Lever

Lever
Anatomie
Macroscopisch
o Ligging lever: intraperitoneaal
o Voornamelijk in het rechter bovenkwadrant.
o De linkerkwab ligt links van de mediaanlijn
o Gewicht 1,5 kilo waardoor een natuurlijke scoliose ontstaat
Microscopisch
Poortadersysteem
De lever en het poortadersysteem
1=onderste holle ader
2=leverader
3=lever
4=dikke darm
5=endeldarm
6=maag
7=poortader
8=milt
9=alvleesklier
10=dunne darm
Vascularisatie lever
O2 bloed: a. hepatica komt van de Truncus Coeliacus.
Fysiologie
Leverfuncties
o Warmteproductie
o Glucosestofwisseling, vorming glycogeen en glyconeogenese
o Eiwitstofwisseling: transaminering (omzetten aminozuren) en deaminering (afbraak
aminozuren).
o
o
o
o
o
o
o
o
Eiwitproductie, o.a. stollingsfactoren o.i.v. vitamine K
Vetstofwisseling: triglyceriden, cholesterol
Productie en uitscheiding gal
Ontgifting, afbraak medicijnen, alcohol e.d.
Bilirubinestofwisseling.
Depotfunctie:opslag metalen, vitaminen etc.
Omzetting geslachtshormonen
Foetale erytropoëse (in 1e en 2e trimester): grote cellen (180 fl) met een korte levensduur
(50 dagen)
Warmteproductie
Door het grote metabolisme in de lever verbruikt deze 20% van de totale hoeveelheid zuurstof in
rust. Dat levert een warmteproductie van 1700 kJ/24 uur (400 kcal/24 uur), daardoor is de
temperatuur van de lever 40º C. Deze warmte wordt door het bloed over de rest van het lichaam
verdeeld.
Ontgiften
Omzetten van giftige stoffen (medicijnen, alcohol). Vaak om deze geschikt te maken voor
uitscheiding, bv. door binding aan glucuronzuur. Vooral via het cytochroom P450 systeem in het ER
van de hepatocyten. Alcohol gebruikt zoveel van dit systeem, dat de omzetting van veel
geneesmiddelen hierdoor in gevaar komt.
Eiwitstofwisseling
Via transaminering kunnen aminozuren worden omgezet in andere aminozuren.
Omdat transminerning vooral in de lever voorkomt zijn transamineringsenzym markers voor de lever.
Verhoging van deze enzymen in het serum wijst dus op leverschade. De meest gebruikte enzymen
voor de diagnostiek van de leverfunctie zijn ALAT (alanineaminotransferase) en ASAT
(aspartaataminotransferase). De combinatie ALAT en ASAT geeft aan of er iets mis is met de lever of
hart. Vooral ASAT komt ook vrij bij schade aan hart- en spierweefsel.
De eerste stap in de afbraak van aminozuren is deaminering, waarbij ammoniak ontstaat.
In de tweede stap reageert dit ammoniak met CO2 waarbij ureum ontstaat. Dit wordt via de urine
uitgescheiden.
Ureum komt vrij bij eiwitafbraak. Bij hoog ureumgehalte in bloed betekent goede leverfunctie en
slechte nierfunctie (ureum wordt niet uitgescheiden).
Vetstofwisseling
Productie van eiwitten voor lipoproteïnen:
Chylomicronen: vervoeren voedingsvetten en cholesterol uit de darm. Vetten worden afgezet in het
adiposeweefsel. Het restant gaat naar de lever. Een deel van het cholesterol wordt gebruikt en via de
gal uitgescheiden. De rest gaat als LDL’s (slecht) en HDL’s(goed) weer terug naar de bloedbaan wordt
uiteindelijk verwijderd.
Galproductie
Productie van gal is ongeveer 750 ml/etmaal. Gal wordt geproduceert in de lever en opgeslagen in de
galblaas. Gal wordt in de galblaas geconcentreerd tot 10x ontdaan van elektrolyten. Cholelithiasis
(galstenen): risicofactoren zijn Female, Fertale, Fourty en Fatty. Tijdens zwangerschap is het risico
sterk vergroot, omdat de geslachtsorganen ook meetellen.
Belangrijkste bestanddelen:
- geconjugeerd bilirubine
- galzure zouten voor emulgatie van vetten in het duodenum
- bicarbonaat
- cholesterol
Een deel van deze stoffen wordt weer opgenomen via de enterohepatische kringloop. Voor
galzouten is dat 90%
Galstofwisseling
Als hemoglobine wordt afgebroken ontstaat er ongeconjugeerde bilirubine (1). Ongeconjugeerde
bilirubine is vetoplosbaar en op deze manier kan het niet worden uitgescheiden dus moet het
wateroplosbaar worden gemaakt. Het wordt dan aan een eiwit albumine, zodat het wateroplosbaar
is. Kan niet door het membraan heen (door het eiwit) dus niet naar de nieren kunnen. Het albuminebilirubinecomplex wordt via de bloedbaan getransporteerd naar de lever en daar gesplitst (3),
waarna het ongeconjugeerde bilirubine in het endoplasmatisch reticulum van de levercel belandt.
