overzicht van de aangiften van besmettelijke ziekten in de
advertisement
Afdeling Preventieve en Sociale Gezondheidszorg Gezondheidsinspectie MELDINGEN INFECTIEZIEKTEN 1999 Contact: Dr. Geert Top Markiesstraat 1 1000 Brussel tel.: 02-553 35 85 fax: 02-553 36 16 OVERZICHT VAN DE AANGIFTEN VAN BESMETTELIJKE ZIEKTEN IN DE VLAAMSE GEMEENSCHAP VOOR HET JAAR 1999. Yolanda Coudré Koen De Schrijver Geert Top1 Inleiding Aan de basis van deze geregistreerde meldingen ligt de wetgeving die de verplichte aangifte van besmettelijke ziekten binnen de Vlaamse Gemeenschap regelt. In de wetgeving van 1995 onderscheidt men drie groepen van te melden ziekten en dit in functie van de urgentie van de te nemen maatregelen (lijst A, B, C) (zie tabel 1). De doelstelling die aan de basis ligt van de verplichte melding van infectieziekten is de overheid de gelegenheid bieden na te gaan of de nodige profylactische maatregelen genomen zijn om de ziekten in te dijken en de verspreiding te voorkomen. De maatregelen die men kan nemen zijn uiteenlopend. Zo onderscheidt men drie categorieën: preventieve maatregelen, controlemaatregelen naar patiënt en contacten toe en epidemische maatregelen bij heuse outbreaks. - Preventieve maatregelen hebben betrekking op vaccinatie, verbetering van sanitaire voorzieningen, kwaliteit van drinkwater en voedsel, aanwezigheid van ziekten bij huisdieren, wilde dieren en veestapel enz.. - Controlemaatregelen hebben betrekking op isolatie van patiënten, informatieverstrekking, toezicht, diagnosestelling, desinfectie, reiniging, ongediertebestrijding, chemoprofylaxe, immunisatie van de omgeving, bron- en contactopsporing en interventie naar besmettingsbron (dragers, eetwaren, zwembaden...). - Epidemische maatregelen tenslotte hebben betrekking op massavaccinaties, infoverstrekking aan bevolking en medisch corps, kwaliteitsonderzoek van water, voedsel, melk, enz.. In de praktijk zijn controlemaatregelen naar patiënt, contact en omgeving de belangrijkste implicaties van de melding van een infectieziekte. Naast de mogelijkheid om controlemaatregelen te nemen, zijn thans ook coördinatieopdrachten tussen lab, ziekenhuis, huisarts en sociaal geneeskundige, service aan de arts (diagnose, behandeling, literatuur), internationale melding en epidemiologisch wetenschappelijk onderzoek, taken voor de gezondheidsinspecties. Een secundaire doelstelling is surveillance via registratie van gemelde ziekten. Het registreren van infectieziekten, het verzamelen en analyseren van data gebeurt niet alleen op het niveau van de verplichte aangifte van infectieziekten. In België kennen we tal van andere modellen zoals laboratoriumpeilstations, huisartsenpeilgroepen, overlijdensregistraties, steekproefgegevens en specifieke registratiesystemen voor HIV, SOA’s, enz.. De door ons vermelde cijfers moeten dan ook niet zozeer als incidentiecijfers bekeken worden maar veeleer als registratiecijfers van meldingen van ziekten waarvoor profylactische maatregelen moeten genomen worden. Via de wetgeving van de besmettelijke ziekten tracht de wetgever de belangen van derden (volksgezondheid) te verzoenen met de privacy aspecten en het beroepsgeheim. Dit brengt mee dat het meldingssysteem niet altijd even operationeel is. 1 Gezondheidsinspectie, coördinatie infectieziekten -1- Methode en data De lijst van de te melden ziekten is vastgesteld via het decreet van 5 april 1995. In tabel 1 vindt men een overzicht van deze ziekten en de modaliteiten van de melding. Bij de verwerking van een melding kunnen chronologisch de volgende stappen onderscheiden worden. In principe melden artsen en laboratoriumverantwoordelijken de ziekte aan de provinciale gezondheidsinspecteurs. Veelal gebeurt dit via de klassieke meldingsbriefjes, maar het kan ook telefonisch of mondeling of via de fax gebeuren. Omdat een melding anoniem is, nemen de inspecteurs kort na de melding telefonisch contact met de aangever. Afhankelijk van de ziekte wordt in overleg met de aangever nagegaan of verdere interventies aangewezen zijn. Dubbelmeldingen worden vermeden via de combinatie van geboortedatum en woonplaats. Na navraag en onderzoek (epidemiologische enquête) worden de verzamelde gegevens gecodeerd. De opgevraagde gegevens hebben betrekking op identificatiegegevens van patiënt (leeftijd, geslacht, nationaliteit, beroep), de ziekte (aard, verloop, diagnosewijze), de besmettingsbron (herkomst), de besmettingswijze en de genomen controlemaatregelen. De gecodeerde gegevens worden opgenomen in week-, maand- en jaartabellen. Ze worden verspreid via diverse verspreidingssystemen (provinciale meldingscijfers, maandelijkse opgave van infectieziekten, Epidemiologisch bulletin en jaarrapport van de Vlaamse Gemeenschap). De beslissing om een ziekte als verdacht, vermoedelijk of zeker op te nemen in de tabellen is in principe afhankelijk van de beslissing van de meldende arts. Hij of zij kan hiervoor klinische, microbiologische (cultuur, serologie e.a.) of epidemiologische criteria hanteren. Interpretatie en bijsturen kan door de gezondheidsinspecties gebeuren. Vanaf 1998 wordt een lijst met gevalsdefinities gehanteerd. In principe worden meldingen gecodeerd in functie van woonplaats van de patiënt. Dit gegeven is echter niet steeds opgenomen in het aanmeldingsbriefje. Zo dit onbekend blijft wordt de woonplaats van de arts opgenomen. Behalve via de meldingen van individuele artsen zijn de data ook opgeleverd via de melding van laboratoriumgegevens en via actieve case finding. Collectieve outbreaks zoals voedseltoxi-infecties, collectieve gastro-enteritis, tuberculose, scabiës, hepatitis A, shigellosen, giardiasen, zoönosen enz. worden afzonderlijk (per patiënt) en als groep geregistreerd. Tuberculose tenslotte neemt een bijzondere plaats in. De meldingen aan de gezondheidsinspectie worden opgenomen in een afzonderlijk register. In deze bijdrage geven we een globale voorstelling van de gegevens in Vlaanderen. Een overzicht per provincie wordt gegeven. Via aanvullende tabellen worden relevante epidemiologische gegevens per ziekte toegevoegd. Er wordt dieper ingegaan op de problematiek van 3 ziekten, nl. legionellose naar aanleiding van een epidemie in Kapellen, meningococcose omwille van de geleidelijke toename in incidentie en tuberculose. Ze werden apart bijgevoegd na het globaal overzicht. -2- Wetgeving aangifte infectieziekten* Decreet 5 april 1995 Door wie aan te geven? Wanneer? Hoe ? Groep A Botulisme elke arts Febris recurrens elk laboratorium Rabies Malaria ( inheems)(1) Pest Poliomyelitis Hemorragische koorts (2) Vlektyfus Elke ernstige besmettelijke ziekte die een epidemisch karakter dreigt aan te nemen Groep B onmiddellijk; Telefonisch, schriftelijk of per fax, bevestigen op aangifteformulier binnen de 24 uur. Brucellose Buiktyfus Cholera Difterie Gele koorts Hantavirose Haemo. infl. serotype b (3) Legionellose Leptospirose Meningococcose Psittacose Trichinose Tuberculose Groep C elke arts elk laboratorium binnen de 48 uur Gonorroe Hepatitis A Hepatitis B Hepatitis C Kinkhoest Listeriose Miltvuur Protozoaire besmettingen c.z.s.( 4) Rickettsiose (Q-fever) (5) Scabiës Shigellose Syfilis Tetanus Gastro-enteritis ( >2 g.) (6) elke arts binnen de 48 uur. Telefonisch, of per fax op aangifteformulier * zekere en vermoedelijke gevallen 1) Malaria waarbij vermoed wordt dat de besmetting op Belgisch grondgebied gebeurde. 2) Hemorragische koortsen veroorzaakt door Ebola, Lassa, Marburgkoortsvirus. 3) Meningitis ten gevolge van Haemophilus influenza serotype b. 4) Protozoaire besmettingen van het centrale zenuwstelsel. 5) Rickettsiosen, andere dan vlektyphus. 