Aanvraag psychologische begeleiding

Sturen naar Stichting tegen Kanker
Departement Sociale dienstverlening
Leuvensesteenweg 479 - 1030 Brussel
[email protected]
Aanvraag psychologische begeleiding
Kortdurende psychologische begeleiding voor mensen met kanker en hun naasten.
Criteria bij aanvraag Patiënt


Onze dienstverlening “goed gesprek,
beter gevoel” is complementair aan de
reeds bestaande dienstverlening van
psychologen, die mede dankzij het
kankerplan ter beschikking zijn gesteld in
de ziekenhuizen.
Onze tussenkomst is bijgevolg enkel
mogelijk na afronding van de
behandeling in het ziekenhuis of tijdens
een behandeling van hormoontherapie,
orale chemo of brachytherapie
(inwendige radiotherapie). Patiënten die
bestraling, chemo of een operatie in het
ziekenhuis ondergaan worden verwezen
naar de psycholoog van hun
behandelcentrum.

Onze dienstverlening is beschikbaar tot
maximaal 5 jaar na de (laatste) diagnose.

Er geldt slechts een eenmalige maximale
tussenkomst voor 6 consultaties per
persoon, geldig gedurende maximum 1
jaar.

Een heraanvraag is enkel mogelijk bij
herval, mits medisch attest.

Er geldt een eigen bijdrage van 5 euro
per cliënt per consultatie (rechtstreeks
te betalen aan de psycholoog).

De consultatie hebben plaats in het
kabinet van de psycholoog. Enkel mits
medisch argumentatie kan daar
mogelijke en mits akkoord van de
Stichting van afgeweken worden.
Criteria bij aanvraag Familie

We bakenen de doelgroep van naasten
af tot de partner en de familie in de
eerste lijn.

De aanvraag is mogelijk vanaf het
moment van diagnose tot maximaal 2
jaar na de (laatste) diagnose. Bij
rouwbegeleiding kan er tot 2 jaar na het
overlijden een beroep gedaan worden
op onze tussenkomst.

Er geldt slechts een eenmalige maximale
tussenkomst voor 6 consultaties per
persoon, geldig gedurende maximum 1
jaar.

Er geldt een eigen bijdrage van 5 euro
per cliënt per consultatie (rechtstreeks
te betalen aan de psycholoog).

De consultatie hebben plaats in het
kabinet van de psycholoog.
Sturen naar Stichting tegen Kanker
Departement Sociale dienstverlening
Leuvensesteenweg 479 - 1030 Brussel
[email protected]
PERSOONSGEGEVENS
Naam & Voornaam:
Geboortedatum:
Adres:
Telefoon:
M
V
e-mail:
Ziekenfonds:
AANVRAGER
AANVRAAG PATIËNT
Datum van laatste oncologische diagnose:
AANVRAAG FAMILIE
Datum laatste oncologische diagnose (van patiënt):
Naam ziekenhuis:
Naam ziekenhuis:
Of Datum van overlijden
(indien aanvraag voor rouwbegeleiding):
Naam oncoloog1:
Bent u momenteel in behandeling in het
ziekenhuis?:
nee
ja
=>
Aard van uw verwantschap t.o.v. de patiënt:
partner
zoon/dochter
ouder
broer/zus
chemo per baxter, bestraling , operatie
hormoontherapie, orale chemo, brachytherapie
TYPE BEGELEIDING
Heeft u reeds contact met psycholoog van Stichting tegen Kanker?
Nee
Ja: (Naam)
Bijzonderheden? (bvb. vraag naar kinderpsycholoog, een andere specifieke hulpvraag,…)
Ik verklaar dat de gegevens op dit formulier echt en volledig zijn.
Opgemaakt te
, op
Handtekening,
Stichting tegen Kanker heeft het recht om de juistheid van de gegevens te verifiëren bij een contactpersoon uit het
behandelende medische team.
1