Concept Multidisciplinaire behandeling van - CME
advertisement
5 Conceptrichtlijn Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 10 15 20 25 30 INITIATIEF Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) 35 MET ONDERSTEUNING VAN Kennisinstituut van Medisch Specialisten FINANCIERING De richtlijnontwikkeling werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) 5 10 Colofon CONCEPTRICHTLIJN MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING VAN KWETSBARE OUDEREN RONDOM CHIRURGISCHE INGREPEN © NVKG 2015 Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Postbus 2704, 3500 GS Utrecht Tel. (030)2823930 Email: [email protected] Website: www.nvkg.nl 15 20 25 30 35 40 45 Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 2 Inhoudsopgave 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Samenstelling van de werkgroep ..................................................................................................... 5 Samenvatting van de aanbevelingen ............................................................................................... 6 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding .................................................................................................... 15 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling................................................................................ 18 Hoofdstuk 3 Generieke zorgpad ..................................................................................................... 27 Hoofdstuk 4 Proximale femurfractuur – preoperatieve traject ..................................................... 34 4.1 Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden? ..................................................................................................... 34 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen ........................................................................................... 42 Bijlage 2 Exclusietabellen ....................................................................................................... 44 Bijlage 3 Evidence tabellen .................................................................................................... 47 4.2 Hoe komt men tot een weloverwogen medisch besluit voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een patiënt met een proximale femurfractuur? ............................................. 57 Bijlage 1 Zoekverantwoording ............................................................................................... 62 Bijlage 2 In- en exclusietabel .................................................................................................. 63 Bijlage 3 Nottingham Hip Fracture Score ............................................................................... 64 4.3 Bij welke patiënten met een proximale femurfractuur is multidisciplinaire evaluatie en medebehandeling geïndiceerd?................................................................................................. 66 Hoofdstuk 5 Proximale femurfractuur – postoperatief herstel ..................................................... 68 5.1 Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie? ......................................................... 70 Bijlage 1: Meervoudig geriatrisch interventieprogramma bij een proximale femurfractuur 83 5.2 Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur? .......................................................................................................... 84 Bijlage 1 Zoekverantwoording ............................................................................................... 94 Bijlage 2 exclusietabel ............................................................................................................ 97 Bijlage 3 Evidence tabellen .................................................................................................... 99 Hoofdstuk 6 Proximale femurfractuur – organisatie van zorg ..................................................... 110 6.1 Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie? ..................................................................................... 111 Bijlage 1 Zoekverantwoording ............................................................................................. 119 Bijlage 2 exclusietabel .......................................................................................................... 121 Bijlage 3 Evidence tabellen .................................................................................................. 124 6.2 Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie?........................ 131 6.3 Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? ............................................................. 137 Bijlage 1 Zoekverantwoording ............................................................................................. 140 Hoofdstuk 7 Colorectaal carcinoom – preoperatieve traject....................................................... 142 7.1 Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden? ................................................................................................................................... 142 Bijlage 1 Zoekstrategieën ..................................................................................................... 148 Bijlage 2 Exclusietabel .......................................................................................................... 149 7.2 Hoe komt men tot een weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgische behandelen van een patiënt met een colorectaal carcinoom? ............................................... 150 Hoofdstuk 8 Colorectaal carcinoom – peroperatieve traject....................................................... 154 Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 3 5 10 15 20 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen ......................................................................................... 160 Bijlage 2 Exclusietabel .......................................................................................................... 161 Bijlage 3 Evidence tabellen .................................................................................................. 162 Bijlage 4 Overzicht predictieve scores voor postoperatief risico op negatieve uitkomsten 169 Hoofdstuk 9 Colorectaal carcinoom – postoperatief herstel ....................................................... 170 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen ......................................................................................... 180 Bijlage 2 Exclusietabel .......................................................................................................... 184 Bijlage 3 evidence tabellen .................................................................................................. 185 Hoofdstuk 10 Colorectaal carcinoom – organisatie van zorg ...................................................... 196 10.1 Hoe dient het zorgpad voor kwetsbare ouderen rondom een colorectale ingreep eruit te zien? ............................................................................................................................ 196 10.2 Wat zijn rondom een colorectaal carcinoom de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? ..................................... 203 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen ......................................................................................... 206 Hoofdstuk 11 Implementatieplan ................................................................................................ 207 Hoofdstuk 12 Kwaliteitsindicatoren ............................................................................................. 218 Hoofdstuk 13 Kostenoverwegingen: structurele geriatrische medebehandeling bij proximale femurfracturen ............................................................................................................................. 238 Bijlage 1 Verslag invitational conference ..................................................................................... 242 Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 4 Samenstelling van de werkgroep 5 10 15 Kerngroep: - Dhr. A.J. Arends (voorzitter), klinisch geriater Havenziekenhuis te Rotterdam, secretaris Kwaliteit Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG) te Utrecht - Mevr. dr. W.M.U. van Grevenstein Gastro-intestinaal en oncologisch chirurg UMC Utrecht - Dhr. dr. J.H. Hegeman, traumachirurg Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) en voorzitter wetenschappelijk commissie van de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA) - Dhr. dr. G.J. Izaks, internist-ouderengeneeskunde - Mevr. dr. A.H.W. Schiphorst, chirurg, fellow gastro-intestinale chirurgie Diakonessenhuis te Utrecht - Dhr. dr. A.J.H. Vochteloo, orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland - Dhr. H.H. Wijnen, klinisch geriater Rijnstate Arnhem - 20 25 - Mevr. J. Andela, verpleegkundig specialist geriatrie Martini Ziekenhuis Groningen (per april 2014) Mevr. C. Koebrugge, verpleegkundige geriatrie Deventer Ziekenhuis (tot april 2014) Mevr. M. Jansen, verpleegkundig specialist geriatrische traumatologie Rijnstate Arnhem Mevr. dr. M.C.O. van den Nieuwenhuyzen, anesthesioloog Ikazia Ziekenhuis Rotterdam Mevr. A. Schuurhuis, anesthesioloog UMC Utrecht Mevr. dr. E.M. Vreeburg, specialist ouderengeneeskunde Vivium Naarderheem Met ondersteuning van: - Dhr. ir. T.A. van Barneveld, directeur Kennisinstituut van Medisch Specialisten - Mevr. dr. W.A. van Enst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten - Mevr. K. Venhorst, adviseur, Kennisinstituut van Medisch Specialisten Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 5 Samenvatting van de aanbevelingen 5 10 15 Onderstaande is een samenvatting van de aanbevelingen uit de richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen’. In deze samenvatting ontbreken de overwegingen die tot de aanbevelingen hebben geleid. Lezers van deze samenvatting worden voor deze informatie verwezen naar de volledige richtlijn. Deze samenvatting van aanbevelingen staat niet op zichzelf. Bij medische besluitvorming dient rekening te worden gehouden met de omstandigheden en voorkeuren van de patiënt. Diagnostiek, behandeling en procedures met betrekking tot de individuele patiënt berusten op wederzijdse communicatie tussen patiënt, arts en andere zorgverleners. Uitgangsvraag 3 Wat zijn kernelementen in het zorgpad voor kwetsbare ouderen bij chirurgische behandelingen? Aanbevelingen Stel in ieder ziekenhuis een algemeen zorgpad op voor kwetsbare ouderen die behandeld worden door een snijdend specialisme. Onderdelen van dit zorgpad zijn pre- en peri-operatieve risicoschatting en/ of inventarisatie; multidisciplinaire beoordeling; monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrische competenties; snelle en actieve bevordering van postoperatief herstel; monitoren en behandelen van complicaties; vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up. Gebruik deze generieke module als blauwdruk bij richtlijnen voor snijdende specialismen, zeker bij aandoeningen die veelvuldig voorkomen bij kwetsbare ouderen. 20 Uitgangsvraag 4.1 Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een proximale femurfractuur? Aanbevelingen Breng preoperatief bij elke patiënt met een proximale femurfractuur de volgende risicofactoren voor een verhoogde mortaliteit en verlies van functionaliteit in kaart: leeftijd geslacht fractuurtype BMI co-morbiditeiten voedingstoestand labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) ASA-classificatie woonsituatie cognitieve status/dementie mobiliteitsniveau Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 6 ADL-niveau Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de volgende redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk, zodat operatie wel mogelijk is: anemie stollingsafwijkingen ondervulling elektrolytstoornissen ontregelde diabetes mellitus symptomatisch hartfalen corrigeerbare hartritmestoornissen of cardiale ischaemie pneumonie exacerbatie copd Verricht bij de patiënt met een proximale femurfractuur binnen 24 uur een echografie van het hart wanneer er sprake is van verdenking op een (ernstige) aortaklep stenose. 5 Uitgangsvraag 4.2 Hoe komt men tot een weloverwogen medisch besluit voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Behandel een proximale femurfractuur bij patiënten met een levensverwachting langer dan zes weken in principe operatief, ook als ze een sterk verhoogd perioperatief risico op complicaties hebben. Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur het gebruik van de Nottingham Hip Fracture Score om het risico op een verhoogde mortaliteit beter in te kunnen schatten. Neem de beslissing om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren samen met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger en het multidisciplinaire behandelteam. 10 Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur met een levensverwachting korter dan zes weken ook een operatieve behandeling, maar dan als onderdeel van palliatieve zorg. Zorg voor adequate pijnstilling als er besloten wordt om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren. 15 Uitgangsvraag 4.3 Bij welke patiënten met een proximale femurfractuur is multidisciplinaire evaluatie en medebehandeling geïndiceerd? Aanbevelingen Zet structureel ortho-geriatrische behandeling in, die pre-operatief begint, bij patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. Overweeg ortho-geriatrische behandeling bij patiënten jonger dan 70 jaar met een proximale femurfractuur en een of meer van de volgende risicofactoren: Hoge leeftijd Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 7 5 Mannelijk geslacht Intertrochantaire fractuur laag BMI aanwezigheid van co-morbiditeiten slechte voedingstoestand afwijkende labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) hoge ASA classificatie niet zelfstandig wonend slechte cognitieve status/dementie slechte mobiliteit Laag ADL niveau Uitgangsvraag 5.1 Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Aanbevelingen Breng bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de problemen in kaart op fysiek, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn addendum CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Monitor bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur in de postoperatieve fase de klinische toestand en het ontstaan van complicaties. Corrigeer de ongewenste klinische veranderingen (Hb, bloeddruk, vullingsstatus etc.) en behandel complicaties zo vroeg mogelijk. Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding om vroegtijdig mobiliseren te faciliteren en het dag/nachtritme te verbeteren om de kans op een delier of pneumonie te verkleinen. 10 Zet voor preventie van een delier bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een meervoudig niet medicamenteus interventieprogramma in conform de richtlijn delier. Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur met een verhoogd aspiratierisico (CVA, parkinson, institutionalisering, delier) een slikscreening te verrichten. Neem in samenspraak met een logopedist aanvullende maatregelen bij aanwezigheid van een slikstoornis om aspiratie te voorkomen. Volg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de 4-5-6 regel om de indicatie voor bloedtransfusie te bepalen. Overweeg laagdrempelige transfusie indien daar reden toe is, zoals bij klinische symptomen of hemodynamische instabiliteit. Verwijder bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur blaaskatheters zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na de operatie. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 8 Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een onderhoudsdosering colecalciferol van ten minste 800 IE per dag en doe een spiegelbepaling om te kijken of deze dosering adequaat is (ophogen bij <75nmol/L). Indien een spiegelbepaling lastig of onwenselijk is, kan ook pragmatisch worden gekozen voor een hogere onderhoudsdosis, zoals 1600 IE/dag. Overweeg om kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D suppletie krijgen een oplaaddosering van 25.000 IE colecalciferol/week gedurende 6 weken te geven. Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder standaard dagelijks 500 mg calcium. Geef bij afwezige zuivelintake 1000 mg calciumsuppletie per dag. 5 Uitgangsvraag 5.2 Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Verstrek patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met een (risico op) ondervoeding (SNAQ score ≥ 2 of MUST score ≥ 1) extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding gedurende tenminste 8 weken. Ga hierbij uit van een minimale eiwitintake van tenminste 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energieintake van tenminste 400 kcal per dag. Overweeg om andere patiënten (SNAQ score 0 tot 1 en MUST score 0) met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder tot en met de 4e dag postoperatief ook standaard extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding te verstrekken volgens bovenstaande aanbeveling. Zorg dat bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en ernstige ondervoeding een aanvullend voedingsbeleid door een diëtiste ingezet wordt, conform locoregionale ziekenhuisprotocollen voor ondervoeding. 10 15 Uitgangsvraag 6.1 Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Aanbevelingen Zorg ervoor dat de multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur geleverd wordt in een geïntegreerde multidisciplinaire setting. Multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur bij bestaat bij voorkeur uit de volgende basis componenten: orthogeriatrische assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen en indicatiestelling voor geriatrische revalidatie (triage) door een specialist ouderengeneeskunde om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 9 - 5 patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en maatschappelijk werk; bestuurlijke afspraken voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. Uitgangsvraag 6.2 Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Aanbevelingen Zorg bij kwetsbare ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan voor geïntegreerde ortho-geriatrische zorg, bestaande uit de volgende componenten: een zorgpad (zo mogelijk in een digitaal EPD) vanaf SEH tot aan ontslag; een multidisciplinair behandelteam; preoperatief consult geriater / internist-ouderengeneeskundige; fast-track procedure op de Spoed Eisende Hulp; operatie idealiter uitvoeren tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de SEH; operatie tijd reserveren in het reguliere programma; structurele visite op afdeling door een zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties die een coördinerende functie heeft (bv. VS / PA). Overweeg om bovenstaande te organiseren in een geriatrisch-traumatologische unit. 10 Uitgangsvraag 6.3 Wat zijn rondom een operatie voor een proximale femurfractuur de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? Aanbevelingen Betrek de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, zo veel mogelijk bij besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Verstrek algemeen begrijpelijke informatie (mondeling en schriftelijk) over de behandeling en zorg bij een proximale femurfractuur aan de kwetsbare oudere patiënt en, indien aan de orde, aan de wettelijk vertegenwoordiger. Besteed daarbij aandacht aan de volgende punten: diagnose behandelopties type anesthesie type analgesie en andere medicatie chirurgische procedures mogelijke complicaties postoperatieve zorg revalidatie programma lange termijn resultaten hoofdbehandelaarschap – medebehandelaarschap Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 10 - behandelbeperkingen Geef de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, de mogelijkheid om vragen te stellen over de verstrekte informatie 5 Uitgangsvraag 7.1 Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom? Aanbevelingen Breng bij alle patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, pre-operatief systematisch de (aanwezigheid van de) volgende factoren in kaart: ASA-klasse beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp. cognitieve stoornissen en dementie. beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen. verlaagde stemming en depressie. comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal). slechte voedingstoestand alcoholgebruik 10 Uitgangsvraag 7.2 Hoe komt men tot een weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgische behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom? Aanbevelingen Formuleer bij de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom systematisch en zo precies mogelijk wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. 15 Stel voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom een behandelteam samen dat tenminste bestaat uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde. Maak (locaal of regionaal) afspraken zodat het samengestelde behandelteam voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom kan beschikken over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie en palliatieve geneeskunde. Organiseer de werkwijze voor besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zó dat: Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 11 - - 5 het behandelteam tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar komt om de overwegingen en besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken; het behandelteam bij voorkeur tenminste éénmaal met de huisarts van de patiënt overlegt om de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese en haar eigen aannames te toetsen en zo nodig aan te passen; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de communicatie met de patiënt en zijn familie; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de coördinatie van het operatieve traject. Uitgangsvraag 8 Welke risicofactoren dienen peroperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom? Aanbevelingen Overweeg bij de kwetsbare oudere patiënt die een colorectale ingreep ondergaat registratie van peroperatieve factoren om een postoperatief beleid in te richten. Hiervoor lijkt de Surgical Apgar Score een bruikbaar instrument, maar kunnen ook de POSSUM, NSQIP of de E-PASS worden gebruikt. Indien bij een chirurgische ingreep voor een colorectaal carcinoom de SAS wordt toegepast, stelt de werkgroep de volgende afkapwaarden voor: SAS 1-4: Voer langduriger een intensieve postoperatieve controle van vitale parameters op de meest voorkomende complicaties uit, naar analogie van de monitoring op de verkoeverkamer. Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde. Zorg bij voorkeur ook na ontslag uit het ziekenhuis voor intensieve begeleiding van de patiënt. SAS 5-6: Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde bij aanwijzingen op een gemiddeld postoperatief risico, zoals bij specifiek te verwachten complicaties bij bekende comorbiditeit. 10 Uitgangsvraag 9 Welke (medisch inhoudelijke) maatregelen dienen er genomen te worden om het herstel van de kwetsbare oudere patiënt na een colorectale ingreep te bevorderen? 15 Aanbevelingen Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom in matige of slechte conditie op korte termijn, maar goed voorbereid. Dit houdt in met goed inzicht in en optimale behandeling van cardiopulmonale aandoeningen en met goed inzicht in de risicofactoren voor/het risico op postoperatieve complicaties zoals bijv. hartfalen, pneumonie, delier, functieverlies. Pas prehabilitatie bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom alleen toe in wetenschappelijke (effectiviteits)studies. Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een coloncarcinoom bij voorkeur minimaal invasief om het aantal (cardiale en pulmonale) complicaties te beperken. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 12 Besteed in het postoperatieve traject van kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom aandacht aan voeding (in principe direct weer enteraal voeden mits de klinische toestand dit toelaat), vroegtijdig mobiliseren, en herkenning en behandeling van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Leg dit bij voorkeur vast in een multidisciplinair ERAS-protocol. 5 Uitgangsvraag 10.1 Hoe dient het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een colorectale ingreep eruit te zien? Aanbevelingen Doe bij alle patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom met een indicatie voor een chirurgische interventie een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek, die de uitkomsten negatief beïnvloed. Doe dit door: 1. geriatrische competenties toe te voegen aan de peroperatieve risicoschatting door de anesthesioloog of; 2. door het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en, bij een positieve uitslag, geriatrische beoordeling. Zie ook de onderstaande figuur: Patient ≥ 70 Preoperatieve risicoscreening op kwestbaarheid Geriatrische beoordeling Doe de risicoscreening bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom bij voorkeur op de preoperatieve polikliniek. 10 Breng bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom en een indicatie voor een chirurgische interventie, in het geval er wordt gekozen voor het getrapte model, na positieve screening op kwetsbaarheid bij geriatrische beoordeling de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Overweeg structurele medebehandeling door een specialist met geriatrische competenties bij kwetsbare oudere patiënten met een colorectaal carcinoom. 15 Uitgangsvraag 10.2 Wat zijn rondom een colorectaal carcinoom de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 13 Aanbevelingen Betrek op basis van de voorkeuren van de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom, de patiënt maximaal bij de besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Betrek, afhankelijk van het oordeelsvermogen van de patiënt, de wettelijk vertegenwoordiger daarbij. Pas gezamenlijke besluitvorming bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom toe volgens het vier fasen model: voorbereiding, choice talk, option talk en decision talk. 5 Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 14 Hoofdstuk 1 Algemene inleiding 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Aanleiding voor het maken van de richtlijn Waarom is het belangrijk een richtlijn voor dit onderwerp te ontwikkelen? De bevolking van Nederland is geleidelijk aan het vergrijzen (Nationaal Kompas Volksgezondheid). Dit houdt in dat het aandeel ouderen in de totale bevolking toeneemt. Daarbij neemt het aandeel mensen van 80 jaar of ouder bovendien sterker toe dan dat van mensen tussen 65-80 jaar, de zogenaamde dubbele vergrijzing. Het gevolg hiervan is dat een steeds grotere en steeds oudere groep mensen in aanmerking komt voor medische behandeling waaronder zowel acute als electieve chirurgische ingrepen. Chirurgische ingrepen bij ouderen stellen andere eisen aan het operatieve traject. Dit hangt in hoge mate samen met de diverse lichamelijke veranderingen die optreden bij veroudering zoals afname van de hart-, long- nier- en hersenfuncties (Abdulla, 2013). Deze veranderingen leiden tot afname van de reservecapaciteit en toename van de kwetsbaarheid. Het gevolg is dat ouderen grote kans hebben op peri- en postoperatieve complicaties en een hoog risico op blijvend functieverlies na operatie. Daarbij is bovendien sprake van twee tegengestelde ontwikkelingen. Waar ziekenhuizen streven naar steeds kortere opnameduur, en moderne anesthesie- en operatietechnieken dit steeds beter mogelijk maken, heeft een sterk groeiende groep (oudere) patiënten in de postoperatieve fase meer tijd en aandacht nodig voor herstel. Een andere belangrijke reden om het operatieve traject voor ouderen aan te passen is de afname in (resterende) levensverwachting die gepaard gaat met veroudering. In 2014 was de resterende levensverwachting van een 80-jarige Nederlandse vrouw ongeveer tien jaar en voor een 80-jarige man ongeveer acht jaar (CBS Statline); op 90-jarige leeftijd was dit respectievelijk vijf jaar en vier jaar. Hoewel deze getallen naar verwachting de komende jaren nog zullen stijgen, is het belangrijk om te bedenken dat levensverwachting een gemiddelde is. Voor een 80- of 90-jarige met veel comorbiditeit is de resterende levensverwachting vaak aanzienlijk korter. Daardoor is de tijd dat deze ouderen baat kunnen hebben bij een acute of electieve chirurgische ingreep, de time to benefit, ook korter. Dit heeft implicaties voor zowel de besluitvorming als het behandelplan bij ouderen met een indicatie voor operatie. Op individueel niveau vertonen mensen, en ook ouderen, grote variatie. Dit geldt niet alleen voor de hierboven genoemde co-morbiditeit, kwetsbaarheid en time to benefit maar ook voor aspecten als bijvoorbeeld levensvisie, behandelvoorkeuren en sociaal netwerk. Dit heeft tot gevolg dat het standaard operatieve traject voor veel ouderen niet het beste is maar dat het operatieve traject van besluitvorming tot postoperatief herstel op één of meerdere punten beter op maat gesneden moet worden. Doel van de richtlijn Wat is het doel (beoogde effect) van de richtlijn? Deze Richtlijn beoogt de zorg voor de kwetsbare oudere in het operatieve traject te verbeteren door aanbevelingen te doen over een gestructureerde multidisciplinaire aanpak. Deze aanpak ligt voor de hand, omdat zowel veroudering als het operatieve traject vele facetten kent en hun onderlinge samenhang voor een enkele discipline moeilijk te overzien is. De uitkomsten van operatieve behandeling van ouderen zullen waarschijnlijk verbeteren als de diverse medische Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 15 disciplines die bij de behandeling betrokken zijn, goed met elkaar samenwerken en belangrijke kennis uit elkaars vakgebied voor de kwetsbare patiënt aanwenden (KNMG, 2010). 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Afbakening van de richtlijn Om welke patiëntengroep gaat het? Deze Richtlijn is met name gericht op de kwetsbare oudere die een operatie moet ondergaan. Hoewel een éénduidige definitie van kwetsbaarheid ontbreekt, wordt het bestaan van het verschijnsel waarbij een kleine verstoring ouderen fysiek en mentaal uit balans brengt, door clinici breed onderkend. Het is belangrijk om te onderkennen dat ouderen ook kwetsbaar kunnen zijn als er geen sprake is van overduidelijk falen van een orgaansysteem. Dit is waarschijnlijk te verklaren door het verlies aan reservecapaciteit van de vitale functies die van belang zijn om een operatie met anesthesie goed te doorstaan en daarna weer te herstellen. Daarnaast wordt in de Richtlijn onderscheid gemaakt tussen acute en electieve operaties. Dit onderscheid is van belang omdat een acute operatie voor alle patiënten een hoger risico op complicaties en overlijden met zich meebrengt. Kwetsbare ouderen hebben hieronder extra te lijden. Het voorgestelde behandeltraject voor acute operaties is daarom vanaf de eerste stap anders. Welke uitgangsvragen worden in de richtlijn beantwoord? Bij de uitgangsvragen is het operatieve traject voor de proximale femurfractuur genomen als voorbeeld van een acute operatie en dat voor het colorectaal carcinoom als voorbeeld van een electieve operatie bij kwetsbare ouderen. Bij beide uitgangsvragen wordt aandacht besteed aan de meerwaarde van de geriatrische evaluatie en medebehandeling in het hele operatieve traject, de preoperatieve voorbereiding, de peroperatieve factoren die van belang zijn voor een goed herstel en de postoperatieve behandeling en organisatie van zorg voor kwetsbare ouderen. Wat zijn de mogelijke interventies/therapieën of (diagnostische) testen? Operatieve trajecten bij ouderen worden gekenmerkt door een hoog risico op complicaties en overlijden, en een langerdurende herstel. Bij sommigen is zelfs sprake van blijvend functieverlies na operatie. Operatieve trajecten kunnen worden verbeterd door een betere inschatting van de kwetsbaarheid en het risico op complicaties, de ontwikkeling van interventies die het risico op complicaties verkleinen, en van interventies en zorgpaden die het postoperatieve herstel bevorderen. Wat zijn de belangrijkste en voor de patiënt relevante uitkomstmaten? Mortaliteit, complicatierisico en kans op recidief zijn veelgebruikte uitkomstmaten voor chirurgische behandelingen. Veel ouderen hebben echter een (relatief) korte resterende levensverwachting en een beperkte time to benefit. Daardoor worden voor hen andere uitkomsten ook belangrijk en soms zelfs belangrijker. Ouderen kunnen in hun voorkeur voor uitkomsten van operatie echter sterk verschillen. Daarom is ook op dit gebied een beter op maat gesneden aanpak wenselijk. Het kan zowel voor behandelaars als patiënten zinvol zijn om al in een vroege fase van het operatieve traject met elkaar over de gewenste uitkomst en de haalbaarheid hiervan te spreken. Een gestructureerde aanpak kan daarbij meer duidelijkheid geven. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 16 5 10 15 20 25 Beoogde gebruikers van de richtlijn Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen die een operatie ondergaan. De betrokken beroepsgroepen zijn alle specialismen die ouderen opereren of ouderen voor operatie aanbieden, anesthesiologen, klinisch geriaters, internisten-ouderengeneeskunde en specialisten ouderengeneeskunde. Definities en begrippen In deze richtlijn worden de operatieve trajecten bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur en met een colorectaal carcinoom uitgewerkt als voorbeelden. Voor de teksten over proximale femurfractuur is gezocht en gebruik gemaakt van wetenschappelijke literatuur waarin gekeken is naar patiënten met een heupfractuur. Bij het zoeken en selecteren van literatuur is uitgegaan van deze bredere patiëntenpopulatie, omdat in de literatuur vaak geen onderscheid is gemaakt tussen patiënten met verschillende soorten heupfracturen. Waar in deze richtlijn coloncarcinoom wordt geschreven, kan ook colorectaal carcinoom worden gelezen. Literatuur Abdulla A, Rai GS (Eds). The Biology of Ageing and Its Clinical Implication: A Practical Handbook. Radcliffe Publishing, London, UK, 2013. CBS Statline. http://statline.cbs.nl/Statweb/ KNMG standpunt Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen. 2010. Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/bevolking/vergrijzing/huidig/ Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 17 Hoofdstuk 2 Methodiek richtlijnontwikkeling 5 10 15 20 25 30 35 40 45 AGREE Deze richtlijn is opgesteld conform de eisen volgens het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit (www.kwaliteitskoepel.nl). Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II) (www.agreetrust.org), dat een internationaal breed geaccepteerd instrument is en op de ‘richtlijnen voor richtlijn’ voor de beoordeling van de kwaliteit van richtlijnen (www.zorginstituutnederland.nl). Geldigheid Deze richtlijn is ontwikkeld op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Uiterlijk in 2021 bepaalt het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn een herzieningstraject te starten. De Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie is als houder van deze richtlijn de eerstverantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijk verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid en informeren de eerstverantwoordelijke over relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied. Werkgroep Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2013 een werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare oudere patiënten die geopereerd moeten worden voor een proximale femurfractuur of een colorectaal carcinoom (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). De werkgroepleden zijn door hun beroepsverenigingen gemandateerd voor deelname. De werkgroep werkte gedurende drie jaar aan de totstandkoming van de richtlijn. De werkgroep is verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze richtlijn. Belangenverklaring De werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of ze in de laatste vijf jaar een (financieel ondersteunde) betrekking onderhielden met commerciële bedrijven, organisaties of instellingen die in verband staan met het onderwerp van de richtlijn. Tevens is navraag gedaan naar persoonlijke financiële belangen, belangen door persoonlijke relaties, belangen d.m.v. reputatiemanagement, belangen vanwege extern gefinancierd onderzoek, en belangen door kennisvalorisatie. De belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van Medisch Specialisten, een overzicht vindt u hieronder: Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 18 Werkgroeplid Functie A.J. Arends M. Jansen C. KoebruggeAaftink H. Hegeman klinisch geriater en medisch manager Geriatrie in het Havenziekenhuis Rotterdam (fulltime) 0,2fte gedetacheerd naar Spijkenisse Medisch Centrum Nevenfuncties Persoonlijke financiele belangen geen deelname SIG geriatrische traumatologie (onbetaald) voorzitter cie Richtlijnen NVKG (onbetaald) voorzitter adviescommissie richtlijnen raad Kwaliteit (vacatiegelden) lid raad Kwaliteit namens NVKG (onbetaald) 0,05 fte gedetacheerd naar verpleeghuis Pniel in R'dam en consulent diverse verpleeghuizen - via werkgever verpleegkundig specialist geen geen Geriatrieverpleegkundige 0-uren contract als geen werkzaam op polikliniek wijkverpleegkundige geriatrie in het Deventer (betaald) Ziekenhuis chirurg - traumachirurg voorzitter stichting geen Ziekenhuisgroep Twente 'Netwerk voor (ZGT) Geriatrische Traumatologie (onbetaald)voorzitter NVT werkgroep 'heupfracturen' (onbetaald) founding member of the 'International Persoonslijke relaties Kennisvalorisatie Overige belangen geen Reputatiemanagement Extern gefinancierd onderzoek geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen Ik geef lezingen over traumatologische onderwerpen, geriatrische traumatologie en osteoporose waarvoor ik sprekervergoedingen heb ontvangen van DePuy Synthes en Eli Lilly in de afgelopen Geriatric Fracture Society (onbetaald) Anne Vochteloo orthopedisch chirurg Orthopedisch Centrum Oost-Nederland W.M.U. van Grevenstein E.M. Vreeburg Chirurg Ik ben betaald geen "consultant" geweest bij Biomet om een zogenaamde "white paper" (een literatuur overzicht) te schrijven over alle aspecten van patienten met een proximale femurfractuur. Dit was een eenmalige opdracht in 2011. Deze white paper wordt binnekort naar alle ziekenhuizen in Nederland gestuurd al bijlage bij een informatie folder over Collum Care, een zorgpad van Biomet. geen specialist regio bestuur ouderengeneeskunde Verenso (onbetaald) Vivium Naarderheem (28 uur), stafdocent en regiocoördinator opleiding VUMC/Gerion (8 uur) geen geen geen geen geen 2 jaar. De stichting 'Netwerk voor Geriatrische Traumatologie' waar ik voorzitter van ben, wordt ondersteund door DePuy Synthes dmv een educational grant. geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 20 Hugo Wijnen Klinisch Geriater G.J. Izaks Internistouderengeneeskunde, Universitair Centrum Ouderengneeskunde, UMC Groningen A. Schuurhuis anesthesioloog in het UMCU Werkgroep Medisch specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem (betaald). Voorzitter Special Interest Group Geriatische Traumatotologie van de Nederlandse vereninging voor Klinische Geriatrie (onbetaald). Lid Stichting Netwerk voor Geriatrische Traumatologie (onbetaald). Onderzoeker (onbetaald). geen Contacten met DePuy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie. Contacten met De Puy Synthes (project manager) voor faciliteren bijeenkomsten Special Interest Group Geriatrische Traumatologie met betrekking tot vergaderlocatie. Lid werkgroep nvt Medische Specialist 2015 Rijnstate Ziekenhuis Arnhem voor strategische positionering Rijnstate Ziekenhuis bij invoering integrale DBC-tarieven 2015. geen geen geen in het UMCU: -voorzitter reanimatiecomissies -lid centrale MIP -lid antistollingscie -lid antibioticacie -lid ledenraad stafconvent (in visitatie cie en cie kwaliteit) -SIRE onderzoeken geen geen voorzitter UASV: Utrechtse academische specialisten vereniging Expertise met betrekking tot het Zorgpad Geriatische Traumatologie, geen relatie met private partijen. 17-02-2014: geen Biomet Nederland B.V., Dordrecht: subsidie voor evaluatie van "heupstraat" (gezamelijk met de afdelingen Traumachirurgie en Orthopedie UMCG geen geen Lid Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie. Het bouwen van de database voor wetenschappelijk onderzoek door Stichting Netwerk voor Geriatische Traumatologie, is mogelijk gemaakt middels financiële ondersteuning door DePuy Synthes. geen geen Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 21 J. AndelaReijenga A. Schiphorst van calamiteiten - voorzitter specialisten vereniging UMCU Bij de Ned. Ver. voor Anesthesiologie: -voorzitter cie Richtlijnen en Indicatoren -lid cie kwaliteit -neemt deel aan verschillende richtlijnwerkgroepen Orde: lid van UAS Verpleegkundig Specialist geen geriatrie ATOS Heelkunde, Diakonestenhuis Utrecht -> betaalde functie geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen geen Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 22 5 Knelpuntenanalyse Tijdens de voorbereidende fase inventariseerden de voorzitter van de werkgroep en de adviseur de knelpunten. Tevens zijn er tijdens een invitational conference knelpunten aangedragen door de volgende partijen: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie; Nederlandse Vereniging voor Intensive Care; Verenso; Ergotherapie Nederland; CZ; VGZ; Inspectie voor de Gezondheidszorg; Diëtisten Verpleeg- en verzorgingshuizen; Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland; Nederlandse Internisten Vereniging en Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. Een verslag hiervan kunt u vinden als Bijlage 1 aan het eind van de richtlijn. 10 15 20 25 30 35 40 45 Patiëntenparticipatie De Centrale Samenwerkende Ouderenorganisaties (CSO) is uitgenodigd voor de invitational conference aan het begin van het ontwikkeltraject en voor de commentaarfase aan het eind van het ontwikkeltraject. Er heeft tussentijds overleg plaatsgevonden met de patiëntenfederatie NPCF over het besteden van aandacht aan het patiëntenperspectief voor deze richtlijn. Gedurende het ontwikkeltraject zijn hier verder geen gerichte acties op ondernomen. Uitgangsvragen en uitkomstmaten Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de voorzitter en de adviseur concept-uitgangsvragen opgesteld. Deze zijn met de werkgroep besproken waarna de werkgroep de definitieve uitgangsvragen heeft vastgesteld. Vervolgens inventariseerde de werkgroep per uitgangsvraag welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang als cruciaal, belangrijk en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep, voor zover mogelijk, wat zij voor een bepaalde uitkomstmaat een klinisch relevant verschil vond, dat wil zeggen wanneer de verbetering in uitkomst een verbetering voor de patiënt is. Strategie voor zoeken en selecteren van literatuur Voor de afzonderlijke uitgangsvragen werd aan de hand van specifieke zoektermen gezocht naar gepubliceerde wetenschappelijke studies in (verschillende) elektronische databases. Tevens werd aanvullend gezocht naar studies aan de hand van de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen. In eerste instantie werd gezocht naar studies met de hoogste mate van bewijs. De werkgroepleden selecteerden de via de zoekactie gevonden artikelen op basis van vooraf opgestelde selectiecriteria. De geselecteerde artikelen werden gebruikt om de uitgangsvraag te beantwoorden. De databases waarin is gezocht, de zoekactie of gebruikte trefwoorden van de zoekactie en de gehanteerde selectiecriteria zijn te vinden in het hoofdstuk van desbetreffende uitgangsvraag. Kwaliteitsbeoordeling individuele studies Individuele studies werden systematisch beoordeeld, op basis van op voorhand opgestelde methodologische kwaliteitscriteria, om zo het risico op vertekende studieresultaten (bias) te kunnen inschatten. Deze beoordelingen kunt u vinden in de methodologische checklijsten. 5 10 15 Samenvatten van de literatuur De relevante onderzoeksgegevens van alle geselecteerde artikelen werden overzichtelijk weergegeven in evidencetabellen. De belangrijkste bevindingen uit de literatuur werden beschreven in de samenvatting van de literatuur. Bij voldoende overeenkomsten tussen de studies werden de gegevens ook kwantitatief samengevat (meta-analyse) met behulp van Review Manager 5. Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs A) Voor interventievragen De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/) (Atkins, 2004). GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, matig, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van vertrouwen in de literatuurconclusie (zie http://www.guidelinedevelopment.org/handbook/). GRADE Hoog Matig Laag Zeer laag Definitie - er is veel vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; - het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. - er is matig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; - het is mogelijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. - er is beperkt vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; - het is waarschijnlijk dat de conclusie verandert als er verder onderzoek wordt gedaan. - er is weinig vertrouwen dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt zoals vermeld in de literatuurconclusie; - de conclusie is zeer onzeker. 20 B) Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose Bij dit type vraagstelling kan GRADE (nog) niet gebruikt worden. De bewijskracht van de conclusie is bepaald volgens de EBRO-methode (Van Everdingen, 2004). 25 30 Formuleren van de conclusies Voor vragen over waarde diagnostische tests, schade of bijwerkingen, etiologie en prognose is het wetenschappelijke bewijs samengevat in een of meerdere conclusie, waarbij het niveau van het meest relevante bewijs is weergegeven. Bij interventievragen verwijst de conclusie niet naar één of meer artikelen, maar wordt getrokken op basis van alle studies samen (body of evidence). Hierbij maakten de werkgroepleden de balans Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 24 op van elke interventie. Bij het opmaken van de balans werden de gunstige en ongunstige effecten voor de patiënt afgewogen. 5 10 15 20 25 30 35 Overwegingen Voor een aanbeveling zijn naast het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk, zoals de expertise van de werkgroepleden, patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid van voorzieningen of organisatorische zaken. Deze aspecten worden, voor zover geen onderdeel van de literatuursamenvatting, vermeld onder het kopje ‘Overwegingen’. Formuleren van aanbevelingen De aanbevelingen geven een antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen. Randvoorwaarden (Organisatie van zorg) In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijn is expliciet rekening gehouden met de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, menskracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van een specifieke uitgangsvraag maken onderdeel uit van de overwegingen bij de bewuste uitgangsvraag. Daarnaast is er een apart hoofdstuk met kostenoverwegingen opgesteld. Dit hoofdstuk gaat in op de financiële gevolgen van structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur. Indicatorontwikkeling Gelijktijdig met het ontwikkelen van de conceptrichtlijn werden er interne kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om het toepassen van de richtlijn in de praktijk te volgen en te versterken. Meer informatie over de methode van indicatorontwikkeling is op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten ([email protected]). Kennislacunes Tijdens de ontwikkeling van deze richtlijn is systematisch gezocht naar onderzoek waarvan de resultaten bijdragen aan een antwoord op de uitgangsvragen. Bij elke uitgangsvraag is door de werkgroep nagegaan of er (aanvullend) wetenschappelijk onderzoek gewenst is. De kennislacunes worden per hoofdstuk indien van toepassing weergegeven. 40 45 Commentaar- en autorisatiefase De conceptrichtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijn aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijn werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 25 5 Implementatie In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is rekening gehouden met de implementatie van de richtlijn en de praktische uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is uitdrukkelijk gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. Een implementatieplan maakt onderdeel uit van deze richtlijn. Daarnaast werden indicatoren ontwikkeld om de implementatie van de richtlijn in de praktijk te bevorderen. 10 15 20 Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar bevatten op ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan zorgverleners moeten voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg voor de gemiddelde patiënt’, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen kan in bepaalde situaties zelfs noodzakelijk zijn. Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit – indien relevant – in overleg met de patiënt te gebeuren. Afwijkingen van de richtlijn dienen altijd beargumenteerd en gedocumenteerd te worden. Literatuur 25 Adviescommissie Richtlijnen - Raad Kwaliteit. Medisch specialistische richtlijnen 2.0. 2012. AGREE Next Steps Consortium. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) II Instrument. www.agreetrust.org. Van Everdingen JJE, Burgers JS, Assendelft WJJ, et al. Evidence-based richtlijnontwikkeling. Bohn Stafleu Van Loghum 2004. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 26 Hoofdstuk 3 Generieke zorgpad 5 10 15 Uitgangsvraag Wat zijn kernelementen in het zorgpad voor kwetsbare ouderen bij chirurgische behandelingen? Inleiding Bij patiënten met een proximale femurfractuur is aangetoond dat standaard protocollaire behandeling met zorgpaden leidt tot betere uitkomsten (zie modules uit deze richtlijn over de proximale femurfractuur). Dit is ook de algemene ervaring binnen de oncologie (zie modules uit deze richtlijn over het colorectaal carcinoom). Binnen dit generieke hoofdstuk wordt daarom een algemeen zorgpad voorgesteld voor kwetsbare ouderen die een indicatie hebben voor een operatieve interventie. Deze module kan gebruikt worden door: ziekenhuizen om de zorg voor kwetsbare ouderen met een operatieve indicatie vorm te geven; richtlijnwerkgroepen om een module over chirurgische indicaties specifiek te maken voor kwetsbare ouderen. 20 25 30 35 40 45 Zoeken en selecteren De generieke aanbevelingen die in deze module worden gedaan, zijn gebaseerd op de conclusies en aanbevelingen van de modules over perioperatief beleid bij een proximale-femur fractuur (acuut) en een colorectaal carcinoom (electief). Zodoende wordt voor alle onderbouwende literatuur verwezen naar de hierboven genoemde modules en is er geen aparte systematische literatuuranalyse uitgevoerd. Overwegingen Risicofactoren Bij kwetsbare ouderen die in aanmerkingen komen voor een chirurgische ingreep inventariseren we preoperatief risicofactoren, die van invloed zijn op de uitkomst. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar bekende uitkomsten als postoperatieve complicaties, heroperatie en mortaliteit, maar ook naar typisch geriatrische uitkomstmaten uit het functionele domein, als mobiliteit, ADLzelfredzaamheid en institutionalisatie. Bij iedere zorgvraag of aandoening zijn bepaalde risicofactoren relevant. Bij de onderzochte aandoeningen, de proximale femurfractuur en het coloncarcinoom, werden de volgende gemeenschappelijke risicofactoren voor verhoogde mortaliteit en/of functieverlies geïdentificeerd: - een hogere leeftijd; hogere ASA-classificatie; comorbiditeit; preoperatief al bestaande beperkingen in de ADL-functie; afhankelijkheid; cognitieve functiestoornissen; stoornissen in de mobiliteit; verminderde voedingstoestand. Deze risicofactoren dienen naast de aandoening-specifieke risicofactoren in ieder geval preoperatief in kaart gebracht te worden. Van belang is ook risicofactoren in kaart te brengen die Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 27 zelfs in een (sub)acute situatie als een proximale femurfractuur nog gecorrigeerd kunnen worden, zoals een anemie, stollingsafwijkingen, ondervulling en elektrolytstoornissen, ontregelde diabetes en acute cardiale of pulmonale problematiek. 5 10 15 20 25 30 Selectie van personen met risico op functieverlies De werkgroep is van mening dat per patiëntengroep moet worden beoordeeld hoeveel personen een verhoogde kwetsbaarheid of verhoogd risico op functieverlies hebben. Als deze groep relatief groot is, vindt de werkgroep het zinvol bij alle patiënten structurele medebehandeling van een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde in te zetten. De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor slechtere uitkomsten als risico op postoperatieve complicaties, functieverlies en mortaliteit. Om deze reden worden nu in vrijwel alle ziekenhuizen de patiënten boven de 70 jaar gescreend op kwetsbaarheid als onderdeel van het VMS Veiligheidsprogramma. Het ligt daarom voor de hand om in elk type zorgpad de standaard screening, medebehandeling of participatie in een multidisciplinair overleg te beperken tot dezelfde leeftijdsgroep (≥70 jaar). Acute zorgvragen De werkgroep adviseert om bij de ontwikkeling van zorgpaden voor acute zorgvragen uit te gaan van kenmerken van de patiëntengroep. Het percentage patiënten met verhoogde kwetsbaarheid in de patiëntengroep is daarbij een belangrijke factor om mee te wegen. Dit zorgpad wordt toegepast bij alle patiënten. Electieve zorgvragen De werkgroep is van mening dat bij de ontwikkeling van zorgpaden voor electieve zorgvragen uitgegaan dient te worden van kenmerken van individuele patiënten die baat kunnen hebben bij structurele medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde. Dit kan bijvoorbeeld door geriatrische expertise te betrekken bij het multidisciplinair overleg of door preoperatief te screenen op kwetsbaarheid. Beide opties worden hieronder beschreven. Het onderscheid tussen acute en electieve zorgvragen wordt gemaakt, omdat bij een electieve indicatie meer tijd is en een patiënt beter beoordeeld kan worden. 35 40 45 Multidisciplinair overleg Een mogelijkheid bij patiënten met een indicatie voor electieve chirurgie is de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde standaard te betrekken bij een multidisciplinair overleg waarin alle oudere patiënten worden besproken en een behandelplan voor hen wordt opgesteld. In situaties waarin een dergelijk multidisciplinair overleg standaard preoperatief plaats vindt, zoals in de oncologie, kan op die wijze geriatrische expertise toegevoegd worden en kunnen eventueel ook patiënten geselecteerd worden die in aanmerking komen voor een uitgebreide geriatrische analyse. Preoperatieve risicoscreening Preoperatieve risicoscreening naar factoren die de postoperatieve uitkomst beïnvloeden kan op verschillende wijzen worden vormgegeven. De werkgroep is echter van mening dat hiervoor altijd competenties in de geriatrie nodig zijn. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (Richtlijn Addendum CGA, 2013). In de dagelijkse praktijk worden deze screeningsinstrumenten echter wel gebruikt vanuit het idee dat geriatrische expertise zo het meest effectief kan worden ingezet. Er zijn tools die ontwikkeld Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 28 zijn om kwetsbaarheid te meten (de Richtlijn CGA bij consult en medebehandeling noemt de Identification of Seniors at Risk-Hospitalized patients ISAR-HP), en tools om domeinen van kwetsbaarheid te meten (VMS-bundel kwetsbare ouderen). 5 10 15 Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek, maar een andere logische plaats is de preoperatieve polikliniek anesthesiologie waar de risicoschatting plaatsvindt voor de operatie. Enerzijds worden alle patiënten preoperatief al gezien door de anesthesiologie waardoor het eenvoudiger is om een preoperatieve risicoscreening te doen dan wanneer dit op de aparte poli’s van de verschillende snijdende specialismen wordt gedaan. Anderzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en schatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor zelf interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater of internistouderengeneeskunde. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen als longarts en cardioloog op dezelfde wijze gewerkt. Onafhankelijk van welke werkwijze er gekozen wordt moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol waarin de risico’s en de interventies beschreven worden. Lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies. 20 25 30 35 40 45 Globaal zijn er twee werkwijzen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten. De eerste is geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie. De tweede werkwijze is een getrapt model met screening op kwetsbaarheid als eerste stap waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch onderzoek wordt uitgevoerd (de tweede stap). De klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde brengt de problemen van de patiënt in kaart op de vier domeinen somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Het CGA zoals beschreven in de richtlijnen CGA en CGA bij consult en medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument. Geriatrische medebehandeling Een geriatrische medebehandeling kan variëren in een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, meebeslissen in de keus voor de behandeling (bijvoorbeeld in een multidisciplinair overleg) of een intensieve begeleiding perioperatief. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten. Hoewel er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een CGA. In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een CGA op een klinische afdeling Geriatrie leidt tot betere functionele uitkomsten (Richtlijn CGA, 2010). In de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (2013) is beschreven dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit eveneens leidt tot betere uitkomsten op functionele parameters. Er is geen bewijs dat consulten of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde op verpleegafdelingen van andere specialismen (liaisonmodel) leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. De werkgroep is daarom van mening dat het voor het liaisonmodel een minimum vereiste is dat het personeel op chirurgische verpleegafdelingen over voldoende competenties in de geriatrie bezit en hierin actief wordt bijen nageschoold. Mocht de verwachting zijn dat de implementatie hiervan onvoldoende is te borgen, moet structurele medebehandeling door klinisch geriater of internistouderengeneeskunde overwogen worden. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 29 5 10 15 20 25 30 35 Overdracht Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Om directe toegang tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen te borgen moet deze in de overdracht naar het ziekenhuis worden vermeld. Zeker bij onduidelijke of atypische symptomatologie is het zinvol dat de klinisch geriater of de internist-ouderengeneeskunde de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen. Directe behandeling en begeleiding van de geriatrische problematiek, zoals de omgang met cognitieve stoornissen is dan geborgd. Verder is deze specialist direct betrokken bij de keuze voor de diagnostiek en therapie in het licht van geriatrische problemen en doelen. Besluitvorming en communicatie In dit proces zijn verschillende behandelaren betrokken, die allen hun specifieke expertise inbrengen voor multidisciplinaire besluitvorming. Voor iedere ingreep bij kwetsbare ouderen geldt dat daarbij een snijdend specialist, een anesthesioloog, een medisch specialist met geriatrische competenties en een verpleegkundige of verpleegkundig specialist betrokken moet zijn. Dit kan per aandoening uitgebreid worden met andere disciplines. Bij de besluitvorming moet systematisch en zo precies mogelijk geformuleerd worden wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. Uiteraard is dit bij een electieve behandeling gemakkelijker te realiseren dan in een acute situatie, echter ook daar dient het proces met de beschikbare informatie zo volledig mogelijk te worden doorlopen. Gezamenlijke besluitvorming Daarna dient met de patiënt en diens wettelijk vertegenwoordiger volgens het model van de gezamenlijke besluitvorming het advies te worden besproken. Dit model van gezamenlijke besluitvorming bij kwetsbare ouderen wordt vormgeven volgens de vier fasen: 1. voorbereiding: hierin wordt in kaart gebracht welke behandelbeslissingen in het verleden zijn genomen, of alle problemen voldoende in kaart zijn gebracht, wie de gesprekspartner is en wat de levensvisie en beleving van de patiënt is, en worden de behandeldoelen geïdentificeerd; 2. choice talk: het uitwisselen van informatie en de uitleg dat er keuzes mogelijk zijn; 3. option talk: beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen; 4. decision talk: het komen tot een gezamenlijk besluit eventueel met behulp van keuzehulpen. Van groot belang is daarbij goed te beoordelen of de patiënt wilsbekwaamheid ter zake is. Eventueel kan een wettelijk vertegenwoordiger betrokken worden bij de besluitvorming. 40 45 Vervolgens maken de verschillende behandelaren heldere afspraken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en stemmen adviezen goed met elkaar af en dragen deze over. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd met de patiënt. Bij de keuze van de hoofdbehandelaar dienen alle relevante problemen in samenhang en de competenties van de verschillende behandelaren betrokken te worden en niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. Initieel is de hoofdbehandelaar over het algemeen de snijdend specialist. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook het risico op geriatrische complicaties moet worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding etc.). Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 30 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Prehabilitatie In een electieve situatie kan naast behandeling van een aantal gemakkelijk te corrigeren factoren, zoals een afwijkende stollingsstatus of een anemie ook gekozen worden voor prehabilitatie. Voor een aantal aandoeningen is een licht positief effect beschreven op de kwaliteit van leven en de opnameduur. Bij prehabilitatie kunnen verschillende interventies ingezet worden. Deze zijn gericht op verbetering van de voedingstoestand, stemming en (cardiopulmonale) conditie van de patiënt. In het kader van prehabilitatie is het zinvol om de conditie en mobiliteit van kwetsbare ouderen, zeker in het geval van cardiale of pulmonale aandoeningen, te optimaliseren door middel van cardiale en pulmonale oefeningen. Anderzijds is het niet uitgesloten dat prehabilitatie ook ongewenste en negatieve effecten heeft aangezien de interventies bij prehabilitatie een belastend kunnen zijn voor kwetsbare ouderen. Mogelijk zijn er zelfs negatieve oncologische effecten. Voor een efficiënte inzet van interventies en een optimaal resultaat zou volgens de werkgroep de prehabilitatie afgestemd moeten worden op de problemen en behoeften van de individuele patiënt. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de prehabilitatie vorm te geven op basis van het geriatrisch assessment en/of de POSSUM score. Gezien het beperkte bewijs en de belasting voor kwetsbare ouderen gebeurt dit bij voorkeur in studieverband. Peroperatieve risico-inventarisatie Naast preoperatieve risicoschatting, is het ook mogelijk om peroperatieve factoren te meten en registeren om zodoende de risicoschatting van postoperatieve complicaties tijdens het operatieve proces bij te stellen. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar. Diverse auteurs geven aan dat een score voor intra-operatieve `events` en hun effect op vitale parameters die gemakkelijk kan worden vastgesteld aan het einde van de operatie/ verkoeverperiode, een bijdrage zou kunnen leveren aan het postoperatieve beleid. Bij kwetsbare ouderen zou kennis van peroperatieve factoren, in samenhang met de kennis van het preoperatieve onderzoek, indicatie kunnen zijn voor gerichte extra of langdurigere bewaking op PACU of medium care, of medebehandeling door een klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde om dreigende complicaties zo snel mogelijk op het spoor te komen. Daarom moet worden overwogen om peroperatieve factoren te registreren en deze mee te wegen wanneer het postoperatieve beleid wordt vastgesteld. Bij een ongunstig peroperatief beloop is het verder te overwegen om ook in het traject na ontslag te kiezen voor intensievere zorg, zoals vermelding in de overdracht aan de vervolgbehandelaar, huisarts of specialist ouderengeneeskunde en sneller in te zetten op geriatrische revalidatie of extra zorg en ondersteuning in de thuissituatie door bijvoorbeeld hometeams. Postoperatief herstel (revalidatie) In de postoperatieve fase is het van belang om snel te starten met rehabilitatie/ revalidatie en de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat te monitoren en te behandelen. De revalidatie moet in ieder geval bestaan uit het zo snel en veel mogelijk mobiliseren van de patiënt en het snel starten en uitbreiden van orale voeding. Het ERAS-protocol zoals gebruikt in de gastro-intestinale chirurgie geeft daarvoor concrete aanbevelingen. De inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding, het vroegtijdig mobiliseren, uit bed komen en aankleden zal het dag/nachtritme verbeteren en de kans op een delier of pneumonie verkleinen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname, tijdig nagedacht worden over het revalidatietraject op langere termijn en de follow-up. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 31 5 10 15 20 25 30 35 40 Complicaties Op oudere leeftijd is de incidentie van de typisch chirurgische complicaties hoger. Daarnaast ontstaan ook veel vaker geriatrische complicaties. Verder dient er dient rekening gehouden te worden met geriatrische presentatie van complicaties zoals symptoomarmoede, symptoomverandering en ook symptoomomdraaiing. De belangrijkste complicaties zijn cardiopulmonale complicaties, waaronder de postoperatieve pneumonie. Een andere veel voorkomende complicatie is het delier. Voor het beperken van de postoperatieve pulmonale complicaties en de kans op delier wordt bij voorkeur een maagsonde direct na operatie verwijderd en worden drains, infusen en katheters zo min mogelijk gebruikt en zodra enigszins mogelijk verwijderd. In de richtlijn Delier volwassenen (2013) wordt aanbevolen om op basis van een risicoschatting door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet uitgaan naar het voorkómen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie en slaapstoornissen. Bij tekenen van een delier dienen verpleegkundigen te monitoren op dehydratie, urineretentie, vallen, infecties of neurologische aandoeningen. Ter preventie van bovenstaande en andere complicaties is proactieve monitoring en snelle interventie van groot belang. Deze monitoring wordt bemoeilijkt door typisch geriatrische aspecten zoals een andere symptomatologie, multimorbiditeit en polyfarmacie en de aanwezigheid of het ontstaan van cognitieve stoornissen. Daarnaast zijn functionele beperkingen, zowel sensorisch als in de mobiliteit en ADL-functie en bij slikken en voeding, prevalent. Dit vereist regelmatige beoordeling van de algemene toestand van de patiënt en van vitale parameters en resultaten van aanvullend onderzoek. Controle op anemie, nierfunctie- en electrolietstoornissen en infectieparameters dient laagdrempelig te worden gedaan. Ook moet de medicatie stelselmatig worden beoordeeld om deze aan te kunnen passen aan de dan actuele situatie. Hierboven werd al de meerwaarde van geriatrische medebehandeling beschreven. Voor patiënten met een proximale femurfractuur laat divers onderzoek zien dat er meerwaarde is in een multidisciplinaire behandeling, waarbij zowel chirurgische als geriatrische competenties aanwezig zijn. In de module Structurele medebehandeling bij de richtlijn CGA (2012) wordt de meerwaarde beschreven van structurele ortho-geriatrische behandeling, zich uitend in onder andere minder complicaties en herstel tot oorspronkelijk functieniveau. Het is niet ondenkbaar dat dit ook voor andere groepen kwetsbare ouderen geldt maar dit is ook niet aangetoond. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 32 Aanbevelingen Stel in ieder ziekenhuis een algemeen zorgpad op voor kwetsbare ouderen die behandeld worden door een snijdend specialisme. Onderdelen van dit zorgpad zijn pre- en peri-operatieve risicoschatting en/ of inventarisatie; multidisciplinaire beoordeling; monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrische competenties; snelle en actieve bevordering van postoperatief herstel; monitoren en behandelen van complicaties; vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up. Gebruik deze generieke module als blauwdruk bij richtlijnen voor snijdende specialismen, zeker bij aandoeningen die veelvuldig voorkomen bij kwetsbare ouderen. 5 Kennishiaten Zie modules uit deze richtlijn over proximale femurfractuur en over colorectaal carcinoom. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 33 Hoofdstuk 4 Proximale femurfractuur – preoperatieve traject 5 10 Uitgangsvraag 4.1 Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een proximale femurfractuur? 4.2 Hoe komt men tot een weloverwogen medisch besluit voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? 4.3 Bij welke patiënten met een proximale femurfractuur is multidisciplinaire evaluatie en medebehandeling geïndiceerd? 4.1 15 20 25 30 Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een proximale femurfractuur? Inleiding Het is van belang om preoperatief op de hoogte te zijn van aanwezige risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit, zowel voor perioperatieve veiligheid als voor het adequaat kunnen voorlichten van patiënt en familie over de prognose. Er is echter geen eenduidigheid in de wijze waarop risicofactoren preoperatief in kaart worden gebracht. Verder blijkt in de praktijk dat preoperatieve cardiale risico inventarisatie vaak een (logistiek) knelpunt is. In deze module wordt daarom onderzocht welke risicofactoren op welke wijze in kaart gebracht dienen te worden bij ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan. Met deze kennis kunnen er indien nodig vervolgens perioperatief extra maatregelen worden genomen. Methode literatuuranalyses In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht: “Welke afzonderlijke factoren zijn van invloed op de mortaliteit en het postoperatief functioneren bij patiënten die een heupoperatie ondergaan?” 35 40 45 In eerste instantie werd breed gezocht voor bovenstaande onderzoeksvraag. Deze literatuurzoekactie leverde 264 treffers op. In eerste instantie werden hiervan alleen de systematische reviews bekeken (n=12). Hieruit kwam één systematische review van voldoende kwaliteit naar voren voor de uitkomstmaat mortaliteit (Hu et al., 2011). Om deze reden is er voor mortaliteit vervolgens een aanvullende zoekactie uitgevoerd naar studies vanaf 2011. Deze literatuurzoekactie leverde 118 treffers op. Om meer specifiek te kunnen zoeken naar studies voor postoperatief functioneren, is deze uitkomstmaat specifieker gedefinieerd als de postoperatieve Katz-score of postoperatieve Barthel-score. De Katz-score wordt gebruikt om iemands vermogen om ADL-activiteiten uit te voeren te beoordelen (Katz et al., 1976). De Katz schaal bestaat uit 6 gebieden, waarop iemand afhankelijk of onafhankelijk functioneert. Bij afhankelijkheid scoort iemand 1 punt, waardoor er in totaal een score tussen de 0 (totale onafhankelijkheid) en 6 (totale afhankelijkheid) wordt gehaald. De Bartel-index meet de mate waarin ADL-activiteiten zelfstandig uitgeverd kunnen worden (Mahoney and Barthel, 1965). Daarbij mogen hulpmiddelen gebruikt worden. Meestal worden tien items gescoord, waarbij de scores variëren van een tweepuntsschaal tot een Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 34 5 10 15 20 25 30 35 40 45 vierpuntsschaal. In totaal kunnen er maximaal 20 punten gescoord worden, waarbij een hogere score een grotere onafhankelijkheid betekent. Er zijn echter meerdere versies van de Barthel index in omloop, waarbij de puntenschaal kan verschillen. Een aparte literatuurzoekactie naar deze uitkomstmaten leverde 154 treffers op. De zoekverantwoordingen zijn weergegeven in bijlage 1 van deze module. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: onderzoek bij patiënten die operatief behandeld worden aan een proximale femurfractuur; observationeel onderzoek of systematische review van observationeel onderzoek; geen interventiestudie; onderzoek naar de prognostische waarde van afzonderlijke factoren (geen verzamelscores); analyse uitgevoerd op basis van een controlegroep of met behulp van een univariaat of multivariaat analyse; prospectieve dataverzameling; N≥50; er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit binnen drie maanden, mortaliteit binnen 12 maanden, Katz-score of Barthel-score; Engelstalig. Op basis van titel en abstract werden in totaal 75 originele studies geselecteerd, waarvan 41 met uitkomstmaat mortaliteit en 34 met uitkomstmaat postoperatief functioneren (Katz of Barthel). Na het lezen van de volledige teksten bleven hier nog twaalf studies van over, waarvan zeven met uitkomstmaat mortaliteit en vijf met uitkomstmaat postoperatief herstel. De redenen voor exclusie zijn weergegeven in bijlage 2. De geïncludeerde studies zijn opgenomen in evidence tabellen, te vinden in bijlage 3, en meegenomen in de literatuuranalyse. In de evidencetabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling. Samenvatting literatuur Prognostische factoren voor mortaliteit De meta analyse van Hu et al. (2012) is als leidend artikel genomen voor deze systematische literatuuranalyse. Hu et al. betreft een analyse van 75 studies (65 prospectief, 10 retrospectief met prospectieve dataverzameling) van in totaal 64.316 patiënten. De studies waren gericht op het eindpunt mortaliteit. Van deze 65 studies waren 55 (64%) van gemiddelde of hoge kwaliteit. Op basis van de hoeveelheid en de kwaliteit van de gevonden studies, werd in het artikel van Hu et al. een maat voor de bewijskracht van de associatie van een risicofactor met mortaliteit gegeven. De bewijskracht betrof het niveaus strong, moderate, low of conflicting. De laatste categorie betrof één punt: ras; blank versus niet-blank. Hierop zal niet verder worden ingegaan. De literatuursearch naar risicofactoren voor mortaliteit vanaf 2011 leverde nog zes relevante artikelen op van hoge kwaliteit (Nirantharakumar et al., 2013; Neuhaus et al., 2012; Lin et al., 2011; Kim et al., 2012; Pugely et al., 2014; Uzoigwe et al., 2012). In deze zes artikelen werden geen nieuwe risicofactoren voor mortaliteit gevonden, wel bevestiging van verschillende door Hu gevonden factoren, in de tabel met een * aangegeven. In sommige gevallen is daardoor de bewijskracht voor deze factoren een niveau omhoog gegaan. Onderstaande tabel geeft weer voor welke risicofactoren een associatie met mortaliteit is gevonden en hoe sterk de bewijskracht hiervoor is op basis van alle gevonden artikelen. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 35 Risicofactoren voor mortaliteit - Hogere leeftijd* - Mannelijk geslacht - Wonen in verpleeghuis* - beperkte mobiliteit - laag ADL niveau - Hoge ASA score* - Slechte mentale status - Meerdere comorbiditeiten - Dementie/cognitieve stoornis* - Diabetes - Kanker* - Hartaandoeningen Matig bewijs - Intertrochantere fractuur (t.o.v. collum) - Lage BMI - Laag albumine/ ondervoeding - Laag hemoglobine - Hoog creatinine - Chronisch nierfalen - Chronische longziekte Zwak bewijs - Alleen leven - Ziekenhuisopname in voorgaand jaar - Slecht sociaal functioneren - Roken - Laag lymfocyten gehalte - Hoog kalium gehalte - Hoog troponine T - Hoge hartslag - Cerebrovasculaire ziekte - Spijsverteringsziekte - Delier - Depressie * (ook) een uitkomst van een of meerdere van de 6 studies waarmee de literatuuranalyse van Hu et al. is aangevuld. Sterk bewijs 5 10 Prognostische factoren voor verslechtering van functionaliteit Er werden vijf studies gevonden naar prognostische factoren voor de uitkomstmaat Katz score of Barthel index. Alle vijf betroffen prospectieve cohort studies. De studies van Krogseth et al. (2014) en Beaupre et al. (2007) keken naar de verslechtering in de Barthel index zes maanden na een heupoperatie ten opzichte van voor de operatie. De studie van Di Monaco et al. (2007) keek naar de Barthel index op het moment van ontslag van de revalidatie-afdeling en de studie van Sylliaas et al. (2012) keek naar de Barthel index 3 maanden na een heupoperatie. De studie van Al-Ani et al. (2010) keek naar de Katz score 12 maanden na een heupoperatie. De tabel hieronder geeft een overzicht van de significante prognostische factoren die in de verschillende studies gevonden werden. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 36 Krogseth, 2014 Sylliaas, 2012 Uitkomstmaat Verschil in Barthel index zes maanden postoperatief ten opzichte van preoperatief. Barthel index <20 drie maanden postoperatief Gevonden significante factoren Leeftijd - 5 10 15 20 25 30 Al-Ani, 2010 Beaupre, 2007 Katz score 12 maanden postoperatief Verschil in gemodificeerde Barthel index 6 maanden postoperatief ten opzichte van preoperatief Di Monaco, 2007 Barthel index na ontslag revalidatie-afdeling - Leeftijd Gevallen binnen een halfjaar voor de heupfractuur Binnen hulpmiddelen nodig voor lopen Buiten hulpmiddelen nodig voor lopen Barthel index preoperatief NEADL (Nottingham Extended Activities of Daily Living) preoperatief MMSE preoperatief Katz score preoperatief Leeftijd Verwijzing vanuit langdurige zorg MMSE <22 Ernstige Charlson Comorbidity Score Leeftijd Neurologische verslechtering Leeftijd en MMSE (Mini Mental State Examination) werden in meerdere studies als prognostische factoren gevonden voor de Barthel index na een heupoperatie. Vanwege het beperkte aantal studies dat voor de beantwoording van deze uitgangsvraag gevonden werd en het verschil in de definiëring van de uitkomstmaat, is de bewijskracht voor leeftijd als prognostische factor matig en voor MMSE als prognostische factor zwak. Omdat alle andere prognostische factoren voor de Barthel index maar in één studie als significant werden gevonden, kunnen hier verder geen uitspraken over worden gedaan. Omdat er maar één studie werd gevonden waarin gekeken werd naar prognostische factoren voor de uitkomstmaat Katz score, kan ook hier geen uitspraak over worden gedaan. Overwegingen Prognostische factoren voor een verhoogde mortaliteit en verslechtering van functionaliteit Uit de gevonden literatuur komen een aantal factoren naar voren waarvoor matig tot sterk bewijs is dat deze factoren samenhangen met een verhoogde mortaliteit. Samengevat betreft het de volgende 12 factoren: leeftijd geslacht fractuurtype BMI co-morbiditeiten voedingstoestand labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) ASA-classificatie woonsituatie cognitieve status/dementie mobiliteitsniveau ADL-niveau Voor een aantal van deze factoren zijn aanwijzingen in de literatuur gevonden dat deze ook samenhangen met postoperatief verlies van functionaliteit. De meeste van bovengenoemde factoren zijn niet-beïnvloedbaar. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 37 De werkgroep is van mening dat bovengenoemde twaalf factoren preoperatief in kaart moeten worden gebracht om een inschatting te kunnen maken van de kans op overlijden en verlies van functionaliteit. 5 Het overgrote deel van deze twaalf risicofactoren is eenvoudig vast te stellen (leeftijd, geslacht, BMI, fractuurtype, co-morbiditeiten, ASA classificatie, labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) en woonsituatie. Het mobiliteits- en ADL niveau wordt vaak bepaald met behulp van de Katz-ADL score, echter er zijn diverse andere bruikbare scores. 10 De werkgroep is van mening dat de cogitieve status al voor operatie beoordeeld moet worden. Hiervoor zijn verschillende meetinstrumenten beschikbaar, zoals bijvoorbeeld de MMSE. Deze kunnen losstaand of als onderdeel van een CGA worden toegepast. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de beoordeling van de cognitieve status preoperatief door verschillende factoren zoals bijvoorbeeld delier, pijn of een lawaaiige omgeving vertekend kan worden. Daarom is het belangrijk om de beoordeling postoperatief te herhalen. Het meest geschikte moment hiervoor is afhankelijk van het beloop van het postoperatieve herstel. 15 20 25 30 35 40 45 Redenen voor uitstel van de operatie Bij de preoperatieve beoordeling van de patiënt kunnen risicofactoren naar voren komen waarvoor het wenselijk is om preoperatief verder onderzoek te doen of extra maatregelen te nemen. In sommige gevallen leidt dit echter tot uitstel van de operatie, wat op zichzelf weer een risico met zich meebrengt voor de patiënt. Een voorbeeld hiervan is het doen van preoperatieve cardiale risico inventarisatie. In de NICE richtlijn Hip Fracture van het National Clinical Guideline Centre (UK) is preoperatieve beoordeling behandeld in het hoofdstuk 6, “Timing of surgery” (NICE, 2011). Hierin wordt gesteld dat er maar weinig redenen zijn om een operatie voor een proximale femurfractuur uit te stellen, wetend dat het sowieso vaak kwetsbare patiënten met meerdere comorbiteiten betreft. Er wordt een aantal afwijkingen benoemd die een legitieme reden tot uitstel van de ingreep kunnen zijn, te weten: anemie stollingsafwijking ondervulling elektrolytstoornissen ontregelde diabetes mellitus symptomatisch hartfalen corrigeerbare hartritmestoornissen of cardiale ischaemie pneumonie exacerbatie copd Deze factoren zijn in het algemeen goed te corrigeren binnen 24 uur. De NICE richtlijn adviseert derhalve om de bovengenoemde afwijkingen zo spoedig mogelijk te corrigeren en de patiënt dan te opereren. Kortom, er is een aantal afwijkingen die legitimeren om de operatie voor een proximale femurfractuur uit te stellen, deze zijn echter in het algemeen voldoende te corrigeren binnen 24 uur. De werkgroep is van mening dat dit dan ook zo snel mogelijk moet gebeuren om de patiënt operabel te maken. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 38 Een factor die regelmatig leidt tot uitstel van een operatie is onduidelijkheid over de indicatie voor echografie van het hart. Het gaat dan om patiënten met kleplijden, waarvan de ernst niet eerder of recent gekwantificeerd is als onderdeel van de preoperatieve screening. 5 Twee retrospectieve cohort studies lieten zien dat preoperatief cardiaal onderzoek (echo en of stress testen) geen indicatie voor een angiogram, angioplastiek en/of cardiale chirurgie opleverden. Dit leidde echter wel tot meer uitstel van de operatie, meer invasieve methoden van monitoring en meer medicatiewijzigingen (Ricci et al, 2007; O’Heireamhoin et al., 2011). 10 In de NICE richtlijn wordt de indicatie voor cardiaal onderzoek als onderdeel van preoperatieve screening niet specifiek besproken (NICE, 2011). 15 20 25 30 35 40 45 In de Nederlandse richtlijn “preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij niet-cardiale chirurgie” wordt gesteld dat bij iedereen boven de 40 jaar met de verdenking op een aortaklep stenose een echografie zou moeten worden verricht . Dit vanwege de verhoogde kans op cardiale complicaties perioperatief (NVA, 2009). In dezelfde richtlijn wordt ook gesteld dat heup chirurgie een intermediair risico heeft op cardiale complicaties. In de Schotse richtlijn voor heupfracturen bij ouderen (SIGN, 2009) staat het volgende: Echografie van het hart is geïndiceerd bij verdenking op een aorta klep stenose, om de diagnose te bevestigen en voor risico inschatting. De indicatie voor een echo van het hart wordt gebaseerd op medische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en een ECG en mag de operatie niet onnodig uitstellen. Om onnodig uitstel van de operatie te voorkomen, is goede beschikbaarheid van echografie van het hart noodzakelijk. In de richtlijn van het American College of Cardiology and the American Hart Association wordt geadviseerd om bij patiënten die een orthopedisch ingreep ondergaan lichamelijk onderzoek en een ECG te verrichten (ACC/AHA, 2007). Verder onderzoek, zoals een echografie van het hart, wordt niet geadviseerd, behalve in de volgende gevallen: Instabiel coronair syndroom. Symptomatische decompensatio cordis. Significante ritmestoornissen; instabiele tachycardie (snel atriumfibrilleren en (supra) venticulaire tachycardie) of een hooggradig hart blokkade (Mobitz II of 3e graads AV block). Ernstig kleplijden (verwacht aortaklepoppervlakte <1 cm2). Een recente Nederlandse studie liet zien dat strikt hanteren van de criteria van de bovengenoemde Amerikaanse richtlijn onnodig cardiologisch onderzoek kan voorkomen, leidend tot minder consultatie van de cardioloog (Smeets et al., 2012). Bovenstaande in overweging nemende, stelt de werkgroep dat ten aanzien van cardiale risico inschatting bij proximale femurfractuur patiënten met de verdenking op een (ernstige) aortaklep stenose echografie van het hart zou moeten worden verricht. Dit gezien de verhoogde kans op cardiale complicaties perioperatief. De werkgroep is van mening dat er een goede beschikbaarheid van echografie van het hart moet zijn om onnodige uitstel van de operatie te voorkomen. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 39 Aanbevelingen Breng preoperatief bij elke patiënt met een proximale femurfractuur de volgende risicofactoren voor een verhoogde mortaliteit en verlies van functionaliteit in kaart: leeftijd geslacht fractuurtype BMI co-morbiditeiten voedingstoestand labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) ASA-classificatie woonsituatie cognitieve status/dementie mobiliteitsniveau ADL-niveau Corrigeer bij patiënten met een proximale femurfractuur de volgende redenen voor uitstel van de operatie zo spoedig mogelijk, zodat operatie wel mogelijk is: anemie stollingsafwijkingen ondervulling elektrolytstoornissen ontregelde diabetes mellitus symptomatisch hartfalen corrigeerbare hartritmestoornissen of cardiale ischaemie pneumonie exacerbatie copd Verricht bij de patiënt met een proximale femurfractuur binnen 24 uur een echografie van het hart wanneer er sprake is van verdenking op een (ernstige) aortaklep stenose. 5 Kennishiaten Er is een gebrek aan onderzoek naar betrouwbare risicofactoren en predictiemodellen voor het verlies van functionaliteit na een operatie voor een proximale femurfractuur. 10 Literatuur 15 20 Al-Ani AN, Flodin L, Söderqvist A, et al. Does rehabilitation matter in patients with femoral neck fracture and cognitive impairment? A prospective study of 246 patients. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):51-7. American College of Cardiology (ACC) / American Hart Association (AHA) Task Force. Guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for non cardiac surgery. J Am Coll Cardiol, 2007; 50 (17): e1 59- e241. Beaupre LA, Cinats JG, Jones CA, et al. Does functional recovery in elderly hip fracture patients differ between patients admitted from long-term care and the community? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(10):1127-33. Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, et al. Hip-fracture type does not affect the functional outcome after acute in-patient rehabilitation: a study of 684 elderly women. Eura Medicophys. 2007;43(4):439-44. Hu F, Jiang C, Shen J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and metaanalysis. Injury. 2012;43(6):676-85. Katz S, Akpom CA. 12. Index of ADL. Medical care. 1976 May;14(5 Suppl):116-118. Kim SM, Moon YW, Lim SJ, et al. Prediction of survival, second fracture, and functional recovery following the first hip fracture surgery in elderly patients. Bone. 2012;50(6):1343-50. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 40 5 10 15 20 25 Krogseth M, Wyller TB, Engedal K, et al. Delirium is a risk factor for institutionalization and functional decline in older hip fracture patients. J Psychosom Res. 2014;76(1):68-74. Lin WP, Wen CJ, Jiang CC, et al. Risk factors for hip fracture sites and mortality in older adults. J Trauma. 2011;71(1):191-7. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med J. 1965;14:61-5. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn Preventie van perioperatieve cardiale complicaties bij nietcardiale chirurgie. Utrecht: NVA; 2009. Neuhaus V, King J, Hageman MG, et al. Charlson comorbidity indices and in-hospital deaths in patients with hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(5):1712-9. Nirantharakumar K, Toulis KA, Wijesinghe H, et al. Impact of diabetes on inpatient mortality and length of stay for elderly patients presenting with fracture of the proximal femur. J Diabetes Complications. 2013;27(3):208-10. O'hEireamhoin S, Beyer T, Ahmed M, et al. The role of preoperative cardiac investigation in emergency hip surgery. J Trauma. 2011;71(5):1345-7. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. A risk calculator for short-term morbidity and mortality after hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014;28(2):63-9. Ricci WM, Della Rocca GJ, Combs C, et al. The medical and economic impact of preoperative cardiac testing in elderly patients with hip fractures. Injury. 2007;38 Suppl 3:S49-52. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of hip fracture in older people. A national clinical guideline. Edinburg: SIGN; 2009 June. Smeets SJ, Poeze M, Verbruggen JP. Preoperative cardiac evaluation of geriatric patients with hip fracture. Injury. 2012;43(12):2146-51. Sylliaas H, Thingstad P, Wyller TB, et al. Prognostic factors for self-rated function and perceived health in patient living at home three months after a hip fracture. Disabil Rehabil. 2012;34(14):1225-31. Uzoigwe CE, Burnand HG, Cheesman CL, et al. Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival. Injury. 2013;44(6):726-9. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 41 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen Database Medline (OVID) Engels, Nederlands 1948-mrt 2014 Zoektermen 1 exp Femoral Fractures/ (28799) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (18288) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2749) 4 or/1-3 (34763) 5 exp aged/ or *Aging/ (2360173) 6 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (211142) 7 geriatric*.mp,kw. (76891) 8 5 or 6 or 7 (2434622) 9 4 and 8 (17845) 13 "Comorbidity"/ (65929) 14 "Prognosis"/ (351977) 15 *"Health Status Indicators"/ (8929) 16 13 or 14 or 15 (421227) 17 (predictor* adj3 mortality).ti,ab. (9224) 18 9 and 17 (71) 19 mortality/ or hospital mortality/ or survival rate/ (174893) 20 mortality.ti,ab. (455531) 21 19 or 20 (566390) 22 16 and 21 (74492) 23 9 and 22 (375) 24 18 or 23 (422) 25 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (202606) 26 24 and 25 (14) 27 limit 26 to (dutch or english) (12) 28 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (1948244) 29 24 and 28 (292) 30 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw. or (cohort adj (study or studies)).tw. or Cohort analy$.tw. or (Follow up adj (study or studies)).tw. or (observational adj (study or studies)).tw. or Longitudinal.tw. or Retrospective.tw. or prospective.tw. or Cross sectional.tw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (1948069) 31 24 and 30 (292) 32 limit 31 to (dutch or english) (262) 33 32 not 27 (256) – 252 uniek Totaal 264 Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 42 Database Medline (OVID) SR geen beperking, RCTs en observationeel onderzoek vanaf 2011 tot apr 2014 Zoektermen Update review Hu - Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. 1 exp Femoral Fractures/ (28960) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (18406) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2773) 4 or/1-3 (34953) 5 exp aged/ or *Aging/ (2376940) 6 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (212699) 7 geriatric*.mp,kw. (77403) 8 5 or 6 or 7 (2451871) 9 4 and 8 (17972) 10 "Nottingham Hip Fracture Score as a predictor of one year mortality in patients undergoing surgical repair of fractured neck of femur.".m_titl. (1) 11 Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery.m_titl. (1) 12 10 or 11 (2) 13 "Comorbidity"/ or Comorbidit*.ti. or Co-morbidit*.ti. or multimorbidit*.ti. or multimorbidit*.ti. (69158) 14 "Prognosis"/ (354872) 15 *"Health Status Indicators"/ (9000) 16 13 or 14 or 15 (427246) 17 (predictor* or prognosis or prognostic).ti,ab. (537076) 18 9 and 17 (1067) 19 mortality/ or hospital mortality/ or survival rate/ or morbidity/ (194964) 20 (mortality or survival).ti,ab. (967179) 30 or/19-20 (1033249) 31 13 or 14 or 15 or 17 (784977) 32 9 and 30 and 31 (605) 33 limit 32 to (dutch or english) (528) 34 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (205959) 35 33 and 34 (16) 36 limit 33 to yr="2011 -Current" (168) 37 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1353483) 38 36 and 37 (23) 39 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (1967914) 40 36 and 39 (119) 41 38 or 40 (123) – 118 uniek Totaal 118 Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 43 Bijlage 2 Exclusietabellen Uitkomstmaat mortaliteit na 3 of 12 maanden: Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Syst. Review (1e search) Sandhu, 2013 Exclusie Hu, 2012 Laulund, 2012 Inclusie Exclusie Prospectief -vanaf 2011 (2e search t.b.v. update Hu, 2012) Uit search naar prognostische factoren voor ADL Bellelli, 2012 Exclusie Morghen, 2011 Exclusie Juliebo, 2010 Exclusie Bellelli, 2008 Exclusie Elliot, 2003 Exclusie Uit search naar prognostische factoren voor mortaliteit Ahluwalia, 2012 Exclusie Reden van exclusie Kijkt alleen naar prognostische waarde cardiale troponine. Voorkeur gaat uit naar bredere syst review Kijkt alleen naar bloedwaarden als prognostische factoren. Voorkeur gaat uit naar updaten van een brede review naar prognostische factoren mortaliteit na heupoperatie. Andere uitkomstmaat: walking ability Mortaliteit en institutionalisatie is samengenomen als één uitkomstmaat Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu Is al van voor 2011 en al meegenomen in review van Hu Alarcon, 2011 Exclusie Buecking, 2012 Caretta, 2011 Clement, 2012 Exclusie Exclusie Exclusie Clement, 2013 Exclusie Dubljanin-Raspopovic, 2012 Dubljanin-Raspopovic, 2013 Gao, 2012 Gronskag, 2012 Exclusie Gaat niet over heupfracturen, andere patiëntpopulatie Kijkt naar prognostische waarde van een onderverdeling van patiënten in zeven groepen Retrospectieve dataverzameling Retrospectieve dataverzameling Andere zoekvraag: kijkt naar incidentie mortaliteit bij verschillende soorten facturen Andere vraagstelling: kijkt naar predictors for fixation failure. Ook gekeken naar mortaliteit, maar slechts beperkt met t-test. Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren Exclusie Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren Exclusie Exclusie Gulcelik, 2011 Holt, 2012 Khan, 2013 Kieffer, 2013 Kim, 2012 Kirkland, 2011 Laulund, 2012 Librero, 2012 Lin, 2011 Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Inclusie Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Meta-analyse van interventiestudies Niet één HR voor leeftijd berekent, maar drie verschillend HR’s voor verschillende leeftijdsgroepen. Nu niet bekend of mortaliteit significant verschilt voor deze groepen. Retrospectieve dataverzameling Kijkt naar postoperatieve prognostische factoren Retrospectieve dataverzameling Retrospectieve dataverzameling Neuhaus, 2013 Nirantharakumar, 2013 Pimlott, 2011 Inclusie Inclusie Exclusie Retrospectieve dataverzameling Meta-analysis met andere selectiecriteria Retrospectieve dataverzameling Kijkt alleen naar mortaliteit op lange termijn als uitkomstmaat Retrospectieve dataverzameling Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 44 Pioli, 2012 Exclusie Pugely, 2014 Robinson, 2012 Inclusie Exclusie Stewart, 2011 Sun, 2011 Exclusie Exclusie Tarazona-Santabalbina, 2012 Thiagarajah, 2011 Uzoigwe, 2012 Uzoigwe, 2013 Valizadeh, 2012 Exclusie Vochteloo, 2011 Exclusie Exclusie Exclusie Inclusie Exclusie Uitkomstmaat Katz en Barthel: Auteur, jaartal Inclusie/Exclusie Buecking, 2014 Exclusie Doshi, 2014 Exclusie Krogseth, 2014 Eschbach, 2013 Inclusie Exclusie Di Monaco, 2012 Kammerlander, 2012 Sylliaas, 2012 Di Monaco, 2011 Exclusie Exclusie Inclusie Exclusie Di Monaco, 2011b Exclusie Al-Ani, 2010 Feng, 2010 Inclusie Exclusie Di Monaco, 2009 Exclusie Di Monaco, 2009b Exclusie Rosler, 2009 Exclusie Shyu, 2008 Exclusie Beaupre, 2007 Di Monaco, 2007 Inclusie Exclusie Di, 2007b Exclusie Di Monaco, 2007c Hakkinen, 2007 Di Monaco, 2006 Inclusie Exclusie Exclusie Heeft patiëntengroep opgesplitst naar drie groepen met verschillend IADL waarden. Geen overall resultaten voor mortaliteit Geen univariaat of multivariaat analyse gedaan. Alleen gekeken naar verschil in mortaliteit tussen verschillende soorten fracturen. Andere uitkomstmaat: 5-jaarsoverleving Kijkt naar postoperatieve cyokine waarde als prognostische factor Retrospectieve dataverzameling N<50 Andere PICO Case-control studie. Vergelijkt mortaliteit tussen patiënten met heupfractuur en patiënten zonder heupfractuur Gedeeltelijk retrospectieve dataverzameling Reden van exclusie Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest Geen univariaat of multivariaat analyse gedaan. Alleen gekeken naar verschil in Barthel tussen <85 jr en groep 85+. Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest Retrospectieve dataverzameling N<50 Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel Kijkt naar postoperatieve fracture burden als prognostische factor voor Barthel Barthel-score wordt vergeleken tussen verschillende groepen met depressieve symptomen en/of cognitieve verslechtering. Daarnaast meegenomen als prognostische factor voor mortaliteit, maar niet in regressiemodel als outcome of interest Kijkt naar postoperatieve IGF waarden als prognostische factor voor Barthel Prognostische factor is niet preoperatief (postoperatief vallen) Kijkt alleen naar mobility items van de Barthel-score als uitkomstmaat Vergelijkt uitkomsten, waaronder Barthel Index, tussen patiëntgroepen met verschillende mate van depressie. Geen regressie analyse uitgevoerd. Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel Barthel-score meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest Niet vrij verkrijgbaar Retrospectieve dataverzameling Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 45 Di Monaco, 2006b Exclusie Di Monaco, 2006 c Exclusie Di Monaco, 2005 Exclusie Di Monaco, 2004 Di Monaco, 2003 Di Monaco, 2003b Muller, 2003 Di, 2002 Di, 2002b Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Exclusie Simanski, 2002 Milisen, 1998 Diamond, 1997 Exclusie Exclusie Exclusie Svensson, 1996 Exclusie Niet vrij verkrijgbaar Kijkt naar postoperatieve serumlevels 25(OH)D3 en parathyroid hormone als prognostische factoren voor Barthel Kijkt naar postoperatieve spiermassa als prognostische factor voor Barthel Kijkt naar postoperatieve serumlevels 25(OH)D3 als prognostische factor voor Barthel Retrospectieve dataverzameling Retrospectieve dataverzameling Retrospectieve dataverzameling Duitstalig Retrospectieve dataverzameling Kijkt alleen naar postoperatieve factoren die correleren met verandering in Barthel index postoperatief Duitstalig N<50 Niet vrij verkrijgbaar. Prognostische factoren voor Barthel index score lijken overigens ook niet onderzocht, uit abstract lijtk dat enkel is gekeken naar veranderingen in Barthel index score voor en na operatie. ADL meegenomen als prognostische factor en niet als outcome of interest Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 46 Bijlage 3 Evidence tabellen 5 Evidence table for systematic reviews Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? Study Study characteristics Prognostic factors for 1 year mortality Prognostic factors for 3 month mortality reference Hu, 2011 Type of study: systematic review Strong evidence Strong evidence and meta-analysis of non- Advanced age interventional studies Male gender Nursing home or facility living residence Moderate evidence Country: China Poor preoperative walking capacity Male gender (3 moderate quality studies) Poor activities of daily living Source of funding: Not reported. Higher ASA grading Limited evidence Poor mental state Comorbidities (1 high quality study and 1 Literature search up to: February Multiple comorbidities moderate quality study) 26th, 2011 Dementia or cognitive impairment Advanced age (2 moderate quality studies) Diabetes Functional status/ ADL (2 low quality Inclusion criteria: Non- Cancer studies) interventional studies exploring the Cardiac disease preoperative predictors for Evidence from just 1 study mortality following hip fracture Moderate evidence Total serum protein (1 high quality study) surgery. Predictors could be Intertrochanteric fracture (vs femoral neck) (2 Cardiovascular disease (1 moderate quality identified by controlled groups, high quality studies) study) univariate analyses or multivariate Low BMI (2 high quality studies) Low mental status (1 moderate quality analysis. Low serum albumin or malnutrition (2 high study) quality studies) Delirium (1 low quality study) Exclusion criteria: Studies with Low haemoglobin (0 high quality studies) Dementia (1 low quality study) retrospectively collected data, High serum creatinine (0 high quality studies) interventional studies, studies Chronic renal disease (1 high quality study) controlled to patients without Chronic pulmonary disease (1 high quality Conflicting evidence fractures, sample size <50 and study) studies with insufficient outcome data or studies not in English. Limited evidence Living alone (1 high quality study) N of included studies: Previous year hospital admission (2 moderate N=75 (N=64.316 patients) quality studies) 16 cohorts Poor social function (1 moderate quality study) 54 cross-sectional Smokers (1 high quality study and 1 moderate 5 case-control quality study) Comments Prognostic factors for 3 mnth mortality were not presented in Hu et al., 2011. Therefore we looked at individual studies of which a follow-up of 3 months was reported (ref 11, 93, 95, 13, 98 and 28). Level of evidence was determined according to the following criteria: Strong evidence: Min 3 high quality studies with consistent findings Moderate evidence: min 3 moderate quality studies with consistent findings Limited evidence: min 2 low quality studies with consistent findings Conflicting evidence: converse findings in >25% of studies Quality of studies was determined according to the following criteria: High quality: Multivariate analysis performed AND quality score rank ≥70% Moderate quality: Multivariate analysis performed AND quality score rank <70% OR no multivariate analysis performed AND quality score rank ≥60% Low quality: No multivariate analysis performed and a quality score rank <60% Quality score was determined according to the following criteria (1 point was given for each criterion, max total score = 9 points): - N≥200 and participation rate ≥80% Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 47 65 prospective and 10 retrospective using prospectively collected data. Low blood lymphocyte count (2 moderate quality studies) High serum potassium (1 moderate quality study) High serum troponin T (2 moderate quality studies) High heart rate at admittance (1 high quality study and 1 moderate quality study) Cerebrovascular disease (2 moderate quality studies) Digestive disease (1 high quality study) Delirium (1 moderate quality study) Depression (1 high quality study) - Cases and controls drawn from same population or representative selection of general hip fracture population - Cohort design - Prospective design - Follow up ≥1 yr - Withdrawals and conservative treatment patients ≤10% - Frequencies of most important outcomes given - Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender - Appropriate analysis techniques used Conflicting evidence Races: whites or not 5 10 Table for quality assessment for systematic reviews Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? Study Appropriate Comprehensive Description of Description of Appropriate adjustment for Assessment of Enough Potential risk of reference and clearly and systematic included and relevant potential confounders in scientific quality similarities publication bias focused literature excluded characteristics of observational studies?5 of included between studies taken into question?1 search?2 studies?3 included studies?6 to make account?8 (first studies?4 combining them author, reasonable?7 publication year) Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear/notapplicable Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Hu, 2011 yes yes no yes yes yes Not applicable no 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, HedgesOlken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 48 9. 5 Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. Evidence table for prognostic studies Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? (update Hu, 2011) Study reference Study Patient Prognostic factor(s) Follow-up Outcome measures and characteristics characteristics effect size Nirantharakumar, Type of study: Inclusion criteria: Prognostic factor: Endpoint of follow-up: Significant predictors of 2012 Prospective patients over 65 yr Diabetes discharge inpatient mortality: cohort study old with diagnosis Advancing age of prox femur Method of measurement: male gender Setting: fracture Multivariate analyses higher CCI (comorbidity score) University including age and gender lower albumin concentrations hospital Exclusion criteria: higher creatinine Not reported concentrations Country: Birmingham, UK N= 1468 Neuhaus, 2012 Source of funding: National Institute for Health Research (NIHR) through the Collaborations for Leadership in Applied Health Research and Care for Birmingham and Black Country (CLAHRC-BBC) programme. Type of study: Retrospective cohort study Setting: National hospital Comments Mean age: 83 yr Sex: 23,5% M / 76,5% F Inclusion criteria: all adult patients who sustained hip fractures. Exclusion criteria: Not reported Prognostic factor: Charlson Comorbidity Indices (CCI) Endpoint of follow-up: discharge Method of measurement: Multivariate analysis including age and gender Significant predictors of inpatient mortality: Adverse events Chest or abdominal trauma Head trauma Atrial fibrillation Sex (male) Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 49 Kim, 2012 Country: USA N= 6.137.965 Source of funding: Gottfried und Julia BangerterRhyner-Stiftung, Switzerland; Marti Keuning Eckhardt Stichting, The Netherlands; Skeletal Dynamics LLC and Wright Medical Technology, USA. Type of study: prospective cohort study Mean age: 79 (range 18-99) Setting: University hospital Country: Korea Source funding: reported of Not Charlson Comorbidity Index Pertrochanteric fracture (vs transcervical) Multiple fractures Days of care Arthroplasty (vs internal fixation) Hypertensive disease (protecting effect) Hypothyroidism (protecting effect) Sex: 27% M / 73% F Inclusion criteria: noninstitutionalized patients > 60 yr with first-time, lowtrauma hip fractures treated by surgery. Exclusion criteria: patients with previous fractured hips Prognostic factor: Factor representing prefracture baseline conditions Endpoint of follow-up: Min 24 months Method of measurement: Multivariate logistic regression and COX regression models. N= 415 Significant predictors of 1-yr mortality: Age >80 yr Residence (living with family) Cognitive impairment Cancer ASA classification Significant predictors of 2-yr mortality: Age >80 yr Residence (living with family) Previous fracture Cancer Mean age: 75.1 (range: 60-96) Sex: 32% M / 68% F Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 50 Pugely, 2014 Type of study: Retrospective study Setting: multiple institutions Country: US Source of funding: statistical analyses was supported by a grant from the Iowa Orthopaedic Society Inclusion criteria: Patients undergoing open and closed fracture fixation, cases of hemiarthroplasty and cases of total hip arthroplasty. Exclusion criteria: patients with inclomplete perioperative data. Prognostic factor: demographics, preoperative health and comorbidities, preoperative laboratory values and operative variables. Endpoint of follow-up: 30 days Significant predictors of 30day mortality: Age >80 Gender (male) Being dependent (partially or totally) Active cancer Higher ASA classification (3 or 4) Endpoint discharge Significant predictors of inhospital mortality: Age Gender Source of admission (fracture in hospital vs at home) ASA grade Time to surgery Method of measurement: multivariate logistic regression N= 4331 Mean age: 81 yr Sex: 28% M / 72% F Uzoigwe, 2012 Type of study: Retrospective review Setting: general hospital Inclusion criteria: Patients >18 yrs with a neck of femur fracture. Prognostic factor: Demographic characteristics, time to surgery and ASA grade Exclusion NR Method of measurement: multivariate logistic regression criteria: Country: UK of follow-up: N= 2056 Source funding: NR of Mean age: (range 21-105) 81 Sex: 28% M / 72% F Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 51 Risk of bias table for prognostic studies Research question: What are preoperative predictors for 1 year and 3 month mortality after hip fracture surgery? (update Hu, 2011) Study reference N≥200 and Cases and Cohort design? Prospective Follow-up Withdrawals participation controls drawn design? sufficiently and (first author, rate ≥80%? from same long and conservative year of population or complete? treatment publication) representative patients ≤10%? selection of (yes/no/unclear general hip (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear ) fracture ) ) (yes/no/unclear ) population? ) Nirantharakuma r, 2012 Neuhaus, 2012 Lin 2011 Kim, 2012 Pugely, 2014 Uzoigwe, 2012 Frequencies of most important outcomes given? (yes/no/unclear ) Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender? (yes/no/unclear ) Appropriate analysis techniques used? (yes/no/unclear ) yes (yes/no/unclear ) yes yes yes yes yes yes yes Yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes no yes yes no no yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes yes (The criteria used in this checklist are adapted from Hu et al., 2011) 5 Evidence table for prognostic studies Research question: What are preoperative predictors for decline in functional status measured by Katz’s or Barthe’s ADL after hip fracture surgery? Study Study Patient Prognostic factor(s) Follow-up Outcome measures and effect reference characteristics characteristics size Krogseth, Type of study: Inclusion criteria: Prognostic factor: Endpoint of follow-up: 6 Significant predictors of 2014 prospective Patients >65 yr, demographic characterics months difference in Barthel Index cohort study admitted with hip prefracture - 6 months fracture, living at Method of measurement: postfracture among patients Setting: one home prior to linear regression analysis living at home: university fracture. Age hospital and one general hospital, Exclusion criteria: both in Oslo inability to speak Norwegian, length Country: Norway of stay less than 48h, severe aphasia, head trauma, Comments This study investigates the association between delirium and functional decline. Delirium however is an postoperative factor and therefore does not fit within the study analysis for this guideline. Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 52 Sylliaas, 2012 Source of funding: The Medical Research Program, Faculty of Medicine, University of Oslo, The SouthEastern Norway Regional Health Authority and Tom Wilhelmsen’s Foundation. Type of study: prospective cohort study Setting: one university hospital and two general hospitals Country: Norway Source of funding: NR terminal illness, prior inclusion in same study for previous fracture. N= 207 Mean age: 83 Sex: 27% M / 73% F Inclusion criteria: patients >65 yr admitted with traumatic hip fracture and treated surgically Exclusion criteria: institutionalized permanently before the hip fracture, metastatic cancer as a presumed reason for the fracture, expected remaining lifetime was less than 6 months, or hip fracture was part of a multiple trauma. Prognostic factor: age, gender, whether they lived alone or not, use of walking aids and whether they had experienced a fall before that causing the most recent fracture during the previous 6 months. Endpoint of follow-up: 3 months Significant predictors of Barthel Index <20 3 moths postfracture: Age Fallen in 6 moths prefracture Indoor walking aids used Outdoor walking aids used Barthel index prefracture NEADL prefracture MMSE during acute phase Method of measurement: Multivariate logistic or linear regression analysis N= 277 Mean age: (range 65-96) 82,4 Sex: 18% M / 82% F Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 53 Al-Ani, 2010 Type of study: Prospective cohort study Setting: university hospitals 4 Country: Sweden Beaupre, 2007 Source of funding: Stockholm Hip Fracture Group, Stockholm County Council Research Fund for clinical studies, National Board of Health and Welfare, Stockholm County Council, Karolinska Institute, ALF project funding, King Gustaf the V and Queen Victoria’s Freemasons Foundation Type of study: Prospective cohort study Setting: two hospitals in one tertiary health region Country: Canada Inclusion criteria: Patients >65 yr, admitted with nondisplaced Garden I to II or displaced Garden III to IV femoral neck fractures and cognitive impairment and able to walk. Cognitive impairment was defined as previously diagnosed dementia or low score (0-2 points according SPMSQ). Exclusion NR Prognostic factor: age, sex, ASA-score, prefracture walkig ability, predracture Katz score, number of comorbidities, type of racture, surgical method, discharge to rehabilitation unit, living situation, major complications and reoperation. Endpoint of follow-up: 12 months Significant predictors of Katz score at 12 months: Katz score before fracture Endpoint of follow-up: 6 months Significant predictors of difference in Modified Barthel Index between baseline and 6 months postfracture: Age Admission from long time care MMSE <22 Severe Charlson Comorbidity Score Method of measurement: multivariate analysis criteria: N= 246 Mean age: (range 68-103) 85 Sex: 27,6% M / 72,4% F Inclusion criteria: patients >64 admitted with hip fracture, living within local calling distance Exclusion criteria: patients with a pathological fracture (e.g., Prognostic factor: Long-term care or community dwelling, MMSE, CCI, acute care hospital services, baseline characteristics Method of measurement: multiple linear regression Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 54 Source of funding: Alberta Heritage Foundation for Medical Research, the University Hospital Foundation, the Royal Alexandra Hospital Foundation, and the Edmonton Orthopaedic Research Committee. tumor, Paget’s) or recurrent hip fracture, those who were already enrolled, proxy or patient respondents who were unable to communicate in English, or those who were without telephone access N= 663 eligible, 451 participated Mean age: 81,8 Di Monaco, 2007 Type of study: prospective cohort study Setting: rehabilitation ward Country: Italy Source of funding: NR Sex: 22% M / 78% F Inclusion criteria: White women admitted with first time hip fractures Exclusion criteria: hip fractures from major trauma or cancer affecting bone, arthroplasty, death or acute diseases Prognostic factor: age, pressure ulcers, cognitive impairment, neurologic impairment, Barthel Index before rehabilitation, infections, BMD and BMI. Endpoint of follow-up: till discharge (median 36 days) Method of measurement: multiple regression analysis Significant predictors of Barthel Index after rehabilitation: Age Neurologic impairment All prognostic factors were measured postoperative, before rehabilitation. Pressure ulcers, infections, cognitive impairment and Barthel index probably have been influenced by operation and so do not fit within the analysis of this guideline. N= 684 Mean age: 78 Sex: 0% M / 100% F Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 55 Risk of bias table for prognostic studies Research question: What are preoperative predictors for decline in functional status measured by Katz’s or Barthe’s ADL after hip fracture surgery? Study N≥200 and Cases and Cohort design? Prospective Follow-up Withdrawals Frequencies of reference participation controls drawn design? sufficiently long and most important rate ≥80%? from same and complete? conservative outcomes population or treatment given? representative patients ≤10%? selection of general hip (first fracture author, population? year of publication (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear (yes/no/unclear ) ) ) ) ) ) ) ) Krogseth, yes Yes yes yes yes No yes 2014 Sylliaas, yes yes yes yes yes yes yes 2012 Al-Ani, yes No (only yes yes yes yes yes 2010 cognitive impaired) Beaupre, no yes yes yes yes yes yes 2007 Di Monaco, yes No (only yes yes yes yes yes 2007 women) (The criteria used in this checklist are adapted from Hu et al., 2011) Multivariate analysis performed or cohort study adjusted for age and gender? Appropriate analysis techniques used? (yes/no/unclear ) Yes (yes/no/unclear ) Yes yes Yes yes Yes no Yes no Yes Conceptrichtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 56 4.2 5 10 15 20 Hoe komt men tot een weloverwogen medisch besluit voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Inleiding De behandeling van een proximale femurfractuur heeft in principe als doel terugkeer naar het niveau van functioneren van vóór de fractuur. Bij een hoge kans op mortaliteit binnen 30 dagen kan het doel van operatie echter veranderen in palliatie van de patiënt. Wanneer verwacht wordt dat de patiënt op zeer korte termijn zal overlijden, kan een operatie ook onvoldoende “winst” opleveren en zal er besloten worden om niet te opereren. De wijze waarop men tot het besluit komt voor het al dan niet opereren wordt op dit moment niet volgens een standaard procedure gedaan. In de huidige praktijk ligt dit besluit bij de hoofdbehandelaar (traumachirurg of orthopedisch chirurg-traumatoloog). Hierbij worden zo nodig collega’s van diverse specialismen in consult gevraagd om een uitspraak te doen over de risico’s op hun vakgebied. In welke mate de verschillende overwegingen worden meegewogen bij het komen tot een besluit, is afhankelijk van de verkregen adviezen, ervaringen en voorkeuren van de zorgverlener. Deze module is gericht op de medische gronden die een rol spelen binnen de keuze van de behandelaars om al dan niet te opereren. De definitieve beslissing wordt samen met de patiënt en of diens wettelijk vertegenwoordiger genomen, waarbij andere dan “harde” medische factoren uiteraard ook een rol spelen. Deze gezamenlijke besluitvorming wordt in de module buiten beschouwing gelaten en verder besproken in de module “Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten?”. 25 Methode literatuuranalyse In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht: 30 35 40 45 “Welke prognostische modellen zijn bekend voor het voorspellen van de mortaliteit binnen 3 maanden voor patiënten die een heupoperatie ondergaan?” In eerste instantie is gekeken naar de resultaten van de search die werd uitgevoerd voor de module ”Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?”. Om meer specifiek te zoeken naar prognostische modellen is daarnaast een aparte search uitgevoerd. Deze literatuurzoekactie leverde 225 treffers op. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 1 van deze module. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: onderzoek bij patiënten die operatief behandeld worden aan een proximale femurfractuur; onderzoek naar de ontwikkeling of validering van een prognostische model voor de uitkomstmaat mortaliteit tijdens ziekenhuisopname, binnen één maand of binnen drie maanden; Engelstalig. Op basis van titel en abstract werden in totaal 19 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige teksten bleven hier nog 9 studies van over. De redenen voor exclusie zijn weergegeven in bijlage 2. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 57 5 10 De geïncludeerde studies zijn niet opgenomen in evidence tabellen. De reden om dit niet te doen is omdat deze zoekvraag in eerste instantie alleen dient om een overzicht te krijgen van welke prognostische modellen bekend zijn en uit welke individuele factoren deze bestaan. Vervolgens is door de richtlijnwerkgroep beoordeeld hoe bruikbaar deze modellen zijn om voor een heupoperatie het risico in te kunnen schatten op vroegtijdig overlijden. Dit werd gedaan door te kijken welke van deze modellen het beste aansluit bij de prognostische factoren die gevonden werden in de search voor de module “in kaart brengen van risicofactoren”. Samenvatting literatuur In onderstaande tabel wordt een overzicht gegeven van de gevonden studies, de naam van de prognostische modellen die hierin beschreven worden en de individuele factoren waaruit deze modellen bestaan. Auteur, jaar Dawe, 2013 Naam model Sernbo-score Uitkomstmaat 30-dagen mortaliteit Frost, 2011 Nomogram In-hospital mortaliteit Gold, 2012 Admission Norton Scale Scores (ANSS) In-hospital mortaliteit Krishnan, 2014 Frailty Index 30-dagen & in-hospital mortaliteit Moppett, 2012 Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) 30-dagen mortaliteit Pugely, 2014 Risk calculator 30-dagen mortaliteit Thomas, 1996 Belfast Score (uit 1986) In-hospital mortaliteit Newcastle 1987) Score Individuele factoren in model Leeftijd Sociale situatie Mobiliteit Mentale status Leeftijd Geslacht Hartfalen Cardiovasculaire ziekte Leverziekte Nierziekte kanker fysieke conditie mentale conditie activiteit mobiliteit incontinentie 51 gebreken op verschillende aspecten, waaronder motivatie, zelfbeoordeelde gezondheid, cognitieve beoordelingen, klok& gezichtstekeningen, comorbiditeit, incontinentie, mobiliteit en functionele afhankelijkheid. leeftijd geslacht Hb bij opname AMTS (Abbreviated Mental Test Score) Institutionalisatie Aantal comorbiditeiten Kanker Leeftijd Geslacht Functionele status Kanker ASA Algemene gezondheid Sociale status (uit - Leeftijd Algemene gezondheid Mentale status Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 58 Van Zeeland, 2011 Wang, 2008 Physiologic and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) In-hospital mortaliteit 30-dagen mortaliteit 12 fysiologische variabelen: Leeftijd Hartproblemen Ademhalingsproblemen Systolische bloeddruk Hartslag Glagow Coma Score Ureum bloedwaarden Natrium bloedwaarden Kalium bloedwaarden Hemoglobine WBC ECG 6 operatieve variabelen: Grootte van de ingreep Aantal operaties in 30 dagen Bloedverlies Besmetting Kanker Timing 5 10 Er zijn bij de search negen modellen gevonden die mortaliteit proberen te voorspellen bij proximale femurfractuur patiënten. De meeste scores gebruiken intra- en postoperatieve parameters zoals bloedverlies en bepaalde complicaties, waardoor ze niet bruikbaar zijn om preoperatief het risico in te schatten. De Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) lijkt de meest bruikbare score voor in de dagelijkse praktijk, aangezien de benodigde parameters vaak al standaard gemeten worden en deze ook goed aansluiten bij de factoren die preoperatief in kaart gebracht dienen te worden volgende de module ”Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?”. Daarnaast is deze score gevalideerd is in een groot cohort. De NHFS is te vinden in bijlage 3. 15 Overwegingen De werkgroep is van mening dat het zinvol kan zijn om een prognostisch model te gebruiken om een betere inschatting van het al dan niet verhoogd zijn van het risico op overlijden in te schatten. Hiervoor lijkt de Nottingham Hip Fracture Score een praktisch instrument. 20 De NICE richtlijn adviseert, op basis van de consensus, om zelfs bij terminale patiënten met een proximale femurfractuur toch een operatie te overwegen binnen het multidisciplinaire team voor heupfracturen (NICE, 2011). De operatie wordt gezien als onderdeel van palliatieve zorg (pijnstilling door fractuurfixatie). Verder stelt men in de NICE richtlijn dat er rekening dient te worden gehouden met de persoonlijke voorkeur van de patiënt met betrekking tot revalidatie en de wensen van patiënt omtrent het einde van zijn leven. NICE adviseert dus gezamenlijke besluitvorming, waarop verder in wordt gegaan in de module “Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten?”. 25 30 De werkgroep is van mening dat bij de overgrote meerderheid van de patiënten het evident is dat de patiënt moet worden geopereerd. Daar waar dat niet zo is moet er intercollegiaal overleg plaatsvinden, het liefst door toetsing binnen de multidisciplinaire behandelgroep voor proximale Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 59 5 10 15 femurfractuur patiënten. Hierbij moeten de volgende aspecten worden meegenomen in de beslissing om al dan niet te opereren, in willekeurige volgorde: 1. Wens van de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger 2. Co-morbiditeit en daarmee hoe hoog het perioperatieve risico is op direct overlijden 3. Bij een te verwachten levensduur van meer dan 6 weken is de primaire insteek om te opereren omdat niet-opereren een slechter alternatief is vanwege pijn, kans op decubitus en andere complicaties t.g.v. de bestaande pre-fractuur comorbiditeit 4. Bij een te verwachten levensduur van minder dan 6 weken is een operatie onderdeel van palliatieve zorg (pijn vermindering door fractuur fixatie en comfortabeler maken om te verplegen) Er zullen goede afspraken moeten worden gemaakt over behandelbeperkingen bij palliatief opereren. In het geval dat er besloten wordt niet te opereren, moet er worden gezorgd voor adequate pijnstilling om het de patiënt comfortabel te maken. Aanbevelingen Behandel een proximale femurfractuur bij patiënten met een levensverwachting langer dan zes weken in principe operatief, ook als ze een sterk verhoogd perioperatief risico op complicaties hebben. Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur het gebruik van de Nottingham Hip Fracture Score om het risico op een verhoogde mortaliteit beter in te kunnen schatten. Neem de beslissing om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren samen met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger en het multidisciplinaire behandelteam. 20 Overweeg bij patiënten met een proximale femurfractuur met een levensverwachting korter dan zes weken ook een operatieve behandeling, maar dan als onderdeel van palliatieve zorg. Zorg voor adequate pijnstilling als er besloten wordt om een patiënt met een proximale femurfractuur niet te opereren. 25 Kennishiaten Er is gebrek aan onderzoek naar betrouwbare predictiemodellen voor korte termijn mortaliteit na een operatie voor een proximale femurfractuur. Daarnaast is onderzoek wenselijk naar het postoperatieve beloop en de (kosten)effectiviteit van een operatie (als onderdeel van palliatie) bij patiënten met een proximale femurfractuur met een hoog risico op korte termijn mortaliteit. 30 Literatuur 35 Dawe EJ, Lindisfarne E, Singh T, et al. Sernbo score predicts survival after intracapsular hip fracture in the elderly. Ann R Coll Surg Engl. 2013;95(1):29-33. Frost SA, Nguyen ND, Black DA, et al. Risk factors for in-hospital post-hip fracture mortality. Bone. 2011;49(3):553-8. Gold A, Sever R, Lerman Y, et al. Admission Norton scale scores (ANSS) and postoperative complications following hip fracture surgery in the elderly. Arch Gerontol Geriatr. 2012;55(1):173-6. Krishnan M, Beck S, Havelock W, et al. Predicting outcome after hip fracture: using a frailty index to integrate comprehensive geriatric assessment results. Age Ageing. 2014;43(1):122-6. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 60 5 10 Moppett IK, Parker M, Griffiths R, et al. Nottingham Hip Fracture Score: longitudinal and multi-assessment. Br J Anaesth. 2012;109(4):546-50. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. A risk calculator for short-term morbidity and mortality after hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014;28(2):63-9. Thomas M, Eastwood H. Re-evaluation of two simple prognostic scores of outcome after proximal femoral fractures. Injury. 1996;27(2):111-5. Van Zeeland ML, Genovesi IP, Mulder JW, et al. POSSUM predicts hospital mortality and long-term survival in patients with hip fractures. J Trauma. 2011;70(4):E67-72. Wang TJ, Zhang BH, Gu GS. Evaluation of POSSUM scoring system in the treatment of osteoporotic fracture of the hip in elder patients. Chin J Traumatol. 2008;11(2):89-93. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 61 Bijlage 1 Zoekverantwoording Database Medline (OVID) Nederlands, Engels 1948-dec. 2014 Zoektermen 1 exp Femoral Fractures/ (30865) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19960) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2976) 4 or/1-3 (37424) 5 exp aged/ or *Aging/ (2525478) 6 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (228816) 7 geriatric*.mp,kw. (82716) 8 5 or 6 or 7 (2607195) 9 4 and 8 (19371) 16 ("Nottingham Hip Fracture Score" or NHFS or "Frailty index" or Sernbo or POSSUM or "Orthopedic Multidimensional Prognostic Index" or Ortho-MPI).ti,ab. (1527) 17 *decision support techniques/ (7466) 18 exp *Health Status Indicators/ (26455) 19 exp *trauma severity indices/ (2422) 20 *algorithms/ (61416) 21 (predictor* or prognosis or prognostic).ti,ab. (587712) 22 (index or score* or model*).ti. (465091) 23 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 (1116659) 24 9 and 23 (1585) 25 mortality/ or hospital mortality/ or survival rate/ or mortality.ti,ab. (618700) 26 24 and 25 (405) Minus eerdere search – HF – preoperatieve risicofactoren (voor mortaliteit) dd. 26-032014 60 oude search 61 limit 60- oude search- to up=20140326-20141212 (46) 62 26 not 60 (248) 63 23 and 25 and 61 (29) 64 62 or 63 (277) 65 limit 64 to (dutch or english) (237) 66 from 64 keep 1-277 (277) 67 from 65 keep 1-237 (237) – het kan zijn dat er nog wat overlap is met de oude search bij recente artikelen. 225 uniek Totaal 225 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 62 Bijlage 2 In- en exclusietabel Auteur, jaartal Albertsson, 2007 Inclusie/Exclusie Exclusie Dawe, 2013 Esrud, 2007 Inclusie Exclusie Frost, 2011 Gold, 2012 Krishnan, 2014 Lin, 2010 Moppett, 2012 Patel, 2014 Inclusie Inclusie Inclusie Exclusie Inclusie Exclusie Pugely, 2014 Schnell, 2010 Stewart, 2011 Thomas, 1996 Van Zeeland, 2011 Vitale, 2012 Inclusie Exclusie Exclusie Inclusie Inclusie Exclusie Vitale, 2014 Wang, 2008 Wiles, 2011 Zampini, 2014 Exclusie Inclusie Exclusie Exclusie Reden van exclusie Andere uitkomstmaat: is een model om nieuwe fracturen of mortaliteit op langere termijn (twee jaar) te voorspellen. Andere uitkomstmaat: adverse outcomes (inclusief mortaliteit) op lange termijn (gemiddeld 9 jaar followup) Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één en binnen twee jaar Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen vijf jaar Systematische review naar prognostische modellen voor mortaliteit na heupoperatie (zowel op lange als op korte termijn). Relevante modellen reeds individueel meegenomen. Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen een half jaar Andere uitkomstmaat: mortaliteit binnen één jaar Betreft een commentaar op Patel, 2014 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 63 Bijlage 3 Nottingham Hip Fracture Score Variable Points Age 66-85 yrs 3 Age ≥86 4 Male 1 Hb ≤10 g/dl on admission 1 AMTS ≤6/10 on admission 1 Living in institution 1 More than one comorbidity 1 Acive malignancy in last 20 yrs 1 *AMTS = Abbreviated Mental Test Score. Deze score wordt op de volgende pagina weergegeven. 5 Bij een score van 4 punten of minder wordt er gesproken van een laag risico op 30 dagen mortaliteit, bij 5 punten of meer wordt er gesproken van een hoog risico op 30 dagen mortaliteit. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 64 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 65 4.3 5 Bij welke patiënten met een proximale femurfractuur is multidisciplinaire evaluatie en medebehandeling geïndiceerd? Inleiding In de huidige praktijk bestaat er grote variatie in de selectie van patiënten met een proximale femurfractuur die multidisciplinair geëvalueerd en mede behandeld worden. Daarbij speelt de samenstelling en expertise van het multidisciplinaire behandelteam, vaak lokaal bepaald, een belangrijke rol. Dit kan leiden tot onder- of overdiagnostiek met onder- of overbehandeling tot gevolg. 10 In deze module wordt onderzocht bij welke patiënten multidisciplinaire evaluatie en medebehandeling gestart dienen te worden, zodat voor iedere patiënt de juiste zorgverleners worden ingezet en onder- of overbehandeling kan worden voorkomen. 15 Methode literatuuranalyse Voor deze module wordt verwezen naar het systematische literatuuronderzoek dat is uitgevoerd voor de richtlijn “CGA bij consultatie en medebehandeling”, module “Structurele medebehandeling”. In dit literatuuronderzoek is uitgezocht wat de meerwaarde is van structurele ortho-geriatrische medebehandeling ten opzichte van standaard behandeling, waarbij de geriater op indicatie in medebehandeling wordt gevraagd. 20 25 30 35 40 Samenvatting literatuur Uit het literatuuronderzoek voor de richtlijn “CGA bij consultatie en medebehandeling”, module “Structurele medebehandeling”, blijkt de meerwaarde van structurele ortho-geriatrische medebehandeling, zich uitend in onder andere minder complicaties en herstel tot oorspronkelijk functieniveau. Voor alle details wordt naar de betreffende module verwezen. Overwegingen Op basis van het literatuuronderzoek voor de richtlijn “CGA bij consultatie en medebehandeling”, module “Structurele medebehandeling”, kan worden gesteld dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling van duidelijk bewezen toegevoegde waarde is. Dit wordt gesteund door het VMS programma onderdeel “Kwetsbare ouderen” (VMS, 2009). Derhalve beveelt de werkgroep aan om bij alle patiënten van 70 jaar en ouder structurele ortho-geriatrische behandeling te starten. De werkgroep is van mening dat de structurele ortho-geriatrische behandeling preoperatief begint. De werkgroep is van mening dat ook patiënten die jonger zijn dan 70 jaar, maar wel al meerdere risicofactoren voor een verhoogde mortaliteit en verlies van functionaliteit hebben, moeten worden beschouwd als een kwetsbare oudere. Aanbevelingen Zet structureel ortho-geriatrische behandeling in, die pre-operatief begint, bij patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. 45 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 66 Overweeg ortho-geriatrische behandeling bij patiënten jonger dan 70 jaar met een proximale femurfractuur en een of meer van de volgende risicofactoren: Hogere leeftijd Mannelijk geslacht Intertrochantaire fractuur laag BMI aanwezigheid van co-morbiditeiten slechte voedingstoestand afwijkende labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) hoge ASA classificatie niet zelfstandig wonend slechte cognitieve status/dementie slechte mobiliteit Laag ADL niveau 5 Kennishiaten N.v.t. Literatuur 10 VMS. Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. 2009. Geraadpleegd http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 67 via: Hoofdstuk 5 Proximale femurfractuur – postoperatief herstel 5 Uitgangsvraag Hoe kan het herstel van de kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur worden bevorderd? 5.1 10 15 20 25 30 35 40 45 5.2 Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Algemene inleiding Het herstel na een heupoperatie verloopt bij kwetsbare oudere patiënten vaak trager dan bij jongere en/of fittere patiënten: slechts de helft van alle patiënten bereikt het preoperatieve niveau van functioneren (Magaziner et al. 1990; Morris et al., 2002). Bij 10-20% van de patiënten is het functioneel verval zo groot dat opname in een verpleeghuis noodzakelijk is (Braithwaite et al. 2003; Singh et al. 2012). Zowel de NICE richtlijn heupfractuur als de richtlijn Comprehensive Geriatrische Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling adviseren structurele geriatrische medebehandeling bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om het herstel te bevorderen en complicaties te voorkomen (NICE, 2011; NVKG, 2013). De basis van deze structurele geriatrische medebehandeling is het in kaart brengen van de patiënt op de vier domeinen: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal. Het CGA zoals beschreven in de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument (NVKG, 2013). Door het in kaart brengen, interpreteren en wegen van de problematiek op de vier domeinen kan worden bepaald welke interventies ingezet dienen te worden om functionaliteit te verbeteren en mortaliteit te voorkomen. Welke interventies dit precies kunnen of moeten zijn, is op dit moment echter onduidelijk. Er zijn studies die specifiek kijken naar het effect van geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur. In deze studies omvat de geriatrische medebehandeling een meervoudige geriatrische interventie. Het effect van de verschillende interventies afzonderlijk blijft hierdoor onduidelijk. Het effect van enkelvoudige geriatrische interventies specifiek bij patiënten met een proximale femurfractuur is niet of beperkt onderzocht, behalve het effect van bijvoeding dat in meerdere RCT’s onderzocht is. Vanwege bovenstaande heeft de werkgroep besloten om de volgende twee uitgangsvragen op te stellen: 1. Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? 2. Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur? Literatuur 50 Braithwaite RS, Col NF, Wong JB. Estimating hip fracture morbidity, mortality and costs. J Am Geriatr Soc. 2003;51(3):364-70. Magaziner J, Simonsick EM, Kashner TM, et al. Predictors of functional recovery one year following hospital discharge for hip Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 68 5 10 fracture: a prospective study. J Gerontol. 1990;45(3):M101-7. Morris AH, Zuckerman JD; AAOS Council of Health Policy and Practice, USA. American Academy of Orthopaedic Surgeons. National Consensus Conference on Improving the Continuum of Care for Patients with Hip Fracture. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A(4):670-4. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht: NVKG; 2013. Singh NA, Quine S, Clemson LM, et al. Effects of high-intensity progressive resistance training and targeted multidisciplinary treatment of frailty on mortality and nursing home admissions after hip fracture: a randomized controlled trial. J Am Med Dir Assoc. 2012;13(1):24-30. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 69 5.1 5 10 15 20 25 30 Welke maatregelen kunnen functioneel herstel bevorderen en mortaliteit voorkomen bij een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Inleiding Zowel de NICE richtlijn heupfractuur als de richtlijn Comprehensive Geriatrische Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling adviseren structurele geriatrische medebehandeling bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om het herstel te bevorderen en complicaties te voorkomen (NICE, 2011; NVKG, 2013). Dit hoofdstuk gaat verder in op de interventies die ingezet kunnen of moeten worden in het kader van geriatrische medebehandeling bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om het herstel te bevorderen en mortaliteit te voorkomen. Methode literatuuranalyse Voor deze vraag is gekeken naar de systematische literatuuranalyse die werd uitgevoerd voor de module structurele medebehandeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (NVKG, 2013). De vraagstelling voor deze literatuuranalyse is: “Heeft structurele geriatrische medebehandeling een meerwaarde ten opzichte van de gebruikelijke zorg op een niet geriatrische afdeling?” Er is alleen gekeken naar de studies in deze literatuuranalyse die betrekking hebben op patiënten met een proximale femurfractuur. Deze studies kijken naar de effectiviteit van geriatrische medebehandeling, waar de meervoudige geriatrische interventie deel van uitmaakt. De meervoudige geriatrische interventie in deze studies bestaat uit een aantal enkelvoudige interventies die in aard en aantal per studie verschillen. Om deze reden is besloten om geen aanvullende systematische literatuuranalyse te verrichten naar de effectiviteit van de enkelvoudige geriatrische interventies afzonderlijk. Conclusies Overgenomen van de module structurele medebehandeling van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling (NVKG, 2013). Het is aangetoond dat structurele medebehandeling danwel structurele ortho-geriatrische medebehandeling door een geriatrisch team bij patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur, leidt tot minder postNiveau 2 operatieve complicaties tijdens de ziekenhuisopname. Bron (B: Fisher et al., 2006; Friedman et al., 2009; Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007a; Stenvall et al., 2007b; Vidan et al., 2005) Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en de kans op behoud van de mobiliteit vergroot. Bron (B: Leung et al., 2011; Lundstrum et al., 1998; Shyu et al., 2008; Stenvall et al., 2007a; Swanson et al., 1998; Vidan et al., 2005) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 70 Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling de kans op vallen en het valrisico verlaagt. Bron (B: Stenvall et al., 2007b) Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogd. Bron (B: Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007b) Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op mortaliteit na 30 dagen en na één jaar verminderd. Bron (B: Leung et al., 2011; Shyu et al., 2008) Niveau 3 Er zijn aanwijzingen dat structurele geriatrische medebehandeling bij patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur het aantal opnamedagen in het ziekenhuis verkort. Bron (B: Friedman et al., 2009; Naglie et al., 2003; Stenvall et al., 2007a; Stenvall et al., 2007b; Swanson et al., 1998;) Niveau 2 Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat standaard geïntegreerde orthopedische en geriatrische zorg voor patiënten ouder dan 70 jaar met proximale femurfractuur de kans op overlijden in het ziekenhuis verminderd. Bron (A2: Fisher et al., 2006 ; Vidan et al., 2005) 5 10 15 20 Overwegingen Elf van de veertien geïncludeerde studies uit de systematische literatuuranalyse van de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling, onderzoeken het effect van een meervoudige interventie in het kader van orthogeriatrische behandeling (Fisher et al., 2006; Friedman et al., 2009; Leung et al., 2011; Lundstrum et al., 1998; Naglie et al., 2002; Stenvall et al., 2007a; Stenvall et al., 2007b; Shyu et al., 2008; Vidan et al., 2005). Het geheel van meerdere multidisciplinaire behandelcomponenten gezamenlijk, blijkt tot verbeterde uitkomsten te leiden bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur. Het betreft hier met name de uitkomsten afname van complicaties en beter functioneel herstel. De bevindingen van de systematische literatuuranalyse uit de richtlijn CGA bij consult en medebehandeling worden bevestigd door een recente meta-analyse naar de effecten van een geriatrische medebehandeling bij patiënten met een proximale femurfractuur (Grigoryan et al., 2014). Grigoryan stelde vast dat een structurele geriatrische medebehandeling leidt tot afname van mortaliteit na een heupoperatie, waarbij verder onderzoek nodig is om de hiervoor beste organisatievorm vast te stellen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 71 Ook zijn recentelijk twee gerandomiseerde studies gepubliceerd (Prestmo et al., 2015; Watne et al., 2014) die beiden een verbetering van mobiliteit vaststelden door een geriatrische medebehandeling met een meervoudige interventie gebaseerd op een geriatrische assesment. 