De IVF/ICSI behandeling - Gyn-Care

IVF/ICSI vruchtbaarheids-behandeling
Patiëntenfolder
IVF/ICSI vruchtbaarheids-behandeling
Deze informatie is opgesteld door de afdeling Gynaecologie van het Hagaziekenhuis














Het IVF-team
De natuurlijke bevruchting
Wie komen er voor IVF/ICSI behandeling in aanmerking?
De IVF/ICSI behandeling
De kansen
Risico’s en complicaties
Begeleiding
De zwangerschap
De wachttijd; behandelingstijd
Financiën
Ontdooicyclus
Het gebruik van restmateriaal
Opmerkingen en suggesties; klachten
Informatiebronnen
De folder die voor u ligt, of die u leest via de website, bevat informatie voor iedereen die in
het Hagaziekenhuis een IVF/ICSI behandeling zal ondergaan. IVF (In Vitro Fertilisatie) en
ICSI (Intra Cytoplasmatische Sperma Injectie) zijn ingrijpende
vruchtbaarheidsbehandelingen, die uit veel stappen bestaan. In deze brochure zal hier
uitgebreid op in worden gegaan. Voor de patiënt is er weinig verschil tussen een IVF dan wel
een ICSI behandeling. Het betreft een verschil in de manier waarop in het laboratorium de
zaadcellen en de eicellen met elkaar in contact worden gebracht. Daarom wordt in deze
brochure steeds de combinatie IVF/ICSI gebruikt. Het is onmogelijk om in deze folder
helemaal compleet te zijn. U moet deze informatie dan ook zien als aanvulling op de overige
mondelinge en schriftelijke informatie, die u al gekregen heeft of nog zult gaan krijgen. Aan
de opzet van IVF/ICSI behandelingen worden geregeld kleine maar soms ook grote
aanpassingen gedaan. Indien er nieuwe ontwikkelingen zijn, kan het zijn dat delen van de
folder niet meer geheel de juiste gang van zaken weergeven. We trachten de folder zo actueel
mogelijk te houden en zullen u van eventueel ingrijpende veranderingen zo snel mogelijk op
de hoogte stellen. Als u na het doorlezen van deze folder nog vragen heeft, noteer ze dan en
stel ze aan de arts of verpleegkundige bij een volgend bezoek aan het ziekenhuis. Ook kunt u
hier als u met de behandeling bezig bent nog zaken nalezen en antwoorden vinden op veel
vragen die op dat moment pas boven komen.
Het IVF-team
Een IVF/ICSI behandeling is een uitgebreide vruchtbaarheidsbehandeling waarbij veel
mensen betrokken zijn. Een aantal daarvan zult u met regelmaat zien, zoals de gynaecologen,
de IVF-verpleegkundigen en de medisch secretaressen. Het Hagaziekenhuis is een
transportkliniek voor IVF/ICSI. Wij werken samen met het LUMC. In het LUMC bevindt
zich het IVF- laboratorium. Ook daar zult u IVF-artsen en IVF verpleegkundigen zien.
Anderen, zoals de klinisch-embryologen en analisten, zijn achter de schermen in het IVFlaboratorium minstens zo hard voor u aan het werk. Daarnaast is er een maatschappelijk
werker aan het team verbonden, waar u mogelijk mee in contact zal komen. De medisch
secretaressen zijn werkzaam achter de balie van de polikliniek. Ze staan u te woord en zijn u
onder andere behulpzaam bij het maken van afspraken met de artsen. Gedurende uw
behandeling worden echo’s gemaakt om te controleren hoe de eierstokken reageren op de
medicatie. Deze echo’s worden verricht door de IVF-verpleegkundige en/of de
gynaecoloog. Ieder paar krijgt een eerste afspraak op de poli bij een gynaecoloog in opleiding
of een gynaecoloog van het fertiliteitsteam. De andere gynaecologen van het fertiliteitsteam
zult u waarschijnlijk ook leren kennen. Een IVF/ICSI behandeling is immers een behandeling
die 7 dagen per week doorgaat. De IVF-verpleegkundigen verrichten vele taken, waaronder
het maken van echo’s, de intrauteriene inseminaties, het assisteren bij follikel puncties, het
telefonisch doorgeven van uitslagen en bijvoorbeeld het geven van prikinstructies. Daarnaast
zijn zij het eerste aanspreekpunt voor vragen of problemen. Een maatschappelijk werker staat
klaar om u bij te staan als u daar behoefte aan heeft. In het laboratorium in het LUMC ten
slotte doen de analisten en klinisch embryologen hun best om met uw zaadcellen en eicellen
embryo’s te laten ontstaan, die uiteindelijk na plaatsing in de baarmoeder tot een
zwangerschap moet leiden. Kortom, een IVF/ICSI behandeling wordt door een team gedaan
dat in nauw overleg met elkaar en met u bepaalt wat voor u de beste manier is om tot het
gewenste doel te komen.
De natuurlijke bevruchting
Om de IVF/ICSI behandeling beter te kunnen begrijpen, wordt in dit hoofdstuk eerst
uitgelegd hoe een natuurlijke bevruchting tot stand komt. Op de onderstaande tekening kunt u
de positie zien van de eierstokken (ovaria) ten opzichte van de baarmoeder (uterus), de
eileiders (tubae) en de schede (vagina).
Eileider
Baarmoeder
Eierstok
Baarmoedermond
dd
Schede
Iedere maand, vanaf het begin van de menstruatie, beginnen in de eierstokken eicellen te
groeien en te rijpen. Zo’n eicel is microscopisch klein en wordt omgeven door een steeds
groter wordend eiblaasje, wat gevuld is met vocht (de follikel). Normaal groeit per maand
slechts één van de eicellen door en gaan de andere verloren. Bij de eisprong (ovulatie) barst
dit ene eiblaasje open en komt de eicel vrij. Bij een regelmatige cyclus van 28 dagen is het
tijdstip van de ovulatie ongeveer midden tussen de twee menstruaties in. De nog onbevruchte
eicel wordt opgevangen door één van de eileiders. De zaadcellen komen bij het vrijen in de
schede en zwemmen in minder dan 5 minuten via de baarmoeder naar de eileider richting de
eicel. In de eileider ontmoeten de eicel en zaadcel elkaar en vindt er bevruchting plaats. De
eicel versmelt dan met één zaadcel. De bevruchte en delende eicel wordt nu embryo genoemd
en in ongeveer 4 dagen naar de baarmoeder vervoerd. In het slijmvlies van de baarmoeder
vindt daarna de innesteling van het embryo plaats.
Wie komen er voor IVF/ICSI behandeling in aanmerking?
IVF/ICSI is een medische behandeling. Om hiervoor in aanmerking tot komen moet hier een
reden voor zijn, een (medische) indicatie. Oorspronkelijk was er een indicatie als er bij de
vrouw sprake was van dichte eileiders. Tegenwoordig wordt IVF/ICSI ook vaak gedaan als
de zaadkwaliteit niet optimaal is of als er sprake is van ernstige endometriose. Ook als er
geen oorzaak wordt gevonden voor het uitblijven van een zwangerschap en andere
behandelmethoden niet succesvol zijn geweest, kan er een indicatie voor een IVF/ICSI
behandeling zijn. Eiceldonatie is ook een indicatie voor een IVF/ICSI behandeling. In het
Hagaziekenhuis worden IVF/ICSI behandelingen gedaan tot de vrouw een maximale leeftijd
van 43 jaar heeft bereikt. Dit is landelijk zo afgesproken. Deze grens is gesteld omdat
gebleken is dat de kans op een goede zwangerschap na deze leeftijd heel erg klein is
geworden. Sommige verzekeraars vergoeden een IVF/ICSI behandeling niet meer bij
vrouwen die ouder zijn dan 40 jaar. Na elke behandeling die niet tot een zwangerschap heeft
geleid wordt gekeken of het zinvol is om een nieuwe behandeling te starten. Voor mannen
van paren die een IVF/ICSI behandeling willen ondergaan, wordt een leeftijdsgrens van 60
jaar aangehouden.
De IVF/ICSI behandeling
De behandeling in het kort
Een IVF/ICSI behandeling bestaat uit 4 opeenvolgende fases.
1.
De hormonale stimulatie
De eierstokken worden met hormonen gestimuleerd, zodat ze meer eicellen maken dan
normaal. Het streven is naar ongeveer 8 tot 10 eicellen. Meer eicellen betekent (mogelijk)
meer embryo’s en meer embryo’s betekent de mogelijkheid om het beste embryo, met de
meeste kans op zwangerschap, te selecteren en mogelijkheid om embryo’s in te vriezen voor
later gebruik.
2.
De “eicel pick-up” (de punctie)
Via de schede worden de eiblaasjes aangeprikt en leeggezogen. Met de vloeistof uit het
eiblaasje komt de eicel mee.
3.
De laboratoriumfase
De eicellen worden uit de vloeistof gehaald. Daarna wordt de IVF (de meest bewegende
zaadcellen worden met de eicellen samengebracht) dan wel de ICSI (één goed bewegende
zaadcel wordt in de eicel geïnjecteerd) procedure uitgevoerd. Eén dag later kan gezien
worden of er bevruchting heeft plaatsgevonden. Daarna vindt er deling van het embryo in het
laboratorium plaats.
4.
De embryo transfer (terugplaatsing)
Drie dagen na de bevruchting vindt (meestal) een terugplaatsing van een embryo in de
baarmoeder plaats. Met een dun slangetje (katheter) wordt via de schede en de
baarmoedermond een embryo in de baarmoeder geplaatst. Tegenwoordig wordt steeds vaker
slechts één embryo teruggeplaatst. Soms worden twee embryo’s teruggeplaatst. Hierbij
spelen leeftijd van de vrouw, kwaliteit van de embryo’s en de medische voorgeschiedenis een
rol. Er worden nooit meer dan twee embryo’s teruggeplaatst. Na de terugplaatsing komt de
moeilijke en spannende periode van afwachten.
