Het neurologisch onderzoek

Het neurologisch onderzoek
Het neurologisch onderzoek met aandacht voor het bewustzijn, hogere cerebrale functies
(stemming, spraak en taal, oriëntatie, waarnemingsstoornissen, motoriek, coördinatie,
sensibiliteit, reflexen en de hersenzenuwen)
Samenvatting hoofdstuk 14 neurologisch onderzoek uit het boek anamnese en
lichamelijk onderzoek:
Bewustzijn:
Wordt aangegeven met het glasgow coma schaal(E: openen ogen M: motorische reactie
V: verbale reactie score)
Bij bewustzijnsdaling is altijd de hersenstam betrokken. Eerste plaats op ademhaling,
pols en bloeddruk letten. Verder altijd de volgende drie hersenstam functies
onderzoeken:
 pupil reflex,
 Cornea reflex,
 compensatoire bewegingen(ogen blijven je aankijken bij het wegen van het
hoofd) (niet bij trauma)
Delier:lichte daling bewustzijn en inhoudt denken gestoord, soms hallucinaties.
Oorzaak: metabole ontregelingen infecties en intoxicaties
De hogere cerebrale functies:
Stemming en gedrag:
Bij depressie en angst wordt dit al snel duidelijk wat de stemming is. noot: soms kan het
ook dat er mogelijk geen stemmingsstoornis is.
Bij gedrag is tempo van denken van belang.
Spraak en taal:
Dystarsie: cliënt is verminderd verstaanbaar maar inhoudt is volkomen normaal.
afwijking komt het beste aan het licht bij vraag zin na te zeggen.
Afasie: afwijkingen in de gesproken taal.
Bij een afasie bevind de laesie(getroffen gebied) zich bij alle rechtshandigen en de helft
van de linkshandigen in de linker hemisfeer
 broca afasie:begrijpt de taal, maar spreek het zelf niet goed.
 parafasien: in plaats van het gewenste woord zegt patiënt een woord wat er qua
klank op lijkt.
 wernicker afasie: de patiënt begrijpt de gesproken taal niet
Apraxie: Cliënt kan handelingen niet op verzoek verrichten hoewel er geen stoornis in
aandacht is, men moet aannemen dat de opdacht begrepen is. De afwijking wordt
veroorzaakt door een eenzijdige laesie in de linker hemisfeer
Onderzoek:
 ideomotorische apraxie: kan de handelingen niet geheel uitvoeren
 ideatorische apaxie:kan een serie handelingen niet verrichten
 orofaciale apraxie: tong en mond bewegingen kunnen niet op verzoek worden
verricht.
 constructieve apraxie: kan een patiënt een eenvoudig figuur niet na tekenen
Waarnemingsstoornissen: bij patiënten met hersenletsel.
Bijvoorbeeld; verminderde aandacht voor prikkels bij laesies in rechter partiële kwab, het
niet goed kunnen herkennen van voorwerpen zonder dat er sprake is van afasie en
apraxie(visuele agnosie)
Oriëntatie: onmisbaar in neurologisch onderzoek. Oriëntatie wordt onderzocht in tijd
plaats en persoon.
Geheugen en inprenting: er moet onderscheid worden gemaakt in lange en korte termijn
geheugen. Amnesie: patiënt mist een gedeelte van de herinnering.
Bij trauma: retroamnesie.
bij een herinnering voorafgaande aan een trauma: posttraumatische amnesie.