Hier wordt het bilirubine onder invloed van het enzym uridinedifosfaatglucuronytransferase (UDPGT)
opnieuw geconjugeerd, ditmaal tot bilirubinediglucuronide(3). Het bilirubinediglucuronide wordt
uitgescheiden in de gal (4) en komt in de darm terecht. Hier breken darmbacteriën het af tot
urobilinogeen (5), de urobilinogeen dat vetoplosbaar wordt uitgescheiden met de feces (6). Een deel
van het urobilinogeen echter wordt door het enzym betaglucuronidase in de darmwand gesplitst en
als ongeconjugeerd bilirubine geresorbeerd (8) en opnieuw getransporteerd naar de lever (9)
(neonatale enterohepatische kringloop  10). De urobilinogeen die wateroplosbaar is gaan naar de
nieren (11) en dan wordt het uitgescheiden in de urine (12).
Bij de pasgeborene wordt deze enterohepatische kringloop bevorderd door de dan nog beperkte motiliteit van
de darm, de aanwezigheid van veel meconium en de nog beperkte capaciteit van de darmflora om
urobilinogeen te vormen. Een vertraagde meconiumlozing draagt dus bij aan bilirubinemie.
1. afbraak heem
2. Bi: ongeconjugeerd bilirubine
3. omzetting in de lever en wordt het Gbi: geconjugeerd
bilirubine
4. uitscheiding in de gal
5. Omzetting in de darm
6. UG: Urobilinogeen
7. Omzetting tot stercobiline
8. Opname in bloed na deconjugatie door betaglucuronidase
9. Gedeeltelijk weer naar lever
10. Enterohepatische kringloop
11. Transport naar nier
12. Uitscheiding in de urine, UB: Urobiline
Pathologie Icterus
- Prehepatisch
ongeconjugeerd bilirubine hoopt zich op en zet zich af
in vet (2). Bv. bij hemolyse en bij neonaten. Dit komt, omdat lever slecht ontwikkeld is of
omdat er teveel aanvoer van bilirubine.
- Hepatisch
lever kan niet alles omzetten, waardoor het ongeconjugeerde bili verhoogt is.
- Post hepatisch
Afsluiten van de galwegen. Productie gaat wel gewoon door de gal kan niet weg, maakt de
vaatjes stuk in de leverlobjes en gaat naar het bloed, waardoor die bij de nieren komen en
hierdoor ongeconjugeerd gal uit plassen hierdoor is de urine rood/bruin.
Neonatale hyperbilirubinemie
De neonaat: lever is slecht ontwikkeld en het aanbod is groot. De bilirubine is dan hoog en kan
hersenbeschadeging veroorzaken. Bij kleine kinderen is de bloed- en hersenbarriere nog niet zo sterk
bilirubine kan bij liquor komen.
o “borstvoedingsgeelzucht” in de eerste week ontstaat door het niet goed op gang komen van
de borstvoeding. Het is dus eigenlijk een vasteneffect. Frequenter aanleggen vermindert de
symptomen.
o “moedermelkgeelzucht” treedt na weken tot maanden op, als de bloedhersenbarrière al
gerijpt is. Mogelijk, dat het beta-glucuronidase in de moedermelk een rol speelt.
Cholesterol
Cholesterol is nodig voor:
de synthese van steroïdhormonen (bv. geslachtshormonen)
de synthese van galzure zouten
opbouw celmembranen, vooral in
zenuwweefsel
de synthese van vitamine D in de huid
Behoefte is ongeveer 2,5 g/dag, opname is 0,3 g/dag. De rest wordt door de lever gesynthetiseerd
(negatieve terugkoppeling). Normale plasmaconcentratie is 3,1 – 5,7 mmol/l (= 1,2 – 2 gram/l), in
derde trimester tot 10 mmol/l, nodig voor verhoogde celaanmaak, hormoonproductie etc.
Statines remmen het belangrijkste enzym in de cholesterolsynthese in de lever, Plantensterolen
remmen de opname van cholesterol uit de darm.
Leverfunties bij zwangere
o Sterke stijging van alkalische fosfatase
o Verdubbeling van totaalcholesterol
o Stijging van alle lipiden, zorgt voor reserve voedsel voor de foetus
o Daling serum albumine (COD)
o Stijging transferrine en hormoonbindingseiwitten
o Stijging factor I, VII, VIII, X zonder verandering van stollingstijd