aanvraagformulier (inschrijven is gratis).
advertisement
BABS AU PAIR AGENCY Aanvraag formulier zorgprogramma GELIVE IN DRUKLETTER INVULLEN klant nummer: Naam van de contact persoon Geboortedatum: Adres: Huis telefoon: Werk telefoon: Mobile telefoon: Email adres: Verwantschapsgraad tussen de patiënt en de contact persoon: Naam van de patiënt: Geboortedatum: Adres: Telefoonnummer: Welke talen spreekt de patiënt? Spreekt u naast Nederlands ook Engels of Duits Engels goed/matig/zwak Duits goed/matig/zwak Wanneer wilt u dat de zorgverlener begint? Voor hoe lang wilt u dat de zorgverlener blijft? : Accepteert u een mannelijke zorgverlener? : Ja Nee Mag de zorgverlener binnenshuis roken? : Ja Nee Mag de zorgverlener buitenshuis roken? : Nee Woont de patiënt alleen? ja Nee Ja Niet overal Nee Soort Accommodatie: Vrijstaande Tussen woning Bungalow Flat Omschrijf de kamer van de kandidaat (indien u inwonen kandidaat wenst): De werktijden van de zorgverlener zullen zijn: (Houdt u rekening met een werkweek van 30 tot 40 uur) Ma. van tot van tot Din. van tot van tot Woe. van Tot van tot Do. van tot van tot Vrij. van tot van tot Za. van tot van tot Zon. van tot van tot Diagnosen/Belemmeringen BABS AU PAIR AGENCY Nanny | Senior care | Housekeeper | & Job mediation office in Apeldoorn www.babsaupair.nl [email protected] Tel: 055-5347232 BABS AU PAIR AGENCY Ouderdomszwakte Diabets Hartritmestoornissen Hartaanval Stoma Parkinson Astma Decubitus Hartfalen steoporose Incontinentie Depressie Beginende dementie Dementie Beginende dementie Hypertonie Reuma Alzheimer Multiple Sklerose Chronische diarree: Tumor / kanker Beroerte, belemmeringen: Andere: Allergieën: Beweging zelfstandig tijdelijk meestal in een rolstoel bedlegerig Hulpmiddelen beschikbaar? rolstoel rollator onderarmschaal krukken Transfer bed / rolstoel zelfstandig Hulpmiddelen beschikbaar? met hulp verzorgingsbed Traplopen Lichaamsverzorging zelfstandig niets lift volledig hulpbehoeftig decubitie matras niets zelfstandig met ondersteuning niet mogelijk gedeeltelijk onder volledig zelfstandig begeleiding ondersteund Gezicht Mondhygiëne/tandprothese Bovenlichaam Bil/benen Intieme hygiëne Haar kammen/wassen Scheren Manicure Pediicure Baden/douchen : zelfstandig wekelijks dagelijks Urinecontrole continent heeft hulp nodig voledig hulpbehoeftig gedeeltelijk incontinent (b.v. ‘s nachts) incontinent Hulpmiddelen beschikbaar? luiers Aan/uitkleden urinefles katheter zelfstandig ondersteek heeft hulp nodig suprapubische katheter volledig hulpbehoeftig BABS AU PAIR AGENCY Nanny | Senior care | Housekeeper | & Job mediation office in Apeldoorn www.babsaupair.nl [email protected] Tel: 055-5347232 BABS AU PAIR AGENCY Eten/drinken Dieet zelfstandig geen heeft hulp nodig b.v. bij snijden volledig hulpbehoeftig ja (welke): In slaap vallen/doorslapen geen problemen sporadisch Wordt de patiënt 's nachts wakker? Krijgt hij/zij slaapmiddelen? ja slaap-/waakritme gestoord nee 1 keer 2-3 keer meer dan 3 keer nee Wat voor een karakter heeft de patiënt? (korte beschrijving) (Hobby’s, dagelijkse routine,rituelen(wakker worden, naar bed gaan),overige: Aanvullende voorwaarden Huisdieren geen ja, welke: Koken/voorbereiden van maaltijden Wassen Strijken Begeleiding bij dokterbezoek? Is er een huishoudelijke hulp? altijd af en toe nee altijd af en toe nee altijd af en toe nee altijd af en toe nee nee ja Wat is nog belangrijk voor u?: Omschrijf de werkzaamheden van de zorgverlener: Hoe zal de vrije dag geregeld worden ? (bijv. enz. 1-2 dagen / uren / dag)? Hoe heeft u onze organisatie gevonden? Door ondertekening van het inschrijfformulier ga ik akkoord met de tarieven en algemene voorwaarden zoals u deze op onze website vindt. GETEKEND FAMILIE DATUM BABS AU PAIR AGENCY Nanny | Senior care | Housekeeper | & Job mediation office in Apeldoorn www.babsaupair.nl [email protected] Tel: 055-5347232 BABS AU PAIR AGENCY Een brief in het Engels of Duits gericht aan de zorgverlener. In deze brief legt u uw situatie uit en wat u van de zorgverlener verwacht. Graag ontvangen wij de brief per e-mail. Ten minste twee recente foto’s van u en of uw gezin . Ons e-mail adres is [email protected] Of per post naar: BabsAupairAgency Goudsmidshoeve 206 7326 RC Apeldoorn/ Holland Dank u voor uw interesse in BabsAupairAgency BABS AU PAIR AGENCY Nanny | Senior care | Housekeeper | & Job mediation office in Apeldoorn www.babsaupair.nl [email protected] Tel: 055-5347232