6) Elk gastro-enteritis incident dat ten minste drie gevallen telt binnen éénzelfde leefgemeenschap en binnen de tijdspanne van één week wordt veroorzaakt door éénzelfde kiem. tabel 1 -3- Telefonisch, of per fax, op aangifteformulier -4- RESULTATEN: In tabel 2 vindt u de meldingen voor Vlaanderen per provincie. Ter vergelijking geven we ook de cijfers van de voorbije jaren. BESPREKING: Ziekten uit de groep A Van de ziekten uit de groep A kwam dit jaar geen enkele melding binnen. Ziekten uit de groep B Buiktyfus In totaal zijn er vier gevallen gemeld. Na een verblijf in Tunesië werd bij twee personen van respectievelijk 25 en 43 jaar uit WestVlaanderen via haemocultuur de diagnose voor buiktyfus gesteld. Een Oost-Vlaming van 20 jaar kreeg buiktyfus na een verblijf in Marokko. Ook hier werd de diagnose gesteld op basis van haemocultuur. Het derde geval was een 29-jarige man uit de provincie Antwerpen die in Indonesië verbleven had. De diagnose werd microbiologisch gesteld. In geen van de gevallen konden secundaire infecties aangetoond worden. Hantavirus In Antwerpen kwamen 2 meldingen binnen van een besmetting met hantavirus: één in augustus en één in oktober. Bij een 39-jarige man werd de diagnose serologisch gesteld. Vermoedelijke bron van infectie was zijn hobby: vissen, waarbij een intensief contact is met gras en grond. Van de andere melding konden geen extra gegevens bekomen worden. Legionellose Hier verdient de epidemie in Kapellen in november 1999 wat extra aandacht. In totaal waren er 120 meldingen waarvan 88 in december gerelateerd met een handelsbeurs in Kapellen. In bijlage II wordt een analyse gemaakt van deze epidemie. legionellose 1995-1999 100 80 60 40 20 0 1995 1996 1997 figuur 1 -5- 1998 1999 Meningitis door Haemophilus influenzae type B Er waren 2 meldingen. Bij een 2-jarig meisje dat niet gevaccineerd was werd in januari de diagnose gesteld. Bij een 40-jarige man deed zich een meningitisbeeld voor na een traumatische fractuur. Uit het lumbaal vocht werd Haemophilus influenzae geïsoleerd. Meningokokkeninfecties Tabel 3 en figuur 2 geven de cijfers van de voorbije jaren. Er is een duidelijke geleidelijke toename in incidentie. Meldingen van meningokokkeninfecties in Vlaanderen Antwerpen Limburg Gezond. Insp. Aantal inwoners 1990 1.630.000 VlaamsBrabant 990.000 18 6 7 1991 19 7 3 1992 21 17 8 1993 48 9 10 16 8 91 1994 48 13 8 12 19 100 1995 55 25 14 26 42 164 1996 51 24 15 24 58 172 1997 63 24 23 31 31 172 1998 69 16 28 38 51 202 1999 77 37 44 50 71 279 770.000 OostWestVlaanderen Vlaanderen 1.340.000 1.120.000 7 Totaal 5.860.000 7 45 6 4 39 15 13 74 tabel 3 De huidige cijfers zijn vergelijkbaar met de epidemische verheffing van 1970. De gevallen deden zich vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar en bij adolescenten. Deze ziekte kende een belangrijke letaliteit. Precies omwille van de toename in incidentie en de ernst van de infecties wordt in bijlage II de evolutie van de voorbije jaren meer uitgewerkt. Ook het toenemend belang van serogroep C krijgt er de nodige aandacht. meningokokkeninfecties in Vlaanderen 1995-1999 300 250 West-Vlaanderen 200 Oost-Vlaanderen 150 Limburg 100 Vlaams-Brabant Antwerpen 50 0 1995 1996 1997 1998 1999 figuur 2 Figuur 3 toont het verloop in de loop van het jaar per maand en per provincie. Zoals uit de figuur blijkt komt de ziekte het frequentst voor in de wintermaanden en het voorjaar. -6- meningokokkeninfecties in 1999: Vlaanderen per maand per provincie 45 40 35 West-Vlaanderen 30 Oost-Vlaanderen 25 Limburg Vlaams-Brabant 20 Antwerpen 15 10 5 0 ri ri rt ril ua brua aa ap n m ja fe i me i jun i r r r r jul stus be obe be be m t m m u g te ok ove ece au sep n d figuur 3 Psittacose Op serologische basis werden 4 gevallen van psittacose gediagnosticeerd. Het betrof 3 mannen van respectievelijk 31, 39 en 65 jaar. Bij een 2-jarig meisje met klachten van spastische bronchitis bleek de pas overleden papegaai de bron te zijn. Tuberculose Van tuberculose zijn 608 actieve gevallen geregistreerd. In bijlage III wordt hierop verder ingegaan. Ziekten van groep C Gonorroe Dit jaar waren er 56 aangiftes tegenover 52 en 42 in 1998 en 1997 respectievelijk. Hepatitis A In totaal zijn er 167 gevallen gemeld. Dit is duidelijk slechts een fractie van het totaal aantal nieuwe gevallen. De meldingen hebben hoofdzakelijk betrekking op clusters die verband houden met scholen en crèches. Hepatitis B Er werden dit jaar 101 gevallen gemeld. Ook hier geldt dat de cijfers niet volledig zijn. Risicofactoren voor hepatitis B blijven onveilige seks en intraveneus druggebruik. Hepatitis C Van hepatitis C zijn er 190 gevallen gemeld. Hetzelfde geldt voor deze aandoening. Enerzijds is er sprake van een onderschatting en anderzijds zijn de risicogroepen vergelijkbaar met hepatitis B. Vooral IV-druggebruik ligt aan de basis van de gemelde gevallen. -7- Kinkhoest Van kinkhoest zijn er 16 gevallen gemeld, hoofdzakelijk in de provincies Vlaams Brabant en Antwerpen. Opvallend was het feit dat er zich 5 gevallen voordeden in Vlaams Brabant in de loop van de maand juni. Het betrof 2 meisjes van respectievelijk 6 weken en 2 maand oud die dus nog niet gevaccineerd waren. In Laken waren er 3 gevallen in één gezin: een moeder en twee kinderen van respectievelijk 3 maand en 2 jaar oud. De moeder zou in haar eerste levensjaar gevaccineerd zijn. Alle gevallen werden via PCR bevestigd. Figuur 4 geeft de evolutie van de aangiftes van de voorbije jaren. kinkhoestmeldingen 1995-1999 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1995 1996 1997 1998 1999 figuur 4 Listeriose Dit jaar waren er 26 meldingen. Qua bronopsporing blijft listeriose een moeilijke aandoening. De lange incubatieperiode, het relatief aspecifieke ziektebeeld en de factor immuundeficiëntie maken het erg moeilijk om een duidelijke besmettingsbron in kaart te brengen. Er zijn geen structurele bronnen aangetoond. Rickettsiose In Brabant was er één melding van rickettsiose in december. Scabiës In totaal waren er 377 scabiësmeldingen. Er waren 21 clusters waarbij in totaal 213 patiënten betrokken waren (zie tabel 5 en figuur 4). Deze deden zich voor in bejaardentehuizen, kinderdagverblijven, scholen, RVT’s en psychiatrische instituten. De aanpak van scabiës omvat tal van elementen waaronder bronopsporing, inventarisatie, collectieve behandeling, sanitaire maatregelen en communicatie. Het aantal betrokkenen varieerde van 3 tot 40 personen. collectieve scabiësclusters per provincie in 1999 10 8 6 4 2 0 n n n nt rg ba bu rpe ere ere a e r nd nd w B t Lim a a n a a s A Vl Vl am sts tVla Oo We figuur 5 -8- collectieve scabiës 1999 maand Provincie Aantal pers. Lokatie Plaats Diagnose bevestigd Maatregelen jan. feb. maart maart april april april mei mei juni juni juni aug. aug. aug. Oost-Vlaaand. Oost-Vlaand. Antwerpen Oost-Vlaand. Antwerpen Oost-Vlaand. Antwerpen Oost-Vlaand. Oost-Vlaand. Limburg Oost-Vlaand. Limburg West-Vlaaand. Oost-Vlaand. Oost-Vlaand. 11 4 2 18 7 7 2 3 4 3 5 6 40 3 25 psych. centrum Bulgaarse families RVT ziekenhuis bejaardentehuis polit. vluchtelingen ziekenhuis ziekenhuis bejaardentehuis bejaardentehuis zigeunerkamp bejaardentehuis ziekenhuis psych. centrum bejaardentehuis Zelzate Gent Antwerpen Gent Mechelen Gent Antwerpen Gent Ronse Hasselt Gent Molenbeersel Oostende Gent St.-Lievens-Houtem ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja ja collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling collectieve behandeling sept. Antwerpen 13 bejaardentehuis Antwerpen ja collectieve behandeling okt. Antwerpen 12 ziekenhuis Lier ja collectieve behandeling okt. Antwerpen 3 school Antwerpen ja verwittiging via arts nov. West-Vlaaand. 5 MPI Brugge ja collectieve behandeling nov. dec. Antwerpen Oost-Vlaand. 29 11 213 RVT ziekenhuis Lier Aalst ja ja collectieve behandeling collectieve behandeling tabel 4 Shigellose Van shigellose werden er 87 gevallen gemeld. Dit is meer dan de voorbije twee jaar toen er 54 en 50 meldingen waren voor 1998 en 1997 respectievelijk. De meerderheid van de gevallen werden besmet in het buitenland. Syfilis Er waren in 1999 in totaal 21 meldingen. Hiervan hebben de grote meerderheid betrekking op primaire syfilis en 4 op een secundaire syfilis. Tetanus Er was één melding van tetanus bij een 87-jarige niet-gevaccineerde man. Hij evolueerde gunstig. Voedselinfecties In totaal zijn er 53 groepsmeldingen gebeurd (zie figuur 5 en tabel 6). Rauwe eierenproducten die onder één of andere vorm verbruikt worden, liggen veelal aan de basis van de infectie. Vergeleken bij de voorbije jaren zijn er duidelijk meer voedselinfecties doorgegeven. Of dit te wijten is aan toename ervan of aan een betere aangifte is ons onduidelijk. -9- Gemelde collectieve voedseltoxi-infecties Vlaanderen 1999 Nr. Maand Provincie Aantal pers. Leeftijd 1 2 jan. Antwerpen 3 20-47 j. feb. Vl.-Brabant 3 23-57 j. 3 feb. Limburg 7 49-76 j. 4 maart Vl.-Brabant 7 3-18 j. 5 april Antwerpen 6 2-49 j. 6 april Antwerpen 68 7 mei Antwerpen 8 mei Limburg Kiem Besmettingsplaats Voedsel Salmonella species gezin brie Salmonella enteritidis koffietafel ei Bacillus cereus MPI diepvriesmaaltijd Salmonella enteritidis MPI puree Salmonella enteritidis gezin tiramisu Salmonella enteritidis buurtfeesten bavarois 31 ? zeeklas school ijsje? 3 ? gezin mayonaise? pizza? 9 juni Antwerpen 4 ? restaurant 10 juni Oost-Vl. 16 1-35 j. Salmonella traiteurdienst ? 11 juni West-Vl. 21 Salmonella enteritidis busreis mayonaise 12 juni Antwerpen 8 ? sportkamp 13 juni Antwerpen 4 14 juni Vl.-Brabant 5 kleuters 15 juni Limburg 25 kleuters 16 juni West-Vl. 3 17 juni West-Vl. 14 18 juni Antwerpen 4 12-44 j. 19 juli Antwerpen 15 40-50 j. 20 juli Antwerpen 50 21 juli Limburg 40 22 juli Limburg >14 Salmonella enteritidis 23 juli Vl.-Brabant 6 Salmonella enteritidis gezinnen gehakt? 24 juli Antwerpen 38 Salmonella enteritidis chirokamp mayonaise? Kip? 25 juli Antwerpen 3 Salmonella gezin mossel? mayon.? 26 aug. West-Vl. 6 18-60 j. scamberoïde fish posoning restaurant tonijn 27 aug. Antwerpen 5 bejaarden Salmonella enteritidis restaurant ei? puree? 28 aug. Antwerpen 4 Salmonella enteritidis restaurant ? 