psychiater zich niet kan bezig houden met deze comorbiditeit, is een
gecoördineerde begeleiding van de rookstop door de tabakoloog en de
stemmingsstoornis door de psychiater aanbevolen (E).
Een cognitief-gedragstherapeutische begeleiding is bijzonder aanbevolen (E).
3.7.3 Wat zijn de bijzonderheden van een rookstopbegeleiding bij
patiënten met een stemmingsstoornis zonder verdere psychiatrische
comorbiditeit?
Varenicline is, volgens de beschikbare meta-analyses, het medicijn dat, bij
monotherapie, het meest doeltreffend blijkt voor tabaksontwenning bij de doorsnee
bevolking (A).
Bupropion is te ontraden bij patiënten die lijden aan bipolaire stoornis en gebruikers
van epileptogene medicijnen (cf Afssaps).
Voor de hierboven vermelde redenen en door het gebrek aan voldoende studies met
varenicline en buproprion bij patiënten met stemmingsstoornissen, is onderzoek
nodig om eventueel medicijnen voor patiënten aan te bevelen (E).
Een
farmacologische
behandeling
is
hoofdzakelijk
gebaseerd
op
nicotinesubstitutietherapie (E).
17 3.7.4 Wat zijn de bijzonderheden bij de rookstopbegeleiding van
patiënten
met
stemmingsstoornissen
met
een
comorbide
afhankelijkheidsstoornis?
Voor de rookstopbegeleiding bij patiënten met een stemmingsstoornis die ook andere
verslavingen hebben is een globaal begeleidingsplan nodig (E).
3.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van stemmingsstoornissen,
met of zonder medicijnen, aangepast worden in geval van tabaksstop?
Enkel bij de fluvoxamine kan, in theorie, een doseringsvermindering van 10%
noodzakelijk zijn vanaf de vierde dag na de rookstop (E).
Gezien het grote aantal inter en intra-individuele variaties beschreven bij
wisselwerkingen, is het aangewezen, wanneer het mogelijk is, om plasmabepalingen
van de door CYP1A2 beschadigde moleculen te realiseren, om zo de therapeutische
doeltreffendheid van de medicijnen bij rookstop te optimaliseren (E).
18 4.Roken en psychotische
stoornissen
Conclusies uit de wetenschappelijke literatuur
4.1 Wat is het epidemiologisch verband tussen roken en
psychotische aandoeningen.
4.1.1 Wat is de prevalentie van roken en psychoses?
ER bestaat een zeer hoge prevalentie van rokers bij schizofrene patiënten (A).
Het tabaksgebruik ligt proportioneel hoger bij mannen dan bij vrouwen (A).
Een meta-analyse van 42 studies een OR van 5,3 gevonden ten opzichte van de
algemene bevolking (B). Een meta-analyse van 9 studies over roken gedurende de
levensloop heeft een OR van 3,1 gevonden (IC : 2,4-3,8) ten opzichte van de algemene
bevolking (B).
De schizofrene patiënten stoppen zelden met roken en blijven rokers op volwassen
leeftijd; we observeren dan ook een laag percentage van ex-rokers ten opzichte van
de algemene bevolking en de afwezigheid van een daling in tabaksgebruik in deze
populatie sinds 20 jaar (B).
Schizofrene patiënten roken twee keer zoveel sigaretten dan rokers in de algemene
bevolking (B). Deze hoge tabaksconsumptie verklaart dat het sterftecijfer m.b.t. harten vaatziekten zes keer hoger ligt dan bij de algemene bevolking en dat het
sterftecijfer m.b.t. respiratoire aandoeningen vijf keer hoger ligt (C).
4.1.2 Ligt roken mee aan de basis van schizofrenie of brengt schizofrenie
tabaksgebruik met zich mee?
Schizofrenie leidt tot een overdaad aan tabaksgebruik (A). Automedicatie is het meest
plausibele mechanisme voor het rookgedrag bij schizofrene patiënten, in het
bijzonder als automedicatie voor de cognitieve beperkingen (E).