De voorbereiding
Voordat de behandeling begint, heeft u een IVF-intake gesprek met één van de gynaecologen
van het fertiliteitsteam. Dit kan uw eigen behandelend gynaecoloog zijn, maar ook een van de
andere gynaecologen van het fertiliteitsteam. Uw behandelend gynaecoloog blijft echter
gedurende de behandeling uw vaste aanspreekpunt. Indien uw behandelend arts een
gynaecoloog in opleiding was, wordt de gynaecoloog die u treft bij het IVF-intake spreekuur
uw vaste aanspreekpunt.
Bij het IVF-intake gesprek zijn u en uw partner beiden aanwezig. In het gesprek krijgt u
uitgebreide informatie en instructies over de behandeling en controleren we of alle
noodzakelijke onderzoeken zijn verricht (o.a. infectiescreening op hepatitis B, C en HIV). Er
wordt een afspraak gemaakt bij de IVF-verpleegkundige voor een prikinstructie. Zij zullen
vaststellen wanneer u precies kunt beginnen met de behandeling. Voor de start van de
behandeling wordt er een uitgangsecho afgesproken. Dit wordt ook door de IVFverpleegkundige gedaan. De uitgangsecho, ongeveer een week tot drie weken vóór de
behandeling start, is bedoeld om te kijken of er geen zaken zijn (bijvoorbeeld de
aanwezigheid van een cyste in de eierstok), die de behandeling kunnen verhinderen. Er wordt
aangeraden om een maand voor de start van de behandeling te gaan beginnen met het gebruik
van foliumzuur (0,5 mg per dag). Dit verlaagt de kans op een kind met een “open ruggetje”.
U kunt dit zonder recept bij de apotheek of drogist verkrijgen.
De behandeling met hormonen
Om in de eierstokken meerdere eicellen te laten groeien, is een hormoonbehandeling nodig.
Door meerdere eicellen te verkrijgen wordt de kans op bevruchting en ook de
zwangerschapskans vergroot. De gebruikte medicijnen worden hieronder stuk voor stuk
besproken:
1. Lucrin depot, Triptofem, Synarel, Cetrotide of Orgalutran
2. FSH (follikel stimulerend hormoon) bevattende preparaten: Gonal-F of Menopur
3. Ovitrelle
4. Utrogestan
Welke combinatie van medicijnen u krijgt voorgeschreven en volgens welk schema u de
medicijnen gaat gebruiken, zal u mondeling en schriftelijk door de gynaecoloog worden
meegedeeld. De bijsluiters van de medicatie zijn niet specifiek gemaakt voor het gebruik bij
IVF-patiënten. Volgt u dus strikt de instructies van onze artsen. Let erop dat u van de
apotheek krijgt wat de arts heeft voorgeschreven. Kijk altijd direct na of u alles heeft
gekregen, zodat u niet voor vervelende verrassingen komt te staan.
Alle medicatie, behalve Lucrin, die geïnjecteerd dient te worden, kunnen via onderhuidse
injecties toegediend worden. Omdat u tijdens de behandeling bijna elke dag een injectie
nodig heeft, is het erg praktisch als u zelf of uw partner kan injecteren. Hiervoor zal bij de
verpleegkundige een prikinstructie afgesproken worden. Iedereen kan het leren! Hoe de
injecties klaargemaakt dienen te worden en hoeveel u moet injecteren, zal u ook tijdens de
prikinstructie uitgelegd worden. De Lucrin injectie is eenmalig en zal door de IVFverpleegkundige worden toegediend, indien u dit heeft voorgeschreven gekregen.
Mocht u tijdens de stimulatie een medicijn van bovengenoemde groepen 1 of 2 ( behalve
Lucrin) één dag zijn vergeten, neem dan altijd eerst met ons contact op over het al dan niet
verder doorgaan van de behandeling.
Lucrin depot, Triptofem, Synarel, Orgalutran of Cetrotide
Om te zorgen dat de FSH preparaten goed werken, is het noodzakelijk dat de werking niet
verstoord wordt door uw eigen hormonen. De werking van de eigen hormonen kan een te
vroege eisprong veroorzaken en de eicelkwaliteit verminderen. In het Hagaziekenhuis is
Lucrin depot het meest gebruikte medicijn om de eigen hormoonproduktie te remmen. U
krijgt eenmalig een injectie door de IVF-verpleegkundige 3 weken voor de start van de
stimulatie met FSH.
Triptofem is ook een medicijn om de eigen hormoonproductie te remmen. Als u dit middel
krijgt voorgeschreven gebruikt u dit medicijn dagelijks vanaf het begin van de behandeling
totdat de eicellen gerijpt zijn (en u de afsluitende injectie Ovitrelle (zie verderop) moet
zetten). Triptofem dient 1 x daags via een onderhuidse injectie toegediend te worden.
Synarel werkt op dezelfde manier als Triptofem. Synarel is een neusspray en moet tweemaal
per dag worden gebruikt. In de ochtend 1 spray in het ene neusgat en ’s avonds 1 spray in het
andere neusgat. Wanneer u verkouden bent, dient u voor het gebruik eerst uw neus te snuiten.
Ook Cetrotide of Orgalutran zijn middelen die een vroegtijdige eisprong kunnen tegenhouden
en 1 x daags via een onderhuidse injectie toegediend dienen te worden. Deze middelen
worden soms tijdens de behandeling gebruikt.
Triptofem, Cetrotide en Orgalutran worden in de koelkast bewaard. Synarel wordt buiten de
koelkast bewaard.
FSH Preparaten
Er zijn meerdere FSH preparaten op de markt met een vergelijkbare werking. In het
HagaZiekenhuis wordt met name Gonal F en soms Menopur gebruikt. Deze hormonen maken
het mogelijk dat er meerdere eicellen tegelijk tot ontwikkeling komen. De medicatie wordt in
de vorm van een onderhuidse injectie (subcutaan) toegediend en is in een
gebruiksvriendelijke pen verkrijgbaar. Na ingebruikname is de pen 28 dagen houdbaar. Hoe
het injecteren hiervan gebeurt, wordt tijdens de prikles besproken. De dosering en dag van
starten in de stimulatie zal in het IVF-intake spreekuur medegedeeld worden.
Ovitrelle
Een injectie met Ovitrelle dient om de eicellen in de eiblaasjes te laten uitrijpen. Ongeveer 40
uur na de toediening vindt de eisprong plaats. Op de aangegeven dag en tijdstip moet u
Ovitrelle 250 microgram injecteren. Op deze dag spuit u geen FSH meer. Indien u geen
Lucrin depot heeft gekregen, gebruikt u deze dag nog wel op het voor u gebruikelijke tijdstip
(voor het laatst) de Triptofem of Cetrotide. De tijd tussen de injectie Ovitrelle en de punctie
bedraagt 36 uur. Dit betekent dat de injectie ’s avonds of soms ’s nachts gegeven moet
worden. Indien iemand anders de injecties toedient, kan dit een lastig tijdstip zijn. Overleg
daarom bijtijds. De tijd tussen het toedienen van deze laatste injectie en het weghalen van de
eicellen luistert zeer nauw. De injectie moet dus precies worden toegediend op het tijdstip dat
u zal worden meegedeeld. Wordt de injectie later gegeven dan op de vastgestelde tijd, kunnen
de eicellen nog niet rijp zijn en zelfs niet loslaten op het moment van de punctie. Wordt de
injectie eerder gegeven, dan bestaat de kans dat een aantal eicellen al uit de eiblaasjes is
gesprongen en dat ze dus niet meer allemaal door ons kunnen worden opgezogen. Als u meer
dan een half uur bent afgeweken van het door ons opgegeven tijdstip moet u op de dag voor
de punctie contact met ons opnemen.
Utrogestan
De dag na het verzamelen van de eicellen is bekend of er bevruchting heeft plaatsgevonden.
Hierover wordt u door het LUMC gebeld. Indien er eicellen bevrucht zijn, begint u vanaf
deze avond met het gebruik van Utrogestan. Dit middel is een progesteron bevattend
preparaat. Het hormoon progesteron maakt u gewoonlijk ook zelf aan en dient om het
baarmoederslijmvlies, waarin de innesteling moet plaatsvinden, in de juiste conditie te
brengen en te houden. U krijgt dit medicijn omdat uw eigen hormoonproductie is stilgelegd
door de Lucrin, Triptofem, synarel, Orgalutran of Cetrotide en u daarom zelf soms nog te
weinig van dit hormoon maakt.
De Utrogestan capsules werken bij een IVF/ICSI behandeling het beste als ze in de schede
(vaginaal) worden ingebracht (in de bijsluiter staat het anders!). Driemaal daags (’s ochtends,
’s middags en voor het slapen gaan) dienen twee capsules in de schede ingebracht te worden.
U gaat hiermee door totdat u nadere instructies van ons krijgt. Utrogestan mag in de koelkast
bewaard worden, maar kan ook onder de 25⁰C buiten de koelkast bewaard worden.