29 aug. Oost-Vl. 4 2-37 j. Salmonella superette rauwe braadworst 30 sept. Limburg 7 60-75 j. ? brunch Cult. C. koud buffet 31 sept. Antwerpen ±390 7-77 j. Salmonella enteritidis hotel in Turkije ? 32 sept. Oost-Vl. 3 2-5 j. Salmonella enteritidis gezin ? 33 sept. West-Vl. ±6 bejaarden Salmonella enteritidis rusthuis ? 34 sept. West-Vl. 5 Salmonella gezin ? 35 sept. Antwerpen 30 Salmonella enteritidis personeelsfeest bavarois? 36 sept. Vl.-Brabant 9 Salmonella enteritidis school chocomousse 37 okt. Antwerpen 10 Salmonella enteritidis familiefeest paëlla? chocomousse? 38 okt. Limburg 17 Salmonella enteritidis bakkerij taarten 39 okt. West-Vl. 27 Salmonella rusthuis mayonaise 40 okt. West-Vl. ±120 Salmonella enteritidis opendeurdag mayonaise 41 okt. Antwerpen 15 42 okt. Vl.-Brabant 20 43 okt. Vl.-Brabant 44 okt. Oost-Vl. 45 okt. Antwerpen 46 okt. Limburg 47 okt. 48 10-11 j. Salmonella enteritidis bejaarden sorbet? filet américain? Stafylococcus aureus school chocomelk ? school mayonaise? Salmonella enteritidis gezin filet américain Salmonella enteritidis familiefeest fruittaart Salmonella enteritidis gezin tiramisu ? personeel schip mayonaise? Salmonella enteritidis RVT éclair Salmonella enteritidis barbecue ? personeelsfeest mayonaise? Salmonella enteritidis camping pitta? barbecue? Salmonella enteritidis beenhouwer gehakt, américain 7 Salmonella type A gezinnen kip 19 Salmonella enteritidis RVT dessert? 23 Salmonella enteritidis Barbecue ei 18 ? klooster ? Oost-Vl. 3 Salmonella enteritidis school tartaar nov. Vl.-Brabant 3 Salmonella enteritidis bakkerij roomsoezen 49 nov. Antwerpen 8 Salmonella? ziekenhuis tiramisu 50 dec. Antwerpen 7 kinderen ? kinderdagverblijf pompoenpuree 51 dec. Limburg 6 jongeren Salmonella enteritidis school ei 52 dec. Limburg 4 volwas. Salmonella enteritidis school américain préparé 53 dec. Limburg 6 Salmonella enteritidis gezin bavarois 20-50 j. Tabel 6 -10- Collectieve voedselinfecties 1995 - 1999 60 50 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 figuur 6 Besluit: Het wettelijk verplicht meldingssysteem is een onderdeel van het surveillancemodel van infectieziekten in Vlaanderen naast onder meer het aids-register en sommige aandachtsgebieden binnen de werking van de huisartsenpeilpraktijken. Het registratieaspect binnen het meldingssysteem zal naar de toekomst toe verder uitgebreid worden door integratie van de opvolgingsmaatregelen en een onderscheid tussen vermoedelijke en bewezen gemelde ziektegevallen. Op Europees wordt ook naar een early-warning-system gewerkt voor meldingen van ziekten die een epidemiologisch belang kunnen hebben dat grensoverschrijdend is. Dit jaarverslag meldingen infectieziekten 1999 is een onderdeel van de globale rapportering over de wettelijke verplichte aangifte van infectieziekten, samen met het maandelijks verslag van gemelde infectieziekten en het tweemaandelijks Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap. Deze documenten zijn op eenvoudige vraag bij de Gezondheidsinspectie van de administratie Gezondheidszorg verkrijgbaar. Graag kondigen we hier ook een aantal publicaties aan die op het internet beschikbaar zijn: - Registratie infectieziekten in Vlaanderen: http://www.wvc.vlaanderen.be/infectieziekten_vlaanderen - Vaccinatiegraad in Vlaanderen in 1999: http://www.wvc.vlaanderen.be/vaccinatiegraad - Het Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap kan binnenkort ook op internet geraadpleegd worden: http://www.wvc.vlaanderen.be/epidemiologisch_bulletin -11- Bijlage I De epidemiologische aspecten van de uitbraak van veteranenziekte in Kapellen 1999 Inleiding De veteranenziekte of legionnaires’ disease is een acute bacteriële pneumonie die veroorzaakt wordt door een besmetting met een micro-organisme uit de familie van de Legionellaceae (1). Het species L. pneumophila serotype 1 is verantwoordelijk voor de belangrijkste epidemische uitbraken. Dit species was geassocieerd met de epidemie van de American Legion Convention in Philadelphia in 1976 (2). Het klinisch beeld van een veteranenziekte is dit van een atypische pneumonie. De ziekte wordt via aërosol overgedragen waarbij waterreservoirs zoals koeltorens, watertanks, doucheleidingen, airconditioninginstallaties, whirlpools en bubbelbaden als bron kunnen fungeren. Veelal gaat het om lauw water tussen 25°C en 50°C omdat deze temperatuur optimaal is voor groei van de bacterie. In principe is de ziekte niet overdraagbaar van persoon op persoon (1). Voor de volksgezondheid is het een belangrijke aandoening omwille van de relatieve frequentie van de ziekte, de ernst en de noodzaak tot het nemen van controlemaatregelen. In België en i.c. in Vlaanderen wordt de ziekte vrij zeldzaam gediagnosticeerd. Dit blijkt zowel uit de gegevens van het peilnet van laboratoria als uit de registratiegegevens van de verplichte meldingen van infectieziekten. Voor Vlaanderen werden er in 1998 door het peilnet voor laboratoria 10 serologische diagnoses genoteerd en het net van verplichte meldingen registreerde 14 gevallen (3) waarvan er 5 via cultuur werden geconfirmeerd en 9 met een gestoorde serologie. De voorgaande jaren telde men ongeveer evenveel gevallen. Omwille van de moeilijkheden bij de diagnostiek is er waarschijnlijk sprake van onderdiagnose. Trouwens tot voor de uitbraak in Kapellen was het bepalen van het legionella-antigen in de urine - wat thans als de meest aangewezen diagnostische test geldt - geen courant gebruikte test in België. Op basis van literatuurgegevens uit de VSA blijkt dat in de groep van de community acquired pneumonia (CAP) 0 tot 21% van deze ziekten kunnen toegeschreven worden aan legionella-infecties. Bij nosocomiale pneumonies kan dit cijfer nog hoger oplopen (3). De veteranenziekte is ook een ernstige aandoening met een letaliteit van 20 tot 40% bij de gehospitaliseerde gevallen. Tenslotte is de ziekte ook belangrijk omdat zij in principe voorkombaar is. Mits het nemen van relatief eenvoudige preventiemaatregelen zoals het thermisch desinfecteren van warmwaterleidingen en warmwaterreservoirs kan de groei van de kiem tegengegaan worden. De infecties kunnen zowel geïsoleerd als geclusterd voorkomen. Belangrijke epidemieën in het verleden waren de uitbraak in 1976 in Philadelphia (2) waarbij er 182 gevallen en 29 doden in een hotel beschreven werden en de recente uitbraak in het Nederlandse Bovenkarspel waarbij op een handelsbeurs 230 gevallen en 28 doden werden geteld. In Philadelphia bleek de airconditioninginstallatie de bron en in Bovenkarspel was het bubbelbad de waarschijnlijke besmettingsbron (4, 5). In deze publicatie beschrijven we een epidemie na een bezoek aan een handelsbeurs. Het doel van de studie is de omvang en de impact van de epidemie in kaart te brengen als mede de bron te omschrijven en de transmissieroute te reconstrueren. De studie maakte deel uit van het geheel van opvolgingsonderzoeken die gestart zijn na de melding van de eerste gevallen van legionairsziekte aan de gezondheidsinspectie op 13 november 1999. Hierbij werd door een longarts van het KLINA ziekenhuis van Brasschaat, waar de eerste gevallen zich hadden aangemeld, de hypothese geopperd dat er een verband was tussen de opname van -12- verschillende patiënten met een atypische pneumonie, een aantal sterftegevallen en het bezoek aan de jaarbeurs van Kapellen kort tevoren. Het outbreakcontrole team bestond uit de pneumologen, het urgentieteam en microbiologen van het KLINA te Brasschaat en het Jan Palfijnziekenhuis te Merksem, de dienst microbiologie en de urgentiedienst van het UZA en de provinciale gezondheidsinspectie van Antwerpen van het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap. Achtergrond Tussen 29 oktober en 7 november 1999 vond voor de veertigste maal de jaarlijkse handelsbeurs van Kapellen plaats. Kapellen is een gemeente ten noorden van Antwerpen die 25.569 inwoners telde in 1999. De jaarbeurs werd georganiseerd in twee grote aanpalende tenten van samen 9.000 m2. Deze expositietenten waren uitgerust met sanitaire voorzieningen, elektriciteit en verwarming. De verwarming gebeurde via 6 gasbranders waarbij buitenlucht op 6 verschillende plaatsen werd aangetrokken. De waterleiding was aangesloten op het leidingnet van de PIDPA (waterwinningsbedrijf). Naast 325 handelsstanden waren er een restaurant, enkele tavernes en een secretariaat (figuur1). De stands waren zo opgesteld dat de bezoekers, nadat ze de aan de ingang een ticket genomen hadden, langs alle stands moesten passeren vooraleer ze de zaal terug konden verlaten. De aard van de stands was zeer uiteenlopend. Dit ging van kledij, over juwelen, fotografie, een radio- en tv-zaak, tuinmeubelen tot promotiestands voor diefstalpreventie van de rijkswacht. Er waren verschillende stands opgesteld waarbij water werd aangewend als deel van het demonstratiegebeuren. Dit gold met name voor stands met dakbedekking, tuininfrastructuur, zwembaden, waterbehandeling, aquaria, strijkmachines, bubbelbaden en whirlpools. Deze bubbelbaden en de whirlpools waren de ganse periode gevuld met warm water en periodiek werd er lucht doorheen het water gestuwd. Expositie tent Kapellen. A B C A D F E Figuur 1 -13- Methode en data Populatie De groep van personen waarin patiënten konden gevonden worden, bestond uit al die personen die in de periode 29 oktober – 7 november 1999 kort of langdurig op de beurs aanwezig waren. Met name waren er drie subgroepen. 