In tegenstelling tot cannabisconsumptie lijkt het tabaksgebruik niet geassocieerd te
zijn met een verhoogd risico op schizofrenie; twee cohortstudies tonen inderdaad
verschillende tendensen weer (D).
4.1.3 Hoe evolueert de psychotische symptomatologie bij het stoppen
met roken en bij herval?
Hoewel de omvang van de studies gering blijft, tonen 15 overeenstemmende studies
geen evolutie van psychotische symptomatologie bij rookstop (D).
Net zoals in de algemene bevolking hebben schizofrene patiënten
ontwenningssymptomen bij de rookstop (D).
Er lijkt een verslechtering van de cognitieve functies op te treden die tijdens de
stopfase bij schizofrene patiënten iets sterker is dan bij de doorsnee bevolking (D).
Eén studie toont aan dat het toedienen van transdermale nicotine, in aangepaste
dosis en in experimentele omstandigheden sommige cognitieve functies bij nietrokende schizofrene personen verbetert (B).
19 4.1.4 Hoe kan men in de praktijk het risico op waanideeën en suïcidale
decompensatie
evalueren
bij
rokers
met
een
psychotische
symptomatologie?
Er is geen bijkomende evaluatie van de symptomatologie van schizofrenie nodig bij
tabaksontwenning (E). Het bestaan van symptomen zoals onrust, angst, depressie en
zelfmoordgedrag die zich kunnen voordoen met bupropion en varenicline vereisen
een bijzondere waakzaamheid bij deze patiënten, net als bij de doorsnee bevolking
(E).
Nicotinesubstitutie of bupropion zijn doeltreffend voor tabaksontwenning bij
schizofrene patiënten (C).
4.2 Wat zijn de fysiopathologische mechanismen van de
interactie tussen tabaksgebruik en psychotische stoornissen?
4.2.1 Hoe kunnen tabaksbestanddelen een neurobiologische invloed
uitoefenen op een psychotische pathologie?
De uitwerking van tabaksrook en de fysiopathologie van schizofrenie kruisen elkaar
op het biologische vlak op twee niveau’s : dopaminerg (de hypothese van de
automedicatie) en nicotinerg α4-β2 en α7 (met interacties op de cognitieve functies)
(E).
Nicotine en psychose hebben beide een glutamaatmetabolisme tot gevolg (D).
Geen enkele van deze wisselwerkingen tabak/schizofrenie werd definitief bewezen,
zelfs indien het waarschijnlijk interessant zou zijn de nicotinereceptoren α7 te
stimuleren bij schizofrene personen (D).
4.2.2 Hoe
kunnen
fysiologische
processen
bij
het
(relaxatie/concentratie) de psychotische stoornis beïnvloeden?
roken
Het begin van de verslaving gebeurt met de activering van de nicotinereceptoren (A).
De verslaving is een gevolg van de reorganisatie van talrijke systemen die meerdere
cerebrale structuren betreffen die een rol spelen bij plezier, gedachten, stress en
emotionele ervaringen (C).
De rol van de verslavende kracht van nicotine en de diepe neuroadaptieve
veranderingen die door het chronisch tabaksgebruik veroorzaakt worden is niet goed
gekend (E).
De wisselwerkingen tussen de nicotine en andere neurofysiologische systemen zijn
nog onvolledig begrepen.
20 4.2.3
Hoe
kunnen
roken
en
rookstop
interageren
neuropsychologische processen bij de verschillende psychoses?
met
De nicotine aangevoerd door een sigaret of nicotinesubstituten verbetert de prestatie
op een aantal testen betreffende aandacht, reactiesnelheid, verbaal geheugen en de
spatiale visualisatie bij de schizofrene patiënt (C). Het stopzetten van de
nicotineaanvoer verslechtert deze prestaties (C).
De verdere toediening van nicotine door middel van NST zou bij de rookstop
aanbevolen kunnen worden (E), maar de gegevens van langetermijneffecten van
nicotine op de cognitie ontbreken, wat onderzoek naar de cognitieve stoornissen
tijdens de ontwenning motiveert (E). In de klinische praktijk is hervalpreventie
alleszins een hoofddoel (E).
