Wat vergoedt de AWBZ en wat betaalt u zelf?

Wat vergoedt
de AWBZ en wat
betaalt u zelf?
1
Inleiding
Welkom bij Triade. U bent (tijdelijk) bij ons komen wonen of u bent dat van plan. In deze brochure
informeren wij u over de producten die de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) vergoedt en
wat u zelf betaalt als u bij Triade komt wonen. Deze brochure is gebaseerd op de landelijke richtlijnen van
het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ).
Uw Zorg Zwaarte Pakket (ZZP)-indicatie bepaalt wat u vergoed krijgt
Voordat u de brochure leest, is het belangrijk te weten dat uw ZZP-indicatie voor een groot deel bepaalt
wat wel en niet wordt vergoed vanuit de AWBZ. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) indiceert, of toetst,
uw persoonlijke aanspraak op AWBZ-zorg: uw ZZP-indicatie. Belangrijk is ook te weten of u wel of niet een
indicatie voor behandeling heeft. Heeft u bijvoorbeeld een GGZ-indicatie? Dan is dit een indicatie zonder
behandeling. Voor meer informatie kunt u kijken op www.ciz.nl. De inhoud van deze brochure is niet van
toepassing op cliënten die gebruik maken van het product Volledig Pakket Thuis (VPT) of PGB-verblijf.
De wettelijk verplichte eigen bijdrage
Vanuit de AWBZ betaalt u een wettelijk verplichte eigen bijdrage. De hoogte van de bijdrage is afhankelijk
van uw persoonlijke situatie, zoals uw leeftijd, inkomen en huishouden. Het Centraal Administratie Kantoor
(CAK) stelt de eigen bijdrage vast en int dit. Zie voor meer informatie www.hetcak.nl.
Hoe lees ik het schema?
De brochure is ingedeeld in negen hoofdstukken. In elk hoofdstuk staat een tabel. In de tabel is een
splitsing gemaakt tussen een indicatie met en zonder behandeling. Per product of dienst wordt benoemd
of dit wordt vergoed vanuit de AWBZ of dat u het zelf betaalt. In de laatste kolom vindt u extra informatie of
een verwijzing naar de toelichting van elk hoofdstuk.
Vragen
Heeft u na het lezen van deze brochure vragen, neem dan contact op met uw persoonlijk ondersteuner.
Inhoudsopgave
Onderwerp
Pagina
1.
Voeding4
2. Vrijetijdsactiviteiten en vakantie
5
3.
Persoonlijke verzorging6
4. Kleding, schoeisel, linnengoed, wassen 8
5.
Medische zaken10
6.
Hulpmiddelen12
7. Begeleiding en vervoer
14
8. Wonen, inrichten en verhuizen
16
9.
Overig18
2
3
1. Voeding
2. Vrijetijdsactiviteiten en vakantie
Wie betaalt wat?
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Maaltijden (ontbijt, lunch,
diner), fruit, koffie, thee en een
tussendoortje zoals frisdrank
of melk
Extra tussendoortjes buiten
het voedingsbudget (denk
aan snacks en etentje buiten
de deur)
x
x
Medisch noodzakelijk dieet
(inclusief sondevoeding)
Zie toelichting
x
x
x
Verjaardagskosten en traktaties
x
x
Uit eten
x
x
Persoonlijke wensen bij
voeding
x
x
x
x
Kosten voor voeding
tijdens individuele vakantie,
vrijetijdsactiviteiten en
familiebezoek
4
x
Meer informatie
Kosten vrijetijdsactiviteiten, zoals
contributie, reis- en verblijfkosten
en begeleiding
x
x
(Groeps)vakantie: reis- en
verblijfkosten
x
x
Persoonlijke begeleiding
tijdens vakantie en uitjes
x
x
Meer informatie
Zie toelichting
Verwijsbrief van specialist
noodzakelijk
Voedingsbudget
Groepsvakanties
Per cliënt is een voedingsbudget beschikbaar waarvan maaltijden worden verzorgd. De hoogte van het
budget wordt jaarlijks vastgesteld door Triade en getoetst aan de berekeningen van het Nationaal Instituut
voor Budgetvoorlichting (Nibud, www.nibud.nl).