1. Standhouders: Het kon hier zowel om beroepsmensen of om vrijwilligers gaan. Na contactname met de diverse standverantwoordelijken konden er 790 personen geïdentificeerd worden die variërend van enkele uren tot de ganse beursperiode op de beurs aanwezig waren. 2. logistiek personeel: Ongeveer 40 personen stonden in voor toezicht, secretariaat, onderhoud, technische uitrusting en hulpverlening. 3. bezoekers: Op basis van de ingangskaartjes kon het totaal aantal bezoekers op 50.000 geschat worden. Verschillende personen kwamen twee of meer malen. De bezoekers waren vooral van Kapellen en omgeving afkomstig. Maar er waren ook bezoekers van buiten de provincie, waaronder ook van Nederland. Gevalsdefinities Deze zijn gebaseerd op de combinatie van klinische, microbiologische en epidemiologische criteria (6). 1. klinisch of een mogelijk geval: een patiënt met een radiologisch bevestigde pneumonie, na uitsluiting van andere microbiologische oorzaken en die tevens dit ziektebeeld vertoonde binnen de veertien dagen na een bezoek aan de handelsbeurs in Kapellen. 2. vermoedelijk geval: een patiënt die beantwoordde aan de criteria van een klinisch geval en waarbij er een serologische gestoorde test was die pleitte voor de aanwezigheid van legionella-antistoffen in het bloed. 3. geconfirmeerd geval: een klinisch geval waarbij de diagnose bevestigd werd door een positieve cultuur van sputum, BAL-vocht, of een ander medium dat in principe steriel is, door het aantonen van legionellaantigen in de urine, door een seroconversie of door een combinatie van een positieve PCR met een positieve IgM of met een positieve IgG. 4. letaal geval: een patiënt die beantwoordt aan de criteria van een geconfirmeerd geval en waarvan op basis van de autopsie blijkt dat er een causaal verband is tussen het overlijden en het doormaken van de ziekte. Case finding Gevallen werden zowel passief als actief verzameld. Passieve registratie was gebaseerd op de informatie die binnen kwam via de meldingen van infectieziekten. De actieve gevalsverzameling bestond uit een ziekenhuissurvey en een survey bij de klinische laboratoria in de ziekenhuizen van Vlaanderen. Nederlandse gegevens werden geregistreerd via de samenwerking met de Landelijke Coördinatie Infectieziekten (LCI). Standhouders en logistiek personeel werden persoonlijk via een vragenlijst geënquêteerd en werden uitgenodigd voor een aanvullend bloed- en urineonderzoek. Er werden zowel persoonsgegevens, ziektegegevens, microbiologische gegevens als blootstellinggegevens geregistreerd. Patiëntgegevens werden gevalideerd in samenspraak met de behandelende artsen. . -14- Microbiologische onderzoeken Het bepalen van de legionella-antistoffen in de urine werd gecoördineerd in één centrum (UZA te Edegem). Op het referentielab voor legionellabepaling in Nederland (Tilburg) gebeurden confirmatietesten. De onderzochte stalen omvatten sputum, bloed, BAL-vocht, longweefsel, urine, biofilm van badwanden en water (stagnatie- en leidingwater). De milieuonderzoeken en de microbiologische onderzoeken in het kader van de standhouderstudie gebeurden op het laboratorium van het UZA te Edegem. De volgende onderzoeken werden uitgevoerd. 1. Cultuur 2. PCR 3. Serologische antitstoffenbepaling tegen legionella. Het ging hier om een ELISA test (Serion ELISA®) met bepaling van IgM en IgG. De seroconversie gold als een microbiologisch zekerheidscriterium. 4. Urinair legionella-antigen bepaling. De screening gebeurde met de BINAX® test en de validering met de BIOTEST®. Een Binax®-test is een EIA-test met bepaling van legionella urinair antigen met opsporen van antigen Legionella pneumophila serogroep 1. Een Biotest® is een EIA-test met legionella antigen bepaling van de diverse legionella species en de diverse serotypen van L. pneumophila. Autopsie Op alle patiënten die overleden ten gevolge van een vermoeden van het doormaken van de infectie, werd op vraag van de gerechtelijke instanties een autopsie uitgevoerd Cohortenonderzoek Alle 870 medewerkers van de beurs werden aangeschreven waarbij demografische, ziektegegevens, microbiologische en blootstellinggegevens werden opgevraagd. De namen werden verzameld na telefonische contactname met de standverantwoordelijke. Onder de blootstellinggegevens verstonden we plaats en verblijfsduur in de tent. Als microbiologische gegevens werd er een éénmalige serologie bepaald met IgM en IgG legionella-antistoffen (Seriontestkit®) en een bepaling van een urinair legionella-antigen (Binaxtestkit®). De staalname was eenmalig omwille van de moeilijke bereikbaarheid van de standhouders. Ze woonden verspreid over gans België. Verder fungeerde het cohortenonderzoek als extra-aanvoer voor het case register. De patiënten werden in de loop van de maand december 1999 uitgenodigd op de urgentieafdeling van het UZA te Edegem waarbij ter plaatse de vragenlijst ingevuld werd en bloed- en urineonderzoek gebeurde. De deelnemers aan dit onderzoek werden individueel verwittigd van de resultaten van dit onderzoek. De deelname was gratis en het bezoek was vrij af te spreken over de ganse dag. Case-control onderzoek Op basis van het casusbestand werden 64 gevallen geïdentificeerd die vergeleken werden met 162 controles. Deze controles werden geselecteerd uit de personen die zich aangeboden hadden op de consultatie van het KLINA ziekenhuis te Brasschaat en waarbij vastgesteld werd dat er geen sprake was van ziektetekens maar wel aanwezigheid op de beurs. Bij de vergelijking werden demografische, ziekte- en blootstellinggegevens betrokken. Milieuonderzoek Het milieuonderzoek bestond uit een precieze bevraging van de standhouders en de verantwoordelijken van de beurs en uit het afnemen van de verschillende stalen in casu waterstalen en veegmonsters van toestellen en ook van de in beslag genomen toestellen. -15- Op de beurs zelf konden geen stalen verzameld worden omdat op het moment van de melding de beurs reeds gesloten en deels afgebroken was. Op vordering van de gerechtelijke instanties werden de uitrusting en de gebruikte demonstratiesets in beslag genomen. Nadien werd onderzoek verricht om vooralsnog kiemen aan te tonen (cultuur en PCR). Analyse Na validering door het surveillanceteam werden de gegevens met het informaticaprogramma EPI 6 van de Center for Disease Control verwerkt. Hierbij werden descriptieve en associatieve parameters bepaald. De data van het cohortenonderzoek en het case-control onderzoek werden univariaat en multivariaat verwerkt. Resultaten Gevalsinventarisatie studie Aantal gevallen In totaal konden 93 gevallen geïdentificeerd worden. Hiervan behoorden er 38 tot de groep van de klinische of mogelijke gevallen, 14 tot de groep van vermoedelijke infecties en 43 tot de groep van de geconfirmeerde gevallen (tabel 1). Outbreak veteranenziekte Kapellen 1999 Voorstelling van de gevallen in functie van de blootstelling Totaal Standhouders Bezoekers Mogelijke 38(41%) 4 34 Vermoedelijke 12(13%) 12 Geconfirmeerde 43(46%) 3 40 Totaal 93 7 86 Overlijdens 5 1 4 Tabel 1 Ziektebeeld Alle patiënten hadden een radiologisch geconfirmeerde pneumonie. Van de patiënten waren 94% opgenomen in het ziekenhuis. De gemiddelde incubatieperiode bedroeg 9 dagen met 3 en 14 als grenzen. Vijf patiënten overleden ten gevolge van het doormaken van de infectie (tabel 2). Overlijdens veteranenziekte outbreak Kapellen 1999. Nr. Geslacht 1 2 3 4 5 Tabel 2 M M M M V Leeftijd 65 53 74 52 75 Pneumonie Urine PCR met positieve Serologie Antigen resp. RX test weefsel 11-11-99 + + 13–11-99 + + 13–11-99 + + 14-11-99 + + + 11-12-99 + + + Cultuur resp. weefsel + + + + - Standhouder/ Bezoeker/ Logistiek Bezoeker Standhouder Bezoeker Bezoeker Bezoeker Patiëntkenmerken Van de patiënten waren 51% mannen. De leeftijd varieerde van 2 tot 84 jaar. De gemiddelde leeftijd van de patiënten bedroeg 48 jaar. Een vierde van de patiënten was afkomstig van Kapellen, acht procent uit Antwerpen en 5,3 % van de patiënten waren Nederlanders. -16- Ziekenhuis 57% van de patiënten werden gezien in het KLINA ziekenhuis te Brasschaat en 17% in het Jan Palfijn ziekenhuis te Merksem. Blootstelling Van de 93 patiënten werkten er 11 (11%) als standhouder of als logistiek personeel op de beurs. 