5 10 15 20 25 De meervoudige interventies in bovenstaande studies worden niet altijd even nauwkeurig omschreven en wanneer beschreven, blijken de behandelcomponenten zeer heterogeen. Daarnaast variëren de meervoudige interventies ook op individueel niveau, aangezien de samenstelling van de interventie in het merendeel van de studies mede wordt bepaald op basis van de geriatrische beoordeling van de patiënt (Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007; Vidan et al., 2005, Friedman et al., 2009, Swanson et al., 1998). Hoewel de meervoudige interventie in eerder genoemde studies effectief blijken te zijn, is dus onduidelijk wat het effect van de afzonderlijke interventies is op herstel en mortaliteit na een proximale femurfractuur. Om deze reden kan op basis van deze studies geen specifieke uitspraak worden gedaan over welke interventies ingezet kunnen worden om het postoperatief herstel van de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur te bevorderen. Om meer inzicht te krijgen in (mogelijke) effecten van enkelvoudige interventies op functioneel herstel en mortaliteit bij een kwetsbare oudere met een proximale femurfractuur, zal hieronder worden ingegaan op een aantal interventies die in meerdere studies bij een geriatrische medebehandeling zijn toegepast, namelijk: 1. vroeg mobiliseren; 2. monitoring; 3. preventie van complicaties; 4. medicatiereview; 5. vitamine d suppletie; 6. calciumsuppletie. 30 Voor een uitgebreid overzicht van interventies die ingezet kunnen worden in het kader van de orthogeriatrische medebehandeling, wordt verwezen naar bijlage 1. 35 Vroeg mobiliseren Vroeg mobiliseren op de 1e dag na de operatie is een belangrijk onderdeel om in de postoperatieve fase complicaties te voorkomen. In de richtlijn proximale femurfractuur die op dit moment in ontwikkeling is, zal dit onderdeel verder worden onderbouwd. Ondanks het ontbreken van bewijs is de werkgroep van mening dat een dagprogramma met activiteitenbegeleiding kan bijdragen aan het vroegtijdig mobiliseren en het verbeteren van het dag/nachtritme om daarmee complicaties te voorkomen. 40 45 Monitoring In de NICE richtlijn heupfractuur wordt aanbevolen om het in kaart brengen van de geriatrische problematiek postoperatief te continueren en de klinische toestand van patiënten te blijven monitoren (NICE, 2011). Ook de richtlijn delier beveelt aan om patiënten met een verhoogd delierrisico te monitoren op fysiologische veranderingen die een delier kunnen luxeren (NVKG, 2013). In orthogeriatrische studies is dagelijks monitoren van klinische veranderingen en complicaties een essentieel onderdeel van de meervoudige interventie (Friedman et al., 2008, Vidan et al., 2005, Zuckermann et al 1992, Naglie et al 2002, Fisher et al 2006,. Wyller et al., 2012, Sletvold et Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 72 5 10 15 20 25 30 35 40 45 al 2011). Belangrijke elementen die in deze orthogeriatrische studies worden gemonitord zijn vitale functies, vullingsstatus, mictie en defaecatie, voedingstoestand, Hb, nierfunctie en het ontstaan van een delier en andere complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium. Op basis van klinisch monitoren worden ongewenste fysiologische veranderingen zo vroeg mogelijk gecorrigeerd en complicaties in een zo vroeg mogelijk stadium vastgesteld en behandeld. Ondanks het ontbreken van bewijs, is de werkgroep van mening dat monitoren van de klinische toestand van een kwetsbare oudere patiënt van essentieel belang is om complicaties te voorkomen of in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen en te behandelen. Preventie van complicaties Kwetsbare ouderen met een heupfractuur hebben vaak comorbiditeit waardoor de kans op postoperatieve complicaties toeneemt (Belmont et al., 2014; Roche et al., 2005). Vervolgens hebben deze postoperatieve complicaties weer een grote invloed op de mortaliteit en het functioneel herstel (Belleli et al., 2014; Dolan et al., 2000; Lawrence et al., 2002; Marcantonio et al., 2000). Om deze reden wordt hieronder ingegaan op de preventie van een aantal complicaties, namelijk: delier; pneumonie; anemie; urineweginfecties. Er is voor deze complicaties gekozen vanwege de hoge prevalentie ervan bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en de grote invloed op het postoperatieve herstel. Daarnaast is rekening gehouden met het te behalen effect door de inzet van preventieve (orthogeriatrische) interventies. Voor het beleid rondom diverse andere complicaties, zoals cardiale complicaties, trombosebeen en wondinfecties, wordt verwezen naar de desbetreffende richtlijnen. Delier Het delier is de meest voorkomende complicatie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Het postoperatief optreden van een delier varieert sterk in verschillende studies van 16 tot 61% (Gustafson et al., 1988; Marcantonio et al., 2000; Morrison et al., 2003). Dit is te verklaren door verschillen in meetmethoden en onderzochte populaties. Het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft invloed op het postoperatief functioneel herstel en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit (Belleli et al., 2014; Dolan et al. 2000; Lee et AL., 2011; Marcantonio et al. 2000). De preventie van het delier is daarom van groot belang. In de richtlijn delier wordt aanbevolen om op basis van een risico-assessment door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht moet worden besteed aan het voorkomen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen (NVKG, 2013). Deze aanbeveling is mede gebaseerd op de studie van Marcantonio et al. (2000), die met een meervoudige interventie op deze behandelaspecten bij patiënten met een proximale femurfractuur de prevalentie van het delier significant deed afnemen. De meervoudige interventie om een delier te voorkomen, toont sterke overeenkomsten met de meervoudige interventie die in orthogeriatrische studies is verricht. Het delier is dan ook de Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 73 5 10 15 20 complicatie die het meeste wordt beïnvloed door de inzet van een meervoudige orthogeriatrische interventie (Friedman et al., 2008; Fisher et al., 2006; Lundstrum et al., 1998; Marcantonio et al., 2001). Dit laatste onderstreept het belang om bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur een meervoudige, niet medicamenteuze interventie in te zetten ter bevordering van het herstel en ter preventie van een delier. Voor aanvullende informatie omtrent delierpreventie wordt verder verwezen naar de richtlijn Delier (NVKG, 2013). Vanwege de hoge prevalentie is de werkgroep van mening dat het risico op een delier bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur als verhoogd dient te worden beschouwd. Dit betekent dat bij iedere patiënt van 70 jaar of ouder met een proximale femurfractuur een meervoudig interventieprogramma op de behandelaspecten cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie, medicatie review en slaapstoornissen uitgevoerd dient te worden. Pneumonie Pulmonale complicaties treden frequent op na een heupoperatie, met een prevalentie van 9% (Roche et al., 2005). Het optreden van pulmonale complicaties leidt tot een hogere mortaliteit en een langere opnameduur (Berry et al., 2009; Cameron et al.,2010; Roche et al., 2005). 25 Bij evaluatie van orthogeriatrische interventies wordt in diverse studies een afname van pulmonale complicaties gevonden (Friedman et al., 2008; Fisher et al., 2006; Swanson et al., 1998; Vidan et al.,2005). Welke onderdelen van de multimodale interventie, waaronder snel opereren, snel mobiliseren en vroegdiagnostiek van complicaties, in deze studies een aandeel hebben in de afname van pulmonale complicaties is niet duidelijk. 30 De richtlijn ‘Preventie peri-operatieve pulmonale complicaties’ benoemt als preventieve interventie het snel, frequent en voldoende lang mobiliseren van de patiënt (NVA, 2012). De richtlijn gaat niet in op de wijze van het toedienen van vocht en voeding om aspiratie en daarmee pneumonie te voorkomen. 35 40 45 Bij patiënten met een proximale femurfractuur blijkt postoperatief relatief vaak een oropharyngeale dysfagie voor te komen. Een studie met standaard slikscreening na een proximale femurfractuur vond een prevalentie van 33% (Love et al., 2013). In deze studie worden dementie, delier, institutionalisatie, pulmonale en neurologische aandoeningen als risicofactoren voor oropharyngeale dysfagie gevonden. Het is daarom goed mogelijk dat de hoge prevalentie van pneumonie deels verklaard wordt door de hoge prevalentie van oropharyngeale dysfagie. De slikscreening is gebaseerd op de slikvolumetest, waarbij er vanuit een theelepel volume opgebouwd wordt naar een glas water. Bij elke stap wordt geobserveerd op kenmerken van verslikken. Een limiet van minder dan 20 ml wijst op een slikstoornis. De slikscreening, gebaseerd op slikscreening bij CVA patiënten, is eenvoudig af te nemen door een daarin geschoolde verpleegkundige. De prevalentie oropharyngeale dysfagie en pneumonie bij patiënten met een proximale femurfractuur is hoog en de slikscreening is relatief gemakkelijk uit te voeren en weinig belastend voor de patiënt. Om deze reden is de werkgroep van mening dat standaard uitvoeren van slikscreening bij patiënten met een proximale femurfractuur te overwegen valt. Dit geldt met name voor patiënten met een verhoogd risico op oropharyngeale dysfagie, zoals patiënten met een delier, dementie, een neurologische aandoening of geïnstitutionaliseerde patiënten. Bij Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 74 aanwezigheid van een slikstoornis dienen aanvullende maatregelen in samenspraak met een logopediste genomen te worden om aspiratie te voorkomen. 10 Anemie Volgens de richtlijn bloedtransfusie dient bloedtransfusie plaats te vinden volgens de vier-vijf-zes regel (Sanquin, 2011): bij gezonden/ASA I: transfunderen bij Hb < 4 mmol/L; bij 60+ en ASA II,III: transfunderen bij Hb <5; bij ASA IV, sepsis, shock en symptomatische cerebrovasculaire schade: transfunderen bij Hb <6. 15 Kwetsbare ouderen hebben bij opname voor een proximale femurfractuur vaak al een anemie en ontwikkelen postoperatief vaak diepe anemieën die transfusie behoeven. Anemie na een proximale femurfractuur is geassocieerd met een slechter herstel van niveau van functioneren en een toename van mortaliteit, opnameduur en heropname (Halm et al 2004; Lawrence et al., 2003). 5 20 25 30 35 40 45 In de Cochrane review van Brunskill et al. (2015) wordt een restrictief transfusiebeleid vergelen met liberaal transfunderen bij patiënten die geopereerd worden vanwege een proximale femurfractuur. Hieruit blijkt dat een restrictief transfusiebeleid, bestaande uit een transfusietrigger van 5.0 mmol/L, gelijkwaardig is aan een liberaal transfusiebeleid (Brunskill et al., 2015). In de meeste studies van deze review worden patiënten met een symptomatische anemie of hemodynamische instabiele patiënten echter geëxcludeerd. De onderzoekspopulaties bestaan dus meestal uit mobiele vitale ouderen, terwijl de immobiele kwetsbare oudere ontbreekt. Daarnaast bestaat er in de meeste studies onduidelijkheid omtrent het moment van transfusie. De Cochrane review stelt dan ook dat aanvullend onderzoek noodzakelijk is naar effecten van pre, peri- en postoperatieve bloedtransfusies met inclusie van hemodynamisch instabiele en symptomatisch patiënten. Tenslotte is er recent een studie verschenen die afname van mortaliteit bij een zeer liberaal transfusiebeleid (transfusietrigger 7 mmol/L) laat zien bij zeer kwetsbare patiënten, zoals verpleeghuispatiënten (Gregersen et al., 2015). Deze studie suggereert dat geïnstitutionaliseerde ouderen baat hebben bij een liberaler transfusiebeleid dan de huidige 4-5-6 regel. De werkgroep wil benadrukken dat clinici de 4-5-6 regel als standaard beleid dienen te hanteren. De werkgroep wil daar echter op aanvullen dat bij patiënten met symptomatische anemie, gekenmerkt door tachycardie, hypotensie of hypoxemie, of bij hemodynamisch instabiele patiënten laagdrempelige transfusie te overwegen valt, ook al voldoet patiënt niet aan de 4-5-6 regel. Urineweginfecties Een urineweginfectie is de meest voorkomende infectie bij patiënten met een proximale femurfractuur. Urineweginfecties zijn een belangrijke oorzaak van het delier bij patiënten met een proximale femurfractuur (Dovjak et al., 2013). Het perioperative gebruik van blaaskatheters speelt hierbij waarschijnlijk een belangrijke rol. Zo was in een studie van Johanssson et al. de pevalentie van een positieve urinekweek bij patiënten met een proximale femurfractuur met een verblijfskatheter 61%, terwijl een positieve urinekweek slechts bij 32% van de patiënten voorkwam die intermitterend werden gekathetriseerd (Johansson et al., 2002). In de Amerikaanse richtlijn voor de preventie van urineweginfecties bij gebruik van blaaskatheters, wordt Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 75 geadviseerd om blaaskatheters binnen 24 uur na de operatie te verwijderen (Gould et al., 2010). Deze aanbeveling wordt ook gedaan door de richtlijnwerkgroep. 5 10 15 Medicatiereview Met betrekking tot medicatiegebruik wil de werkgroep benadrukken dat het bij de kwetsbare oudere patiënten geïndiceerd is om het gebruik van valrisicoverhogende medicatie, waaronder opiaten, antipsychotica en benzodiazepinen, te saneren om het valrisico zoveel mogelijk te beperken (Salonoja et al., 2012; Sjöberg et al., 2013; Thorell et al., 2014). Daarnaast sluit de werkgroep aan bij de richtlijn delier, waarin gesteld wordt dat de kans op een delier beperkt dient te worden door delierluxerende medicatie zoveel mogelijk te staken (NVKG, 2013). Behalve het saneren van medicatie, dient medicatie op indicatie ook perioperatief in dosering aangepast te worden. Sterk wisselende bloeddrukken en vullingsstatus perioperatief vereisen vaak aanpassing van de dosering antihypertensiva en diuretica. Ontstaan van delier of postoperatieve misselijkheid vergt vaak aanpassing van de dosering opiaten (NVKG, 2013; NVA, 2012). 20 Ook abrupt staken van psychofarmaca met een grotere kans op een onttrekkingsdelier dient vermeden te worden (NVKG, 2013). Tenslotte dient er aandacht te zijn voor gewenste toevoeging van vitamine D en calciumcarbonaat en het starten van bisfosfonaten zes weken na de proximale femurfractuur (zie ook hieronder). 25 Gezien het bovenstaande is beoordeling van medicatie met gerontofarmacologische kennis van groot belang, gebruikmakend van de aan de Nederlandse situatie aangepaste STOPP (Screening Tool of Older Person’s Presciptions) en START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) criteria (NHG, 2012). 30 35 40 45 Vitamine D suppletie Onderhoudsdosis Vitamine D deficiëntie (<50nmol/L) en insufficiëntie( < 75nmol/L) komen vaak voor bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur, waarbij de gezamenlijke prevalentie boven de 90% ligt (Maier et al. 2013; Ramason et al., 2014). 45% heeft een ernstige vitamine D deficiëntie (< 25 nmol/L), met name patiënten die voor de proximale femurfractuur geen vitamine D suppletie kregen (Maier et al., 2013). Als normaalwaarde voor vitamine D worden door Endocrine Society en the Institute of Medicine (IOM) respectievelijk 75 en 50 nmol/L aangehouden (Aloia et al., 2011; Holick et al, 2011). Een normaalwaarde vitamine D (250HD) lager dan 75nmol/L zou tot verminderde spierkracht leiden (Beaudart et al., 2014). Daarnaast zou een normaalwaarde van boven de 75nmol/L tot een optimale calciumabsorptie vanuit de darm en een optimale PTH suppressie leiden (Holick et al., 2011; Rizzoli et al., 2013). De Gezondheidsraad adviseert een onderhoudsdosering vitamine D van 800 IE/dag bij kwetsbare ouderen en geïnstitutionaliseerde patiënten (Gezondheidsraad, 2012). Om een vitamine D spiegel van tenminste 75 nmol/L te bereiken zou de dagelijks aanbevolen onderhoudsdosering van de Gezondheidsraad van 800IE/dag bij kwetsbare ouderen mogelijk onvoldoende zijn (Chel et al., 2008; Premaor et al., 2008). Een onderhoudsdosering van 1500 IE colecalciferol leidt volgens onderzoek wel tot vitamine D spiegels boven de 75 nmol/l (Bacon et al., 2009; Ish Shalom et al., 2008). Mede daarom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de NVKG om bij een Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 76 5 10 15 20 25 30 35 40 45 onderhoudsdosering van 800 IE per dag, na zes maanden een spiegelbepaling te doen (WKGF, 2013). Bij een spiegel vitamine D onder de 75nmol/L dient de onderhoudsdosering vitamine D opgehoogd te worden. Wanneer het bepalen van de spiegel lastig of onwenselijk is voor de patiënt, adviseert de werkgroep gerontofarmacologie een pragmatische aanpak, waarbij de onderhoudsdosering bij voorbaat wordt opgehoogd. Ook de Endocrine Society beveelt in haar vitamine D richtlijn uit 2011 een onderhoudsdosering bij volwassenen en ouderen aan van 1500 tot 2000IE colecalciferol (Holick et al., 2011). Bij patiënten met een proximale femurfractuur is één gerandomiseerde studie verricht met een hoge onderhoudsdosering van 2000 IE colecalciferol per dag versus de reguliere onderhoudsdosering van 800 IE colecalciferol per dag (Bischoff-Ferrari et al., 2010). In deze studie, met een representatieve proximale femurfractuur populatie, vonden tijdens 12 maanden followup significant minder heropnames plaats in de interventiegroep van 2000IE colecalciferol per dag. Dit kwam met name door een significante reductie van vallen en infecties. De therapeutische breedte van vitamine D is groot, waardoor de kans op negatieve bijwerkingen klein is. De maximaal veilige dagelijkse dosis bedraagt 4000 tot 10.000IE colecalciferol per dag (Aloia et al., 2011, Rizolli et al., 2013). Door de CBO richtlijn osteoporose wordt echter een bovengrens van maximaal 2000 IE colecalciferol per dag geadviseerd (NVvR, 2011). In lijn met het advies van de Gezondheidsraad adviseert de werkgroep voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur om standaard suppletie met colecalciferol van minimaal 800 IE/dag te geven. Oudere patiënten met een proximale femurfractuur kennen echter een hoge prevalentie van, vaak ernstige, vitamine D deficiëntie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat een dosering van 800 IE/dag niet altijd volstaat in het bereiken van vitamine D spiegels van >75nmol/L. Ook zijn er aanwijzingen dat een hogere dosering colecalciferol bij deze patiëntengroep leidt tot minder heropnames gerelateerd aan vallen en infecties. Om deze redenen is de werkgroep van mening dat bij een dosering van 800 IE colecalciferol per dag altijd gecontroleerd dient te worden of deze dosis adequaat is. Als een spiegelbepaling niet mogelijk of onwenselijk is, is het bij voorbaat ophogen van de dosis tot bijvoorbeeld 1600 IE/dag aangewezen. Een dagelijkse onderhoudsdosering van 1600 IE colecalciferol per dag ligt onder de maximaal veilige dagelijkse onderhoudsdosering van 2000-4000 IE per dag. Oplaaddosis Wanneer bij patiënten met een proximale femurfractuur sprake is van een vitamine D deficiëntie, zou gekozen kunnen worden voor een oplaaddosering vitamine D suppletie. Mede vanwege de lange halfwaardetijd van tenminste twee weken, wordt bij een ernstige vitamine D deficiëntie met een onderhoudsdosering van 800IE colecalciferol per dag pas een stabiele bloedwaarde bereikt na twee tot drie maanden (Chel et al., 2008; Jones et al., 2014; Premaor et al., 2008). Met een oplaaddosering kan deze stabiele waarde reeds binnen vier weken worden bereikt (Bacon et al., 2009; Sanders et al., 2010). Bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur zijn twee studies gedaan naar het effect van een oplaaddosering vitamine D in de postoperatieve fase. In de studie van Papaioannou et al. (2011) werd een eenmalige oplaaddosering ergocalciferol van 50.000 of 100.000IE vergeleken met een placebo bij patiënten met een proximale femurfractuur. Er werd geen versnelde normalisatie van de vitamine D spiegel behaald (Papaioannou et al., 2011). De onderzoekspopulatie in deze studie betroffen proximale femurfractuurpatiënten met een atypische gemiddelde vitamine D Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 77 spiegel tijdens baseline van 46 en 58 nmol/L. Daarnaast werd gesuppleerd met het minder potente ergocalciferol. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 In een recente meta-analyse wordt geconcludeerd dat het veronderstelde effect van een oplaaddosering colecalciferol (versnelde botmineralisatie, verbeterde spierkracht en loopsnelheid en secundaire fractuurpreventie) bij patiënten met een proximale femurfractuur en een vitamine D deficiëntie, tot op heden niet is aangetoond (Zheng et al., 2015). De grootste studies van deze meta-analyse includeerden echter veel patiënten met een milde vitamine D deficiëntie (> 40 nmol/L). Een zeer hoge oplaaddosering colecalciferol van 500.000 IE leidt tot significant meer vallen en fracturen (Sanders et al., 2010). Daarom worden hoge oplaaddoseringen vermeden en wordt de oplaaddosering verdeeld in meerdere giften over een periode van een aantal weken. De vitamine D richtlijn van de Endocrine Society beveelt bij patiënten met een vitamine D deficiënte aan om een wekelijkse dosis van 50.000 IE vitamine D2 of D3 gedurende acht weken te geven om de deficiëntie te behandelen (Holick et al, 2011). In de richtlijn osteoporose wordt aanbevolen om bij ernstige vitamine D deficiënties, met name bij symptomen, een oplaaddosis vitamine D te geven van 10.000 IE colecalciferol/dag gedurende 10 dagen (NVvR, 2011). In de richtlijn van de National Osteoporosis Society wordt bij symptomatische vitamine D deficiëntie of voor het starten met potente antiresorptieve osteoporose medicatie, zoals zolendroninezuur of denosumab, een oplaaddosering tot 300.000 IE colecalciferol aanbevolen. Deze dosis kan verdeeld worden in wekelijkse of dagelijkse doseringen over zes tot twaalf weken (Aspray et al., 2014). Andere richtlijnen (zien af van oplaaddoseringen, vanwege het ontbreken van bewijs voor de positieve effecten van deze handelwijze (Dawson Hughes B et al., 2010). Een lage wekelijkse oplaaddosering van 25.000 IE/week benadert de fysiologische situatie van vitamine D productie door zonexpositie, equivalent aan 10.000-25000IE colecalciferol (Holick et al., 2011). Daarnaast leidt deze dosering minder vaak tot hypercalciurie (Zwart et al., 2013). Mede hierom adviseert de werkgroep gerontofarmacologie van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie een oplaaddosis van 25.000 IE colecalciferol per week gedurende 6 weken bij een vermoeden op een vitamine D deficiëntie (WKGF, 2013). Er is geen bewijs voor klinische effectiviteit van een oplaaddosering met colecalciferol bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. Echter, in het beperkte aantal studies waarin dit effect is onderzocht, zijn vooral patiënten met milde vitamine D deficiëntie geïncludeerd. De werkgroep is van mening dat een oplaaddosering colecalciferol van 25.000 IE per week gedurende zes weken zonder spiegelbepaling vooraf wel aangewezen kan zijn bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D suppletie hebben gehad. De belangrijkste overwegingen hiervoor zijn: een oplaaddosering zorgt mogelijk voor een versnelling van positieve therapeutische effecten van normalisatie van de vitamine D spiegel; een gift van 25.000 IE colecalciferol benadert de fysiologische vitamine D productie door zonexpositie en geeft weinig hypercalciurie bij patiënten met een proximale femurfractuur is de prevalentie van (ernstige) vitamine D deficiëntie en insufficiëntie erg hoog het eerst verrichten van vitamine D diagnostiek bij patiënten met een proximale femurfractuur heeft een beperkte meerwaarde, brengt hogere kosten met zich mee, kan tot vertraging van de behandeling leiden en kan de behandeling compliceren Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 78 5 10 15 20 Calciumsuppletie Er zijn diverse meta-analysen verricht die laten zijn dat suppletie van vitamine D in combinatie met calcium bij patiënten met een proximale femurfractuur tot minder secundaire fracturen leidt (DIPART Group, 2010; Boonen et al., 2007; Tang et al., 2007). Dit kan een reden zijn om bij patiënten met een proximale femurfractuur naast vitamine D ook calciumsuppletie te geven. In de recente Cochrane analyse van Avenell et al. (2014) werden geen aanwijzingen gevonden voor oversterfte bij calciumsuppletie. Wel was er een verhoogd risico op gastro-intestinale symptomen en nierziekten (Avenell et al., 2014). De richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (2011) stelt met betrekking tot calciumsuppletie dat vier zuiveleenheden per dag voorzien in de dagelijkse calciumbehoefte van 1000 tot 1200 mg per dag (NVvR, 2011). Zij adviseren om bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder calciumsuppletie te starten, waarbij 500 mg calciumcarbonaat meestal volstaat. Bij het ontbreken van zuivelintake, dient suppletie met dagelijks 1000 mg calcium plaats te vinden. Op basis van de resultaten uit de literatuur en de aanbevelingen uit de richtlijn Osteoporose, is de werkgroep van mening dat bij patiënten van 70 jaar en ouder en een proximale femurfractuur: met een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder, 500 mg calciumsuppletie dient plaats te vinden bij afwezige zuivelintake 1000 mg calciumsuppletie dient plaats te vinden Aanbevelingen Breng bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de problemen in kaart op fysiek, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn addendum CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Monitor bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur in de postoperatieve fase de klinische toestand en het ontstaan van complicaties. Corrigeer de ongewenste klinische veranderingen (Hb, bloeddruk, vullingsstatus etc.) en behandel complicaties zo vroeg mogelijk. 25 Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding om vroegtijdig mobiliseren te faciliteren en het dag/nachtritme te verbeteren om de kans op een delier of pneumonie te verkleinen. Zet voor preventie van een delier bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een meervoudig niet medicamenteus interventieprogramma in conform de richtlijn delier. Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur met een verhoogd aspiratierisico (CVA, parkinson, institutionalisering, delier) een slikscreening te verrichten. Neem in samenspraak met een logopedist aanvullende maatregelen bij aanwezigheid van een slikstoornis om aspiratie te voorkomen. Volg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de 4-5-6 regel om de indicatie voor bloedtransfusie te bepalen. Overweeg laagdrempelige transfusie indien daar reden toe is, zoals bij klinische symptomen of hemodynamische instabiliteit. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 79 Verwijder bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur blaaskatheters zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na de operatie. Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een onderhoudsdosering colecalciferol van ten minste 800 IE per dag en doe een spiegelbepaling om te kijken of deze dosering adequaat is (ophogen bij <75nmol/L). Indien een spiegelbepaling lastig of onwenselijk is, kan ook pragmatisch worden gekozen voor een hogere onderhoudsdosis, zoals 1600 IE/dag. Overweeg om kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur die niet buiten komen en geen vitamine D suppletie krijgen een oplaaddosering van 25.000 IE colecalciferol/week gedurende 6 weken te geven. Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder standaard dagelijks 500 mg calcium. Geef bij afwezige zuivelintake 1000 mg calciumsuppletie per dag. 5 10 Kennishiaten Meer onderzoek is wenselijk naar het voorkomen en behandelen van postoperatieve complicaties, zoals delier, pneumonie en urineweginfecties bij kwetsbare oudere patiënten. Daarnaast is onderzoek gewenst naar (kosten)effectief van vitamine D en calciumsuppletie bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur. 15 20 25 30 35 40 Literatuur Aloia JF. Clinical Review: The 2011 report on dietary reference intake for vitamin D: where do we go from here? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Oct;96(10):2987-96. doi: 10.1210/jc.2011-0090. Epub 2011 Jul 27. Aspray TJ, Bowring C, Fraser W, et al. National osteoporosis society vitamin D guideline summary. Age Ageing. 2014;43(5):5925. Avenell A, Mak JC, O'Connell D. Vitamin D and vitamin D analogues for preventing fractures in post-menopausal women and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD000227. Bacon CJ, Gamble GD, Horne AM, et al. High-dose oral vitamin D3 supplementation in the elderly. Osteoporos Int. 2009;20(8):1407-15. Beaudart C, Buckinx F, Rabenda V, et al. The effects of vitamin D on skeletal muscle strength, muscle mass, and muscle power: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):4336-45. Bellelli G, Mazzola P, Morandi A, et al. Duration of postoperative delirium is an independent predictor of 6-month mortality in older adults after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2014;62(7):1335-40. Belmont PJ Jr, Garcia EJ, Romano D, et al. Risk factors for complications and in-hospital mortality following hip fractures: a study using the National Trauma Data Bank. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134(5):597-604. Berry SD, Samelson EJ, Bordes M, et al. Survival of aged nursing home residents with hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009;64(7):771-7. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB, et al. Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009 1;339:b3692. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-61. Boonen S, Lips P, Bouillon R, et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin d supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(4):1415-23. Epub 2007 Jan 30. Brunskill SJ, Millette SL, Shokoohi A, et al. Red blood cell transfusion for people undergoing hip fracture surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2015;4:CD009699. Cameron ID, Chen JS, March LM, et al. Hip fracture causes excess mortality owing to cardiovascular and infectious disease in institutionalized older people: a prospective 5-year study. J Bone Miner Res. 2010;25(4):866-72. Chel V, Wijnhoven HA, Smit JH, et al. Efficacy of different doses and time intervals of oral vitamin D supplementation with or Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 80 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 without calcium in elderly nursing home residents. Osteoporos Int. 2008;19(5):663-71. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010;21(7):1151-4. DIPART(Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ. 2010;340:b5463. Dolan MM, Hawkes WG, Zimmerman SI, et al. Delirium on hospital admission in aged hip fracture patients: prediction of mortality and 2-year functional outcomes. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55(9):M527-34. Dovjak P, Iglseder B, Mikosch P, Get al. Treatment and prevention of postoperative complications in hip fracture patients: infections and delirium. Wien Med Wochenschr. 2013;163(19-20):448-54. Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, et al. Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma. 2006;20:172-180. Friedman SM, Mendelson DA, Bingham KW, et al. Impact of a comanaged geriatric fracture center on short-term hip fracture outcomes. Arch Intern Med. 2009;169(18):1712-1717. Friedman SM, Mendelson DA, Kates SL, et al. Geriatric co-management of proximal femur fractures: total quality management and protocol-driven care result in better outcomes for a frail patient population. J Am Geriatr Soc. 2008;56(7):134956. Gezondheidsraad. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Den Haag: Gezondheidsraad, 2012; publicatienr. 2012/15. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, et al. Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31(4):319-26. Gregersen M, Borris LC, Damsgaard EM. Postoperative blood transfusion strategy in frail, anemic elderly patients with hip fracture: the TRIFE randomized controlled trial. Acta Orthop. 2015;86(3):363-72. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma. 2014;28(3):e49-55. Gustafson Y, Berggren D, Brännström B, et al. Acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fracture. J Am Geriatr Soc. 1988;36(6):525-30. Halm EA, Wang JJ, Boockvar K, et al. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma. 2004;18(6):369-74. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96(7):1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385. Ish-Shalom S, Segal E, Salganik T, et al. Comparison of daily, weekly, and monthly vitamin D3 in ethanol dosing protocols for two months in elderly hip fracture patients. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(9):3430-5. Johansson I, Athlin E, Frykholm L, et al. Intermittent versus indwelling catheters for older patients with hip fractures. J Clin Nurs. 2002;11(5):651-6. Jones KS, Assar S, Harnpanich D, et al. 25(OH)D2 half-life is shorter than 25(OH)D3 half-life and is influenced by DBP concentration and genotype. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9):3373-81. Lawrence VA, Hilsenbeck SG, Noveck H, et al. Medical complications and outcomes after hip fracture repair. Arch Intern Med. 2002;162(18):2053-7. Lawrence VA, Silverstein JH, Cornell JE, et al. Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair. Transfusion. 2003;43(12):1717-22. Lee HB, Mears SC, Rosenberg PB, et al. Predisposing factors for postoperative delirium after hip fracture repair in individuals with and without dementia. J Am Geriatr Soc. 2011;59(12):2306-13. Leung AH, Lam T, Cheung W, et al. An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care. 2011;71:5. Love AL, Cornwell PL, Whitehouse SL. Oropharyngeal dysphagia in an elderly post-operative hip fracture population: a prospective cohort study. Age Ageing. 2013;42(6):782-5. Lundstrum M, Edlund A, Lundstrom G, et al. Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 1998;13:193-200. Maier S, Sidelnikov E, Dawson-Hughes B, Eet al. Before and after hip fracture, vitamin D deficiency may not be treated sufficiently. Osteoporos Int. 2013;24(11):2765-73. Marcantonio ER, Flacker JM, Michaels M, et al. Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc. 2000;48(6):618-24. Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2003;58(1):76-81. Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, et al. Interdisciplinary care for elderly people with hip fracture: a randomized controlled trial. CMAJ. 2002;167(1):25-32. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Nederland Huisartsen Genootschap (NHG). Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie bij ouderen, 2012. Utrecht: NHG; 2012 Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV). Richtlijn proximale femurfractuur. In ontwikkeling. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn postoperatieve pijn. Utrecht: NVA; 2012. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn preventie van perioperatieve pulmonale complicaties bij niet- Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 81 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 pulmonale chirurgie bij patiënten met een verhoogd risico op pulmonale complicaties. Utrecht: NVA; 2012. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht: NVKG; 2013. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier Volwassenen. Utrecht: NVKG; 2013. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVvR). Richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie. Utrecht: NVvR; 2011. Papaioannou A, Kennedy CC, Giangregorio L, et al. A randomized controlled trial of vitamin D dosing strategies after acute hip fracture: no advantage of loading doses over daily supplementation. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:135. Premaor MO, Scalco R, da Silva MJ, et al. The effect of a single dose versus a daily dose of cholecalciferol on the serum 25hydroxycholecalciferol and parathyroid hormone levels in the elderly with secondary hyperparathyroidism living in a low-income housing unit. J Bone Miner Metab. 2008;26(6):603-8. Prestmo A, Hagen G, Sletvold O, et al. Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9978):1623-33. Ramason R, Selvaganapathi N, Ismail NH, et al. Prevalence of vitamin d deficiency in patients with hip fracture seen in an orthogeriatric service in sunny singapore. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2014;5(2):82-6. Rizzoli R, Boonen S, Brandi ML, et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013;29(4):305-13. Roche JJ, Wenn RT, Sahota O, et al. Effect of comorbidities and postoperative complications on mortality after hip fracture in elderly people: prospective observational cohort study. BMJ. 2005;331(7529):1374. Salonoja M, Salminen M, Vahlberg T, et al. Withdrawal of psychotropic drugs decreases the risk of falls requiring treatment. Arch Gerontol Geriatr. 2012;54(1):160-7. Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303(18):1815-22. Sanquin, Landelijke Gebruikersraad Bloedvoorziening. Richtlijn bloedtransfusie. Utrecht: CBO; 2011. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. A pilot investigation of the short-term effects of an interdisciplinary intervention program on elderly patients with hip fracture in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):811-8. Sjöberg C, Wallerstedt SM. Effects of medication reviews performed by a physician on treatment with fracture-preventing and fall-risk-increasing drugs in older adults with hip fracture-a randomized controlled study. J Am Geriatr Soc. 2013;61(9):1464-72. Sletvold O, Helbostad JL, Thingstad P, et al. Effect of in-hospital comprehensive geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim Hip Fracture trial. BMC Geriatr. 2011;11:18. Stenvall M, Olofsson B, Lundstrom M, et al. A multidisciplinary, multifactorial intervention program reduces postoperative falls and injuries after femoral neck fracture. Osteoporosis, Int. 2007a;18:167-175. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med. 2007b;39:232-238. Swanson C, Day GA, Yelland CE, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA 1998;169:515-518. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657-66. Thorell K, Ranstad K, Midlöv P, et al. Is use of fall risk-increasing drugs in an elderly population associated with an increased risk of hip fracture, after adjustment for multimorbidity level: a cohort study. BMC Geriatr. 2014;14:131. Vidan M, Serra JA, Riquilme G, et al. Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS. 2005;53:1476-1482. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S, et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC Med. 2014;12:63. Werkgroep Klinische Gerontofarmacologie (WKGF) van Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Standpunt Vitamine D. Utrecht: NVKG; 2013 Okt. Wyller TB, Watne LO, Torbergsen A, et al. The effect of a pre- and post-operative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture. The protocol of the Oslo Orthogeriatrics Trial. BMC Geriatr. 2012;12:36. Zheng YT, Cui QQ, Hong YM, et al. A meta-analysis of high dose, intermittent vitamin D supplementation among older adults. PLoS One. 2015 Jan 20;10(1):e0115850. Zuckerman JD, Sakales SR, Fabian DR, et al. Hip fractures in geriatric patients. Results of an interdisciplinary hospital care program. Clin Orthop Relat Res. 1992;(274):213-25. Zwart SR, Parsons H, Kimlin M, et al. A 250 μg/week dose of vitamin D was as effective as a 50 μg/d dose in healthy adults, but a regimen of four weekly followed by monthly doses of 1250 μg raised the risk of hypercalciuria. Br J Nutr. 2013;110(10):1866-72. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 82 Bijlage 1: Meervoudig geriatrisch interventieprogramma bij een proximale femurfractuur 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 Componenten van het meervoudig interventieprogramma ter voorkoming van complicaties, bevordering van functioneel herstel en afname van mortaliteit bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur: Medebehandeling van geriater voor structureel en uitgebreide assessment van lichamelijke, psychische, sociale en functionele status op basis waarvan een behandelplan met interventies wordt uitgevoerd (CGA) Bij voorkeur dient de geriater bij opname al betrokken te worden Creëer een orthogeriatrische afdeling waarbij er een multidisciplinair team aanwezig is waarbij zowel de geriater als orthopeed/chirurg behandelaar zijn. Snel opereren, bij voorkeur binnen 1 dag Toedienen van zuurstof tenminste de eerste 24 uur na operatie Snel verwijderen van infusen en blaaskatheters, bij voorkeur 1e dag postoperatief Monitor hoog-risico patiënten op complicaties en behandel deze in een zo vroeg mogelijk stadium door; frequent controle van lichaamsfuncties (temperatuur, bloeddruk, pols, saturatie hartfrequentie) observeer vullingsstatus (bijhouden vochtbalans of frequent gewichtscontrole) Indien sprake van fors positieve vochtbalans overweeg tijdelijk diuretica Indien sprake van fors negatieve vochtbalans overweeg infusie observeer mictie en defecatie Observeer minimaal tot 24 uur na verwijderen van de katheter à demeuer eventuele urineresidu na mictie middels bladder. Overweeg bij aanhoudende urineresiduen om een urinesediment af te nemen om urineweginfectie uit te sluiten Start bij opname met laxantia. Bij uitblijven defecatie drie dagen postoperatief laxeer middels klysma. controle Hb en nierfunctie postoperatief, controleer laagdrempelig infectieparameters Bij anemie postoperatief volgt 4-5-6 regeling, Bij symptomatische anemie, gekenmerkt door tachycardie, hypotensie, hypoxemie of hemodynamisch instabiele patiënten laagdrempelige transfusie te overwegen, ook al voldoet patiënt niet aan de 4-5-6 regel Bij postoperatieve dyspneu en koorts overweeg laagdrempelig van het maken van een X-thorax Overweeg sterk om bij een verdenking op een pneumonie al te starten met antibiotica Pas goede mondhygiëne toe observeer delirante kenmerken (screening middels DOS ) zet preventieve maatregelen in, betrek familie evt. rooming in voorkom fixeren zet vloersensoren in Stimuleer dag/nachtritme, zet activiteitenbegeleiding in of maak een dagprogramma behandel slechte voedingstoestand of voedselinname Screen bij opname op ondervoeding Houdt de 1e drie dagen postoperatief een voedingslijst bij. Bij onvoldoende of matige intake consulteer laagdrempelig een diëtiste voor aanvullende voeding Voer een slikscreening uit bij patiënten met een verhoogd aspiratierisico (CVA, Parkinson, institutionalisering, delier). Neem bij een slikstoornis aanvullende maatregelen in samenspraak met logopediste om aspiratie te voorkomen Vroeg mobiliseren, bij voorkeur dag na operatie starten met mobiliseren onder begeleiding van een fysiotherapeut Voor kom decubitus door preventieve maatregelen te nemen Geef tenminste tot en met de 4e postoperatieve dag energie- en eiwitverrijkte voeding, snacks en/of drinkvoeding met tenminste 400 kcal en 20 gram eiwit/dag. Geef bij patiënten met een ernstige vitamine D deficiëntie of patiënten die voor de fractuur geen vitamine D suppletie kregen een tijdelijke verhoging van 6x 25.000 of 10 x 10000IE vitamine D om de fractuurgenezing te bevorderen Geef bij een zuivelintake van drie eenheden of minder per dag standaard calciumsuppletie Doe een Medicatiereview en staak medicatie die risico op delier en vallen vergroten Denk aan benzodiazepinen, antipsychotica Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 83 5.2 5 10 15 Wat is het beleid met betrekking tot bijvoeding bij de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Inleiding Structurele geriatrische medebehandeling bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur leidt tot zowel verbetering van functionaliteit als afname van mortaliteit (Leung et al., 2011; Lundstrum et al., 1998; Shyu et al., 2008; Stenvall et al., 2007a; Swanson et al., 1998; Vidan et al., 2005;). Door sterke verschillen in de meervoudige interventies van een geriatrische medebehandeling, is het lastig te bewijzen welke afzonderlijke onderdelen tot deze effecten leiden (zie module 4.1). Ondervoeding is één van de weinig factoren die geassocieerd is met mortaliteit bij een proximale femurfractuur (zie module “Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?”) en die ook beïnvloedbaar is. Het effect van bijvoeding op mortaliteit en herstel na een proximale femurfractuur is als afzonderlijk onderdeel van de geriatrische medebehandeling door middel van diverse RCT’s onderzocht. Om inzicht te krijgen in de effecten van bijvoeding op mortaliteit en functioneel herstel is voor deze module een systematische literatuuranalyse verricht naar de effecten van bijvoeding op mortaliteit en functioneel herstel. 20 Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende vraagstelling: 25 30 35 40 45 Wat is het effect van bijvoeding ten opzichte van geen bijvoeding op mortaliteit, complicaties, opnameduur en functioneren na een heupoperatie bij oudere patiënten (65+)? Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur over bijvoeding bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Omdat bij de werkgroep een Cochrane review uit 2010 bekend was (Avenell et al., 2010), is vanaf 2008 gezocht naar systematische reviews en RCT’s. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 1 van deze module. De literatuurzoekactie leverde 205 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (quasi-)gerandomiseerd onderzoek of systematische review van (quasi-)gerandomiseerd onderzoek; de studie vindt plaats bij oudere patiënten (≥65 jaar) die een heupoperatie hebben ondergaan; er wordt een vergelijking gemaakt tussen postoperatieve bijvoeding en geen bijvoeding; bijvoeding werd standaard toegediend ongeacht de voedingstoestand. er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit, morbiditeit/complicaties en/of ligduur; in eerste instantie is ook gekeken naar de uitkomstmaat functioneel herstel. Bij nader inzien is deze uitkomstmaat toch buiten beschouwing gelaten omdat de definitie ervan in iedere studie anders is. Deze heterogeniteit zorgt ervoor dat resultaten van de studies niet gepoold kunnen worden en de bewijskracht van de studies beperkt is. Vanwege de beperkte belasting van de interventie bijvoeding is uitgegaan van klinische relevantie bij afname van de opnameduur met gemiddeld 1 dag. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 84 5 10 15 20 25 30 35 40 45 In eerste instantie is gekeken naar de systematische reviews. Hieruit blijkt de Cochrane review van Avenell uit 2010 de meest recente systematische review waarin de vraagstelling is onderzocht (Avenell et al., 2010). Vervolgens is gekeken naar recent gepubliceerde gerandomiseerde trials om de Cochrane review van Avenell te actualiseren. Op basis van titel en abstract zijn 23 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige tekst blijven hier nog 2 studies van over (Anbar et al., 2013; Myint et al., 2013). De redenen voor exclusie zijn weergegeven in bijlage 2. De overgebleven studies zijn opgenomen in evidence tabellen, te vinden in bijlage 3, en meegenomen in de literatuuranalyse. In de evidence tabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling. Samenvatting literatuur Beschrijving studies De literatuursearch levert een Cochrane review op en twee aanvullende RCT’s (Avenell et al., 2010; Anbar et al., 2013; Myint et al., 2013). De Cochrane review includeert 24 (quasi-) gerandomiseerde studies waarin het effect van bijvoeding na een heupoperatie wordt onderzocht bij oudere patiënten. Mortaliteit en morbiditeit/complicaties zijn als primaire uitkomstmaten meegenomen en ligduur als secundaire uitkomstmaat. De vergelijkingen die in de diverse studies worden onderzocht, zijn in te delen in vijf groepen: 1. Energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen versus geen voedingssupplementen; 2. Voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte versus voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit; 3. Vitaminesupplementen versus geen vitaminesupplementen; 4. Isonitrogeen ornitine alphaketogluteraat versus peptidesupplement; 5. Extra begeleiding door een voedingsassistent versus controlegroep. De laatste twee groepen worden slechts in één studie onderzocht en worden in deze analyse buiten beschouwing gelaten. De eerste groep kan verder opgesplitst worden in de volgende subgroepen: orale toediening orale toediening en toediening via een neussonde orale en intraveneuze toediening toediening via een neussonde In de studie van Anbar et al. wordt het effect onderzocht van het toedienen van orale supplementen met extra calorieën en eiwit. De bijvoeding in de interventiegroep bevat 355 kcal en 9,9 tot 13,5 gram per dag extra en wordt toegediend aan de hand van het energieverbruik in rust. De interventiegroep bestaat uit 22 patiënten en de controlegroep uit 28 patiënten. Mortaliteit, complicaties en ligduur zijn meegenomen als uitkomstmaten. De inname van energie in de interventiegroep is gemiddeld 344 kcal hoger dan de controlegroep. De hoeveelheid extra eiwitten in de interventiegroep is niet vermeld. De interventiegroep In de studie van Myint et al. krijgt per dag 500 kilocalorieën en 18-24 gram eiwit bovenop de standaard ziekenhuisvoeding. De voedingssupplementen worden gegeven in de vorm van een drank. De interventiegroep bestaat uit 61 patiënten en de controlegroep uit 60 patiënten. Ook in deze studie zijn mortaliteit, complicaties en ligduur meegenomen als uitkomstmaten. De inname van energie in de interventiegroep is gemiddeld 353kcal extra. De hoeveelheid extra eiwitten in de interventiegroep is niet vermeld. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 85 Resultaten 1. Energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen versus geen voedingssupplementen 5 10 Mortaliteit Uit de Cochrane review (Avenell et al., 2010) blijkt dat voedingssupplementen (via een neussonde, oraal, of intraveneus) geen significant effect hebben op mortaliteit na een proximale femurfractuur . Ook een aanvulling van deze Cochrane analyse met de studies van Anbar et al. en Myint et al. laat geen significant effect zien op mortaliteit ten opzichte van geen voedingssupplementen (zie figuur 5.1). Dit geldt voor orale voedingssupplementen (RR 0.72, 95%CI: 0.41 – 1.27) en voor alle andere voedingssupplementen (RR 0.75, 95%CI: 0.50 – 1.12). Figuur 5.1. Effect van bijvoeding (via neussonde, oraal of intraveneus) versus geen bijvoeding op mortaliteit 15 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 86 5 10 Complicaties De analyse van de Cochrane review is geüpdatet met de recente studie van Anbar et al. (zie figuur 5.2). De studie van Myint et al. keek ook naar complicaties, maar telde het totaal aantal episodes met complicaties per patiënt bij elkaar op. De resultaten konden daarom niet meegenomen in onderstaande analyse. Het gepoolde effect geeft een indicatie dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen ten opzichte van geen voedingssupplementen tot verlaging van het aantal complicaties leiden, zoals wondinfecties, decubitus, diep veneuze trombose, luchtweg- en urineweginfecties en cardiovasculaire aandoeningen. Dit effect is echter niet significant (RR 0.68, 95%CI: 0.45 – 1.03). De gemiddelde incidentie van complicaties in de studies bedraagt 46%. Dit betekent dat de absolute risicoreductie 13% is en dat ongeveer acht patiënten behandeld moeten worden om één complicatie te voorkomen (NNT: 8). Figuur 5.2. Effect van bijvoeding versus geen bijvoeding op complicaties (random-effects model) 15 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 87 5 10 15 20 25 30 35 Ligduur De ligduur in het ziekenhuis is in zes studies dusdanig gerapporteerd dat het mogelijk is om de data te poolen. Het gepoolde resultaat laat zien dat het geven van energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen ten opzichte van het niet geven van voedingssupplementen leidt tot een significante verlaging van de ligduur (zie figuur 5.3). Dit geldt zowel voor orale voedingssupplementen (Mean difference -1,76 dagen, 95%CI: -3.45 – -0.07), als voor alle soorten voedingssupplementen gezamenlijk (Mean difference -1,71 dagen, 95%CI: -3.39 – -0.02). Voor de subgroep bijvoeding via neussonde wordt geen significant effect gevonden. Figuur 5.3. Effect van bijvoeding versus geen bijvoeding op ligduur 2. Voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte versus voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit Mortaliteit De Cochrane review laat zien dat er geen significant effect is van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte (15-30 gram per dag) ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit op mortaliteit (RR 1.42, 95%CI: 0.85 – 2.37). Complicaties De studies in de Cochrane review geven onvoldoende informatie om een gepoolde analyse te kunnen uitvoeren voor het effect van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit op complicaties. Een studie vindt geen verschillen in complicaties tussen de groepen. Een andere studie rapporteert een lager aantal complicaties in de interventiegroep, maar dit verschil is niet significant (RR 0.85, 99%CI 0.66 – 1.08). Ligduur De ligduur in het ziekenhuis is in twee studies zo gerapporteerd dat het mogelijk is om de data te poolen. Het gepoolde resultaat laat geen significant effect zien van voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of zonder eiwit (Mean difference -1,30 dagen, 95%CI: -3.31 – 0.71). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 88 5 10 3. Vitaminesupplementen versus geen vitaminesupplementen De Cochrane review beschrijft twee studies waarin de uitkomsten van het geven van vitaminesupplementen ten opzichte van geen supplementen zijn onderzocht. De vitaminesupplementen bestaan in een studie uit intraveneus thiamine (vit B1; 250 mg/day; 300x aanbevolen dosis), riboflavine (vit B2; 3,6x aanbevolen dosis), pyridoxine (vit B6; 42x aanbevolen dosis), nicotinamide (vit B3; 13x aanbevolen dosis) en ascorbinezuur (vit C; 13x aanbevolen dosis). In de andere studie bestaan de vitaminesupplementen uit orale toediening van 1 mcg 1-alphahydroxycholecalciferol (vit D) en 1 gr calciumcarbonaat per dag. 15 Mortaliteit In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op mortaliteit (RR 1.37, 99%CI 0.33 – 5.62). 20 Complicaties In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op complicaties (RR 1.32, 99%CI 0.65 – 2.69; RR 2.84, 95%CI 0.41 – 19.48). 25 Ligduur In de Cochrane review wordt geen significant effect gevonden van vitaminesupplementen ten opzichte van geen vitaminesupplementen op de ligduur (Mean Difference 6 dagen, 99%CI -15-75 – 27.75). 30 35 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht van alle conclusies is met een niveau verlaagd vanwege de slechte kwaliteit van de studies en het hoge risico op bias. In veel studies is de methodologie onvolledig beschreven (bijvoorbeeld methode van randomisatie, blindering en intention-to-treat analysis). Voor verdere details wordt verwezen naar de Cochrane review en naar de tabel met risk of bias in bijlage 3. Daarnaast geldt dat veel conclusies gebaseerd zijn op studies met een beperkt aantal patiënten. Hierdoor zijn resultaten mogelijk niet significant en imprecies (breed betrouwbaarheidsinterval). Om deze reden wordt de bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte en vitaminesupplementen met twee niveaus verlaagd en wordt de bewijskracht van conclusies met betrekking tot (orale) voedingssupplementen met een niveau verlaagd. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 89 Conclusies Laag Er zijn geen aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen een gunstig effect hebben op mortaliteit ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Laag Er zijn aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen leiden tot minder complicaties ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Laag Er zijn aanwijzingen dat energie- en eiwit verrijkte voedingssupplementen leiden tot een kortere ligduur ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Zeer laag Er zijn geen aanwijzingen dat voedingssupplementen met een hoog eiwitgehalte een effect hebben op mortaliteit, complicaties en ligduur ten opzichte van voedingssupplementen met een laag eiwitgehalte of normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Zeer laag Er zijn geen aanwijzingen dat vitaminesupplementen een effect hebben op mortaliteit, complicaties en ligduur ten opzichte van normale voeding bij oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. 5 10 15 20 25 30 Overwegingen Bijvoeding De Cochrane review van Avenell et al. (2010) liet geen duidelijk effect zien van bijvoeding op mortaliteit, complicaties, ligduur en functionele status. Dit kan mogelijk worden verklaard door de methodologische tekortkomingen en beperkte omvang van de geïncludeerde studies. Door het aanvullen van de meta-analyses van Avenell et al. (2010) met meer recente studies, wordt wel een afname van opnameduur gevonden en een indicatie voor mogelijke afname van complicaties door standaard bijvoeding bij patiënten met een proximale femurfractuur (Myint et al., 2013; Anbar et al., 2013). In de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt werd tevens literatuuronderzoek naar het effect van bijvoeding, maar dan alleen bij ondervoede geriatrische patiënten. Op basis van het literatuuronderzoek werd geconcludeerd dat eiwit- en energie suppletie bij de geriatrische patiënt met ondervoeding mogelijk een vermindering van sterfte en afname van complicaties geeft (NVKG, 2013). De studies waarin een positief effect werd aangetoond, suppleerden met 400 kcal/dag of meer (Chapman et al., 2009; McMurdo et al., 2009; Milne et al., 2009; Persson et al., 2007; Starke et al., 2011). De afname van sterfte en complicaties ging gepaard met een toename in het gewicht van de ondervoede patiënten die voedingssupplementen kregen (Milne et al., 2009). Op basis van de literatuuranalyse doet de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ de aanbeveling om geriatrische patiënten die ondervoed zijn of een risico op ondervoeding hebben extra energie en eiwit te verstrekken in de vorm van verrijkte voeding, snacks en/of drinkvoeding. Op basis van de resultaten van het literatuuronderzoek in de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt kan verwacht worden dat het positieve effect van standaard bijvoeding bij patiënten met een proximale femurfractuur, zoals gevonden in de systematische literatuuranalyse Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 90 van deze module, groter wordt wanneer deze alleen wordt toegediend aan patiënten die ondervoed zijn of een verhoogd risico op ondervoeding hebben. 5 10 15 20 25 Er bestaat echter geen consensus over de diagnose ondervoeding. Bij patiënten met een proximale femurfractuur is de prevalentie van ondervoeding, afhankelijk van de gehanteerde criteria, 8-33% (Avenell et al., 2010; Eneroth et al., 2005; Koval et al., 1999; Pérez Durillo et al., 2011). Bij de klinisch opgenomen geriatrische patiënt is dit 32% tot 61% (NVKG, 2013). De prevalentie van risicofactoren voor ondervoeding (verminderde functionele status, dementie, aantal comorbiditeiten en langere opnameduur in het ziekenhuis) bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur is hoog, waardoor 60-80% ondervoed is of een verhoogd risico op ondervoeding heeft (Drevet et al., 2014). Om een onderscheid te maken tussen geen ondervoeding en (verhoogd risico op) ondervoeding beveelt de richtlijn Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt aan om de MNA-SF te gebruiken (NVKG, 2013). Deze vragenlijst is in de dagelijkse klinische praktijk bewerkelijk voor de gemiddelde traumatologische of orthopedische ziekenhuisafdeling. De SNAQ (alternatief MUST) die in de klinische setting veel gebruikt wordt, kan echter alleen goed onderscheid maken tussen patiënten met ondervoeding (SNAQ score 2-3, MUST score 1-2) en geen ondervoeding (SNAQ score 0-1, MUST score 0), waardoor patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding niet goed herkend worden (Kruizinga et al., 2005). Er bestaat geen consensus over de gewenste duur van bijvoeding. Voor patiënten die een chirurgische ingreep ondergaan en ondervoed zijn, blijkt bijvoeding gedurende acht weken positieve effecten te hebben op het postoperatief herstel (Beattie et al., 2000; NVA, 2007). Bij patiënten die een colorectale ingreep ondergaan en die niet ondervoed zijn, is ook aangetoond dat postoperatief vroeg starten van enterale voeding en bijvoeding de eiwithuishouding positief beïnvloedt, de wondgenezing bevordert en indecties voorkomt (Basse et al., 2000; Fearon et al., 2003; NVA, 2007). 30 Tenslotte is van belang dat de normale dagelijkse energie- en eiwitbehoefte van respectievelijk 25-35 kcal/kg/dag en 1.2-1,5 gram eiwit/kg/dag perioperatief verhoogd zijn. Deze verhoging is nodig om een katabool metabolisme te voorkomen en daarmee optimale wondgenezing en revalidatie te faciliteren (Bauer et al., 2013; NVA, 2007; Weimann et al., 2006). 35 De werkgroep adviseert de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ te volgen voor het starten met bijvoeding: verstrek aan patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met (een risico op) ondervoeding extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding. Deze bijvoeding moet leiden tot een eiwit-intake van tenminste 1,2 gram eiwit/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energie-intake van tenminste 400 kcal per dag. 40 45 Als aanvulling op de richtlijn ‘Ondervoeding bij de Geriatrische Patiënt’ wil de werkgroep meegeven om alle patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur standaard tenminste tot en met de 4e postoperatieve dag energie- en eiwitverrijkte bijvoeding, snacks en/of drinkvoeding te geven, vanwege: aanwijzingen uit de systematische literatuuranalyse dat standaard bijvoeding mogelijk complicaties voorkomt en opnameduur verkort bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 91 - 5 - 10 15 - de hoge prevalentie van ondervoeding of risico op ondervoeding bij kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur; Postoperatief vroeg starten van enterale voeding en/of bijvoeding positieve effecten heeft op de eiwithuishouding, op de wondgenezing en op het voorkomen van infecties bij patiënten die een colorectale ingreep ondergaan en niet ondervoed zijn. de verhoogde dagelijkse energie- en eiwitbehoefte bij alle patiënten met een proximale femurfractuur; de SNAQ en MUST minder goed in staat zijn om patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding op te sporen; het screenen en selecteren van oudere patiënten met een verhoogd risico op ondervoeding met de MNA-SF niet opweegt tegen het standaard bijvoeden bij alle oudere patiënten met een proximale femurfractuur, gezien de complexiteit van het implementeren van de MNASF in de klinische setting en de daarvoor benodigde investeringen in menskracht en middelen. Tenslotte dienen aanvullende maatregelen genomen te worden bij patiënten die ondervoed zijn op advies van diëtiste en conform locoregionaal ziekenhuisbeleid voor de behandeling van ondervoeding. 20 Aanbevelingen Verstrek patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met een (risico op) ondervoeding (SNAQ score ≥ 2 of MUST score ≥ 1) extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding gedurende tenminste 8 weken. Ga hierbij uit van een minimale eiwitintake van tenminste 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energieintake van tenminste 400 kcal per dag. Overweeg om andere patiënten (SNAQ score 0 tot 1 en MUST score 0) met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder tot en met de 4e dag postoperatief ook standaard extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding te verstrekken volgens bovenstaande aanbeveling. Zorg dat bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en ernstige ondervoeding een aanvullend voedingsbeleid door een diëtiste ingezet wordt, conform locoregionale ziekenhuisprotocollen voor ondervoeding. 25 30 Kennishiaten Vergelijkend onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van het geven van bijvoeding in verschillende samenstellingen en hoeveelheden en voor verschillende tijdsperioden is wenselijk. Daarbij dient gekeken te worden naar voor de kwetsbare oudere patiënt relevante uitkomstmaten, zoals functionele beperkingen, woonsituatie en complicaties. Literatuur 35 Anbar R, Beloosesky Y, Cohen J, et al. Tight calorie control in geriatric patients following hip fracture decreases complications: a randomized, controlled study. Clin Nutr. 2014;33(1):23-8. Avenell A, Handoll HH. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD001880. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, et al. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 92 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 2000;232(1):51-7. Bauer J, Biolo G, Cederholm T et al. Evidence-Based Recommendations for Optimal Dietary Protein Intake in Older People: A Position Paper From the PROT-AGE Study Group JAMDA 2013;14:542-559. Beattie AH, Prach AT, Baxter JP, et al. A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements postoperatively in malnourished surgical patiënts. Gut 2000;46(6):813- 8. Basse L, Thorbol JE, Lossl K, et al. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004;47(3):271-7; discussion 277-8. Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Effect of testosterone and a nutritional supplement, alone and in combination, on hospital admissions in undernourished older men and women. Am J Clin Nutr. 2009;89(3):880-9. Drevet S, Bioteau C, Mazière S, et al. Prevalence of protein-energy malnutrition in hospital patients over 75 years of age admitted for hip fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(6):669-74. Eneroth M, Olsson U-B, Thorngren K-G. Insufficient fluid and energy intake in hospitalised patients with hip fracture. A prospective randomised study of 80 patients. Clin Nutr. 2005;24(2):297–303. Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patiënts: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc 2003;62(4):807-11. Koval KJ, Maurer SG, Su ET, et al. The effects of nutritional status on outcome after hip fracture. J Orthop Trauma. 1999;13(3):164–169. Kruizenga HM, Seidell JC, Vet HCW de, et al. Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition: the short nutritional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr. 2005;24:75-82. Leung AH, Lam T, Cheung W, et al. An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care. 2011;71:5. Lundstrum M, Edlund A, Lundstrom G, et al. Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 1998;13:193-200. McMurdo MET, Price RJG, Shields M, et al. Should Oral Nutritional Supplementation Be Given to Undernourished Older People upon Hospital Discharge? A Controlled Trial. J Am Geriatr Soc 2009;57:2239–45. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;15(2):CD003288. Myinth M, Wu J, Wong E, et al. Clinical benefits of oral nutritional supplementation for elderly hip fracture patients: a single blind randomised controlled trial Age and Ageing 2012; 0: 1–7. Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA). Richtlijn perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: NVA;2007 Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrische (NVKG). Richtlijn ondervoeding bij de geriatrische patiënt. Utrecht: NVKG;2013. Pérez Durillo FT, Ruiz López MD, Bouzas PR, et al. [Nutritional status in elderly patients with a hip fracture]. Nutrición hospitalaria: organo oficial de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral . 2011;25(4):676–681. Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Nutritional supplementation and dietary advice in geriatric patients at risk of malnutrition. Clin Nutr. 2007;26(2):216-24. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. Interdisciplinary intervention for hip fracture in older Taiwanese: benefits last for 1 year. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008;63(1):92-7. Starke J, Schneider H, Alteheld B, et al. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clin Nutr. 2011;30(2):194-201. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med. 2007b;39:232-238. Swanson C, Day GA, Yelland CE, et al. The management of elderly patients with femoral fractures. A randomised controlled trial of early intervention versus standard care. MJA. 1998;169:515-518. Vidan M, Serra JA, Riquilme G, et al. Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS. 2005;53:1476-1482. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-44. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 93 Bijlage 1 Zoekverantwoording Database Medline (OVID) 2008-nov. 2014 Engels, Nederlands Zoektermen (review van Avenell: Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people (Cochrane Review) 1 exp Femoral Fractures/ (30668) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (19740) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2942) 4 or/1-3 (37101) 5 exp aged/ or *Aging/ (2507168) 6 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (226450) 7 geriatric*.mp,kw. (82020) 8 5 or 6 or 7 (2587466) 9 4 and 8 (19204) 16 exp food/ (1090115) 17 food*.ti,ab. (300099) 18 diet*.ti,ab. (407481) 19 exp diet/ (204169) 20 exp diet therapy/ (43867) 21 nutri*.ti,ab. (267302) 22 Nutrition Therapy/ (944) 23 exp nutrition disorders/ (272451) 24 exp nutritional support/ (38760) 25 supplement*.ti,ab. (224647) 26 weigh*.ti,ab. (766708) 27 exp body weight/ (367313) 28 exp dietary fats/ (73333) 29 exp dietary proteins/ (81291) 30 exp dietary carbohydrates/ (25426) 31 or/16-30 (2663957) 32 exp calcium, dietary/ (9210) 33 exp phosphorus, dietary/ (1073) 34 exp magnesium/ (62356) 35 Magnesium.ti,ab. (44850) 36 exp potassium, dietary/ (789) 37 exp sodium, dietary/ (8804) 38 chloride*.ti,ab. (115927) 39 exp sulfur/ (12261) 40 sulphate*.ti,ab. (32784) 41 sulfate*.ti,ab. (123017) 42 exp iron, dietary/ (2281) 43 exp fluoride/ (31382) 44 fluoride*.ti,ab. (33879) 45 exp trace elements/ (271355) 46 trace element*.ti,ab. (13108) 47 trace metal*.ti,ab. (4848) 48 micronutrient*.ti,ab. (8968) 49 Zinc.ti,ab. (85511) 50 Copper.ti,ab. (71953) 51 selen*.ti,ab. (29774) 52 Manganese.ti,ab. (23637) 53 Molybdenum.ti,ab. (6945) 54 Chromium.ti,ab. (17032) 55 Cobalt.ti,ab. (22992) 56 iodi#e*.ti,ab. (60877) 57 or/32-56 (817111) 58 exp vitamins/ (272110) 59 vitamin*.ti,ab. (156597) 60 ascorb*.ti,ab. (36177) 61 thiamin*.ti,ab. (10439) 62 riboflavin*.ti,ab. (7927) Totaal 205 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 94 Embase (Elsevier) 63 pyridox*.ti,ab. (12749) 64 niacin*.ti,ab. (4205) 65 fola*.ti,ab. (21289) 66 Folic.ti,ab. (14993) 67 Biotin.ti,ab. (23299) 68 cobalamin*.ti,ab. (3727) 69 retino*.ti,ab. (101752) 70 caroten*.ti,ab. (22698) 71 exp Carotenoids/ (69029) 72 tocopher*.ti,ab. (18127) 73 Calcitriol.ti,ab. (3961) 74 dihydrotachysterol.ti,ab. (307) 75 Cholecalciferol.ti,ab. (1664) 76 Alfacalcidol.ti,ab. (459) 77 Alphacalcidol.ti,ab. (89) 78 or/58-75 (494308) 79 or/31,57,78 (3325000) 80 9 and 79 (3450) 81 limit 80 to (yr="2008 -Current" and (dutch or english)) (982) 89 aftercare/ (6686) 90 "Postoperative Complications"/ (294872) 91 (follow* or postoperative* or post-operative* or rehabil* or aftercare).ti,ab. (2827912) 92 exp Rehabilitation/ (156681) 93 "Quality of Life"/ (125082) 94 (QoL or ADL or recovery or "quality of life").ti,ab. (482384) 95 "Recovery of Function"/ (34190) 96 (after adj3 care).ti,ab. (10719) 97 "Treatment Outcome"/ (668012) 98 "Length of Stay"/ (61196) 99 (Length adj3 stay).ti,ab. (41903) 100 or/89-99 (3812253) 101 81 and 100 (582) 102 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (228748) 103 101 and 102 (31) – 28 uniek 104 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1453355) 105 101 and 104 (201) 106 105 not 103 (178) – 157 uniek ‘('femur fracture'/exp/mj OR ((trochanteric OR intertrochanteric OR subtrochanteric OR hip) NEAR/3 fracture*):ab,ti OR ((femur* OR femoral*) NEAR/4 fracture*):ab,ti) AND ('aged'/exp/mj OR 'aging'/exp/mj OR frail*:ab,ti OR elderly:ab,ti OR aged.ti. OR geriatric*:ab,ti) AND ('food'/exp/mj OR 'diet'/exp/mj OR 'diet therapy'/exp OR 'nutritional disorder'/exp/mj OR 'body weight'/exp/mj OR 'fat intake'/exp/mj OR 'protein intake'/exp/mj OR 'carbohydrate diet'/exp/mj OR ('calcium intake'/exp OR 'phosphate intake'/exp OR 'magnesium'/exp OR 'potassium intake'/exp OR 'sodium intake'/exp OR 'sulfur'/exp AND o AND 'iron intake'/exp) OR 'fluoride'/exp OR 'trace element'/exp OR 'vitamin'/exp/mj OR 'carotenoid'/exp/mj OR (food*:ab,ti OR diet*:ab,ti OR nutri*:ab,ti OR supplement*:ab,ti OR weigh*:ab,ti OR magnesium:ab,ti OR chloride*:ab,ti OR sulphate*:ab,ti OR sulfate*:ab,ti OR fluoride*:ab,ti OR (trace NEAR/1 (element* OR metal*)):ab,ti OR micronutrient*:ab,ti OR zinc:ab,ti OR copper:ab,ti OR selen*:ab,ti OR Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 95 manganese:ab,ti AND molybdenum:ab,ti) OR chromium:ab,ti OR cobalt:ab,ti OR iodine*:ab,ti OR vitamin*:ab,ti OR ascorb*:ab,ti OR thiamin*:ab,ti OR riboflavin*:ab,ti OR pyridox*:ab,ti OR niacin*:ab,ti OR fola*:ab,ti OR folic:ab,ti OR biotin:ab,ti OR cobalamin*:ab,ti OR retino*:ab,ti OR caroten*:ab,ti OR tocopher*:ab,ti OR calcitriol:ab,ti OR dihydrotachysterol:ab,ti OR cholecalciferol:ab,ti OR alfacalcidol:ab,ti OR alphacalcidol:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) AND [embase]/lim AND [2008-2014]/py AND ('aftercare'/exp/mj OR 'postoperative complication'/exp/mj OR 'rehabilitation'/exp/mj OR 'quality of life'/exp/mj OR 'convalescence'/exp/mj AND 'treatment outcome'/exp/mj OR 'length of stay'/exp/mj OR follow*:ab,ti OR postoperative*:ab,ti OR 'post operative':ab,ti OR rehabil*:ab,ti OR aftercare:ab,ti OR qol:ab,ti OR adl:ab,ti OR recovery:ab,ti OR 'quality of life':ab,ti OR (after NEAR/3 care):ab,ti OR ((length NEAR/3 j3):ab,ti AND stay:ab,ti)) AND ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) 4 referenties, 4 uniek clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti NOT 'conference abstract':it 41 referenties, 16 uniek Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 96 Bijlage 2 exclusietabel Auteur, jaartal Systematische reviews Grigg, 2014 Inclusie/Exclusie Reden van exclusie Exclusie Dewey, 2011 Exclusie Onduidelijk wat voor soort studies geïncludeerd werden, Cochrane review van Avenell wordt niet beschreven in artikel terwijl het dezelfde zoekvraag betreft, studies zijn niet beoordeeld op kwaliteit. Betreft een samenvatting van de Cochrane review van Avenell, 2010. Avenell, 2010 Mak, 2010 Inclusie Exclusie RCT’s Anbar, 2014 Bell, 2014 Inclusie Exclusie Flodin, 2014 Exclusie Liu, 2014 Exclusie Malafarina, 2013 Exclusie Myint, 2013 Reider, 2013 Inclusie Exclusie Shyu, 2013 Exclusie Wyers, 2013 Exclusie, maar meenemen onder overwegingen Breedveld-Peters, 2012 Exclusie Silverman, 2012 Exclusie Singh, 2012 Exclusie Cameron, 2011 Exclusie Fabian, 2011 Exclusie Hoekstra, 2011 Exclusie Rondanelli, 2011 Exclusie Betreft een bredere zoekvraag naar behandeling oudere patiënt met heupfractuur. Bijvoeding is daarin wel meegenomen, maar review is minder specifiek en niet recenter dan Avenell, 2010. Niet gerandomiseerde before and after studie. Vergelijkt twee modellen van voedingszorg: geïndividualiseerd en multidisciplinair. Andere uitkomstmaat: kijkt naar effect op botdichtheid Geen gerandomiseerd onderzoek. Betreft een retrospectieve data-analyse. Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten beschikbaar. Geen gerandomiseerd onderzoek en andere zoekvraag Andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventies en niet van bijvoeding alleen. Andere uitkomstmaten (gewicht en kwaliteit van leven). Kijkt ook naar kosten-effectiviteit. Hebben wij niet gedefinieerd als uitkomstmaat voor literatuuranalyse, maar wel interessant om mee te nemen. Betreft een procesevaluatie. Uitkomstmaten zijn o.a. therapietrouwheid en opvolgen van het protocol door zorgverleners Andere zoekvraag: onderzoekt effect van denosumab op kwaliteit van leven en nieuwe fracturen bij vrouwen met verschillende soorten fracturen. Andere vergelijking: intensief gewichten heffen vs. doelgerichte multidisciplinaire interventie. Betreft een pilot studie. 35% van de vrouwen heeft fracturen anders dan heupfractuur. Data is niet apart te analyseren voor patiënten met heupfractuur. Betreft een kleine studie met als primaire uitkomstmaten diverse plasmawaarden. Opnameduur ook bekeken, maar beperkte rapportage van resultaten. Niet gerandomiseerde studie. Bekijkt ook andere uitkomstmaten, namelijk voedingsstatus, lichaamscelmassa en kwaliteit van leven. Verkeerde patiëntpopulatie: geïnstitutionaliseerde oudere patiënten (m.n. hartpatiënten, slechts een deel met heupfractuur) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 97 Tevens verkeerde uitkomstmaten: kwaliteit van leven, kracht en aminozuur profiel. Botella-Carretero, 2010 Exclusie Onderzoekt het effect van perioperatieve bijvoeding, niet alleen postoperatief. Miller, 2010 Exclusie Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten Wyers, 2010 Exclusie Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten. Gunnarsson, 2009 Exclusie Niet gerandomiseerd, quasi-experimenteel onderzoek. Botella-Carretero, 2008 Exclusie Betreft studie van voor juli 2008. Is reeds geïncludeerd in Cochrane review van Avenell. Pedersen, 2008 Exclusie Andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventies waarvan bijvoeding slechts een onderdeel is. Thomas, 2008 Exclusie Is alleen een studie-protocol, nog geen resultaten. Ook andere zoekvraag: onderzoekt effect van gecombineerde interventie en niet van bijvoeding alleen. * Volledige referenties zijn op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 98 Bijlage 3 Evidence tabellen 5 Evidence table for systematic reviews Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people? Study Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) reference Avenell, Type of study: systematic Important patient Intervention: 2010 review and meta-analysis of characteristics at baseline: (quasi-) randomised A: 1 L Clinifeed Iso (4.2 MJ or 1000 controlled trials N, mean age(yr) kcal, 28 g protein, 270 mosmol/L) via A: 122, 68-92 fine bore nasogastric tube using Country: UK B: 59, 70-85 peristaltic pump, and normal ward C: 90, mean 84 diet, with free access to snacks and Source of funding: University D: 10, not given but drinks. of Teeside, Middlesbrough “elderly” University of Aberdeen, E: 109, mean 84 B: Cetornan (ornithine aChief Scientist Office of the F: 60, ≥60 ketoglutarate) 20 g/d (0.293 MJ or 70 Scottish Government Health G: 59, mean 82 kcal, 2.73 g N), presumed orally Directorates H: 318, mean 84 I: 80, mean 81 C: Four 10 g packets a day of VegenatLiterature search up to: July J: 171, mean 82.6 med Proteina (Vegenat SA, Badajoz, 2008 K: 97, not given Spain) each providing 9 g protein and L: 32, mean 86 38 kcal, dissolved in water, milk or Inclusion criteria: (quasi-) M: 140, mean 83.6 soup from diet. randomised controlled trials N: 37, mean 74 OR of nutritional supplements O: 103, mean 81 Two 200 ml bricks a day (Resource post hip fracture; P: 34, all over 60 Hiperproteico, Novartis Medical participants were older Q: 51, mean 83 Nutrition, Barcelona) providing total people (most participants R: 46, mean 83 of 37.6 g protein and 500 kcal. >65 yr); interventions were S: 82, men 80.7 started within the first month T: 61, mean 81.8 D: Participant offered oral nutritional after hip fracture and given U: 18, mean 75.6 supplement Fresubin (Fresenius) for up to one year. V: 57, mean 79 calculated to make up deficit W: 40, mean 84 between intake from normal hospital Exclusion criteria: studies X: 72, mean 82 diet and requirement. Fresubin that examined the secondary provides 4.2 kJ or 1 kcal/ml, as 15% prevention of osteoporotic Sex (%female/%male): protein energy, 30% fat energy and fractures after hip fracture; A: 100/0 55% carbohydrate energy studies that focused on B: 100/0 Control (C) Control: A: Normal ward diet, with free access to snacks and drinks B: Pro-up (defined formula peptide supplement, 0.293 MJ or 70 kcal, 2.73 g N), presumed orally C: no oral nutrition supplements D: Normal hospital diet E: Routine care F: No supplement G: Standard hospital diet H: Nurse and dietitian led care, including routine provision of oral nutritional supplements to all participants Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 99 Outcome measures and effect size 1. Mortality (all cause) Effect measure: RR [99% CI]: A: 0.70 [ 0.21, 2.37 ] B: Not estimable C: Not estimable D: Not estimable E: 1.18 [ 0.09, 14.78 ] F: 0.37 [ 0.33, 5.62 ] G: 0.71 [ 0.23, 2.24 ] H: 0.57 [ 0.29, 1.11 ] I: 0.11 [ 0.00, 4.95 ] J: 1.63 [ 0.72, 3.71 ] K: Not estimable L: 0.41 [ 0.05, 3.13 ] M: 15.00 [ 0.36, 629.78 ] N: Not reported O: Not estimable P: 6.16 [ 0.15, 255.68 ] Q: 0.22 [ 0.01, 3.47 ] R: Not reported S: 1.33 [ 0.20, 8.77 ] T: Not estimable U: 0.11 [ 0.00, 4.17 ] V: 0.74 [ 0.16, 3.37 ] W: 0.22 [ 0.01, 3.47 ] X: 0.66 [ 0.10, 4.21 ] 2. Morbidity/Complications (e.g. wound infections, pressure sores, deep venous thrombosis, respiratory and Comments Interventions could be divided into 5 groups: 1. Multinutrient supplements vs control a. Oral supplements (C, D, E, G, L, O, P, Q, T, W) b. Nasogastric tube feeding (A, K, M, U) c. Nasogastric tube feeding and oral supplements (V) d. Intravenous feeding and oral supplements (I) 2. High protein supplements vs low- or nonprotein supplements (J, R, S, X) 3. Vitamin supplement vs control (F, N) 4. Isonitrogenous ornithine alphaketogluterate vs younger people, people with multiple trauma or people with pathological fractures; studies with mixed populations if separate data were not available; studies evaluating intravenous fluid administration in the immediate post-operative period for hydration purposes. N of included studies: 24 A: Bastow, 1983 B: Bean, 1994 C: Botella-Carretero, 2008 D: Brown, 1992 E: Bruce, 2003 F: Day, 1988 G: Delmi, 1990 H: Duncan, 2006 I: Eneroth, 2006 J: Espaulella, 2000 K: Gallagher, 1992 L: Hankins, 1996 M: Hartgrink, 1998 N: Hoikka, 1980 O: Houwing, 2003 P: Madigan, 1994 Q: Miller, 2006 R: Neumann, 2004 S: Schürch, 1998 T: Stableforth, 1998 U: Sullivan, 1998 V: Sullivan, 2004 W: Tidermark, 2004 X: Tkatch, 1992 C: 79/21 D: 100/0 E: 100/0 F: 73/27 G: 90/10 H: 100/0 I: 79/21 J: 79/21 K: not given, male and female L: 84/16 M: 87/13 N: 78/22 O: 82/18 P: 73/27 Q: 82/18 R: 72/28 S: 90/10 T: 100/0 U: 6/94 V: 32/68 W: 100/0 X: 87/13 Although 17 trials had comparability of the groups at baseline (item d) or only a small chance of confounding, details of the nutritional status of the groups were often missing. Related to this is the lack of information on anthropometric parameters. E: One 235 ml can of Sustagen Plus daily (Mead Johnston), providing 352 kcal or 1.47 MJ, 17.6 g protein, 11.8 g fat, 44.2 g carbohydrate, 376 mcg retinol equivalents, 1.2 mcg vitamin D, 2.4 mg vitamin E, 15 mg vitamin C, 0.4 mg thiamin, 0.5 mg riboflavin, 8.7 mg niacin, 0.6 mg vitamin B6, 0.9 mcg vitamin B12, 71 mcg folate, 1.9 mg pantothenic acid, 14 mcg biotin, 259 mg sodium, 491 mg potassium, 371 mg chloride, 263 mg calcium, 261 mg phosphorus, 3.8 mg iron, 106 mg magnesium, 3.8 mg zinc, 41 mcg iodine, 0.4 mg copper, 0.6 mg manganese, 19 mcg selenium, 19 mcg chromium, 47 mcg molybdenum; chocolate and vanilla flavours. Dietitian carried out preliminary taste test and offered encouragement and strategies to help with compliance, e.g. ways to alter taste and timing of supplement. F: Intravenous Parentrovite IVHP (containing 250 mg thiamine hydrochloride, 4 mg riboflavine, 50 mg pyridoxine, 160 mg nicotinamide, 500 mg ascorbic acid, 1 g anhydrous dextrose) G: 250 ml oral nutritional supplement (1.06 MJ or 254 kcal, 20.4 g protein, 29.5 g carbohydrate, 5.8 g lipid, 525 mg calcium, 750 IU vitamin A, 25 IU vitamin D3, nicotinamide, folate, calcium pantothenate, biotin, minerals; and vitamins E, B1, B2, B6, B12, C) I: Usual hospital diet. J: 200 ml oral supplement in 3 flavours (0.65 MJ or 155 kcal as 25.3 g carbohydrate and 6 g fat), prepared by pharmaceutical company K: Normal diet and snacks L: Standard hospital diet M: Standard hospital diet N: Placebo and 1 g calcium as calcium carbonate daily O: Placebo supplement was a non-caloric, waterbased drink with sweeteners, colourants and flavourings in similar packaging, look and taste not identical to active supplement; and regular diet P: standard hospital diet Q: Attention control. Usual care Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 100 urinary infections, cardiovasculair events) Effect measure: RR [99% CI]: A: Not reported B: Not estimable C: 1.07 [ 0.61, 1.87 ] D: Not reported E: Not reported F: 1.32 [ 0.65, 2.69 ] G: 0.43 [ 0.11, 1.66 ] H: 0.90 [ 0.71. 1.15 ] I: 0.21 [ 0.08, 0.59 ] J: 0.85 [ 0.66, 1.08 ] K: Not reported L: 0.59 [ 0.17, 1.99 ] M: Not reported N: 2.84 [ 0.41, 19.48 ] O: Not reported P: 1.00 [ 0.26, 3.89 ] Q: Not reported R: Not reported S: Not reported T: Not estimable U: 1.09 [ 0.64, 1.86 ] V: 1.11 [ 0.66, 1.87 ] W: 0.60 [ 0.11, 3.27 ] X: Not reported 3. Length of hospital and rehabilitation unit stay Mean difference (days) [99% CI]: A: Not estimable B: Not estimable C: Not estimable D: -21.00 [ -65.15 to 23.15 ] E: 1.10 [ -3.53, 5.73 ] F: 6 [ -15.75, 27.75 ] G: Not estimable peptide supplement (B) 5. Dietetic assistants vs usual care (H) For no intervention group statistically significant effects on mortality or morbidity/ complications were found. H: additional attention of dietetic assistant (previous NHS experience, given 14 day period of orientation and training), working closely with specialist dietitian. Asked to ensure participants met nutritional needs, including by: checking personal and cultural food preferences; coordinating appropriate meal orders with catering staff; ordering nutritional supplements; provision of feeding aids; assisting with food choice, portion size and positioning at mealtimes; sitting with, encouraging and feeding; collecting information to aid nutritional assessment by dietitian. I: 1000 ml Vitrimix (Kabi Pharmacia AB, Sweden) intravenously (amino acids, fat, carbohydrate, electrolytes daily for 3 days (100 kcal, 53 g protein daily), then 7 days oral Fortimel 400 ml (400 kcal.day; Nutricia AB, Netherlands). Trace elements (Tracel, Kabi Pharmacia AB), water and fat soluble vitamins (Soluvit Novum and Vitalipid Novum, Kabi Pharmacia AB) were added to Vitrimix. J: 200 ml oral supplement in 3 flavours (0.62 MJ or 149 kcal, 20 g protein, 1.5 g carbohydrate, 7 g fat, 800 mg calcium, 3 IU vitamin A, 1.7 mg thiamin, 2.02 mg riboflavin, 2.25 mg pyridioxine, 5.5 mcg vitamin B12, 122.25 mg vitamin C, 25 IU vitamin D3, 10 mg calcium pantothenate, 16.87 mg vitamin E, 0.45 mg biotin, 500 mcg folic acid, 22.5 mg and general nutrition and exercise advice. Twice weekly visits on weeks 1 to 6, once weekly on weeks 7 to 12. R: Ensure liquid supplement (Ross Labs, Columbus, Ohio, USA) providing per 8 oz can: 250 kcal, 8. 8 g protein, 40 g carbohydrate, 6.1 g fat, 1250 IU vitamin A, 100 IU vitamin D, 7.5 IU vitamin E, 20 mcg vitamin K, 30 mg vitamin C, 100 mcg folic acid, 0.38 mg thiamin, 0.43 mg riboflavin, 0.50 mg vitamin B6, 1.50 mcg vitamin B12, 5.0 mg niacin, 100 mg choline, 75 mcg biotin, 2.5 mg pantothenic acid, 200 mg sodium, 370 mg potassium, 310 mg chloride, 300 mg calcium, 300 mg phosphorus, 100 mg magnesium, 38 mcg iodine, 1.3 mg manganese, 0.50 mg copper, 3.8 mg Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 101 H: Not estimable I: Not estimable J: -0.8 [ -3.62, 2.02 ] K: Not estimable L: Not estimable M: Not estimable N: Not reported O: Not reported P: 1.00 [ -8.51, 10.51 ] Q: Not estimable R: -4.8 [-12.29, 2.69 ] S: Not estimable T: Not reported U: 14.50 [ -24.34, 53.34 ] V: Not estimable W: Not estimable X: Not estimable nicotinamide), prepared by pharmaceutical company (Clinical Nutrition S.A., Spain) K: Small-bore nasogastric tube providing 3.90 MJ or 933 kcal, 33 g protein each night; normal diet and snacks L: Oral supplement of 250 ml Sustagen twice daily (total daily intake 22.5 g protein, 10 g fat, 60 g carbohydrate, 1.712 MJ or 409 kcal energy, 500 mcg vitamin A, 6.6 mcg vitamin D, 50.8 mg vitamin C, 1.2 mg thiamin, 1.15 mg riboflavin, 13 mg niacin, 1.3 mcg vitamin B12, 825 mg calcium, 670 mg phosphorus, 8 mg iron, 66 mcg iodine, 1.2 g potassium, 370 mg sodium) plus standard hospital diet M: Nasogastric tube feed of 1 L Nutrison Steriflo Energy-plus ( 340 mosmol/L, 6.28 MJ or 1500 kcal, 60 g protein, 184 g carbohydrate, 58 g fat, 800 mg sodium, 1350 mg potassium, 1250 mg chloride, 570 mg calcium, 570 mg phosphate, 200 mg magnesium, 10 mg iron, 10 mg zinc, 1.5 mg copper, 3 mg manganese, 1 mg fluoride, 50 mcg molybdenum, 43 mcg selenium, 33 mcg chromium, 0.1 mg iodide, 670 mcg retinol equivalents, 5 mcg vitamin D, 8.1 mg alpha tocopherol, 40 mcg vitamin K, 1 mg thiamin, 1.1 mg riboflavin, 26 mg niacin, 4 mg pantothenic acid, 1.3 mg vitamin B6, 130 mcg folic acid, 2 mcg zinc, 4.5 mg iron, 18 mcg selenium, 30 mcg chromium, 38 mcg molybdenum S: Placebo without protein made isocaloric by addition of maltodextrins, plus oral 200,000 IU vitamin D3 once at baseline during study T: Ward diet alone U: Standard care of 3 meals daily V: Standard care W: Standard treatment X: 250 ml of oral supplement alone Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 102 vitamin B12, 100 mcg biotin, 50 mg vitamin C, 200 mg choline) plus normal hospital diet. If participant removed tube, replaced a maximum of 3 times. N: 1 mcg 1-alphahydroxycholecalciferol and 1 g calcium as calcium carbonate daily O: 400 ml/day oral supplement (600 kcal or 2.51 MJ, 40 g protein, 6 mg arginine, 20 mg zinc, 500 mg vitamin C, 200 mg vitamin E as alpha-tocopherol, 4 mg carotenoids (Cubitan, NV Nutricia, The Netherlands)); and regular diet P: 250 ml oral supplement prepared by dietitian from ProMod (protein powder) and Polyjoule (glucose polymer) providing 1.30 MJ or 310 kcal; 16 g protein, 41.4 g carbohydrate, 9.2 g fat, 0.19 mg riboflavin, 245 mg calcium, phosphorus 171 mg, and standard hospital diet. OR One multivitamin/mineral tablet daily (ELEVIT RDI, Roche) providing 750 mcg vitamin A, 1.1 mg thiamin, 1.7 mg riboflavin, 20 mg nicotinamide, 7 mg pantothenic acid, 1.9 mg pyridoxine, 2 mcg vitamin B12, 200 mcg biotin, 200 mcg folic acid, 30 mg vitamin C, 200 IU vitamin D3, 15 IU vitamin E, 125 mg calcium, 100 mg magnesium, 125 mg phosphorus, 5 mg iron, 1 mg copper, 1 mg manganese, 7.5 mg zinc 250 ml), Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 103 plus oral supplement as above, and standard hospital diet Q: Nutrition only intervention: Fortisip (Nutricia Australia Pty Ltd) oral protein and energy supplement (1.5 kcal/ml, 16% protein, 35% fat, 49% carbohydrate) to provide 45% of estimated energy intakes. (Individually prescribed and delivered.) Four doses of equal volume given by nurses from drug trolley, continued after hospital discharge as twice per day or more. Once weekly visits on weeks 7 to 12. R: Boost HP high protein liquid supplement (Mead Johnson, Evansville, Indiana, USA) providing per 8 oz can: 240 kcal, 15 g protein, 33 g carbohydrate, 6 g fat, 1110 IU vitamin A, 89 IU vitamin D, 6. 7 IU vitamin E, 27 mcg vitamin K, 13.3 mg vitamin C, 89 mcg folic acid, 0.33 mg thiamin, 0.4 mg riboflavin, 0.47 mg vitamin B6, 1.33 mcg vitamin B12, 4.7 mg niacin, 56 mg choline, 67 mcg biotin, 2. 3 mg pantothenic acid, 220 mg sodium, 490 mg potassium, 350 mg chloride, 240 mg calcium, 220 mg phosphorus, 90 mg magnesium, 33mg iodine, 0.67 mg manganese, 0.47 mg copper, 3.3 mg zinc, 4 mg iron, 15.8 mcg selenium, 27 mcg chromium, 16.9 mcg molybdenum S: Oral protein supplement (1.05 MJ or 250 kcal, 20 g protein, 3.1 g fat, 35.7 g carbohydrate, 1000 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 104 IU vitamin A, 30 mcg vitamin K1, 20 mg vitamin C, 550 mg calcium, 91 mg magnesium, 429 mg phosphorus, 228 mg sodium) plus oral 200,000 IU vitamin D3 once at baseline during study T: Encouraged to drink flavoured, Carnation Instant Breakfast in 300 ml milk (1.34 MJ or 320 kcal, 18. 5 g protein, 11 g fat, 40 g carbohydrate, vitamins and minerals) plus ward diet U: Nasogastric feeding via small bowel (or more proximally if low risk of aspiration): 1375 ml of polymeric enteral formula (Promote, Ross Laboratories, 85.8 g protein, 4.31 MJ or 1031 kcal non-nitrogenous energy, 71.5 g carbohydrate, 35.8 g fat, 88 mcg vitamin K, 77 mcg selenium, 110 mcg chromium, 165 mcg molybdenum, 165 mg carnitine, 165 mg taurine), given at 125 ml/h over 11 hours, plus standard care of 3 meals daily V: Harris-Benedict equation with stress and activity factors used to predict requirements to make up deficit after food intake calculated given as Promote (Ross Laboratories), 1000 kcal, 62.5 g protein, 130g carbohydrate, 26 g fat per litre, if deficit > 480 kcal/day. If deficit 240480 kcal/day, participant asked to drink supplement instead of tube feeding. Tube feeding begun at 50 ml/hour and increased by 25 ml/hour to maximum of 125 ml/hour. Given with standard care. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 105 W: Fortimel protein rich liquid oral supplement, 20 g protein/200 ml, unclear if 200 or up to 400 ml/day Study reference (first author, publication year) 5 10 Appropriate and clearly focused question?1 Comprehensive and systematic literature search?2 Description of included and excluded studies?3 Yes/no/unclear yes Yes/no/unclear yes Yes/no/unclear yes X: Protein supplement (20.4 g protein from milk) in 250 ml of oral supplement (5.8 g fat, 29.5 g carbohydrate, 525 mg calcium, 70 mg magnesium, 270 mg phosphorus, 25 IU vitamin D3, 750 IU vitamin A) Description of Appropriate adjustment for relevant potential confounders in characteristics of observational studies?5 included studies?4 Yes/no/unclear/notapplicable Assessment of scientific quality of included studies?6 Enough similarities between studies to make combining them reasonable?7 Yes/no/unclear Yes/no/unclear yes Potential risk of publication bias taken into account?8 Yes/no/unclear Yes/no/unclear yes Avenell, Not applicable yes yes 2010 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, HedgesOlken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies. 9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 106 Evidence table for intervention studies Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people? (update Avenell, 2010) Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up reference characteristics characteristics (C) Anbar, Type of study: Inclusion criteria: Hospital food + oral Usual hospital food Length of follow-up: 2013 Unblinded RCT Patients >65 yr nutritional (1800 kcal and 80 g Unclear (until discharge?) submitted to supplements with an protein) and a fixed Setting: surgery for hip energy goal dose of ONS if already Loss-to-follow-up: Orthofracture determined by prescribed prior to All patients completed geriatric unit. repeated resting hospitalization. the study, no drop-outs. Exclusion criteria: energy expenditure Country: Israel Presented >48h (REE) measurement after injury, using indirect Source of receiving steroids calorimetry (IC). funding: Not and/or reported immunosuppression Supplements were therapie, oncologic started 24h after diseases, multiple surgery and were fractures, diagnosed provided in the form of dementia or in need Ensure plus, containing for supplemental 355 kcal and 13.5 g nasal oxygen which protein, or Glucerna, precludes containing 237 kcal measurement of and 9.9 g protein. REE. Patient, family and N total: 50 caregivers were N intervention: 22 educated regarding N control: 28 the importance of nutritional support and Age ± SD: more attention was I: 82.3 ±6.1 given to personal food C: 83.7 ±6.4 preferences. Sex: I: 27.3% M C: 39.3% M Groups comparable at baseline? Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 107 Outcome measures and effect size Mortality: I: 0/22 (0%) C: 2/28 (7%) p= 1.0 Complications: I: 6/22 (27.3%) C: 18/28 (64.3%) p= 0.012 Length of stay in hospital: I: 10.1 ± 3.2 C: 12.5 ±5.5 p= 0.061 Comments Power analyses showed that each group needed at least 33 patients. In view of the slow recruitment the study was discontinued after 50 patients. Significant lower complication rate in the intervention group was mainly due to a reduction in the number of infectious complications (in particular pneumonia). Myint, 2013 Type of study: Single-blinded RCT Setting: Rehabilitation department Country: Hong Kong Source funding: Funding provided Kowloon Hospital of by yes Inclusion criteria: Patients ≥60 yr with low-impact osteoporotic fracture of the procimal femur, surgically repaired within 4 wks before recruitment. Exclusion criteria: Requiring tube feeding, unstable medical condition, BMI ≥25, malignancy, conditions with contraindication for high-protein diet, mentally incapacitated and inability to communicate or understand written consent. Oral liquid nutritional supplement (given in two portions, in total 18-24g protein and 500 kcal per day) on top of standard hospital diet (including vitamin D supplement of 800-1000 IU per day and calcium tablets containing 1200 mg of elemental calcium). Intervention was started within 3 days after hospital admission and given until discharge or 28 days. Standard hospital diet (including vitamin D supplement of 8001000 IU per day and calcium tablets containing 1200 mg of elemental calcium). Length of follow-up: Deaths until 6 months after discharge. Measurements took place until 4 weeks after discharge. Loss-to-follow-up intervention: N (%): 4 patients (7%) defaulted follow-up after discharge Reasons: 2 refusal, 2 medical complications Loss-to-follow-up control: N (%): 4 patients (7%) defaulted follow-up after discharge Reasons: all refusal N total: 121 N intervention: 61 N control: 60 Age ± SD: I: 80.9 ± 6.5 C: 81.7 ± 6.4 Sex: I: 31.1% M C: 66.7% M Groups comparable at baseline? Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 108 Mortality: I: 1/61 (1.6%) C: 1/60 (1.7%) p= 0.748 Power was calculated based on serum albumin level as primary outcome. Complications: I: 30/61 (49%) C: 60/60 (100%) p= 0.068 Overall number of infection episodes showed significant reduction in the intervention group. Total number of complications shows no significant reduction, but a trend. Length of stay in hospital: I: 26.2 ± 8.2 C: 29.9 ± 11.2 p= 0.040 Yes 5 10 15 20 Risk of bias table for intervention studies Research question: What is the effect of nutrtitional supplementation for hip fracture aftercare in older people? (update Avenell, 2010) Study Describe Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to loss to Bias due to referenc method of inadequate inadequate inadequate inadequate selective outcome follow-up?5 violation of e randomisati concealment of blinding of blinding of care blinding of reporting on basis intention to treat on1 allocation?2 participants to providers to outcome assessors of the results?4 analysis?6 (first treatment treatment to treatment author, allocation?3 allocation?3 allocation?3 (unlikely/likely/uncl publicati (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl ear) (unlikely/likely/uncl on year) ear) (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl ear) ear) ear) ear) ear) Anbar, Computer unlikely unlikely likely unlikely unlikely unlikely unlikely 2013 generated Myint, Sealed unlikely unlikely unlikely unlikely Unlikely unlikely unlikely 2013 opaque envelope 1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported. 5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear 6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 109 Hoofdstuk 6 Proximale femurfractuur – organisatie van zorg 5 Uitgangsvraag Op welke wijze dient de organisatie van zorg vormgegeven te worden in het perioperatieve traject bij een acuut te opereren kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? 6.1 10 6.2 6.3 Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur? Wat zijn rondom een operatie voor een proximale femurfractuur de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? 15 20 25 30 35 40 45 50 Algemene inleiding Op dit moment wordt de organisatie rondom de acute zorg voor kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur vaak gekenmerkt door een gebrek aan uniformiteit met betrekking tot behandelurgentie op de Spoedeisende Hulp en het ontbreken van consultatie van meerdere specialismen bij de aanwezigheid van comorbiditeit. Standaard protocollaire behandeling met zorgpaden ontbreekt regelmatig, evenals een multidisciplinaire proactieve benadering in samenwerking met de klinisch geriater / internist-ouderengeneeskundige om complicaties te beperken of te voorkomen. Daarnaast is de doorstroming naar (revalidatie)bedden in verpleeghuizen in de meeste ketens niet geoptimaliseerd, hetgeen leidt tot een te lange opnameduur, met een verhoogd complicatierisico en onnodige toename van kosten als gevolg (Allen et al., 2012; Bachmann et al., 2010; Handoll et al., 2009; Hung et al., 2012; Johansen et al., 2012). Het lijkt derhalve zinvol om in deze richtlijn nader in te gaan op de wijze waarop de organisatie van zorg rond de (kwetsbare) oudere patiënt met een proximale femurfractuur vormgegeven dient te worden. Hiervoor wordt een antwoord gezocht op de volgende drie deelvragen: 6.1 Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie? 6.2 Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie? 6.3 Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? Literatuur Allen J, Koziak A, Buddingh S, et al. Rehabilitation in patients with dementia following hip fracture: a systematic review. Physiother Can. 2012;64(2):190-201. Bachmann S, Finger C, Huss A, et al. Inpatient rehabilitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2010;340:c1718. Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):CD007125. Hung WW, Egol KA, Zuckerman JD, et al. Hip fracture management: tailoring care for the older patient. JAMA. 2012;307(20):2185-94. Johansen I, Lindbak M, Stanghelle JK, et al. Independence, institutionalization, death and treatment costs 18 months after rehabilitation of older people in two different primary health care settings. BMC Health Serv Res. 2012;12:400. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 110 6.1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een operatie voor een proximale femurfractuur? Inleiding De preoperatieve omstandigheden van patiënten met een proximale femurfractuur kunnen qua mobiliteit en onafhankelijkheid sterk verschillen. Het valt te verwachten dat het algemeen welzijn van de patiënt op de langere termijn mede afhankelijk zal zijn van de mogelijkheid om terug te keren naar de woonsituatie en het participatieniveau van voor de opname. Het lijkt derhalve zinvol om de individuele doelen van de patiënt voor wat betreft revalidatie vroegtijdig te identificeren en hier vanuit verschillende disciplines gericht (geriatrische) revalidatie op in te zetten. In deze module wordt nader in te gaan op de vraag of geïndividualiseerde multidisciplinaire (geriatrische) revalidatie een positief effect heeft op de behandelresultaten bij oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Methode literatuuranalyse In de databases Medline (OVID) en Embase is gezocht naar literatuur waarin de volgende vraagstelling werd onderzocht: “Wat is het effect van revalidatie binnen het ziekenhuis begeleid door een multidisciplinaire team ten opzichte van standaard revalidatie binnen het ziekenhuis?” Omdat er een Cochrane review uit 2009 naar deze vraagstelling is, is er gezocht vanaf 2009 naar systematische reviews en RCT’s (Handoll et al., 2009). De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 1 van deze module. De literatuurzoekactie leverde 287 treffers op. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: (quasi-)gerandomiseerd onderzoek of systematische review van (quasi-)gerandomiseerd onderzoek; de studie vindt plaats bij oudere patiënten (≥65 jaar) die een heupoperatie hebben ondergaan; er wordt een vergelijking gemaakt tussen revalidatie binnen het ziekenhuis (“inpatient”) door een multidisciplinair team en standaard revalidatiezorg binnen het ziekenhuis; er wordt gekeken naar de uitkomstmaten mortaliteit, functioneel herstel (verbetering in Katz score of verbetering in loopvaardigheden) en/of kwaliteit van leven; Engelstalig. In eerste instantie werd gekeken naar de systematische reviews. Hieruit bleek de Cochrane review de meest recente systematische review waarin de vraagstelling werd onderzocht (Handoll et al., 2009). Vervolgens werd gekeken naar recent gepubliceerde gerandomiseerde trials om de Cochrane review te updaten. Op basis van titel en abstract werden 39 originele studies geselecteerd. Na het lezen van de volledige tekst bleven hier nog één studie van over (Shyu et al., 2013). De redenen voor exclusie zijn weergegeven in bijlage 2. De geïncludeerde studies zijn opgenomen in evidence tabellen, te vinden in bijlage 3, en meegenomen in de literatuuranalyse. In de evidencetabellen zijn alleen de data opgenomen die gerelateerd zijn aan de vraagstelling. Naast bovenstaande literatuuranalyse is ook gekeken naar de literatuurbevindingen met betrekking tot bovenstaande vraagstelling in de NICE richtlijn voor heupfracturen (NICE, 2011). Voor de NICE richtlijn is systematisch literatuuronderzoek gedaan (tot september 2010) naar het verschil tussen multidisciplinaire revalidatie binnen het ziekenhuis en standaard revalidatie voor de uitkomstmaten kosteneffectiviteit, functionele status, verblijfsduur in de tweedelijns zorg, Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 111 5 10 15 20 25 30 35 40 45 mortaliteit, institutionalisatie, heropname en kwaliteit van leven. Onder multidisciplinaire revalidatie wordt hier verstaan revalidatie op een orthogeriatrische revalidatie-afdeling of iets soortgelijks (multidisciplinaire beoordeling op een revalidatie-afdeling) of revalidatie d.m.v. de inzet van een speciaal programma voor heupfracturen. Dit programma betreft bijvoorbeeld orthogeriatrische en multidisciplinaire beoordeling, optimalisatie van de toestand voor operatie en vroegtijdige identificatie van individuele revalidatiedoelen. Samenvatting literatuur Beschrijving studies De literatuursearch leverde een Cochrane review op en één aanvullende RCT’s (Handoll et al., 2009; Shyu et al., 2013). De Cochrane review includeert dertien (quasi-) gerandomiseerde studies waarin het effect van multidisciplinaire revalidatie na een heupoperatie wordt onderzocht bij oudere patiënten. Twee van deze studies betreffen revalidatie die met name vanuit de thuissituatie plaatsvindt en zijn daarom voor deze analyse buiten beschouwing gelaten. De overige elf studies uit de Cochrane review betreffen allen met name revalidatie binnen het ziekenhuis. In de studie van Shyu et al. (2013) wordt het effect onderzocht van een zorgmodel bestaande uit geriatrische consultatie door een geriater en geriatrisch verpleegkundigen, een voortdurend revalidatieprogramma door een fysiotherapeut, geriatrisch verpleegkundigen en een revalidatiearts en vroegtijdige ontslagplanning door geriatrisch verpleegkundigen. De interventiegroep bestaat uit 101 patiënten en de controlegroep uit 99 patiënten. Inclusie criteria waren: patiënten > 60 jaar opgenomen voor chirurgie van unilaterale heup fractuur, prefractuur Chinese Barthel index > 70. Exclusie criteria: Ernstige cognitieve stoornis, compleet onvermogen om instructies op te volgen (<10 bij afnemen van de Chinese mini-mental status) of terminaal ziek zijn. Mortaliteit en kwaliteit van leven zijn meegenomen als uitkomstmaten. Resultaten Mortaliteit De gepoolde resultaten in de Cochrane review van Handoll et al. (2009) lieten geen significant verschil zien tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg in mortaliteit aan het einde van de follow-up (RR 0.90, 95%CI 0.76-1.64, 11 studies N= 2334) en mortaliteit bij ontslag uit het ziekenhuis (RR 0.77, 95%CI 0.56-1.06, 9 studies N= 1020). Ook in de studie van Shyu et al. werd geen verschil gevonden in mortaliteit tot 12 maanden na ontslag (in beide groepen 5% mortaliteit). Functioneren In de studie van Shyu et al. worden geen resultaten beschreven voor functioneren. In de Cochrane review is functioneren meegenomen als secundaire uitkomstmaat. Vanwege de verschillen tussen studies in hoe functioneren is gedefinieerd en gemeten, was het niet mogelijk om de resultaten te poolen. Voor deze analyse is functioneren gedefinieerd als toenemende afhankelijkheid van de patiënt gebaseerd op de Katz score en geen herstel of verslechtering van de loopvaardigheden. De afhankelijkheid van de patiënt op basis van de Katz score werd in twee studies gemeten. Kennie et al. (1988) rapporteerden een toename in afhankelijkheid bij 22/43 patiënten in de interventiegroep en bij 28/35 patiënten in de controlegroep (RR 0.64, 95%CI 0.46-0.89). Stenvall et al. (2007) rapporteerden een toename in afhankelijkheid bij 35/84 patiënten in de interventiegroep en bij 49/76 patiënten in de controlegroep (RR 0.65, 95%CI 0.48-0.88). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 112 5 10 15 20 25 30 35 Geen herstel of verslechtering van de loopvaardigheden werd ook in twee studies gemeten. Naglie et al. (2002) rapporteerden geen herstel of verslechtering in loopvaardigheden bij 22/43 patiënten in de interventiegroep en bij 28/35 patiënten in de controlegroep (RR 0.99, 95%CI 0.76-1.29). Shyu et al. (2008) rapporteerden geen herstel of verslechtering in loopvaardigheden bij 35/84 patiënten in de interventiegroep en bij 49/76 patiënten in de controlegroep (RR 0.59, 95%CI 0.37-0.95). Kwaliteit van leven In de Cochrane review worden geen resultaten beschreven op de kwaliteit van leven. In de studie van Shyu et al. is kwaliteit van leven beoordeeld aan de hand van de SF-36 vragenlijst. Na één jaar follow-up scoorde de interventiegroep significant beter op onderdelen betreffende het fysieke functioneren, namelijk fysiek functioneren, fysieke beperkingen en totaalscore op fysieke gezondheid, en onderdelen betreffende gezondheidsuitkomsten, namelijk vitaliteit en sociaal functioneren. Er werd geen totaalscore voor de kwaliteit van leven berekend. Bewijskracht van de literatuur De Cochrane review heeft de geïncludeerde studies gecontroleerd op bias. Er werd geconcludeerd dat bij een aantal studies sprake is van risico op bias, zoals significante verschillen tussen de onderzoeksgroepen in patiëntkenmerken, waardoor de betrouwbaarheid van de resultaten in het gevaar komt. Voor verdere details wordt verwezen naar de Cochrane review. Vanwege het risico op bias wordt het niveau van bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot de uitkomstmaten mortaliteit en functioneren met één niveau verlaagd. Toenemende afhankelijkheid van de patiënt en geen herstel of verslechtering van loopvaardigheden werden in slechts twee studies onderzocht. Het beperkte aantal patiënten zorgt daarmee voor onnauwkeurigheid, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusies met betrekking tot deze uitkomstmaten met één niveau wordt verlaagd. Bij de resultaten voor geen herstel of verslechtering in loopvaardigheden is daarnaast sprake van inconsistentie, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusies voor deze uitkomstmaat met nog één niveau worden verlaagd. Voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven was slechts één studie beschikbaar. Het beperkte aantal onderzochte patiënten zorgt voor risico op onnauwkeurigheid, waarvoor het niveau van bewijskracht voor de conclusie met betrekking tot deze uitkomstmaat met één niveau wordt verlaagd. Ook werden er geen resultaten voor kwaliteit van leven gerapporteerd, maar enkel resultaten voor de individuele items in de vragenlijst voor kwaliteit van leven. De conclusie voor kwaliteit van leven wordt daarom met nog twee niveaus verlaagd. Conclusies Matig Er zijn geen aanwijzingen dat er verschillen zijn in mortaliteit bij ontslag en na één jaar tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Laag Er is beperkt bewijs dat het risico op toenemende afhankelijkheid kleiner is bij multidisciplinaire behandeling ten opzichte van bij standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Zeer laag Er is geen bewijs dat er verschillen zijn in het risico op verslechtering of geen verbetering van de loopvaardigheden tussen multidisciplinaire revalidatie en 40 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 113 standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Zeer laag 5 10 15 20 25 Er is zeer beperkt bewijs dat de kwaliteit van leven, door beter fysiek functioneren, betere vitaliteit en beter sociaal functioneren, na één jaar beter is bij multidisciplinaire behandeling ten opzichte van bij standaard revalidatiezorg voor oudere patiënten die een heupoperatie hebben ondergaan. Samenvatting literatuur - Literatuurbevindingen uit de NICE richtlijn voor heupfracturen Op basis van het systematische literatuuronderzoek werden door NICE conclusies getrokken. Hierbij werd er onderscheid gemaakt tussen de volgende modellen: Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit (GORU) / Mixed Assessment and Rehabilitation Unit (MARU) In sommige ziekenhuizen wordt de patiënt na operatie en initiële mobilisatie in een vroeg stadium ontslagen naar een geriatrisch-orthopedische revalidatie unit (Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit = GORU). Dit is een separate revalidatie afdeling die geleid wordt door een geriater. Daarnaast zijn er “generieke” revalidatie afdelingen die patiënten aannemen met een variatie aan medische, chirurgische of orthopedische aandoeningen (Mixed Assessment and Rehabilitation Unit = MARU). Beide vormen van klinische revalidatie zijn gezamenlijk geanalyseerd vanwege het feit dat er geen onderzoek is gedaan naar het verschil tussen beide modellen. Hip Fracture Programme (HFP): Dit samenwerkingsmodel wordt gebruikt voor heup fractuur patiënten. Er is een geriatrisch medisch team dat de patiënt preoperatief in kaart brengt, en in toenemende mate verantwoordelijk wordt voor de postoperatieve medische zorg, multidisciplinaire revalidatie en ontslagplanning. Conclusies Hieronder volgen de conclusies uit de NICE richtlijn met betrekking tot multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatie-afdeling. De bewijskracht werd beoordeeld met behulp van GRADE: Hoog Er is een statistisch significante en klinisch relevante afname van decubitus (RR 0.31 95%CI 0.15-0.67) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg. Matig Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante verbetering in herstel van ADL na één jaar follow-up (RR voor geen herstel 0.78; 95%CI 0.63-0.96) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg. Laag Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante verbetering in de mate van onafhankelijkheid (Katz score) na één jaar follow-up (RR 0.64; 95%CI 0.51-0.81) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg. 30 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 114 Laag Er is statistisch significante, maar klinisch niet relevante afname in ernstig delier (RR 0.4; 95%CI 0.18-0.89) bij multidisciplinaire revalidatie ten opzichte van bij standaard zorg. Laag Er is geen statistisch significant verschil in het kunnen verplaatsen van bed naar stoel (RR 0.96; 95%CI 0.69-1.34) tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg. Matig Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit (RR 0.79; 95%CI 0.52-1.21) of in functionele uitkomst (RR 0.99; 95%CI 0.76-1.29) na 6 maanden follow-up tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg. Matig Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit na 12 maanden follow-up (RR 0.95; 95%CI 0.74-1.23) of mortaliteit bij ontslag (RR 0.78; 95%CI 0.54-1.13) tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg. Laag Er is geen statistisch significant verschil in ligduur (MD 1.32; range -12.83 – 15.47) of heropname (RR 0.86; 95%CI 0.67-1.12) in het ziekenhuis tussen multidisciplinaire revalidatie en standaard zorg. 5 Hieronder volgen de conclusies uit de NICE richtlijn met betrekking tot een heup fractuur programma. De bewijskracht werd beoordeeld met behulp van GRADE: Matig Er is statistisch significante en klinische relevante verbetering in functionele uitkomst (RR 0.79; 95%CI 0.65-0.97) na één jaar follow-up met HFP ten opzichte van bij standaard zorg. Laag Er is statistisch significante en klinisch relevante vermindering in mortaliteit bij ontslag (RR 0.27; 95%CI 0.07-0.96) bij HFP ten opzichte van bij standaard zorg. Matig Er is geen statistisch significant verschil in mortaliteit (RR 0.81; 95%CI 0.61-1.06) en heropname (RR 1.14; 95%CI 0.87-1.48) na één jaar follow-up tussen HFP en standaard zorg. Laag Er is geen statistisch significant verschil in ligduur (MD -6.06; range -14.5 – 2.38 ) in het ziekenhuis tussen HFP en standaard zorg. N.v.t. HFP is meer kosteneffectief dan multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatie-afdeling of standaard zorg voor intramurale multidisciplinaire revalidatie van patiënten met een proximale femurfractuur. 10 15 20 Overwegingen In bovenstaande literatuuranalyse werden uiteindelijke twaalf (quasi-) gerandomiseerde studies meegenomen waarin gekeken wordt naar het effect van multidisciplinaire revalidatie binnen het ziekenhuis na een heupoperatie bij oudere patiënten (Handoll et al., 2009; Shyu et al., 2013). De analyse leverde beperkt bewijs op dat multidisciplinaire behandeling ten opzichte van standaard zorg voor een lager risico zorgt op een toenemende afhankelijkheid na de heupoperatie. Daarnaast is er zeer beperkt bewijs dat multidisciplinaire behandeling ten opzichte van standaard Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 115 zorg leidt tot een hogere kwaliteit van leven, door beter fysiek functioneren, betere vitaliteit en beter sociaal functioneren één jaar na de operatie. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 In de NICE richtlijn voor heupfracturen werd systematische literatuuronderzoek verricht naar de effecten van multidisciplinaire revalidatie (NICE, 2011). In de richtlijn werd onderscheid gemaakt tussen de volgende modellen: Geriatric Orthopaedic Rehabilitation Unit (GORU) / Mixed Assessment and Rehabilitation Unit (MARU) en het Hip Fracture Programme (HFP). Met betrekking tot multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatie-afdeling werd geconcludeerd dat multidisciplinaire revalidatie leidt tot een klinisch relevante afname van decubitus. Daarnaast werd er een statistisch significante verbetering gevonden in herstel van ADL na één jaar follow-up, de mate van onafhankelijkheid (Katz score) na één jaar follow-up en een afname in ernstig delier. De verschillen waren volgens NICE echter niet klinisch relevant te noemen. Het HFP leidde tot statistisch significante en klinische relevante verbetering in functionele uitkomsten na één jaar follow-up en vermindering in mortaliteit bij ontslag bij ten opzichte van bij standaard zorg. Daarnaast werd geconcludeerd dat het HFP meer kosteneffectief is dan multidisciplinaire behandeling op een (orthogeriatrische) revalidatieafdeling of standaard zorg voor intramurale multidisciplinaire revalidatie van patiënten met een proximale femurfractuur. De GORU en MARU vormen van multidisciplinaire revalidatie zijn voorbeelden van zorg die geleverd worden binnen het Britse zorgstelsel en zijn daardoor mogelijk niet goed te vertalen naar de Nederlandse situatie. Het HFP daarentegen lijkt op het Nederlandse model van geïntegreerde multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie. Dit model wordt in vraag 1.2 verder uitgewerkt. Op de uitgangsvraag “Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie?” werd geen antwoord gevonden in de bestudeerde literatuur. De beschikbare literatuur kon alleen antwoord geven op de vraag of multidisciplinaire revalidatie leidt tot betere uitkomsten van zorg, zonder dat daarbij werd gekeken naar de verschillende behandelcomponenten afzonderlijk. De NICE richtlijn heupfractuur doet op basis van de gevonden literatuur echter wel een aanbeveling over componenten die belangrijk kunnen zijn in het leveren van multidisciplinaire zorg revalidatie voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie (Nice, 2011). De aanbeveling luidt als volgt: Bij opname dienen patiënten een Heup Fractuur Programma aangeboden te krijgen die bestaat uit de volgende componenten: orthogeriatrisch assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen voor multidisciplinaire geriatrische revalidatie om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; integratie van gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en sociale diensten; bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 116 5 Daarnaast zou multidisciplinaire revalidatie volgens de NICE richtlijn voor heupfracturen moeten bestaan uit de volgende basis elementen: medische zorg, verpleegkundige zorg, fysiotherapie, diëtetiek, ergotherapie en sociale zorg. Aanvullende elementen zouden kunnen zijn: farmacologie en klinische psychologie (NICE, 2011). Aansluitend bij de aanbevelingen uit de NICE richtlijn heupfracturen, is de werkgroep tot de aanbevelingen van deze module gekomen. Daarbij dient echter met een aantal aspecten rekening te worden gehouden. 10 Het standaard inzetten van multidisciplinaire zorg zou kunnen leiden tot toename van de kosten. De werkgroep heeft echter in deze richtlijn geen onderzoek gedaan naar de kosteneffectiviteit van de multidisciplinaire behandeling in de Nederlandse situatie. Wel werd er voor deze richtlijn een budget impact analyse verricht, die beschreven staat in het implementatiehoofdstuk. 15 Ook is de beschikbaarheid van het aantal geriaters en internist-ouderengeneeskundigen niet geïnventariseerd. Dit zou er toe kunnen leiden dat het op dit moment niet mogelijk is om in heel Nederland multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie te implementeren conform de onderstaande aanbevelingen. 20 Tevens is de aanwezigheid van multidisciplinaire revalidatiezorg, zoals geboden in Nederlandse verpleeghuizen, uniek. In Nederland worden patiënten snel ontslagen uit het ziekenhuis waarbij ketensamenwerking en een goede indicatiestelling (Triage) voor geriatrische revalidatiezorg zeer belangrijk zijn. Deze unieke vorm van het leveren van zorg wordt niet weerspiegeld in de internationale literatuur. 25 Aanbevelingen Zorg ervoor dat de multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur geleverd wordt in een geïntegreerde multidisciplinaire setting. Multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur bij bestaat bij voorkeur uit de volgende basis componenten: orthogeriatrische assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen en indicatiestelling voor geriatrische revalidatie (triage) door een specialist ouderengeneeskunde om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en maatschappelijk werk; bestuurlijke afspraken voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. 30 Kennishiaten Meer vergelijkend onderzoek is wenselijk naar de (kosten)effectiviteit van verschillende modellen van multidisciplinaire revalidatie en de individuele disciplines of behandelcomponenten die daar Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 117 deel van uitmaken. Daarbij dient gekeken te worden naar voor kwetsbare ouderen belangrijke uitkomstmaten, zoals postoperatief functioneren en welzijn. 5 10 15 20 Literatuur Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):CD007125. Kennie DC, Reid J, Richardson IR, et al. Effectiveness of geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderly women: a randomised clinical trial. BMJ 1988;297(6656):1083–6. Naglie G, Tansey C, Kirkland JL, et al. Interdisciplinary inpatient care for elderly people with hip fracture: A randomized controlled trial. Canadian Medical Association Journal 2002;167(1):25–32. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Shyu YI, Liang J, Tseng MY, et al. Comprehensive and subacute care interventions improve health-related quality of life for older patients after surgery for hip fracture: a randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2013;50(8):1013-24. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. Interdisciplinary intervention for hip fracture in older Taiwanese: benefits last for 1 year. Journals of Gerontology Series A - Biological Sciences and Medical Sciences 2008;63 (1):92–7. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activities of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people with femoral neck fracture: a randomized controlled trial with 1-year follow-up. Journal of Rehabilitation Medicine 2007;39(3):232–8 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 118 Bijlage 1 Zoekverantwoording Database Medline (OVID) 2009-mrt 2014 Embase (Elsevier) Zoektermen / overeenkomstig zoektermen Cochrane review: Handoll HHG, Cameron ID, Mak JCS, Finnegan TP. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007125. DOI: 10.1002/14651858.CD007125.pub2. 1 exp Femoral Fractures/ (28773) 2 ((hip* or ((femur* or femoral*) adj3 (neck or proximal))) adj4 fracture*).tw. (18269) 3 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric) adj3 fracture*).ti,ab. (2739) 4 or/1-3 (34720) 5 exp aged / or *Aging/ (2357859) 6 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (210683) 7 geriatric*.mp,kw. (76773) 8 5 or 6 or 7 (2431947) 9 4 and 8 (17817) 10 Physical Therapy Modalities/ or rehabilitation/ or activities of daily living/ or early ambulation/ or occupational therapy/ or Critical Pathways/ or "Physical Therapy (Specialty)"/ (104975) 11 Rehabilitation Nursing/ (1103) 12 (rehab* or (early adj1 (mobil* or discharg* or ambulat*)) or occupational therap* or physiotherap* or physical therap* or multidisciplin*).tw. (180546) 13 (geriatr* or geriatr*-orthop* or orthop?edic-geriatr* or ortho*-geriatr* or orthogeriatr*).tw. (32706) 14 hospital at home.tw. (279) 15 exp Hospitalization/ (155441) 16 or/10-15 (417281) 17 9 and 16 (3374) 18 limit 17 to (yr="2009 -Current" and (dutch or english or french or german)) (931) 19 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (201933) 20 18 and 19 (40) 21 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or clinic$ trial$1.tw. or (clinic$ adj trial$1).tw. or ((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo$.tw. or randomly allocated.tw. or (allocated adj2 random$).tw.) not (animals/ not humans/) (1088625) 22 18 and 21 (168) 23 22 not 20 (155) 'femur fracture'/exp/mj OR ((trochanteric OR intertrochanteric OR subtrochanteric OR hip) NEAR/3 fracture*):ab,ti OR ((femur* OR femoral*) NEAR/4 fracture*):ab,ti Totaal 287 AND ('physical medicine'/exp/mj OR 'rehabilitation'/exp/mj OR 'mobilization'/exp/mj OR 'daily life activity'/exp/mj OR 'rehabilitation nursing'/exp OR 'rehabilitation care'/exp OR rehab*:ab,ti OR (early NEAR/1 (mobil* OR discharg* OR ambulat*)):ab,ti OR ((occupational OR physical) NEAR/1 therap*):ab,ti OR physiotherap*:ab,ti OR multidisciplin*:ab,ti OR geriatr*:ab,ti OR (geriatr* NEAR/1 orthop*):ab,ti OR (ortho* NEAR/1 geriatr*):ab,ti OR orthogeriatr*:ab,ti OR 'hospital at home':ab,ti OR 'hospitalization'/exp/mj) AND ('aged'/exp/mj OR 'aging'/exp/mj OR frail*:ab,ti OR elderly:ab,ti OR aged:ti OR geriatric*:ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [french]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim AND [2009-2014]/py 'meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 119 metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de)) – (28) – 15 uniek Cochrane (Wiley) AND ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de)) (111) – 77 uniek 1 MeSH descriptor: [Femoral Fractures] explode all trees #2 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric or hip) near/3 fracture*):ab,ti or ((femur* or femoral*) near/4 fracture*):ab,ti #3 #1 or #2 #4 MeSH descriptor: [Aged] explode all trees #5 MeSH descriptor: [Aging] explode all trees #6 frail:ab,ti or frailty:ti or elderly:ab,ti or aged:ti or geriatric:ab,ti #7 #4 or #5 or #6 #8 #3 and #7 #9 MeSH descriptor: [Physical Therapy Modalities] explode all trees #10 MeSH descriptor: [Rehabilitation] explode all trees #11 MeSH descriptor: [Activities of Daily Living] explode all trees #12 MeSH descriptor: [Early Ambulation] explode all trees #13 MeSH descriptor: [Occupational Therapy] explode all trees #14 MeSH descriptor: [Critical Pathways] explode all trees #15 MeSH descriptor: [Physical Therapy Specialty] explode all trees #16 rehab*:ab,ti or (early near/1 (mobil* or discharg* or ambulat*)):ab,ti or ((occupational or physical) near/1 therap*):ab,ti or physiotherap*:ab,ti or multidisciplin*:ab,ti or geriatr*:ab,ti or (geriatr* near/1 orthop*):ab,ti or (ortho* near/1 geriatr*):ab,ti or orthogeriatr*:ab,ti or 'hospital at home':ab,ti #17 MeSH descriptor: [Hospitalization] explode all trees #18 MeSH descriptor: [Rehabilitation Nursing] explode all trees #19 'hospital at home':ab,ti #20 #9 or #10 or #11 or #12 or #13 or #14 or #15 or #16 or #17 or #18 or #19 #21 #8 and #10 Publication Date from 2009 to 2014 (14) – 3 uniek Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 120 Bijlage 2 exclusietabel Auteur, jaartal Systematische reviews Allen, 2012 Inclusie/Exclusie Reden van exclusie Exclusie Auais, 2012 Exclusie Bachmann, 2010 Exclusie Cameron, 2010 Exclusie Chen, 2011 Chudyk, 2009 Exclusie Exclusie Feehan, 2011 Exclusie Verkeerde patiëntenpopulatie: patiënten met dementie na heupoperatie Onderzoekt een andere interventie: uitgebreide bewegingstherapie Bredere onderzoeksvraag: effect van revalidatieprogramma’s specifiek voor (alle soorten) geriatrische patiënten. Andere onderzoeksvraag: effect van interventies op preventie van vallen. Niet-systematische review Bredere onderzoeksvraag: effect van verschillende revalidatieprogramma’s na heupfractuur bij ouderen. Betreft met name intensiveren van programma’s en niet zozeer multidisciplinaire behandeling. Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van acitviteit/beweging? Handoll, 2009 Sherrington, 2011 Inclusie Exclusie RCT’s (T.b.v. update Handoll, 2009 - vanaf april 2009 t/m 19 maart 2014) Al-Ani, 2010 Exclusie Anbar, 2014 Exclusie Barone, 2009 Exclusie Bell, 2014 Exclusie Breedveld-Peters, 2012 Exclusie Chin, 2013 Exclusie Chong, 2010 Exclusie Cook, 2011 Exclusie Di Monaco, 2012 Exclusie Dubljajin-Raspopovic, 2012 Exclusie Onderzoekt een andere interventie: bewegingstherapie Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor mobiliteit en ADL bij cognitieve verslechterde ouderen met heupfractuur. Andere onderzoeksvraag: effect van bijvoeding op complicaties. Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor de therapietrouwheid aan een programma betreffende vroegtijdige mobilisatie en gewichtheffen na een heupoperatie Niet gerandomiseerde before- and after studie met andere onderzoeksvraag: wat is het effect van multimodale multidisciplinaire voedingszorg ten opzichte van geïndividualiseerde voedingszorg. Andere onderzoeksvraag: betreft een procesevaluatie om uitvoerbaarheid van een trial naar voedingssupplementen uit te voeren. Andere onderzoeksvraag: onderzoekt het effect van pijnstilling Geen origineel onderzoek, betreft een niet-systematische review Betreft een studieprotocol, nog geen resultaten beschikbaar Andere onderzoeksvraag: effect van aanbevelingen voor valpreventie Andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor mobiliteitsstatus bij ontslag? Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 121 Dubljajin-Raspopovic, 2013 Exclusie Edgren, 2013 Exclusie Gambatesa, 2013 Exclusie Giaquinto, 2010 Exclusie Gregersen, 2011 Exclusie Hoekstra, 2011 Exclusie Johansen, 2012 Koren-Hakim, 2012 Exclusie Exclusie Latham, 2014 Exclusie Lin, 2009 Exclusie Liu, 2014 Exclusie Maggi, 2010 Exclusie Mangione, 2010 Exclusie McGilton, 2012 Exclusie Morghen, 2011 Exclusie Munin, 2010 Exclusie Portegijs, 3013 Exclusie Andere onderzoeksvraag: wat zijn prognostische factoren voor functionele status bij ontslag? Cross-sectionele studie met andere onderzoeksvraag: relatie tussen balanszekerheid, functionele balans en fysieke onmogelijkheden. Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van patiëntgerichte behandeling? Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van hydrotherapie na heupoperatie? Niet gerandomiseerd onderzoek, focus op home-based revalidatie Niet-gerandomiseerd onderzoek naar multidisciplinaire voedingszorg vs standaard zorg Niet gerandomiseerd onderzoek Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen voedingsstatus en diverse postoperatieve uitkomstmaten Andere onderzoeksvraag: onderzoekt het effect van een bewegingsprogramma voor thuis Niet gerandomiseerd onderzoek met andere onderzoeksvraag: wat is het effect van een planning voor ontslag? Betreft een secundaire analyse van studie van Shyu, 2013 met focus op voedingsstatus als uitkomstmaat. Bekijkt ook functionele uitkomsten, maar dan in relatie tot voedingsstatus. Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen wachttijd tot operatie en postoperatieve mortaliteit en beperkingen. Andere onderzoeksvraag: wat is het effect van oefeningen voor thuis om de beenkracht te versterken? Betreft een pilot studie. Betreft een studieprotocol. Nog geen resultaten beschikbaar. Patiëntenpopulatie bestaat daarnaast alleen uit ouderen met heupfractuur en cognitieve beperkingen. Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen baseline cognitieve status en postoperatieve loopvaardigheden. Betreft geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek om in kaart te brengen welke activiteiten in diverse revalidatieinstellingen worden ondernomen voor patiënten na een heupoperatie. Betreft een secundaire analyse van een RCT naar een intensiever revalidatieprogramma met thuisoefeningen. Daarbij wordt gefocust op de uitkomstmaat perceptie van omgevingsbarrièrs Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 122 Romeo, 2011 Exclusie Savino, 2013 Exclusie Shyu, 2010 Exclusie Shyu, 2013 Shyu, 2013b Inclusie Exclusie Singh, 2012 Exclusie Stenvall, 2012 Exclusie Tseng, 2012 Exclusie Visschedijk, 2013 Exclusie Wu, 2013 Exclusie Yu-Yahiro, 2009 Exclusie Ziden, 2010 Exclusie Andere onderzoeksvraag: kosteneffectiviteit van cognitieve gedragstherapie voor postoperatieve depressie bij risicopatiënten na heupoperatie. Geen interventie-onderzoek. Betreft onderzoek naar de relatie tussen handdruk en loopherstel Betreft dezelfde onderzoekspopulatie als Shyu, 2008 en dezelfde uitkomstmaten, maar dan gemeten na 2 jaar follow-up (de follow-up in Shyu 2008 betreft 1 jaar). Zelfde studiepopulatie als Shyu, 2013, maar kijkt naar verkeerde uitkomstmaten (volledig herstel in ADL, risico op depressie en risico op ondervoeding) Focus ligt op oefentherapie (gewichtheffen) voor thuis, niet inpatient multidisciplinaire revalidatie Betreft zelfde populatie als Stenvall 2007, die reeds geïncludeerd is in de Cochrane review van Handoll. Deze studie betreft een subanalyse van alleen patiënten met dementie. Betreft dezelfde onderzoekspopulatie als Shyu, 2008 die al geïncludeerd is in Cochrane review. Kijkt naar verschil tussen groepen in traject van functioneel herstel gemeten over 2 jaar. Is andere uitkomstmaat. Geen interventiestudie. Betreft onderzoek naar de relatie tussen angst voor vallen en tijd na fractuur en andere psychologische factoren. Geen interventiestudie. Betreft onderzoek naar de relatie tussen verkregen en benodigde zorg en herstel. Betreft een beschrijving van een bewegingsprogramma voor thuis en een evaluatie van de uitvoerbaarheid/implementatie. Onderzoekt lange termijn effecten van een home-based revalidatieprogramma. * Volledige referenties zijn op te vragen bij het Kennisinstituut van Medisch Specialisten Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 123 Bijlage 3 Evidence tabellen Evidence table for systematic reviews Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? Study Study characteristics Patient characteristics Intervention (I) reference Handoll, Type of study: systematic review Important patient Intervention: 2009 and meta-analysis of (quasi-) characteristics at baseline: randomised controlled trials A: Accelerated rehabilitation and early N, mean age(yr) discharge: early assessment by Country: Australia A: 252, mean 84 yr physician experienced in rehabilitation B: 66, mean 82.5 yr and geriatric medicine to assess Source of funding: University of C: 108, Mean age not stated rehabilitation goals, early Teesside, Middlesbrough, UK and D: 378, mean 79 yr commencement, greater emphasis on Rehabilitation Studies Unit, Faculty E: 222, mean 81 yr retraining for physical independence, of Medicine, University of Sydney, F: 260, mean 80 yr closer family care-giver contact and Australia. External soruces: The G: 108, mean79 and 84 yr more detailed discharge planning. Cochrane Collaboration, H: 280, mean 84 yr Prioritisation Project Fund. I: 71, mean 81 yr B: Accelerated discharge (<48h J: 162, mean 78 yr postsurgery) and home-based Literature search up to: April 2009 K: 199, mean 82 yr interdisciplinary rehabilitation. Home L: 71, mean 78 yr visits by physiotherapists, Inclusion criteria: (quasi-) M: 321, mean 82 yr occupational therapists, speech randomised controlled trials of pathologists, social workers and post-surgical care using Sex (%female/%male): therapy aides. Standard therapy multidisciplinary rehabilitation of A: 83%/17% service provided as required. Weekly older people (most participants B: 67%/33% multidisciplinary conference attended >65 yr) with hip fracture. C: 100% women by specialist in rehabilitation or Multidisciplinary rehabilitation is D: 74%/26% geriatrician. supervised by a geriatrician, a E: 100% women rehabilitation physician or a F: 72%/28% C: Joint geriatric and orthopaedic specialised clinician in geriatrics or G: 100% women management involving early postrehabilitation and is compared H: 80%/20% admission assessment by geriatrician, with usual care. I: 76%/24% joint decision for transfer to orthoJ: 68.5%/31.5% geriatric ward, joint clinical rounds Exclusion criteria: Not reported. K: 74%/26% once a week, joint responsibility for L: 78%/22% rehabilitation programme, joint N of included studies: M: 81.5%/18.5% decisions about and facilitation of 13 discharge or transfer, joint junior medical staff. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 124 Control (C) Outcome measures and effect size Control: Inpatient rehabilitation vs usual care A: Conventional care and rehabilitation (of these 56% had multidisciplinary rehabilitation). B: Usual or conventional care (routine interdisciplinary hospital care and rehabilitation in hospital). C: Orthopaedic management on orthopaedic rehabilitation unit. Geriatrician available for advice. D: Usual orthopedic care. E: Usual orthopaedic care in orthopaedic ward. Referral to geriatrician by letter. F: Discharge to local community hospitals, treatment by GP with physiotherapists usually available. G: Routine orthopaedic care in orthopaedic admission ward. H: Usual care on orthopaedic unnits which included access to geriatric 1. Mortality 1a. mortality at end of follow-up. Effect measure: RR [99% CI]: 0.90 [0.76-1.07] A: 0.98 [0.59-1.64] C: 1.29 [0.57-2.92 D: 1.21 [0.83-1.75] E: 0.78 [0.43-1.44] F: 0.92 [0.51-1.66] G: 0.56 [0.28-1.09] H: 0.79 [0.44-1.44] J: 1.03 [0.38-2.79] K: 0.85 [0.46-1.56] L: 0.72 [0.24-2.16] M: 0.76 [0.49-1.17] 1b. mortality at discharge. Effect measure: RR [99% CI]: 0.77 [0.56-1.06] C: 1.29 [0.57-2.92] D: 1.02 [0.56-1.85] E: 0.40 [0.13-1.18] F: 1.03 [0.30-3.45] G: 1.25 [0.35-4.40] H: 0.53 [0.22-1.28] K: 0.82 [0.44-1.44] L: 1.87 [0.13-5.83] M: 0.12 [0.002-0.92] Comments A: Cameron, 1993 B: Crotty, 2003 C: Fordham, 1986 D: Galvard, 1995 E: Gilchrist, 1988 F: Huusko, 2002 G: Kennie, 1988 H: Naglie, 2002 I: Ryan, 2006 J: Shyu, 2008 K: Stenvall, 2007 L: Swanson, 1998 M: Vidan, 2005 Although 17 trials had comparability of the groups at baseline (item d) or only a small chance of confounding, details of the nutritional status of the groups were often missing. Related to this is the lack of information on anthropometric parameters. D: Geriatric rehabilitation: transfer to geriatric hospital and weekly visit by orthopedic surgeon. E: Combined ortho-geriatric care in special designated unit. Weekly ward round with a geriatrician, an orthopaedic senior registrar and a senior ward nurse; followed by a case conference with in addition a physiotherapist, occupational therapist and a social worker. F: Intensive geriatric rehabilitation within hospital: multidisciplinary geriatric team (geriatrician, trained GP, nurses, occupational therapists, physiotherapists, social workers, neuropsychologists) provided intensive rehabilitation programme based in geriatric ward. During first 2 months, independent living patients were visited 10 times by physiotherapists. G: Multidisciplinary care (GP, geriatrician and advice when needed from orthopaedic specialist) in orthopaedic beds at peripheral hospital. Day to day care by GP, geriatrician attended each week 2 ward rounds and one multidisciplinary team conference. H: Interdisciplinary care consisting of routine postoperative surgical care plus daily medical care by internistgeriatrician, and regular care by physiotherapist, occupational therapist, social worker and clinical Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 125 consultation and allied health care professionals if requested. I: Less intensive rehabilitation: 6 or more face-to-face contacts per week from members of a multidisciplinary rehabilitation team (physiotherapist, occupational therapist, speech and language therapist or therapy assistant). J: Usual care on trauma or orthopaedic ward. Some consultations of other disciplines made depending on patient’s condition. K: Usual care on specialist orthopaedic ward. Care included that by physiotherapists, occupational therapist and care staff, not including dietician. L: Standard orthopaedic management including daily visits from physiotherapist. Social worker or occupational therapist by request, geriatrician on referral. M: Usual orthopaedic care: management by orthopaedic surgeon and nurses. Counselling from different specialists as required. 2. Functional outcome Effect measure: RR [99% CI]: Measures of physical functioning varied between studies, and data pooling was either inappropriate or not possible. Data were often incomplete. 2a. More dependent (based on Katz index) at 1 year G: 0.64 [0.46-0.89] K: 0.65 [0.48-0.88] 2b. Nonrecovery/decline in walking at long term follow-up H: 0.99 [0.76-1.29] J: 0.59 [0.37-0.95] 3. quality of life No data nurse specialist. Twice weekly interdisciplinary rounds to set goals and monitor progress. I: Intensive rehabilitation: 6 or more face-to-face contacts per week from members of a multidisciplinary rehabilitation team (physiotherapist, occupational therapist, speech and language therapist or therapy assistant). J: Interdisciplinary programme of geriatric consultation, continuous rehabilitation and discharge planning. Assessment by geriatrician, rehabilitation by physiotherapist, geriatric nurses, and rehabilitation physician. K: Geriatric unit specializing in geriatric orthopaedic care. Multidisciplinary team providing assessments and rehabilitation program. L: Accelerated rehabilitation programme involving multidisciplinary team (orthopaedic surgeon, geriatrician, nurse-coordinator, physiotherapist, occupational therapist, social worker) based in orthopaedic ward. M: Multidisciplinary care: geriatric team (geriatrician, rehabilitation specialist, specific social worker. Daily geriatric assessment, physical therapy, assessment of social environment and a comprehensive treatment plan. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 126 5 10 15 Table for quality assessment for systematic reviews Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? Study Appropriate Comprehensive Description of Description of Appropriate adjustment for Assessment of Enough Potential risk of reference and clearly and systematic included and relevant potential confounders in scientific quality similarities publication bias focused literature excluded characteristics of observational studies?5 of included between studies taken into (first question?1 search?2 studies?3 included studies?6 to make account?8 author, studies?4 combining them publication Yes/no/unclear/notapplicable reasonable?7 year) Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Yes/no/unclear Handoll, yes yes yes yes Not applicable yes yes yes 2009 1. Research question (PICO) and inclusion criteria should be appropriate and predefined 2. Search period and strategy should be described; at least Medline searched; for pharmacological questions at least Medline + EMBASE searched 3. Potentially relevant studies that are excluded at final selection (after reading the full text) should be referenced with reasons 4. Characteristics of individual studies relevant to research question (PICO), including potential confounders, should be reported 5. Results should be adequately controlled for potential confounders by multivariate analysis (not applicable for RCTs) 6. Quality of individual studies should be assessed using a quality scoring tool or checklist (Jadad score, Newcastle-Ottawa scale, risk of bias table etc.) 7. Clinical and statistical heterogeneity should be assessed; clinical: enough similarities in patient characteristics, intervention and definition of outcome measure to allow pooling? For pooled data: assessment of statistical heterogeneity using appropriate statistical tests (e.g. Chi-square, I2)? 8. An assessment of publication bias should include a combination of graphical aids (e.g., funnel plot, other available tests) and/or statistical tests (e.g., Egger regression test, HedgesOlken). Note: If no test values or funnel plot included, score “no”. Score “yes” if mentions that publication bias could not be assessed because there were fewer than 10 included studies. 9. Sources of support (including commercial co-authorship) should be reported in both the systematic review and the included studies. Note: To get a “yes,” source of funding or support must be indicated for the systematic review AND for each of the included studies. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 127 Evidence table for intervention studies Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? (update Handoll, 2009) Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and reference characteristics characteristics (C) effect size Shyu, Type of study: Inclusion criteria: The subacute care Usual care: Patients are Length of follow-up: 12 Mortality at end of 2013 RCT Patients >60 yr model consisted of usually sent directly to months after discharge follow-up: submitted to geriatric consultation, the hospital emergency I: 5/101 (5%) Setting: surgery for a continuous room and are cared for Loss-to-follow-up: C: 5/99 (5%) Teaching unilateral hip rehabilitation by orthopaedists. hospital fracture, programme, and early Consultations for Intervention HRQoL- Health Related prefracture discharge-planning internal medicine care N (%): 9/101 (9%) Quality of Life (SF36): Country: Chinese Barthel intervention. are occasionally made Reasons: mortality (5) The SF-36 exists of Taiwan index >70 depending on the and refusal (4) several dimensions, there Comprehensive patient’s condition. is no total score. At the Source of Exclusion criteria: geriatric assessment Physical therapy usually Control end of follow-up the funding: Severe cognitive and medical starts on the second or N (%): 14/99 (14%) intervention group National impairment, supervision were third day without any Reasons: mortality (5) scored better in physicalHealth completely provided initially by the in-home rehabilitation and refusal (9) related function (physical Research unable to follow geriatric nurse before provided or telephone functioning, disability due Institute of instructions (<10 surgery. The follow-ups. Patients are to physical health and Taiwan on Chinese mini- geriatrician examined encouraged to physical component mental state high-risk patients who ambulate with summary) and in health examination) or were >80 years old, at protected weight outcomes (vitality and terminally ill. high operative risk, had bearing for 3 months. social functioning) poor nutritional status, N total: 200 had cognitive N intervention: impairment or 101 disorientation, or had N control: 99 unstable comorbid conditions. The Age: geriatrician then 76 (age per suggested various intervention strategies to the group not primary surgeon. reported) Rehabilitation started Sex: on the first day after 32.7-40.4% M surgery and continued (sex per into the home setting intervention Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 128 Comments Three programmes are studies, of which one is usual care, one is mainly inpatient rehabilitation and one is mainly focused on home-based rehabilitation. Only the programme focused on inpatient rehabilitation versus usual care is desribed here, as the other comparements are not relevant in our case. group reported) not Groups comparable at baseline? Yes (no significant differences) after hospital discharge. In-hospital rehabilitation included one visit per day by a geriatric nurse and at least two assessments by a physical therapist. For in-home rehabilitation, subjects received four nursing visits in the first month after discharge, four visits from 2 to 4 months following discharge, and one visit each time from a physical therapist within the first week, third week, and third month after discharge. Geriatric nurses provided structured discharge assessment with home environment assessment, referral, and reminders for clinical follow-up. Within 3 days after each patient’s discharge, the geriatric nurse visited his/her home to assess its environment and to suggest environmental modifications. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 129 5 10 15 Risk of bias table for intervention studies Research question: What is the effect of multidisciplinary rehabilitation for hip fracture aftercare in older people? (update Handoll, 2009) Study Describe Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to loss to Bias due to referenc method of inadequate inadequate inadequate inadequate selective outcome follow-up?5 violation of e randomisati concealment of blinding of blinding of care blinding of reporting on basis intention to treat on1 allocation?2 participants to providers to outcome assessors of the results?4 analysis?6 treatment treatment to treatment (first allocation?3 allocation?3 allocation?3 author, publicati (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl (unlikely/likely/uncl on year) ear) ear) ear) ear) ear) ear) ear) Shyu, Throw of a unlikely unlikely Unlikely Unclear Unclear unlikely Not applicable 2013 dice by a neutral person 1. Randomisation: generation of allocation sequences have to be unpredictable, for example computer generated random-numbers or drawing lots or envelopes. Examples of inadequate procedures are generation of allocation sequences by alternation, according to case record number, date of birth or date of admission. 2. Allocation concealment: refers to the protection (blinding) of the randomisation process. Concealment of allocation sequences is adequate if patients and enrolling investigators cannot foresee assignment, for example central randomisation (performed at a site remote from trial location) or sequentially numbered, sealed, opaque envelopes. Inadequate procedures are all procedures based on inadequate randomisation procedures or open allocation schedules.. 3. Blinding: neither the patient nor the care provider (attending physician) knows which patient is getting the special treatment. Blinding is sometimes impossible, for example when comparing surgical with non-surgical treatments. The outcome assessor records the study results. Blinding of those assessing outcomes prevents that the knowledge of patient assignement influences the proces of outcome assessment (detection or information bias). If a study has hard (objective) outcome measures, like death, blinding of outcome assessment is not necessary. If a study has “soft” (subjective) outcome measures, like the assessment of an X-ray, blinding of outcome assessment is necessary. 4. Results of all predefined outcome measures should be reported; if the protocol is available, then outcomes in the protocol and published report can be compared; if not, then outcomes listed in the methods section of an article can be compared with those whose results are reported. 5. If the percentage of patients lost to follow-up is large, or differs between treatment groups, or the reasons for loss to follow-up differ between treatment groups, bias is likely. If the number of patients lost to follow-up, or the reasons why, are not reported, the risk of bias is unclear 6. Participants included in the analysis are exactly those who were randomized into the trial. If the numbers randomized into each intervention group are not clearly reported, the risk of bias is unclear; an ITT analysis implies that (a) participants are kept in the intervention groups to which they were randomized, regardless of the intervention they actually received, (b) outcome data are measured on all participants, and (c) all randomized participants are included in the analysis. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 130 6.2 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie? Inleiding Bij een kwetsbare oudere patiënt met meerdere medische, psychologische en /of sociale problemen, staat multidisciplinaire zorg centraal in de behandeling. Oudere patiënten die een proximale femurfractuur hebben, zijn bij uitstek kwetsbare patiënten. Dat de reguliere behandeling voor deze patiëntengroep onvoldoende is, wordt in de internationale literatuur vanaf de jaren 90 van de vorige eeuw benoemd. Er worden verschillende behandelconcepten beschreven, waarbij aan de chirurgische behandeling geriatrische (medische dan wel verpleegkundige) expertise wordt toegevoegd. In de NICE richtlijn voor heupfracturen wordt gesteld dat elke patiënt met een proximale femurfractuur een Heup Fractuur Programma aangeboden dient te krijgen, waarin een geriatrisch medisch team gezamenlijk verantwoordelijkheid draagt voor de patiënt (NICE, 2011) (zie ook de module “Welke disciplines/behandelcomponenten bevorderen de revalidatie van een kwetsbare oudere patiënt na een heupoperatie?”). Slechts een beperkt aantal studies doet logistieke aanbevelingen om multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen te optimaliseren (Handoll et al., 2009; Giusti et al., 2011; Grigoryan et al., 2014; Kammerlander et al., 2010). In deze uitgangsvraag zal ingegaan worden op de vraag aan welke organisatorische voorwaarden de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie in Nederland zou moeten voldoen. Methode literatuuranalyse Voor deze uitgangsvraag werd geen search verricht. Reden hiervoor is dat er slechts beperkt literatuur beschikbaar is aangaande dit specifieke onderwerp. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat de organisatie van zorg per land zo verschillend is, dat algemene conclusies uit internationale literatuur moeilijk te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie. Wel is er een inventarisatie gedaan onder de Nederlandse ziekenhuizen waarvan bekend is dat ze al een vorm van multidisciplinaire zorg voor de behandeling van de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur hebben ingericht. Belangrijke kenmerken van de verschillende geïnventariseerde organisatiemodellen zijn weergegeven in de tabel onderaan de overwegingen. Samenvatting literatuur Niet van toepassing Overwegingen Het National Clinical Guideline Centrum (UK) heeft namens het National Institute for Health & Clinical Excellence (NICE) in 2011 een richtlijn geformuleerd betreffende de behandeling van de heupfractuur van de volwassen patiënt (NICE, 2011). Hierin is een sectie opgenomen met betrekking tot “Multidisciplinary management”. Deze sectie van de NICE richtlijn wordt tevens in de module “Welke risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?” besproken. Kammerlander et al. (2010) deden een systematisch literatuuronderzoek naar de diverse behandelmodellen voor “ co-managed care” bij de snel groeiende geriatrische populatie met een proximale femurfractuur. Het doel van dit onderzoek was om de verschillen tussen de diverse Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 131 5 10 15 20 25 30 35 40 45 behandelmodellen te laten zien. Artikelen die in aanmerking kwamen voor analyse dienden te gaan over het evalueren van een multidisciplinaire benadering van de intramurale behandeling van oudere patiënten met een proximale femurfractuur. Daarbij dienden in ieder geval een geriater en orthopedisch chirurg betrokken te zijn. Van de 656 mogelijk relevante citaties konden 21 full-text artikelen geëxtraheerd worden en deze werden onderverdeeld in 4 groepen. De 4 groepen werden als volgt gedefinieerd: 1) orthopedische afdeling met een geriatrische consult service op verzoek, 2) orthopedische afdeling met een dagelijkse geriatrische consult service, 3) geriatrische- of revalidatieafdeling met orthopedische consult service, 4) orthopedische afdeling met geïntegreerde geriatrische zorg. In de groep met de geïntegreerde zorg werd de laagste ziekenhuismortaliteit (1.1%), de kortste opnameduur (7.4 dagen) en de snelste tijd tot operatie (1.4 dagen van opname tot aan operatie) gevonden. Vanwege de heterogeniteit van de groepen konden geen uitspraken worden gedaan over het percentage complicaties en het niveau van de ADL activiteiten. De auteurs concludeerden dat op basis van de systematische review geen uitspraak gedaan kan worden over welk model het beste is, wel dat er een trend is richting de behandelmodellen die geïntegreerde zorg gebruiken. Geïntegreerde zorg kan worden samengevat als een combinatie van alle positieve kenmerken die werden gevonden in de literatuur. Hieronder worden genoemd de integratie van de geriater in de trauma-unit, het hebben van een multidisciplinair team, het urgentie geven aan de behandeling van geriatrische fractuurpatiënten en het opstellen van behandelprotocollen. Grigoryan et al. (2014) deden een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van verschillende orthogeriatrische samenwerkingsmodellen. Studies werden geïncludeerd als ze een multidisciplinaire benadering van de behandeling van heupfracturen beschreven, waarbij een orthopedisch chirurg en een geriater betrokken waren. De gevonden studies werden gegroepeerd in 3 categorieën: 1) routinematige geriatrische consultatie, 2) geriatrische klinische afdeling met orthopedische consultatie, 3) gezamenlijke behandeling. Na het bestuderen van 1480 citaties bleven er 18 studies (9094 patiënten) over die voldeden aan de inclusie criteria. De overall metaanalyse van alle studies liet zien dat ortho-geriatrische samenwerking (van alle soorten categorieën) leidde tot een significante daling van de ziekenhuismortaliteit (RR 0.60; 95%CI 0.430.84) en de lange termijn mortaliteit (RR 0.83; 95%CI 0.74-0.94). De opnameduur was significant lager, met name in het gezamenlijke behandelmodel (standarized mean difference -0.61 dag; 95%CI -0.95—0.28), hoewel hierbij rekening dient te worden gehouden met enige onzekerheid als gevolg van heterogeniteit van de onderzoekspopulatie. Aanvullende studies zijn nodig om te beoordelen wat het beste model van ortho-geriatrische samenwerking is en of deze samenwerking ook gaat leiden tot betere functionele uitkomsten. Het doel van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie is om een kwalitatief hoogwaardige behandeling te bieden vanuit een proactieve benadering om functieverlies zoveel te mogelijk te beperken dan wel te voorkomen. Daarbij dient te worden gestreefd naar optimalisatie van de logistiek van het behandelproces. In de organisatie van de multidisciplinaire zorg zijn een aantal belangrijke thema’s te onderscheiden. Deze worden hieronder beschreven. Vanwege de beperkte beschikbaarheid van wetenschappelijke literatuur over dit onderwerp en de problemen bij het vertalen van internationale literatuur naar de Nederlandse situatie, is onderstaande tekst voornamelijk tot stand gekomen op basis van expert opinion van de richtlijnwerkgroep. 1. Hoofdbehandelaarschap. Met betrekking tot het hoofdbehandelaarschap zijn er globaal twee vormen te onderscheiden. In de meest gevallen is de traumachirurg of traumaorthopeed de hoofdbehandelaar en primair Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 132 5 verantwoordelijk voor operatieve of conservatieve behandeling van de fractuur. Geriatrische medebehandeling vindt plaats door de geriater of internist-ouderengeneeskunde, waarbij zij een coördinerende functie hebben, adviezen geven omtrent het voorkomen en behandelen van complicaties en interveniëren bij ontregeling van comorbiditeit. Op aanwijzing van de geriatrisch medebehandelaar vindt consultatie plaats van overige specialismen. Daarnaast zijn er ziekenhuizen waar de klinisch geriater of internist-ouderengeneeskundige de hoofdbehandelaar is. 10 15 20 25 30 35 40 45 2. Klinische zorgpaden. Klinische zorgpaden zijn ontwikkeld om te komen tot een eenduidig en welomschreven beleid van opname op de SEH tot aan ontslag. Het geeft richting aan het te voeren beleid, welke uitgevoerd dient te worden door verschillende zorgverleners (Medisch Specialist / Verpleegkundig Specialist / Physician Assistant / AIOS / ANIOS / verpleegkundigen / fysiotherapeuten) onder supervisie van de medisch specialist. In deze multidisciplinaire zorgpaden worden zowel traumachirurgische als geriatrische aandachtspunten beschreven. 3. Spoed Eisende Hulp. De SEH is voor een kwetsbare patiënt geen goede omgeving. Gestreefd moet worden om de patiënt zo kort mogelijk op de SEH te laten verblijven (Singer et al., 2011). Met behulp van een fast-track procedure dient de oudere patiënt opgevangen te worden en zo mogelijk binnen 2 uur opgenomen te worden op een verpleegafdeling. De patiënt wordt standaard op een antidecubitus matras verpleegd. Op de SEH dient een aantal standaard onderzoeken te worden afgenomen, waarna de patiënt naar de verpleegafdeling kan worden ontslagen. Voorbeelden hiervan zijn: röntgendiagnostiek en bloedonderzoek onder andere ten behoeve van de detectie van deficiënties. 4. De verpleegafdeling en het multidisciplinaire behandelteam. Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit die geleverd wordt op een geïntegreerde afdeling beter is dan een afdeling waar dit geïntegreerde zorgmodel niet geïmplementeerd is. Het is dan ook te adviseren om een aantal bedden op een verpleegafdeling te labelen voor patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. Indien geen bed preoperatief beschikbaar is en de patiënt opgenomen wordt op een andere afdeling, dan is een zo spoedig mogelijke overplaatsing naar de speciale unit gewenst. Indien dit niet mogelijk is, dient er zorg voor gedragen te worden dat de zorg aan de patiënt op de bewuste afdeling optimaal is. De werkgroep is van mening dat het multidisciplinaire behandelteam op de afdeling minimaal bestaat uit: Verpleegkundigen met aandachtsgebied traumatologie/orthopedie en de oudere patiënt Fysiotherapeut Diëtist Op indicatie: ergotherapeut, transferverpleegkundige, logopedist, psycholoog, activiteitentherapeut. 5. Operatie faciliteiten. De werkgroep is van mening dat oudere patiënten met een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname geopereerd dienen te worden om postoperatieve complicaties tot het minimum te beperken (Egol et al., 2009; Rae et al., 2007; Shiga et al., 2008). Het is niet nodig om deze patiëntencategorie in de avond of nacht te opereren, maar het is beter om dit subacuut gepland te doen. Voor de tijd tot de operatie wordt verder Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 133 verwezen naar de herziene richtlijn “Proximale femurfracturen” (initiatief Nederlandse Vereniging voor Heelkunde) die naar verwachting in 2016 opgeleverd zal worden. 5 10 15 20 25 30 35 40 6. Zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties. Een belangrijk deel van de zorg aan de patiënt met een proximale femurfractuur wordt geleverd op de verpleegafdeling. Kwaliteit en continuïteit van zorg zijn hier derhalve erg belangrijk. De laatste jaren wordt in toenemende mate deze zorg geleverd door een Verpleegkundig Specialist (VS) / Physician Assistent (PA). Deze worden veelal specifiek opgeleid voor deze taak. De werkzaamheden van de VS/PA op de afdeling kunnen de volgende zijn: Coördineren van zorg Verrichten van dagelijkse zaalvisite Diagnostiek aanvragen, bespreken van de uitslagen met de superviserende specialismen en vervolgens opstellen van het behandelplan 1e aanspreekpunt voor patiënt, familie en ketenpartners Interpreteren van osteoporoseonderzoek en start medicatie Verzorgen van de medische overdracht bij ontslag. Bewaken van de kwaliteit van zorg onder andere d.m.v. bijhouden patiëntenbestand met variabelen voor monitoring zorgpad (wachttijd OK, ligduur, complicaties, etc.) Beheren en borging van zorgpaden en protocollen. Maken en beheren van patiëntenvoorlichtingsmateriaal (folders) in samenwerking met afdelingsverpleegkundigen en bureau communicatie Verzorgen van interne en externe scholing Ondersteunen en/of verrichten wetenschappelijk onderzoek Uitvoeren van poliklinische follow-up van heup fractuur patiënten Contact houden met keten partners, o.a. voor maken van afspraken m.b.t. uitstroom patiënten Al deze facetten van de organisatie van zorg kunnen een bijdrage leveren aan het doel van de multidisciplinaire behandeling: vanuit een proactieve benadering complicaties en functieverlies zoveel mogelijk te beperken dan wel te voorkomen. Er zijn internationaal, maar ook in Nederland in de afgelopen jaren diverse initiatieven ontplooid ter verbetering van de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur. In 2008 werd in Nederland het eerste Centrum voor Geriatrische Traumatologie geopend. Deze nieuwe vorm van multidisciplinaire zorg leidde tot betere behandeluitkomsten op korte termijn voor de oudere patiënt met een proximale femurfractuur (Folbert et al., 2011). Ondertussen zijn er in diverse ziekenhuizen verschillende geriatrisch-traumatologische organisatiemodellen ontwikkeld. In tabel 1 hieronder worden de kenmerken van enkele van deze modellen beschreven. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 134 Tabel 6.1. Kenmerken van de diverse organisatiemodellen in Nederland A B C D Aantal patiënten (per jaar) 300 270*4 300 230 Gemiddelde ligduur (dagen) 9 9 8 6 Hoofdbehandelaar - traumachirurg / trauma-orthopeed - geriater / internist-oudergeneeskundige x H 300 ? I 520 6 x *0 x x x x x x x x x Zorgpaden x x - x x x x x x Fasttrack SEH x - - - x x x x x OK faciliteiten - acute zorg planbaar op OK x x x x x x x x x Verpleegafdeling - gelabelde bedden - bedden capaciteit x 12 x 8 - - x 8 x 8 - x 6 x 9 x x x x *1 *2 *5 *5 x *6 x x *5 *6 x x *7 *7 x x x x x x x x x - x x x x x - x x x x x x x x x x x x x x x - x x x x x 2 - 1 1 1 1 1 1 Gestructureerd MDO (x / week) 15 G 170 ? x Multidisciplinair behandelteam - Anesthesioloog x - Verpleegkundige met geriatrische x aantekening - Fysiotherapeut x - Ergotherapeut x - Diëtetist x 10 F 200 9 Samenwerkingsvorm - postoperatief consult - medebehandeling op chirurgische afdeling - geïntegreerde afdeling x Verantwoordelijk voor afdeling - Verpleegkundig Specialist / Physician x Assistent - ANIOS / AIOS *6 - Medisch Specialist *6 5 x *0 E 300 8 2 x x x x x Osteoporosezorg x *3 x x x x x x x *0 op indicatie (delier, pneumonie, hartfalen etc.) wordt geriater op dag 4 hoofdbehandelaar, op dag 8 vindt bij aanhoudende medische problematiek fysieke overplaatsing plaats naar de afdeling geriatrie indien er geen zicht op ontslag is *1 VS dagelijks visite van maandag t/m vrijdag, AIOS orthopedie lopen maandag - vrijdag dagelijks visite, AIOS geriatrie 3 maal per week, in weekenden AIOS orthopedie/chirurgie 1e aanspreekpunt, AIO geriatrie loopt ook op indicatie visite *2 klinisch geriater grote visite 1x/week samen met AIOS orthopedie en geriatrie en VS *3 osteoporose zorg vindt poliklinisch plaats bij die patiënten die niet woonachtig zijn in het verpleeghuis in een gecombineerde poliklinische controle van orthopedie/chirurgie en geriatrie *4 naast de speciale unit worden vanwege plaatsgebrek 50-100 patiënten jaarlijks buiten de unit in het ziekenhuis opgenomen i.v.m. een proximale femurfractuur *5 Visite in het weekend door A(N)IOS of medisch specialist *6 Visite in het weekend door medisch specialist *7 Combinatie doordeweeks van PA er met A(N)IOS. Iedere dag in de ochtend papieren visite met superviseerde traumachirurg / fellow. In de weekenden visite door A(N)IOS Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 135 Aanbevelingen Zorg bij kwetsbare ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan voor geïntegreerde ortho-geriatrische zorg, bestaande uit de volgende componenten: een zorgpad (zo mogelijk in een digitaal EPD) vanaf SEH tot aan ontslag; een multidisciplinair behandelteam; preoperatief consult geriater / internist-ouderengeneeskundige; fast-track procedure op de Spoed Eisende Hulp; operatie idealiter uitvoeren tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de SEH; operatie tijd reserveren in het reguliere programma; structurele visite op afdeling door een zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties die een coördinerende functie heeft (bv. VS / PA). Overweeg om bovenstaande te organiseren in een geriatrisch-traumatologische unit. 5 10 15 20 25 30 Kennishiaten Meer vergelijkend onderzoek is wenselijk naar de (kosten)effectiviteit van verschillende modellen van ortho-geriatrische zorg. Daarbij dient ook gekeken te worden naar voor kwetsbare ouderen belangrijke uitkomstmaten, zoals postoperatief functioneren en welzijn. Literatuur Egol KA, Strauss EJ. Perioperative considerations in geriatric patients with hip fracture: what is the evidence? J Orthop Trauma 2009;23:386–394 Folbert E, Smit R, van der Velde D, et al. Multidisciplinair zorgpad voor oudere patiënten met een heupfractuur: resultaten van implementatie in het Centrum voor Geriatrische Traumatologie, Almelo. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2011;155(26):1162-8 Giusti A, Barone A, Razzano M, et al. Optimal setting and care organization in the management of older adults with hip fracture. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2011;47(2):281-96. Epub 2011/05/11. Grigoryan KV, Javedan H, Rudolph JL. Orthogeriatric care models and outcomes in hip fracture patients: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic trauma. 2014;28(3):e49-55. Handoll HH, Cameron ID, Mak JC, et al. Multidisciplinary rehabilitation for older people with hip fractures. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):CD007125. Kammerlander C, Roth T, Friedman SM, et al. Ortho-geriatric service—a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010;21 (Suppl 4):S637–S646 National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Rae HC, Harris IA, McEvoy L, et al. Delay to surgery and mortality after hip fracture. ANZ J Surg 2007;77:889–891 Shiga T, Wajima Zi, Ohe Y. Is operative delay associated with increased mortality of hip fracture patients? Systematic review, meta-analysis, and meta-regression: [Le delai operatoire est-il associe a une mortalite accrue chez les patients atteints d’une fracture de la hanche? Synthese systematique, meta-analyse et meta-regression]. Can J Anaesth 2008;55:146– 154 Singer AJ, Thode HC, Jr, Viccellio P, et al. The association between length of emergency department boarding and mortality. Acad Emerg Med. 2011;18(12):1324–1329 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 136 6.3 5 10 15 Wat zijn rondom een heupoperatie de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? Inleiding Goed getimede en duidelijke informatie, zowel mondeling als op papier, kan stress en onzekerheid bij patiënt en familie en/of mantelzorgers reduceren en kan leiden tot een betere uitkomst van zorg. Deze module gaat daarom verder in op de belangrijke aspecten van communicatie met de patiënt en diens naasten rondom een heupoperatie. Aandachtspunten hierbij zijn informed consent, bespreken van behandelbeperkingen, duidelijkheid omtrent het te verwachten beloop tijdens opname en de revalidatie daarna en duidelijkheid omtrent het behandelteam en de contactpersonen. Methode literatuuranalyse Er werd een oriënterende search verricht naar shared decision-making bij patiënten met een proximale femur fractuur. De zoekverantwoording is weergegeven in bijlage 1 van deze module. Dit leverde echter geen artikelen op van voldoende hoge kwaliteit. Wel werden er een aantal artikelen gevonden over de perceptie van de patiënten ten aanzien van de gevolgen van een heupfractuur. Deze artikelen zijn meegenomen onder de overwegingen. 20 Samenvatting literatuur Niet van toepassing. 25 30 35 40 45 Overwegingen In de NICE richtlijn over heupfracturen (2011) is een sectie opgenomen met betrekking tot informatieverstrekking aan patiënten (NICE, 2011). In de literatuursearch voor deze richtlijn werd geen gerandomiseerde onderzoek gevonden. Echter, naast het zoeken naar gerandomiseerde studies werd ook gekeken naar observationeel en kwalitatief onderzoek waarin het patiëntenperspectief of interventies ten aanzien van patiënteducatie werden onderzocht. Patiënten gaven aan dat het geven van kwalitatief goede adviezen, geruststelling, informatie en educatie belangrijk waren voor het herstelproces. De volgende punten kwamen hierbij naar voren: een positieve houding van en stimulering door de zorgprofessional is belangrijk; patiënten waarderen aandacht (in tijd), gegeven adviezen en uitleg. Dit lijkt belangrijk in het herstel proces; patiënten dienen behandeld te worden met respect, en voorzien te worden van een duidelijke uitleg m.b.t. hun situatie en hun herstel proces. Patiënten die een proximale femurfractuur hadden doorgemaakt werden gevraagd welke adviezen zij andere patiënten met een proximale femurfractuur zouden geven gebaseerd op hun eigen ervaring. De voornaamste adviezen die werden gegeven waren: houd vast aan een positieve houding; volg het advies van de experts op en participeer zoveel als mogelijk in het revalidatie proces; blijf mobiel. Magasi et al. (2009) onderzochten of consumenten informatie betreffende de kwaliteit van revalidatievoorzieningen gebruiken en begrijpen. Er werden meerdere barrières geïdentificeerd waardoor de participanten in de studie geen goede informatie betreffende kwaliteit konden verkrijgen of deze informatie niet goed konden begrijpen. Hierdoor kondne patiënten ook geen Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 137 5 10 15 20 25 30 35 40 45 adequate besluiten nemen met betrekking tot de kwaliteit van de revalidatievoorzieningen. Geconcludeerd werd dat aanbieders van revalidatie de verantwoordelijkheid hebben om informatie met betrekking tot de kwaliteit zo te presenteren dat consumenten deze informatie kunnen gebruiken en begrijpen. McBride et al. (2011) deden onderzoek onder een algemene populatie naar de perceptie van de gevolgen van een proximale femurfractuur. Onder de algemene populatie bestond het vermoeden dat de gevolgen van een proximale femurfractuur niet zo ernstig zijn. Vragenlijsten werden gebruikt om informatie te krijgen over de perceptie bij deze algemene populatie omtrent de epidemiologie, etiologie, presentatie, behandeling en fysieke en sociale uitkomsten na een proximale femurfractuur. Een significante meerderheid van de geïnterviewden onderschatte de opnameduur in het ziekenhuis en de mortaliteit na een proximale femurfractuur. De meesten wisten wel dat er een soort van een operatie zou moeten volgen. De auteurs concludeerden dat gedetailleerde advisering van de patiënt en zijn familie belangrijk is om realistische verwachtingen te creëren en ze voor te bereiden op de mogelijke uitkomsten. Schriftelijke informatie kan hierbij bruikbaar zijn om de patiënt en zijn of haar familie de kans te geven om de relevante informatie te bestuderen en om hier vervolgens vragen over te kunnen stellen. Milte et al. (2013) onderzochten de voorkeuren van kwetsbare ouderen met betrekking tot de doelen van revalidatie na een proximale femurfractuur. Er werd een sterke voorkeur gevonden voor het verbeteren van de mobiliteit en het participeren in een revalidatie programma waarbij de pijn en geleverde inspanning “matig” is. Een negatieve voorkeur werd gevonden als het ging om zeer pijnlijk interventies waarbij de inspanning die geleverd moet worden hoog is (2 uur per dag gedurende 2 maanden). Er zijn nauwelijks tot geen literatuurgegevens beschikbaar over de vraag wat de belangrijkste aspecten zijn van communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten rondom een operatie voor een proximale femur fractuur. Onderstaande tekst is daarom een expert opinion van de werkgroep. Daarnaast is gebruik gemaakt van hoofdstuk 13 “Patient and carer views and information” uit de richtlijn over heupfracturen van het National Clinical Guideline Centrum (UK) (NICE, 2011). Gezamenlijke besluitvorming bij de oudere patiënt is van belang. In het rapport Shared Decision Making & Zelfmanagement, opgesteld in opdracht van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ), worden verschillende modellen op een rij gezet (Ouwens et al., 2012). Er is consensus dat gezamenlijke besluitvorming ideaal is, maar er kunnen situaties zijn dat het proces van besluitvorming meer volgens de andere modellen gaat. Dit kan het geval zijn in de acute setting bij kwetsbare ouderen die een proximale femurfractuur hebben opgelopen. Naast het naleven van de gebruikelijke informed consent richtlijnen, zoals die van de KNMG (2001), lijkt het zinvol om een aantal specifieke onderwerpen te bespreken met de patiënt en de familie. Deze onderwerpen zijn de gestelde diagnose, type anesthesie, type analgesie en andere medicatie, de chirurgische procedures, mogelijke complicaties, de postoperatieve zorg, het revalidatie programma, lange termijn resultaten, hoofdbehandelaarschap en medebehandelaarschap en de behandelbeperkingen Tevens is het belangrijk om naast het mondelinge informed consent schriftelijk en/of visueel voorlichtingsmateriaal ter beschikking te stellen, zodat de patiënt en zijn familie de kans krijgen om de relevante informatie te bestuderen. Vervolgens moet de mogelijkheid bestaan om hier vragen over te kunnen stellen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 138 Aanbevelingen Betrek de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, zo veel mogelijk bij besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Verstrek algemeen begrijpelijke informatie (mondeling en schriftelijk) over de behandeling en zorg bij een proximale femurfractuur aan de kwetsbare oudere patiënt en, indien aan de orde, aan de wettelijk vertegenwoordiger. Besteed daarbij aandacht aan de volgende punten: diagnose behandelopties type anesthesie type analgesie en andere medicatie chirurgische procedures mogelijke complicaties postoperatieve zorg revalidatie programma lange termijn resultaten hoofdbehandelaarschap – medebehandelaarschap behandelbeperkingen Geef de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur en, indien aan de orde, de wettelijk vertegenwoordiger, de mogelijkheid om vragen te stellen over de verstrekte informatie 5 Kennishiaten Meer onderzoek is wenselijk naar wat de belangrijkste aspecten zijn van communicatie met de kwetsbare ouderen patiënt met een proximale femurfractuur en diens naasten. 10 Literatuur 15 20 Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Informed Consent. Utrecht: KNMG; 2001. Magasi S, Durkin E, Wolf MS, et al. Rehabilitation Consumers’ Use and Understanding of Quality Information: A Health Literacy Perspective. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90:206-12. McBride TJ, Panrucker S, Clothier JC. Hip fractures: public perceptions. Ann R Coll Surg Engl 2011: 93: 67-70. Milte R, Ratcliffe J, Miller M, et al. What are frail older people prepared to endure to achieve improved mobility following hip fracture? A Discrete Choice Experiment. J Rehabil Med 2013; 45: 81–86. National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Ouwens M, van der Burg S, Faber M, et al. Shared Decision Making & Zelfmanagement. Literatuuronderzoek naar begripsbepaling. 2012. Nijmegen: IQ healthcare/UMC St Radboud. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 139 Bijlage 1 Zoekverantwoording Database Medline (OVID) 1948-maart 2014 Engels, Duits, Nederlands, Frans Embase (Elsevier) Database Medline (OVID) 1948-maart 2014 Engels, Duits, Nederlands, Frans Zoektermen 1 decision support techniques/ (11770) 2 decision support systems clinical/ (4661) 3 decision trees/ (8650) 4 (decision making or choice behavior).mp. and informed consent.sh. (4169) 5 ((decision* or decid*) adj4 (support* or aid* or tool* or instrument* or technolog* or technique* or system* or program* or algorithm* or process* or method* or intervention* or material*)).tw. (39625) 6 (decision adj (board* or guide* or counseling)).tw. (109) 7 ((risk communication or risk assessment or risk information) adj4 (tool* or method*)).tw. (2872) 8 decision-making computer assisted/ (2379) 9 (computer* adj2 decision making).tw. (142) 10 interactive health communication*.tw. (47) 11 (interactive adj (internet or online or graphic* or booklet*)).tw. (405) 12 (interacti* adj4 tool*).tw. (1861) 13 ((interactiv* or evidence based) adj3 (risk information or risk communication or risk presentation or risk graphic*)).tw. (14) 14 shared decision making.tw. (1842) 15 (informed adj (choice* or decision*)).tw. (4807) 16 adaptive conjoint analys#s.tw. (27) 17 exp Decision Making/ (118053) 18 or/1-17 (175121) 19 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric or hip) adj3 fracture*).ti,ab. (12271) 20 Fracture Score as a predictor of one year mortality in patients undergoing surgical repair of fractured neck of femur.m_titl. (1) 21 Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery.m_titl. (1) 22 "Hip Fractures"/ (10621) 23 19 or 22 (15409) 24 18 and 23 (240) 25 exp aged/ or *Aging/ (2355739) 26 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (196485) 27 geriatric*.mp,kw. (74595) 28 25 or 26 or 27 (2414509) 29 24 and 28 (168) 30 limit 29 to (dutch or english or french or german) (162) 31 from 29 keep 1-168 (168) 32 from 30 keep 1-162 (162) – 159 uniek 'hip fracture'/exp/mj OR ((trochanteric OR intertrochanteric OR subtrochanteric OR hip) NEAR/3 fracture*):ab,ti AND ('patient decision making'/exp OR ((shared OR joined) NEAR/3 'decision making'):ab,ti),6 – 4 uniek Totaal 163 Zoektermen 19 ((trochanteric or intertrochanteric or subtrochanteric or hip or femoral) adj3 fracture*).ti,ab. (22135) 22 exp Femoral Fractures/ (28773) 23 19 or 22 (34981) 25 exp aged/ or *Aging/ (2357859) 26 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (210683) 27 geriatric*.mp,kw. (76773) 28 25 or 26 or 27 (2431947) 29 24 and 28 (211) 30 limit 29 to (dutch or english or french or german) (202) 38 Patient Preference/ (2660) 39 Counseling/ (27353) 40 (counseling or counselling).ti,ab. (58745) 41 38 or 39 or 40 (75392) 42 23 and 41 (34) Totaal 39 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 140 Embase (Elsevier) 43 28 and 42 (26) – 24 uniek tov eerdere search (06-03-2014) counseling:ab,ti OR counselling:ab,ti OR 'patient preference'/exp/mj OR 'patient counseling'/exp/mj AND ('femur fracture'/exp/mj OR ((trochanteric OR intertrochanteric OR subtrochanteric OR hip) NEAR/3 fracture*):ab,ti) AND ('aged'/exp/mj OR 'aging'/exp/mj OR frail*:ab,ti OR elderly:ab,ti OR aged:ti), 24 referenties, 15 uniek Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 141 Hoofdstuk 7 Colorectaal carcinoom – preoperatieve traject 5 Uitgangsvraag 7.1 Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom? 7.2 Hoe komt men tot een weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgische behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom? 10 7.1 15 20 Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom? Inleiding Veroudering gaat gepaard met een afname van somatische en andere functies. Daardoor is de reservecapaciteit op hoge leeftijd in het algemeen verminderd. Oude mensen kunnen bij grote ingrepen dan ook een (sterk) verhoogde kans op complicaties en functieverlies hebben. Vroegtijdige herkenning van deze hoogrisico patiënten is om twee redenen belangrijk. In de eerste plaats speelt een hoog operatieriscio een belangrijke rol in de overwegingen om wel of niet te opereren. In de tweede plaats kunnen mensen met een hoog operatierisico beter op de operatie worden voorbereid om de risico’s zoveel mogelijk te verkleinen. Vroegtijdige herkenning van hoogrisico patiënten is echter alleen mogelijk als inzicht bestaat in de factoren en co-morbiditeiten die van invloed zijn op het per- en postoperatieve traject. 25 Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Welke factoren voorspellen het functioneren of mortaliteit bij patiënten met colorectaalcarcinoom van tenminste 65 jaar en ouder?” 30 De PICO werd als volgt geformuleerd: P: patiënten met een colorectaalcarcinoom I: aanwezigheid van prognostische factoren (geen verzamelscores, zoals een frailty index) C: afwezigheid van prognostische factoren O: mortaliteit, ADL 35 40 45 Zoeken en selecteren van literatuur In de periode 1980 tot 23 juni 2014 werd met relevante zoektermen in de databases Medline (OVID), Embase en in de Cochrane Library gezocht naar systematische reviews en observationeel onderzoek apart voor studies die beschrijven welke prognostische factoren van invloed zijn op mortaliteit of functioneren. De zoekverantwoording is weergegeven onder bijlage 1. Studies werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: prospectieve studies met minimaal 50 deelnemers of retrospectieve studies met minimaal 1000 deelnemers, het cohort bestond uit patiënten van tenminste 65 jaar en ouder met colorectaal carcinoom, de sterkte van de relatie tussen de prognostische factor en de uitkomstmaat was weergegeven met een regressiemaat zoals een Odds Ratio of Hazard Ratio. Studies waarin patiënten werden beschreven met colorectaalcarcinoom en metastase(s), of studies waarin enkel een p-waarde werd gegeven Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 142 om de relatie tussen de prognostische factor en de uitkomstmaat weer te geven, werden uitgesloten. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 De literatuurzoekactie voor prognostische factoren die mortaliteit voorspellen leverde 246 treffers op. Er werden 13 studies toegevoegd afkomstig van andere zoekacties en drie dankzij het nalezen van referenties van de geselecteerde artikelen. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie 49 studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens 40 studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording), en negen studies definitief geselecteerd. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn hieronder weergegeven. De literatuurzoekactie voor functioneren leverde 549 treffers op. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie zes studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens alle zes studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording). De bewijskracht van de literatuur werd gescoord volgend de methodiek beschreven in de review van Hu et al. (Hu et al., 2012). Hierbij was sterk bewijs gedefinieerd als bewijs dat gebaseerd is op tenminste drie studies waarin een multivariate regressie analyse is toegepast, bij tenminste 200 patiënten, met een prospectief design en een follow-up van tenminste één jaar, waarbij minder dan 10% van de patiënten uitviel. Samenvatting literatuur Beschrijving studies Er werden vijf prospectieve- (Alves et al., 2005; Gerdts et al., 1995; Iversen et al., 2009; Marusch et al., 2002; Tekkis, 2004) en vier retrospectieve cohortstudies (Eriksen et al., 2006; Gooiker et al., 2012; Janssen-Heijnen et al., 2007; Klima et al., 2012) opgenomen in de literatuuranalyse. De evidencetabellen hiervan en beoordeling van individuele studiekwaliteit kunt u onder het tabblad Onderbouwing vinden. Drie studies waren uitgevoerd in Nederland (Gerdts et al., 1995; Gooiker et al., 2012; en Janssen-Heijnen et al., 2007). De prospectieve studies hadden een studiegrootte variërend van 143 tot 3756 en de retrospectieve studies van 1248 tot 7585. Drie studies (Gooiker et al., 2012; Iversen et al., 2009; en Janssen-Heijnen et al., 2007) deelde de resultaten in naar tumoren in het colongebied en in het rectale gebied. Cohortstudies, in het bijzonder retrospectieve cohortstudies hebben een beperkte validiteit. Er een hoog risico dat er een selecte populatie is onderzocht of dat factoren enkel worden beschreven wanneer deze een relatie hebben met de uitkomst. Dit kan leiden tot een overschatting van de gevonden associatie, doordat uitkomsten waarvoor het verband niet wordt gevonden, niet worden gepubliceerd. Vier studies beschreven onvoldoende of niet hoe het studiecohort was geselecteerd (Alves et al., 2005; Eriksen et al., 2006; Janssen-Heijnen et al., 2007 en Klima et al., 2011). Drie studies (Alves et al., 2005; Klima et al., 2011 en Marusch et al., 2002) hadden een follow-up van 30 dagen tot drie maanden. De uitkomsten op 30 dagen tot 3 maanden zijn in dit hoofdstuk apart beschreven omdat deze resultaten niet goed verenigbaar zijn met een follow-up van tenminste één jaar. In de studie van Eriksen (2006) waren enkel de prognostisch factoren beschreven die een associatie hadden met de uitkomst, maar niet welke variabelen waren onderzocht maar waarvoor geen associatie bestond. Alves (2005) onderzocht 200 factoren. Hierbij is een groot risico op het vinden van een type-1 fout; dat betekent dat men onterecht besluit dat er een significant associatie is. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 143 5 De meeste studies gebruikten een gedegen multivariate regressietechniek om de data te analyseren. Uitzondering hierop was Marusch (2002) die een ongecorrigeerde logistische regressieanalyse uitvoerde. Resultaten De associatie tussen de onderzochte factoren en mortaliteit was beschreven als een odds ratio, relatief risico of hazard ratio en de gekozen referentiecategorie was wisselend. Hierdoor was het niet mogelijk om de uitkomsten te poolen in een meta-analyse. Een volledig overzicht van factoren die een significant associatie hebben met mortaliteit is weergegeven in Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 144 Tabel 7.1. De factoren zijn ingedeeld naar de sterkte van de associatie. Een sterke associatie was gedefinieerd als een RR, OR of HR van tenminste vijf of hoger. 5 10 15 20 25 30 35 De stadiering van de tumor bleek de sterkste prognostische voorspeller van mortaliteit. De American Society of Anesthesiologist (ASA) stadiëring bleek zowel na 30 dagen als na tenminste één jaar, een sterke voorspeller voor mortaliteit. Een voorbeeld daarvan is het resultaat beschreven in Tekkis et al. Zij vonden voor ASA stage III een odds ratio van 11,73 (95%-BI: 2,58 tot 53,36) en voor stage IV zelfs een odds ratio van 22,33 (95%-BI: 4,58 tot 109,68) voor mortaliteit na één jaar. Dit betekent dat de kans om te overlijden voor patiënten met een ASA klasse IV gemiddeld 22 keer zo groot is ten opzichte van de kans op overlijden van patiënten met een tumor met een ASA stadiering van I of II. Iversen et al. vonden ook een significante en sterke associatie tussen de ASA stadiëring en mortaliteit zowel bij patiënten met kanker in het colon als het rectale gebied (Colon stage IV: HR=9,23; 95%-BI: 6,5 tot 13,1/Rectaal stage IV: HR=7,11; 95%-BI: 4,5 tot 11,2). Gooiker et al. vonden wel een significante relatie voor patiënten met kanker in het colon gebied, maar niet voor het rectale gebied. De factor ‘leeftijd’ werd geëvalueerd in zes studies (Alves et al., 2005; Gooiker et al., 2012; Iversen et al., 2009; Klima et al., 2012; Marusch et al., 2002; Tekkis et al., 2004), waarvan drie een followup van tenminste een jaar hadden. Leeftijd bleek een significante riscofactor voor overlijden. In de studie van Tekkis et al. werd een odds ratio gevonden van 5,87 (95%-BI: 2,3 tot 15,4) bij patiënten ouder dan 85 jaar ten opzichte van patiënten jonger dan 65 jaar. De overige studies vonden minder sterke associaties, maar hadden ook een kleiner contrast gekozen zoals in Alves et al. waar een odds ratio voor overlijden werd gevonden van 2,2 (95%-BI: 1,1 tot 4,3) voor patiënten ouder dan 70 ten opzichte van patiënten jonger dan 70. Vijf studies rapporteerde een significante associatie tussen het uitvoeren van een spoedoperatie en mortaliteit (Alves et al., 2005; Gooiker et al., 2012; Iversen et al., 2009; Klima et al., 2012; en Tekkis et al., 2004). De sterkte van deze associatie was het grootst in de studie van Alves et al. Zij vonden een odds ratio van 4,3 (95%-BI 2,3 tot 8,1). Iversen et al. gebruikten spoed als referentiecategorie en onderzocht de associatie wanneer de operatie electief werd uitgevoerd. Zij vonden een hazard ratio van 0,58 (95%-BI: 0,42 tot 0,80). Dit betekend dat de kans om te overlijden 42% kleiner is wanneer de operatie electief wordt uitgevoerd ten opzicht van de kans op overlijden tijdens na een spoedingreep. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 145 Tabel 7.1. Overzicht van factoren die geassocieerd worden met mortaliteit. De factoren zijn ingedeeld naar de sterkte van het bewijs en de sterkte van de associatie. Mortaliteit ≤ 3 maanden Mortaliteit ≥ 1 jaar Sterke associatie Zwakke associatie Sterke associatie Zwakke associatie Sterk bewijs Matig bewijs Leeftijd (3) Spoedoperatie (3) ASA-score (3) Spoedoperatie (4) Leeftijd (4) Zwak bewijs Beperkingen van de Spoedoperatie Dukes stage (2) Tumor specifieke nieren Interventie Charlson (2) kenmerken ASA-score (2) (laparoscopisch Circumferentie marge versus open) Lymfeknoop status Obstructie CEA expressie Subtotale Tumor locatie colectomie Tumor grootte Ondergewicht/laag Tumor level gewicht Resectie locatie Vertraging in de Cardiovasculaire behandeling aandoeningen (therapeutic delay) Pulmonale problemen Eén comborbiditeit Diabetes mellitus Twee of meer Beperkingen van de comborbiditeiten lever Neurologische Cardiovasculaire comorbiditeiten aandoeningen Alcohol gebruik COPD Diabetes mellitus Hypertensie 5 10 Bewijskracht van de literatuur Het niveau van de studies was gemiddeld vanwege de retrospectieve studieopzet van vier studies (Eriksen et al., 2006; Gooiker et al., 2012; Janssen-Heijnen et al., 2007; Klima et al., 2012), de studiegrootte was kleiner dan 200 (N=143 in Eriksen et al., 2006) en één studie (Marusch et al., 2002) gebruikte geen multivariate techniek. Gezien deze beperkingen van de studies was de bewijskracht van factoren die werden aangetoond in tenminste drie studies, verlaagd naar matig. De bewijskracht was voor de meeste factoren echter zwak, omdat deze factoren niet in meer dan twee studies waren gemeten. Er was geen bewijs voor prognose van functioneren. 15 20 Conclusies 1. Er is matig bewijs dat de mortaliteit na een operatie wegens een colorectale maligniteit verhoogd is bij personen met een leeftijd ≥70 jaar of een ASA-klasse ≥3. Dit geldt zowel voor de mortaliteit ≤3 maanden als ≥1 jaar na operatie. Het is aannemelijk dat de mortaliteit na operatie verder toeneemt naarmate de leeftijd of de ASA-klasse hoger is. 2. 25 Er zijn geen studies verricht naar het verband tussen prognostische factoren en functioneren na operatie bij ouderen die een ingreep wegens een colorectale maligniteit ondergingen. Overwegingen Bij de indicatie om kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom chirurgisch te behandelen moet er gelet worden op de leeftijd en de ASA-klasse van de patiënt. Naarmate de leeftijd en de ASA-klasse van de patiënt toenemen, neemt de kans op postoperatieve mortaliteit toe. De Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 146 5 10 15 20 25 30 35 40 werkgroep is van mening dat naast leeftijd en ASA-klasse ook gelet moet worden op de volgende factoren: beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp. cognitieve stoornissen en dementie. beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen. verlaagde stemming en depressie. comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal). slechte voedingstoestand alcoholgebruik Dit is in overeenstemming met internationale richtlijnen zoals de Best Practice Guideline Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient van de American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) en American Geriatrics Society (AGS) en de Guideline Peri-operative care of the elderly 2014 van de Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI) (ACS, 2012; Association of Anaesthetists, 2014). De onderbouwing van deze laatste richtlijnen is niet alleen gebaseerd op studies bij ouderen die geopereerd werden wegens een colorectale maligniteit maar ook op studies bij andere typen (cardiale en niet-cardiale) chirurgie. Deze studies bevatten aanwijzingen dat bovengenoemde factoren verband houden met een grotere kans op complicaties, een hogere mortaliteit en een lager niveau van functioneren na operatie. Evaluatie van de genoemde risicofactoren biedt de mogelijkheid om gerichte interventies toe te passen die het risico op mortaliteit en functieverlies na operatie mogelijk verlagen. Naast de evaluatie van de genoemde risicofactoren is het ook zinvol om een meer precieze schatting van het algemene risico op postoperatieve morbiditeit en mortaliteit uit te voeren. Dit kan worden gedaan met de de Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity (POSSUM) (Copeland et al., 1991). De POSSUM-score werd oorspronkelijk ontwikkeld om bij audits de verschillen in postoperatieve uitkomst tussen ziekenhuizen te corrigeren voor verschillen in patiëntenkenmerken. In een later stadium werd de POSSUM aangepast om de voorspellende waarde in laagrisicogroepen te verbeteren. Dit leidde tot de ontwikkeling van de Portsmouth predictor equation for mortality (P-POSSUM) (Shuhaiber et al., 2002). Ondertussen zijn ook POSSUM-scores ontwikkeld voor specifieke groepen zoals colorectale chirurgie (CR-POSSUM) (Gomes et al., 2014), vaatchirurgie (Vascular-POSSUM) (Byrne et al., 2014), en oesofagus-maagchirurgie (O-POSSUM) (Hong et al., 2015). Met uitzondering van de O-POSSUM bestaan de POSSUM-scores uit 12 fysiologische parameters en 6 operatieve parameters. Na invulling van deze parameters kan het risico (in %) op morbiditeit en mortaliteit na operatie worden geschat en worden meegewogen in de beslissing om wel of niet te opereren. De POSSUMscore kan online worden bepaald op de website http://www.riskprediction.org.uk/. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 147 Aanbevelingen Breng bij alle patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, pre-operatief systematisch de (aanwezigheid van de) volgende factoren in kaart: ASA-klasse beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp. cognitieve stoornissen en dementie. beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen. verlaagde stemming en depressie. comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal). slechte voedingstoestand alcoholgebruik 5 10 15 20 25 30 35 40 Kennishiaten Het is wenselijke om verder onderzoek te doen met als doel het verbeteren van de reeds bestaande predictiemodellen voor het voorspellen van het risico of de kans op belangrijke uitkomstmaten na een colorectale ingreep (zoals mortaliteit, complicaties en functioneel herstel). Literatuur Alves A, Panis Y, Mathieu P, et al. Postoperative mortality and morbidity in French patients undergoing colorectal surgery: results of a prospective multicenter study. Arch Surg. 2005;140(3):278-83 American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP)/American Geriatrics Society (AGS). Best practice Guideline Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient. 2012. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Peri-operative care of the elderly 2014. Anaesthesia 2014, 69 (Suppl. 1), 81–98. Byrne JS, Condon ET, Ahmed M, et al. Surgical audit using the POSSUM scoring tool in vascular surgery patients. Ir J Med Sci. 2009;178(4):453-6. PMID: 19214647. Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. British Journal of Surgery 1991;78:355-60. Eriksen MT, Wibe A, Haffner J, et al. Prognostic groups in 1,676 patients with T3 rectal cancer treated without preoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2007;50(2):156-67. Gerdts B, von Meyenfeldt MF, Meijerink J, et al. [10-year follow-up after surgery for colon cancer: no further mortality from cancer after 7 years]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139(8):382-8. Gomes A, Rocha R, Marinho R, et al. Colorectal surgical mortality and morbidity in elderly patients: comparison of POSSUM, P-POSSUM, CR-POSSUM, and CR-BHOM. Int J Colorectal Dis. 2015;30(2):173-9. PMID: 25430595. Gooiker GA, Dekker JW, Bastiaannet E, et al. Risk factors for excess mortality in the first year after curative surgery for colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19(8):2428-34. doi: 10.1245/s10434-012-2294-6. Hong S, Wang S, Xu G, et al. Evaluation of the POSSUM, p-POSSUM, o-POSSUM, and APACHE II scoring systems in predicting postoperative mortality and morbidity in gastric cancer patients. Asian J Surg. 2015 PMID: 26420667. Hu F, Jiang C, Shen J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and metaanalysis. Injury. 2012;43(6):676-85. Iversen LH, Antonsen S, Laurberg S, et al. Therapeutic delay reduces survival of rectal cancer but not of colonic cancer. Br J Surg. 2009;96(10):1183-9. doi: 10.1002/bjs.6700 Janssen-Heijnen ML, Maas HA, Houterman S, et al. Comorbidity in older surgical cancer patients: influence on patient care and outcome. Eur J Cancer. 2007;43(15):2179-93. Klima DA, Brintzenhoff RA, Agee N, et al. A review of factors that affect mortality following colectomy. J Surg Res. 2012;174(2):192-9. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. [Which factors are responsible for postoperative mortality in colorectal cancer patients?]. Zentralbl Chir. 2002;127(7):614-21. Shuhaiber JH, Hankins M, Robless P, et al. Comparison of POSSUM with P-POSSUM for prediction of mortality in infrarenal abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg. 2002;16:736-41. Epub 2002 Oct 24. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, et al. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240(1):76-81. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 148 Bijlage 1 Zoekstrategieën Database Medline (OVID) Zoektermen 1 exp Colorectal Neoplasms/su [Surgery] (31760) 2 ((colonic or colorectal or rectal) adj3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or adenocarcinoma* or sarcoma*)).ti,ab. (35993) 3 surgery.fs. (1557228) 4 (surgery or surgeon or surgical or operati*).ti,ab. (1613010) 5 3 or 4 (2426992) 6 2 and 5 (12317) 7 1 or 6 (37238) 8 exp aged/ or *Aging/ (2376940) 9 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (212658) 10 geriatric*.mp,kw. (77396) 11 8 or 9 or 10 (2451826) 12 7 and 11 (18487) 13 "Comorbidity"/ or Comorbidit*.ti. (68711) 14 "Prognosis"/ (354872) 15 *"Health Status Indicators"/ (9000) 16 13 or 14 or 15 (426806) 17 (predictor* or prognosis or prognostic).ti,ab. (536906) 18 13 or 14 or 15 or 17 (784396) 19 mortality/ or hospital mortality/ or survival rate/ (176357) 20 mortality.ti,ab. (459704) 21 "Quality of Life"/ (115907) 22 ("Quality of Life" or QoL).ti,ab. (148503) 23 "functional status".ti,ab. (16793) 24 exp "Activities of Daily Living"/ (50665) 25 ("Activities of Daily Living" or adl).ti,ab. (17482) 26 exp Postoperative Complications/ or exp Intraoperative Complications/ (437504) 27 complication*.ti. (99669) 28 "Recovery of Function"/ (30489) 29 (function* adj3 recover*).ti,ab. (29179) 30 or/19-29 (1295165) 31 12 and 16 and 30 (1279) 32 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (205857) 33 31 and 32 (17) 34 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (1353254) 35 31 and 34 (173) 36 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (1967651) 37 31 and 36 (800) 38 limit 33 to (dutch or english) (14) – 13 uniek 39 limit 35 to (dutch or english) (160) 40 limit 37 to (dutch or english) (674) Totaal 13 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 149 Bijlage 2 Exclusietabel Auteur, jaartal Cohortstudie K. M. Madbouly, 2014 F. Cavaliere, 2011 A. D. Mitchell, 2007 T. Morikawa, 2012 R. Vather, 2011 F. G. Campos, 2011 K. E. Storli, 2011 J. M. Liou, 2010 A. Kleespies, 2009 M. Ishizuka, 2009 J. W. Liang, 2008 M. Ishizuka, 2007 S. G. Larsen, 2006 F. Capra, F, 2003 S. J. Wigmore, 2001 C. Staudacher, 2000 J. Emslie, 1998 D. Blumberg, 1998 J. E. Payne, 1997 P. Goudet, 1997 P. S. Carraro, 1995 J. K. Triantafillidis, 1995 J. M. Fabre, 1993 G. Bannura, 1992 J. C. Garcia-Valdecasas, 1991 F. Michelassi, 1988 L. P. Fielding, 1986 H. Yasunaga (2013) K.M. Madbouly (2013) P. Del Rio (2010) S.A. Little (2002) K.Y. Tan (2012) P.O. Hendry (2009) R.R. Kelz (2004) P. P. Tekkis (2003) O. Hessman (1997) S. Houry (1994) T. Wiggers (1988) Lemmens, 2006 Shahir, 2006 Reden van exclusie Uitkomsten niet relevantie (metastatic LN ratio (MLNR), Lymphovascular invasion, N stage, pT stage) Verzamelscore/regressie coëfficiënten niet beschreven Beschrijft de predictive van emergency operations in plaats van mortaliteit of functioneren. Uitkomsten niet relevantie (tumor growth pattern (Expansile, Intermediate, Infiltrative, Stage I, II, III, IV)) Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=895) Geen regressiecoefficient Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=269) Retrospectief met minder dan 1000 patienten (n=162) Tumore stadium IV of metastases, perioperatieve risicofactoren N=26 Chinees Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=315) Geen regressie coefficient Italiaans Geen regressive coefficient gepresenteerd Literatuur niet beschikbaar Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=181) Geen regressive coefficient gepresenteerd Geen resultaten per factor Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=827) Italiaans Italiaans Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=238) Spaans Geen regressiecoefficient gepresenteerd Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=250) Geen regressiecoëfficiënt (chi-square) Patiëntenpopulatie niet geschikt (gastro-intestinaal) Patiëntenpopulatie niet geschikt (lever fibrose) Italitaans Subpopulatie van colorectaal patiënten (met lever metastases) Uitkomst op complicaties ipv mortaliteit Geen regressiecoëfficiënt Patiënten tussen de 40 en 65 jaar alleen 30-dagen mortaliteit Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=194) Studie niet verkrijgbaar. Studie opzet onduidelijk met minder dan 1000 patiënten (n=310) Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=545) Retrospectief met minder dan 1000 patiënten (n=455) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 150 7.2 5 10 Hoe komt men tot een weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgische behandelen van een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom? Inleiding Bij de besluitvorming over een medische behandeling kunnen verschillende stappen onderscheiden worden. Hierin spelen zowel medisch-inhoudelijke overwegingen als de communicatie met de patiënt en zijn familie, al dan niet als onderdeel van gedeelde besluitvorming (shared decision making), een belangrijke rol. De medisch-inhoudelijke overwegingen bestaan in de regel uit de indicatiestelling, de verwachtingen voor de uitkomsten, bijvoorbeeld vermindering van klachten of verlenging van levensduur, en een inschatting van de risico’s en bijwerkingen van de behandeling. Met name bij kwetsbare ouderen kunnen echter zowel de uitkomsten als de risico’s van een behandeling sterk worden beïnvloed door comorbiditeit en functieverlies. Voor professionals is de vraag op welke wijze deze verschillende aspecten het beste kunnen worden samengevoegd tot een weloverwogen besluit. 15 20 Methode literatuuranalyse Voor deze uitgangsvraag is geen zoekactie uitgevoerd, omdat er geen wetenschappelijke onderbouwing van voldoende kwaliteit is voor een bepaalde werkwijze waarmee professionals bij kwetsbare ouderen een weloverwogen besluit kunnen nemen voor een ingrijpende behandeling zoals een oncologisch chirurgische ingreep. Samenvatting literatuur Niet van toepassing. 25 30 35 40 45 Overwegingen Werkwijze Er is geen wetenschappelijke onderbouwing voor een bepaalde werkwijze waarmee professionals bij kwetsbare ouderen een weloverwogen besluit kunnen nemen voor een ingrijpende behandeling zoals een oncologisch chirurgische ingreep. In nationale en internationale richtlijnen worden wel stappenplannen beschreven maar deze omvatten vrij algemene aanbevelingen zoals bijvoorbeeld de aanbeveling om de voorkeuren van de patiënt en de prognose in oogschouw te nemen, of de aanbeveling om de voor- en nadelen van de behandeling tegen elkaar af te wegen (AGS, 2012). De werkgroep is van mening dat zowel professionals als patiënten erbij gebaat zijn wanneer deze algemene aanbevelingen (lokaal of binnen de wetenschappelijke verenigingen) verder worden uitgewerkt tot een systematische werkwijze die kan worden toegepast in de klinische praktijk met als doel een concreet (of best mogelijk) antwoord gegeven op de volgende vragen: 1. Is er een (harde) indicatie voor de behandeling? 2. Wat zou de levensverwachting van de patiënt zijn geweest als hij deze ziekte (de indicatie voor de behandeling) niet had gehad? 3. Wat is de levensverwachting met deze ziekte als er geen behandeling plaatsvindt? 4. Wat is de last van de ziekte als er geen behandeling plaatsvindt? 5. Wat voegt de behandeling toe aan de levensverwachting? 6. Wat draagt de behandeling bij aan vermindering van de klachten (bijvoorbeeld vermindering van pijn of dyspnoe)? 7. Wat is de last van de behandeling (bijvoorbeeld opnameduur, complicaties, ziekenhuisbezoeken)? 8. Wat zijn de andere mogelijkheden voor behandeling (inclusief palliatieve behandeling)? Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 151 5 10 15 20 25 30 35 40 45 De werkgroep is van oordeel dat het behandelteam met de antwoording van deze vragen een goed onderbouwde medisch-inhoudelijk afweging kan maken die als uitgangspunt kan dienen voor de uiteindelijke, al dan niet gedeelde, besluitvorming in overleg met de patiënt. Voor de beantwoording van de vragen kan het behandelteam zich baseren op de beschikbare kennis, best mogelijke inschattingen en communicatie met de patiënt: Kennis over de somatische, psychische, cognitieve, sociale, functionele toestand van de patiënt. Deze informatie kan worden verkregen uit anamnese en onderzoek en uit overleg met de huisarts. de gemiddelde levensverwachting van personen van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht als de patiënt. Deze gegevens kunnen bijvoorbeeld worden verkregen via de website van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). de stadiëring van de tumor en de (gemiddelde) prognose zonder behandeling (quod vitam, complicaties, beloop). Dit kan worden gebaseerd op de aanvullende onderzoeken, oncologisch epidemiologische data en ervaring van het behandelteam. de prognose mèt behandeling, gebaseerd op oncologisch epidemiologische data en ervaringen van het behandelteam. de alternatieve behandelmogelijkheden (chemotherapie, radiotherapie, palliatieve behandeling), gebaseerd op de ervaringen van het behandelteam en overleg met experts op de verschillende gebieden. Inschatting van de levensverwachting van de patiënt indien deze geen colorectale tumor zou hebben gehad, gebaseerd op de gemiddelde levensverwachting en de actuele toestand van de patiënt. de prognose (quod vitam, complicaties, beloop) van de patiënt indien deze niet geopereerd wordt, gebaseerd op de gemiddelde prognose en de actuele toestand van de patiënt. de prognose (quod vitam, complicaties, beloop) van de patiënt indien deze wèl geopereerd wordt, gebaseerd op de gemiddelde prognose en de actuele toestand van de patiënt. het operatierisico van de patiënt, gebaseerd op de richtlijnmodule horende bij de uitgangsvraag “Welke risicofactoren en co-morbiditeit dienen preoperatief in kaart gebracht te worden?”. Communicatie met de patiënt en, eventueel, zijn familie of wettelijk vertegenwoordiger over de beste behandeling (volgens de behandelaar) en het doel van deze behandeling, gebaseerd op kennis en inschatting. de prognose na deze behandeling waarbij ook de verwachtingen voor het tempo en de mate van (functioneel) herstel worden besproken (verwachtingenmanagement). het operatierisico. de doelen (levensvisie), verwachtingen en voorkeuren van de patiënt. Hierbij kan eventueel gebruik worden van een keuze- of gesprekshulp zoals bijvoorbeeld de Nederlandse voorkeurenschuif (Schuling et al., 2013). zo nodig, de alternatieve behandelmogelijkheden. zo nodig, de verschillen in visie tussen patiënt en behandelaar of de verschillen in visie tussen patiënt en familie. Multidisciplinair behandelteam (Chirurgisch) oncologische zorg is per definitie multidisciplinaire zorg. De samenstelling van en rolverdeling binnen het multidisciplinaire behandelteam kan verschillen per ziekenhuis of regio Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 152 5 10 15 20 25 30 door historie en bestaande afspraken. De werkgroep is echter van mening dat het multidisciplinaire behandelteam voor ouderen met kanker tenminste dient te bestaan uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde. Daarnaast dient het behandelteam te beschikken (al dan niet in de vorm van consulenten) over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie en palliatieve geneeskunde. Organisatie Weloverwogen besluitvorming voor het al dan niet chirurgisch behandelen van een oudere met kanker is een complex proces doordat er voor een individuele patiënt veel onzekerheden zijn over het beloop en de uitkomsten van het operatieve traject en de herstelperiode daarna. De besluitvorming bij een oudere met kanker berust in de regel op brede kennis binnen het behandelteam en een groot aantal afwegingen. De werkgroep is daarom van mening dat het behandelteam tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar dient te komen om de besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken. Het verdient daarnaast sterk de voorkeur dat het behandelteam tenminste éénmaal haar overwegingen met de huisarts van de patiënt bespreekt omdat behandelaren in het ziekenhuis de achtergrond en situatie van een patiënt in het algemeen minder goed kennen dan de huisarts. Op deze wijze kan het behandelteam de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese, bijvoorbeeld over het dagelijks functioneren van de patiënt, en haar eigen aannames toetsen en zo nodig aanpassen voor de besluitvorming. Tenslotte is de werkgroep van mening dat het duidelijk moet zijn wie van het behandelteam het aanspreekpunt is voor de patiënt en zijn familie en wie het perioperatieve traject coördineert. Gewoonlijk zijn er namelijk veel verschillende professionals die een rol spelen in de fases van diagnostiek en besluitvorming. Hierdoor kunnen zowel de patiënt en zijn familie als individuele leden van het behandelteam het overzicht over de voortgang van het perioperatieve traject verliezen met negatieve gevolgen voor de toestand van de patiënt en de logistiek en uitkomsten van de behandeling. Het behandelteam dient daarom afspraken te maken over deze rol. Dit kan naar mening van de werkgroep worden gedaan per individuele patiënt of per patiëntengroep als onderdeel van een (locaal, regionaal) zorgpad. Aanbevelingen Formuleer bij de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom systematisch en zo precies mogelijk wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. Stel voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom een behandelteam samen dat tenminste bestaat uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internist-ouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde. 35 Maak (locaal of regionaal) afspraken zodat het samengestelde behandelteam voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom kan beschikken over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie en palliatieve geneeskunde. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 153 Organiseer de werkwijze voor besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zó dat: het behandelteam tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar komt om de overwegingen en besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken; het behandelteam bij voorkeur tenminste éénmaal met de huisarts van de patiënt overlegt om de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese en haar eigen aannames te toetsen en zo nodig aan te passen; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de communicatie met de patiënt en zijn familie; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de coördinatie van het operatieve traject. 5 Kennishiaten Er is gebrek aan onderzoek waarin verschillende modellen voor multidisciplinaire samenwerking rondom besluitvorming worden vergeleken voor wat betreft (kosten)effectiviteit (effect op bijvoorbeeld functioneren en welzijn van de patiënt) en tevredenheid van patiënten en professionals. 10 Literatuur 15 American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with Multimorbidity. Guiding Principles for the Care of Older Adults with Multimorbidity: An Approach for Clinicians. J Am Geriatr Soc. 2012;60:E1-E25. Schuling J, Sytema R, Berendsen A.J. Aanpassen medicatie: voorkeur oudere patiënt telt mee. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157: A6491 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 154 Hoofdstuk 8 Colorectaal carcinoom – peroperatieve traject 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Uitgangsvraag Welke risicofactoren dienen peroperatief in kaart gebracht te worden bij de patiënt met een colorectaal carcinoom? Inleiding De uitkomst van electieve colorectale chirurgie bij een geriatrische patiënt is moeilijk te voorspellen. De lichamelijke en geestelijke conditie wordt van tevoren uitgebreid in kaart gebracht en, indien mogelijk, verbeterd. De operatie en anesthesie vormen echter de echte stresstest. Er is daarom veel onderzoek gedaan naar de samenhang tussen een combinatie van pre- en postoperatieve parameters en de uitkomsten 30 dagen postoperatief. Pre- en/of postoperatieve parameters zijn samengevat in diverse scores, zoals de APACHE (acute physiology and chronic health evaluation) score, de POSSUM (Physiological en Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality), the National Surgical Quality Improvement Programme (NSQIP) en de Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress (E-PASS), waarvan de relatie met postoperatieve ernstige complicaties en overlijden onderzocht dan wel aangetoond zijn. Een overzich van scores is te vinden in bijlage 4. De ASA klasse van III en hoger is, hoewel daar niet oorspronkelijk voor ontwikkeld, tot op heden de meest gebruikte maat voor het voorspellen van negatieve postoperatieve uitkomsten en het bepalen van het beleid. Peroperatieve parameters worden in de praktijk incidenteel gebruikt voor het postoperatieve beleid. De Surgical Apgar Score (SAS) is een score die bestaat uit waarden die tijdens elke anesthesie en verkoeverperiode standaard worden vastgelegd. De SAS zou daarom een gemakkelijk te implementeren maat kunnen zijn om op basis van peroperatieve parameters het postoperatieve beloop te bewaken en bij te sturen. De SAS bestaat naar analogie van de APGAR score van de pasgeboren uit enkele parameters, die samen 0-10 punten kunnen opleveren. Geschat bloedverlies, laagste gemeten gemiddelde bloeddruk en laagste hartfrequentie (uitgezonderd pathologische aritmie, sinusarrest, AV block, escape ritme of asystolie) krijgen elk de waarde 0-4. Tijdens anesthesie en recovery geven veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie de invloed van bloedverlies, anesthetica en beademing op de circulatie weer. De intrinsieke autoregulatie voor schommelingen in perfusiedruk voor diverse organen kan hierdoor afnemen. Anesthetica op zich beïnvloeden de autoregulatie ook, maar onderdrukken tevens het (cerebrale) metabolisme zodat mogelijk perfusieschommelingen beter getolereerd worden tijdens anesthesie. Een causale relatie tussen intraoperatieve hypotensie en 1-jaars mortaliteit kan niet worden aangetoond, maar nadere analyse suggereert dat bij oudere patiënten de duur van de hypotensie wel invloed heeft op de mortaliteit. De SAS maakt gebruik van de waarden op de momenten van de slechtste perfusie. In deze module wordt een antwoord gezocht op de vraag welke peroperatieve factoren gebruikt kunnen worden om een postoperatieve risico inschatting te doen. De SAS is voor het eerst onderzocht bij patiënten die colorectale chirurgie ondergingen en lijkt een makkelijk te implementeren maat om ook het verdere beloop te bewaken en bij te sturen. Daarom is gekozen om voor deze module literatuuronderzoek te verrichten of de SAS in staat is om de uitkomst van behandeling voor de kwetsbare oudere die colorectale chirurgie ondergaat, te voorspellen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 155 5 10 Methode literatuuranalyse Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is er een systematische literatuuranalyse verricht naar de volgende wetenschappelijke vraagstelling: “Wat is de prognostische waarde van een lage SAS ten opzichte van een hoge SAS in het voorspellen van morbiditeit en mortaliteit bij kwetsbare ouderen die chirurgie ondergaan vanwege een colorectaal carcinoom.” De PICO werd als volgt geformuleerd: P: Kwetsbare ouderen (≥65 jaar) die een chirurgische ingreep ondergaan vanwege een colorectaal carcinoom of een andere vorm van abdominale chirurgie I: Lage surgical APGAR score C: Hoge surgical APGAR score O: Morbiditeit en mortaliteit, complicaties, duur ziekenhuisopname 15 20 25 30 35 40 45 Zoeken en selecteren van literatuur In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar systematische reviews, gerandomiseerd onderzoek (RCT) en observationeel onderzoek. De zoekverantwoording is weergegeven onder het tabblad Verantwoording. De literatuurzoekactie leverde 393 treffers op. Systematische reviews werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: de zoekactie werd uitgevoerd in tenminste twee databases, de studieselectie werd transparant en objectief weer gegeven en de resultaten waren helder beschreven. RCT’s en observationele onderzoeken werden geselecteerd op grond van de volgende selectiecriteria: patiënten waren ouderen, (≥70 jaar bij voorkeur), ondergingen grote abdominale chirurgie, bij voorkeur een colectomie, bij wie werd onderzocht of de SAS was geassocieerd met morbiditeit, mortaliteit, complicaties (van elke aard) of de duur van de ziekenhuisopname. Op basis van titel en abstract werden in eerste instantie vijf studies voorgeselecteerd. Na raadpleging van de volledige tekst, werden vervolgens één studies geëxcludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording), en vier studies definitief geselecteerd. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit zijn hieronder weergegeven. Samenvatting literatuur Beschrijving studies Twee retrospectieve cohortonderzoeken onderzochten of de SAS geassocieerd is met complicaties of mortaliteit binnen 30 dagen na een colectomie (Gawande et al, 2007; en Regenbogen et al., 2010). De complicaties die werden geregistreerd zijn gedefinieerd volgens het American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP): acuut nierfalen, bloedingen waarbij ≥4 eenheden erythrocytentransfusie binnen 72 uur na de operatie nodig is, hartstilstand waarvoor een AED nodig is, coma ≥24 uur, diepe veneuze trombose, myocardinfarct, ongeplande intubatie, ventilator gebruik ≥48 uur, longontsteking, pulmonaire, embolie, beroertewonddiruptie, diepe- of orgaan-ruimte postoperatieve infectie, sepsis, septische shock, systemische inflammatoire respons syndroom (SIRS). In beide studies werd gebruik gemaakt van de gegevens uit de database van het National Surgical Quality Improvement Program. Gawande onderzocht drie cohorten, waarvan twee met patiënten, die een colectomie ondergingen en één met patiënten, die andere heelkundige of vaatchirurgische procedures Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 156 5 10 15 ondergingen. Hij vergeleek 28 peroperatieve parameters, maar vond slechts de 3 parameters van de SAS als onafhankelijke voorspellers. De cohorten met colectomie bestonden uit N=303 en N=102 patiënten. De gemiddelde leeftijd was 60,5 (± 15,1) jaar en 63,6 (± 15,4) jaar. Preoperatief kwamen cardiovasculaire problemen voor bij 11% en 12%, pulmonale ziekten (pneumonie, COPD, ventilatie afhankelijkheid) bij 5% en 1%, diabetes mellitus bij 12% en 16% en ASA >/=3 in 40% en 39%. In deze populatie is onderzocht of complicaties of overlijden geassocieerd is met verschillende scores van de SAS: 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 en 9-10 (score 9-10 diende als referentie categorie). Regenbogen onderzocht of de SAS ernstige complicaties of overlijden ook nog voorspelt na ontslag, maar nog binnen 30 dagen postoperatief. Hij includeerde N=795 patiënten, die een colectomie ondergingen. Hiervan kregen 230 patiënten een ernstige complicatie, 185 (23%) gedurende de opnameduur en 45 (6%) na ontslag uit het ziekenhuis. Preoperatief kwamen cardiovasculaire problemen voor bij 12% van de patiënten, hypertensie bij 57%, pulmonale ziekten (pneumonie, COPD, dyspneu) bij 8%, diabetes mellitus bij 11% en nierinsufficiëntie bij 3%. Hij onderzocht of complicaties en overlijden geassocieerd zijn met verschillende scores van de SAS: 0-4, 5-6, 7-8 en 9-10 (score 7-8 diende als referentie categorie, omdat er aanwijzingen zijn dat dit een gemiddelde score is). 20 Daarnaast zijn twee retrospectieve cohortstudies geïncludeerd, die de SAS onderzochten bij vergelijkbare electieve abdominale chirurgie, de gastrectomie en pancreatico-duodenectomie (Assifi et al., 2012; Miki et al., 2014). Miki et al. en Assifi et al. onderzochten de associatie tussen de SAS en de uitkomst na 30 dagen. 25 Miki et al. onderzochten 328 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 66,8 jaar die een gastrectomie ondergingen. Eenentwintig patiënten kregen preoperatieve chemotherapie. Bij deze patiënten is onderzocht of de SAS ernstige complicaties (graad III) of overlijden voorspelt. Daarnaast is onderzocht of een aangepaste versie van de SAS, namelijk door het peroperatieve bloedverlies van de studiepopulatie te verdelen in kwartielen en dit als factor voor bloedverlies mee te nemen bij het scoren van de SAS volgens de principes van Gawande et al. (2007). Assifi et al. selecteerde een cohort van 533 patiënten die een pancreatico-duodenectomie hadden ondergaan. De populatie was gemiddeld 64,2 jaar oud binnen een spreiding van 18 tot 91 jaar. De SAS werd onderverdeeld in vijf groepen: 0-2, 3-4, 5-6, 7-8 en 9-10. 30 35 40 45 Resultaten Univariate logistische regressie laat zien dat er een significante associatie is tussen de SAS en postoperatieve complicaties dan wel overlijden (p<0,0001) bij patiënten, die een colectomie ondergaan. Gawande et al. geven echter geen details over de grootte van de associatie. In de studie van Regenbogen et al. blijkt dat patiënten met een SAS 0-4 een 2,7 (95% BI: 2,1 tot 3,5) keer zo groot risico hebben op complicaties dan patiënten met een SAS 7-8. Het risico op complicaties gedurende de opnameduur is 2,8 keer zo groot (95% BI: 2,0 tot 3,8) en na ontslag 4,5 keer zo groot (95% BI: 1,8 tot 11,0). Hij toonde tevens aan, dat de patiëntgroep met een SAS van 5-6 ook een significant groter risico op postoperatieve complicaties heeft vergeleken met de patiënten die een SAS hebben van 7- 8 (p=0,0002). Dit risico is 1,5 keer zo groot (95% BI: 1,2 tot 1,9) ten opzichte van de referentiegroep (SAS 7-8). Het risico op complicaties gedurende de opnameduur is 1,3 keer zo groot (95% BI: 1,0 tot 1,8) en na ontslag 2,6 keer zo groot (95% BI: 1,4 tot 4,9). Het risico op complicaties voor patiënten met een SAS van 9-10 was 0,7 keer kleiner dan voor de referentiegroep, maar dit was niet significant. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 157 5 10 15 20 25 Assifi et al. vond in een univariate regressieanalyse een significante associatie tussen SAS< 4 en het optreden van (ernstige) complicaties. Deze associatie werd niet gevonden tussen de SAS en mortaliteit. Miki et al. toonde in een multivariate analyse gecorrigeerd voor verschillende factoren (geslacht, albumine preoperatieve chemotherapie, kanker stadiering, type operatie, grootte van de lymfeknoopdissectie, originele SAS en operatieduur) een significante associatie aan tussen een aangepaste SAS kleiner of gelijk aan 6 en het optreden van (ernstige) postoperatieve complicaties. Deze relatie was niet significant voor de originele SAS. Het afkappunt van een SAS van 6 is arbitrair. Het is niet duidelijk of er voor een ander afkappunt, zoals 4, wel een significante associatie zou zijn tussen de score en het optreden van ernstige complicaties. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht start op het niveau laag aangezien wordt uitgegaan van observationeel onderzoek. Er waren geen sterke aanwijzingen om de bewijskracht te upgraden (geen sterke dosisresponse relatie of zeer groot effect). Daarbij is er mogelijk sprake van selectiebias bij het selecteren van het cohort, omdat enkel patiënten met een volledige follow-up zijn geïncludeerd. De analyses zijn uitgevoerd met univariate logistische regressietechniek. Daarbij zijn mogelijke confounders niet meegewogen bij de analyse. Tenslotte waren de patiënten in de cohorten gemiddeld net wat jonger dan de doelpopulatie van de richtlijn (>70 jaar). Twee additionele studies in een populatie De uiteindelijke bewijskracht is daarom verlaagd tot Zeer laag. Conclusies De studies tonen eenduidig aan dat er een associatie bestaat tussen de SAS en het optreden van (ernstige) complicaties. Echter, het is niet specifiek vastgesteld of deze associatie ook geldt voor kwetsbare ouderen. Over het meest geschikte afkappunt bestaat nog geen overeenstemming in de literatuur. Een afkapwaarde van 6 lijkt geen differentiërend effect te hebben. De aangepaste SAS is voor de praktijk niet zomaar toepasbaar, omdat deze op aannames is gebaseerd. Er zijn zeer voorzichtige aanwijzingen dat patiënten die een colectomie ondergaan en peroperatief een Surgical Apgar Score tussen 0 en 4 krijgen, een verhoogd risico Zeer laag hebben op complicaties en overlijden ten opzichte van patiënten met een score van GRADE 7 of hoger. (Assifi et al., 2012; Gawande et al., 2007; Miki et al., 2014; Regenbogen et al., 2010) 30 35 40 Overwegingen Naast preoperatieve risicoschatting, is het ook mogelijk om peroperatief te registeren om zodoende een inschatting te doen van het postoperatieve risico. Hiervoor zijn verschillende methoden beschikbaar. In bijlage 4 is een overzicht te vinden van predictieve scores die gebruikt kunnen worden voor bepalen van het postoperatief risico op negatieve uitkomsten. De POSSUM, NSQIP, E-PASS combineren pre- en peroperatieve waarden. Een nadeel van de POSSUM, NSQIP, E-PASS is dat een groot aantal parameters moet worden geregistreerd. Hierdoor worden deze instrumenten in de praktijk maar weinig toegepast. De SAS zou een gemakkelijk te implementeren maat kunnen zijn om het postoperatieve beloop te bewaken en bij te sturen omdat het bestaat uit waarden, die tijdens elke anesthesie en verkoeverperiode worden vastgelegd. De SAS is na de publicatie van Gawande et al. (2007) voor meerdere operaties met een hoog complicatiepercentage onderzocht. Ook voor de patiënt die geopereerd wordt aan een proximale Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 158 5 10 15 20 femurfarctuur, kan met de SAS een voorspelling worden gedaan voor het risico op ernstige complicaties of overlijden 30 dagen postoperatief. Gawande et al. (2007) gaf als eerste aan, dat een score, die intraoperatieve `events` weerspiegelt en het effect op de vitale parameters meeneemt en die bovendien gemakkelijk kan worden vastgesteld aan het einde van de operatie/verkoeverperiode, een bijdrage zou kunnen leveren aan het postoperatieve beleid. In latere studies naar de SAS werd dit ook door andere auteurs bevestigd. Voor kwetsbare ouderen zou met hulp van peroperatieve factoren, aangevuld met de kennis van het preoperatieve onderzoek, bepaald kunnen worden of extra, gerichter of langduriger bewaking op de PACU of medium care of medebehandeling door een geriater ingezet dient te worden om dreigende complicaties zo snel mogelijk op het spoor te komen. Het onderzoek van EMGO en het NIVEL naar te voorkomen schade en overlijden toont duidelijk aan dat de frequentie van optreden van complicaties in de diverse Nederlandse ziekenhuizen niet veel verschilt, maar dat snel ingrijpen een veel beter resultaat oplevert en onnodig lijden en overlijden kan voorkomen (Langelaan et al., 2013). Daarnaast is het interessant om in de toekomst te onderzoeken of stabiliseren van de peroperatieve parameters binnen strakkere grenzen mogelijk is en van invloed is op de postoperatieve uitkomst. Onderzoek naar het optreden van ernstige complicaties na peroperatieve hypotensie toont een associatie aan tussen het optreden van een ischemisch cerebraal infarct en de duur van een bloeddrukdaling van >30% (Bijker et al., 2012). Aanbevelingen Overweeg bij de kwetsbare oudere patiënt die een colorectale ingreep ondergaat registratie van peroperatieve factoren om een postoperatief beleid in te richten. Hiervoor lijkt de Surgical Apgar Score een bruikbaar instrument, maar kunnen ook de POSSUM, NSQIP of de E-PASS worden gebruikt. 25 Indien bij een chirurgische ingreep voor een colorectaal carcinoom de SAS wordt toegepast, stelt de werkgroep de volgende afkapwaarden voor: SAS 1-4: Voer langduriger een intensieve postoperatieve controle van vitale parameters op de meest voorkomende complicaties uit, naar analogie van de monitoring op de verkoeverkamer. Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde. Zorg bij voorkeur ook na ontslag uit het ziekenhuis voor intensieve begeleiding van de patiënt. SAS 5-6: Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde bij aanwijzingen op een gemiddeld postoperatief risico, zoals bij specifiek te verwachten complicaties bij bekende comorbiditeit. 30 Kennishiaten Onderzoek is wenselijk naar de toegevoegde waarde van het gebruik van SAS, of andere modellen die (mede) gebaseerd zijn op peroperatieve parameters, op postoperatieve uitkomsten zoals complicaties, ligduur, mortaliteit en functioneel herstel. Literatuur 35 Assifi MM, Lindenmeyer J, Leiby BE, et al. Surgical Apgar score predicts perioperative morbidity in patients undergoing pancreaticoduodenectomy at a high-volume center. J Gastrointest Surg. 2012;16(2):275-81. Bijker JB, Persoon S, Peelen LM, et al. Intraoperative hypotension and perioperative ischemic stroke after general surgery: a Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 159 5 10 nested case-control study. Anesthesiology. 2012;116(3):658-64. Gawande AA, Kwaan MR, Regenbogen SE, et al. An Apgar score for surgery. J Am Coll Surg. 2007 Feb;204(2):201-8. Epub 2006;27. PubMed PMID: 17254923. Langelaan ML, de Bruijne MC, Baines RJ, et al. Monitor Zorggerelateerde Schade 2011/2012 – Dossieronderzoek in Nederlandse ziekenhuizen. EMGO+/NIVEL, Amsterdam / Utrecht, 2013. ISBN 978-94- 6122-223-7 Miki Y, Tokunaga M, Tanizawa Y, et al. Perioperative risk assessment for gastrectomy by surgical apgar score. Ann Surg Oncol. 2014;21(8):2601-7. doi: 10.1245/s10434-014-3653-2. Epub 2014 Mar 25. PubMed PMID: 24664626. Regenbogen SE, Bordeianou L, Hutter MM, et al. The intraoperative Surgical Apgar Score predicts postdischarge complications after colon and rectal resection. Surgery. 2010;148(3):559-66. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 160 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen Database Medline (OVID) Engels Zoektermen 1 exp *Colorectal Neoplasms/su or exp Abdomen/su or *"Colon"/su or *"Rectum"/su or ((gastrointestinal or intraabdominal or gastro-intestinal or intra-abdominal or colon*) adj3 (surg* or resection)).ti,ab. (51104) 2 ((colonic or colorectal or rectal) adj3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or adenocarcinoma* or sarcoma*)).ti,ab. (37631) 3 surgery.fs. (1609640) 4 (surgery or surgeon or surgical or operati* or resection or excision).ti,ab. (1804224) 5 3 or 4 (2591156) 6 2 and 5 (13753) 7 1 or 6 (60498) 17 "Apgar Score"/ or ("surgical apgar score*" or SAS).ti,ab. (13264) 18 "clinical prediction".ti,ab. (1417) 19 ((risk* adj2 (scor* or assess* or predict*)).ti,ab. or "Risk Assessment"/) and surg*.ti. (10095) 20 17 or 18 or 19 (24731) 21 (risk* adj2 (scor* or assess*)).ti,ab. or "Risk Assessment"/ (226381) 22 Geriatric Assessment/ (19049) 23 (Geriatric Assessment/ or (geriatric adj2 assessment*).ti,ab.) and risk*.ti,ab. (4870) 24 7 and 23 (20) 25 7 and 20 (461) 26 24 or 25 (478) 27 limit 26 to english language (436) 28 "surgical apgar score*".ti,ab. (35) 29 limit 28 to english (32) = APGAR-score algemeen – 31 uniek 30 27 not 29 (433) 31 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (229166) 32 30 and 31 (29) - SR 27 uniek 33 exp "Sensitivity and Specificity"/ (431574) 34 (Sensitiv* or Specific*).ti,ab. (2943382) 35 (predict* or ROC-curve or receiver-operator*).ti,ab. (1002496) 36 (likelihood or LR*).ti,ab. (118296) 37 exp Diagnostic Errors/ (96666) 38 (inter-observer or intra-observer or interobserver or intraobserver or validity or kappa or reliability).ti,ab. (247315) 39 reproducibility.ti,ab. (52130) 40 (test adj2 (re-test or retest)).ti,ab. (16889) 41 "Reproducibility of Results"/ (285426) 42 accuracy.ti,ab. (243378) 43 Diagnosis, Differential/ (384880) 44 Validation Studies.pt. (70771) 45 or/33-44 (4677863) 46 30 and 45 (201) 47 Epidemiologic studies/ or case control studies/ or exp cohort studies/ or Case control.tw,kw. or (cohort adj (study or studies)).tw,kw. or Cohort analy$.tw,kw. or (Follow up adj (study or studies)).tw,kw. or (observational adj (study or studies)).tw,kw. or Longitudinal.tw,kw. or Retrospective.tw,kw. or Prospective.tw,kw. or Cross sectional.tw,kw. or Cross-sectional studies/ [Onder exp cohort studies vallen ook longitudinale, prospectieve en retrospectieve studies] (2096323) 48 30 and 47 (294) 49 46 or 48 (358) 50 49 not 32 (341) – Observationeel en Diagnostisch - 335 uniek Totaal 393 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 161 Bijlage 2 Exclusietabel Auteur en jaartal Melis M, Redenen van exclusie Gemiddelde leeftijd <65 jaar en generieke chirurgie. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 162 Bijlage 3 Evidence tabellen 5 Evidence table for prognostic studies Research question: What is the prognostic value of a low SAS versus a high SAS for predicting morbidity and mortality in frail elderly undergoing surgery for colorectal cancer? Study Study Patient characteristics 2 Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures Comments reference characteristics (C) 3 and effect size 4 Regenbogen, 2010 Type of study: Observational study (retrospective cohort) Setting: Secondary care (department of surgery) Country: United States of America (MAS) Source of funding: The author was support by the Kirschstein National Research Service Award T32-HS000020 from the Agency for Healthcare Research and Quality. Inclusion criteria: Patients ≥16 years, undergoing colon and rectal resections and procedures by general or vascular surgeons with general, epidural, or spinal anesthesia between July 1, 2003, and June 30, 2007 for whom complete 30-day follow-up was obtained. Exclusion criteria: Trauma surgery, transplant surgery, vascular access surgery, and endoscopiconly procedures. Number of patients with complications (% with complications) SAS 0-4: 33 (67%) SAS 5-6: 68 (37%) SAS 7-8: 101 (25%) SAS 9-10: 28 (18%) Length of follow-up: 30 days Overall complications Relative risk (95% CI) Loss-to-follow-up: Not applicable. Complete follow up as it was part of the inclusion criteria. SAS 0-4: 2.7 (2.1–3.5) p-value<0.001 SAS 5-6: 1.5 (1.2–1.9) p-value=0.002 SAS 7-8: Reference SAS 9-10: 0.7 (0.5–1.0) p-value=0.06 Incomplete outcome data: Not applicable. Complete follow up as it was part of the inclusion criteria. N total at baseline: NC: 565 (71%) InC: 185 (23%) PDC: 45 (6%) SAS 0-4: 49 SAS 5-6: 186 SAS 7-8: 406 SAS 9-10: 154 Important factors: age ± SD: prognostic Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 163 Inpatients complications - Relative risk (95% CI) SAS 0-4: 2.8 (2.0–3.8) p-value<0.001 SAS 5-6: 1.3 (1.0–1.8) p-value=0.09 SAS 7-8: Reference SAS 9-10: 0.7 (0.5–1.1) p-value=0.12 Post-discharge complications - Relative risk (95% CI) SAS 0-4: 4.5 (1.8–11.0) p-value<0.001 SAS 5-6: 2.6 (1.4–4.9) p-value=0.09 SAS 7-8: Reference SAS 9-10: 0.6 (0.2–1.7) InC: Inpatients complications NC: No complications PDC: Post-discharge complications SAS: Surgical APGAR Score NC: 62 ± 16 InC: 63 ± 15 PDC: 64 ± 21 p-value=0.31 Sex: NC: 48% M InC: 52% M PDC: 49% M ASA class III or IV: NC: 29% M InC: 49% M PDC: 51% M Gawande, 2007 Type of study: Observational study (retrospective cohort) Setting: Secondary care (department of surgery) Country: United States of America (MAS) Source funding: of Groups comparable at baseline? Patients who experienced post-surgery complications had more comorbidity and other personal risk factors like smoking and alcohol intake Inclusion criteria: Patients ≥16 years, undergoing general and vascular surgical procedures. The first 40 consecutive operations that meet inclusion criteria in each 8-day cycle were enrolled. Exclusion criteria: Children under age 16 and patients undergoing trauma operation, transplantation operation, vascular access operation, or endoscopic-only procedures. Cohort 1 Number of patients with complications (%) SAS 0-2: 5 (100%) SAS 3-4: 24 (42%) SAS 5-6: 30 (28%) SAS 7-8: 22 (15%) SAS 9-10: 1 (4%) Length of follow-up: 30 days Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete outcome data: Not reported Cohort 2 Number of patients with complications (%) SAS 0-2: SAS 3-4: 5 (63%) SAS 5-6: 6 (24%) SAS 7-8: 7 (12%) SAS 9-10: 1 (9%) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 164 The surgical score was a significant predictor of major complication or death for both cohorts (p < 0.0001). SAS: Surgical APGAR Score Supported by a grant from the Risk Management Foundation of the Harvard Medical Institutions. Drs Kwaan and Regenbogen were also supported by a postdoctoral fellowship from the Agency for Healthcare Research and Quality. N total at baseline: Cohort 1: 303 SAS 0-2: 5 SAS 3-4: 24 SAS 5-6: 107 SAS 7-8: 143 SAS 9-10: 24 Cohort 2: 102 SAS 0-2: 0 SAS 3-4: 8 SAS 5-6: 25 SAS 7-8: 58 SAS 9-10: 11 (cohorts were selected in two time frames) Important prognostic factors: age ± SD: Cohort 1: 60.5 ± 15.1 yrs Cohort 2: 63.6 ± 15.4 yrs Sex: Cohort 1: 44% M Cohort 2: 52% M Assifi, 2012 Type of study: Retrospective cohort Setting: Groups comparable at baseline? Unclear. The characteristics were reported per cohort and not stratified for different SAS scores or complications. Inclusion criteria: Patients who underwent successful classic or pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy; No morbidity (grade 0): SAS 0-2: 1 (16.7%) SAS 3-4: 20 (39.2%) SAS 5-6: 135 (56.0%) Length of follow-up: 30 days Loss-to-follow-up: Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 165 Univariate analysis showed that SAS≤4 was a negative predicator for complication Grade II or higher. SAS: Surgical APGAR Score Definition of SAS: University hospital Country: United States of America (PA) Source of funding: Not reported hospital and for whom the anesthesia records were available. Minor morbidity (grades 1 and 2) SAS 0-2: 1 (16.7%) SAS 3-4: 19 (37.3%) SAS 5-6: 71 (29.5%) SAS 7-8: 61 (24.9%) SAS 9-10: 1 (10%) Exclusion criteria: Patients with incomplete records. N total at baseline: SAS 0-2: 6 SAS 3-4: 51 SAS 5-6: 239 SAS 7-8: 244 SAS 9-10: 10 Complete follow-up was part of the inclusion criteria: n=44 patients (7.3%) were excluded for this reason Major morbidity (grades 3 and 4) SAS 0-2: 4 (66.7%) SAS 3-4: 9 (17.6%) SAS 5-6: 31 (12.9%) SAS 7-8: 31 (12.7%) SAS 9-10: 0 (0.0%) For example age (range): 64.2 yrs (18 – 91) Sex: 48.6 % M Operative procedures n (%): Classic pancreaticoduodenectomy: 153 (28) Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy: 400 (72) Groups comparable baseline? Not applicable SAS 7-8: 149 (60.8%) SAS 9-10: 9 (90%) at Mortality (grade 5) SAS 0-2: 0 (0.0%) SAS 3-4: 3 (5.8%) SAS 5-6: 4 (1.7%) SAS 7-8: 4 (1.6%) SAS 9-10: 0 (0.0%) Postoperative outcomes Minor complications (Clavien 1,2): 186 (34) Major complications (Clavien 3, 4): 86 (16) Deaths (Clavien 5): 11 (2) Postoperative complications Wound infection: 20 (4) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 166 p-value = 0.0001 Other variable associated with complications of Grade 2 or higher: low-volume surgeon (p=0.0029), gender (p=0.047), ASA (p=0.0005), procedure (p=0.0096), duration of operation (p=0.0006), lowest HR (p=0.04), and EBL (p=0.0001). Predicting major morbidity (≥ grade III): gender (p=0.04), ASA (p<0.0001), OR duration (p=0.006) SAS was no significant predictor of mortality: p-value = 0.20 The parameters evaluated in our retrospective review included lowest intraoperative heart rate (HR), lowest intraoperative mean arterial pressure (MAP), duration of operation, estimated blood loss (EBL), and complications. SAS (range, 0–10) was then calculated for the entire cohort using the previously validated score by Gawande et al. Intraoperative variables (lowest HR, lowest MAP, and EBL) were used to calculate the SAS (Table 1). Other variables evaluated included surgeon (high volume versus low volume), gender, age, procedure (classic versus pylorus preserving), duration of operation, and American Society of Anesthesiologists (ASA) score. Miki, 2014 Type of study: Retrospective observational cohort Setting: Tertiary (cancer cantre) care Exclusion criteria: Not reported Country: Japan Source funding: Inclusion criteria: patients who underwent gastrectomy with D1–2 lymph node dissection for primary gastric cancer at the Shizuoka Cancer Center in 2010. of N total at baseline: Total: 328 SAS 0-2: SAS 3: 2 SAS 4: 8 SAS 5: 25 SAS 6: 59 SAS 7: 96 SAS 8: 95 SAS 9: 41 SAS 10: 2 mSAS 0-2: 0 mSAS 3: 5 mSAS 4: 18 mSAS 5: 46 mSAS 6: 75 Cardiac arrhythmia: 25 (5) Pulmonary complicationsa: 22 (4) Delayed gastric emptying: 31 (6) Intra-abdominal abscess requiring drainage: 43 (8) Sepsis: 12 (2) Pancreatic fistula: 61 (11) Number of patients with complications ≥grade III (%) SAS 0-2: SAS 3: 1 (50%) SAS 4: 0 (0%) SAS 5: 7 (28%) SAS 6: 9 (15.3%) SAS 7: 10 (10.4%) SAS 8: 8 (8.4%) SAS 9: 1 (2.4%) SAS 10: 0 (0%) Length of follow-up: 30 days Loss-to-follow-up: Intervention: N (%) Not reported Number of patients with complications (%) mSAS 0-2: mSAS 3: 1 (20%) mSAS 4: 4 (22.2%) mSAS 5: 11 (23.9%) mSAS 6: 13 (17.3%) mSAS 7: 3 (3.9%) mSAS 8: 1 (1.8%) mSAS 9: 3 (6.4%) mSAS 10: 0 (0%) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 167 Univariate analysis SAS difference in number of complications: 0–6: 17/94 (18.0%) 7–10: 19/234 (8.1%) SAS: Surgical APGAR Score p-value = 0.012 Defenition of the mSAS: the cutoff values for blood loss were set by the quartile values of the 328 patients in this study and integrate in the SAS of proposed by Gawande et al. mSAS: 0–6: 29/144 (20.1%) 7–10: 7/184 (3.8%) p-value = 0.001 Multivariate analysis Odds ratio (95% CI): SAS≤6: 1.00 (0.42–2.34) mSAS≤6: 2.62 (1.01– 7.46) mSAS≤6 is a significant predictor for complications The multivariate model corrected for: Sex (male) Preoperative albumin (\3.0) mSAS: Modified Surgical APGAR Score mSAS 7: 78 mSAS 8: 57 mSAS 9: 47 mSAS 10: 3 Age ± SD: 66.8 ± ? years Sex: 66.3% M Groups comparable baseline? Not applicable at The most frequently observed severe complications n= (%): Pancreatic fistula: 15 (4.6 %) Anastomotic leakage (n = 7 (2.1 %) Pleural effusion: 6 (1.8 %) Bowel obstruction: 5 (1.5 %) Abdominal abscess: 3 (0.9 %) Bleeding: 2 (0.6 %) Pneumonia: 2 (0.6 %) Chylous ascites: 1 (0.3 %). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 168 Preoperative chemotherapy (performed) cStage (CIII) Type of operation (TG) Extent of lymph node dissection (CD2) oSAS (B6) Operation time (C231 min) Table of quality assessment for prognostic studies Research question: What is the prognostic value of a low SAS versus a high SAS for predicting morbidity and mortality in frail elderly undergoing surgery for colorectal cancer? Study Was there a representative Was follow-up Was the outcome of Was the prognostic Was loss to follow-up / Was there statistical reference and well-defined sample of sufficiently long and interest defined and factor of interest incomplete outcome adjustment for all patients at a similar point in complete? adequately measured? defined and data described and important prognostic the course of the disease? adequately measured? acceptable? factors? (yes/no/unclear) No, the cohort was well defined and mostly representatively. However, patients were selected on their follow-up. Yes, a random sample from data registration. (yes/no/unclear) Yes, 30 days Assifi, 2012 No, historic cohort without missing data. Yes, 30 days Miki, 2014 No, historic cohort. Yes, 30 days Regenbogen, 2010 Gawande, 2007 5 non-random Yes, 30 days (yes/no/unclear) No, outcomes were clearly explained but it is not clear how these outcomes were measured. Outcomes were defined according to NSQIP definitions. No, outcomes were not explained and it is not clear how these outcomes were measured. No, outcomes were not explained and it is not clear how these outcomes were measured. (yes/no/unclear) Yes, thoroughly explained (yes/no/unclear) No, complete follow up as it was part of the inclusion criteria. (yes/no/unclear) No, the analysis did not correct for confounding or effect modification. Yes, explained thoroughly Unclear, this had not been reported. Yes, explained thoroughly No, complete follow up as it was part of the inclusion criteria. Yes, explained thoroughly Unclear, this had not been reported. A multivariate analysis with forward selection procedure. No, the analysis did not correct for confounding or effect modification. No, the analysis did not correct for confounding or effect modification. Level of evidence C B C C A1: Meta-analysis of at least 2 independent studies of level A2 A2: Prospective inception cohort* (patients enrolled at same point in disease course), adequate study size and follow-up (≥80%), adequate control for confounding and no selective loss to follow-up B: Prospective cohort* but not fulfilling all criteria for category-A2, retrospective cohort study or, case-control study, or cross-sectional study C: non-comparative study * untreated controls from a RCT can also be considered as a cohor Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 169 Bijlage 4 Overzicht predictieve scores voor postoperatief risico op negatieve uitkomsten Scoring system Year Number variables Outcomes predicted Simplicity Objectivity 1941 1987 Unlimited 19 No No None Mortality Simple Mildly complex Subjective Objective 1999 6 No Major cardiac complication Simple Objective Postoperative P-POSSUM 1998 12 physiologic, Yes Morbidity mortality & Complex Objective E-PASS 2001 6 operative 6 preoperative, Yes Morbidity mortality & Complex NSQIP 1997 Yes Morbidity mortality & Complex SAS 2007 Yes Morbidity mortality & Simple Subjective (includes ASA) Subjective (includes ASA) Objective Preoperative ASA Charlson Comorbidity Index RCRI Intensive care APACHE I-IV* 3 operative 57 preoperative, 15 operative 3 operative of Inclusion intraoperative variables of > 10* No Mortality Complex Objective > 10* No Mortality Complex Objective > 10* No Mortality Complex Objective SOFA 19812006 19832005 19852007 1994 6 No None Objective MODS 1995 6 No None Mildly complex Mildly complex SAPS I-III* MPM I-III* Objective * Dependent on the version of the scoring system used ASA: American Society of Anesthesiologists' physical status; RCRI: Revised Cardiac Risk Index; APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; SAPS: Simplified Acute Physiology Score; MPM: Mortality Probability Model; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment; MODS: Multiple Organ Dysfunction Score; P-POSSUM: Portsmouth Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity; E-PASS: Estimation of Physiologic Ability and Surgical Stress; NSQIP: National Surgical Quality Improvement Program; SAS: Surgical Apgar Score. Sobol and Wunsch Critical Care 2011 15:217 doi:10.1186/cc9999 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 170 Hoofdstuk 9 Colorectaal carcinoom – postoperatief herstel 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Uitgangsvraag Welke (medisch inhoudelijke) maatregelen dienen er genomen te worden om het herstel van de kwetsbare oudere patiënt na een colorectale ingreep te bevorderen? Inleiding Bij oudere patiënten is na colorectale chirurgie gedurende het hele eerste jaar sprake van oversterfte (Dekker et al., 2011; Gooiker et al., 2012). Met name postoperatieve complicaties hebben een grote invloed op de overleving. In deze module wordt de vraag beantwoord welke interventies toegepast kunnen worden om kwetsbare ouderen perioperatief te optimaliseren. Deze module gaat in op hoe de uitkomsten verbeterd kunnen worden door middel van prehabilitatie, gedefinieerd als interventies tussen het tijdstip van het stellen van de diagnose en het begin van de behandeling en Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) of een fast-track, gedefinieerd als het geheel van maatregelen met als doel het postoperatief herstel te versnellen. Daarnaast gaat deze module in op het beleid rondom belangrijke complicaties bij een oudere kwetsbare patiënt. Deze module gaat niet verder in op de follow-up na colorectale chirurgie bij de kwetsbare oudere patiënt. Hiervoor wordt verwezen naar de module follow-up in de richtlijn colorectaal carcinoom (IKNL, 2014). Wel plaatst de werkgroep graag een kanttekening bij deze module. Bij kwetsbare oudere patiënten is het extra belangrijk om goede voorlichting te geven over wat er verwacht kan worden van de follow-up. Er dient een bewuste afweging te worden gemaakt of de mogelijke voordelen van de follow-up opwegen tegen de lasten ervan. Hierbij zullen factoren als leeftijd, gezondheidssituatie en levensverwachting een belangrijke rol spelen. Daarnaast is follow-up bij de oudere patiënt in principe alleen zinvol wanneer er ook consequenties worden verbonden aan het vinden van een metastase of recidief. Indien bij voorbaat al besloten wordt om een toekomstige metastase of recidief niet te behandelen, lijkt follow-up niet geïndiceerd. Besluiten rondom de follow-up dienen altijd in overleg en gezamenlijk met de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger genomen te worden. Zie hiervoor verder de module over de communicatie met de patiënt. Methode literatuuranalyse Voor het beantwoorden van de uitgangsvraag zijn twee verschillende zoekvragen betreffende de zorg voor kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom opgesteld, namelijk: 1) “Wat is het effect van prehabilitatie ten opzichte van de gebruikelijke zorg op morbiditeit en mortaliteit na operatie van een colorectaal carcinoom (CRC)?” 2) “Wat is het effect van ERAS ten opzichte van de gebruikelijke zorg op morbiditeit en mortaliteit na operatie van een colorectaal carcinoom (CRC)?” Zoeken en selecteren van literatuur Voor de eerste vraag betreffende prehabilitatie is eerst gezocht naar systematische reviews. De zoekactie identificeerde 113 mogelijk relevante hits. Twee reviews zijn voorgeselecteerd (Singh et Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 171 5 10 15 20 25 30 35 40 45 al., 2012; Lemanu et al., 2013). Beide reviews hadden een bredere scope dan relevant voor deze module. Daarom zijn uit deze reviews enkel de studies meegenomen waarin CRC patiënten werden geëvalueerd. Beide reviews beschreven dezelfde drie RCT’s over patiënten met een colorectaal carcinoom. De review van Singh beschreef de uitkomsten het meest uitvoerig en is zodoende geïncludeerd (Singh et al., 2013). De review includeerde literatuur tot 12 mei 2012 en is zodoende geactualiseerd door de zoekactie te herhalen op 18 december 2014. Dit leverde 416 resultaten op. Na screeninig op titel en abstract werden drie studies geselecteerd en nader bekeken als volledig tekst artikel. Uiteindelijk bleken geen van de nieuwe studies relevant voor deze literatuuranalyse (geen primair onderzoek, pilot-onderzoek en geen relevante patiëntengroep) en werden niet geïncludeerd (zie exclusietabel onder zoekverantwoording). Voor de tweede vraag was er reeds een recente systematische review van goede kwaliteit bekend bij de werkgroep (Bagnall et al., 2014). Deze systematische review is daarom als uitgangspunt genomen voor de literatuuranalyse. Bagnall et al. (2014) includeerden literatuur tot februari 2014. Deze systematische review is zodoende geactualiseerd door de originele zoekactie te herhalen op 10 juni 2015. Dit leverde 84 resultaten op. Na screening op titel en abstract bleken twee studies geselecteerd en nader bekeken als volledig tekst artikel. Deze studies onderzocht geen ouderen of hadden geen randomisatieprocedure en werden daarom niet geïncludeerd (Zie exclusietabel onder zoekverantwoording). Uit de systematische review van Bagnall et al. (2014) zijn enkel de studies meegenomen waarin ERAS is vergeleken met gebruikelijke zorg. De studies waarin associaties binnen een enkel cohort zijn onderzocht, zijn niet meegenomen. De zoekstrategieën zijn weergegeven onder het tabblad verantwoording. De evidencetabellen en beoordeling van individuele studiekwaliteit worden hieronder weergegeven. Samenvatting literatuur De effectiviteit van prehabilitatie versus gebruikelijke zorg of placebo Beschrijving studies De systematische review van Singh et al. (2012) vormde het uitgangspunt van dit systematisch literatuuronderzoek. De review includeerde in totaal achttien studies waaronder drie RCT’s waarbij de effectiviteit van een vorm van prehabilitatie is onderzocht bij patiënten met een colorectaal carcinoom die een electieve ingreep ondergingen (Carli et al., 2010; Dronkers et al., 2010; Kim et al., 2009). De RCT’s onderzochten kleine populaties, namelijk, tussen 21 en 133 patiënten. De geïncludeerde patiënten waren gemiddeld jonger dan de doelpopulatie van de richtlijn (gemiddelden tussen 55 en 65 jaar), behalve in de studie van Dronkers et al. waarbij de gemiddelde leeftijd hoger dan 71 (interventiegroep) en 69 (controlegroep) jaar lag. De trainingsprogramma’s besloegen een periode van twee tot vier weken en waren gericht op het verbeteren van de aerobe conditie en spierkracht. De validiteit van de onderzoeksopzet had aanzienlijke beperkingen waardoor er een hoog risico is dat de uitkomsten vertekend zijn. In geen van de studies kon de toewijzing van de behandeling geblindeerd worden voor de patiënten of behandelaar. Dit kan de vergelijkbaarheid van de groepen ernstig beïnvloeden. In de studie van Dronkers et al. (2010) bestond er ondanks een randomisatieprocedure een leeftijdsverschil van tien jaar tussen de groepen (interventiegroep was gemiddeld 55 jaar tegenover de controlegroep van gemiddeld 65 jaar). De studie van Carli et Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 172 5 10 15 20 25 30 35 40 al. (2010) rapporteerde slechts de uitkomsten op de zesminutenlooptest, kwaliteit van leven en VO2-max, terwijl in het prospectieve trialregister (clinicaltrials.gov), vooraf was gespecifieerd dat onder andere ook de kwaliteit van leven (SF-36), pijn (VAS), en bijwerkingen/complicaties gemeten zouden worden. Resultaten Functioneren Twee studies (N=129) onderzochten het effect van prehabilitatie ten opzichte van een controlebehandeling op functioneren voor het domein lopen (Carli et al., 2010; Kim et al., 2009). De prehabilitatie in de studie van Carli et al. (2010) bestond uit fiets- en krachttrainingen gemiddeld 52 dagen voor de geplande operatie. Kim et al. (2009) onderzochten een progressieve aerobic training gebaseerd op de cardiale belastbaarheid waaronder fiets-ergometertraining gedurende vier weken voor de geplande operatie. De controlebehandeling in deze studies was een loop- en ademhalingstraining van 30 minuten per dag (Carli et al., 2010) en instructies ter voorbereiding op de operatie zonder specifieke aandacht voor bewegen (Kim et al., 2009). Beide studies onderzochten de loopafstand met de zesminutenlooptest (6MWT). Carli et al. (2010) onderzocht de uitkomsten gemiddeld 9,6 weken na chirurgie terwijl Kim et al. één dag voor chirurgie de uitkomst onderzocht. Uit een meta-analyse van de resultaten blijkt dat de interventiegroep gemiddeld 40,82 meter minder ver liep over zes minuten dan de controlegroep. Dit verschil is echter niet statistisch significant (95%-BI: -85,30 tot 3,67; I2=0%) (zie Figuur). Figuur 9.1. Meta-analyse van het gemiddelde verschil in loopafstand over zes minuten na prehabilitatie of controlebehandeling. De prehabilitatiegroep heeft gemiddeld een 40,82m kortere loopafstand ten opzichte van de gemiddeld loopafstand in de controlegroep. Opnameduur Twee studies onderzochten opnameduur bij 150 patiënten (Carli et al., 2010; Dronkers et al., 2010). De controle interventies waren een loop en ademhalingstraining van 30 minuten per dag (Carli et al., 2010) en rekoefeningen die thuis dienen te worden uitgevoerd van 30 minuten per dag ter voorbereiding op de operatie. Combineren van de resultaten in een meta-analyse liet zien dat patiënten in de interventiegroep gemiddeld een 2,98 dag kortere opnameduur hebben dan patiënten in de controlegroep maar dit verschil was niet statistisch significant (95%-BI: -12,00 tot 6,04; I2=0%) (zie Figuur). Figuur 9.2. Meta-analyse van het gemiddelde verschil in opnameduur (in dagen) na prehabilitatie of controlebehandeling. De prehabiliatiegroep heeft gemiddeld een 2,89dagen kortere ligduur ten opzichte van de gemiddelde ligduur in de controlegroep. Naast de uitkomsten op loopafstand en opnameduur werden ook effecten gemeten op kwaliteit van leven (European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 173 Questionnaire Core 30; EORTC QLQ-C30), complicaties en angst en depressie (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS). Voor deze uitkomsten konden geen meta-analyses worden uitgevoerd omdat ze slechts in één studie werden gemeten. 5 10 15 20 25 30 35 40 Kwaliteit van leven werd onderzocht onder 42 patiënten (Donkers et al. 2010). De interventiegroep verbeterde op alle domeinen (algemene gezondheid, functioneren en symptomen), maar voor geen van de domeinen was de verbetering statistisch significant verschillend van de placebogroep (bijv. algemene gezondheid: gemiddeld verschil=4,0; 95%-BI: 7,33 tot 15,33). Dezelfde studie evalueerde het aantal complicaties van de interventie, maar deze kwamen zowel in de prehabilitatie- als in de placebogroep niet voor. Het aantal complicaties tijdens of na de operatie was niet verschillend. Er waren negen complicaties in de prehabilitatiegroep en acht in de placebogroep. Angst en depressie werden onderzocht onder 112 patiënten (Carli et al., 2010). Echter, 57 patiënten vielen uit tijdens het verloop van de studie. Voor hen werd de data geïmputeerd. Zowel voor het domein angst (MD= -0,6; 95%-BI: -2,2 tot 1,06) als voor het domein depressie (MD=0,4; 95%-BI: -0,86 tot 1,66) waren de uitkomsten van de prehabilitatiegroep en de placebogroep niet verschillend. Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht voor de uitkomst loopafstand is met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling en hoge studie uitval); omdat het betrouwbaarheidsinterval rondom het gemiddelde verschil in loopafstand de aanwezigheid van een klinische relevant effect niet aantoont noch uitsluit (imprecision); en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt (jonger is) van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid). De bewijskracht voor de uitkomst opnameduur is met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling en hoge studie uitval); omdat het betrouwbaarheidsinterval rondom het gemiddelde verschil in opnameduur de aanwezigheid van een klinisch relevant effect niet aantoont noch uitsluit (imprecision); vanwege de verschillende meetmomenten (heterogeniteit; en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid). De bewijskracht voor de overige uitkomsten; kwaliteit van leven, angst, depressie, complicaties, is elk met drie niveaus verlaagd gezien de beperking in de methodologische validiteit (met name vanwege de missende blindering van de allocatie van de behandeling); en met twee niveaus vanwege de kleine studiepopulaties en het lage aantal complicaties waardoor een klinisch relevant effect niet kon worden aangetoond noch worden uitgesloten (imprecisie); en omdat de onderzoekspopulatie afwijkt van de doelpopulatie van de richtlijn (indirectheid). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 174 Conclusies Zeer laag GRADE Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met een controlebehandeling de loopafstand verbetert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom. Singh et al., 2012 (Carli et al., 2010; Kim et al., 2009) Zeer laag GRADE Er zijn beperkte aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met zelfstandig, laag intensief trainen de opnameduur vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom. Singh et al., 2012 (Carli et al., 2010; Dronkers et al., 2010) Zeer laag GRADE Er zijn beperkte aanwijzingen dat prehabilitatie in vergelijking met zelfstandig rekoefeningen de kwaliteit van leven op de domeinen algemene gezondheid, functioneren en symptomen licht verbetert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom. Singh et al., 2012 (Dronkers et al., 2010) Zeer laag GRADE Prehabilitatie lijkt geen of weinig complicaties te geven, maar de onderbouwing hiervoor is beperkt. Singh et al., 2012 (Dronkers et al, 2010) 5 Zeer laag GRADE Er zijn geen aanwijzingen dat prehabilitatie [in vergelijking met zelfstandig, laagintensief trainen] de incidentie van operatieve complicaties vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom. Singh et al., 2012 (Dronkers et al., 2010) Zeer laag GRADE Er zijn geen aanwijzingen dat prehabilitatie [in vergelijking met zelfstandig, laagintensief trainen] de incidentie van angst en depressie vermindert bij kwetsbare ouderen die een electieve chirurgische behandeling ondergaan voor een colorectaal carcinoom. Singh et al., 2012 (Carli et al., 2010) 10 15 De effectiviteit van ERAS versus gebruikelijke zorg Beschrijving studies De systematische review van Bagnall et al. (2014) includeerde studies waarbij een ERAS protocol is aangeboden aan een cohort van ouderen die colorectale chirurgie ondergingen. Ouderen zijn daarbij gedefinieerd als 65 jaar en ouder. In totaal zijn zestien studies geïncludeerd in de review waaronder twee RCT’s, elf cohortstudies en drie case-series. Beide RCT’s (Jia et al., 2013; Wang et al., 2012) onderzochten de effectiviteit van ERAS ten opzichte van gebruikelijke zorg en zijn zodoende meegenomen ter onderbouwing van de richtlijn. De uitkomsten van de cohortstudies Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 175 en case-series zijn niet verder uitgewerkt omdat dit geen vergelijkend onderzoek was of omdat de patiënten een andere vorm van kanker hadden dan in het colorectale gebied. 20 De RCT’s includeerden patiënten die een electieve ingreep ondergingen voor de behandeling van een colorectaal carcinoom. Bij de studie van Wang et al. (2012) werd enkel laparoscopische chirurgie toegepast, terwijl de ingreep bij Jia nooit laparoscopisch werd uitgevoerd. Patiënten in de studie van Wang et al. hadden voornamelijk (42/78; 54%) een tumor in stadium III. De overige patiënten hadden een tumor in stadium I of II. Een coloncarcinoom kwam 53 keer (68%) voor en een rectumcarcinoom 15 keer (32%). Bij de studie van Jia et al. waren patiënten geïncludeerd met een stadium I-IV tumor. De meeste patiënten hadden een stadium II of III tumor, namelijk 174/233 (75%). Het aantal colon- en rectumtumoren was vrijwel gelijk verdeeld. Het ERAS protocol van de studie van Jia beschreef dat patiënten tot zes uur voorafgaande aan de ingreep hun gebruikelijke voeding mochten eten, lokale anesthesie kregen, en geen klysma, opiaten of drain kregen. De blaaskatheter werd één tot twee dagen na de ingreep verwijderd, en na één dag werd het de patiënt buiten het bed gemobiliseerd. Vanaf drie dagen na de ingreep konden patiënten weer vast voedsel gebruiken. Het protocol van Wang hield in dat patiënten tot één dag voor de operatie bijvoeding konden gebruiken, en geen antibiotica of een klysma kregen. Tijdens de operatie werd algehele anesthesie toegepast. Na de operatie kregen patiënten een vloeibaar dieet, werd gemobiliseerd en werd de blaaskatheter verwijderd. Na drie dagen werd gestart met vaste voeding en werd de drain verwijderd. 25 Resultaten Beide RCT’s (N=78 en N=233) vonden een significante afname in de duur van de ziekenhuisopname in het voordeel van de ERAS groep. De afname varieerde van 2,5 dagen (p<0,001) (Wang et al., 2012) tot 4 dagen (p<0,0001) (Jia et al., 2013). 5 10 15 30 35 40 Het aantal complicaties in de ERAS-groep was in beide studies significant lager in de ERAS groep. Wang et al. (2012) vond bij twee van de veertig (5%) ERAS-deelnemers complicaties, ten opzicht van acht van de 38 (21%) in de groep die gebruikelijke zorg ontving (OR: 0,20; 95%-BI: 0,04 tot 0,99). Jia rapporteerde in de ERAS-groep bij 32/117 (27%) deelnemers complicaties ten opzichte van 68/116 (59%) deelnemers na gebruikelijke zorg (OR: 0,27; 95%-BI: 0,15 tot 0,46). De studie van Jia et al., (2013) gaven details over de aard van de complicaties. Daaruit bleek dat patiënten in de ERAS-groep ook significant minder vaak last hadden van pulmonale infecties (5,1% vs. 16,4%; p=0,006), urineweginfecties (4,3% vs. 11,2%; p=0,0470, postoperatief hartfalen (3,4% vs. 11,2%; p=0,022) en delier (3,4% vs. 12,9%; p=0,008) ten opzichte van patiënten die gebruikelijke zorg kregen. Er was postoperatief geen verschil in nier- of leverfunctie tussen de groepen. In beide studies waren geen van de patiënten tijdens opnameduur overleden. Echter, de studie van Jia et al., (2013) excludeerden patiënten die postoperatief op intensive care moesten worden verzorgd. Dit waren: 3/117 (2%) in de ERAS-groep ten opzichte van 4/116 (3%) in de groep met gebruikelijke zorg. Hierdoor kan het zijn dat de mortaliteit in de studie van Jia et al. wordt onderschat. In de studies van Jia en Wang is niet onderzocht welk onderdeel van het ERAS protocol verantwoordelijk is voor de effectiviteit. 45 Bewijskracht van de literatuur De bewijskracht is voor de uitkomsten opnameduur en complicaties verlaagd met twee niveaus tot laag gezien de heterogeniteit in de interventies (inconsistentie) en vanwege het geringe aantal deelnemers (imprecision). De bewijskracht voor mortaliteit is met drie niveaus verlaagd gezien de Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 176 heterogeniteit in de interventies (inconsistentie) en met twee niveaus vanwege het zeer lage aantal incidenten (imprecision). 5 Conclusies Laag GRADE Er zijn aanwijzingen dat een ERAS programma de opnameduur van kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom met 2,5 tot 4 dagen verkort. Jia et al., 2013; Wang et al., 2012 Laag GRADE Er zijn aanwijzingen dat een ERAS programma het aantal postoperatieve complicaties bij kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom vermindert. Jia et al., 2013; Wang et al., 2012 Zeer laag GRADE Er zijn geen aanwijzingen dat een ERAS programma de postoperatieve mortaliteit van kwetsbare ouderen behandeld voor een colorectaal carcinoom vermindert. Wang et al., 2012 10 15 20 25 30 35 Overwegingen Prehabilitatie Uit de systematische literatuuranalyse blijkt dat prehabilitatie bij oncologische aandoeningen een licht positief effect kan hebben op de kwaliteit van leven, en de opnameduur. Het bewijs hiervoor is echter zeer beperkt. Bij prehabilitatie kan een pakket aan verschillende interventies ingezet worden. Hierbij kan onder andere gedacht worden aan interventies gericht op verbetering van de voedingstoestand, stemming en conditie van de patiënt. De studies die uit de literatuuranalyse naar voren zijn gekomen waren hoofdzakelijk gericht op de optimalisatie van de conditie vóór operatie. Daarom kan geen uitspraak worden gedaan over het effect van verbetering van de voedingstoestand en de stemming op de uitkomst na operatie. Ook is er nog weinig bekend over de effecten van de verschillende onderdelen van prehabilitatie op o.a. circulatie en tumorbiologie om een onderbouwde uitspraak te doen over hun toepassing. Deze overwegingen moeten worden afgezet tegen de mogelijkheid dat prehabilitatie voor sommige ouderen een grote belasting kan zijn. Voor een efficiënte inzet van interventies en een optimaal resultaat, zou volgens de werkgroep de prehabilitatie daarom afgestemd moeten worden op de problemen, behoeften en mogelijkheden van de individuele patiënt. Dit zou bijvoorbeeld kunnen door de prehabilitatie vorm te geven op basis van het geriatrisch assessment en/of de POSSUM score (Byrne et al., 2009; Indrakusuma et al., 2015; NVKG, 2011; Partridge et al., 2014). Postoperatief herstel Uit de systematische literatuuranalyse blijkt dat het toepassen van een ‘Enhanced Recovery After Surgery’-procotol (ERAS) of fast track kan leiden tot kortere opnameduur en minder complicaties. Het bewijs hiervoor is (zeer) beperkt. Onder het gebruik van een ERAS protocol zou volgens de werkgroep in ieder geval moeten vallen het zo snel en veel mogelijk mobiliseren van de patiënt en het snel starten met het uitbreiden van orale intake. Voor het beperken van de postoperatieve Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 177 5 10 15 20 25 30 pulmonale complicaties en de kans op delier zou daarnaast ook gedacht kunnen worden aan het verwijderen van maagsondes direct na OK en het zo min mogelijk gebruik maken van drains. Voor verdere aanbevelingen ten aanzien van het naleven van het ERAS-protocol verwijst de werkgroep naar de richtlijn colorectaal carcinoom. Complicaties Complicaties hebben een grote invloed op de overleving bij de kwetsbare oudere patiënt na een colorectale ingreep (Dekker et al., 2011; Shahir et al., 2006). Het is daarom belangrijk om postoperatieve complicaties zoveel mogelijk te voorkomen en anders tijdig te identificeren en te behandelen. Bij kwetsbare oudere patiënten komen met name niet-chirurgische complicaties vaker voor (Colorectal Cancer Collaborative Group, 2000; Schiphorst et al., 2015). In onderstaande tekst zijn een aantal veel voorkomende complicaties verder uitgewerkt. Pulmonale complicaties en cardiale complicaties. Bij ouderen is de incidentie van cardiale en pulmonale complicaties verhoogd (Colorectal Cancer Collaborative Group, 2000) en leiden beiden tot een verhoogde mortaliteit. De werkgroep vindt het daarom zinvol om te anticiperen op cardiale en pulmonale complicaties en kwetsbare ouderen preoperatief te screenen op cardiale en pulmonale aandoeningen en de risicofactoren hiervoor. In het kader van prehabilitatie vindt de werkgroep het zinvol om de conditie en mobiliteit van kwetsbare ouderen, zeker in het geval van cardiale of pulmonale aandoeningen, te optimaliseren door middel van cardiale en pulmonale oefeningen. Deze oefeningen kunnen eventueel onder begeleiding van een fysiotherapeut gedaan worden of door patiënten zelf afhankelijk van hun functioneren. In de systematische review en meta-analyse van Schiphorst et al. (2015) wordt gekeken naar nietchirurgische complicaties na laparoscopische versus open chirurgie voor colorectaal carcinomen. Hieruit blijkt dat bij gebruik van laparoscopie voor colon carcinomen er statistisch significant minder cardiale complicaties optreden (OR 0,28; 95% BI 0,11 tot 0,71; p = 0,007) en er een trend is naar minder pulmonale complicaties vergeleken met bij open chirurgie. Voor rectumcarcinomen wordt geen verschil gevonden (OR 0,78; 95% BI 0,53 tot 1,13; p = 0,19). Het lijkt zinvol om te anticiperen op cardiale en pulmonale complicaties en kwetsbare ouderen preoperatief te screenen op cardiale en/of pulmonale problematiek. 35 40 45 Delier De oudere patiënt heeft een hoger risico op het ontstaan een postoperatief delier. Een postoperatief delier is vooral bij de kwetsbare oudere een (onafhankelijke) voorspeller voor een langere opnameduur, verlies van zelfredzaamheid, een verhoogd risico op complicaties, vaak meer institutionalisering en een hogere mortaliteit, zowel tijdens de ziekenhuisopname, als daarna. (NVKG 2013). Risicofactoren zoals koorts, infectie, dehydratie, electrolytstoornissen, gebruik van opiaten zijn in de colorectale chirurgie bij de kwetsbare ouderen in verhoogde mate aanwezig. In alle ziekenhuizen wordt met behulp van de indicator Kwetsbare Ouderen uit het VMSprogramma preoperatief gescreend op delier bij alle patiënten ouder dan 70 jaar. In de richtlijn delier wordt aanbevolen om op basis van een risico-assessment door een multidisciplinair team te bepalen of er gericht aandacht uit moet gaan naar het voorkomen of behandelen van cognitieve stoornissen en/of desoriëntatie, uitdroging en/of obstipatie, hypoxie, Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 178 infectie, immobiliteit, pijn, ondervoeding, sensore deprivatie en slaapstoornissen. Bij tekenen van een delier dienen verpleegkundige te monitoren op dehydratie, urineretentie, vallen, infecties of neurologische aandoeningen. 5 10 Vervolgens blijken meervoudige niet-medicamenteuze interventies (gebaseerd op de risicodomeinen oriëntatie, dehydratie, gehoor- en visusstoornissen, immobiliteit, omgevingsfactoren en medicatiemanagement) gevolg door een consult geriater de kans op een delier te verminderen. Met betrekking tot medicatie wordt medicamenteuze preventie alleen geadviseerd bij patiënten met een hoog risico op een delier conform de richtlijn delier. Aanbevelingen Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom in matige of slechte conditie op korte termijn, maar goed voorbereid. Dit houdt in met goed inzicht in en optimale behandeling van cardiopulmonale aandoeningen en met goed inzicht in de risicofactoren voor/het risico op postoperatieve complicaties zoals bijv. hartfalen, pneumonie, delier, functieverlies. Pas prehabilitatie bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom alleen toe in wetenschappelijke (effectiviteits)studies. Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een coloncarcinoom bij voorkeur minimaal invasief om het aantal (cardiale en pulmonale) complicaties te beperken. 15 Besteed in het postoperatieve traject van kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom aandacht aan voeding (in principe direct weer enteraal voeden mits de klinische toestand dit toelaat), vroegtijdig mobiliseren, en herkenning en behandeling van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Leg dit bij voorkeur vast in een multidisciplinair ERAS-protocol. 20 Kennishiaten Er is een gebrek aan onderzoek naar het effect van prehabilitatie ten opzichte van de gebruikelijke zorg op morbiditeit en mortaliteit na operatie van een colorectaal carcinoom. Literatuur 25 30 35 Bagnall NM, Malietzis G, Kennedy RH, et al. A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderly patients. Colorectal Dis. 2014;16(12):947-956. Byrne JS, Condon ET, Ahmed M, et al. Surgical audit using the POSSUM scoring tool in vascular surgery patients. Ir J Med Sci. 2009;178(4):453-6. PMID:19214647. Carli F, Charlebois P, Stein B, et al. Randomized clinical trial of prehabilitation in colorectal surgery. Br J Surg. 2010;97(8):118797. Colorectal Cancer Collaborative Group. Surgery for colorectal cancer in elderly patients: a systematic review. Lancet. 2000;356(9234):968-74. Dekker JW, van den Broek CB, Bastiaannet E, et al. Importance of the first postoperative year in the prognosis of elderly colorectal cancer patients. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1533-9. Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, et al. Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2010;24(7):614e22. Gooiker GA, Dekker JW, Bastiaannet E, et al. Risk factors for excess mortality in the first year after curative surgery for colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2012;19(8):2428-34. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn colorectaal carcinoom. Utrecht: IKNL; 2014. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 179 5 10 15 20 Indrakusuma R, Dunker MS, Peetoom JJ, et al. Evaluation of preoperative geriatric assessment of elderly patients with colorectal carcinoma. A retrospective study. Eur J Surg Oncol. 2015;41(1):21-7. Jia Y, Jin G, Guo S, et al. Fast-track surgery decreases the incidence of postoperative delirium and other complications in elderly patients with colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2014;399(1):77-84. Kim do J, Mayo NE, Carli F, et al. Responsive measures to prehabilitation in patients undergoing bowel resection surgery. Tohoku J Exp Med. 2009;217(2):109-15. Lemanu DP, Singh PP, MacCormick AD, et al. Effect of preoperative exercise on cardiorespiratory function and recovery after surgery: a systematic review. World J Surg. 2013;37(4):711-20. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Utrecht: NVKG; 2011. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Delier bij volwassenen. Utrecht: NVKG; 2013. Partridge JS, Harari D, Martin FC, et al. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review. Anaesthesia. 2014;69 Suppl1:8-16. Schiphorst AH, Verweij NM, Pronk A, et al. Non-surgical complications after laparoscopic and open surgery for colorectal cancer – A systematic review of randomised controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2015;1. pii: S0748-7983(15)00391-1. Shahir MA, Lemmens VE, van de Poll-Franse LV, et al. Elderly patients with rectal cancer have a higher risk of treatmentrelated complications and a poorer prognosis than younger patients: a population-based study. Eur J Cancer. 2006;42(17):3015-21. Singh F, Newton RU, Galvão DA, et al. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surg Oncol. 2013;22(2):92-104. Wang Q, Suo J, Jiang J, et al. Effectiveness of fast-track rehabilitation vs conventional care in laparoscopic colorectal resection for elderly patients: a randomized trial. Colorectal Dis. 2012;14(8):1009-13. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 180 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen Database Zoektermen Totaal 6 "Abdomen"/su [Surgery] (9120) 7 (elective adj3 surgery).ti,ab. (14495) 8 exp Surgical Procedures, Operative/ (2498144) 9 "Surgical Procedures, Elective"/ (8823) 10 exp Neoplasms/su [Surgery] (435559) 11 ((surgery or surgeon or surgical or operati* or resection or excision) adj3 (cancer or tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or adenocarcinoma* or sarcoma*)).ti,ab. (96864) 12 "Preoperative Care"/ or (pre-operative* or preoperative* or presurg* or pre-surg*).ti,ab. (254851) 13 or/6-12 (2764457) 14 (prehabilitat* or pre-habilitat* or prerehabilitat* or pre-rehabilitat*).ti,ab. (162) 15 (training or exercis* or fitness or "physical activit*" or "physical therap*" or physiotherap*).ti,ab. (543701) 16 exp exercise/ (127998) 17 physical therapy modalities/ or exp exercise therapy/ (59815) 18 15 or 16 or 17 (610805) 19 "Preoperative Care"/ or (pre-operative* or preoperative* or presurg* or pre-surg*).ti,ab. (254851) 20 preoperative period/ (2599) 21 19 or 20 (255387) 22 18 and 21 (6412) 23 14 or 22 (6542) 24 13 and 23 (6440) 25 limit 24 to (yr="2012 -Current" and (dutch or english)) (1141) 26 (meta-analysis/ or meta-analysis as topic/ or (meta adj analy$).tw. or ((systematic* or literature) adj2 review$1).tw. or (systematic adj overview$1).tw. or exp "Review Literature as Topic"/ or cochrane.ab. or cochrane.jw. or embase.ab. or medline.ab. or (psychlit or psyclit).ab. or (cinahl or cinhal).ab. or cancerlit.ab. or ((selection criteria or data extraction).ab. and "review"/)) not (Comment/ or Editorial/ or Letter/ or (animals/ not humans/)) (233236) 27 25 and 26 (56) 28 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or clinic$ trial$1.tw. or (clinic$ adj trial$1).tw. or ((singl$ or doubl$ or treb$ or tripl$) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo$.tw. or randomly allocated.tw. or (allocated adj2 random$).tw.) not (animals/ not humans/) (1190505) 29 25 and 28 (235) 30 limit 29 to (dutch or english) (235) 31 30 not 27 (218) – 193 uniek 32 limit 27 to (dutch or english) (56) – 52 uniek 'abdominal surgery'/exp/mj OR (elective NEAR/3 surgery):ab,ti OR 'surgery'/exp/mj OR 'elective surgery'/exp OR 'cancer surgery'/exp/mj OR ((surgery OR surgeon OR surgical OR operati* OR resection OR excision) NEAR/3 (cancer OR tumor* OR tumour* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign* OR adenocarcinoma* OR sarcoma*)):ab,ti OR 'pre operative':ab,ti OR preoperative*:ab,ti OR presurg*:ab,ti OR (pre* NEAR/1 surg*):ab,ti OR 'preoperative care'/exp/mj AND (prehabilitat*:ab,ti OR 'pre rehabilitation':ab,ti OR prerehabilitat*:ab,ti OR (training:ab,ti OR exercise:ab,ti OR fitness:ab,ti OR 'physical activity':ab,ti OR 'physical near/1 therapy or physiotherapy':ab,ti OR 'exercise'/exp/mj OR 'physiotherapy'/exp/mj AND ('pre operative':ab,ti OR preoperative*:ab,ti OR presurg*:ab,ti OR (pre* NEAR/1 surg*):ab,ti OR 'preoperative care'/exp/mj OR 'preoperative period'/exp/mj))) AND [embase]/lim AND [2012-2015]/py AND ([dutch]/lim OR [english]/lim) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 181 ('meta analysis'/de OR cochrane:ab OR embase:ab OR psychlit:ab OR cinahl:ab OR medline:ab OR (systematic NEAR/1 (review OR overview)):ab,ti OR (meta NEAR/1 analy*):ab,ti OR metaanalys*:ab,ti OR 'data extraction':ab OR cochrane:jt OR 'systematic review'/de NOT ('animal experiment'/exp OR 'animal model'/exp OR 'nonhuman'/exp NOT 'human'/exp) (59) – 36 uniek ('clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti) NOT 'conference abstract':it (219) – 130 uniek S29 S28 not S26 – alleen wetenschappelijke tijdschriften 137 – 93 uniek S28 S24 AND S27 173 S27 (mh "clinical trials+") or pt clinical trial or TX random* or placebo* or TX (clin* n25 trial*) or TX (singl* n25 blind*) or (doubl* n25 blind*) or (trebl* n25 blind*) or (tripl* n25 blind*) or TX (singl* n25 mask*) or (doubl* n25 mask*) or (trebl* n25 mask*) or (tripl* n25 mask*) or (mh "random assignment") or (mh "placebos") or (mh "quantitative studies") or TX control* or prospective* or volunteer* Display S26 S24 AND S25 38 – 25 uniek S25 (MH "Meta Analysis") or TX (meta-analy* or metanaly* or metaanaly* or meta analy*) or TX (systematic* N5 review*) or (evidence* N5 review*) or (methodol* N5 review*) or (quantitativ* N5 review*) or TX (systematic* N5 overview*) or (evidence* N5 overview*) or (methodol* N5 overview*) or (quantitativ* N5 overview*) or TX (systematic* N5 survey*) or (evidence* N5 survey*) or (methodol* N5 survey*) or (quantitativ* N5 survey*) or TX (systematic* N5 overview*) or (evidence* N5 overview*) or (methodol* N5 overview*) or (quantitativ* N5 overview*) or TX (pool* N2 data) or (combined N2 data) or (combining N2 data) or (pool* N2 trials) or (combined N2 trials) or (combining N2 trials) or (pool* N2 studies) or (combined N2 studies) or (combining N2 studies) or (pool* N2 results) or (combined N2 results) or (combining N2 results) Display S24 (S10 AND S22) vanaf 2012, engels, nederlands 302 S23 (S10 AND S22) Display S22 (S16 AND S21) OR S15 Display S21 S17 OR S18 OR S19 OR S20 Display S20 AB ('pre operative' OR preoperative* OR presurg* OR (pre* N/1 surg*) Display S19 TI ('pre operative' OR preoperative* OR presurg* OR (pre* N/1 surg*) Display Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 182 S18 (MH "Preoperative Period+") Display S17 (MH "Preoperative Care+") Display S16 S11 OR S12 OR S13 OR S14 Display S15 (TI prehabilitat* OR pre-habilitat* or prerehabilitat* or pre-rehabilitat* ) OR (AB prehabilitat* or prerehabilitat* or pre-rehabilitat* OR prehabilitat*) Display S14 AB training OR exercis* OR fitness OR 'physical activit*' OR 'physical N/1 therap* or physiotherap* Display S13 TI training OR exercis* OR fitness OR 'physical activit*' OR 'physical N/1 therap* or physiotherap* Display S12 (MH "Physical Therapy+") Display S11 (MH "Exercise+") Display S10 (S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 Or S7 Or S8 Or S9)) Display S9 (AB elective N2 surgery) Display S8 (TI elective N2 surgery) Display S7 AB 'pre operative' OR preoperative* OR presurg* OR (pre* N/1 surg*) Display S6 TI 'pre operative' OR preoperative* OR presurg* OR (pre* N/1 surg*) Display S5 (MH "Preoperative Care+") Display S4 AB ((surgery OR surgeon OR surgical OR operati* OR resection OR excision) N/3 (cancer OR tumor* OR tumour* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign* OR adenocarcinoma* OR sarcoma*)) Display S3 TI ((surgery OR surgeon OR surgical OR operati* OR resection OR excision) N/3 (cancer OR tumor* OR tumour* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign* OR adenocarcinoma* OR sarcoma*)) Display S2 (MH "Surgery, Operative+") Display S1 (MH "Abdominal Neoplasms+/SU") Display Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 183 Database Medline (OVID) 2014-juni 2015 Embase (Elsevier) Zoektermen Update van review: Bagnall (2014) A systematic review of enhanced recovery care after colorectal surgery in elderlij patiens 1 (("Fast track" or "enhanced recovery" or ERP or ERAS or multimodal) and (colorectal or colon or rectal or "colorectal surgery" or "colon surgery" or "rectal surgery")).ti,ab,kw. (131) – zoekstrategie ontleend aan Bagnall. 