Bijwerkingen
Elk van de bovengenoemde medicijnen kan bijwerkingen geven. Over het algemeen betreffen
het milde bijwerkingen, die niet als zeer vervelend worden ervaren. Hieronder worden de
meest voorkomende bijwerkingen beschreven. Lucrin, Triptofem, Synarel, Orgalutran of
Cetrotide kunnen opvliegers geven en soms een lichte hoofdpijn. Tijdens de stimulatie kunt u
vocht vasthouden en daardoor kan uw gewicht toenemen. Ook kunt u emotioneel heftiger
reageren dan u van uzelf gewend bent. Sommige vrouwen voelen zich onprettig of somber,
anderen voelen zich juist prima. U kunt op een onverwacht moment in de cyclus bloedverlies
hebben. Dit kan door de medicijnen worden veroorzaakt en hoeft geen negatief effect op uw
behandeling te hebben. Na de injectie met Ovitrelle kunt u soms last hebben van een
gevoelige zwelling. Deze reactie is niet ernstig en de medicijnen werken wel op de juiste
wijze. Tijdens het gebruik van Utrogestan krijgt u (meer) last van afscheiding. Dit is geheel
normaal zolang er geen jeuk of irritatie bij ontstaat. Utrogestan kan tevens een
“zwangerschapsgevoel” nabootsen (misselijkheid, gespannen borsten) terwijl u dit wellicht
niet bent. Dit kan heel verwarrend zijn.
Het behandelschema
Tijdens de behandeling krijgt u te maken met de hormoonstimulatie, de echocontroles,
telefonische instructies, de eicelpunctie en andere belangrijke momenten die daar weer op
volgen. In het hieronder weergegeven schema worden deze stappen samengevat. Zoals al
eerder besproken zal tijdens het IVF-intake spreekuur met u worden besproken welke
medicatie u gaat gebruiken en wanneer u hiermee dient te beginnen. Het hier weergegeven
schema dient dus slechts als voorbeeld. Door de IVF-verpleegkundige wordt u in een
bepaalde week ingepland voor de start van een IVF/ICSI behandeling. Deze planning wordt
gedaan aan de hand van uw menstruatiecyclus. Voordat er met een behandeling gestart kan
worden, dient een uitgangsecho gemaakt te worden. Dit vindt doorgaans één week tot 3
weken voor de start van de behandeling plaats en wordt indien mogelijk gecombineerd met
een prikinstructie. Indien bij de echo geen bijzonderheden worden gevonden, kunt u bij de
start van de menstruatie beginnen met de IVF/ICSI behandeling.
Op de eerste dag van de menstruatie mailt of belt u naar de IVF-verpleegkundige om door te
geven dat u bent gaan menstrueren en om een afspraak te maken voor het geven van het
Lucrin depot. Voordat deze injectie wordt gegeven is er een uitgangsecho gemaakt. U krijgt
de datum door waarop u mag starten met het toedienen van FSH en wanneer de eerste
echocontrole zal plaatsvinden. Het mailadres is [email protected]. De IVFverpleegkundigen zijn bereikbaar via de mail. Mailen kan altijd en wordt elke dag
beantwoord.Voor de regulieren afspraken kunt u 070-2102002 bellen. Indien uw menstruatie
in het weekend begint, belt u de eerstvolgende werkdag. Indien u geen Lucrin depot krijgt,
start U wel met de medicatie zoals afgesproken. De eerste echo gedurende de stimulatie vindt
doorgaans ongeveer na 4 dagen FSH prikken plaats.
Bij het gebruik van Lucrin krijgt u een datum van de IVF-verpleegkundige waarop u start met
het toedienen van FSH (1 x daags 1 onderhuidse injectie).Deze datum ligt doorgaans
ongeveer 3 weken na de Lucrin injectie. De injecties met FSH dient u ’s avonds omstreeks
hetzelfde tijdstip te gebruiken. U gaat vervolgens hiermee door en komt op de afgesproken
dag langs voor echo en soms bloedonderzoek.
Indien u gebruik gaat maken van het Lucrin depot, krijgt u op de eerste dag van uw
menstruatie een injectie met Lucrin van een van de IVF-verpleegkundige. Ongeveer 3 weken
later ( de datum krijgt u van de IVF-verpleegkundige) start u met de toediening van FSH (1 x
daags 1 onderhuidse injectie). De injecties dient u ’s avonds omstreeks hetzelfde tijdstip te
gebruiken. U gaat vervolgens met beide middelen door en komt op de afgesproken dag langs
voor echo en soms bloedonderzoek. De eerste echo controle vindt ongeveer plaats na 4 dagen
gebruik van FSH.
Het echo- en bloedonderzoek
De beste en meest gebruikte methode van echo bij IVF/ICSI is de vaginale echografie.
Hierbij wordt een staafvormige echokop (waarmee het echoapparaat geluidsgolven uitzendt
en opvangt) in de schede gebracht. Door middel van deze geluidsgolven worden op het
beeldscherm de eierstokken met daarin de eiblaasjes zichtbaar. Het echo-onderzoek is
doorgaans pijnloos en gaat het beste als u een lege blaas heeft. De echografist ziet hoeveel
eiblaasjes er zijn en meet hoe groot ze zijn. Tijdens de opeenvolgende echocontroles kan de
groei van de eiblaasjes bepaald worden. Bij de controles wordt soms ook bloed geprikt. Ook
dit kan een maat geven van de reactie op de gebruikte medicatie.
De afspraken van echo- en soms bloedonderzoek tijdens een stimulatie vinden altijd voor 12
uur ’s morgens plaats. ’s Middags is de uitslag van het eventuele bloedonderzoek bekend en
wordt in het team besproken hoe uw behandeling verder moet gaan. U wordt vervolgens ’s
middags na 13 00 uur door de IVF-verpleegkundige gebeld en hoort u hoe de behandeling
vervolgd dient te worden. Het is handig om pen en papier bij de hand te hebben.
Over het algemeen wordt er om de dag een nieuwe afspraak voor echo- en bloedonderzoek
gemaakt en herhaald deze afspraak zich een stuk of 4 à 5 keer voordat iemand klaar is om een
punctie te ondergaan. Het kan ook gebeuren dat iemand heftig op de medicatie reageert,
waardoor dagelijkse controle noodzakelijk is. Het is hierdoor niet mogelijk vooraf al
afspraken voor echo onderzoek in te plannen. Indien u voor een volgende afspraak voorkeur
heeft voor een bepaalde tijd, of op een bepaalde dag of tijd juist niet kunt komen, geeft u dit
aan bij de IVF-verpleegkundige. Wij zullen dan proberen hier rekening mee te houden.
Klaar voor de punctie?
Als de reactie van de eierstokken goed is verlopen en de eiblaasjes een mooie grootte hebben
bereikt, kan de punctie worden afgesproken. Gemiddeld vindt een punctie rond cyclusdag 14
plaats. Sommige vrouwen zijn op cyclusdag 10 al klaar voor een punctie, bij anderen is dit
misschien pas op dag 20. U hoort van ons wanneer de laatste dag is dat u de FSH moet
spuiten en wanneer u de injectie met Ovitrelle moet zetten. Het kan echter ook gebeuren dat
uw reactie op de hormonen te heftig is en het niet verantwoord is de punctie door te zetten
(zie ook hoofdstuk 6.1. Overstimulatie). Ook kan het voorkomen dat de reactie te laag is en
om deze reden de punctie niet wordt uitgevoerd.
Het verzamelen van de eicellen (de punctie)
Op de dag van de eicelverzameling, de punctie, vindt plaats in onze behandelkamer. Uw
partner (of andere begeleider) kan bij de punctie aanwezig zijn. U kunt zelf een CD
meenemen met muziek waar u zich prettig bij voelt. U heeft van ons gehoord hoe laat u en
uw partner op de IVF-polikliniek worden verwacht. U hoeft niet nuchter te zijn, u kunt
gewoon ontbijten. Een half uur voor de punctie krijgt u een tabletje en een injectie om goed
ontspannen te zijn en zo min mogelijk pijn te voelen tijdens de ingreep. U kunt hier wat
slaperig van worden. Door de medicatie bent u ‘onder invloed’ en mag u absoluut niet zelf
met de auto naar huis rijden. U neemt plaats op de gynaecologische stoel waarna op geleide
van de echo de eiblaasjes in de eierstokken worden aangeprikt en leeggezogen. Het
aanprikken van de eiblaasjes valt meestal mee, maar kan ondanks de verdoving toch pijnlijk
zijn. Het aanprikken duurt enkele minuten. Het vocht met daarin de eicellen wordt in buisjes
opgevangen. Deze buisjes worden vervolgens in een speciale transportkoffer gezet om de
buisjes met daarin de eicellen op de juiste temperatuur te houden. Deze koffer wordt na de
punctie door uw partner naar het IVF-laboratorium van het LUMC gebracht. Daar worden de
eicellen opgezocht. Uw partner krijgt na 15 minuten te horen hoeveel eicellen er zijn
gevonden en brengt vervolgens de koffer meer terug naar het Hagaziekenhuis. Na de ingreep
blijft u liggen op een ziekenhuis bed in een aparte kamer. Als uw partner terug is van het
LUMC kunt u met uw partner weer naar huis.
Eenmaal thuis hoeft u geen speciale maatregelen te nemen. Vaak voelt u zich wat loom en
slaperig. U kunt na de punctie nog pijn voelen. Het is daarom verstandig om de rest van de
dag rustig aan te doen en om te zorgen geen verdere verplichtingen te hebben. Bij
pijnklachten kunt u zo nodig paracetamol gebruiken (maximaal 3 x daags 2 tabletten van 500
mg).Bij de punctie bestaat een kans op een bloeding en het aanprikken van bijvoorbeeld de
darmen. Dit is overigens uiterst zeldzaam. In sommige situaties kan er een verhoogd risico
zijn op infectie na de punctie. Daarom krijgt u van ons standaard antibiotica tijdens de
punctie.