89% kon als bezoeker gerangschikt worden. Verdeling in functie van de tijd Deze gegevens zijn voorgesteld in figuur 1. Het eerste geval werd op 8 november 1999 in het ziekenhuis opgenomen. Figuur 1 Geconfirmeerde gevallen In tabel 3 wordt een vergelijking gemaakt tussen de mogelijke, vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen qua belangrijkste parameters. Veteranenziekte Kapellen 1999. Totaal Aantal M/V ratio Leeftijd Gemiddelde Woonplaats Kapellen Klina ziekenhuis Jan Palfijn ziekenhuis Overlijdens 93 (100%) 1,02 2-84 48 24% 58% 17% 5,2% Vermoedelijke en geconfirmeerde 55 (59%) 1,43 2-84 51 30% 50% 26% 8,7% Tabel 3 -17- Geconfirmeerde 43 (43%) 1,5 18-84 56 35% 35% 25% 11,3% Vijfenzestig procent van de geconfirmeerde gevallen hadden een positieve urinaire legionella antigentest (Biotest), 60% positief met de urinaire antigen test tegen serogroep 1(Binax), 51% had een positieve IgM, 51% had een seroconversie, 46% had een positieve PCR op respiratoire secreten of weefsel, 23% had een positieve IgM en 23% had een positieve cultuur. Alle uitgevoerde PCR’s wezen op een identieke genotype. De cultuur was positief voor L. pneumophila serogroep1. De attack rate bij de bezoekers kon geschat worden op 1,7 per 1000 en 8,4 per 1000 bij de standhouders. De patiënt controle studie Een significante associatie voor het verband ziekte geslacht, blootstellingstijd, en bezoek aan de whirlpools kon niet aangetoond worden. Wel was er een significant verband met de leeftijd en het rookgedrag. Ook het bijwonen van een demonstratie op een stoomstrijkstand was een potentiële risicofactor. De gevalsinterviews toonden ook aan dat er op elke dag dat de beurs geopend was, personen waren die de ziekte opliepen. Case-control study, Kapellen 1999 Geslacht Roken Onderliggende ziekte Expositieplaats Expositie tijd Bezoek aan de whirlpool Bezoek aan de strijk demonstratie Univariate analyse OR (95% CI) 1.4 (0.8-2.6) 2.4 (1.2-4.8) 2.5 (0.98- 6.2) NS NS NS Multivariaat analyse OR (95% CI) 0.95 (0.45-2.O) 2.9 (1.38-6.6) 1.06 (1.03-1.08) NS NS NS 3.3 (1.1-9.8) Tabel 3 Cohortstudie Van de 842 personen die aangeschreven werden hebben er 234 (28%) geantwoord. Hiervan hebben er 180 personen deelgenomen aan het bloed- en urineonderzoek. Via het toevoegen van standhouders uit het case register bestond de totale populatie waar een ingevulde vragenlijst van bestond, uit 238 personen. 21 personen of 9% beantwoordden aan de gevalsdefinitie. De gemiddelde leeftijd van de standhouders bedroeg 38 jaar. Standhouders die in de zone B werkten hadden een verhoogde kans om de ziekte op te lopen (tabel 4,5,6,7). Dit blijkt uit de multivariaat analyse. Hoewel er verschillen zijn in incidentie in functie van de blootstellingtijd, zijn deze verschillen niet statistisch significant. Cohortstudie (univariaat analyse) verdeling in functie van de tijd, Kapellen 1999 Expositie tijd Een dag of minder Meer dan één dag maar minder dan de ganse periode De ganse periode N 5\55 4\72 % (95% CL) 9%( 95% CL = 1.5-16.5) 5%(95%CL=0-10) 12\110 11% (95% CL = 5.2–16.8) Tabel 4 -18- Cohortstudie: gevalsdistributie in functie van de zone (univariaat analyse) Area A B C D E F N 0\23 14\70 2\28 3\40 2\47 0\23 % 0 20 7 7.5 4 0 95 % CL 11 – 29 0 – 16.6 0 – 15.6 0 – 9.6 - Tabel 5 Multivariaat analyse cohort studie Area A E F C D Odds ratio 0.1304 0.1916 0.1304 0.3162 0.333 95%CI 0-0.8326 0.021-0.904 0.0-0.83 0.0326-1.538 0,0575-1,311 P 0.00276 0.0325 0.027 0.211 0,1417 Tabel 6 Multivariaat analyse cohortstudie Kapellen 1999 Zone Afstand Expositietijd Roken Likelihood ratio (p-waarde) 16.0407 (0.0001) 1.4338 (0.2311) (0.6659) (0.4073) Wald (p-waarde) 10.4175 ( 0.0012) 1.3642 (0.2428) NA NA Tabel 7 Milieustudie Qua stalen zijn er 13 veegstalen en 9 waterstalen onderzocht. Ze waren afkomstig van vijf verschillende firma’s. Onderzoek gebeurde via cultuur en PCR. De monsters werden geselecteerd op basis van de risicoanalyse. De cultuur was negatief i.c. minder dan 100 KVE per liter. De PCR was in 8 veegstalen positief. De positieve stalen vond men terug in analyses van veegstalen van de biofilm van één bubbelbad. Deze biofilm werd aangetroffen ter hoogte van de schakelaar en ter hoogte van de hoofdsteun. Na demontage kon daar een vetrand met biologisch materiaal (zeepresten, huidschilfers, enz.) aangetroffen worden. De bemonsterde whirlpool wordt omschreven als een whirlpool die bedoeld is om in open lucht gebruikt te worden. Volgens de exploitant waren er twee baden getoond waaronder een doorzichtig plexiglas bad met vloer beluchting en een type whirlpool met 1400 liter inhoud geschikt voor vijf personen. Het water werd verwarmd tussen de 28 en 38°C gedurende gans de beurs. Het werd bij de aanvang van de beurs gevuld met leidingwater afkomstig van het PIDPA net. Het bad zou dagelijks gechloord zijn. Dit zou gecheckt zijn met teststrookjes. Lucht zou enkel bij demonstraties door de buizen geblazen zijn. Het toestel zou aangesloten geweest zijn op een ozonfilter die volgens de exploitant functioneerde ten tijde van de beurs. De waterstalen van dit bad waren negatief maar de veegstalen bleken positief te zijn voor L. pneumophila. Ook in het residu water van de fontein werd via PCR een positief staal aangetroffen. -19- Overzicht van de positieve milieustalen, Kapellen 1999 Toestel 1. Whirlpool 2. Whirlpool 3. Whirlpool 4. Whirlpool 5. Whirlpool 6. Whirlpool 7. Whirlpool 8. Fonteintje 9. Drinkwater Staal Resultaat PCR + + + + + ? + + ? Veger 1 Waterresidu Veger 2 Veger 3 Veger 4 Veger 5 Water Veger Waterstaal 3 Cultuur - Tabel 8 Bespreking Aantal gevallen De beschrijving van deze epidemie toont aan dat het hier ging om een belangrijke uitbraak. In totaal konden er 93 gevallen geïdentificeerd worden. Het ging hier telkens om radiologisch gedocumenteerde pneumonieën bij personen die de beurs bezocht hadden of er gewerkt hadden. 43 gevallen zijn geconfirmeerd. Het aantal patiënten die gezien zijn in het kader van deze epidemie en die eveneens behandeld zijn met macroliden bedraagt ongeveer het drievoudige van het aantal weergehouden gevallen in het register. Vermits dat gevalsdefinities vrij strikt geïnterpreteerd werden en vermits legionella-antigen-testen in de urine niet courant gebruikt werden is het aantal geregistreerde gevallen vermoedelijk een onderschatting van de realiteit. Ernst De veteranenziekte blijft een ernstige aandoening. In deze outbreak zijn er vijf overlijdens beschreven. Vier deden zich voor in het begin van de epidemie. De snelle doorverwijzing, de veralgemeende alarmering van patiënten, bezoekers, standhouders en artsen en de vroegtijdige efficiënte behandeling hebben waarschijnlijk bijgedragen tot een inperken van de impact. De ernst blijkt eveneens uit het groot aantal gehospitaliseerden. Bron De infectie werd veroorzaakt door een besmetting met L. pneumophila serogroep 1. Een eenduidige bron kon niet aangetoond worden. Toch zijn er duidelijke argumenten voor dat een aërosol producerend toestel op de beurs verantwoordelijk was voor de uitbraak. Vooreerst hebben alle patiënten een bezoek gebracht aan de beurs. Verder blijkt uit de gegevens van het cohortenonderzoek dat er sprake is van een clustering van gevallen in het centraal gedeelte van de tent. Dit is het gedeelte waar de whirlpool en ook de strijkstand waren opgesteld. Het milieuonderzoek kon weliswaar geen groei aantonen van legionellakiemen maar toch kon via PCR op verschillende plaatsen in het bubbelbad een positief staal gevonden worden. Bij de interpretatie van deze gegevens moeten we er ook mee rekening houden dat de staalname ongeveer 14 dagen na het sluiten van de beurs gebeurde. Tijdens die periode konden alle maatregelen genomen worden om de whirlpool te reinigen en te ontsmetten. Vermoedelijk was dus het water van het bubbelbad van bij de aanvang van de beurs gecontamineerd. De continue verwarming van het water tot 38°C, het niet verversen en de regelmatige aërosolproductie door het doorblazen van lucht hebben er voor gezorgd dat L. pneumophila in de omgevingslucht terechtkwam, wat geleid heeft tot de beschreven infecties. Het aantreffen van legionellakiemen in het residu water van de fontein bevestigt de -20- vaststelling dat drinkwater regelmatig gekoloniseerd wordt door legionellakiemen. Vermits er geen sprake is van dosis kunnen hier geen conclusies uitgetrokken worden. Vermits er geen analyses van waterstalen van de strijkijzers uitgevoerd zijn, blijft ook de strijkstand problematisch. Gelet op de temperatuur lijkt het ons weinig aannemelijk dat deze verantwoordelijk is voor de uitbraak. De vraag blijft hoe het komt dat we nu pas geconfronteerd zijn met deze outbreak. Hetzelfde geldt voor de vraag waarom de epidemie enkel beschreven werd in de lage landen terwijl zij toch niet het monopolie op beurzen hebben. De analyse van de epidemie heeft duidelijk aangetoond dat de serologie slechts een beperkt diagnostisch middel is bij het stellen van de diagnose en dat een legionella antigentest in urine de meest aangewezen test is om de diagnose te stellen. Een vroegtijdige verwittiging, een vlotte