Soms organiseert Triade groepsvakanties. U kiest zelf of u mee gaat of niet. Gaat u mee, dan vraagt
Triade hier een financiële bijdrage voor. Kosten voor een reis- en annuleringsverzekering worden
hierin meegenomen. Tijdens de groepsvakantie betaalt Triade de kosten die binnen het dagelijks
voedingsbudget blijven. Extra kosten betaalt u zelf.
5
3. Persoonlijke verzorging
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Haarverzorging
Periodieke voetverzorging
(pedicure of podotherapeut)
en extra verzorging vanwege
aandoening
Periodiek bezoek kapper
Verzorgingsproducten
(shampoo, tandpasta,
doucheschuim, zeep,
deodorant, maandverband,
nagelknipper, scheergerei,
borstels etc.)
Incontinentiemateriaal
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Meer informatie
Tenzij u vanwege een
beperking/aandoening niet
zelf uw haar kunt wassen,
drogen en kammen
Tenzij uw aandoening gevolg
is van de beperking en u
een verwijzing heeft van de
specialist
Zie toelichting
x
Mits u incontinentiemateriaal
nodig heeft vanwege uw
beperking of aandoening.
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Verzorgingsproducten
Verzorgingsproducten die nodig zijn voor de zorg van uw beperking worden vergoed vanuit de AWBZ:
denk aan handschoenen, natte doekjes en toiletpapier.
6
7
4. Kleding, schoeisel, linnengoed,
wassen
Wie betaalt wat?
Wie betaalt wat? (vervolg)
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Aanschaf en reparaties kleding
en schoeisel
Aanschaf en reparatie
aangepaste kleding en
scheurkleding
Wassen, drogen, strijken,
stomen van kleding (exclusief
krab- en scheurkleding en
kleding die van Triade is)
x
Verstellen en aanpassen van
eigen kleding
Aanschaf platgoed
(beddengoed, lakens,
dekbedhoezen en
handdoeken)
Wassen en drogen van
beddengoed, lakens,
dekbedhoezen en
handdoeken
x
Meer informatie
x
x
x
Werkkleding ten behoeve van
dagbesteding op een locatie
van Triade
Meer informatie
x
x
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
De AWBZ vergoedt
waskosten voor kleding
die vanwege aandoening/
beperking extra vaak
gewassen moet worden.
x
x
x
x
x
x
x
Verstellen en aanpassen
beddengoed, lakens en
dekbedhoezen
x
Naamlabels: kleding,
beddengoed, handdoeken,
washandjes en overig
wasgoed voorzien van
naamlabels
x
x
x
Zie toelichting
Werkkleding dagbestedingslocaties Triade
Werkt u bij een (dagbestedings)locatie van Triade en heeft u daarvoor speciale beroepskleding nodig, zoals
verfschorten, overalls of veiligheidsschoenen? Dan zorgt Triade daarvoor. Ook het herstellen van deze
kleding komt voor rekening van Triade. De kleding is en blijft eigendom van Triade.
8
9
5. Medische zaken
Wie betaalt wat? (vervolg)
Heeft u een indicatie verblijf inclusief behandeling? Dan zijn in het geval van medische zaken twee wetsartikelen
van de AWBZ van toepassing. Het gaat om artikel 8* en 15** van het Besluit Zorgaanspraken AWBZ (BZA) . In
kaders op pagina 11 worden de artikelen kort toegelicht. Houd deze informatie in gedachten bij het doornemen
van de tabel in dit hoofdstuk. Heeft u een GGZ-C indicatie, dan heeft u geen behandeling en kunt u mogelijk
voor de zorg die onder genoemde artikelen valt een beroep doen op uw ziektekostenverzekering.
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Medicijnen
Drogist- en
verzorgingsproducten (zoals
pleisters, paracetamol, zeep,
scheerspullen, etc)
Alternatieve geneeswijzen
Consult huisarts en tandarts
10
x
x
x
x
x
Ziekenhuisopname en
behandeling
x
Consult en/of zorg van zorgspecialisten in de tweede lijn
zoals een arts in het ziekenhuis,
oogarts, neuroloog, psychiater of
bijvoorbeeld een revalidatiearts
x
Meer informatie
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Therapieën
x
x
x
x
Laboratoriumonderzoek
x
x
Mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
x
x
x
Speciale zorg (AVG-arts,
gedragsdeskundige,
fysiothereapie en logopedie)
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering.