Het zaad
De productie
Het zaad moet op de ochtend van de punctie geproduceerd worden. Dit kan het beste gewoon
bij u thuis. Hiervoor heeft u al een potje meegekregen of u kunt bijtijds een potje in de
apotheek halen. Het zaad moet worden gebracht naar het IVF-laboratorium in het LUMC. Als
u ver van het LUMC woont, kunt u het zaad in het ziekenhuis produceren. Dit is alleen nodig
indien er meer dan twee uur zit tussen het tijdstip van productie en het inleveren bij het
laboratorium. Het zaad wordt verkregen door masturbatie. Een onthouding van ongeveer 3
dagen is voor de punctie aan te raden. Langer heeft geen zin en kan zelfs nadelig zijn voor de
zaadkwaliteit. Belangrijk is om de handen en de penis van tevoren te wassen en vooral goed
na te spoelen met water (zeepresten kunnen schadelijk zijn voor de zaadcellen!).
Als u in de laatste twee maanden voor de behandeling een infectie aan een zaadbal of de
urinewegen heeft gehad, als u in die periode een ziekte met hoge koorts heeft doorgemaakt of
als u medicijnen (zoals antibiotica) bent gaan gebruiken sinds de laatste zaadanalyse,
verzoeken wij u dat zo spoedig mogelijk aan ons te melden. Het kan namelijk zijn dat de
zaadkwaliteit is verminderd door de ziekte en/of medicatie. Wij kunnen dan vóór of in het
begin van de IVF/ICSI behandeling het zaad nog een keer controleren. De behandeling kan
eventueel worden uitgesteld tot het zaad zich weer hersteld heeft.
Het transport
Het potje met zaad dient niet te koel en niet te warm vervoerd te worden (15 – 20 graden
Celsius).
Het inleveren van het zaad
Het potje met zaad en het bijbehorende spermaformulier brengt u op de dag van de punctie
tussen 8.30 en 9.00 uur naar het IVF-laboratorium (B3-73), dat verderop in de gang achter de
deur van het IVF-centrum ligt.
Op het potje en op het bijbehorende spermaformulier moeten de naam en geboortedatum van
zowel u als uw partner staan. Het spermaformulier dient door u ingevuld te worden onder het
kopje: “Invullen door patiënt”. Daarbij gaat het om de datum en tijdstip van produceren en
het aangeven of productie en transport volgens de gegeven instructies zijn verlopen. Indien
dit niet het geval is dan graag aangeven hoe van de instructies is afgeweken. De IVFlaboratoriummedewerker van het LUMC zal het potje en formulier in ontvangst nemen en
met u bekijken of het formulier juist is ingevuld. Tevens zal gekeken worden of het potje
goed gelabeld is. Vervolgens zal u gevraagd worden hiervoor te tekenen op het
spermaformulier.
Ingevroren zaad
Als er van ingevroren zaad gebruik wordt gemaakt, zorgt het laboratorium er voor dat op de
dag van de punctie het zaad wordt ontdooid. Weet u uit ervaring dat het produceren van zaad
bij u problemen kan opleveren, meld dit dan tijdig bij uw arts. Ook als u door uw werk vaak
afwezig bent, is het zinvol om dit te overleggen. Misschien kan het in een dergelijk geval
verstandig zijn om voorafgaand aan de start van de behandeling zaad in te vriezen. In het
algemeen geldt dat vers zaad de voorkeur verdient.
IVF vs. ICSI
Zoals al eerder genoemd zijn de IVF en ICSI behandeling voor u als patiënt aan elkaar gelijk.
Het verschil zit in de laboratoriumfase. Bij IVF zwemmen de zaadcellen in een druppeltje
kweekvloeistof zelf naar de eicel toe, waarna bevruchting kan plaatsvinden. Bij ICSI wordt
met een uiterst dun glazen naaldje één van de beste bewegende zaadcellen opgezogen en in
de eicel gebracht. Deze ingreep is nodig indien de zaadcellen niet in staat zijn zelf tot in de
eicel door te dringen. Bij IVF verloopt dit gedeelte nog op natuurlijke wijze. Het inbrengen
van een zaadcel in een eicel wil nog niet zeggen dat er altijd bevruchting plaatsvindt.
Ongeveer 65% van de eicellen wordt bevrucht als er IVF of ICSI wordt toegepast. Bij ICSI
kan niet bij alle verkregen eicellen een zaadcel worden ingebracht. Dit kan alleen bij eicellen
die helemaal rijp zijn. Ook niet alle eicellen zullen de injectie goed doorstaan.
Het kan ook zijn dat een aantal eicellen met ICSI en een aantal met de IVF-procedure worden
behandeld. Dit alles kan per poging verschillend zijn en zal met u worden besproken. Als van
tevoren duidelijk is dat u voor ICSI in aanmerking komt, zal dit op de polikliniek tijdens het
IVF-intake spreekuur met u worden besproken.
De eigenlijke bevruchting
IVF
Op de ochtend van de punctie wordt begonnen met het voorbewerken van zaad. De best
bewegende zaadcellen worden geselecteerd. Aan het eind van de dag wordt bij elke eicel een
groot aantal voorbehandelde zaadcellen gebracht. De volgende dag wordt gekeken of de
eicellen bevrucht zijn. U wordt hierover gebeld tussen 15.00 en 17.30 uur (in het weekend
gelden andere tijden!) en hoort u de dag en tijdstip van de terugplaatsing.
ICSI
Het bovenstaande is grotendeels ook van toepassing bij de ICSI behandeling. Extra is dat de
eicellen na de punctie worden ontdaan van het omringende steunweefsel. Hierdoor is te zien
welke eicellen rijp zijn. Alleen rijpe eicellen zijn geschikt voor injectie met een
zaadcel. Soms treedt er bij een IVF/ICSI behandeling geen bevruchting op. Dit is uiteraard
een grote teleurstelling, omdat dan al duidelijk is dat u niet zwanger zult worden in die
behandelcyclus. Afhankelijk van de oorzaak, als we die al kunnen geven, zullen we met u
bespreken wat dit betekent voor uw verdere behandeling.
De terugplaatsing (embryotransfer)
Op de door ons aangegeven dag en tijdstip voor de terugplaatsing, meldt u zich bij het
secretariaat van het LUMC en neemt u vervolgens plaats in de wachtkamer. De
terugplaatsing vindt plaats in de behandelkamer van het LUMC, die grenst aan het IVFlaboratorium. Het is uiteraard prettig als uw partner ook nu weer aanwezig is. Het
terugplaatsen van een embryo is meestal pijnloos en vindt poliklinisch plaats. Met behulp van
een eendenbek (speculum) wordt de baarmoedermond in beeld gebracht. Vervolgens wordt
een dun slangetje (katheter) via de baarmoederhals in de baarmoederholte gebracht. Via dit
slangetje wordt het embryo met een zeer kleine hoeveelheid vloeistof in de baarmoeder
geplaatst. Als de blaas halfvol is, verloopt het terugplaatsen over het algemeen
gemakkelijker. Na de terugplaatsing mag u alles doen wat u gewend bent. Vijftien dagen na
de terugplaatsing kunt u een zwangerschapstest doen. Tevens krijgt u na een eerste
terugplaatsing een afspraak voor een nagesprek met uw gynaecoloog.
Het één embryo beleid
Bij het terugplaatsen van meerdere embryo’s stijgt de zwangerschapskans weliswaar, maar
ook de kans op een meerlingzwangerschap (tweeling of drieling) wordt aanzienlijk
groter. Meerlingzwangerschappen geven meer risico’s voor de moeder en de kinderen dan
een eenlingzwangerschap (zie ook 6.2.). Zo heeft de moeder een hoger risico op
zwangerschapsvergiftiging en hoge bloeddruk en is er bij de bevalling vaker sprake van een
kunstverlossing (vacuümpomp, keizersnede). Bij de kinderen komen voornamelijk de
vroeggeboorte en een laag geboortegewicht, met de daarbij behorende risico’s, vaker voor.
Sommige kinderen, die voortijdig worden geboren, overleven dit niet. Anderen kunnen hier
milde tot ernstige handicaps aan overhouden (o.a. motorische stoornissen, leer- en
gedragsstoornissen). De meeste tweelingen komen gelukkig gezond ter wereld. De IVF-ICSI
resultaten worden voortdurend bestudeerd. Zo is bekend dat veel factoren invloed hebben op
de kans op een zwangerschap, de kans op een miskraam en de kans op een
meerlingzwangerschap. Dit zijn o.a.:
-
Leeftijd van de vrouw
-
Leefstijl van man en vrouw
- Eerdere zwangerschappen
- Resultaat van voorgaande IVF/ICSI behandelingen
- Aantal beschikbare embryo’s
- Snelheid van deling en kwaliteit van de embryo’s
- Beschikbaarheid van embryo’s voor invriezen en ontdooien
In verband met de verhoogde risico’s bij een meerlingzwangerschap wordt bij een IVF/ICSI
behandeling naar een eenlingzwangerschap gestreefd. Door met bovenstaande factoren
rekening te houden en steeds vaker één embryo terug te plaatsen, is het percentage
meerlingen aanzienlijk gedaald. Gebleken is dat door het invriezen, ontdooien en
terugplaatsen van goede rest-embryo’s de kans om uiteindelijk zwanger te worden niet wordt
verkleind. De keuze van het aantal terug te plaatsen embryo’s wordt momenteel als volgt
gemaakt: Indien er meerdere goed delende embryo’s zijn bij vrouwen tot 38 jaar, wordt één
embryo teruggeplaatst. Dit heeft zeker betrekking op de eerste of tweede cyclus. Vanaf 38
jaar wordt het aantal individueel en in overleg met u bepaald, maar er worden nooit meer dan
twee embryo’s teruggeplaatst. Dit is het beleid is landelijk afgesproken.