coördinatie en een professionele microbiologische ondersteuning zorgden voor een gelukte controle. Controle maatregelen Een belangrijk luik van het indijken van de impact van deze epidemie had betrekking op het vroegtijdig nemen van de nodige controle maatregelen: 1. vroegtijdige verwittiging van patiënten en artsen 2. vroegtijdige verwittiging van ziekenhuizen en wachtdiensten 3. vastleggen van diagnosecriteria en behandeling en opnamecriteria 4. ter beschikking stellen van telefonische hulplijn 5. opstellen van infofolder 6. organisatie van de diagnosebevestiging 7. in beslagname van materiaal dat als besmettingsbron kon functioneren 8. aanpassen van de wetgeving omtrent het gebruik van aërosoltoestellen in beurzen 9. federale en internationale alarmering Conclusies In november 1999 werd Kapellen met een belangrijke veteranenziekte epidemie geconfronteerd. De ziekte is veroorzaakt door een bezoek aan de handelsbeurs. Waarschijnlijk lag gecontamineerd water van aërosolproducerende toestellen aan de basis van deze uitbraak. Samenvatting In november 1999 deed er zich in Kapellen ten gevolge van het bezoek aan de handelsbeurs een belangrijke uitbraak voor van de veteranenziekte. Gevallen kwamen voor bij standhouders, personeel van de beurs en bezoekers. In totaal konden er 93 gevallen geïdentificeerd worden, waarvan 43 microbiologisch geconfirmeerd, 12 vermoedelijke en 38 klinische gevallen. Vijf patiënten overleden ten gevolge van de infectie. Van de 93 patiënten waren er 7 standhouders. Het merendeel van de gevallen werd gezien in het Klina Ziekenhuis van Brasschaat. Het patiëntencontrole onderzoek toonde aan dat er een causaal verband was tussen de aanwezigheid op de beurs en het oplopen van de ziekte. Vermoedelijk is een gecontamineerde aërosol van een sanitair toestel verantwoordelijk voor de beschreven epidemie. Deze epidemie wijst op de noodzaak op het nemen van preventieve maatregelen ter voorkoming van groei van legionellakiemen in aërosolproducerende toestellen. Dankwoord Graag danken we al de medewerkers van de diverse diensten die betrokken waren bij de verwittiging, diagnosestelling, behandeling en het onder controle brengen van het incident. -21- Literatuur 1. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med 1977; 10 : 682-7. 2. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, ea. Legionnaires’ disease. N Engl J Med 1977; 22: 1189-97. 3. De Backer W, Vermeire P. Epidemiologie van respiratoire infecties . In : Demeds M, Yernault JC. Respiratoire infecties in de algemene praktijk. Leuven-Apeldoorn: Garant, 1993 :15-23. 4. Conyn van Spaendonck M. Onderzoek van de epidemie van legionellose 1999. Infectieziekten Bulletin 1999; 10 : 157-8. 5. Van Steenbergen JE, Slijkerman FAN, Speelman P. The first 48 hours of investigation and intervention of an outbreak of legionellosis in the Netherlands. Eurosurveillance bulletin 1999; 11: 112-115. 6. CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance . MMWR RR-10 1997; 10-20. -22- Bijlage II Aanhoudende toename van meningokokkeninfecties in Vlaanderen Samenvatting Het incidentiecijfer van meningokokkeninfecties is in Vlaanderen op 10 jaar tijd vervijfvoudigd. Deze toename deed zich vooral voor in de provincies Antwerpen en West-Vlaanderen. De arrondissementen met de hoogste incidentiecijfers vindt men in West-Vlaanderen. Opvallend is de toename van het aantal infecties van het type B:4:P1.4. Sedert enkele jaren stijgt ook het aantal isolaties met type C. Meningokokkeninfecties komen vooral voor bij kinderen onder de 5 jaar en bij jonge volwassenen. Bij de preventie van secundaire infecties ligt de nadruk op adequate verwittiging, informatie en chemoprofylaxe. Bij de curatieve aanpak te velde ligt de nadruk op de vroegtijdige doorverwijzing. Inleiding Sedert 1991 zijn het aantal laboratoriumisolaties van meningokokken op het referentielaboratorium van het WIV sterk gestegen (1). Dat geldt ook voor het aantal meldingen van meningokokkeninfecties bij de Gezondheidsinspectie van de Vlaamse Gemeenschap. De laboratoriumisolaties worden trouwens sedert enkele jaren geïntegreerd in de meldingstabellen van de gezondheidsinspectie. In de meldingscijfers zijn vermoedelijke en geconfirmeerde gevallen verwerkt. Op 10 jaar tijd is het incidentiecijfer voor meningokokkeninfecties vervijfvoudigd. Terwijl dat cijfer in 1990 slechts 1 per 100.000 bedroeg, bedraagt dit nu 5 per 100.000. Terwijl men in 1996 en 1997 telkens 172 gemelde gevallen voor heel Vlaanderen noteerde, registreerde men 202 gevallen in 1998 en 279 in 1999 (figuur 1). meningokokkenmeldingen in Vlaanderen 1990-1999 300 West-Vlaanderen Oost-Vlaanderen 200 Limburg 100 Vlaams-Brabant Antwerpen 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 0 Figuur 1 Zo komt men in de buurt van de cijfers die men zag in de vroege jaren zeventig. De historische piek van 1972, met 512 gevallen voor gans België, is voorlopig nog niet bereikt. In Vlaanderen deed de toename van de huidige golf zich het eerst in de provincie Antwerpen voor (2). Vermoedelijk lag dat in het verlengde van de reeds in de jaren tachtig vastgestelde toename van meningokokkengevallen in Nederland. Vervolgens werd de provincie West-Vlaanderen getroffen en tenslotte zag men ook een toename in de overige provincies. In deze tekst gaan we dieper in op de cijfers van 1999 en op de mogelijkheden om secundaire infecties te voorkomen. -23- Methode In de registratie zijn zowel de geconfirmeerde als de vermoedelijke gevallen opgenomen. Geconfirmeerde gevallen zijn gevallen waarbij er sprake is van een isolatie van een kiem op een plaats die in principe steriel is (bloed, cerebraal vocht, pleura, pericard of andere). Een vermoedelijk geval is een klinisch geval met positieve antigentest of een purpura fulminans (syndroom van Waterhouse-Friderichsen), of een klinisch geval binnen een epidemische context. Verdeling per provincie In absolute aantallen heeft de provincie Antwerpen het hoogst aantal meldingen. Zo telde men 77 gevallen in 1999, wat een toename is ten opzichte van het vorige jaar met 12%. West-Vlaanderen registreerde 71 gevallen of een toename van 39%. In Oost-Vlaanderen kwamen er 50 gevallen voor, wat overeenkomt met een stijging van 31%. Limburg noteerde dan weer 44 aangiftes wat resulteerde in een stijging met 57%. Vlaams-Brabant ten slotte kwam aan 37 meldingen, wat een stijging meebracht van 131%. Voor gans Vlaanderen betekende dat een toename van 38% ten opzichte van het vorige jaar (tabel 1). Meningokokkenmeldingen: verdeling per provincie 1999 Antwerpen Aantal Incidentie /100 000 77 4,7 VlaamsBrabant 37 3,7 Limburg 44 5,7 Oost Vlaanderen 50 3,7 West – Vlaanderen 71 6,3 Totaal 279 4,7 Tabel 1 Verdeling per arrondissement Twee arrondissementen van West-Vlaanderen behoren tot de top drie, met name Roeselare en Diksmuide met respectievelijk 16,4 en 12,5 gevallen per 100.000 inwoners. Het arrondissement Tongeren neemt de derde plaats in met 10 gevallen per 100.000 inwoners. Anderzijds vindt men in West-Vlaanderen ook de laagste arrondissementscijfers i.c. in Tielt en Veurne (2,2 en 1,78 per 100.000). Incidentiecijfers in dalende volgorde vindt men terug in tabel 2. Meningokokkenverdeling per arrondissement Arrondissement Roeselare Diksmuide Tongeren Oostende Turnhout Kortrijk Brugge Aalst Mechelen Dendermonde Aantal/100.000 16,4 12,5 10 8,4 5,32 5,38 5,2 4,36, 4,9 4,8 arrondissement Ieper Antwerpen Maaseik Gent Sint-Niklaas Leuven Oostende Eeklo Tielt Veurne Aantal/100.000 3,8 3,7 3,7 3,2 3,0 3,0 2,6 2,5 2,2 1,78 Tabel 2 Case fatality rate Deze index blijft voor gans Vlaanderen rond de 5% schommelen. Uitschieters zijn WestVlaanderen met 2,5% en Limburg met 10,3%. De letaliteit is vooral belangrijk in de leeftijdsgroep van jongeren boven de 15 jaar. -24- Tijdsverdeling In tabel 3 vindt men de spreiding van de data terug naargelang de maand. Februari en maart zijn de maanden met de hoogste frequenties aan meldingen. Meningokokkeninfecties ziet men vooral in het eerste kwartaal van het jaar. Meningokokkenmeldingen: cijfers per maand in 1999 januari februari maart april 22 33 43 31 mei 29 juni 25 juli 13 augustus september oktober november december 11 18 15 23 16 Tabel 3 Typeverdeling Van de 215 gevallen waarbij serotypering gebeurd is (77% van het totaal aantal meldingen), behoort 71% tot serogroep B en 27% tot serogroep C. Deze gegevens vindt men terug in tabel 4. Opmerkelijk is de toename van serogroep C sedert 1996. Typeverdeling meningokokkencijfers 1999 Totaal 279 A 1 B 152 C 59 Typering W 1 Y 2 * 45 ? 