4.2.4 Wat zijn de neurobiologische gevolgen van het stoppen met roken
voor de verschillende psychoses?
De neurobiologische verklaringen van deze gevolgen moeten nog bestudeerd worden
(E).
4.3 Welke wijzigingen zien we bij functionele beeldvorming
bij psychotische patiënten die roken?
Voor het ogenblik zijn er geen specifieke gegevens in de studies van functionele
beeldvorming bij roken en psychoses (E).
De enige beschikbare studie is onrechtstreeks verbonden en betreft de
dopaminergische receptoren (C).
4.4 Welke cognitieve wijzigingen brengt het tabaksgebruik
teweeg bij psychotische aandoeningen?
De nicotine zou een fysiologische deficiëntie van het cholinergische
neurotransmittersysteem kunnen compenseren in deze pathologie (C).
Nicotineabsorptie wijzigt de regulatiedynamiek van de nicotinereceptoren en hun
gevoeligheid (A).
Deze twee mechanismes zouden een lichte verbetering van de aandacht- en
visuospatiale prestaties teweeg brengen bij nicotineabsorptie (B).
4.5 Bestaat
er
een
gemeenschappelijke
kwetsbaarheid bij psychotische stoornissen?
genetische
Er bestaan geen gegevens die zo’n gemeenschappelijke genetische kwetsbaarheid
aantonen (E).
21 4.6 Wat is de impact van het tabaksgebruik op het
metabolisme van de farmacologische behandeling van de
psychoses?
4.6.1 Wat is de impact van de bestanddelen van tabaksrook op het
metabolisme van de psychofarmacologische behandeling van
psychotische stoornissen?
Clozapine en olanzapine worden gemetaboliseerd door het cytochroom CYP1A2.
Wegens de inductie van dit cytochroom door tabaksrook bestaat er een vermindering
van de plasmaconcentratie van deze moleculen bij de rokers (B).
Enkele auteurs dringen aan op een doseringsverhoging van clozapine en olanzapine
met een factor van 1,5 bij rokers ten opzichte van niet-rokers en dit in twee à vier
weken om een gelijkwaardige doeltreffendheid te verkrijgen (E).
In de moeilijke gevallen en wanneer het mogelijk is, wordt voorgesteld om
plasmabepalingen te doen om de posologie van clozapine en olanzapine zo goed
mogelijk af te stellen (E). De tabaksbestanddelen lijken het metabolisme van de
andere antipsychotica, zoals risperidone en aripiprazole niet aan te tasten (D).
Bij de klassieke neuroleptica zijn farmacokinetische wisselwerkingen beschreven met
chlorpromazine en haloperidol, welke een vermindering van de plasmaconcentraties
met zich meebrengen en soms een aanpassing van de dosering vereisen als de
klinische effecten onvoldoende zijn (D). De nicotine zou een beschermingseffect
kunnen hebben op het parkinsonsyndroom dat uitgelokt kan worden door
neuroleptica. Dit gebeurt door hun invloed op de dopaminerge functie, op de
vermindering van de sedatie en op de orthostatische hypotensie veroorzaakt door de
behandelingen en stimulatie van het sympatische zenuwstelsel (E).
4.6.2 Wat is de impact van stoppen met roken op het metabolisme bij
medicamenteuze behandelingen van psychoses?
Driedubbele plasmaconcentraties van chlorprozamine werden beschreven bij
patiënten die gestopt zijn met roken ten opzichte van de uitgevoerde doseringen vóór
de tabaksstop (E). Bij het stoppen met roken verdwijnt de inductie van CYP 1A2 na
enkele dagen of weken wat een risico op overdosering met zich meebrengt van de
door dit enzym afgebroken antipsychotica (in het bijzonder clozapine, een medicijn
met een smalle therapeutische marge) (D). Het stoppen met roken heeft geen enkel
effect op het metabolisme en de doeltreffendheid van risperidone en aripiprazole (C).