Menigeale prikkeling:
Bij ontsteking of irritatie van de hersenvliezen heeft patiënt hevige hoofd of nekpijn en
treedt er bij menigeale prikkeling reflectoire weerstand op bij het buigen van het
hoofd(nekstijfheid). Als dit niet lukt, worden tegelijk de benen opgetrokken(teken van
brudzinski)
Bij het buigen van de heup en daarmee de knie strekken ontstaat hevige pijn(teken van
kernig)
De hersenzenuwen:
hersenzenuw
onderzoek bij cliënt
N.I (sensorisch) = nervus olfactorius, de
reukzenuw
verschillende geuren aanbieden elk neusgat
afzonderlijk.
oorzaken: neusverkoudheid, trauma capitis,
meningitis, tumor in voorste schedel groeve
N.II (sensorisch) = nervus opticus, de oogzenuw
of gezichtszenuw
elk oog afzonderlijk testen d.m.v. een
letterkaart, kleuren test, pupil test, gezichtsveld
vergelijking(vier kwadranten test), fundoscopie
dmv oogspiegelen, letten op begrenzing en
kleur van papil(plaats waar de oog zenuw over
gaat in het netvlies) en de bloedvaten in het
oog
N.III (gemengde zenuw, waarbij het motorische
deel het grootst is) = nervus oculomotorius, de
oogbewegingszenuw.
* N.III, N.IV en N.VI verzorgen de oogbol
motoriek
Bij dit hoort ook het onderzoek van de oogleden
en pupillen.
Onderzoek werking verschillend
oogspieren:volgbewegingen(moeten soepel
verlopen) links rechtsboven onder naar neus
toe.
Bij uitval van oogzenuwen staan de ogen
anders.
Nystagmus: ritmische bewegingen van de
ogen.
exotalmie: uitpuiling van het oog bijvoorbeeld
door; ziekte van graves, orbitatumor en
s.caverbisus-trombose
Bij uitval N.III staat het oog spontaan naar
buiten gedraaid. als patient opzij kijkt heeft hij
last van horizontaal dubbel zien. als de patient
hand voor zijn andere oog houdt zal hij
aangeven dat het binnenste beeld verdwenen is.
N.IV (motorisch) = nervus trochlearis, de
Het oog beweegt minder goed naar nasaal
katrolzenuw. De zenuw die de musculus obliquus
onder. Het oog is iets gekanteld en patiënt
superior verzorgt. Dit is samen met de m. obliquus
ervaart dubbel zien.
inferior een van de twee zg. schuine oogspieren
die de meest complexe invloed hebben op de
bewegingen van het oog. Het effect ervan is mede
afhankeljk van de stand van het oog.
Voornaamste functies zijn bij het naar beneden
kijken en het laten roteren van het oog om de
lengteas.
N.V (gemengd) = nervus trigeminus, de
drielingzenuw. Verzorgt het gevoel van het gelaat
en de kauwspieren. Deze splitst zich in drie
takken: n. ophtalmicus, n. maxillaris en n.
mandibularis.
bij de sensibelen van het gelaat worden de drie
takken afzonderlijk onderzocht.
Cornea reflex wordt onderzocht(oog reageert
zodra de cornea wordt geraakt)
de m.masseter wordt onderzicht door op een
spatel te laten bijten. m.masseter reflex wordt
ook onderzocht. Kaak trekt zich dan terug.
N.VI (motorisch) = nervus abducens, de zenuw
om het oog naar buiten te draaien. De zenuw die
de musculus rectus lateralis innerveert. Dit is de
Hier is de m.rectus lateralis verlamd(is een van
oogspier die het oog naar lateraal (naar buiten)
de vier rechte oogspieren) het oog kan niet
laat bewegen oftewel abduceert. De zenuw is voor
goed naar buiten worden bewogen.
een deel sensibel omdat hij tevens de
propriosensoriek van de laterale extrinsieke
oogspier verzorgt.
N.VII (gemengd) = nervus facialis, de
aangezichtszenuw. Verzorgt de gelaatsspieren
(mimiek) en de smaaksensatie van het voorste 2/3
deel van de tong.
Wenkbrauwen optrekken, ogen krachtig te laten
sluiten, tanden laten zien en wangen op te
blazen of te laten fluiten.