19 * er werd geen serotype bepaald, of er was geen groei van de kiem Tabel 4 Geslachts- en leeftijdsspreiding De sekse ratio M/V bedraagt 0,9. Kinderen onder de 5 jaar vertegenwoordigen ongeveer 40% van de gevallen. Een tweede belangrijke piek ziet men bij adolescenten tussen 15 en 19 jaar (20%). Bespreking Meningokokkeninfecties blijven verder toenemen. Binnen de groep van de te melden ziekten scoren ze erg hoog maar toch blijft het relatief gezien een zeldzame ziekte voor de eerstelijnsarts. Deze infecties hebben ook een belangrijke letaliteit die des te dramatischer overkomt omdat ze zich vooral voordoet bij jonge mensen die op erg korte tijd kunnen overlijden en die vooraf geen klachten hadden. De toename van de ziekte wordt verklaard door het verder oprukken van de virulente meningokokkenstam B:4:P1.4 en door de toename van serogroep C (1,2). De verdere toename van serogroep C kan een bijsturen van het vaccinatiebeleid voor meningokokken meebrengen. De leeftijdsgroepen die op de eerste plaats geviseerd worden, zijn kinderen onder de 5 jaar, gevolgd door adolescenten en jonge volwassenen. De incidentie is thans niet homogeen over de verschillende arrondissementen gespreid. Vooral in West-Vlaanderen zijn er streken waar het incidentiecijfer erg hoog ligt. De verklaring hiervoor is niet volledig duidelijk. Het vroegtijdig stellen van de diagnose is niet altijd even makkelijk. Niet zelden zijn de eerste symptomen deze van een bovenste luchtweginfectie, een griep of een gastro-enteritis. Belangrijke ziektetekens zoals petechieën of echymoses ontdekt men pas als men ze echt actief gaat opzoeken. Het gaat hier om puntvormige bloedingen van enkele millimeter doorsnede ter hoogte van de romp, de oksels of de onderste ledematen. Klassieke predelectieplaatsen zijn de afdrukplaatsen van kousen of ondergoed op de huid. Verder komt het gamma van klassieke neurologische symptomen voor. -25- Opvolgingsmaatregelen Voorlopig wordt er in België niet systematisch gevaccineerd tegen meningokokkeninfecties. De verdere toename van gevallen met serogroep C en het verschijnen van nieuwe efficiënte vaccins veronderstelt echter een nieuwe evaluatie. Vooralsnog is het dus belangrijk extra aandacht te besteden aan de preventie van secundaire infecties. Hoewel het aantal secundaire infecties relatief beperkt is - men schat dit ongeveer op 5 % van de gevallen - is het erg belangrijk vroegtijdig personen die nauw contact hebben gehad, te informeren over de eerste ziektetekens, hun de nodige chemprofylaxe voor te schrijven en te zorgen voor een verhoogd toezicht (tabel 5). Dat vereist samenwerking en coördinatie (3). Via de chemoprofylaxe van de omgeving tracht men het aantal secundaire infecties te voorkomen door het aantal kiemdragers te beperken. Het is geen vorm van vroegtijdige behandeling. Dit brengt dus ook mee dat een patiënt die behandeld is voor een invasieve meningokokkeninfectie in tweede orde eventueel nog een chemoprofylactische behandeling moet krijgen omdat hij kiemdrager blijft. Wat te doen als men vermoedt dat er sprake is van een mogelijke meningokokkeninfectie? 1. Vroegtijdige doorverwijzing met ziekenwagen van een patiënt met een vermoedelijke diagnose naar een adequaat uitgerust ziekenhuis. 2. Dringende verwittiging van de gezondheidsinspectie die op zijn beurt na validatie van de diagnose zonodig andere betrokkenen zoals de schoolarts, de crèchearts en eventueel andere huisartsen kan verwittigen. De school- en crècheartsen staan dan weer op hun beurt in voor de verwittiging van de ouders en kinderen en hun respectievelijke huisartsen. 3. Chemoprofylaxe voor de nauwe contacten (gezinsleden, partner, kissing contacts, crèche- en klascontacten onder de 6 jaar). Het schema dat thans van toepassing is, vindt men in tabel 5. (4) 4. Informeren van de onmiddellijke omgeving waarbij gewezen wordt op het tijdelijk verhoogd risico en de noodzaak om vroegtijdig contact op te nemen met een arts bij het vertonen van verdachte ziektetekens(verhoogde lichaamstemperatuur, huidsymptomen hoofdpijn). Chemoprofylaxe (1) (Sanford Guide, 1999-2000) Merknaam Dosis – route - duur Rifadyn (2) Rimactan (2) 10 mg/kg PO 2 x/dag, 2 dagen Azithromycine Zitromax 10 mg/kg PO éénmalige dosis Volwassenen : Ciprofloxacine Ciproxine 500 mg PO éénmalige dosis Tarivid 400 mg PO éénmalige dosis Keuzepreparaat Kinderen: Rifampicine Ofloxacine (1) Te starten binnen 24 uur. Informeren bij directe contacten over verhoogd risico. Rifampicine wordt voor deze indicatie terugbetaald. Bij zwangere geldt een éénmalige dosis ceftriaxone 250 mg IM (Rocephine) (5). Tabel 5 (2) Conclusie Meningokokkeninfecties zijn belangrijke bacteriële infecties die thans met een verhoogde incidentie voorkomen. Ze kunnen een zeer foudroyant verloop kennen en vereisen een adequaat optreden van de eerstelijnsarts. De nadruk ligt hierbij op vroegtijdige diagnose, doorverwijzing en verwittiging. -26- Summary The incidence rate of meningococcal infections in Flanders is 5 times higher than 10 years ago. The main increase is seen in the provinces of Antwerp and West Flanders. The subregions with the highest scores are localised in the province of West Flanders. The increase is mainly explained by the increase of the type B:4:P1.4. Since two years there is also a remarkable increase of the N. meningitidis group C. Meningococcal infections appear mostly in children under the age of 5 years and in young adolescents. Prevention of secondary infections is based on early communication, information and chemoprophylaxis. Early hospital admission is an important matter. Literatuur 1. WIV, Referentielaboratorium voor meningokokken. Rapport 1999, Brussel: Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. 2. Druwé P., Mahieu L., Van Looveren M., Goossens H.: Epidemiologisch onderzoek naar meningokokkeninfecties in de provincie Antwerpen. Tijdschr Geneesk 1998; 54: 89-95. 3. Cuevas LE, Hart CA. Chemoprophylaxis of bacterial meningitis. Tijdschr Geneesk 1995; 5: 611-16. 4. Sandford J P, Gilbert D, Moellering RC, Sande M. Chemoprofylaxe van meningokokkeninfecties. In: Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 1999 – 2000 Belgian/Luxembourg Edition. Vermont, 1999: 154. 5. Sternon J.Antibioticatherapie, antibioticaprofylaxe en vaccinatie 1999-2000, 12de editie: 77. -27- Bijlage III Analyse tuberculoseregister 1999 1. Inleiding In 1999 kwamen er 608 meldingen van tuberculose binnen bij buitendiensten van de gezondheidsinspectie. Deze aangiften hebben betrekking op de periode van 01/01/99 tot en met 31/12/99. Bij elke melding wordt bijkomende informatie opgevraagd aan de behandelende arts en/of de verantwoordelijke van het laboratorium. Het tuberculoseregister bevat 544 patiënten die in Vlaanderen gediagnosticeerd werden in 1999 en vóór 01.02.2000 gemeld werden aan de gezondheidsinspectie. Beide getallen verschillen van elkaar omdat ze in een andere context moeten bekeken worden. Het tuberculoseregister bevat alleen bevestigde gevallen, terwijl de meldingen zowel bevestigde, vermoedelijke als waarschijnlijke gevallen omvat. Volgens het decreet van 5 april 1995 betreffende de profylaxe van besmettelijke ziekten, moet elke arts en elk hoofd van een laboratorium van klinische biologie die een geval van tuberculose kent of vermoedt, de gezondheidsinspecteur binnen de 48 uur schriftelijk op de hoogte stellen. Het tuberculoseregister wordt jaarlijks op dezelfde wijze opgemaakt om de cijfers te kunnen vergelijken met de vorige jaren. Deze surveillance is gebaseerd op Europese richtlijnen. De registratie en analyse van de tuberculose-incidentie levert, aansluitend met de cijfers van Brussel en Wallonië (samenwerking met VRGT2/FARES3), een belangrijke epidemiologische bijdrage tot een Belgisch en Europees register. Een goede surveillance biedt de overheid ook de mogelijkheid om haar beleid tijdig bij te schaven en af te stemmen op de huidige noden van de bevolking. Het register bevat de gevallen van actieve tuberculose (aanwezigheid van tuberkelbacteriën in biologische vloeistoffen of pathologisch materiaal of progressief evoluerende radiologische afwijkingen en/of klinische tekens die aanleiding hebben gegeven tot een volledige tuberculosetherapie van minimum 6 maanden) die gediagnosticeerd werden in de periode van 01/01/99 tot en met 31/12/99. Laattijdige aangiften voor het jaar 1998 werden slechts in het register van 1999 opgenomen wanneer de diagnose na 1 juli 1998 werd gesteld. 2. Incidentiecijfers In 1999 werden 544 gevallen van actieve tuberculose geregistreerd in Vlaanderen op een totale populatie van 5 926 838 inwoners, dit betekent een incidentie van 9,2/100 000 inwoners. De evolutie in de jaren wordt weergegeven in tabel 1. Incidentie naar “nationaliteit” Er blijft een groot verschil in incidentie tussen Belgen (7,1 per 100 000 inwoners) en niet-Belgen (49,1/100 000). Zie tabel 2. Als “nationaliteit” wordt aangenomen de nationaliteit vermeld op de identiteitskaart. Het onderscheid tussen Belg en niet-Belg moet wel gerelativeerd worden. Denken we maar aan de tweede en derde generatie van migranten die in België geboren zijn en de Belgische nationaliteit kregen; of aan de genaturaliseerde migranten die jaarlijks de vakantiemaanden in hun geboorteland doorbrengen. 