22 Aanbevelingen voor rookstop
4.7 Hoe kan men iemand met een psychotisch aandoening best
begeleiden?
4.7.1 Wat is het beste ogenblik om te motiveren tot rookstop: buiten
acute episodes of tijdens een acute ziekenhuisopname?
De rookstop wordt vergemakkelijkt als deze plaatsvindt buiten de acute episodes (E).
In geval van een acute episode, en gezien het rookverbod in de lokalen, is de
ziekenhuisopname de gelegenheid voor een nicotinesubstitutie met aangepaste
dosering voor een volledige onthouding of een sterke vermindering van het
tabaksgebruik (E).
Indien een rookstop of –vermindering bereikt worden, moet getracht worden om de
nodige therapeutische begeleiding te organiseren bij het verlaten van het ziekenhuis
(E).
4.7.2 Wie moet de rookstop van de patiënt op zich nemen?
De psychiater moet betrokken worden bij de rookstop, of bij de vermindering van het
aantal sigaretten (E). De psychiater kan dit ofwel alleen opvolgen ofwel de patiënt aan
een tabakoloog toevertrouwen; een professionele afstemming is dan noodzakelijk (E).
4.7.3 Wat zijn de bijzonderheden van de rookstopbegeleiding bij
patiënten met een psychose, zonder comorbide verslaving?
De cognitieve stoornissen bemoeilijken en vertragen de ontwenningsfase (E).
Vermindering van het roken door nicotinesubstitutie is aanbevolen bij de schizofrene
patiënt, net als bij elke andere verslaafde roker, die voor het ogenblik niet kan of niet
wil stoppen met roken (E).
4.7.4 Wat zijn de bijzonderheden van de rookstopbegeleiding bij
patiënten met een psychose en comorbide afhankelijkheidsstoornis?
De ontwenningsverschijnselen bij nicotineabstinentie zijn intenser bij schizofrene
patiënten met een poly-verslaving dan bij schizofrene personen met enkel een
nicotineverslaving (E).
Rookstop wordt moeilijker gemaakt door de afwezigheid van psycho-sociale
begeleiding bij deze schizofrene patiënten, vooral als ze sociaal geïsoleerd zijn (E).
Indien de schizofrene patiënt wordt opgenomen is een nicotinesubstitutie met
aangepaste dosering aanbevolen (E).
23 4.7.5 Moet in de praktijk de behandeling van psychoses gewijzigd
worden in geval van rookstop?
Een klinisch en biologisch toezicht van de patiënten behandeld met olanzapine of
clozapine is bij rookstop verkieslijk vanaf de eerste week en het is ook aangewezen de
dosering van deze twee antipsychotica in twee of vier weken met factor 1,5 te
verminderen (D).
Het zou nodig kunnen zijn de dosering van haloperidol en chlorpromazine te
verminderen bij het stoppen met roken (E). Bloedwaardebepalingen van deze
antipsychotische medicijnen zijn te overwegen bij rookstop, wanneer dit mogelijk is,
om zo goed mogelijk de posologie af te stellen (D).
24 5. Rookbeleid in de psychiatrie
5.1 Wat zijn de moeilijkheden van rookstop in gesloten of open
psychiatrische eenheden?
5.1.1 Wat leert de ervaring van psychiatrische ziekenhuizen waar een
totaal rookverbod in de lokalen verplicht is geworden?
De overgang van psychiatrische ziekenhuizen naar een algemeen rookverbod blijkt
doenbaar en verbetert –eerder dan verergert- de verhoudingen in de instellingen (D).
Het gedrag van het rokend personeel tegenover het verbod zijn een doorslaggevend
element bij de overgang van de eenheden naar een niet-roken statuut (E).
De consumptie van nicotinesubstituten stijgt sterk met het rookverbod en moet
bestendigd worden op een hoog percentage (D).
De vermindering van het tabaksgebruik door nicotinesubstitutie is een belangrijke
hulp bij het rookbeleid van opgenomen rokers in een gesloten psychiatrische
instelling (E).