Bij centrale laesie is mondtak aangedaan, bij
perfiere laesie is er uitval in de mond en oog
tak. Smaak wordt onderzocht op indicatie
N.VIII (sensorisch) = nervus vestibulocochlearis,
de gehoor- en evenwichtszenuw (ook wel n.
statoacusticus genoemd). Verzorgt gehoor en
evenwicht.
Gehoor en evenwicht.
gehoor: door fluister spraak beide afzonderlijk
proef van rinne: stemvork naast het oor
afwijkingen: cernun prop of middenooronsteking
proef van weber:stemvork op het hoofd
afwijkingen:geleidingstoornis links of perceptie
stoornis rechts.
N.IX (gemengd) = nervus glossopharyngeus, de
tong-keelzenuw. Verzorgt de smaaksensatie van
het achterste 1/3 deel van de tong en stuurt
spieren in de keel aan.
Innervatie van de pharynx en larynx. ee zeggen
en kijken of deze symmetrisch optrekt.
wurgreflex: met wattenstaafje achterkant van
de pharnix aanraken. Deze moet terugtrekken
smaak wordt op indicatie getest.
N.X (gemengd) = nervus vagus, de zwervende
zenuw. Heeft vele functies in het hele lichaam.
Bestuurt o.a. spieren in hals en borst en
beïnvloedt hartslag en bloeddruk (flauwvallen of
de vagale reactie) en spijsverteringsstelsel
zie N.IX
N.XI (motorisch) = nervus accessorius, de
bijkomstige zenuw. Stuurt enkele halsspieren aan
nl. de m. sternocleidomastoideus en m. trapezius.
Deze zenuw is niet helemaal echt een
hersenzenuw omdat hij ontspringt uit het
ruggenmerg in de hals, maar omdat hij omhoog
loopt en de schedel samen met de n.IX en n.X
verlaat werd/wordt hij toch tot de hersenzenuwen
gerekend.
Men onderzoekt dit door de patiënt het hoofd
tegen weerstand(de onderzoeker houdt de hand
tegen de onderkaak van de patiënt)van links
naar recht te laten draaien.
Men onderzoek dit vervolgens door de
schouders tegen weerstand op re laten halen.
N.XII (motorisch) = nervus hypoglossus, de
ondertongzenuw. Verzorgt de tongspieren en
enkele halsspieren.
De patiënt moet de tong recht uit steken, tong
snel heen en weer bewegen en de lippen af
likken
De motoriek:
Inspectie :
Hier zullen evidente verlammingen zoals een hemiplege (verlamming aan één zijde van
het lichaam) gelijk zichtbaar zijn, ook een hangende mondhoek of klapvoet.
let op onwillekeurige bewegingen, tremoren, myoklonieen(korte onregelmatige
schokjes), dystonie(langzame, geforceerde, vaak draaiende beweging van het hoofd,
romp of de ledematen) chorea(snellere bewegingen)ook kan er juist een verminderde
beweging zijn. Vervolgens beoordeelt men of er sprake is van atrofie (spierafname)
Palpatie:
Hierbij beoordeelt men of de spieren een normale consistentie hebben. Bij sommige
spieraandoeningen zijn de spieren pijnlijk.
Belangrijk is het vaststellen van de tonus, hieronder verstaat men de weerstand die
wordt opgewekt door het passief bewegen van de ledematen.
Bij primaridale laesies is de tonus sterk verhoogd. Bij parkinson en bijvoorbeeld na een
herseninfarct speelt dit ook. Bij parkinson voel je het tanradfenomeen.
Bij perfiere aandoeningen kan de tonus juist laag zijn. Dit onderzoek je door de patiënt
zijn been heen er weer te laten bungelen. het aangedane ledemaat blijft veel langer in
beweging.