Invriezen van rest-embryo’s
Invriezen van resterende embryo’s is in principe mogelijk, maar niet elk embryo is geschikt
voor het invriezen en bewaren. Voorwaarde voor invriezen van embryo’s is dat aan de
vereiste infectiescreening is voldaan. Tevens dient het reglement voor het invriezen van
embryo’s door beide patiënten ondertekend en ingeleverd te zijn. De praktijk toont aan dat er
bij circa 45% van de IVF/ICSI behandelingen overblijvende embryo’s geschikt zijn om in te
vriezen. Bij de terugplaatsing is over het algemeen bekend of er embryo’s kunnen worden
ingevroren. Soms is dit op deze dag niet met zekerheid te zeggen. U krijgt in dat geval een
briefje mee van het LUMC met het telefoonnummer dat u een werkdag later kunt bellen om
te horen of invriezen alsnog heeft kunnen plaatsvinden. Ingevroren embryo’s kunnen in een
latere cyclus ontdooid en teruggeplaatst worden. Dit gebeurt meestal in een spontane cyclus,
dus zonder stimulatie (zie ook hoofdstuk 11). Het verloop van zwangerschappen na gebruik
van ingevroren en ontdooide embryo’s is vergelijkbaar met normale zwangerschappen en de
gezondheid van kinderen geboren na een dergelijke zwangerschap is normaal.
Voor het invriezen van embryo’s is toestemming van beide partners nodig. Voor deze
toestemming is een reglement opgesteld. Dit reglement zult u tijdens het inplangesprek met
de IVF-arts meekrijgen en dient voor de terugplaatsing ondertekend ingeleverd te
worden. Als er embryo’s zijn ingevroren en er treedt geen zwangerschap op na de
terugplaatsing aansluitend aan de punctie, zal daarna eerst tot ontdooiing en terugplaatsing
van de ingevroren embryo’s worden overgegaan vóór een nieuwe IVF/ICSI behandeling van
start kan gaan.
De periode na de terugplaatsing
De nu volgende periode van ongeveer 14 dagen is een spannende en onzekere tijd. Aan het
eind van deze periode zal blijken of u wel of niet zwanger bent geworden. Realiseer dat
medicatie die u gebruikt zwangerschapsverschijnselen kan veroorzaken, terwijl er wellicht
geen sprake is van een zwangerschap. Dit kan verwarrende gevoelens opleveren.
Al met al is het een grote teleurstelling als na twee spannende weken wachten blijkt dat u niet
zwanger bent. Er kunnen een hoop vragen opkomen in de dagen na de negatieve uitslag.
Tijdens het nagesprek kunt u die aan uw gynaecoloog stellen of bellen of mailen naar de IVFverpleegkundigen. De menstruatie kan tijdens het gebruik of pas na het stoppen van de
utrogestan optreden en is in sommige gevallen heviger dan normaal. Bij klachten of vragen
kunt u altijd contact met een IVF-verpleegkundige opnemen. Als de uitslag positief is, dient u
nog ongeveer drie weken door te gaan met utrogestan. Hier heeft u een herhaalrecept voor
nodig, wat u bij de IVF-verpleegkundige kunt halen. Zij zal ook een afspraak voor echoonderzoek worden afspreken.
Voorzorgen tijdens en na de behandeling
Sporten kan en mag tijdens een IVF/ICSI behandeling. Naarmate de stimulatie vordert,
groeien de eierstokken en kunnen deze flink gevoelig worden. Vanaf dit moment raden we
intensief sporten af. Na de terugplaatsing heeft sporten geen negatieve invloed op de kans om
zwanger te worden. Na de punctie zijn echter de eierstokken nog gezwollen en kwetsbaar en
wordt geadviseerd met intensief sporten te wachten tot u absoluut geen klachten meer heeft.
Vrijen is tijdens de stimulatie toegestaan. Bedenk wel dat voor de punctie en dus voor het
inleveren van sperma drie dagen onthouding wordt geadviseerd, zodat de spermakwaliteit
optimaal is. Na de punctie is vrijen af te raden totdat u geen vaginaal bloedverlies meer heeft
en de klachten van gevoelige eierstokken niet meer aanwezig zijn.
Vakantie plannen net na de terugplaatsing kan onhandig zijn. De zwangerschapstest is ook
bedoeld om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap uit te sluiten en indien er complicaties
optreden na de behandeling zijn er extra controles nodig. Zes weken na de punctie is het in
bijna alle gevallen mogelijk om op reis te gaan.
De kansen
De kans dat een IVF-behandeling slaagt en er een kind wordt geboren, is niet voor iedereen
gelijk. Er zijn vele factoren die uitmaken of de poging uiteindelijk zal slagen of niet. De kans
kan worden uitgedrukt per gestarte poging of bijvoorbeeld per terugplaatsing (= een complete
behandeling). Verder kan men over geboorte van een kind praten of alleen over een
beginnende zwangerschap. Landelijk wordt het resultaat uitgedrukt in de kans op een
doorgaande zwangerschap per gestarte behandeling. Hierbij worden ook de zwangerschappen
na invriezen en ontdooien meegeteld.
De natuurlijke kans op een spontane zwangerschap en een kind is bij jonge mensen ongeveer
15% per maand gedurende het eerste jaar. Bij een IVF/ICSI-behandeling in het LUMC is de
kans dat er een kind geboren wordt gemiddeld 27% per gestarte poging. De afgelopen jaren
bleek de gemiddelde kans op een tweelingzwangerschap ongeveer 5% van alle goede
zwangerschappen. Van de in het LUMC met IVF/ICSI-behandeling gestarte patiënten heeft
60% inmiddels één of meerdere kinderen.
De uiteindelijke kans dat een IVF poging wel of niet lukt, hangt voornamelijk af van het feit
of er een goed delend embryo kan worden teruggeplaatst. Aan het verkrijgen van meerdere
goed en snel delende embryo’s gaan echter veel stappen vooraf. Bij iedere stap in de
behandeling kan iets tegen zitten of kunnen er factoren zijn die positief dan wel negatief
werken, maar waar niets aan te veranderen valt. Voorbeelden hiervan zijn:
- te hevige reactie op de hormoonstimulatie, waardoor de punctie afgelast moet worden
- onvoldoende reactie op de hormoonstimulatie (met soms ook het voortijdig afbreken van
de behandeling tot gevolg).
- De eisprong kan, ondanks het gebruik van Lucrin, Synarel, Decapeptyl, Cetrotide of
Orgalutran al optreden voor de punctie en deze hierdoor niet door kan gaan, omdat er dan
geen eicellen meer kunnen worden gevonden.
- Mindere kwaliteit van de zaadcellen.
- Beperkte of geen bevruchting van de eicellen
- Minder goede of minder snelle deling van embryo’s
De meeste behandelingen leiden tot een terugplaatsing, maar daarna treedt toch vaak geen
innesteling op. Hiervoor is meestal geen oorzaak aan te wijzen. Een zwangerschapskans van
ca. 30% per terugplaatsing betekent dat van elke drie pogingen er twee niet lukken en slechts
één wel. Voor iedereen geldt dat we na elke behandeling met u bespreken of voortzetten van
de behandeling zinvol lijkt of niet. U kunt er dus niet vanuit gaan dat iedereen driemaal (het
aantal behandelingen, welke de basisverzekering anno 2013 vergoedt) behandeld kan
worden.
Leeftijd en de kans op een succesvolle behandeling
Met het toenemen van de leeftijd van de vrouw vermindert de kans op zwangerschap onder
andere door de afname van het aantal eicellen en de kwaliteit van de eicellen. Er zal op
indicatie gekeken worden of eventueel aanpassingen in de behandeling dienen plaats te
vinden (bijvoorbeeld verandering in dosering en de startdag van de medicatie). Daarnaast
wordt boven de 41 jaar in principe geen nieuwe (eerste) IVF/ICSI behandeling gestart. Naast
het feit dat de kans op zwangerschap afneemt met de leeftijd van de vrouw, neemt de kans op
een miskraam met het stijgen van de leeftijd toe. Bij een IVF/ICSI behandeling is de
gemiddelde kans dat een ontstane zwangerschap ook werkelijk tot de geboorte van een kind
leidt ongeveer 75-80%. Bij jongere vrouwen is de kans het grootst dat de zwangerschap goed
gaat, maar bij vrouwen rond de 40 jaar daalt deze kans tot ongeveer 65%.
Hoe is de kans op succes te beïnvloeden?
U kunt zelf een aantal dingen doen om de kans op een succesvolle afloop van de behandeling
te bevorderen. In deze paragraaf worden deze zaken besproken.
Het is bekend dat overgewicht op vele manieren de kans op een succesvolle behandeling
negatief kan beïnvloeden. Bij mannen vermindert het de zaadkwaliteit en daardoor de kans op
bevruchting. Bij vrouwen vermindert overgewicht de kans op een zwangerschap en daarbij
verhoogt het de kans op een spontane miskraam. Tijdens een zwangerschap is er daarnaast
een verhoogde kans op complicaties, zoals een hoge bloeddruk. Ook is er een verhoogd risico
op een te klein of juist een te groot kind. In beide gevallen zal het kind in het latere leven een
grotere kans op gezondheidsproblemen ervaren ten opzichte van kinderen met een normaal
geboortegewicht.