2 ((Fast track or enhanced recovery or ERP or ERAS or multimodal) and (colorectal or colon or rectal or colorectal surgery or colon surgery or rectal surgery)).ti,ab,kw. (131) 3 limit 2 to yr="2014 -Current" (91) 4 limit 2 to ed=20140101-20150610 (19) 5 3 or 4 (99) 6 (exp clinical trial/ or randomized controlled trial/ or exp clinical trials as topic/ or randomized controlled trials as topic/ or Random Allocation/ or Double-Blind Method/ or Single-Blind Method/ or (clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or randomized controlled trial or multicenter study or clinical trial).pt. or random*.ti,ab. or (clinic* adj trial*).tw. or ((singl* or doubl* or treb* or tripl*) adj (blind$3 or mask$3)).tw. or Placebos/ or placebo*.tw.) not (animals/ not humans/) (102085) 7 5 and 6 (21) – 20 uniek ('fast track':ab,ti OR 'enhanced recovery':ab,ti OR erp:ab,ti OR eras:ab,ti OR multimodal:ab,ti) AND (colorectal:ab,ti OR colon:ab,ti OR rectal:ab,ti OR 'colorectal surgery':ab,ti OR 'colon surgery':ab,ti OR 'rectal surgery':ab,ti) AND [2014-2015]/py AND 'clinical trial'/exp OR 'randomization'/exp OR 'single blind procedure'/exp OR 'double blind procedure'/exp OR 'crossover procedure'/exp OR 'placebo'/exp OR 'prospective study'/exp OR rct:ab,ti OR random*:ab,ti OR 'single blind':ab,ti OR 'randomised controlled trial':ab,ti OR 'randomized controlled trial'/exp OR placebo*:ab,ti AND NOT 'conference abstract':it 79 – 64 uniek Totaal 84 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 184 Bijlage 2 Exclusietabel Auteur en jaartal Mayo Clinic, 2014 Halloway S, 2015 Li, 2013 lcántara-Moral, 2014 Spanjersberg, 2015 Redenen van exclusie voor vraag over prehabilitatie Brief Prehabilitatie bij osteoarthritis Pilot Observationeel onderzoek Review niet gericht op ouderen Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 185 Bijlage 3 evidence tabellen 5 Evidence table for intervention studies Research question: What is the effect of prehabilitation compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer? Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures Comments reference characteristics characteristics 2 (C) 3 and effect size 4 Carli, Type of study: Inclusion criteria: Unsupervised training. Patients in the Length of follow-up: Six minute walking test 2010 RCT Aged at least 18 Subjects in the bike walk/breathing group 2-4 months in meters Registered outcomes: years and were /strengthening group were encouraged to V02 max, Setting: referred were instructed to walk daily for a Loss-to-follow-up: Mean difference (95%- SF-36 - Short form 36, Hospital/home electively for exercise initially at 50 minimum of 30 min. Intervention: CI): CHAMPS - Community exercise resection of per cent of their Breathing exercises 22 (33%) -42.1 m (-93.5 to 9.3) Healthy Activities Model benign maximal heart rate; consisted of practising Reasons not reported p-value=0.11 Program for Seniors Country: ormalignant this was increased by deep breathing at full (missing data imputed) Hospital Anxiety Canada colorectal lesions, 10 per cent each week, vital capacity as well Control: Depression Scale – HADS, or for colonic if tolerable. Weight diaphragmatic 35 (52%) Mean difference (95%- Fatigue and Pain VAS Source of funding: reconstruction of training was to be breathing, huffing and Reasons not reported CI): Visual Analogue Mood Canadian non-active carried out three times coughing for 5 min per -20.0 m (-75.4 to 35.4) States (VAMS Anesthesiologists’ inflammatory a week, to avoid day. In addition, 5–10 Incomplete outcome p-value=0.47 2Minute Walk Test Society and bowel disease. muscle soreness. min of exercises to data: (completers alone) Complications: infection Ethicon Weight training was to activate the circulation Intervention: (wound, sepsis, urinary, Endosurgery Exclusion criteria: be carried out three were prescribed, 8 (12%) Hospital Anxiety lung); bleeding; wound Canada Patients with times a week, to avoid consisting of ankle Reasons not reported Depression Scale – dehiscence; technical American Society muscle soreness. rotations and pumping, HADS (anxiety) complications (ileus, of Patients were static quadriceps Control: anastomotic leakage); Anesthesiologists instructed to do push- contractions and 13 (19%) Mean difference (95%- stroke, MI, DVT/PE, (ASA) health ups, sit-ups and bridging. Reasons not reported CI): delirium, fall w/wo injury; status grade IV–V standing strides -0.6 (-2.2 to 1.06) malnutrition; urinary or co-morbid (lunges) until volitional p-value=0.48 retention; respiratory medical fatigue, increasing this (missing data imputed) failure conditions number to reach 12 Charges for bed day: interfering with repetitions. Hospital Anxiety surgical procedure; the ability to Cycling was to start at Depression Scale – surgeon/anaesthesiologist; perform exercise 20 min per day, HADS (depression) pre, post and follow-up at home or to increasing to 30 min tests and procedures; complete the daily; weight-training Mean difference (95%- visits; follow-up testing exercises took 10–15 CI): medications procedures were min per day. A fully 0.4 (-0.86 to 1.66) excluded. adherent subject p-value=0.54 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 186 N total at baseline: Intervention: 66 Control: 67 Important prognostic factors2: Age (± SD): I:61 (16) C: 60 (15) Sex: I: 59% M C: 62% M would do about 20–45 min per day for approximately 3·5 h per week, or 14 h over a 4- week period, the reference time for the physical activity questionnaire. A stationary cycle and weights were given to each subject for their use during the prehabilitation period, and afterwards if they desired. (missing data imputed) Length of hospital stay Only the outcome on 6MWT were reported (although these were negative). Mean difference (95%CI): 5.3 days (-6.19 to 16.79) p-value=0.37 (missing data imputed) ASA Stage I: I: 3 (5%) C: 4 (7%) ASA Stage II: I: 42(72%) C: 39 (72%) ASA Stage III: I: 13 (22) C: 11 (20) Dronkers, 2009 Type of study: RCT (pilot) Setting: Hopsital (outpatient department) Groups comparable at baseline? No significant differences. Inclusion criteria: Elective colon surgery (waiting period minimally two weeks and first surgical intervention for Short-term intensive therapeutic exercise program in the outpatient department twice a week for 2-4 weeks. Each training Home-based exercise Advice: Participants were told of the importance of their physical condition to the postoperative course and were Length of follow-up: After treatment. Loss-to-follow-up: Intervention: 1 (4%) Reasons: Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 187 Adverse events: I: 0 C: 0 No difference estimable Postoperative complications: The measure representing the distribution around the mean value was not specified. We suspect that it is the SD. However, possible it was the SE. This Country: The Netherlands Source of funding: Not reported this pathology), age _ 60 years, and adequate cognitive functioning (a good understanding and accurate execution of instructions) Exclusion criteria: heart disease that prohibits or impedes exercise, severe systemic illness, recent embolism, thrombophlebitis, uncontrolled diabetes (fasting blood glucose of 4 400 mg/dL), severe orthopaedic conditions that prohibit or impede exercise, and wheelchair dependence. session lasted 60 minutes including: - warm up - resistance training of the lower limb extensors - inspiratory muscle training - aerobic training - training functional activities according to the patients’ capabilities and interest - cooling down When not training in the outpatient department, subjects followed a homebased training program. This program prescribed walking (patients received a pedometer to monitor this activity) or cycling for a minimum of 30 minutes per day encouraged to be active for minimally 30 minutes a day in the period prior to hospital admission. They received a pedometer to monitor their activities. Once a week the pedometers were read out in the outpatient department by the therapist. I: 9 (45%) C: 8 (38%) p-value= 0.65 Control: 0 (0%) Incomplete outcome data: Intervention: 3 (14%) Reasons: two patients due to the death of their spouse and one patient was unable to combine the training with daily work. Control: 1 (5%) Reasons: reasons N total at baseline: Intervention: 22 Control: 20 Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 71.1 (6.3) Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 188 personal Length of hospital stay (days) ± SD: I: 16.2 ±11.5 C: 21.6 ±23.7 p-value= 0.31 Quality of life (general health measured with the EORTC) ± SD: I: 72 ± 19 C: 68 ± 18 p-value= 0.88 Quality of life (functional status measured with the EORTC) ± SD: I: 413 ± 68 C: 425 ± 67 p-value= 0.72 Quality of life (Symptom Scale measured with the EORTC) ± SD: I: 119 ± 98 C: 155 ± 117 p-value= 0.20 has no consequences for the p-value. C: 68.8 (6.4) Sex: I: 68% M C: 80% M Kim, 2009 Type of study: RCT (pilot study) Setting: Hospital Country: Canada Source of funding: Not reported Groups comparable at baseline? There are no statistical significant difference but since the groups are rather small they might not be fully comparable. Inclusion criteria: Age 18, referred to elective resection of benign or nondisseminated colon and rectum cancers, for colon reconstruction, for non-active inflammatory bowel disease or fibrostenotic conditions that are a feature of Crohn’s disease. Aerobic exercise training for 4 weeks on a cycle ergometer. Basic instructions to prepare for surgery without an exercise prescription. Length of follow-up: 4 weeks Six minute walking test in meters Loss-to-follow-up: No loss to follow-up occurred. I: 467 ± 80 C: 504 ± 103 Mean Difference [95%CI]: -40.82 [-85.30, 3.67] Exclusion criteria: Patients with ASA 4-5, with other comorbidities interfering with the ability to participate in Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 189 * mean change of the variable between pretraining and post-training divided by the standard deviation (SD) of change. either group, at high risk for cardiac complications during exercise, with sepsis, with radiotherapy or chemotherapy during six months prior to the date of surgery. N total at baseline: Intervention: 14 Control: 7 Important prognostic factors2: Age ± SD: I: 55 (15) C: 65 (9) Sex: I: 64% M C: 57% M Groups comparable at baseline? There are no statistical significant difference but since the groups are rather small they might not be fully comparable. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 190 Risk of bias table for intervention studies Research question: What is the effect of prehabilitation compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer? Study Describe method Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to loss to reference of randomisation1 inadequate inadequate inadequate inadequate selective outcome follow-up?5 concealment of blinding of blinding of care blinding of reporting on basis allocation?2 participants to providers to outcome assessors of the results?4 treatment treatment to treatment allocation?3 allocation?3 allocation?3 Carli, Unclear: the Unclear: the High risk of bias: High risk of bias: Unclear: It was not High risk of bias. High risk of bias 2010 randomization randomization patients were not care providers reported whether Not all outcome procedure was not procedure was not blinded were not blinded the outcome registered on described. described. assessor was clinicaltrials.gov blinded. were reported Dronkers, Low risk of bias: Low risk of bias: High risk of bias: High risk of bias: Unclear: It was not Low risk of bias: all Low risk of bias: 2010 Stratified patients were patients were not care providers reported whether predefined low number of randomization by selected and then blinded were not blinded the outcome outcomes were drop outs age (60-70 years randomized with assessor was reported and >70) using envelopes. blinded. prepared envelopes. Kim, 2009 Unclear: the Unclear: the High risk of bias: High risk of bias: Unclear: It was not Low risk of bias: all Low risk of bias: no randomization randomization patients were not care providers reported whether predefined drop outs procedure was not procedure is not blinded although were not blinded the outcome outcomes were described. described the amount of assessor was reported attention was blinded. similar to the intervention group Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 191 Bias due to violation of intention to treat analysis?6 Low risk of bias: no cross over occurred. Low risk of bias: no cross over occurred. Low risk of bias: no cross over occurred. Evidence table for intervention studies Research question: What is the effect of ERAS compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer? Study Study Patient Intervention (I) Comparison / control Follow-up Outcome measures and reference characteristics characteristics 2 (C) 3 effect size 4 Jia, 2014 Type of study: Inclusion Bowel preparation with Liquid diet for 3 days, Length of follow-up: Hospital days after RCT criteria: oral purgatives instead Mechanical enema Hospitalized period surgery ± SD (p-value): elderly patients of a mechanical enema; (1time/day) for 3 I: 9.01 ±1.75 Setting: (≥70 years) with (2) thoracic epidural consecutive days, Loss-to-follow-up: C: 13.21 ±1.32 University colorectal anesthesia and Fasting at 8 h, drink Intervention: (p<0.001) hospital carcinoma, postoperative analgesic deprivation 4 h before 3 (2.5%) admitted to the maintenance via the surgery, routine One patient received an Time to pass flatus ± SD Country: Fourth Hospital epidural catheter nasogastric tube intraoperative blood (p-value) in hours: China of Hebei Medical (ropivacaine, 2 mg/ml insertion, oral transfusion, and the other I: 48.50 ±9.59 University for maintained for 48 h, antibiotics two were admitted to ICU C: 77.66 ±7.18 Source of open curative controlled to 6–10 ml administration for 3 because of pulmonary (p <0.001) funding: resection (12–20 mg) per hour days, general infection. No conflict of between 2008 and opium-derived anesthesia, pain control Infection of incision: interest and 2011. agents were excluded); with fentanyl 0.25 Control: I: 6/117 (3) no nasogastric tube mg/ml, midazolam0. 5 4 (3.3%) C: 8/116 Exclusion insertion; (4) no mg/ml nefopam1.0 Two patients received an OR: 0.73 (95%-CI: 0.25 to criteria: drainage tube mg/ml via PCIA for 48 h. intraoperative blood 2.17) Patients with a placement with the transfusion and the other history of exception of low rectal Postoperative: Routine two were admitted to ICU Pulmonary infections dementia, anastomosis; (5) water drainage tube because of pulmonary I: 6/117 Parkinson’s was allowed from 6 h placement. Diet: liquid infection. C: 19/116 disease, alcohol postoperation, liquid diet intake after OR: 0.28 (95%-CI: 0.11 to intake of ≥250 diet in the morning and recovery of bowel Incomplete outcome 0.72) g/day, long-term semiliquid diet at noon movement, urinary data: use of sleeping and evening of the first catheter withdrawal at 3 Intervention: Urinary infections: pills or and second to 5 days, out-of-bed 0 (0%) I: 5/117 anxiolytics, and postoperative days mobilization at 3 to 5 C: 13/116 those who (POD) with regular diet days. Control: OR: 0.35 (95%-CI: 0.12 to received on POD 3; (6) early 0 (0%) 1.02) anesthesia urine catheter According to the article within the past withdrawal (at POD1– p=0.047 which does not 30 days were 2); and (7) early out-ofsupport the nonexcluded from bed mobilization (i.e., significant confidence the study during walking). interval the initial screening. Those Heart failure: enrolled patients I: 4/117 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 192 Comments The study reported a significant difference on urinary infections thought calculating the odds ratio gave a different result. who were subsequently given intraoperative blood transfusion or were admitted to the intensive care unit (ICU) for further treatment after operation. N total at baseline: Intervention: 117 Control: 116 Important prognostic factors: age ± SD: I: 75.66 ± 4.18 C: 74.78 ± 4.01 Sex: I: 65% M C: 60% M Groups comparable at baseline? Yes, groups were comparable on site of lesion, TNM staging, surgical operation, number of patients with Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 193 C: 13/116 OR: 0.28 (95%-CI: 0.09 to 0.89) Postoperative delirium I: 4/117 C: 15/116 OR: 0.24 (95%-CI: 0.08 to 0.74) Anastomotic leakage I: 3/117 C: 2/116 OR: 1.5 (95%-CI: 0.25 to 9.15) Intestinal obstruction I: 4/117 C: 6/116 OR: 0.65 (95%-CI: 0.18 to 2.36) Deep venous thrombosis I: 4/117 C: 7/116 OR: 0.55 (95%-CI: 0.16 to 1.93) Wang, (2012) Type of study: RCT Setting: University hospital Country: China Source of funding: Funding source is not reported. The authors declare to have no conflict of interest. hypertension or diabetes. Inclusion criteria: age over 65 years; a diagnosis of colorectal cancer; and undergoing laparoscopic colorectal resection. Exclusion criteria: Patients <65 years, had distant metastasis involving pelvic invasion, the urethra or the iliac vessels, or were unable to undergo surgery because of poor cardiopulmonary function. N total at baseline: Intervention: 40 Control: 38 Important prognostic factors2: Median age (range): I: 71 (65–81) Oral administration of two bags of polyethylene glycol electrolyte powder dissolved in 2000 ml of warm boiled water 1 day before surgery; No administration of intestinal antibiotics; No mechanical bowel irrigation; Oral consumption of nonresidue Nutrison 1 day before surgery; Oral consumption of 500 ml of 10% glucose solution 3h before surgery. Nasogastric Tube routinely placed and removed after surgery; General endotracheal anesthesia together with continuous epidural anesthesia; Colloidal fluid consumption limited to 500 ml and crystalloid fluid consumption limited to 1500 ml; Vasoactive drugs may be used when necessary. Continuous epidural analgesia (up to 48 hours after surgery). Water was given after patients returned to Conventional perioperative care protocol. Length of follow-up: Ranged from 3 to 44 months. Daily oral administration of 30 ml of 33% magnesium sulphate (once) as well as amikacin and metronidazole (3 times daily) 3 days before surgery; Bowel irrigation performed on the night before surgery Semi -liquid diet initiated 3 days before surgery, and fasting prescribed on the morning of surgery. Nasogastric tube was routinely placed and removed after passage of flatus; General endotracheal anesthesia; Sufficient fluid was given according to urine volume; Intermittent injection of meperidine. Loss-to-follow-up: Not reported Incomplete outcome data: Possible five patients had no or incomplete outcome. One patient had local recurrence after rectal carcinoma surgery, one had hepatic metastasis after right hemicolectomy, two patients died from myocardial infarction and one patient died from hepatic metastasis. The study does not report how these patients were measured in the analysis. Fluid diet was fed after passage of first flatus; Ambulation was not started until full recovery of physical strength; Urinary catheter was removed on the 3 rd -4th Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 194 Median number of hospital days after surgery (IQR): I: 12 (10–14) C: 19 (16–24) p-value<0.001 Median hours until pass flatus (IQR): I: 31 (26–40) C: 38 (32–51) p-value=0.001 Median hours until bowel movement (IQR): I: 55 (48–63) C: 64 (51–71) p-value<0.001 Median hours until fluid diet (IQR): I: 12 (11–16) C: 47 (35–50) p-value<0.001 Complications together): I: 2 (5%) C: 8 (21.1%) p-value=0.045 (all Details of complications: Anastomotic leakage I: 0 C: 0 Incision infection: I: 1 C: 3 ICR=Inter Quartile Range C: 72 (65–82) Sex: I: 55% M C: 53% M Groups comparable at baseline? Yes, groups were comparable on age, gender, TNM staging, surgical operation, and location of the tumour. consciousness, and a fluid diet was given on the first postoperative day with incremental amounts given in the following days. On the third postoperative day, normal diet was resumed and edible oil was orally administered to facilitate defecation. Ambulation was started on the first postoperative day. Urinary Catheter was removed on the first postoperative day The drainage tube was removed on the third postoperative day postoperative day; Drainage tube was removed on the 6 th-7th postoperative day Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 195 p-value=0.352 Intrapulmonary infection: I: 1 C: 3 p-value=0.352 Bowel obstruction: I: 0 C: 2 p-value=0.234 Risk of bias table for intervention studies Research question: What is the effect of ERAS compared to usual care on the mortality and morbidity for patients undergoing surgery for colorectal cancer? Study Describe Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to Bias due to loss to referen method of inadequate inadequate blinding inadequate blinding inadequate blinding selective outcome follow-up?5 ce randomisati concealment of of participants to of care providers to of outcome reporting on basis on1 allocation?2 treatment treatment assessors to of the results?4 allocation?3 allocation?3 treatment allocation?3 Jia, 2013 Wang, 2012 Computer generated block randomizatio n Sealed, sequentially numbered, stratumspecific envelopes containing treatment assignments were prepared and given to the research assistant Bias due to violation of intention to treat analysis?6 (unlikely/likely/uncl ear) Unclear; not reported (unlikely/likely/uncl ear) Likely; patients could not be blinded for the intervention (unlikely/likely/uncl ear) Likely; care providers could not be blinded for the intervention (unlikely/likely/uncl ear) Unclear; not reported (unlikely/likely/uncl ear) Unlikely; all announced outcomes were reported (unlikely/likely/uncl ear) Unlikely; 3 and 4 patients were lost to follow-up (unlikely/likely/uncl ear) Unlikely; patients were treated as allocated Unlikely; the randomization result was blinded Likely; patients could not be blinded for the intervention Likely; care providers could not be blinded for the intervention Unclear; reported Unlikely; announced outcomes reported Unlikely; no patients were lost to followup Unlikely; patients were treated as allocated not Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 196 all were Hoofdstuk 10 Colorectaal carcinoom – organisatie van zorg 5 Uitgangsvraag 10.1 Hoe dient het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een colorectale ingreep eruit te zien? 10.2 Wat zijn rondom een colorectaal carcinoom de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? 10 15 20 25 30 35 40 45 10.1 Hoe dient het zorgpad voor de kwetsbare oudere patiënt rondom een colorectale ingreep eruit te zien? Inleiding Op dit moment is meer dan 50% van de patiënten met colorectaal carcinoom bij diagnose 70 jaar of ouder. Met de vergrijzing van de bevolking neemt de gemiddelde leeftijd bij diagnose toe evenals het aantal patiënten met comorbiditeit (IKNL, 2014). In tegenstelling tot de jongere patiënten met een colorectaal carcinoom is de levensverwachting voor patiënten van 75 jaar en ouder de laatste 15 jaar niet verbeterd (DICA, 2013; IKNL, 2014). De huidige organisatie van zorg bij patiënten met een colorectaal carcinoom wordt vooral vormgegeven vanuit oncologische kennis en ervaring, zoals ze evidence-based zijn vastgesteld bij volwassenen met een colorectaal carcinoom. Geriatrische kennis en ervaring speelt hierbij nog nauwelijks een rol. In deze module wordt verder ingegaan op hoe de organisatie van zorg bij patiënten met een colorectaal carcinoom vorm kan worden gegeven. Daarbij wordt rekening gehouden met de belangrijke rol die geriatrische expertise bij de zorg voor deze patiënten kan spelen. Het merendeel van de patiënten met een colorectaal carcinoom wordt electief behandeld. Het electieve proces is bij uitstek geschikt om aandacht te hebben voor geriatrische aspecten van behandeling, daar er nog mogelijkheden zijn om vroegtijdig risico’s op te sporen. Op basis van de beoordeling moet besloten worden of aangesloten kan worden bij bekende oncologische methoden, of dat daarvan afgeweken moet worden in het licht van bijvoorbeeld functionele beperkingen of comorbiditeit. Tussen 2009 en 2013 is 15,3% van de operaties bij ouderen patiënten met colorectaal carcinoom met spoed of acuut uitgevoerd (DICA, 2013). Dit leidt in het algemeen ook tot meer complicaties en een slechtere uitkomst (zie hoofdstuk preoperatieve risico’s). Een uitgebreide risicoscreening is gezien het tijdsinterval onnodig vertragend en onmogelijk. De werkgroep stelt voor om deze patiëntengroep te behandelen volgens de principe van de acute chirurgie bij geriatrische patiënten, zoals beschreven in het generieke hoofdstuk. Overwogen kan worden bij al deze patiënten geriatrische consultatie te doen, eventueel in de postoperatieve fase, en laagdrempelig te behandelen volgens de methode van de intensieve geriatrische medebehandeling (NVKG, 2013). Hier zal in deze module verder niet op worden ingegaan. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 197 5 10 Methode literatuuranalyse Dit hoofdstuk beschrijft de organisatie van zorg. Om de uitgangsvraag te kunnen beantwoorden is kennis genomen van bestaande richtlijnen, leerboeken en relevante artikelen die bekend waren bij de richtlijncommissie (zie literatuurlijst). Voor deze uitgangsvraag werd geen search verricht. Reden hiervoor is de beperkte literatuur die beschikbaar is aangaande de organisatie van zorg rondom kwetsbare oudere patiënten die een colorectale ingreep ondergaan. Daarnaast dient opgemerkt te worden dat de organisatie van zorg per land zo verschillend is, dat algemene conclusies uit internationale literatuur moeilijk te vertalen zijn naar de Nederlandse situatie. Samenvatting literatuur Niet van toepassing 15 20 25 30 35 40 45 Overwegingen Voor patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, wordt in de module coloncarcinoom preoperatief aanbevolen om preoperatief systematisch een aantal factoren in kaart te brengen die invloed op de uitkomst kunnen hebben. Dit zijn: ASA-klasse; beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp; cognitieve stoornissen en dementie; beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen; verminderde stemming en depressie; comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal); slechte voedingstoestand; alcoholgebruik De uitkomst van het onderzoek naar deze factoren heeft consequenties voor de behandeling en het preoperatief beleid. Om de factoren goed in kaart te brengen is geriatrische kennis nodig. Over de wijze waarop geriatrische expertise moet worden ingezet is beperkte informatie uit wetenschappelijk onderzoek beschikbaar. Er zijn in de loop der tijd in de verschillende ziekenhuizen verschillende methoden ontstaan hoe dit vorm te geven. Hierna volgend wordt beschreven welke stappen nodig zijn om bovenstaande factoren preoperatief goed in kaart te brengen, en hoe de organisatie van zorg kan worden vormgegeven in die stappen. Leeftijd De leeftijd van de patiënt is de belangrijkste risicofactor voor postoperatieve mortaliteit op de korte (≤3 maanden) en lange (≥1 jaar) termijn. In de dagelijkse praktijk in de ziekenhuizen worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op risico op functieverlies of kwetsbaarheid. Alle patiënten vanaf 70 jaar die een electieve ingreep voor colorectaal carcinoom krijgen moeten een preoperatieve risicoscreening op de in de vorige paragraaf genoemde factoren ondergaan. Preoperatieve risicoschatting Het vormgeven van de preoperatieve risico-onderzoek naar factoren die de uitkomst na een colorectale ingreep beïnvloeden, kan op verschillende wijzen. De meest beperkte wijze is de risicoschatting, zoals die nu plaats vindt door chirurg en anesthesioloog volgens de Richtlijn Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 198 5 10 15 Preoperatieve zorg. Bovenstaande factoren, worden daar echter maar beperkt in meegenomen. De meest vergaande vorm is alle patiënten ouder dan 70 jaar preoperatief uitgebreid geriatrisch in kaart te brengen en bijvoorbeeld door de geriater te laten beoordelen. Er is echter een belangrijk deel van de patiënten ouder dan 70 jaar dat niet kwetsbaar is, waarbij geriatrische beoordeling weinig toegevoegde waarde heeft. Er zijn verschillende mogelijkheden voor het organiseren van de preoperatieve risicoschatting om geriatrische kennis effectiever in te kunnen zetten. Onafhankelijk van welke wijze er gekozen wordt, moet een specialist met geriatrische expertise betrokken zijn bij een protocol voor het lokale zorgpad, waarin de risico’s en de interventies beschreven worden, maar lokaal kunnen afspraken worden gemaakt wie verantwoordelijk is voor de interventies. Globaal zijn er twee organisatievormen om de preoperatieve risicoscreening in te zetten: 1. geriatrische competenties inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie of; 2. een getrapt model met screening op kwetsbaarheid, waarbij alleen bij positief gescreende patiënten een volledig geriatrisch assessment wordt uitgevoerd. Beide werkwijzen worden hieronder toegelicht. 20 25 30 35 40 1. geriatrische expertise inzetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie De eerste werkwijze kiest er voor om de huidige behandelaren specifieke geriatrische competenties te geven, en alleen op indicatie een geriatrieteam (waar wisselende samenstellingen mogelijk zijn) in consult te vragen. Een variant op deze werkwijze is een verpleegkundige met geriatrische expertise in te zetten op de preoperatieve polikliniek van de anesthesiologie om delen uit het geriatrisch assessment te doen. Daarbij moet aangehaakt worden bij de risicofactoren die in kaart moeten worden gebracht volgens de module coloncarcinoom preoperatief. Te denken valt aan beoordeling van delierrisico, risico op ondervoeding, screening op cognitieve functiestoornissen en verminderde stemming, beoordeling algemeen functioneren en afhankelijkheid van formele of informele hulp en beoordeling mobiliteit. Daarnaast moeten de comorbiditeit en het alcoholgebruik in kaart worden gebracht. Daarbij is van belang dat afhankelijk van de ernst van de problematiek er ook integraal gekeken wordt naar de patiënt, waarbij er aandacht is voor specifieke geriatrische uitkomsten als zelfredzaamheid, functionaliteit en levensverwachting. Bij kwetsbare ouderen moet nadrukkelijk indicatie en contra-indicatiestelling tegen elkaar worden afgewogen met het betrekken van deze uitkomsten. 2. getrapte werkwijze van screening op kwetsbaarheid en geriatrische beoordeling Bij deze werkwijze worden alle patiënten van 70 jaar en ouder gescreend op kwetsbaarheid en worden de patiënten waarbij de screening positief is, preoperatief geriatrisch beoordeeld. Deze werkwijze wordt hieronder schematisch weergegeven in figuur 10.1. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 199 Figuur 10.1. Schematische weergave van een getrapt model voor het inzetten van geriatrische beoordeling bij electieve chirurgie Patient ≥ 70 Preoperatieve risicoscreening op kwestbaarheid Geriatrische beoordeling 5 10 15 20 25 30 35 De keuze om alleen patiënten van 70 jaar en ouder te screenen (trede 1) werd hierboven reeds toegelicht. Hieronder wordt verder toegelicht wat er wordt bedoeld met een risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2) en met een geriatrische beoordeling (trede 3). Risicoscreening op kwetsbaarheid (trede 2): De tweede trede is een preoperatieve risicoscreening. Er is onvoldoende bewijs dat screeningstools sensitief en specifiek genoeg zijn om alle kwetsbare ouderen te identificeren (NVKG, 2013). Er is ook geen specifieke screeningstool beschikbaar voor patiënten met een coloncarcinoom. In de dagelijkse praktijk worden deze wel gebruikt en is het een manier om geriatrische expertise effectief in te zetten. Er wordt een aantal instrumenten gebruikt. Er zijn tools die kwetsbaarheid meten (bijvoorbeeld de ISAR-HP), en tools die domeinen van kwetsbaarheid meten (VMS, 2009). In de meeste ziekenhuizen wordt op dit moment de VMS criteria gebruikt die screenen op delier-, val- en ondervoedingsrisico en op de ADL-functie. Uit de jaarlijkse indicatoren uitvraag van de NVKG blijkt dat in meer dan 90% van de ziekenhuizen de VMS/bundel gebruikt en in ongeveer 8% de ISAR/HP. Voor een keus verwijzen we naar de module “de identificatie van kwetsbare ouderen” van de Richtlijn Addendum CGA (NVKG, 2013). Voor de oncologie is ook nog de G8 screeningstool ontwikkeld. Een screeningstool kan afgenomen worden door de chirurg bij de indicatiestelling op de polikliniek. Logischer is misschien wanneer de screeningstool wordt afgenomen door de anesthesioloog en anesthesieverpleegkundigen bij de risicoschatting op de polikliniek. Enerzijds zijn de anesthesieverpleegkundigen en de anesthesioloog meer getraind in het herkennen en inschatten van risico’s. Zij kunnen daarvoor interventies inzetten of verwijzen naar het preoperatief spreekuur van de klinisch geriater. Daarnaast worden alle patiënten al preoperatief gezien door de anesthesiologie, waardoor het relatief eenvoudig is in te plannen om een preoperatieve risicoscreening te doen. In de meeste ziekenhuizen wordt voor andere specialismen, zoals longartsen en cardiologen, op dezelfde wijze gewerkt. Lokaal kan gekozen worden dit op een andere wijze te doen. Geriatrische beoordeling (trede 3): Als een patiënt positief wordt gescreend, volgt de laatste trede in het model: de geriatrische beoordeling. Er zijn verschillende mogelijkheden om dit vorm te geven. Afhankelijk van de ernst van de risico’s kan dat iemand van het chirurgische of anesthesiologische team (bij mildere of enkelvoudige problematiek) of iemand van een geriatrisch team zijn (bij complexe problematiek). In de praktijk zijn er geen tools beschikbaar die eenvoudig dit onderscheid maken in ernst van de Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 200 risico’s en problematiek. Vaak is een geriatrische beoordeling nodig om een goed onderscheid te kunnen maken. 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Bij een geriatrische beoordeling dienen de problemen van de patiënt in kaart te worden gebracht op de vier domeinen: somatisch, psychisch, functioneel en sociaal om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te kunnen zetten. Het CGA zoals beschreven in de richtlijn CGA/ addendum CGA in medebehandeling is hiervoor een geschikt instrument en kan positieve uitkomst bieden bij de electieve behandeling van oudere oncologische patiënten. Maas et al. laten in hun studie zien dat door geriatrische evaluatie, volgens het model van het CGA, geriatrische syndromen opgespoord kunnen worden bij oudere oncologische patiënten, die effect hebben op kwaliteit van leven en toxiciteit van chemotherapie (Maas et al., 2007). Zij stellen voor ouderen te screenen op kwetsbaarheid (frailty), waarbij geselecteerde kwetsbare ouderen een multidisciplinaire geriatrische beoordeling ondergaan. Het doel van de geriatrische beoordeling is om vroegtijdig risico’s op te sporen. Dit betreft dan vooral risico op (te voorkomen) functieverlies. Geriatrische medebehandeling Afhankelijk van de bevindingen bij de preoperatieve risicoscreening, zoals bijvoorbeeld de in kaart gebrachte problemen op de vier domeinen, kan verdere geriatrische begeleiding worden vormgegeven. Dit kan zich beperken tot een preoperatieve screening met adviezen voor de hoofdbehandelaar, maar kan ook verder gaan tot het meebeslissen in de keus voor de behandeling of een intensieve begeleiding perioperatief. Er is geen directe evidence over de wijze waarop geriatrische competenties in het behandelen van kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom moeten worden vormgegeven. Er zijn opnieuw verschillende methoden mogelijk om aandacht te geven aan geriatrische aspecten. Een intensieve geriatrische begeleiding zou vormgegeven kunnen worden volgens het model van structurele medebehandeling. Een variant hierop is om medebehandeling structureel vorm te geven volgens het model van een geriatrische traumatologie unit, waarbij kwetsbare ouderen opgenomen worden op een afdeling met gecombineerd chirurgisch-oncologisch en geriatrische competenties. In een enkel geval is wellicht behandeling op een afdeling Geriatrie zinvol. In de praktijk kunnen in ziekenhuizen de methoden voor een deel ook naast elkaar bestaan. Hoewel er geen evidence is voor het vormgeven van een bepaalde structuur, is er in algemene zin wel informatie over de meerwaarde van een geriatrische beoordeling (Hamaker et al., 2014). In de richtlijn CGA is beschreven dat het uitvoeren van een geriatrische beoordeling op een klinische afdeling Geriatrie evidente meerwaarde heeft (NVKG, 2011). In de richtlijn medebehandeling CGA is aangetoond dat een CGA op een geriatrische traumatologie-unit meerwaarde heeft. Er is geen bewijs dat consulten geriatrie in medebehandeling leidt tot betere uitkomsten voor kwetsbare ouderen. In de literatuur wordt daarover gepostuleerd dat dit verband houdt met onvoldoende regie over het doorvoeren van adviezen. (NVKG, 2013) Voor geen van bovenstaande modellen is voldoende bewijs in de literatuur bij geriatrischoncologische patiënten. Gelet op bovenstaande is het advies ten minste te zorgen voor personeel met voldoende competenties in de geriatrie. Mocht de verwachting zijn, conform bovenstaande, dat de implementatie daarvan onvoldoende te borgen is, dan is de methode van de structurele medebehandeling te zien als een goede optie. Vaak is een deel van de kennis over de kwetsbaarheid al aanwezig bij de huisarts. Dit wordt dan bij voorkeur bij de overdracht naar het ziekenhuis vermeld. In voorkomende gevallen is het zinvol Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 201 dat de klinisch geriater de toegang is tot het zorgpad voor kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom, en als zodanig betrokken is bij de keuze voor de diagnostiek in het licht van geriatrische problemen en doelen. 5 10 15 Bij de zorg voor een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zijn verschillende behandelaren betrokken. Het is goed als de verschillende behandelaren heldere afspraken maken over wie op welk moment de hoofdbehandelaar is en adviezen goed met elkaar afstemmen en overdragen. Dit dient ook genoteerd te worden in het dossier en gecommuniceerd te worden met de patiënt. Bij de keuze voor de hoofdbehandelaar dienen vooral de totale problematiek en de competenties van de verschillende behandelaren in overweging te worden genomen en dient niet alleen een keus gemaakt te worden op basis van de geplande interventie. Ook in het postoperatieve beloop moet er weer een goede overdracht zijn en moeten de voor- en nadelen van medicamenteuze en andere interventies goed worden afgewogen, waarbij ook geriatrische complicaties moeten worden meegewogen (zoals delier, vallen, ondervoeding etc.). In de postoperatieve fase is het van belang om gericht en proactief de risico’s, zoals die preoperatief zijn ingeschat, te monitoren en waar nodig te behandelen. Tot slot moeten in de postoperatieve fase, mede afhankelijk van het beloop gedurende de ziekenhuisopname tijdig nagedacht worden over revalidatietraject en follow-up. 20 Aanbevelingen Doe bij alle patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom met een indicatie voor een chirurgische interventie een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek, die de uitkomsten negatief beïnvloed. Doe dit door: 3. geriatrische competenties toe te voegen aan de peroperatieve risicoschatting door de anesthesioloog of; 4. door het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en, bij een positieve uitslag, geriatrische beoordeling. Zie ook de onderstaande figuur: Patient ≥ 70 Preoperatieve risicoscreening op kwestbaarheid Geriatrische beoordeling Doe de risicoscreening bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom bij voorkeur op de preoperatieve polikliniek. Breng bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom en een indicatie voor een chirurgische interventie, in het geval er wordt gekozen voor het getrapte model, na positieve screening op kwetsbaarheid bij geriatrische beoordeling de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 202 interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Overweeg structurele medebehandeling door een specialist met geriatrische competenties bij kwetsbare oudere patiënten met een colorectaal carcinoom. 5 10 Kennishiaten Meer vergelijkend onderzoek is wenselijk naar de (kosten)effectiviteit van verschillende modellen van preoperatieve risicoscreening. Daarbij dient ook gekeken te worden naar voor kwetsbare ouderen belangrijke uitkomstmaten, zoals postoperatief functioneren en welzijn. Literatuur Dutch 15 20 Institute for Clinical Auditing (DICA). Jaarrapportage 2013. Geraadpleegd via: http://www.clinicalaudit.nl/jaarrapportage/2013/#over_dica Hamaker ME, Schiphorst AH, Ten Bokkel Huinink D, et al. The effect of a geriatric evaluation on 83 treatment decisions for older cancer patients - a systematic review. Acta Oncol. 2014;53(3):289-296. Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). Richtlijn colorectaal carcinoom. Utrecht: IKNL; 2014. Maas HA, Janssen-Heijnen ML, Olde Rikkert MG, et al. Comprehensive geriatric assessment and its clinical impact in oncology. Eur J Cancer. 2007;43(15):2161-2169. PMID: 17855074. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA). Utrecht: NVKG; 2011. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA (NVKG). Utrecht: NVKG; 2013. VMS. Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. 2009. Geraadpleegd via: http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 203 5 10 15 20 25 30 35 40 45 10.2 Wat zijn rondom een colorectaal carcinoom de belangrijkste aspecten van de communicatie met de kwetsbare oudere patiënt en diens naasten? Inleiding In heel dit proces is betrokkenheid van en communicatie met, zowel de patiënt als het systeem (mantelzorgers en/of familie) van groot belang. Daarbij moeten geriatrische problemen en doelen ook zo goed mogelijk gecommuniceerd en meegewogen worden. Bij voorkeur gaat dit volgens het principe van shared decision making. Methode literatuuranalyse In de databases Medline (OVID), Embase en de Cochrane Library is met relevante zoektermen gezocht naar studies met diverse designs over shared decision making. De zoekverantwoording is weergegeven onder bijlage 1. De literatuurzoekactie leverde 158 treffers op. Op deze wijze zijn geen studies gevonden, die voldeden aan de primaire zoekvraag. De gevonden artikelen zijn gebruikt als secundaire literatuur voor de overwegingen. Samenvatting literatuur Niet van toepassing Overwegingen In de module “De oudere patiënt met een coloncarcinoom” (Richtlijn colorectaal carcinoom, 2014) wordt gesteld dat er beduidend minder bewijs voor een keuze voor behandeling (wel of niet behandelen, welk type behandeling) bij ouderen is dan bij jongere patiënten. Daarnaast is er sprake van grotere negatieve effecten van behandeling en interfererende comorbiditeit. Gezamenlijke besluitvorming bij de oudere patiënt is daarom van belang omdat gezamenlijke besluitvorming leidt tot betere therapietrouw en patiënttevredenheid (Elwyn et al., 2012). In het rapport Shared Decision Making van de Raad voor Volksgezondheid en Zorg worden verschillende modellen voor shared decision making op een rij gezet. Besluitvorming kan zich bewegen van een meer paternalistisch model (arts neemt de beslissing en informeert de patiënt) via een model van gezamenlijke besluitvorming naar een informatief model (arts informeert en patiënt neemt de beslissing). Er is consensus dat gezamenlijke besluitvorming ideaal is, maar er kunnen situaties zijn dat het proces van besluitvorming meer volgens de andere modellen gaat. Ramfelt et al. heeft in een studie laten zien dat de meerderheid van de patiënten met een coloncarcinoom een keuze voor behandeling maken volgens het model van gezamenlijke besluitvorming (Ramfelt et al., 2005). Salkeld et al. zagen in een andere onderzoek dat oudere patiënten en patiënten van het mannelijk geslacht met een coloncarcinoom liever de beslissing voor behandeling aan de arts laten in plaats van de beslissing te nemen volgens gezamenlijke besluitvorming (Salkeld et al., 2004). Het model van gezamenlijke besluitvorming wordt door het rapport Shared decision Making als volgt beschreven. Uitwisseling van informatie, zowel van de arts naar de patiënt (informatie over de diagnose, de prognose, de behandelmogelijkheden en de voor- en nadelen ervan), als van de patiënt naar de arts (welke mate de patiënt betrokken wil zijn bij de besluitvorming en zijn persoonlijke voorkeuren met betrekking tot de behandeling). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 204 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Deze uitwisseling moet leiden tot een gezamenlijk genomen beslissing over diagnostiek, behandeling of zorg. Daarbij worden drie fasen onderscheiden volgens het model van Elwyn: 1) ‘choice talk’, het uitwisselen van informatie en aanbieden van keuzemogelijkheden, 2) ‘option talk’, beschrijven en overwegen van alle opties met voor- en nadelen, en 3) ‘decision talk’, patiënt en dokter komen samen eventueel met behulp van keuzehulpen tot besluitvorming. Van de Pol et al. adviseren daar voor geriatrische patiënten een vierde voorbereidende fase aan toe te voegen, omdat bij geriatrische patiënten multipele problemen een rol spelen (Van de Pol et al., 2014). In deze fase van voorbereiding komen de volgende aspecten aan de orde: historie (welke behandelbeslissingen zijn in het verleden genomen), voorwerk (zijn alle problemen voldoende in kaart gebracht), definitie van de gesprekspartner, bepalen van levensvisie en beleving en identificatie van behandeldoelen. Een aanzienlijk deel van de ouderen ervaart psychiatrische of cognitieve beperkingen, waardoor adequate participatie van de patiënt in de besluitvorming moeilijker wordt. Vaak treden dan mantelzorgers op om de beslissingen te ondersteunen. Afhankelijk van het oordeelsvermogen van de patiënt kan dit gaan van ondersteuning (supported decision-making) tot overname van de besluitvorming (substituted decision-making) (Samsi et al., 2012). De arts moet in de voorbereidende fase de gesprekspartner goed definiëren. Voor het adequaat in kaart brengen van alle problemen en het inschatten van het oordeelsvermogen kan geriatrische expertise van toegevoegde waarde zijn. Er is bewijs dat in het algemeen keuzehulpen ondersteunend zijn aan het proces van gezamenlijke besluitvorming. Zij maken de informatie transparant, beschrijven de opties en helpen mensen deze te begrijpen in het licht van voor- en nadelen. Ook kunnen zij tijd besparen voor de behandelaar. Deze keuzehulpen zijn er wel voor bijvoorbeeld screening op colonkanker, maar niet voor de chirurgische behandeling van het coloncarcinoom bij ouderen (Stacey et al., 2014) Hoewel in het algemeen is aangetoond dat de meeste patiënten volgens het model van gezamenlijke besluitvorming beslissen, verwachten oudere patiënten een actievere rol van de arts. Bij kwetsbare ouderen maken de multimorbiditeit en mogelijke beperkingen in oordeelsvorming ingewikkelder. Dat vergt meer voorbereiding, maar ook geriatrische expertise om een goede probleeminventarisatie en beoordeling van de wilsbekwaamheid te vormen. Ook is het van belang om mantelzorgers te betrekken. Het proces van besluitvorming is zowel van belang ten aanzien van de initiële behandeling als eventuele adjuvante behandeling. Er zijn geen specifieke keuzehulpen voor de behandeling van het coloncarcinoom. In de communicatie met de patiënt dienen verschillende onderwerpen besproken te worden. Deels worden deze in de Wet op de Geneeskundige Behandel Overeenkomst (WGBO) en de daarop gebaseerde KNMG richtlijn voor informed consent besproken (KNMG, 2001). Te bespreken onderwerpen zijn de gestelde diagnose, de chirurgische mogelijkheden en procedures, eventuele niet chirurgische alternatieven. De uitkomsten van beide, voor zover bekend op overleving en functioneren. Type anesthesie, type analgesie en andere medicatie en mogelijke complicaties. De postoperatieve zorg, het revalidatie programma, hoofdbehandelaarschap en medebehandelaarschap en de behandelbeperkingen. Tevens is het belangrijk schriftelijke informatie ter beschikking te stellen, zodat de patiënt en zijn familie de kans krijgen om de relevante informatie te bestuderen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 205 Hoewel in het algemeen is aangetoond dat de meeste patiënten middels gezamenlijke besluitvorming tot een besluit komen, verwachten oudere patiënten een actievere rol van de arts. Er zijn geen specifieke keuzehulpen voor de behandeling van het coloncarcinoom beschikbaar. 5 Aanbevelingen Betrek op basis van de voorkeuren van de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom, de patiënt maximaal bij de besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Betrek, afhankelijk van het oordeelsvermogen van de patiënt, de wettelijk vertegenwoordiger daarbij. Pas gezamenlijke besluitvorming bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom toe volgens het vier fasen model: voorbereiding, choice talk, option talk en decision talk. 10 15 20 25 Kennishiaten Niet van toepassing. Literatuur Elwyn G, Frosch D, Thomson R, et al. Shared decision making: a model for clinical practice. J Gen Intern Med. 2012;27(10):1361-7. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Informed Consent. Utrecht: KNMG; 2001. Ramfelt E, Lützen K, Nordström G. Treatment decision-making in a group of patients with colo-rectal cancer before surgery and a one-year follow-up. Eur J Cancer Care (Engl). 2005;14(4):327-35. Salkeld G, Solomon M, Short L, et al. A matter of trust--patient's views on decision-making in colorectal cancer. Health Expect. 2004;7(2):104-14. Samsi K, Manthorpe J. Everyday decision-making in dementia: findings from a longitudinal interview study of people with dementia and family carers. Int Psychogeriatr. 2013;25(6):949-61. Stacey D, Légaré F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD001431. Van de Pol M, Keijsers K, Olde Rikkert M, et al. Gezamenlijke besluitvorming ook bij kwetsbare patiënten mogelijk. Stap voor stap samen beslissen. Medisch Contact. 2014;20;602-4. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 206 Bijlage 1 Zoekverantwoordingen Database Medline (OVID) Engels, Nederlands, Duits, Frans Embase (Elsevier) Zoektermen 1 exp Colorectal Neoplasms/su [Surgery] (32729) 2 ((colonic or colorectal or rectal) adj3 (tumo?r* or carcinoma* or neoplasm* or malign* or adenocarcinoma* or sarcoma*)).ti,ab. (37112) 3 surgery.fs. (1602004) 4 (surgery or surgeon or surgical or operati* or resection or excision).ti,ab. (1777866) 5 3 or 4 (2559873) 6 2 and 5 (13605) 7 1 or 6 (39331) 8 exp aged/ or *Aging/ (2450871) 9 (frail* or elderly).ti,ab. or aged.ti. (220069) 10 geriatric*.mp,kw. (79740) 11 8 or 9 or 10 (2528930) 12 7 and 11 (19562) 13 decision support techniques/ (12663) 14 decision support systems clinical/ (4915) 15 decision trees/ (8905) 16 (decision making or choice behavior).mp. and informed consent.sh. (4647) 17 ((decision* or decid*) adj4 (support* or aid* or tool* or instrument* or technolog* or technique* or system* or program* or algorithm* or process* or method* or intervention* or material*)).tw. (46846) 18 (decision adj (board* or guide* or counseling)).tw. (121) 19 ((risk communication or risk assessment or risk information) adj4 (tool* or method*)).tw. (3430) 20 decision-making computer assisted/ (2423) 21 (computer* adj2 decision making).tw. (154) 22 interactive health communication*.tw. (52) 23 (interactive adj (internet or online or graphic* or booklet*)).tw. (493) 24 (interacti* adj4 tool*).tw. (2298) 25 ((interactiv* or evidence based) adj3 (risk information or risk communication or risk presentation or risk graphic*)).tw. (18) 26 shared decision making.tw. (2390) 27 (informed adj (choice* or decision*)).tw. (5667) 28 adaptive conjoint analys#s.tw. (33) 29 exp Decision Making/ (126215) 30 Patient Preference/ (3164) 31 Counseling/ (28355) 32 (counseling or counselling).ti,ab. (61780) 33 or/13-32 (267797) 34 12 and 33 (167) 35 limit 34 to (dutch or english or french or german) (158) – 155 uniek 'colorectal carcinoma'/exp/mj/dm_su OR (((colonic OR colorectal OR rectal) NEAR/3 (tumo?r* OR carcinoma* OR neoplasm* OR malign* OR adenocarcinoma* OR sarcoma*)):ab,ti AND (surgery:lnk OR surgery:ab,ti OR surgeon:ab,ti OR surgical:ab,ti OR operati*:ab,ti OR resection:ab,ti OR excision:ab,ti)) AND ('aged'/exp/mj OR 'aged' OR 'aging'/exp/mj OR 'aging' OR frail*:ab,ti OR elderly:ab,ti OR aged:ti) AND (counseling:ab,ti OR counselling:ab,ti OR 'patient preference'/exp OR 'patient counseling'/exp OR 'patient decision making'/exp OR ((shared OR joined) NEAR/3 'decision making'):ab,ti) AND ([dutch]/lim OR [english]/lim OR [french]/lim OR [german]/lim) AND [embase]/lim (9) – 3 uniek Totaal 158 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 207 Hoofdstuk 11 Implementatieplan 5 10 15 20 25 30 35 40 Inleiding Dit plan is opgesteld ter bevordering van de implementatie van de richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling bij kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen’. Voor het opstellen van dit plan is een inventarisatie gedaan van de mogelijk bevorderende en belemmerende factoren voor het naleven van de aanbevelingen. Daarbij heeft de richtlijncommissie een advies uitgebracht over het tijdspad voor implementatie, de daarvoor benodigde randvoorwaarden en de acties die door verschillende partijen ondernomen dienen te worden. Werkwijze Om tot dit plan te komen heeft de werkgroep per aanbeveling in de richtlijn nagedacht over: per wanneer de aanbeveling overal geïmplementeerd moet zijn; de verwachtte impact van implementatie van de aanbeveling op de zorgkosten; randvoorwaarden om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijk barrières om de aanbeveling te kunnen implementeren; mogelijke acties om de implementatie van de aanbeveling te bevorderen; de verantwoordelijke partij voor de te ondernemen acties. Lezers van dit implementatieplan dienen rekening te houden met dat er verschillen zijn tussen “sterke aanbevelingen” en “zwakke aanbevelingen”. In het eerste geval doet de richtlijncommissie een duidelijke uitspraak over iets dat wel of niet gedaan moet worden. In het tweede geval wordt de aanbeveling minder zeker gesteld en spreekt de werkgroep haar voorkeur of advies uit, maar laat zij meer ruimte voor alternatieven. Een reden hiervoor is bijvoorbeeld dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs is om de aanbeveling te onderbouwen. Een zwakke aanbeveling is te herkennen aan de formulering en begint bijvoorbeeld met “Overweeg om …”. Zowel voor de sterke als voor de zwakke aanbevelingen heeft de werkgroep nagedacht over de implementatie. Alleen voor sterk geformuleerde aanbevelingen worden implementatietermijnen gegeven. Implementatietermijnen Voor “sterk geformuleerde aanbevelingen” geldt dat zij zo spoedig mogelijk overal nageleefd dienen te worden. In de meeste gevallen betekent dat dat de aanbevelingen binnen een jaar na het uitbrengen van de richtlijn geïmplementeerd moet zijn. Voor sommige aanbevelingen geldt echter dat zij niet direct overal kunnen worden ingevoerd, bijvoorbeeld vanwege een gebrek aan middelen, expertise of de juiste organisatievormen. In sommige gevallen dient ook rekening te worden gehouden met een leercurve. Daarnaast kan de aanwezigheid van personeel of faciliteiten of de afstemming tussen professionals een belemmering zijn om de aanbevelingen op korte termijn in te voeren. Voor de volgende aanbevelingen geldt daarom dat naar inschatting van de richtlijncommissie er rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van één tot drie jaar: Aanbeveling Generieke zorgpad Stel in ieder ziekenhuis een algemeen zorgpad op voor kwetsbare ouderen die behandeld worden door een snijdend specialisme. Onderdelen van dit zorgpad zijn: Toelichting De beschikbaarheid van geriatrische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. Er dienen ziekenhuisbreed afspraken gemaakt te worden waar zowel Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 208 - pre- en perioperatieve risicoscreening en/of inventarisatie; multidisciplinaire beoordeling; monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrrische competenties; snelle en actieve bevordering van postoperatief herstel; monitoren en behandelen van complicaties; vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up. Proximale femurfractuur Breng bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de problemen in kaart op fysiek, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn addendum CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Monitor bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur in de postoperatieve fase de klinische toestand en het ontstaan van complicaties. Corrigeer de ongewenste klinische veranderingen (Hb, bloeddruk, vullingsstatus etc.) en behandel complicaties zo vroeg mogelijk. Volg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de 4-5-6 regel om de indicatie voor bloedtransfusie te bepalen. Overweeg laagdrempelige transfusie indien daar reden toe is, zoals bij klinische symptomen of hemodynamische instabiliteit. Verwijder bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur blaaskatheters zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na de operatie. Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een onderhoudsdosering colecalciferol van ten minste 800 IE per dag en doe een spiegelbepaling om te kijken of deze dosering adequaat is (ophogen bij <75nmol/L). Indien een spiegelbepaling lastig of onwenselijk is, kan ook pragmatisch worden gekozen voor een hogere onderhoudsdosis, zoals 1600 IE/dag. Geef kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur bij een zuivelintake van drie eenheden per dag of minder standaard dagelijks 500 mg calcium. Geef bij afwezige zuivelintake 1000 mg calciumsuppletie per dag. Verstrek patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met een (risico op) ondervoeding (SNAQ score ≥ 2 of MUST score ≥ 1) extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding gedurende tenminste 8 weken. Ga hierbij uit van een minimale eiwitintake van tenminste 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energie-intake van tenminste 400 kcal per dag. Verstrek algemeen begrijpelijke informatie (mondeling en schriftelijk) over de behandeling en zorg bij een proximale femurfractuur aan de kwetsbare oudere patiënt en, indien aan de orde, aan de wettelijk vertegenwoordiger. Besteed daarbij aandacht aan de volgende punten: het management als personeel van het ziekenhuis aan mee dienen te werken. De beschikbaarheid van geriatrische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. De beschikbaarheid van geriatrische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. Bewustwording is nodig voor de transfusierichtlijn en de beperkingen ervan. Zorgpaden dienen aangepast te worden. Zorgpaden dienen aangepast te worden. Zorgpaden dienen aangepast te worden. Zorgpaden dienen aangepast te worden. Algemeen begrijpelijke informatie moet ontwikkeld worden en schriftelijk beschikbaar worden gesteld. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 209 - diagnose behandelopties type anesthesie type analgesie en andere medicatie chirurgische procedures mogelijke complicaties postoperatieve zorg revalidatie programma lange termijn resultaten hoofdbehandelaarschap – medebehandelaarschap behandelbeperkingen Colorectaal carcinoom Breng bij alle patiënten van ≥70 jaar die wegens een colorectale maligniteit een indicatie voor chirurgische behandeling hebben, pre-operatief systematisch de (aanwezigheid van de) volgende factoren in kaart: ASA-klasse beperkingen in algemeen functioneren (ADL en IADL) en afhankelijkheid van formele of informele hulp. cognitieve stoornissen en dementie. beperkingen in de mobiliteit en loopstoornissen. verlaagde stemming en depressie. comorbiditeit (cardiovasculair, pulmonaal, renaal). slechte voedingstoestand alcoholgebruik Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom in matige of slechte conditie op korte termijn, maar goed voorbereid. Dit houdt in met goed inzicht in en optimale behandeling van cardiopulmonale aandoeningen en met goed inzicht in de risicofactoren voor/het risico op postoperatieve complicaties zoals bijv. hartfalen, pneumonie, delier, functieverlies. Pas prehabilitatie bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom alleen toe in wetenschappelijke (effectiviteits)studies. Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een coloncarcinoom bij voorkeur minimaal invasief om het aantal (cardiale en pulmonale) complicaties te beperken. Besteed in het postoperatieve traject van kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom aandacht aan voeding (in principe direct weer enteraal voeden mits de klinische toestand dit toelaat), vroegtijdig mobiliseren, en herkenning en behandeling van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Leg dit bij voorkeur vast in een multidisciplinair ERAS-protocol. Doe bij alle patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom met een indicatie voor een chirurgische interventie een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek, die de uitkomsten negatief beïnvloed. Doe dit door: 1. geriatrische competenties toe te voegen aan de peroperatieve risicoschatting door de anesthesioloog of; Er dient voldoende kennis over en expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis aanwezig te zijn. De beschikbaarheid van geriatrische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. Betreffende studies dienen opgestart te worden. De beschikbaarheid van chirurgische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis aanwezig te zijn. De beschikbaarheid van geriatrische expertise kan een barrière zijn om deze aanbeveling goed te kunnen implementeren. Er dient voldoende kennis over en expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 210 2. door het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en, bij een positieve uitslag, geriatrische beoordeling. Doe de risicoscreening bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom bij voorkeur op de preoperatieve polikliniek. Breng bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom en een indicatie voor een chirurgische interventie, in het geval er wordt gekozen voor het getrapte model, na positieve screening op kwetsbaarheid bij geriatrische beoordeling de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Betrek op basis van de voorkeuren van de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom, de patiënt maximaal bij de besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Betrek, afhankelijk van het oordeelsvermogen van de patiënt, de wettelijk vertegenwoordiger daarbij. Pas gezamenlijke besluitvorming bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom toe volgens het vier fasen model: voorbereiding, choice talk, option talk en decision talk. Er dient voldoende kennis over en expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in gezamenlijke besluitvorming te zijn. Mogelijk dient hier ook extra tijd voor gereserveerd te worden. Er dient voldoende kennis over en expertise in gezamenlijke besluitvorming te zijn. Mogelijk dient hier ook extra tijd voor gereserveerd te worden. Voor de volgende aanbevelingen geldt dat naar inschatting van de richtlijncommissie er rekening dient te worden gehouden met een implementatietermijn van drie tot vijf jaar jaar: Aanbeveling Proximale femurfractuur Zorg ervoor dat de multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur geleverd wordt in een geïntegreerde multidisciplinaire setting. Multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur bij bestaat bij voorkeur uit de volgende basis componenten: orthogeriatrische assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen en indicatiestelling voor geriatrische revalidatie (triage) door een specialist ouderengeneeskunde om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en maatschappelijk werk; bestuurlijke afspraken voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. Zorg bij kwetsbare ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan voor geïntegreerde ortho-geriatrische zorg, bestaande uit de volgende componenten: een zorgpad (zo mogelijk in een digitaal EPD) vanaf SEH tot aan ontslag; Toelichting Op dit moment zijn personeel en faciliteiten die leiden tot de geïntegreerde multidisciplinaire setting nog beperkt. De inzet van extra personeel zal hoge kosten met zich meebrengen, die mogelijk niet direct financierbaar is. Op dit moment zijn personeel en faciliteiten die leiden tot de geïntegreerde multidisciplinaire setting nog beperkt. De inzet van extra personeel zal hoge kosten met zich meebrengen, die mogelijk niet direct financierbaar is. Indicatiestelling voor geriatrische revalidatie, ook na ontslag uit het ziekenhuis, vereist ketenafspraken op niveau van zowel professionals als bestuurders Op dit moment zijn personeel en faciliteiten afwezig die leiden tot geïntegreerde geriatrische-traumatologische zorg. De inzet van extra personeel zal hoge kosten met zich meebrengen, die niet direct financierbaar is. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 211 - een multidisciplinair behandelteam; preoperatief consult geriater / internistouderengeneeskundige; fast-track procedure op de Spoed Eisende Hulp; operatie idealiter uitvoeren tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de SEH; operatie tijd reserveren in het reguliere programma; structurele visite op afdeling door een zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties die een coördinerende functie heeft (bv. VS / PA). Colorectaal carcinoom Formuleer bij de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom systematisch en zo precies mogelijk wat de behandeling toevoegt aan de levensverwachting, wat de behandeling bijdraagt aan vermindering van de klachten, wat de nadelen (lasten) van de behandeling zijn en welke andere mogelijkheden er voor behandeling zijn. Stel voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom een behandelteam samen dat tenminste bestaat uit een chirurgisch oncoloog, medisch oncoloog, klinisch geriater of internistouderengeneeskunde en verpleegkundige of verpleegkundig specialist met relevante ervaring in de oncologie en ouderengeneeskunde. Maak (locaal of regionaal) afspraken zodat het samengestelde behandelteam voor de besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom kan beschikken over expertise op het gebied van radiotherapie, anesthesiologie en palliatieve geneeskunde. Organiseer de werkwijze voor besluitvorming over een chirurgische ingreep bij een kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom zó dat: het behandelteam tenminste éénmaal voor de operatie fysiek bij elkaar komt om de overwegingen en besluitvorming voor een individuele patiënt te bespreken; het behandelteam bij voorkeur tenminste éénmaal met de huisarts van de patiënt overlegt om de informatie verkregen bij de (hetero)anamnese en haar eigen aannames te toetsen en zo nodig aan te passen; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de communicatie met de patiënt en zijn familie; één lid van het behandelteam verantwoordelijk is voor de coördinatie van het operatieve traject. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis of regio aanwezig te zijn. Er dient voldoende kennis over en expertise in de relevante vakgebieden (medische oncologie, chirurgische oncologie, klinische geriatrie/ouderengeneeskunde) in het ziekenhuis aanwezig te zijn. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 212 5 Impact op zorgkosten Veel aanbevelingen brengen geen of nauwelijks gevolgen met zich mee voor de zorgkosten. Een aantal aanbevelingen doet dit echter wel. In onderstaande tabel wordt per module beschreven welke aanbevelingen volgens de richtlijncommissie een belangrijk effect met zich meebrengen op de zorgkosten en welk effect dit is. Aanbeveling Generieke zorgpad Stel in ieder ziekenhuis een algemeen zorgpad op voor kwetsbare ouderen die behandeld worden door een snijdend specialisme. Onderdelen van dit zorgpad zijn: pre- en perioperatieve risicoscreening en/of inventarisatie; multidisciplinaire beoordeling; monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrrische competenties; snelle en actieve bevordering van postoperatief herstel; monitoren en behandelen van complicaties; vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up. Proximale femurfractuur Zet structureel ortho-geriatrische behandeling in, die preoperatief begint, bij patiënten van 70 jaar en ouder met een proximale femurfractuur. Overweeg ortho-geriatrische behandeling bij patiënten jonger dan 70 jaar met een proximale femurfractuur en een of meer van de volgende risicofactoren: Hoge leeftijd Mannelijk geslacht Intertrochantaire fractuur laag BMI aanwezigheid van co-morbiditeiten slechte voedingstoestand afwijkende labwaarden (tenminste hemoglobine, albumine en creatinine/eGFR) hoge ASA classificatie niet zelfstandig wonend slechte cognitieve status/dementie slechte mobiliteit Laag ADL niveau Breng bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur de problemen in kaart op fysiek, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn addendum CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Monitor bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur in de postoperatieve fase de klinische toestand en het ontstaan van complicaties. Corrigeer de ongewenste klinische veranderingen (Hb, bloeddruk, vullingsstatus etc.) en behandel complicaties zo vroeg mogelijk. Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur inzet van een dagprogramma met activiteitenbegeleiding om vroegtijdig mobiliseren te faciliteren en het dag/nachtritme te verbeteren om de kans op een delier of pneumonie te verkleinen. Verwachtte impact op zorgkosten Kostenstijgend, vanwege extra inzet van personeel. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en opnameduur. Kostenstijgend, vanwege extra inzet van geriatrische expertise. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en opnameduur. Echter, deze aanbeveling was reeds voor het uitbrengen van deze richtlijn een vereiste die gesteld werd in de richtlijn CGA bij consultatie en medebehandeling (NVKG, 2013). Kostenstijgend, vanwege extra inzet van geriatrische expertise. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en opnameduur. Kostenstijgend, vanwege extra inzet van geriatrische expertise. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en mogelijk ook opnameduur. Kostenstijgend, vanwege extra inzet van geriatrische expertise. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en mogelijk ook opnameduur. Kostenstijgend, vanwege extra inzet van activiteitenbegeleiding. Kostenreducerend vanwege verwachte afname complicaties en mogelijk ook opnameduur. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 213 Zet voor preventie van een delier bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur een meervoudig niet medicamenteus interventieprogramma in conform de richtlijn delier. Overweeg bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur met een verhoogd aspiratierisico (CVA, parkinson, institutionalisering, delier) een slikscreening te verrichten. Neem in samenspraak met een logopedist aanvullende maatregelen bij aanwezigheid van een slikstoornis om aspiratie te voorkomen. Verwijder bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur blaaskatheters zo spoedig mogelijk, bij voorkeur binnen 24 uur na de operatie. Verstrek patiënten met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder met een (risico op) ondervoeding (SNAQ score ≥ 2 of MUST score ≥ 1) extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding gedurende tenminste 8 weken. Ga hierbij uit van een minimale eiwitintake van tenminste 1,2 g/kg lichaamsgewicht per dag en een extra energie-intake van tenminste 400 kcal per dag. Voornamelijk kostenreducerend door afname delier en mogelijk ook opnameduur. Overweeg om andere patiënten (SNAQ score 0 tot 1 en MUST score 0) met een proximale femurfractuur van 70 jaar of ouder tot en met de 4e dag postoperatief ook standaard extra eiwit en energie in de vorm van verrijkte voeding, snacks en of drinkvoeding te verstrekken volgens bovenstaande aanbeveling. Voornamelijk kostenreducerend door afname van complicaties en mogelijk ook opnameduur, ook na aftrek kosten voor bijvoeding. Zorg dat bij kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur en ernstige ondervoeding een aanvullend voedingsbeleid door een diëtiste ingezet wordt, conform locoregionale ziekenhuisprotocollen voor ondervoeding. Zorg ervoor dat de multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur geleverd wordt in een geïntegreerde multidisciplinaire setting. Kostenstijgend door extra inzet Kostenreducerend vanwege verwachte complicaties en mogelijk ook opnameduur. Eenmalig kostenstijgend vanwege training verpleegkundigen in slikscreening. Daarna kostenreducerend door afname pneumonie en mogelijk ook opnameduur. Voornamelijk kostenreducerend door afname urineweginfecties en snellere blaasrevalidatie. Voornamelijk kostenreducerend door afname van complicaties en mogelijk ook opnameduur, ook na aftrek kosten voor bijvoeding. diëtist. afname Kostenstijgend door extra omzet van personeel. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 214 Multidisciplinaire revalidatie bij kwetsbare ouderen na een operatie voor een proximale femurfractuur bij bestaat bij voorkeur uit de volgende basis componenten: orthogeriatrische assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen en indicatiestelling voor geriatrische revalidatie (triage) door een specialist ouderengeneeskunde om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en maatschappelijk werk; bestuurlijke afspraken voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. Zorg bij kwetsbare ouderen die een operatie voor een proximale femurfractuur ondergaan voor geïntegreerde ortho-geriatrische zorg, bestaande uit de volgende componenten: een zorgpad (zo mogelijk in een digitaal EPD) vanaf SEH tot aan ontslag; een multidisciplinair behandelteam; preoperatief consult geriater / internistouderengeneeskundige; fast-track procedure op de Spoed Eisende Hulp; operatie idealiter uitvoeren tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de SEH; operatie tijd reserveren in het reguliere programma; - structurele visite op afdeling door een zorgprofessional met chirurgische en geriatrische competenties die een coördinerende functie heeft (bv. VS / PA). Overweeg om bovenstaande te organiseren in een geriatrischtraumatologische unit. Colorectaal carcinoom Indien bij een chirurgische ingreep voor een colorectaal carcinoom de SAS wordt toegepast, stelt de werkgroep de volgende afkapwaarden voor: SAS 1-4: Voer langduriger een intensieve postoperatieve controle van vitale parameters op de meest voorkomende complicaties uit, naar analogie van de monitoring op de verkoeverkamer. Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde. Zorg bij voorkeur ook na ontslag uit het ziekenhuis voor intensieve begeleiding van de patiënt. SAS 5-6: Overweeg consultatie van de geriater of internist ouderengeneeskunde bij aanwijzingen op een gemiddeld postoperatief risico, zoals bij specifiek te verwachten complicaties bij bekende comorbiditeit. Kostenstijgend door hogere kosten voor de behandeling. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door hogere kosten voor de behandeling. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door hogere kosten voor de behandeling. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door extra monitoren van vitale parameters voor de verpleegafdeling. Dit kan bijvoorbeeld gerealiseerd worden door een van de volgende investeringen te doen: - meer verpleegkundigen per bed - draadloze monitoring (zoals telemetrie op de CCU) - patiënten op medium care opnemen - E consulten na ontslag van de patiënt - Polsband met monitor na ontslag meegeven aan patiënt Kostenreducerend door verwachte afname van ernstige complicaties, ligduur en heropname. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 215 Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom in matige of slechte conditie op korte termijn, maar goed voorbereid. Dit houdt in met goed inzicht in en optimale behandeling van cardiopulmonale aandoeningen en met goed inzicht in de risicofactoren voor/het risico op postoperatieve complicaties zoals bijv. hartfalen, pneumonie, delier, functieverlies. Opereer de kwetsbare oudere patiënt met een coloncarcinoom bij voorkeur minimaal invasief om het aantal (cardiale en pulmonale) complicaties te beperken. Besteed in het postoperatieve traject van kwetsbare ouderen met een colorectaal carcinoom aandacht aan voeding (in principe direct weer enteraal voeden mits de klinische toestand dit toelaat), vroegtijdig mobiliseren, en herkenning en behandeling van cardiopulmonale complicaties, delier en stemmingsklachten. Leg dit bij voorkeur vast in een multidisciplinair ERAS-protocol. Doe bij alle patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom met een indicatie voor een chirurgische interventie een preoperatieve risicoschatting op geriatrische problematiek, die de uitkomsten negatief beïnvloed. Doe dit door: 1. geriatrische competenties toe te voegen aan de peroperatieve risicoschatting door de anesthesioloog of; 2. door het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en, bij een positieve uitslag, geriatrische beoordeling. Breng bij patiënten van 70 jaar en ouder met een colorectaal carcinoom en een indicatie voor een chirurgische interventie, in het geval er wordt gekozen voor het getrapte model, na positieve screening op kwetsbaarheid bij geriatrische beoordeling de problemen in kaart op somatisch, psychisch, functioneel en sociaal gebied, om op basis daarvan een meervoudige geriatrische interventie in te zetten. Het CGA, zoals beschreven in de richtlijn CGA, is hiervoor een geschikt instrument. Betrek op basis van de voorkeuren van de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom, de patiënt maximaal bij de besluitvorming volgens het model van gezamenlijke besluitvorming. Betrek, afhankelijk van het oordeelsvermogen van de patiënt, de wettelijk vertegenwoordiger daarbij. Pas gezamenlijke besluitvorming bij de kwetsbare oudere patiënt met een colorectaal carcinoom toe volgens het vier fasen model: voorbereiding, choice talk, option talk en decision talk. 5 10 Kostenstijgend door extra inzet van personeel met expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door extra inzet van personeel met expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door extra inzet van personeel met expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door extra inzet van personeel met expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Kostenstijgend door extra inzet van personeel met expertise in geriatrie/ouderengeneeskunde. Kostenreducerend door afname van heroperaties, complicaties en ligduur. Mogelijk kostenstijgend door extra tijd die gereserveerd moet worden voor patiënt. Mogelijk ook kostenreducerend door voorkomen van overbehandeling. Mogelijk kostenstijgend door extra tijd die gereserveerd moet worden voor patiënt. Mogelijk ook kostenreducerend door voorkomen van overbehandeling. Voor wat betreft de proximale femurfractuur is tevens een analyse uitgevoerd om het effect op de zorgkosten te analyseren bij het invoeren van structurele geriatrische medebehandeling. Deze analyse is te vinden in de bijlage “kostenoverwegingen” bij de module voor de uitgangsvraag “Aan welke organisatorische voorwaarden dient te worden voldaan bij de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie?”. Te ondernemen acties per partij Hieronder wordt per partij toegelicht welke acties zij volgens de richtlijncommissie zouden moeten ondernemen om de implementatie van de richtlijn te bevorderen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 216 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Alle direct betrokken wetenschappelijk verenigingen/beroepsorganisaties (NVKG, NIV, NVvH, NVA, NOV, V&VN, Verenso) Bekend maken van de richtlijn onder de leden. Publiciteit voor de richtlijn maken door over de richtlijn te publiceren in tijdschriften en te vertellen op congressen. Verzorgen van (bij)scholing en training om ervoor te zorgen dat de gewenste (geriatrische) expertise geleverd kan worden voor het naleven van de richtlijn. Waar relevant en mogelijk ontwikkelen van hulmiddelen, instrumenten en/of digitale tools die de implementatie van de richtlijn kunnen bevorderen. Controleren van de toepassing van de aanbevelingen middels audits en de kwaliteitsvisitatie. Opnemen van de bij deze richtlijn ontwikkelde indicatoren in de kwaliteitsregistraties/indicatorensets. Gezamenlijk afspraken maken over en opstarten van continu modulair onderhoud van de richtlijn. Initiatiefnemende wetenschappelijke vereniging (NVKG) Ziekenhuisbestuurders en waar van toepassing andere systeemstakeholders op de hoogte brengen van aanbevelingen die (mogelijk) effect zullen gaan hebben op organisatie van zorg en op kosten en wat hierin van de betreffende partij verwacht zal worden. Bekend maken van de richtlijn onder de andere betrokken wetenschappelijke – en beroepsverenigingen. De lokale vakgroepen/individuele medisch professionals Het bespreken van de aanbevelingen in de vakgroepsvergadering en lokale werkgroepen. Het afstemmen van lokale protocollen op de aanbevelingen in de richtlijn. Het volgen van bijscholing die bij deze richtlijn ontwikkeld gaat worden. Aanpassen lokale patiënteninformatie op grond van de materialen die door de verenigingen beschikbaar gesteld zullen worden. Afstemmen en afspraken maken met andere betrokken disciplines om de toepassing van de aanbevelingen in de praktijk te borgen. Registratie van pre- en peroperatieve factoren en van belangrijke overwegingen voor besluitvorming zoveel mogelijk inbouwen in reeds bestaande protocollen en in het elektronisch dossier. De systeemstakeholders (onder andere zorgverzekeraars, NZA, (koepelorganisaties van) ziekenhuisbestuurders, IGZ) Ten aanzien van de financiering van de zorg voor kwetsbare oudere patiënten wordt verwacht dat het bestuur van de ziekenhuizen bereid zijn om de nodige investeringen te doen (zie hierboven bij impact op zorgkosten) om de aanbevelingen in deze richtlijn te kunnen implementeren. Daarnaast wordt van de bestuurders verwacht dat zij bij de betrokken medisch professionals nagaan op welke wijze zij kennis hebben genomen van de nieuwe richtlijn en deze toepassen in de praktijk. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat zij de zorg die in deze richtlijn wordt voorgeschreven zullen vergoeden. De “sterk geformuleerde aanbevelingen” in deze richtlijn kunnen, na verloop van de aangegeven implementatietermijnen door zorgverzekeraars worden gebruikt voor de inkoop van zorg. Wetenschappers en subsidieverstrekkers Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 217 Onderzoek initiëren naar de kennislacunes, waaronder het effect van geïntegreerde geriatrischetraumatologische zorg. 5 10 Het Kennisinstituut van Medisch Specialisten Zorgen voor bekendheid van de richtlijn onder de medewerkers, zodat de richtlijn als blauwdruk kan worden gebruikt bij de ontwikkeling van andere richtlijnen over operatieve ingrepen, zeker wanneer deze veelvuldig toegepast worden bij kwetsbare ouderen. Toevoegen van richtlijn aan richtlijnendatabase. Opnemen van dit implementatieplan op een voor alle partijen goed te vinden plaats. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 218 Hoofdstuk 12 Kwaliteitsindicatoren 5 10 15 20 1. Inleiding De richtlijnwerkgroep beveelt de bij de richtlijn betrokken wetenschappelijke verenigingen (Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG); Nederlandse Vereniging voor Heelkunde (NVvH); Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) en Nederlandse Internisten Vereniging (NIV)) aan om vijf kwaliteitsindicatoren te gebruiken om de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen te verbeteren en te uniformeren. Vier van deze kwaliteitsindicatoren betreffen de zorg rondom een heupoperatie. Een van deze indicatoren betreft de zorg rondom een colorectale ingreep. Voor deze laatste indicator zijn twee varianten mogelijk. De variant die gebruikt moet worden is afhankelijk van de manier waarop de zorg op lokaal niveau is ingericht. De tweede variant is opgesplitst in twee indicatoren. De richtlijnwerkgroep verwacht dat de wetenschappelijke verenigingen met de registratie van deze indicatoren een stimulans kunnen geven aan het professioneel handelen, om zo te komen tot steeds betere zorg voor de kwetsbare oudere patiënt. De indicatoren zijn bedoeld voor intern gebruik en zouden in de toekomst geïntegreerd kunnen worden in de kwaliteitsvisitaties. Ook is integratie van de indicatoren mogelijk binnen de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA) en de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA). De indicatorenset en bijbehorende data zijn niet geschikt voor gebruik door externe partijen, zoals zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen. 25 Voor elk van de vijf kwaliteitsindicatoren volgt hieronder telkens een beschrijving gevolgd door een toelichting. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 219 2. Factsheet indicator generiek zorgpad Indicator 1 generiek zorgpad: aanwezigheid protocol operatieve behandeling van kwetsbare ouderen. Beschrijving 2.1 Aanwezigheid protocol operatieve behandeling van kwetsbare ouderen Operationalisatie Is er een protocol aanwezig waarin het zorgpad beschreven staat voor kwetsbare ouderen die operatief behandeld worden, waarvan ten minste onderdeel uitmaken: de pre- en peri-operatieve risicoschatting en/of inventarisatie de multidisciplinaire beoordeling monitoring en behandeling door professionals met chirurgische en geriatrische competenties snelle en actieve bevordering van het postoperatieve herstel monitoring en behandeling van complicaties vroegtijdige planning van revalidatie en follow-up. Teller N.v.t. Noemer Type indicator In- en exclusiecriteria Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie N.v.t. Structuurindicator N.v.t. Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Een keer per jaar Eens per kalenderjaar Een keer per jaar. 5 10 15 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Doel van deze indicatorenset is om passende en adequate zorg te kunnen bieden aan alle kwetsbare ouderen die een operatieve behandeling ondergaan. Bij kwetsbare ouderen is de kans op complicaties en op postoperatief functieverlies hoog. Bij patiënten met een proximale femurfractuur is aangetoond dat standaard protocollaire behandeling met zorgpaden leidt tot betere uitkomsten. Dit is ook de algemene ervaring binnen de oncologie. Om deze reden wordt gesteld dat er in ieder ziekenhuis een multidisciplinair zorgpad beschreven dient te zijn voor de operatieve behandeling van de kwetsbare patiënt. Definities N.v.t. 20 25 Registreerbaarheid De werkgroep is van mening dat deze structuurindicator een betrouwbaar beeld geeft van de implementatie van de richtlijn: ofwel, of er op lokaal niveau daadwerkelijk is nagedacht over en afspraken zijn vastgelegd voor het operatief behandelen van kwetsbare oudere patiënten. De gegevens voor de structuurindicator zijn gemakkelijk na te gaan. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering voor het verkrijgen van de gegevens opweegt tegen de waarde van de indicator. Mogelijke verstorende factoren Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 220 De werkgroep verwacht geen verstorende factoren (case-mix of bias) bij het meten van deze indicator. 5 Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. Referenties N.v.t. 10 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 221 3. Factsheets indicatoren proximale femurfractuur Indicator 1 proximale femurfractuur: Risico-assessment bij proximale femurfractuur Beschrijving 3.1 Risico-assessment bij proximale femurfractuur Operationalisatie Het percentage proximale femurfractuur patiënten dat een complete preoperatieve risico-assessment heeft gehad betreffende de volgende punten: leeftijd geslacht fractuurtype voedingstoestand ASA classificatie woonsituatie cognitieve status/dementie mobiliteitsniveau ADL niveau Teller Totaal aantal patiënten dat zich presenteert met een proximale femurfractuur waarbij de volgende variabelen compleet zijn ingevuld in de Dutch Hip Fracture Audit (DHFA): leeftijd geslacht fractuurtype voedingstoestand ASA classificatie woonsituatie cognitieve status/dementie mobiliteitsniveau ADL niveau Noemer Totaal aantal patiënten dat zich presenteert met een proximale femurfractuur Type indicator Procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: -patiënten ≥70 jaar die zich presenteren met een proximale femurfractuur Kwaliteitsdomein Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Meetfrequentie Een keer per jaar Verslagjaar Eens per kalenderjaar Rapportagefrequentie Een keer per jaar. 5 10 15 20 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Voor de in kaart te brengen factoren is bewijs gevonden dat deze factoren samenhangen met een verhoogde mortaliteit en eventueel met postoperatief verlies van functionaliteit bij patiënten met een proximale femurfractuur (Al-Ani et al., 2010; Beaupre et al., 2007; Di Monaco et al., 2007; Hu et al., 2012; Krogseth et al., 2014; Nirantharakumar et al., 2013; Neuhaus et al., 2012; Lin et al., 2011; Kim et al., 2012; Pugely et al., 2014; Sylliaas et al., 2012; Uzoigwe et al., 2012). Door de negen factoren preoperatief in kaart te brengen kan een inschatting worden gemaakt van de kans op overlijden en verlies van functionaliteit. Op basis daarvan kan besloten worden of extra perioperatieve maatregelen genomen dienen te worden om onnodige complicaties te voorkomen en betere postoperatieve uitkomsten te hebben. Deze indicator heeft daarmee als doel om de kwaliteit van zorg voor de kwetsbare oudere patiënt met een proximale femurfractuur te verbeteren. Hoewel het van belang is om preoperatief op de hoogte te zijn van aanwezige risicofactoren voor mortaliteit en verlies van functionaliteit, was er tot nu toe geen eenduidigheid in de wijze waarop Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 222 5 10 15 20 25 30 35 risicofactoren preoperatief in kaart worden gebracht. Met deze indicator verwacht de werkgroep dat de preoperatieve risicobeoordeling op meer eenduidige wijze uitgevoerd zal worden op minimaal die factoren waarvan op basis van wetenschappelijke literatuur kan worden verwacht dat ze samenhangen met mortaliteit en eventueel verlies van functionaliteit. Definities Fractuurtype: 1. mediale collum fractuur niet gedisloceerd 2. mediale collum fractuur gedisloceerd 3. trochantere femur fractuur AO-A1 4. trochantere femur fractuur AO-A2 5. trochantere femur fractuur AO-A3 Voedingstoestand: Score volgens de SNAQ (Short Nutritional Assessment Questionnaire): 0 of 1 = laag risico op ondervoeding score 2 = middelhoog risico op ondervoeding score ≥ 3 = hoog risico op ondervoeding ASA classificatie: ASA-klasse 1: gezonde persoon, zonder regelmatig medicatiegebruik ASA-klasse 2: patiënt met een lichte aandoening waarvoor hij al dan niet medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten niet ASA-klasse 3: patiënt met een ernstige systeemaandoening waarvoor hij medicatie neemt; deze aandoening beperkt zijn normale activiteiten ASA-klasse 4: patiënt met een zeer ernstige systeemaandoening, die een chronische bedreiging voor het leven vormt ASA-klasse 5: een zwaar zieke patiënt waarvan men niet verwacht dat hij nog 24 uur zal overleven, met of zonder ingreep Woonsituatie: 1. zelfstandig 2. zelfstandig met (dagelijks/ADL-)hulp 3. verzorgingshuis 4. verpleeghuis 5. verpleeghuis revalidatie 6. anders 40 Cognitieve status/dementie: Dementie in voorgeschiedenis: Ja nee 45 Mobiliteitsniveau: gescoorde mobiliteit volgens Pre-facture Mobility score: 1. unknown 2. freely mobile without aids 3. mobile outdoors with one aid Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 223 4. 5. 6. 5 10 15 20 25 mobile outdoors with two aids or frame some indoor mobility but never goes outside without help no functional mobility (using lower limbs) Vertaling naar Nederlandse situatie: 1. onbekend 2. mobiel zonder hulpmiddel 3. mobiel met een stok of kruk 4. mobiel met een rollator of looprek 5. alleen binnenhuis kunnen mobiliseren met een loophulpmiddel 6. volledig bedlegerig of rolstoelgebonden ADL niveau: ADL functionaliteit volgens de Katz-6 ADL: Hulp nodig bij de volgende activteiten? Antwoord: ja, wordt 1 punt gescoord, antwoord: nee, 0 punten 1. Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? 2. Heeft u hulp nodig bij het aankleden? 3. Heeft u hulp nodig bij het naar het toilet gaan? 4. Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 5. Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 6. Heeft u hulp nodig bij het eten? Registreerbaarheid De variabelen zijn te herleiden uit de DHFA. De DHFA is te vinden als bijlage 1 bij dit hoofdstuk indicatoren. Doordat de variabelen hieruit te herleiden zijn en dus niet dubbel te hoeven worden vastgelegd, is de registratielast minder. 30 Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren (case-mix of bias) bij het meten van deze indicator. 35 Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. 40 45 50 Literatuur Al-Ani AN, Flodin L, Söderqvist A, et al. Does rehabilitation matter in patients with femoral neck fracture and cognitive impairment? A prospective study of 246 patients. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):51-7. Beaupre LA, Cinats JG, Jones CA, et al. Does functional recovery in elderly hip fracture patients differ between patients admitted from long-term care and the community? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007;62(10):1127-33. Di Monaco M, Vallero F, Di Monaco R, et al. Hip-fracture type does not affect the functional outcome after acute in-patient rehabilitation: a study of 684 elderly women. Eura Medicophys. 2007;43(4):439-44. Hu F, Jiang C, Shen J, et al. Preoperative predictors for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and metaanalysis. Injury. 2012;43(6):676-85. Kim SM, Moon YW, Lim SJ, et al. Prediction of survival, second fracture, and functional recovery following the first hip fracture surgery in elderly patients. Bone. 2012;50(6):1343-50. Krogseth M, Wyller TB, Engedal K, et al. Delirium is a risk factor for institutionalization and functional decline in older hip fracture patients. J Psychosom Res. 2014;76(1):68-74. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 224 5 10 Lin WP, Wen CJ, Jiang CC, et al. Risk factors for hip fracture sites and mortality in older adults. J Trauma. 2011;71(1):191-7. Neuhaus V, King J, Hageman MG, et al. Charlson comorbidity indices and in-hospital deaths in patients with hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(5):1712-9. Nirantharakumar K, Toulis KA, Wijesinghe H, et al. Impact of diabetes on inpatient mortality and length of stay for elderly patients presenting with fracture of the proximal femur. J Diabetes Complications. 2013;27(3):208-10. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, et al. A risk calculator for short-term morbidity and mortality after hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2014;28(2):63-9. Sylliaas H, Thingstad P, Wyller TB, et al. Prognostic factors for self-rated function and perceived health in patient living at home three months after a hip fracture. Disabil Rehabil. 2012;34(14):1225-31. Uzoigwe CE, Burnand HG, Cheesman CL, et al. Early and ultra-early surgery in hip fracture patients improves survival. Injury. 2013;44(6):726-9. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 225 Indicator 2 proximale femurfractuur: Tijd tot operatie voor proximale femurfractuur Beschrijving 3.2 Tijd tot operatie voor proximale femurfractuur Operationalisatie Het percentage patiënten met een proximale femurfractuur dat tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname wordt geopereerd. Teller Totaal aantal patiënten dat zich presenteert met een proximale femurfractuur en hiervoor een operatie ondergaat op de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname op de Spoedeisende Hulp. Noemer Totaal aantal patiënten dat zich presenteert met een proximale femurfractuur en hiervoor een operatie ondergaat Type indicator Procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: -patiënten ≥70 jaar die zich presenteren met een proximale femurfractuur Kwaliteitsdomein Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Tijdigheid: het leveren van zorg op de juiste tijd, verhinderen van wachttijden voor patiënten en medewerkers. Meetfrequentie Een keer per jaar Verslagjaar Eens per kalenderjaar Rapportagefrequentie Een keer per jaar. 5 10 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Uit de literatuuranalyse van de NICE richtlijn Hip Fracture blijkt dat het later opereren (>36-48 uur) van patiënten met een heupfractuur het risico op complicaties verhoogd (NICE, 2011). De werkgroep stelt daarom dat patiënten van 70 jaar en ouderen met een proximale femurfractuur tijdens de dag van opname, of tijdens de volgende kalenderdag na opname geopereerd moeten worden om het risico op complicaties te beperken en daarmee de kwaliteit voor de kwetsbare oudere patiënt met een heupfractuur te verbeteren. 15 Definities N.v.t. 20 Registreerbaarheid De variabelen zijn te herleiden uit de DHFA. De DHFA is te vinden als bijlage 1 bij dit hoofdstuk indicatoren. Doordat de variabelen hieruit te herleiden zijn en dus niet dubbel te hoeven worden vastgelegd, is de registratielast minder. 25 30 Mogelijke verstorende factoren In een zeer enkel geval kan het voorkomen dat er gegronde redenen zijn om de heupoperatie uit te stellen tot na de volgende kalenderdag na opname, bijvoorbeeld als pre-operatieve optimalisatie noodzakelijk is en niet tijdig gerealiseerd kan worden. Om deze patiënten op een objectieve wijze van de indicator te kunnen excluderen, dienen de verantwoorde redenen voor uitstel van de operatie duidelijk omschreven te zijn. Het is echter lastig om alle gegronde redenen vast te stellen. Daarnaast zou exclusie van deze patiënten om een aanvullend dossieronderzoek vragen, waarmee de registratielast toeneemt. De werkgroep verwacht dat vertekening van de indicator door het uitstellen van de operatie om gegronde redenen zeer beperkt zal zijn en heeft daarom geen exclusiecriteria bij de indicator opgenomen. Mogelijke ongewenste effecten Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 226 De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. Literatuur 5 National Clinical Guideline Centre (NICE). Hip fracture. The management of hip fracture in adults. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2011 Jun. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 227 Indicator 3 proximale ouderengeneeskunde Beschrijving femurfractuur: Medebehandeling door geriater/internist 3.3 Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde Operationalisatie Percentage patiënten bij wie een geriater/internist ouderengeneeskunde perioperatief in medebehandeling is. Teller Totaal aantal patiënten die zich presenteren met een proximale femurfractuur waarbij de geriater/internist ouderengeneeskunde perioperatief in medebehandeling is. Noemer Totaal aantal patiënten die zich presenteren met een proximale femurfractuur Type indicator Procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: -patiënten ≥70 jaar die zich presenteren met een proximale femurfractuur Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie Exclusie: -patiënten die in de afgelopen 30 dagen zijn opgenomen Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Een keer per jaar Eens per kalenderjaar Een keer per jaar 5 10 15 20 Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Op basis van het literatuuronderzoek voor de richtlijn “CGA bij consultatie en medebehandeling”, module “Structurele medebehandeling”, kan worden gesteld dat structurele ortho-geriatrische medebehandeling van duidelijk bewezen toegevoegde waarde is, zich uitend in onder andere minder complicaties en herstel tot oorspronkelijk functieniveau. Dit wordt gesteund door het VMS programma onderdeel “Kwetsbare ouderen” (VMS, 2009). Met deze indicator wordt daarom beoogd om geriatrische medebehandeling structureel in te zetten bij alle kwetsbare oudere patiënten met een proximale femurfractuur om daarmee het risico op complicaties en functieverlies te verminderen en de kwaliteit van zorg te verbeteren. Definities Geriatrische medebehandeling= het breed onderzoeken van geriatrische problematiek en/of comorbiditeit die buiten het deskundigheidsgebied van de opnemend specialist ligt, leidend tot een advies en eventueel medeverantwoordelijkheid voor de uitvoering hiervan. Het verzoek hiervoor komt van de opnemend specialist (NVKG, 2013). 25 Geen medebehandeling wordt in de DHFA geregistreerd als geen medebehandeling of postoperatief consult. Geriatrische medebehandeling wordt in de DHFA geregistreerd als perioperatieve medebehandeling op afdeling chirurgie/orthopedie of intensieve medebehandeling op afdeling geriatrische traumatologie. 30 Zoals beschreven in de richtlijn is het belangrijk om de geriater/internist ouderengeneeskunde te betrekken bij de beslissing om niet te opereren: dit is een multidisciplinaire afweging, samen met patiënt en familie. Perioperatieve zorg bestaat in feite niet bij conservatieve behandeling, maar in dit geval wordt bedoeld dat geriater / internist ouderengeneeskunde meedenkt in de besluitvorming conservatief danwel operatief behandelen. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 228 5 Registreerbaarheid De variabelen zijn te herleiden uit de DHFA. De DHFA is te vinden als bijlage 1 bij dit hoofdstuk indicatoren. Doordat de variabelen hieruit te herleiden zijn en dus niet dubbel te hoeven worden vastgelegd, is de registratielast minder. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren (case-mix of bias) bij het meten van deze indicator. 10 15 20 Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. Literatuur Nederlandse Vereniging voor Klinisch Geriatrie (NVKG). Richtlijn Comprehensive geriatric assessment bij consult en medebehandeling. Addendum behorende bij de richtlijn CGA. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie (NVKG); 2013. VMS. Praktijkgids Kwetsbare Ouderen. 2009. Geraadpleegd via: http://www.vmszorg.nl/_page/vms_inline?nodeid=4571&subjectid=6702&configid=6484 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 229 Indicator 4 proximale femurfractuur: Functionele uitkomst na een heupoperatie Beschrijving 3.4 Functionele uitkomst na een heupoperatie Operationalisatie Gemiddelde functionele achteruitgang na operatie bij proximale femurfractuurpatiënten >70 jaar Teller de som van het verschil in de ADL-score vóór de heupoperatie en de ADL-score 3 maanden na de heupoperatie bij proximale femurfractuurpatiënten >70 jaar Noemer aantal in de kwaliteitsregistratie opgenomen ouderen > 70 jaar met een proximale femurfractuur Type indicator Uitkomstindicator In- en exclusiecriteria Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie 5 10 15 20 25 30 Inclusie: Alle ouderen >70 jaar met proximale femurfractuur die operatieve behandeling ondergaan Exclusie: niet operatieve behandeling; palliatief beleid; Overlijden binnen drie maanden na operatie. Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Effectiviteit: het leveren van nauwkeurige en juiste zorg gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Een keer per jaar Eens per kalenderjaar Een keer per jaar Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Er zijn aanwijzingen dat standaard geïntegreerde orthopedische of chirurgische en geriatrische zorg voor 70-plussers opgenomen met een proximale femurfractuur de kans op herstel tot oorspronkelijk functieniveau en ontslag naar oorspronkelijke woonsituatie verhoogt (Lundstrum et al., 1998; Stenvall et al., 2007). Er zijn aanwijzingen dat standaard geïntegreerde orthopedische of chirurgische en geriatrische zorg voor 70-plussers opgenomen met een proximale femurfractuur de kans op mortaliteit na 30 dagen (Leung et al., 2011) en na 1 jaar vermindert (Leung et al., 2011; Shyu et al., 2005). Het is aannemelijk/waarschijnlijk dat standaard geïntegreerde orthopedische of chirurgische en geriatrische zorg voor 70-plussers opgenomen met een proximale femurfractuur de kans op overlijden in het ziekenhuis vermindert. (Fisher et al., 2006; Vidan et al., 2005). Op de uitkomstmaten functionaliteit en mortaliteit is er bewijs dat geïntegreerde behandeling leidt tot betere uitkomsten. Het is aannemelijk dat discriminatie tussen goede en mindere zorg daarbij mogelijk is. Omdat voor oudere patiënten het functionele domein van groot belang is, is ervoor gekozen om van dit domein een uitkomstindicator te ontwikkelen. Definities Voor het domein functionaliteit is gekozen voor de Katz-6 ADL-lijst: 1 Heeft u hulp nodig bij baden of douchen? 2 Heeft u hulp nodig bij het aankleden? 3 Heeft u hulp nodig bij het naar het toilet gaan? 4 Maakt u gebruik van incontinentiemateriaal? 5 Heeft u hulp nodig bij een transfer van bed naar stoel? 6 Heeft u hulp nodig bij het eten? Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 230 Per positief beantwoord item wordt een 1 gescoord (afhankelijk) en per negatief gescoord item een 0 (onafhankelijk). De score wordt opgeteld om de mate van afhankelijkheid in het ADLfunctioneren weer te geven. 5 Registreerbaarheid De Katz-6 ADL score bij ontslag en bij 3 maanden na ontslag zijn te herleiden uit de DHFA. Dit leidt tot een verminderde registratielast, omdat variabelen niet dubbel hoeven te worden vastgelegd. De DHFA is te vinden als bijlage 1 bij dit hoofdstuk indicatoren. 10 Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren (case-mix of bias) bij het meten van deze indicator. 15 Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. Literatuur 20 25 30 Fisher AA, Davis MW, Rubenach SE, et al. Outcomes for Older patients with hip fractures: the Impact of orthopedic and geriatric medicine cocare. J. Orthop. Trauma. 2006;20:172-180. Leung AH, Lam T, Cheung W, et al. An orthogeriatric Collaborative Intervention Program for Fragility Fractures: A Retrospective Cohort Study. The journal of Trauma Injury, Infection and Critical care. 2011;71:5. Lundstrum M, Edlund A, Lundstrom G, et al. Reorganisation of nursing and medical care to reduce the incidence of postoperative delirium and improve rehabilitation outcome in elderly patients treaded for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci. 1998;13:193-200. Shyu YI, Liang J, Wu CC, et al. A pilot investigation of the short-term effects of an interdisciplinary intervention program on elderly patients with hip fracture in Taiwan. J Am Geriatr Soc. 2005;53(5):811-8. Stenvall M, Olofsson B, Nyberg L, et al. Improved performance in activiteits of daily living and mobility after a multidisciplinary postoperative rehabilitation in older people withfemoral neck fracture: randomized controlled trial with 1-year follow-up. J. Rehabil.Med. 2007;39:232-238. Vidan M, Serra JA, Riquilme G, et al. Efficacy of Comprehensive Geriatric Intervention in Older Patients Hospitalized for Hip Fracture: A Randomized Controlled Trial. JAGS. 2005;53:1476-1482. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 231 4. Factsheets indicatoren colorectaal carcinoom Indicator 1 colorectaal carcinoom: Medebehandeling ouderengeneeskunde Beschrijving door geriater/internist 4.1 Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde Operationalisatie Is er voor patiënten met coloncarcinoom een protocol voor risico-screening op functieverlies bij patiënten ≥70 jaar waarbij electieve colonchirurgie is geïndiceerd? Dit is bewerkstelligd door minstens een van de volgende twee opties: a) een protocol waarbij geriatrische competenties worden toegevoegd aan de preoperatieve risico-inschatting door de anesthesioloog EN deelname van de geriater aan het pre-operatieve multidisciplinair overleg b) het getrapte model van screening op kwetsbaarheid en bij een positieve uitslag een geriatrische beoordeling Teller nvt Noemer nvt Type indicator structuurindicator In- en exclusiecriteria nvt Kwaliteitsdomein Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Meetfrequentie Een keer per jaar Verslagjaar Eens per kalenderjaar Rapportagefrequentie Een keer per jaar. 5 Indien er sprake is van optie a ga naar procesindicator 4.1a Indien er sprake is van optie b ga naar procesindicator 4.1bi en 4.1bii Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 232 4.1a Indicator 1a colorectaal carcinoom: Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde – preoperatieve screening Beschrijving 4.1a Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde - preoperatieve screening Operationalisatie Het percentage patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat op de pre-operatieve polikliniek wordt gezien waarbij een risico-inschatting op geriatrische problematiek wordt gedaan. Teller Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat op de pre-operatieve polikliniek wordt gezien waarbij een risico-inschatting op geriatrische problematiek wordt gedaan. Noemer Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat op de pre-operatieve polikliniek worden gezien. Type indicator procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: -patiënten ≥70 jaar -patiënten die zich presenteren met een coloncarcinoom en een hiervoor door de chirurg worden gezien Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie Exclusie: -patiënten die een spoedoperatie ondergaan wegens coloncarcinoom Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Continu Eens per kalenderjaar Een keer per jaar. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 233 4.1bi Indicator 1bi colorectaal carcinoom: Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde – getrapte model Beschrijving 4.1bi Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde – getrapte model Operationalisatie Het percentage patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat wordt gezien door de chirurg voor electieve colonchirurgie, dat is gescreend op kwetsbaarheid in het pre-operatieve traject. Teller Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat wordt gezien door de chirurg voor electieve colonchirurgie, dat is gescreend op kwetsbaarheid in het pre-operatieve traject. Noemer Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom dat wordt gezien door de chirurg voor electieve colonchirurgie. Type indicator procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: patiënten ≥70 jaar patiënten die zich presenteren met een coloncarcinoom en een hiervoor door de chirurg worden gezien Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie Exclusie: patiënten die een spoedoperatie ondergaan wegens coloncarcinoom Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Continu Eens per kalenderjaar Een keer per jaar. 5 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 234 4.1bii Indicator 1bii colorectaal carcinoom: Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde – getrapte model Beschrijving 4.1bii Medebehandeling door geriater/internist ouderengeneeskunde – getrapte model Operationalisatie Het percentage patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom waarbij de screening op kwetsbaarheid positief is en waarbij een geriater pre-operatieve beoordeling heeft uitgevoerd. Teller Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom waarbij de screening op kwetsbaarheid positief is en waarbij een geriater pre-operatieve beoordeling heeft uitgevoerd. Noemer Het aantal patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom waarbij de screening op kwetsbaarheid positief is. Type indicator procesindicator In- en exclusiecriteria Inclusie: -patiënten ≥70 jaar -patiënten die zich presenteren met een coloncarcinoom en een hiervoor door de chirurg worden voorzien -patiënten die een geriatrische pre-operatieve beoordeling hebben gehad en hierop positief scoorden Kwaliteitsdomein Meetfrequentie Verslagjaar Rapportagefrequentie 5 10 15 Exclusie: -patiënten die een spoedoperatie ondergaan wegens coloncarcinoom Veiligheid: het vermijden van veiligheidsrisico’s en fouten die schade kunnen toebrengen aan patiënten en medewerkers. Patiëntgerichtheid: het respecteren van de unieke noden, wensen en waarden van patiënten. Continu Eens per kalenderjaar Een keer per jaar. Toelichting Achtergrond en variatie in zorg Doel van deze indicatorenset is om passende en adequate zorg te kunnen bieden aan alle kwetsbare ouderen met een coloncarcinoom die door de chirurg worden gezien. Bij kwetsbare ouderen is de kans op complicaties hoog. Het is daarom van belang dat alleen die ouderen worden geopereerd waarbij de interventie bijdraagt aan de kwaliteit van leven, levensduur en/of verbetering van het functioneren. Daarvoor is er beoordeling door een generalistische specialist met ervaring op het gebied van geriatrie van belang. Enerzijds om (contra-) indicatie te beoordelen, anderzijds om adviezen te geven voor optimale perioperatieve begeleiding. De werkgroep is van mening dat de beoordeling van kwetsbare ouderen op verschillende manieren kan worden vormgegeven in het ziekenhuis. 20 Een mogelijkheid (manier a) is dat alle patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom, die een indicatie hebben voor electieve chirurgie, worden besproken in het multidisciplinair overleg, waarbij een geriater betrokken is. Indien bij deze patiënten besloten wordt tot een operatie, dient er op de pre-operatieve polikliniek een risico-inschatting te worden gedaan op geriatrische problematiek. 25 Een tweede mogelijkheid (manier b) is dat alle patiënten ≥70 jaar met coloncarcinoom op kwetsbaarheid worden gescreend in het pre-operatieve traject, en dat bij de patiënten die positief scoren hierop een geriater een pre-operatieve beoordeling uitvoert, zoals dat wordt gedaan bij een CGA. In deze situatie is er ook meerwaarde van de aanwezigheid van de geriater bij het MDO, echter dit is niet voorwaardelijk in de indicator opgenomen. Hoewel de toegevoegde waarde van Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 235 medebehandeling door een geriater niet is onderzocht in wetenschappelijke literatuur, is de werkgroep van mening dat dit een standaard van goede zorg is voor kwetsbare ouderen. 5 10 15 20 25 Definities Screening op kwetsbaarheid: Screening op kwetsbaarheid gebeurt door een gevalideerd instrument. De werkgroep beveelt aan één van de volgende instrumenten te gebruiken: ISAR-HP, VMS-bundel thema kwetsbare ouderen of de G8. Registreerbaarheid De werkgroep is van mening dat deze combinatie van structuur- en procesindicatoren een betrouwbaar beeld geeft van de implementatie van de richtlijn: ofwel, of geriaters daadwerkelijk worden betrokken bij de behandeling van kwetsbare ouderen met coloncarcinoom. De gegevens voor de structuurindicator zijn gemakkelijk na te gaan. De gegevens voor de procesindicatoren kunnen worden gehaald uit de DOT’s, en uit de DSCA (DICA) registratie. De werkgroep is van mening dat de tijdsinvestering voor het verkrijgen van de gegevens opweegt tegen de waarde van de indicator. Mogelijke verstorende factoren De werkgroep verwacht geen verstorende factoren (case-mix of bias) bij het meten van deze indicator. Mogelijke ongewenste effecten De werkgroep verwacht geen ongewenste effecten bij het meten van deze indicator. Literatuur N.v.t. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 236 Bijlage 1. DHFA Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 237 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 238 Hoofdstuk 13 Kostenoverwegingen: structurele geriatrische medebehandeling bij proximale femurfracturen 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Kostenoverwegingen bij de behandeling van kwetsbare ouderen Het is niet meer van deze tijd te denken dat de middelen in de gezondheidszorg oneindig zijn. Binnen de gezondheidszorg wordt er dan ook naar gestreefd om met de beschikbare middelen zoveel mogelijk gezondheidswinst te behalen en is in Nederland toenemende consensus over het meenemen van doelmatigheid van de voorgestelde interventies. Specialisten als onderdeel van de gezondheidszorg nemen daarin hun verantwoordelijkheid. Koppeling van doelmatigheid en richtlijnen is een belangrijk onderwerp, doelmatig werken moet de kosten in de gezondheidszorg beheersbaar houden. Daarom is het ook bij deze richtlijn belangrijk om kostenaspecten in overweging te nemen. Het doel hiervan is te bewerkstelligen dat richtlijnen bijdragen aan het betaalbaar houden van kwalitatief goede zorgverlening in Nederland. Er is veel discussie over de wijze waarop de zorg voor kwetsbare ouderen in ziekenhuizen wordt vormgegeven. De zorg wordt als versnipperd gezien, meer een eilandenrijk dan een gestroomlijnde keten waarin specialisten multidisciplinair samenwerken. Besluitvorming over noodzaak en zinvolheid van behandeling voor deze groep patiënten wordt te vaak niet in multidisciplinair verband genomen. In het KNMG standpunt “Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen” wordt aangegeven dat multidisciplinaire behandeling en regievoering noodzakelijk is. Er is behoefte aan een betere implementatie en borging van een multidisciplinaire samenwerking en goede samenwerking "over de keten". Goede preoperatieve inschatting en behandeling van risico´s en goede (contra)- indicatiestelling leiden tot aanzienlijk minder morbiditeit en mortaliteit, en daarmee ook tot kortere opnameduur, minder verlies van functionaliteit en een kleinere kans op institutionalisatie. Goede afstemming over de regievoering en afspraken over het revalidatietraject geeft voor de patiënt duidelijkheid, en komt tegemoet aan de behoeftes van patiënten om één beschikbare verantwoordelijke arts in ieder deel van het traject te hebben. Verder kan door in multidisciplinair verband afspraken te maken over de zinvolheid van doorbehandeling, onnodige en overbodige zorg worden vermeden wat de kwaliteit van leven van de patiënt ten goede komt (en potentieel kosten reduceert). In deze richtlijn wordt aanbevolen om de multidisciplinaire behandeling bij kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie in een geïntegreerde multidisciplinaire setting te organiseren. Een standaard geriatrisch assessment en daarmee structurele geriatrische medebehandeling maken zijn hiervan een onderdeel. De richtlijnwerkgroep is zich ervan bewust dat een dergelijke verandering van de organisatie van zorg en daarmee budgettaire consequenties heeft. In dit hoofdstuk worden deze mogelijke budgettaire consequenties vereenvoudigd inzichtelijk gemaakt. Gezien de beperkte ‘harde evidence’ en de onvermijdelijke aannames dienen de uitkomsten van de analyse te worden geïnterpreteerd als richtinggevende schatting. Heup Fractuur Programma Heupfracturen bij oudere patiënten zijn een belangrijk probleem voor de gezondheidszorg in het algemeen vanwege de relatief grote patiënten populatie, de hoge ziektelast van de aandoening en de hoge kosten van de behandeling. In de periode 1981 – 2010 groeide het aantal patiënten dat per jaar wordt opgenomen met een proximale femurfractuur van 7.614 naar 21.000 (Zielinski, 2014). Er wordt op basis van demografische ontwikkelingen verwacht dat het aantal Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 239 5 10 15 20 25 30 35 40 45 heupfracturen in 2005-2025 met 40,4% zal stijgen (van der Klift, 2003; Lanting, 2006; Folbert, 2011). De gevolgen van een proximale femurfractuur zijn ernstig: 25% van de patiënten overlijdt binnen het eerste jaar na de fractuur. Hoe ouder de patiënt, hoe groter het risico is dat hij of zij aan de gevolgen van de fractuur overlijd. Leeftijdsgebonden aspecten als comorbiditeit en polyfarmacie maken de behandeling complex. Hierdoor zijn de risico’s op ernstige complicaties aanzienlijk en kan functieverlies optreden bij de patiënt (Saltzherr, 2006; Folbert, 2011). De huidige organisatie van acute zorg rondom de kwetsbare ouderen met een proximale femurfractuur wordt nogal eens gekenmerkt door het ontbreken van uniformiteit met betrekking tot behandelurgentie op de Spoedeisende Hulp en consultatie van meerdere specialismen bij comorbiditeit. Standaard protocollaire behandeling met zorgpaden ontbreekt regelmatig, evenals een multidisciplinaire proactieve benadering in samenwerking met de klinisch geriater / internistouderengeneeskundige om complicaties te beperken of te voorkomen. Daarnaast is de doorstroming naar (revalidatie)bedden in verpleeghuizen in de meeste ketens niet geoptimaliseerd hetgeen leidt tot een te lange opnameduur, met een verhoogd complicatierisico en onnodige toename van kosten als gevolg. De richtlijnwerkgroep stelt dan ook voor om in Nederland volgens (een aangepast) Hip Fracture Program (HFP) te gaan werken. Bij opname dienen patiënten een Heup Fractuur Programma aangeboden te krijgen die bestaat uit de volgende componenten: geriatrische assessment; snelle preoperatieve optimalisatie van de algehele conditie; vroegtijdige identificatie van individuele doelen voor multidisciplinaire geriatrische revalidatie om op korte termijn goede mobiliteit en daarmee onafhankelijkheid te verkrijgen, en om ervoor te zorgen dat de patiënt terug kan naar de woonsituatie van voor de opname alsmede het verkrijgen van gezondheid op lange termijn; continue en gecoördineerde multidisciplinaire controle; integratie van gerelateerde diensten, zoals geestelijke gezondheid, valpreventie, osteoporosezorg, eerstelijns zorg en sociale diensten; bestuurlijke verantwoordelijkheid voor de klinische zorg- en dienstverlening gedurende alle stadia van het zorgpad en de revalidatie, ook buiten de zorginstelling. De werkgroep verwacht dat de kwaliteit van zorg zal toenemen met het inzetten van de multidisciplinaire behandeling bij heup fracturen, maar heeft echter vastgesteld dat er geen onderzoek is gedaan naar de kosteneffectiviteit van de multidisciplinaire behandeling in de Nederlandse situatie. Tevens is de aanwezigheid van multidisciplinaire revalidatiezorg, zoals geboden in Nederlandse verpleeghuizen, uniek. In Nederland worden patiënten snel ontslagen uit het ziekenhuis waarbij ketensamenwerking en een goede indicatiestelling (Triage) voor geriatrische revalidatiezorg zeer belangrijk zijn. Deze unieke vorm van het leveren van zorg wordt niet weerspiegeld in de internationale literatuur. Folbert et al beschrijven dat in diverse internationale studies gunstige effecten worden beschreven in de vorm van afname van het aantal complicaties, van de mortaliteit binnen 30 dagen en van het aantal heropnames. In een Nederlandse studie door Folbert e.a. (2011) werden de effecten van invoering van een multidisciplinair behandelconcept voor patiënten van 65 jaar en ouder met een proximale femurfractuur in Ziekenhuisgroep Twente onderzocht. Er werden 2 groepen patiënten van 65 jaar en ouder met een proximale femurfractuur bestudeerd: een historische controlegroep (n=69) opgenomen in de periode 1 april 2007 – 30 november 2009 en behandeld volgens reguliere behandeling en een interventiegroep opgenomen in de periode 1 april 2009 – 30 november 2009 Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 240 5 10 15 20 25 30 35 40 45 en behandeld volgens de multidisciplinaire behandeling. Volgens de onderzoekers werd de reguliere manier van behandelen, gekenmerkt door onder andere een lage behandelurgentie op de spoedeisende hulp, consultatie van meerdere specialismen bij comorbiditeit en pas consultatie van een geriater bij ernstige postoperatieve verwardheid. De multidisciplinaire behandeling sloot aan bij het hierboven beschreven Heup Fractuur Programma. Ligduur en doorstroom, complicaties en heropnames en consultaties bij diverse specialismen werden waren de primaire uitkomstmaten in deze studie. Er werd geconcludeerd dat de invoering van een multidisciplinaire behandelaanpak niet in een verkorting van de ligduur resulteerde, terwijl 16 procentpunt meer patiënten voor revalidatie in een verpleeghuis werd opgenomen. Het aantal complicaties, met uitzondering van delier, nam af, zij het niet significant. Het aantal heropnames binnen 30 dagen nam met 14 procentpunt af (p=0,001). Daarnaast resulteerde de standaard medebehandeling van de geriater in een vermindering van consulten bij andere specialismen. In de controlegroep werden vooral de specialisten van de afdelingen interne geneeskunde, cardiologie, en longgeneeskunde geconsulteerd. Er vond in de controlegroep bij 41% van de patiënten postoperatief geriatrische consultatie plaats in verband met ernstige delier- en gedrag gerelateerde problemen. Door geriatrische medebehandeling nam in de interventiegroep het aantal te consulteren specialismen per patiënt af (niet significant), waarbij het effect voornamelijk zichtbaar werd in een afname van het aantal consulten interne geneeskunde 10 procentpunt minder) en longgeneeskunde (8 procentpunt minder). In de interventiegroep werden cardiologen 3 procentpunt vaker geconsulteerd dan in de controlegroep. Budgettaire consequenties Het standaard inzetten van de multidisciplinaire zorg levert een verbetering van de kwaliteit van zorg op, maar zou ook kunnen leiden tot toename van de kosten en heeft daarmee budgettaire consequenties voor ziekenhuizen. In onderstaande analyse wordt getracht een globale inschatting te maken van deze daarmee budgettaire consequenties door de kosten van de reguliere behandeling te vergelijken met de multidisciplinaire behandeling waarbij de volgende scenario’s als uitgangspunt worden gekozen: Scenario 1: Hoofdbehandeling door traumachirurg of orthopedisch chirurg + medebehandeling door geriater bij complicaties en consult bij longarts, cardioloog of internist Scenario 2: Hoofdbehandeling door traumachirurg of orthopedisch chirurg + standaard medebehandeling door geriater Op basis van bovenstaande gegevens en uitgaande van 21.000 patiënten per jaar werd de gemiddelde kosten van heupoperatie berekend. Het bovengenoemde Heup Fractuur Programma kan worden gefinancierd door bij een heupoperatie standaard naast de verrichting standaard een de medebehandeling door de klinisch geriater te declareren, dan wel deze in het zorgproduct op te nemen. Dit betekend dat er geen kosten meer in rekening worden gebracht voor het postoperatief consulteren van de klinisch geriater. Bij deze berekening werden de gemiddelde verkoopprijzen van relevante DBC-zorgproducten uit 2013 gebruikt (zie onderstaande tabel). Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 241 Tabel 13.1 Gemiddelde verkoopprijzen relevante DBC-zorgproducten (2013) Zorgproduct (dbc-zorgproductcode) Gemiddelde prijs Uitgebreide operatie bekken en/of heup tijdens een € 8.775 ziekenhuisopname bij letsel Medebehandeling klinische geriatrie € 455 Raadpleging door ander specialisme via een bezoek tijdens opname Controlegroep Klinisch geriater Internist Cardiologie Longgeneeskunde 41% 19% 26% 12% € 325 € 100 € 100 € 125 Interventiegroep N.v.t. 9% 29% 4% Bron: www.opendisdata.nl 5 10 15 20 De gemiddelde kosten van heupoperatie werden als volgt berekend: Scenario 1: ((21.000 * kostenheupoperatie) + (21.000 * 41% * consult klinisch geriater) + (21.000 * 19% * consult internist) + (21.000 * 12% * consult longarts) + (21.000 * 26% * consult cardioloog) / 21.000 = € 8.968 Scenario 2: ((21.000 * (kosten heupoperatie + mede behandeling klinisch geriater) + (21.000 * 9% * consult internist) + (21.000 * 4% * consult longarts) + (21.000 * 29% * consult cardioloog) / 21.000) = € 9.273 De berekening laat zien dat de standaard medebehandeling van het klinisch geriater in de multidisciplinaire behandeling leidt tot een toename van de gemiddelde kosten per behandeling. Hierbij is de afname van het aantal heropnames binnen 30 dagen en een afname in het aantal complicaties en de opnameduur niet opgenomen. Deze factoren leveren waarschijnlijk aanzienlijke besparingen op die ruimschoots opwegen tegen de stijging van de gemiddelde kosten per behandeling. Beschouwing De beschikbaarheid van het aantal geriaters en internist-ouderengeneeskundigen in de Nederlandse ziekenhuizen is niet geïnventariseerd. Dit zou er toe kunnen leiden dat het op dit moment niet mogelijk is om in heel Nederland de multidisciplinaire zorg voor kwetsbare ouderen rondom een heupoperatie te implementeren conform de aanbeveling in deze richtlijn. 25 Literatuur 30 35 Folbert E, Smit R, Velde van der D, et al. Multidisciplinair zorgpad voor oudere patiënten met een heupfractuur: resultaten van implementatie in het Centrum voor Geriatrische Traumatologie, Almelo. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3197. Klift van der M, Burger H, de Laet CEDH, et al. Neemt het aantal mensen met osteoporose toe of af? Bilthoven: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM; 2003. Lanting LC, Stam C, den Hertog PC, et al. Hoe vaak komen heupfracturen voor en hoeveel mensen sterven eraan? Bilthoven: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid, RIVM; 2006. Saltzherr TP, Borghans HJ, Bakker RH, et al. Proximale femurfracturen bij ouderen in Nederland in de periode 1991-2004: incidentie, sterfte, opnameduur en schatting van de in de toekomst benodigde zorgcapaciteit. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2599-604. Zielinski SM, Bouwmans CA, Heetveld MJ, et al. The societal costs of femoral neck fracture patients treated with internal fixation. Osteoporos Int. 2014;25(3):875-85. doi: 10.1007/s00198-013-2487-2. Epub 2013 Sep 27. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 242 Bijlage 1 Verslag invitational conference 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Verslag invitational conference richtlijn ‘Multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen bij chirurgische ingrepen’ (12-12-2013) Aanwezigen Judith Wilmer (NVKG); Annette Kalf (NVKG); Jannet Mehagnoul (NVIC); Ellen Vreeburg (Verenso); Marjan de Knoop (Ergotherapie NL); Lucelle van de Ven-Stevens (Ergotherapie NL); Marielleke Spruijt (CZ); Jolanda Gehlen (VGZ); Jan Maarten van den Berg (IGZ); Willeke Helthuis (IGZ); Marit Stüvel (DV&V); Jacqueline Schuur (NVKG); Nynke Veltman (NVKG); Christine koebrugge (V&VN); Gerbrand Izaks (NIV); Hugo Wijnen (NVKG); Han Hegeman (NVvH/NVT); Helma van Grevenstein (NVvH); Arend Arends (voorzitter, NVKG); Annemarie Hagemeijer (KiMS); Kristie Venhorst (KiMS) Het preoperatieve traject bij operaties voor heupfracturen Een heupfractuur bij ouderen is vaak onderdeel van een veel uitgebreider symptomencomplex. Specialisten zouden niet alleen verantwoordelijkheid voor de heup, maar voor het geheel aan symptomen de verantwoordelijkheid moeten nemen. Om hiervoor de juiste behandeling en ondersteuning te kunnen bieden, dienen symptomen en risicofactoren reeds preoperatief (multidisciplinair) in kaart gebracht te worden. Bij een acute ingreep, zoals het opereren van heupfracturen, is het een knelpunt dat de operatie binnen 24 uur plaats dient te vinden. Zeker 's avonds kan het lastig zijn om alle nodige informatie te verzamelen. Het zou behulpzaam kunnen zijn als de richtlijn een checklist (zoals de Groningse Frailty indicator of de Tilburgse Frailty Indicator) biedt waarmee de chirurg snel kan bepalen wanneer een collega specialist geraadpleegd dient te worden. In de richtlijn dient daarnaast duidelijk onderscheid te worden gemaakt tussen wat wenselijk is en wat een minimumnorm is. Bij de indicatiestelling voor een operatie dient rekening te worden gehouden met het doel van de operatie. Daarnaast dient shared decision-making een vaste plaats te hebben, waarbij er aandacht is voor de mogelijke complicaties van behandeling en de behandelwensen van de patiënt. De invulling en uitvoering van het traject wanneer er voor conservatieve behandeling wordt gekozen, is mogelijk ook interessant om in de richtlijn te beschrijven. Voor een goede opvang van kwetsbare ouderen dient er ook gedacht te worden aan het instrueren van ambulancepersoneel en een goede inrichting van de SEH. Ook zou overwogen kunnen worden om kwetsbare ouderen direct naar de traumatologie te vervoeren, zodat de patiënt minder verplaatst hoeft te worden. Om achteruitgang van de gezondheidssituatie te voorkomen, zou de patiënt niet te lang nuchter moeten zijn wanneer een operatie pas later plaats kan vinden. Wat betreft heupfracturen zou ook meer aan (val)preventie gedaan kunnen. Dit valt buiten het bestek van de richtlijn, maar er kan wel naar verwezen worden. Gedurende het gehele peroperatieve traject dient het duidelijk te zijn wie de hoofdbehandelaar is, wie de regievoerder is en wie het aanspreekpunt is voor de patiënt en zijn/haar familie. Ook is het gedurende het gehele traject van belang dat er juiste en tijdige overdracht plaatsvindt (van eerste lijn naar tweede lijn, binnenshuis en van tweede lijn naar eerste lijn). Er vindt bijvoorbeeld Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 243 5 10 15 20 25 30 35 40 vaak geen goede overdracht plaats van de anesthesist aan de postoperatieve regievoerder. Ook zouden er met huisartsen betere afspraken gemaakt kunnen worden over de informatievoorziening bij verwijzing. Hierbij dient alle beschikbare informatie als medicatie, geïdentificeerde risicofactoren en het zorgbehandelplan zo volledig mogelijk overgedragen te worden. Het postoperatieve traject bij operaties voor heupfracturen Om kwetsbare ouderen na een heupoperatie zo spoedig mogelijk te laten revalideren, dient er reeds voorafgaand aan de operatie in kaart gebracht te worden wat er moet gebeuren. De preoperatief verzamelde informatie dient hiervoor op een duidelijke plek beschikbaar te zijn. Er dient rekening te worden gehouden met wat iemand voor de operatie kon, wat iemand na de operatie weer wenst te kunnen, waar de patient na ontslag naar toe gaat en hoe het is gesteld met de mantelzorg. Dit dient zo snel mogelijk in kaart gebracht te worden i.s.m. paramedici. De patiënt dient duidelijk geïnstrueerd te worden over wat er van de geriatrische revalidatie verwacht kan worden. Het is belangrijk om te voldoen aan verwachtingsmanagement. Het is belangrijk om zo spoedig mogelijk te starten met de revalidatie. De revalidatie bestaat naast mobiliseren en bewegen (fysiotherapie) uit het beoefenen van de dagelijkse functionele handelingen (ergotherapie). Ook dient er aandacht te zijn voor de voedingstoestand en het eten en drinken (diëtetiek en logopedie). Het vooraf vaststellen van de ontslagdatum zou kunnen bijdragen aan een meer gestructureerde aanpak waarbij naar het ontslag toegewerkt wordt. Voor de richtlijn zou de wetenschappelijke literatuur over de meest ideale ontslagdag onderzocht kunnen worden. Postoperatief dient men zich er bewust van te zijn dat de acute fase bij kwetsbare ouderen vaak langer duurt dan bij andere patiënten. Daarom dienen de vitale parameters ook na de uitslaapkamer bewaakt te worden en dient er onder andere gezorgd te worden voor goede voeding (i.s.m. diëtist), screening op delier, screening op pijn, valpreventie, medicatie (polyfarmaciecheck) en antistolling. Voor de postoperatieve zorg zijn geschiktheid van het personeel en de voorzieningen van het ziekenhuis erg belangrijk. Het verpleegkundig personeel op de afdeling dient te beschikken over geriatrische expertise (cultuur/bejegening en deskundigheid) en hier zo nodig bijscholing voor te volgen, zo ook op het gebied van dementie, de ziekte van Alzheimer. Het verpleegkundig personeel dient goed op de hoogte te zijn van de symptomen en risicofactoren die bij de preoperatieve screening geïdentificeerd zijn. Postoperatief wordt deze screening aangevuld. Voor de continuïteit van zorg zijn verpleegkundig specialisten erg belangrijk. Een PA of casemanager zou voor de regievoering kunnen zorgen. De financiering van geschikt personeel vormt op dit moment vaak een probleem. Om de zorg over de keten heen te kunnen evalueren, zou de complicatieregistratie in het verpleeghuis voortgezet en aan het ziekenhuis teruggekoppeld moeten worden. 45 Het pre-operatieve traject voor colorectale chirurgie De punten genoemd bij het pre-operatieve traject voor operaties van heupfracturen zijn deels ook van belang bij het pre-operatieve traject voor colorectale chirurgie. Bij colorectale chirurgie is het daarnaast ook belangrijk om voorafgaand aan de operatie een plan te maken om de gezondheidssituatie van de patiënt te optimaliseren. Hierbij dient rekening te worden gehouden met wat iemand voor de operatie kan en wat iemand na de operatie weer wenst te kunnen. Dit Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 244 5 geldt zowel voor het lichamelijk functioneren als voor het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Om de tijd voorafgaand aan de operatie optimaal te kunnen benutten, is de rol van een casemanager waar de patiënt vanaf het eerste moment een relatie mee op kan bouwen van extra groot belang. Andere belangrijke aspecten zijn de expertise van het personeel, het hebben van korte lijnen, de heteroanamnese en multidisciplinaire samenwerking. Het is belangrijk om de verschillende behandelopties met bijbehorende consequenties met de patiënt en zijn/haar familie te bespreken. Streven naar shared decision-making. 10 Voorafgaand aan colorectale chirurgie dient de patiënt door een multidisciplinair team besproken te worden. Daarin dient ook een specialist ouderengeneeskunde of geriater vertegenwoordigd te zijn. Iemand die de patiënt goed kent, zoals de huisarts of thuiszorg, zou ook betrokken kunnen worden. 15 Belangrijke vragen voor de richtlijn zijn ‘hoe regel je de geriatrische inbreng in het behandelplan?’ en ‘hoe screen je op de noodzaak tot deze geriatrische inbreng?’. 20 25 30 35 40 45 Het postoperatieve traject voor colonchirurgie De punten genoemd bij het postoperatieve traject bij heupfracturen gelden grotendeels ook voor het postoperatieve traject bij colorectale chirurgie. Bij colorectale chirurgie dient men extra alert te zijn op pijnsignalen en mogelijke complicaties zoals naadlekkages. Het herkennen van complicaties is essentieel om het percentage heroperaties te verlagen. Uit de registraties blijkt dat 12% van deze patiënten een heroperatie dienen te ondergaan. Het speciaal inrichten van een afdeling geriatrische chirurgie draagt hier mogelijk aan bij. Het generieke peri-operatieve traject Om te voorkomen dat de richtlijn alleen voor de specifieke casussen wordt geïmplementeerd, dient duidelijk te worden gesteld welke aanbevelingen generiek gelden. Dit kan bevorderd worden door de richtlijn te beginnen met het generieke deel, waarna dit wordt uitgelicht in de hoofdstukken over de proximale femurfractuur en colorectale chirurgie. Overige opmerkingen Het onderwerp van de richtlijn omvat het peri-operatieve traject, deze begint bij de indicatiestelling en loopt door tot de nazorg, die ook buiten het ziekenhuis plaats kan vinden. In de richtlijn moet duidelijk worden gedefinieerd wat wordt verstaan onder kwetsbare ouderen. Bij voorkeur wordt hiervoor aangesloten bij de reeds bestaanden documenten (de rapporten van VMS en KNMG). Bij de definiëring moeten niet alleen de kalenderleeftijd, maar ook de biologische leeftijd, de gezondheidstoestand en de sociale omgeving worden meegenomen. Mogelijk dat de richtlijn uit kan gaan van een stratificatie in leeftijdgroepen. Het peroperatieve traject bevat ook relevante aspecten voor kwetsbare ouderen en zou daarom ook in de richtlijn opgenomen kunnen worden. Hierbij kan worden gedacht aan voorkeur voor medicatie, optimale ligpositie en preventie van delier. Rapporten van de KNMG en VMS dienen als uitgangspunt voor de richtlijn te dienen. Overlap van de inhoud van de richtlijn met deze rapporten dient vermeden te worden. N.a.v. de richtlijn zou er gekeken moeten worden wat er additioneel nodig is in de SONCOS normen. In de richtlijn moet ook duidelijk worden vermeld welke belangrijke aspecten niet zijn meegenomen/ hoe de richtlijn is afgebakend en waarom. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 245 - 5 10 15 20 De paramedici zouden in de werkgroep vertegenwoordigt moeten zijn. Het multidisciplinair behandelen van kwetsbare ouderen wordt niet gedekt door DBC’s zoals we deze op dit moment kennen: hierin zijn alleen hoofdbehandelaarschap en medebehandelaarschap opgenomen, een DBC voor multidisciplinaire behandeling ontbreekt. Ook laten DBC’s het momenteel niet toe om zorg te declareren die voorafgaand aan de operatie wordt geleverd om de gezondheidssituatie van een patiënt te optimaliseren. Gedurende het richtlijntraject zal hier met de relevante partijen (NZA, zorgverzekeraars, DBC-onderhoud) overleg over plaats moeten vinden. Aanvullend commentaar op het verslag Er zou eventueel extra aandacht besteed kunnen worden aan de allochtone patiënten. De ervaring in het verpleeghuis is dat deze mensen al op jongere leeftijd kwetsbaar zijn dan autochtone ouderen. Cognitieve problemen bij diverse ziektebeelden dienen onder de aandacht gebracht te worden. Verpleegkundigen hebben bij de signalering hiervan een duidelijke rol. De ergotherapeut zou de cognitieve problemen moeten evalueren, om beter vast te kunnen stellen in hoeverre iemand in staat is zelfstandig (thuis) te functioneren. Er moet ook aandacht worden besteed aan de VMS screening, op welk tijdstip deze screening wordt afgenomen en welke interventies op basis van de screening gestart moeten worden. Het is onduidelijke wie het zorgbehandelplan maakt en op welk tijdstip (tijdens het MDO?) In de richtlijn moet duidelijk zijn welke specialisten bij de multidisciplinaire behandeling betrokken kunnen zijn. Richtlijn multidisciplinaire behandeling van kwetsbare ouderen rondom chirurgische ingrepen 246