Voor informatie over
vervoer naar een arts
zie hoofdstuk 7
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Meer informatie
Mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering.
x
x
x
Narcosebehandeling tandarts
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
x
Met behandeling:
indien geïndiceerd en
passend binnen ZZP.
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Met behandeling indien
geïndiceerd en passend
binnen ZZP. Verwijsbrief
van specialist noodzakelijk.
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering.
Mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
* Artikel 8
** Artikel 15
Artikel 8 gaat over extra speciale zorg. Als u
extra speciale zorg nodig heeft, kan dit vergoed
worden vanuit de AWBZ. Extra speciale zorg is
bijvoorbeeld:
1.Ondersteuning bij bijzondere medische
problemen, zoals van een AVG (Arts
Verstandelijke Gehandicapten)
2.Ondersteuning bij gedragsproblemen, zoals
van een gedragsdeskundige
3.Paramedische behandeling, zoals
fysiotherapie of logopedie
Artikel 15 gaat over basiszorg. Dat betekent
dat de AWBZ het volgende vergoedt aan de
zorginstelling:
1. a. uw bezoek aan de dokter of aan een
arts in het ziekenhuis
b. uw bezoek aan de psychiater
c. medicijnen
d. hulpmiddelen
e. bezoek aan de tandarts
f. kleding die u nodig heeft in verband met
de beperking
g. het gebruik van een rolstoel
2.Schoolgeld, kleedgeld en zakgeld worden
niet betaald vanuit de AWBZ.
11
6. Hulpmiddelen
Wie betaalt wat?
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Hulpmiddel voor algemeen
gebruik zoals rolstoelen
Hulpmiddel voor individueel
gebruik en op maat gemaakt
(rolstoel, rollator, scootmobiel,
orthesen, etc.)
x
WMO
x
x
Aanschaf fixatiemateriaal
x
x
Antidecubitusmateriaal
(bijvoorbeeld een matras)
x
x
Beschermende
middelen (bijvoorbeeld
kniebeschermers)
x
Reparaties hulpmiddelen
eigen gebruik
Aanschaf en grote en kleine
reparaties orthopedisch
schoeisel
12
x
Meer informatie
x
x
Zonder behandeling kunt u
mogelijk terecht bij het WMOloket van de gemeente. Met
behandeling: zie toelichting
bovenbudgettaire AWBZvergoeding
Aanschaf bril, gehoorapparaat
etc.
x
x
x
Hulpmiddel in verband met
werk personeel, zoals tilliften
of hoog/laagbedden en
douchebrancards
x
x
Meer informatie
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
x
Met behandeling: zie
toelichting aanvraag
bovenbudgettaire AWBZvergoeding
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Met behandeling: zie
toelichting bovenbudgettaire
AWBZ-vergoeding.
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Zonder behandeling
mogelijk via uw eigen
ziektekostenverzekering
Aanvraag bovenbudgettaire AWBZ-vergoeding
Heeft u een hulpmiddel zoals een fiets, orthopedisch schoeisel of rolstoel nodig? Dan kan Triade in
sommige gevallen een bovenbudgettaire AWBZ-vergoeding voor u aanvragen. Indien deze vergoeding
niet wordt toegekend betaalt u genoemde hulpmiddelen zelf.
Onderhoudskosten fiets en rolstoel
Heeft u bijvoorbeeld een fiets of rolstoel die door de AWBZ wordt vergoed? Dan worden de kosten voor
het onderhoud vanuit de AWBZ betaald. Overige materiële kosten betaalt u zelf.
13
7. Begeleiding en vervoer
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder
behandeling
cliënt AWBZ
Vervoer naar huisarts en
tandarts
Verblijf met
behandeling
cliënt AWBZ
x
Begeleiding naar huisarts en
tandarts
x
x
x
Begeleiding naar ziekenhuis
(voor medische behandeling)
x
x
Vervoer en begeleiding naar
ziekenhuis als bezoeker
x
x
Vervoer en begeleiding naar
vrijetijdsactiviteiten
x
x
Meer informatie
In eerste instantie dient er
vervoer te worden geregeld
binnen het eigen netwerk
van de cliënt. Zonder
behandeling mogelijk
vergoed via uw eigen
ziektekostenverzekering
In eerste instantie dient
er begeleiding te worden
geregeld binnen het eigen
netwerk van de cliënt.