Overgewicht wordt berekend aan de hand van twee factoren, het gewicht en de lengte. De
mate van overgewicht kan bepaald worden aan de hand van de ‘body mass index’ (BMI), ook
wel de Quetelet Index genoemd. De BMI wordt berekend door het lichaamsgewicht in kilo’s
te delen door de lengte in meters en deze uitkomst nog een keer te delen door de lengte in
meters. Wanneer de BMI boven de 25 kg/m2 uitkomt, is er sprake van overgewicht. Als de
BMI boven de 34 kg/m2 uitkomt, dient u eerst af te vallen voordat met een behandeling
gestart kan worden.
Ook roken door de man en/of de vrouw vermindert de kans op zwangerschap. Het geeft
schade aan de bloedvaten, die nodig zijn voor de innesteling en de vorming van de
moederkoek. Roken tijdens de zwangerschap geeft meer kans op een spontane miskraam en
op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Loslating van de moederkoek en te kleine
kinderen worden vaker gezien bij rokende moeders. Bij rokende mannen is er vaak sprake
van een verminderde zaadkwaliteit.
Ook van alcohol zijn nadelige effecten op de kans op zwangerschap en ontwikkeling van het
ongeboren kind bekend.
Stoppen of doorgaan?
Na elke behandeling heeft u met uw behandelend arts een evaluatiegesprek. Indien u helaas
niet zwanger bent geworden, zal bij dit gesprek besproken worden hoe de voorgaande poging
is verlopen en wat er eventueel niet goed is gegaan. Ook komt hier aan de orde of het
(medisch gezien) zinvol is om door te gaan met verdere behandeling of dat stoppen beter is.
Indien u verder behandeld wil worden, wordt met u besproken wat er eventueel veranderd
moet worden en wanneer een volgende behandeling kan plaatsvinden. Indien gewenst kan
een pauze in de behandeling ingelast worden.
Zoals al eerder besproken, is het niet voor iedereen zinvol om drie IVF/ICSI behandelingen te
ondergaan (het aantal dat nu door de basisverzekering wordt vergoed). Anderzijds kan het
soms na drie behandelingen nog wel zinvol zijn om door te gaan. Echter dient u dan zelf de
behandeling en bijkomende medicatie te betalen. Na zes behandelingen zonder zwangerschap
is het meestal niet meer zinvol om verder te gaan.
IVF/ICSI resultaten in het LUMC en de Transportklinieken
Zoals al eerder in deze folder vermeld zijn er vele factoren van invloed op het succes van de
IVF/ICSI behandeling. Het hierop volgende overzicht is bedoeld om een indruk te geven van
de gemiddelde kans op zwangerschap, meerlingzwangerschap en op een niet goed aflopende
zwangerschap. Voor ieder paar afzonderlijk zullen er dus invloeden kunnen zijn waardoor u
hierop meer of minder kans heeft. De kansen zijn berekend als kans per gestarte poging.
Tevens wordt getoond dat er een verschil is tussen een beginnende zwangerschap, vastgesteld
met een zwangerschapstest en een goede doorgaande zwangerschap, die uiteindelijk tot de
geboorte van één of meerdere kinderen leidt.
Het overzicht is samengesteld met de gegevens uit 2006 tot en met 2010 van het Leids
Universitair Medisch Centrum en Transportklinieken [1] met IVF en/of ICSI behandelde
patiënten.
[1] Transportklinieken zijn de met het LUMC samenwerkende ziekenhuizen, het Haga
ziekenhuis, Het MCHaaglanden en het Bronovo ziekenhuis, alle te Den Haag.
Van deze zwangerschappen ontstond 34,1% na invriezen, ontdooien en terugplaatsen van
embryo’s. Bij een ontstane zwangerschap na een IVF/ICSI behandeling is er bij 74,0% sprake
van een doorgaande zwangerschap.
Van belang is te weten dat er steeds minder embryo’s per keer worden teruggeplaatst.
Dankzij het gebruik van invriezen en ontdooien van de overige embryo’s, daalde de
zwangerschapskans per gestarte poging niet, maar het aantal meerlingzwanger-schappen wel.
Risico’s en complicaties
Overstimulatie (OHSS)
Overstimulatie is de term waarmee eigenlijk het Ovarieel HyperStimulatie Syndroom
(OHSS) wordt bedoeld. Iedere vrouw die behandeld wordt met hormonen in het kader van
een vruchtbaarheidsbehandeling loopt een zeker risico op een overstimulatie. Vooral als er
veel eiblaasjes groeien en de hormoonspiegel in het bloed erg hoog wordt, neemt het risico
toe. De klachten van een overstimulatie treden meestal pas op na de punctie, vaak pas na de
terugplaatsing. Klachten zijn buikpijn, opgezette buik, gewichtstoename en zich niet lekker
voelen.
Neemt u gewicht na de Pregnyl of Ovitrelle injectie met meer dan 2 kilogram toe en/of krijgt
u steeds meer buikpijnklachten ondanks rust, voldoende drinken en het gebruik van
paracetamol, neem dan contact met ons op. Wij zullen beoordelen of u langs moet komen
voor een aanvullend echo- en bloedonderzoek. Hiermee kan de ernst van overstimulatie
bepaald worden. Meestal kan volstaan worden met poliklinische controle. Daarnaast zijn rust,
voldoende drinken en het gebruik van paracetamol belangrijk om de klachten te doen
verminderen. Slechts zeer zelden is het nodig om iemand op te nemen (dit is dan vooral
bedoeld om stollingsstoornissen (trombose) te voorkomen).
Wij willen deze situatie natuurlijk zoveel mogelijk voorkomen. Dat doen we door zo laag
mogelijk te doseren en frequente controles uit te voeren tijdens de stimulatie. Als tijdens de
stimulatie blijkt dat er (te) veel eiblaasjes groeien en de hormoonspiegel (te) hoog wordt dan
kan worden besloten geen punctie te doen omdat de kans op een overstimulatie te hoog is.
Als bij de punctie erg veel eicellen worden gevonden, krijgt u instructies mee van de IVF-arts
om eventuele overstimulatie snel te herkennen en zo nodig te behandelen.
Meerlingzwangerschap
Meerlingzwangerschappen na een IVF/ICSI behandeling komen voor. Ongeveer 5% van de
doorgaande zwangerschappen in het LUMC zijn een meerlingzwangerschap.
Hoewel door het aangepaste terugplaatsingsbeleid de kans op een meerling zo laag mogelijk
gehouden wordt, is het toch van belang om hierover samen met uw partner na te denken vóór
de start van de behandeling en er indien nodig bijtijds met uw arts over te spreken. Bij
meerlingen gaat het meestal om tweelingen. Omdat er ook eeneiige tweelingen voorkomen is
er een uiterst kleine kans dat een terugplaatsing van twee embryo’s tot een
drielingzwangerschap leidt. Meerlingzwangerschappen brengen beduidend meer risico’s met
zich mee dan eenlingzwangerschappen, voornamelijk vroeggeboorte en alle gevolgen
daarvan op korte en lange termijn.
ICSI risico’s
Uit de gegevens die tot nu toch bekend zijn, blijkt dat de kans op aangeboren afwijkingen bij
ICSI nauwelijks verschilt van die bij andere zwangerschappen. Wel blijkt dat er een licht
verhoogde kans is op een kind met een afwijkend aantal geslachtschromosomen (de X- en Ychromosomen, die het geslacht bepalen). Het betreft afwijkingen die in spontaan ontstane
zwangerschappen ook voorkomen. Bij ICSI zwangerschappen komen deze afwijkingen iets
vaker, maar nog steeds bij minder dan 1% van de zwangerschappen voor. Het betreffen
overigens geen levensbedreigende aandoeningen.
Verder wordt steeds duidelijker dat de kwaliteit van het zaad deels bepaald wordt door een
aantal erfelijke factoren bij de man. Mannen met deze afwijkingen kunnen door middel van
ICSI dit doorgeven aan hun zonen. Deze jongens kunnen later ook een afwijkende
zaadkwaliteit blijken te hebben. Of dit bij die zonen ook weer tot verminderde vruchtbaarheid
leidt is onbekend.
Het is mogelijk om voorafgaand aan de ICSI behandeling bij de man een algemene
chromosomenkweek te doen. Er wordt dan gekeken of er geen grove afwijkingen zijn aan de
chromosomen (bijvoorbeeld zogenaamde translocaties), die als zij doorgegeven worden aan
een kind, problemen kunnen veroorzaken. Dit onderzoek wordt alleen nog op indicatie aan
mannen van stellen die een ICSI behandeling gaan doen geadviseerd.
Overige risico’s
Zoals al beschreven in hoofdstuk 4.5. bestaat er bij de punctie een kans op een bloeding en
het aanprikken van bijvoorbeeld een darm. Daarnaast bestaat er een geringe kans op het
optreden van een infectie. Ook bij een IVF/ICSI behandeling bestaat er een kleine kans op
een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Bij vrouwen met niet goed functionerende
eileiders of (deels) afwezige eileiders is die kans iets groter (1-1,5% per terugplaatsing van
een embryo of 4% per zwangerschap). Ongeveer 20% van de zwangerschappen blijkt na
IVF/ICSI niet goed te gaan en eindigt helaas met een miskraam (spontane abortus). Dit is
vaak al in de eerste weken nadat u weet dat u zwanger bent.
Begeleiding
Vruchtbaarheidsbehandelingen als IVF/ICSI kunnen een groot beroep doen op de draagkracht
van het betreffende paar. Het feit dat een IVF/ICSI behandeling vaak de laatste kans op een
zwangerschap is, de onzekerheid over de kans van slagen en de grote inspanning van de
behandeling kunnen een extra belasting vormen. Veel paren kunnen de draaglast die deze
onzekere periode met zich meebrengt goed met elkaar hanteren. Toch worden veel paren op
één of ander moment geconfronteerd met vragen waar zij niet direct een antwoord op weten.