Spierkracht en vaardigheid:
Spierkracht onderzoek men door bewegingen te laten uitvoeren tegen weerstand. mbv
de MRC schaal (zie boek) beide kanten moeten worden gedaan ter vergelijking.
onderzoeken naar latente spierzwakte:
 proef van barre(armen met gesloten ogen voor zich uit, aangedane zijde zakt)
 proef van minigazzini (benen in de lucht met gesloten ogen, een been zal zakken)
 lopen op de tenen
 lopen op de hakken
 trendelenburg proef(op een been gaan staan, afwijking als het bekken scheef
wegzakt)
Coördinatie
Gestoorde ataxie kan met zichtbaar maken met proeven
armen
 top-neus proef(vinger in grote boog naar neus)
 top-top proef(vinger naar vingertop onderzoeker)
 diadochokinese(met beide vingers omhoog een draaiende beweging)
benen
 knie-hak proef(hak op de knie laten zetten)
 koordansers proef(rechte lijn lopen, goed aansluitend je voeten achter elkaar
zetten)
Sensibiliteit
Goede samenwerking met de patiënt
Twee categorieën:
gnostische sensibiliteit:
 de tastzin(watje aanraken met ogen dicht, cliënt moet ja zeggen wanneer hij iets
voelt)
 de vibratiezin(trillende stemvork tegen ledematen aanleggen)
 de positiezin(kootjes bewegen, uitslagen mogen niet veel afwijken, vinger omlaag
en onhoog bewegen/
Proef van Romberg: met ogen dicht, voeten naast elkaar en armen gestrekt
vooruit. Bij hevig wankelen is er een afwijking)
vitale sensibiliteit:
 temperatuur(een warm en koud buisje)
 pijn(wordt onderzocht met een naald, stomp/scherp. Ook met ogen dicht)
Er is goede anatomische kennis nodig:
Psychogene sensibiliteitsstoornissen: de afwijking houdt zich meestal niet aan de
anatomische grenzen
Gedissocieerde sensibiliteitsstoornissen: alleen de vitale sensibiliteit is aangedaan.
Alternerend sensibiliteitsstoornis: alleen gnostische is aangedaan
De reflexen
proprioceptieve reflexen: spiertrekkingsreflex/peesreflex
Deze worden opgewekt door een kortdurende rek dmv een slag met de reflexhamer op
de pees. Respons bestaat uit een kortdurende verkorting van de spier. De reflexen
worden aangegeven als afwezig, laag, normaal, levendig, subklonisch(blijft spontaan
ritmische aanwezig maar dooft reeds na enkele slagen langzaam uit), klonisch(reflex
dooft niet langzaam uit)
Exteroceptieve reflexen: vootzoolreflex
Met de achterkant van de reflexhamer tegen de onderkant van de voet wrijven. Reflexie
is normaal als er een reflexie optreedt van de dikke teen. Bij sommige mensen gebeurd
er niets. Dit is afwijkend als dit maar bij een voet gebeurd. flexie van de grote teen is
een normale respons extensie is abnormaal(reflex van babinski). Bij verlamming kan het
ook op andere manieren.
Romp en wervelkolom
Zwakte van de romp spieren leidt er meestal toe dat patiënten niet goed kunnen zitten.
Bij patiënten met een mogelijk dwarslaesie is sensibiliteitsonderzoek van groot belang,
omdat je dan een indruk krijgt waar de laesie zich bevind.
Onderzoek van het wervelkolom is vooral nuttig bij patiënten met een radiculair
syndroom(zenuw wortel afwijking) in het been. bijv.: hernia nuclei pulposie.
proef van kemp:aanwezigheid van wortelprikkeling onderzoek d.m.v. schouders naar
achteren te trekken.
proef van lasegue: tilt ben bij liggende patiënt de been op wanneer er uitstraling in het
been is test positief.
proef van bagard: laat men de been waar de uitstraling in optreedt iets terug zakken, de
voet wordt in extensie gebracht waardoor er weer overprikkeling zal plaatsvinden.
omgekeerde proef van laseque: op de buik en been op tillen: hernia L3 -4