2 3 VRGT Vereniging voor Respiratoire Gezondheidszorg en Tuberculosebestrijding FARES Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l’Education à la Santé -28- Tuberculose-incidentie per 100 000 inwoners in Vlaanderen jaar 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 respiratoire tbc extrarespiratoire tbc Totaal absolute incidentie absolute incidentie per Absolute incidentie per aantallen per 100 000 aantallen 100 000 aantallen 100 000 633 11,1 122 2,1 755 13,2 550 9,5 103 1,8 653 11,3 541 9,3 74 1,3 615 10,6 620 10,6 101 1,7 721 12,4 573 9,8 103 1,8 677 11,6 529 9,0 100 1,7 630 10,7 529 9,0 84 1,4 613 10,4 477 8,1 77 1,3 554 9,4 459 7,7 85 1,4 544 9,2 473 8,0 71 1,2 544 9,2 Tabel 1 Tuberculose-incidentie naar nationaliteit per 100 000 inwoners in 1999 Belgen 7,1 Niet-Belgen 49,1 * gestandaardiseerd naar leeftijd 6,8 * 47,0 * Tabel 2 Van de 544 registraties zijn 407 personen afkomstig uit landen met een lage prevalentie (inclusief Belgen) en 133 personen komen uit landen met een hoge prevalentie4. Van 4 personen zijn noch de nationaliteit, noch het land van herkomst gekend. Zij werden dan ook niet meegeteld bij deze incidentieberekening. Incidentie per provincie De incidentie bij de niet-Belgen ligt het hoogst in de provincies Antwerpen en West-Vlaanderen. Bij de Belgen zijn er geen grote verschillen in incidentie tussen de provincies, met uitzondering van de provincie Limburg. Tabel 3 geeft een overzicht per provincie. Tuberculose-incidentie per provincie per 100 000 inwoners in 1999 Vlaanderen Provincie: Antwerpen Provincie: Limburg Provincie: Oost-Vlaanderen Provincie: Vlaams Brabant Provincie: West-Vlaanderen Totaal Belgen 6,7 9,0 6,8 7,3 6,3 7,1 niet Belgen 73,7 22,6 53,3 24,5 68,6 49,1 Globaal 11,1 10,2 8,2 7,5 8,2 9,2 Tabel 3 4 Landen met hoge prevalentie: Azië (excl. Japan), Afrika, Centraal en Zuid Amerika, Oost Europa (incl. Turkije en USSR), Oceanië (excl. Australië en Nieuw-Zeeland) -29- Incidentie naar geslacht en leeftijd Tuberculose komt nog steeds 2x meer voor bij mannen dan bij vrouwen; de incidentie bij mannen is 12,5/100 000 ten opzichte van 6,0/100 000 bij vrouwen. (zie figuur 1) Vanaf de leeftijd van 50 jaar is er een duidelijk verschil in incidentie volgens het geslacht. Leeftijdsspecifieke tbc-incidentie naar geslacht in 1999 incidentie /100.000 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 leeftijdsklassen mannen 80+ 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 05-09 00-04 0,0 vrouwen Figuur 1 Incidentie naar nationaliteit en leeftijd Leeftijdsspecifieke tuberculose-incidentie naar nationaliteit in 1999 100,0 incidentie /100 000 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Belg 00- 05- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 7580+ 04 09 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 2,9 1,2 1,2 1,7 3,9 2,9 5,4 3,3 6,6 10,6 7,9 8,1 8,0 10,5 16,0 26,3 20,9 niet-Belgen 69,1 16,5 18,9 22,6 90,1 86,7 66,1 55,8 33,7 30,3 45,3 34,3 42,3 22,2 46,3 23,7 60,6 leeftijdsklassen Figuur 2 -30- Uit figuur 2 kunnen we enkele duidelijke pieken halen. Bij de niet-Belgen is er een hoge incidentie bij de zuigelingen en de jongvolwassenen (20-30 jaar) met een incidentie van respectievelijk 69,1/100 000; 90,1 en 86,7/100 000. Bij de Belgen stijgt de incidentie met de leeftijd. Incidentie naar lokalisatie Tabel 4 geeft ons een overzicht van de verschillende lokalisaties. Bij enkele patiënten werden verscheidene lokalisaties gediagnosticeerd. Zij werden in onderstaande tabel slechts 1x opgenomen volgens de belangrijkste lokalisatie. Volledigheidshalve vermelden we hierbij dat: 1 larynxtbc geassocieerd was met bronchopulmonale tbc; 3 patiënten met long- en/of bronchustbc ook een miliaire tbc doormaakten; bij 4 patiënten met long- en/of bronchustbc ook een pleuritis werd gediagnosticeerd; 6 gevallen van bronchopulmonale tbc geassocieerd werden met een extra respiratoire vorm; 1 patiënt met long- en/of bronchustbc eveneens een meningitis doormaakte; en van de 11 registraties van miliaire tbc waren er 3 geassocieerd met een vorm van extra respiratoire tuberculose. Indeling naar orgaanlokalisatie en geslacht in 1999 lokalisatie larynxtuberculose bronchopulmonale tbc gangliopulmonale tbc miliaire tbc pleuritis extra-thoracale kliertbc extrarespiratoire tbc (excl. kliertbc en meningitis) meningitis totaal man 1 269 12 6 37 21 16 2 364 vrouw 1 112 12 5 17 14 18 1 180 totaal 2 381 24 11 54 35 34 3 544 Tabel 4 3. Bacteriologisch onderzoek Van de 418 pulmonale vormen van tbc (= larynxtbc, bronchopulmonale tbc, gangliopulmonale tbc en miliaire tbc) bleek het bacteriologisch onderzoek (microscopisch onderzoek en/of cultuur) bij 320 patiënten positief. In 276 gevallen was de bacteriologische cultuur positief. Bij 248 patiënten werd een bacteriële identificatie van de mycobacterie verricht; in 244 gevallen ging het om Mycobacterium tuberculosis. Bij 2 patiënten werd een Mycobacterium bovis vastgesteld, en de bacteriologische cultuur van 2 andere patiënten was positief voor Mycobacterium africanum. Van de 54 geregistreerde gevallen van pleuritis werden er 21 bacteriologisch bevestigd. Van de 35 patiënten gediagnosticeerd met extrathoracale kliertuberculose kon voor 20 patiënten bij de bacteriologische cultuur Mycobacterium tuberculosis aangeduid worden. Van de 4 meningitiden was 1 geval geassocieerd met bronchopulmonale tbc; het rechtstreeks onderzoek van de respiratoire secreties was negatief, de cultuur bleek positief voor Mycobacterium tuberculosis. Bij 2 meningitis gevallen was het bacteriologisch onderzoek van het lumbaal vocht positief bij cultuur; de vierde was positief bij microscopisch onderzoek en negatief bij cultuur. -31- 4. Risicogroepen en risicomilieus Personen met een verminderde natuurlijke weerstand (tengevolge van ziekte of verslaving) hebben een verhoogde kans op besmetting wanneer ze in contact komen met de tuberkelbacil. Ook personen afkomstig uit landen met een hoge prevalentie voor tuberculose worden beschouwd als risicopersonen voor tuberculose, door de intensere blootstelling aan de tuberkelbacil in hun land van herkomst. Personen die ambtshalve dagelijks met deze mensen in contact komen, beschouwen we eveneens als risicopersonen. 18,8 % van de geregistreerde patiënten behoorde tot één van de volgende risicogroepen uit tabel 5. Ter vergelijking: in 1998 was dit 11,6 %; voor 1997 bedroeg dit 16,6 %. aantal patiënten behorend tot een risicogroep volgens nationaliteit in 1999 Belgen 2 0 1 1 29 3 12 48 Gevangenen Asielzoekers Illegalen IV druggebruikers Sociaal marginalen Personen werkzaam met personen uit bovenvermelde groepen Gezondheidswerkers Totaal niet- Belgen 6 29 15 1 2 0 1 54 totaal 8 29 16 2 31 3 13 102 Tabel 5 Van de 6 niet-Belgische gevangenen bleek 1 persoon eveneens illegaal in ons land te verblijven. Eén asielzoeker en 1 illegale waren positief voor HIV. In 1999 werden 5 dubbelinfecties met HIV geregistreerd. Het waren jongvolwassenen van 27 tot 42 jaar, namelijk 1 Argentijnse met pleuritis tbc; 1 Congolese met bronchopulmonale tbc; 2 Afrikanen met extra thoracale kliertuberculose en 1 Congolese met een extra respiratoire vorm van tbc. 167 patiënten (154 Belgen en 13 niet-Belgen) hadden 1 of meerdere bijkomende pathologieën waarvan tabel 6 u een overzicht geeft. aantal patiënten met bijkomende afwijkingen volgens nationaliteit in 1999 Alcoholisme x x Diabetes x Nierinsufficiëntie Silicose-pneumoconiose COPD Gastrectomie Stomie/plastie Immunosuppr. aandoen. Of behandeling Aantal Belgen 43 3 Aantal Niet-Belgen 3 x: bijkomende pathologie is aanwezig x x x x x x x x x x x x x x x 3 2 Tabel 6 -32- x x x 1 x 4 11 2 5 1 x x x x 2 42 3 3 1 x x 5 6 23 4 5. Recidieven In 1999 hadden 62 patiënten (11,4%) tuberculeuze antecedenten: 59 respiratoire gevallen en 3 extrarespiratoire. 6. Conclusie Tuberculose blijft een belangrijke infectieziekte, waarbij onze aandacht voor een correcte en snelle depistage niet mag verslappen. Snelle detectie van personen met een besmettelijke vorm van tuberculose, evenals een doeltreffende screening naar besmette personen in de onmiddellijke omgeving van een besmettingsbron, blijven een belangrijk onderdeel vormen van de bestrijding van deze ziekte. De status-quo van de incidentiecijfers gedurende de laatste jaren moet onze waakzaamheid verhogen om deze ziekte in de toekomst onder controle te krijgen. Het aandeel allochtonen in het totaal aantal tuberculosegevallen blijft toenemen. Momenteel ligt de tuberculose-incidentie in Vlaanderen bij de niet-Belgen tot 7 maal hoger dan bij de Belgen. De meeste allochtonen, vooral immigranten en asielzoekers, wonen in de grotere steden, waar bovendien ook meestal andere tuberculoserisicogroepen en risicomilieus worden aangetroffen, zoals daklozen, sociaal ontwortelden en IV-drugsverslaafden. Tuberculose is nog lang niet uitgestorven in onze moderne samenleving. -33-