Veelal hebben deze vragen betrekking op:
- persoonlijke beleving (angst en onzekerheid, schuldgevoel, belasting van de medische
behandeling, omgaan met de medische wereld, wisselwerking tussen lichaam en geest)
- gevolgen voor de relatie (beleving van de onvruchtbaarheid, eventuele veranderingen in
de relatie, samen kunnen beslissen over al dan niet verder gaan met een behandeling)
- omgaan met de omgeving (familie, vrienden, collega’s, werkgever)
- normen en waarden (eigen normen en waarden, maar ook die van de omgeving waarbij
religie of overtuiging een rol kunnen spelen)
- gevolgen voor de seksuele relatie (minder zin, pijn bij vrijen, geen spontaniteit meer,
toegenomen prestatiedruk voor de mannelijke partner, of andere seksuele problemen)
Wanneer u iets van het bovenstaande herkent, dan kan dit voor u een reden zijn om hierover
eens met ons sociaal psychiatrisch verpleegkundige te praten. Zij behoort tot ons
fertiliteitsteam. U kunt naar haar vragen via uw fertiliteits-arts of via de IVFverpleegkundigen.
Ten aanzien van het laatste punt ‘gevolgen voor de seksuele relatie’ is er de mogelijkheid
om met een van onze seksuologen te praten. Zij hebben de tijd en de expertise om u en uw
partner te helpen met deze vaak voorkomende problematiek. U kunt met een van hen een
afspraak maken via uw fertiliteits-arts of via de IVF-verpleegkundigen. Ook kunt u zelf een
afspraak maken op telefoonnummer 070 210 2112.
De zwangerschap
Vijftien dagen na de terugplaatsing wordt een zwangerschapstest verricht. Dit gebeurt door
middel van een urinetest. Van de zwangerschappen die op deze manier worden vastgesteld
blijkt uiteindelijk bijna een kwart af te vallen doordat er sprake is van een vroege miskraam
of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.
Een positieve zwangerschapstest is dus een heel goed begin, maar het is nog maar steeds
een begin!
Als u zwanger bent, moet u doorgaan met het gebruik van de Utrogestan capsules (driemaal
daags twee capsules vaginaal). Er zal een afspraak worden gemaakt voor een zwangerenecho.
Dit is een vaginale echo die ongeveer 5 weken na de eicelpunctie zal worden verricht. Op
deze echo kunnen we zien waar de zwangerschap zich bevindt en of er sprake is van een
eenling of tweeling. Meestal is er dan al een kloppend hartje te zien. Als u vanwege
eileiderafwijkingen meer risico’s heeft op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap dan moet
de echo een week eerder worden gemaakt. Het is dan lang niet altijd zo dat er al een kloppend
hartje gezien kan worden. Het belangrijkste is dan eerst om vast te stellen dat de
zwangerschap op de juiste plaats zit.
Na de eerste echo wordt u verwezen naar ons verloskundig intakespreekuur. Daar vindt
nogmaals een echocontrole plaats. De zwangerschap wordt gerekend in weken, gerekend
vanaf de punctiedatum plus twee weken. Tijdens het verloskundig intake spreekuur zal
worden bepaald of de controles worden overgenomen door een verloskundige of op indicatie
door een gynaecoloog. Dit hoeft niet per se in het Hagaziekenhuis te zijn. Het is van belang
om met de Utrogestan door te gaan tot de eerste echo. Daarnaast is het gebruik van
foliumzuur tot de tiende week van de zwangerschap van belang. Tijdens de zwangerschap
kan onderzoek worden gedaan naar aangeboren afwijkingen. Het betreft o.a. onderzoek naar
het syndroom van Down en onderzoek naar lichamelijke afwijkingen. Na de eerste echo zult
u hierover meer mondelinge en schriftelijke informatie tijdens het verloskundig intake
spreekuur.
De wachttijd; behandelingstijd
De daadwerkelijke start van de behandeling zal door de IVF-verpleegkundige aan de hand
van de menstruatiecyclus gepland worden. Het moment van starten is verder afhankelijk van
de onderzoeken, die (eventueel) nog moeten worden verricht. U kunt ervan uitgaan dat u
tijdens een IVF/ICSI-behandelingen 7 tot 15 dagen achter elkaar dagelijks een injectie nodig
heeft. Ook moet u ongeveer 5 tot 7 maal (echo- en soms bloedcontroles, punctie en
terugplaatsing) naar de kliniek komen in ongeveer twee weken tijd. Dit kan met uw werk
lastig zijn. U dient bijtijds te bedenken hoe u dit kunt regelen. Wij proberen zoveel mogelijk
rekening te houden met uw wensen, maar hopen ook dat u begrijpt dat dit niet altijd mogelijk
is.
Een IVF/ICSI behandeling is een energie- en tijdrovende behandeling. Niet alleen voor u
maar ook voor ons. Het is van het grootste belang dat u zich houdt aan de gemaakte
afspraken. Wij hebben er begrip voor dat er redenen zijn om het met u afgesproken moment
van starten uit te stellen. Wij vragen u echter dit zeer tijdig aan ons te melden. Het is jammer
als de opengevallen plaatsen niet zouden kunnen worden benut door anderen. Nadat er een
IVF/ICSI behandeling heeft plaatsgevonden, maar helaas geen zwangerschap is opgetreden,
komt vaak de vraag op wanneer verder kan worden gegaan met een nieuwe behandeling. De
eerste cyclus na een stimulatie wordt per definitie als rustmaand aangehouden. In deze
periode vindt doorgaans een nagesprek met de behandelend arts plaats. Hier zal gekeken
worden wanneer een nieuwe stimulatie dan wel ontdooicyclus gestart kan worden.
Financiën
Momenteel worden in principe de eerste drie behandelingen (inclusief medicatie) volledig
door de basisverzekering vergoed. Echter het vergoedingsstelsel veranderd voortdurend. Het
is daarom handig als u zich alvast laat informeren door uw verzekering over wat er wel en
niet betaald wordt. Ook is het nuttig om te weten wat er precies bij uw verzekering onder een
behandeling wordt verstaan. Soms telt een behandeling pas als zodanig wanneer een punctie
en terugplaatsing zijn verricht, maar vaak telt een behandeling als zodanig als op de eerste
dag van de menstruatie de medicatie is gestart (ongeacht of er een punctie en terugplaatsing
hebben plaatsgevonden).
De kosten voor een IVF/ICSI behandeling bestaan uit twee componenten, een bedrag voor de
behandeling in het ziekenhuis en een bedrag voor de medicatie. De hoogte van het bedrag
voor de medicatie is afhankelijk van de duur en de hoogte van de dosering van de medicatie.
De kosten verbonden aan het invriezen en ontdooien van embryo’s en het terugplaatsen
daarvan worden vergoed als deze voortkomen uit een behandeling die ook vergoed werd.
Ontdooicyclus
Als er meerdere embryo’s zijn van goede kwaliteit, kunnen de embryo’s die niet worden
teruggeplaatst, worden ingevroren. Afhankelijk van de menstruatiecyclus wat de beste manier
is om tot ontdooiing en terugplaatsing van de ingevroren embryo’s te komen.
Natuurlijke cyclus
Indien er sprake is van een regelmatige cyclus tussen de 21 en 35 dagen wordt vaak gekozen
voor terugplaatsing in de eigen cyclus. De punctie waarbij de eicellen werden verzameld, is
een kunstmatige ovulatie (eisprong) geweest. Drie dagen na deze eisprong zijn de
overgebleven embryo’s ingevroren. In de cyclus waarin u bent ingepland om met een
ontdooicyclus te starten, zal op zoek gegaan worden naar de eisprong en drie dagen daarna
zal tot ontdooiing worden overgegaan. Hierdoor loopt de huidige cyclus gelijk aan het
ontwikkelingsstadium van het embryo.
In het lichaam vindt een eisprong plaats. De eicel die hierbij vrijkomt, is niet nodig voor de
behandeling, er is immers een embryo dat zal worden ontdooid en teruggeplaatst. Na de
eisprong blijft echter een geel lichaam (corpus luteum) achter dat hormonen produceert. Dit
maakt dat u in deze cyclus geen Utrogestan hoeft te gebruiken. Het is van groot belang het
moment van het in gang zetten van de eisprong vast te stellen. Daartoe zijn er in deze cyclus
een aantal afspraken / onderzoeken.
Onderstaande gegevens zijn gebaseerd op een cyclus van ca. 28 dagen. Indien uw cyclus hier
teveel van afwijkt, zullen eventuele wijziging voor uw behandeling met u worden
afgesproken.
- Rond cyclusdag 13 vindt echoonderzoek plaats. Bij de echo wordt gekeken naar de dikte
van het slijmvlies en naar de grootte van een ontwikkelende follikel in de eierstokken.Tevens
wordt bepaald of u kunt starten met ovulatietesten in urines. Soms is een enkele echo
voldoende, soms zijn er meerdere nodig.
- Pregnyl/Ovitrelle. In sommige gevallen is het gebruik van Pregnyl of Ovitrelle nodig om
een ovulatie in gang te zetten. U hoort van ons indien u de Pregnyl of Ovitrelle dient te
gebruiken. In deze cyclus is er geen bepaald tijdstip voor het gebruik hiervan, u mag indien
nodig de Pregnyl of Ovitrelle ’s avonds op een voor u gewenst tijdstip gebruiken.