In eerste instantie dient
er begeleiding te worden
geregeld binnen het eigen
netwerk van de cliënt
Vervoer naar tandarts , huisarts en ziekenhuis
Begeleiding naar dagbesteding
x
Vervoer naar dagbesteding
deels
deels
deels
x
Zie toelichting
deels
Zie toelichting
Heeft u een indicatie met behandeling, dan worden de kosten van vervoer en begeleiding voor een
bezoek aan de tandarts en huisarts in de eigen woonplaats vanuit de AWBZ vergoed. Als u niet voldoet
aan deze voorwaarden dan betaalt u de extra kosten van een bezoek aan een tandarts en huisarts (buiten
de eigen woonplaats) zelf. Ga hierover in gesprek met uw persoonlijk ondersteuner.
Dagbesteding
Als u een indicatie vervoer heeft kunt u hier eventueel gebruik van maken. Dit wordt bij het intake gesprek
besproken, of jaarlijks tijdens de bespreking van het ondersteuningsplan. De vervoerskosten moeten
zoveel mogelijk passen binnen het NZa-tarief. Voor meer informatie over het vervoersbeleid van Triade
verwijzen wij u naar de persoonlijk ondersteuner.
14
15
8. Wonen, inrichten en verhuizen
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Inrichten en stofferen van
algemene ruimtes (huiskamer,
keuken, toilet, badkamer)
Inventaris en stoffering zit-/
slaapkamer, studio,
appartement van cliënt
x
x
deels
deels
U kunt voor stoffering en inventaris kiezen uit twee mogelijkheden:
- u kiest voor het standaard basisassortiment van Triade of
- u kiest voor een kleine financiële tegemoetkoming en dan mag u zelf de inventaris of stoffering bepalen.
Meer informatie
Zie toelichting
Onderhoud woonruimte cliënt
(zoals schilderen binnenwerk)
x
x
Triade bepaalt wanneer de
slaapkamers en huiskamers
geschilderd worden, afhankelijk van de intensiteit van
het gebruik
Schoonmaken appartement
of kamer (incl. materiaal)
x
x
Zie toelichting
Verhuiskosten
x
x
Zie toelichting
Telefoon; gespreks- en
abonnementskosten
x
x
Zie toelichting
Radio/tv algemeen gebruik
x
x
Radio/tv/internet individueel
gebruik
x
x
Reparatie apparatuur in eigen
ruimte bewoner
x
x
Zie toelichting
Zie toelichting
Standaard basisassortiment stoffering Triade
Het standaard basisassortiment kan uit voorraad komen en eerder gebruikt zijn. Het basisassortiment
bestaat uit:
- brandvertragende wand-, vloer- en raambedekking
- wandafwerking
- basisverlichting
Het wassen en verstellen van de stoffering komt voor rekening van Triade.
Standaard basisassortiment inventaris
Het basispakket voor inventaris kan uit voorraad komen en eerder gebruikt zijn en bestaat uit:
- (kleding) kast
- bed inclusief brandvertragend matras en kussen
- tafel en stoel
Inventaris voor eigen gebruik, zoals een magnetron, koelkast, servies en kookpannen zijn voor eigen
rekening. Is er ook een keuken in uw woning aanwezig? Dan krijgt u een kookplaat en een koelkast.
Financiële tegemoetkoming
De tegemoetkoming wordt jaarlijks vastgesteld. Verlaat u binnen twee jaar de woonruimte, dan dient
u deze bijdrage geheel of gedeeltelijk terug te betalen. Na twee jaar is het een gift. Wand-, vloer- en
raambekleding moeten wel voldoen aan de eisen die Triade stelt aan bijvoorbeeld brandveiligheid, hygiëne
en Arbo-regelgeving. Ga hierover in gesprek met Triade voordat u een en ander aanschaft.
Schoonmaak woning
Het schoonmaken van de algemene en de privéruimtes van de woning worden via de AWBZ vergoed.
Hierbij geldt dat u datgene doet wat u redelijkerwijs zelf kan doen.
