Als gevolg van de baring zijn de urethra en de blaashals vaak

Informatie t.b.v. CGO product casus C – blok 1.3.
Periode
Leervragen
-
: Blok 1.3. casus C.
: Voorbereiding conditie moeder.
Hoe beoordeel je de klinische conditie van de vrouw in het derde en vierde tijdperk?
Wat houdt perineuminspectie in? (denk aan protocol/standaard hechten)
Wat is het beleid met betrekking tot urineren postpartum? (denk aan standaard/protocol
katheteriseren)
Klinische conditie
Definitie klinische conditie: Tot nu toe hebben we nog geen definitie kunnen vinden.
Controle in de directe (tot 2 uur na partus) post partum periode:




Bloedverlies. De totale hoeveelheid vaginaal bloedverlies waarbij een hoeveelheid tot 1000cc
als fysiologisch wordt beschouwd. 1000cc of meer wordt een fluxus post partum genoemd.
Contractie van de uterus. Het contraheren van de uterus is uiterst belangrijk. Tijdens het
contraheren wordt het wondgebied, waar de placenta in de baarmoeder heeft gezeten,
dichtgedrukt en daarmee de bloeding gestelpt. Bij atonie van de uterus vormen zich
bloedstolsels in de uterus die de contractie belemmeren.
Bloeddruk en hartfrequentie; bij veel bloedverlies of afwijkingen al eerder dan een uur p.p.
Inspectie perineum.
Perineuminspectie
Tijdens de geboorte van het kind kan het gebeuren dat er letsel ontstaat of dat er bewust ‘letsel’ is
gekozen; een episiotomie. Bij de geboorte van het kind kunnen laesies ontstaan aan de vaginawand,
bekkenbodemspieren, labia minora en cervix. Een cervixruptuur is weinig voorkomende complicatie.

Laesie: (L) verwonding, beschadiging, letsel, blessure, kwetsuur.
Om het letsel tijdens inspectie goed in beeld te kunnen krijgen, gaat de cliënte ontspannen met
opgetrokken knieën en gespreide benen liggen zodat het perineum goed zichtbaar is.
Met gaas kan het bloed voorzicht weg gedept worden, vegen dient te worden voorkomen daar dit
erg pijnlijk is en de bloedstolling niet voorspoedigd. Wanneer de labia majora gespreid worden, zijn
de labia minora en eventuele rupturen zichtbaar.
Eventueel perineum- en/of vaginawand ruptuur kunnen worden gezien door met de vingers in de
vagina de labia minora te spreiden. Inspectie gebeurt van boven naar beneden, waarbij het belangrijk
is de top van de vaginawandruptuur goed à vue te krijgen. Doormiddel van een rectaal toucher kan
men het wondgebied beter in beeld brengen, hierdoor kan de grote van het ruptuur worden
bepaald.
Verschillende rupturen
 Eerstegraadsruptuur.
Huid is ingescheurd, onderhuidbindweefsel en spieren zijn onaangetast. Soms zijn er
scheurtjes in de vaginawand te zien en/of schaafplekken door de druk van caput op
slijmvlies. Dit is een graad die niet gehecht hoeft te worden.
 Tweedegraadsruptuur.
Zowel huid, als onderhuidbindweefsel (subcutis) zijn gescheurd, bovendien zijn vaginawand
en perineumspieren geraakt.
 Derdegraadsruptuur.
Huid, subcutis, vaginawand, perineumspieren èn de kringspier (m. Sphincter ani externus)
zijn (in) gescheurd
 Vierdegraadsruptuur.
Huid, subcutis, vaginawand, perineumspieren, kringspier èn rectumslijmvlies is ingescheurd.
Zowel derdegraads- als vierdegraadsrupturen worden onder algehele anesthesie gehecht.
 Episiotomie.
Bij een episiotomie worden huid, subcutis, vaginawand en perineumspieren doorgeknipt en
komt dus overeen met een tweedegraadsruptuur.1
Beleid m.b.t. urineren post partum 1
Als gevolg van de baring zijn de urethra en de blaashals vaak oedemateus, de blaaswand is hypotoon,
de bekkenbodem is gevoelig en het perineum is soms pijnlijk, vooral na een vaginale kunstverlossing.
Daardoor kan de kraamvrouw de eerste dagen soms moeilijk haar blaas legen en voelt ze geen
aandrang tot plassen. Plassen kan ook branderig en pijnlijk zijn door perineumlaesies. Het gevolg is
dat kraamvrouwen regelmatig last kunnen hebben van onvolledig leegplassen, urineretentie en
overrekking van de blaas. Daardoor kan makkelijk een urineweginfectie ontstaan.
Vooral de eerste dagen is het zaak te letten op de mictie; die moet in ieder geval binnen 6-8uur post
partum zijn opgetreden. De eerste keren moet erop worden gelet dat de hoeveelheid urine normaal
is. Een volle blaas kan een pijnlijke zwelling in de onderbuik veroorzaken en het urineren praktisch
onmogelijk maken, met een verhoogd risico op urineretentie en overloopblaas.
Mictieproblemen in de kraamperiode komen vooral voor na een langdurige vaginale baring. Grote
perineumlaesies, episiotomie, vaginale kunstverlossing en epidurale anesthesie zijn risicofactoren
voor residuvorming in de blaas.
Residuvorming van 100-150 ml is de eerste dagen post partum normaal en komt ongeveer bij 4% van
de kraamvrouwen voor. Het gestoorde mictiepatroon is het gevolg van een beschadiging van de
nervus pudendus, dit herstelt zich spontaan.
Normaliter zal de kraamvrouw binnen 6-8 uur spontaan een normale hoeveelheid plassen. Wanneer
dat niet lukt, bestaat de kans op een overloopblaas. Hierbij is de blaas overmatig gevuld en raakt
deze hypotoon, de kraamvrouw verliest onwillekeurige kleine beetjes urine maar kan niet uitplassen.
Medicamenteuze behandeling van urineretentie is zinloos gebleken wanneer huismiddeltjes niet
helpen, zoals kraan aanzetten of warme douche over de buik laten lopen, dan is katheteriseren
geïndiceerd. Het beleid is daarbij eenmalig katheteriseren en de hoeveelheid afgelopen urine meten.
1
M. Prins et al. Praktische verloskunde. Houten, Bohn Stafleu van Loghum 2009, pag. 145 t/m 149
Vervolgens stimuleert men de vrouw iedere 2uur te gaan plassen en de hoeveelheid te meten: een
normale hoeveelheid is circa 250-300 milliliter. Mocht spontaan en voldoende plassen niet lukken.
Dan is opnieuw katheteriseren noodzakelijk. Bij een retentie van 700ml is het beter een
verblijfskatheter in te brengen en de blaas enige dagen rust te geven om op tonus te komen. Na het
verwijderen van de katheter wordt de retentie nog enige dagen bijgehouden. Dat kan met behulp
van echoscopie gemeten worden, acceptabel is een residu van < 150ml. Na een week zijn de
problemen van urineretentie meestal vanzelf opgelost.