5.1.2 Wat is de balans van een totaal rookverbod voor afdelingen
psychiatrie?
Het rookverbod in gesloten en overdekte ruimtes wordt globaal goed nageleefd in
psychiatrische afdelingen (D).
Deze toepassing heeft minder problemen veroorzaakt dan verwacht, zelfs indien er
nauwlettend op toegezien moet worden (E).
5.1.3 Hoe incidenten vermijden i.v.m. het rookverbod in diensten
psychiatrie?
Het rookverbod is des te eenvoudiger om toe te passen als het duidelijk is en als het
personeel goed geïnformeerd is en het verbod zelf naleeft, en als ze de
gezondheidsdoeleinden ervan kent (E).
Een voldoende aanvoer en beschikbaarheid van orale en transdermale
nicotinesubstituten maken een gepaste en directe substitutie mogelijk van alle rokers
die een gesloten psychiatrische dienst binnentreden (E).
Protocollen voor de verstrekking van nicotinesubstitutie zijn aanbevolen voor het
verzorgend personeel, want dit laat een vroegtijdige en systematische zorgverlening
toe in afwachting van het medisch voorschrift (E).
Een duidelijke weergave van het rookverbod op alle dienstdocumenten is nuttig (E).
25 5.1.4 Hoe kan men in de praktijk de zogenoemde “voordelen” van roken
aanpakken? ( zoals het bevorderen van de relatie patiënten/verzorgend
personeel, beloning, vrijheid, eventuele mogelijkheid om buiten de
vetrouwde zones te treden,..?)
Een goede nicotinesubstitutie vermindert deze « rookvoordelen » (E).
De aankondiging van duidelijke, precieze en door iedereen (hulpverleners en
patiënten) nageleefde regels betreffende het rookverbod in lokalen en de toepassing
van deze regels zijn een gelegenheid voor het verzorgend personeel om de regels en
diens bedoelingen uit te leggen (E).
5.2 Wijzigt een ‘totaal rookverbod’ met behulp van substitutie
bij een opname in gesloten milieu het tabaksgebruik op lange
termijn?
Zelfs indien het gedwongen stoppen in het ziekenhuismilieu goed aanvaard wordt,
zijn de gevolgen op lange termijn gering door de afwezigheid van aangepaste
begeleiding na het verlaten van de psychiatrie-eenheden (D).
Bij afwezigheid van begeleiding beginnen de meeste patiënten terug te roken na het
verlaten van de eenheid of afdeling (D).
Het belang van een definitieve rookstop moet evenwel systematisch onderstreept
worden, en onderzoek naar rookstop bij patiënten die lijden aan psychiatrische
stoornissen moet uitgebreid worden (E).
Bij de doorsnee bevolking wordt het voorschrijven van nicotine samen met een
vermindering van het tabaksgebruik goed getolereerd (A). Het vermindert de
rookbehoefte (A), vermindert de ontwenningssymptomen en verhoogt de kans op een
beslissing tot stoppen (B). Deze gegevens zijn vermoedelijk identiek bij patiënten die
lijden aan psychiatrische aandoeningen (E).
Het bestaan van comorbide verslavingen, ongunstige sociale omstandigheden, net als
de afwezigheid van financiële bijstand voor de behandelingen bemoeilijken het
stoppen of verminderen (E). Met deze factoren moet specifiek rekening worden
gehouden (E).
26 27 Project 2008-2009: Optimaal rookbeleid in psychiatrische settings
Herwerking 2009: Roel Voorspoels, VRGT
Herwerkt op basis van de vertaling van “Arrêt du tabac chez les
patients atteints d’affections psychiatriques”, recommendations
janvier 2009 (promoteurs OFT en FFP).
V.U.: Prof. dr. Sandrina Schol, directeur VRGT
VRGT, vzw.
Eendrachtstraat 56,
1050 Brussel
[email protected]
02/ 510 60 90
Met de steun van de federale overheid
28