Clomid-/FSH-ondersteunde cyclus
In sommige gevallen is het niet handig om op zoek te gaan naar de ovulatie in een geheel
natuurlijke cyclus. Vaak is dit het geval bij vrouwen die een onregelmatige of een erg lange
cyclus hebben. Het kan soms mogelijk zijn om met ondersteuning van clomifeencitraat
(Clomid) tabletten de cyclus te optimaliseren. Deze tabletten dienen van cyclusdag 3 tot en
met dag 7 ingenomen te worden. De dosering kan 50, 100 of 150 mg per dag zijn. Ook in
deze cyclus dienen ovulatietesten in de urines te worden gedaan om een eventuele eigen
eisprong op te sporen. U hoort van uw arts welke dosering u moet gebruiken. De IVFverpleegkundige spreekt met u de datum voor de eerste echocontrole af. Ook zal zij aangeven
wanneer u moet starten met het doen van ovulatietesten.
Vrouwen die een onregelmatige cyclus hebben, maar onvoldoende/niet op Clomid reageren,
kunnen soms door milde stimulatie met FSH (Gonal-F/Puregon/Menopur/Fostimon) tot een
ovulatie komen. De dosering van de medicatie, de cyclusdag van de eerste echo en het
moment van van het doen van ovulatietesten zullen door uw behandelend arts en IVFverpleegkundige worden besproken.
(G)EEP cyclus
Indien een cyclus zo onregelmatig of geheel afwezig is en daardoor een ovulatie met
bovenstaande middelen niet (of zeer moeilijk) te krijgen is, kan gekozen worden voor
terugplaatsing in een (G)EEP cyclus. (G)EEP staat voor GnRH-agonist, Exogene
Oestrogenen en Progesteron. Een (G)EEP cyclus is een geheel kunstmatige cyclus, waarbij
de fases van een natuurlijke cyclus worden nagebootst. In een opbouwend schema worden
hormoontabletten gebruikt (Progynova 1 en 2 mg) om het slijmvlies op te bouwen. Wanneer
het slijmvlies dik genoeg is, kan de 2e fase van de cyclus gestart worden door Utrogestan te
gaan gebruiken. Op dat moment is duidelijk wanneer tot ontdooiing van een embryo kan
worden overgegaan. Vrouwen die van zichzelf geen menstruatiecyclus hebben krijgen een
EEP-schema. Bij vrouwen met een onregelmatige cyclus kan het zijn dat de eigen cyclus de
EEP cyclus verstoord. In dit geval dient er naast de tabletten Progynova in de eerste week
ook Decapeptyl/Synarel (GnRH-agonist) gebruikt te worden of krijgen zij een Lucrin depot
(GnRH-agonist). Zij krijgen dus een GEEP schema. U krijgt een schema mee op papier met
een uitgebreide uitleg.
Klaar voor ontdooien
Op de dag van ontdooien wordt u ’s middags tussen 15.00 en 17.30 uur door het LUMC
gebeld. De terugplaatsing vindt één dag na ontdooien plaats. Wanneer u gebeld wordt door
het LUMC, hoort u hoeveel embryo’s er ontdooid zijn en hoe laat de terugplaatsing zal zijn.
Soms wordt er (vanwege logistieke redenen) teruggeplaatst op dezelfde dag als de
ontdooiing. U hoort dat als u gebeld wordt over de planning van de ontdooiing. U wordt
vervolgens op de dag van ontdooien voor 12 uur gebeld om te horen of en hoe laat de
terugplaatsing dezelfde dag zal zijn. Let op! In het weekend gelden andere tijden voor het
gebeld worden over het ontdooien.
Bereikbaarheid en locatie
De stimulatiefase en punctiefase van de IVF/ICSI behandeling vinden plaats op de polikliniek
Gynaecologie van het Hagaziekenhuis, locatie Sportlaan.
De laboratoriumfase en de terugplaatsing van embryo’s vinden plaats op de polikliniek
Gynaecologie en Voortplanting van het LUMC. De polikliniek van het LUMC bevindt zich
op de derde verdieping (H-3-P). Voor de IVF/ICSI behandeling gaat u de witte deur door om
het IVF-centrum te betreden. Hier bevinden zich wachtruimte 3, de behandelkamers en even
verderop het IVF-laboratorium, waar ook het zaad moet worden ingeleverd (B-3-73).
Voor het maken van afspraken kunt u bellen of mailen met een van de IVF-verpleegkundigen. Zij
plannen de echo afspraken en punctiedatum. Ook kunnen zij een afspraak plannen bij uw behandelend
arts. Het telefoonnummer is 070-2102002 of u kunt mailen naar [email protected],met
vermelding van uw familie naam en geboorte datum.
Buiten de normale werkuren zijn vaak geen teamleden aanwezig in het ziekenhuis. Er is
echter altijd een dienstdoende arts aanwezig die in noodsituaties een van de fertiliteitsartsen
van het Hagaziekenhuis kan bereiken. U belt dan naar het algemeen telefoonnummer van het
Hagaziekenhuis 070-2100000. U vraagt dan naar de dienstdoende gynaecoloog en meldt dat
u met een IVF/ICSI behandeling bezig bent.
Het gebruik van restmateriaal
In het kader van uw IVF/ICSI behandeling zijn bij u eicellen en sperma verkregen om
bevruchting buiten het lichaam tot stand te brengen. De bevruchte eicellen worden na deling
teruggeplaatst in de baarmoeder. Indien er na terugplaatsing embryo’s over zijn, wordt
bekeken of deze geschikt zijn om in te vriezen. Als dat zo is worden deze embryo’s
ingevroren (zie 4.11).
Het kan zijn dat bij een IVF/ICSI behandeling een deel van het sperma en een deel van de
eicellen niet gebruikt zijn. In het geval van sperma kan dit voorkomen als na inseminatie (bij
IVF) of na injectie (bij ICSI) er nog sperma over is. In het geval van eicellen kan dit
voorkomen bij een ICSI behandeling als eicellen onrijp zijn en daarom niet geschikt zijn om
te injecteren. We noemen dit “restmateriaal”. Dit restmateriaal is vaak bruikbaar voor
(wetenschappelijk) onderzoek naar fertiliteitsstoornissen. Vrijwel alle kennis op het gebied
van IVF en ICSI is opgedaan door medisch-wetenschappelijk onderzoek. Bij veel van dit
onderzoek wordt restmateriaal van patiënten gebruikt. Dit gebeurt geanonimiseerd of
gecodeerd. Geanonimiseerd wil zeggen dat het materiaal niet herleidbaar is tot de patiënt.
Gecodeerd wil zeggen dat het materiaal indirect herleidbaar is tot een patiënt.
Onderzoek waarvoor uw uitdrukkelijke toestemming nodig is, wordt alleen gedaan als de
Commissie Medische Ethiek hiervoor toestemming heeft gegeven en nadat wij die
uitdrukkelijke toestemming van u hebben gekregen.
Wat moet u doen?
- u hoeft niets te doen als u geen bezwaar heeft tegen het gebruik van restmateriaal voor
wetenschappelijk onderzoek zoals hierboven beschreven.
- als u wel bezwaar heeft, kunt u dit melden aan uw behandelend IVF-arts. Dit wordt dan
aangetekend en doorgegeven aan het laboratorium van het LUMC, zodat het restmateriaal
niet wordt gebruikt. Dit heeft absoluut geen consequenties voor uw behandeling!
Wij hopen u zo voldoende informatie gegeven te hebben. Mocht u nog vragen hebben, dan
kunt u deze altijd stellen aan uw behandelend arts.
Opmerkingen en suggesties; klachten
Opmerkingen en suggesties
Wij streven ernaar om een hoge kwaliteit te bieden, zowel in medisch-technisch opzicht als
ook in de zorg en aandacht voor de patiënt. Mocht u naar aanleiding van uw behandeling
opmerkingen of suggesties hebben dan horen wij dat graag.
Uw opmerkingen en suggesties kunnen wellicht bijdragen aan een verbetering van de
kwaliteit. U kunt uw opmerkingen en suggesties (mondeling of schriftelijk) melden aan uw
behandelend arts of aan een van de IVF-verpleegkundigen. Ook kunt u mailen naar
[email protected]
Klachten
Heeft u klachten over uw behandeling dan horen wij dat graag zo snel mogelijk van u. Op die
manier kunnen we het snelst tot een oplossing komen. U kunt u klacht indienen bij de direct
betrokkene en/of diens leidinggevende. Dit is over het algemeen de beste manier om
gezamenlijk tot een oplossing te komen. Mocht dit niet uw voorkeur hebben dan kunt u zich
ook wenden tot klachtencommissie van het Hagaziekenhuis. Zie hiervoor de website van het
Hagaziekenhuis.
Informatiebronnen
Zwanger worden. Handboek voor kinderwensers en twijfelaars, Mariel Croon. Uitgeverij
Thoenis
Reageerbuisbevruchting, Carl Wood. Uitgeverij Servire, Katwijk. Een uitgebreide
beschrijving van technieken en procedures.
Over voortplanting gesproken......, div. auteurs. Uitgeverij Intermediair/Wolters Noordhoff.
Gebundelde uitgave van een serie artikelen in het weekblad Intermediair.
Rond onvruchtbaarheid, Helmerhorst e.a. Uitgeverij Versluys.
Zwanger via een omweg, Didi Braat en Gemma Kleijne. Uitgeverij Kosmos
Ongewenst kinderloos, R. van Walbeek. Uitgeverij Passage
Andere informatiebronnen:
Patiënten Vereniging voor vruchtbaarheidsproblematiek (FREYA)
Postbus 476
6600 AL Wijchen
www.freya.nl
CD Rom Als Zwanger worden niet lukt. (ISBN 90 373 04 990). In de boekhandel
verkrijgbaar
IVF resultaten van Nederlandse klinieken kunt u vinden op de website van de Nederlandse
Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie: http://www.nvog.nl/voorlichting/IVFresultaten/default.aspx