Verhuizing
Reparatie apparatuur in
algemene ruimtes
Alarmering
Stoffering en inventaris eigen zit- slaapkamer, studio of appartement
x
x
Bij het nemen van een verhuisinitiatief stellen de manager en eventueel uw wettelijk vertegenwoordiger of
uw verwanten gezamenlijk en schriftelijk vast op wiens verzoek de verhuizing is.
x
x
Mits noodzakelijk in verband
met ziekte of beperking
Wilt u zelf verhuizen naar een andere woning of kamer, dan betaalt u zelf de verhuiskosten. Verhuist u
op verzoek van Triade, bijvoorbeeld vanwege een verbouwing of een verandering in de zorgvraag, dan
vergoedt de AWBZ de verhuiskosten. Heeft u bij een verhuizing op verzoek van Triade zelf pas nieuwe
wand-, vloer- of raambekleding aangeschaft, dan ontvangt u een (gedeeltelijke) vergoeding wanneer u de
stoffering niet meer kunt gebruiken in de nieuwe woning; afhankelijk van het aantal jaren gebruik en met
een maximum vergoeding.
TV, internet en telefoon
De AWBZ vergoedt een algemene kabel-, telefoon- en eventuele internetaansluiting. Telefoon-, televisie- en
internetabonnementen voor uw eigen kamer, studio of appartement regelt en betaalt u zelf.
16
17
9. Overig
Wie betaalt wat?
Verblijf zonder Verblijf met
behandeling
behandeling
cliënt AWBZ cliënt AWBZ
Administratiekosten
indien relatie met AWBZverstrekkingen
x
Meer informatie
x
Overige administratiekosten
(privé), inclusief administratiekosten bewonersgelden
x
x
Ziektekostenverzekering
x
x
Zie toelichting
Brand- en inboedel­
verzekering
x
x
Zie toelichting
Wettelijke aansprakelijkheidsverzekering
x
x
Het afsluiten van een eigen
WA-verzekering is wettelijk
verplicht
Laatste verzorging bij
overlijden
x
x
Uitvaartverzekering
x
x
Kosten huisdieren
(indien van toepassing
en toegestaan)
x
x
Zie toelichting
Brand- en inboedelverzekering
Triade adviseert cliënten een brand-/inboedelverzekering af te sluiten. De persoonlijke eigendommen van
de cliënt zijn dan verzekerd bij brand of inbraak. Triade heeft alleen de eigendommen van Triade verzekerd.
Overige verzekeringen
De cliënt of zijn ouders/wettelijk vertegenwoordigers bepalen zelf of en zo ja welke overige verzekeringen
zij afsluiten. Voorbeelden zijn: aanvullende ziektekosten-, uitvaart- en reisverzekeringen.
18
19
Uitgave december 2013
Ontdek wat je kan
Triade helpt je ontdekken wat je kan. Wij maken het leuk en
eenvoudig om nieuwe dingen te leren. Want hoe meer je zelf
kan, hoe beter je jezelf voelt. Vanuit een vertrouwde situatie
laten we je ervaren hoe leuk het is om nieuwe dingen te doen en
leren. Onze medewerkers zijn daarvoor opgeleid en begrijpen
jou. Wij coachen je daarbij naar jouw doel. Hoe groot of klein de
uitdaging ook is.
Triade in het kort
Triade biedt gehandicaptenzorg, jeugdzorg en GGZ(care) op
140 locaties in Flevoland. Onze medewerkers hebben een goed
inzicht in de mogelijkheden van cliënten. Triade werkt met
wetenschappelijk bewezen methodieken en is een expert in het
versterken van de eigen kracht van cliënten en hun netwerk.
Wat bieden we?
• Woningen – Woningen met intensieve begeleiding
en behandeling.
• Zorg thuis – Ondersteuning, begeleiding en
behandeling thuis.
• Hulp voor kinderen en gezinnen – bij opvoeding,
ondersteuning in de klas, logeren, dagbehandeling,
wonen of intensieve hulp thuis.
• Dagactiviteiten – activiteiten voor overdag of ’s avonds,
lekker sporten of werken bij hippe leer- en werklocaties,
zoals een lunchroom of bierbrouwerij.
Kijk voor een volledig en actueel overzicht op
www.triade-flevoland.nl
Triade
Postbus 144
8200 AC Lelystad
www.triade-flevoland.nl
Ondanks de zorg en aandacht die Triade aan deze brochure heeft besteed, is het
mogelijk dat er fouten of onvolledigheden in staan. Triade is niet aansprakelijk voor
directe of indirecte schade van welke aard dan ook die hieruit voortvloeien.
20