PowerPoint-presentatie

DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Contextueel Kader
Risicostratificatie
Doelgroep & inclusie
Visie & doelstellingen
Acties
Governance
Contextueel Kader
Contactgegevens
Sammy Decoene – gsm +32 499 77 90 76
Projectcoördinator De Brug
E. [email protected]
T.+32 56 24 16 20
President Kennedypark 10, 8500 KORTRIJK
www.welzijn13.be/debrug
Geografische activiteitenzone
Postcode
NIS-code
Gemeente
8530
34013
Harelbeke, arrondissement Kortrijk – 27.536 inwoners
8500
34022
Kortrijk, arrondissement Kortrijk – 75.506 inwoners
8520
34023
Kuurne, arrondissement Kortrijk – 13.140 inwoners
8930
34027
Menen, arrondissement Kortrijk – 32.877 inwoners
8560
34041
Wevelgem, arrondissement Kortrijk – 31.291 inwoners
8940
33011
Wervik, arrondissement Ieper – 18.529 inwoners
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Contextueel Kader
Partners
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Risicostratificatie
Behoeften van de patiënten
Het is de wens van veel chronisch zieke of zorgbehoevende mensen om zo lang als mogelijk in de eigen vertrouwde omgeving (thuis)
te blijven wonen.
Er is nood aan goede en bruikbare informatie. Informatie over de verschillende - en vaak uiteenlopende – facetten verbonden aan
zorg, wonen, tewerkstelling, vrije tijd, …
Een patiënt is een stuk afhankelijk van de professionele actoren die zorg verlenen. Dit mag echter niet betekenen dat men als
patiënt alles moet accepteren of geen inspraak meer kan hebben in de eigen situatie.
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Risicostratificatie
Behoeften van de zorgverleners
Typisch voor elke zorgsituatie is dat er voor iedere cliënt andere actoren betrokken zijn. De combinatie van professionelen,
mantelzorgers en patiënten vraagt een specifieke aanpak en is niet altijd eenvoudig. Maar wel een conditio sine qua non voor de
realisatie van kwalitatieve geïntegreerde zorg.
De nomenclatuur lijnt af, objectiveert en rechtvaardigt de zorg in een nomenclatuuromschrijving. Anderzijds is het ook een grens.
Goede afspraken en ruimte tot flexibiliteit zijn nodig om te komen tot geïntegreerde zorg.
Meer uniformiteit rond de zorgplanning & zorgcontinuïteit is een aandachtspunt. De ICT infrastructuur kan dit proces faciliteren. In
de praktijk is dit geen vanzelfsprekendheid gezien de diversiteit aan software binnen de verschillende organisaties en lijnen.
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Risicostratificatie
Populatiedeterminanten
In de regio zijn er 20.096 mensen met het statuut van chronische zieke. Dit is 1,1% meer t.o.v. nationaal.
In onderstaande grafiek is de leeftijdsverdeling afgebeeld.
Aantal personen met statuut van chronsiche zieke per
leeftijdscategorie
•
Personen met het statuut van chronische zieke worden
duidelijk meer opgenomen in het ziekenhuis dan de algemene
populatie. Voor de regio ligt het aantal opnames bijna 2%
hoger dan nationaal.
•
Het aantal contacten met de huisarts ligt 9% hoger dan
nationaal.
•
Het gebruik van thuisverpleging ligt duidelijk (1,2%) hoger dan
nationaal. Dit laatste is ook te verwachten gezien de “Grijze
druk” in de regio.
•
Het medicatiegebruik in de regio ligt 3,5% hoger dan nationaal.
6000
5000
4000
3000
Totaal
2000
1000
0
0-9
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
90+
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Administratieve doelgroep
De administratieve doelgroep wordt afgebakend op basis van het IMA criteria “Aantal personen met minstens 1 chronische
aandoening”.
Kenmerken
Aantal personen met minstens 1 chronische aandoening
Populatie
Aantal
66.904
Populatie
%
33,7
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Operationele doelgroep
Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep
zowel IMA- criteria als demografische criteria gehanteerd.
Jaar 1:
Meegenomen IMA- Criteria
Kenmerken
Aantal personen met cardio-vasculaire aandoeningen
Populatie
Populatie
Aantal
44.631
%
22,5
Populatie
Populatie
Aantal
68.037
%
34,3
Demografisch – Criteria
Kenmerken
Aantal personen 55+
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Operationele doelgroep
Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep
zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd.
Jaar 2:
Meegenomen IMA- Criteria
Kenmerken
Aantal personen met cardio-vasculaire aandoeningen
Aantal personen met COPD
Aantal personen met ziekte van Alzheimer
Populatie
Populatie
Aantal
44.631
5.385
821
%
22,5
2,7
0,4
Populatie
Populatie
Aantal
68.037
%
34,3
Demografisch – Criteria
Kenmerken
Aantal personen 55+
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Operationele doelgroep
Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep
zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd.
Jaar 3:
Meegenomen IMA- Criteria
Kenmerken
Aantal personen
Aantal personen
Aantal personen
Aantal personen
met
met
met
met
cardio-vasculaire aandoeningen
COPD
ziekte van Alzheimer
diabetes
Populatie
Populatie
Aantal
44.631
5.385
821
11.459
%
22,5
2,7
0,4
5,8
Populatie
Populatie
Aantal
68.037
%
34,3
Demografisch – Criteria
Kenmerken
Aantal personen 55+
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Operationele doelgroep
Om te komen tot de vooropgestelde quota voor inclusie worden binnen de progressieve uitbreiding van de operationele doelgroep
zowel IMA- criteria als demografische criteria (*basismodule) gehanteerd.
Jaar 4:
Meegenomen IMA- Criteria
Kenmerken
Aantal personen met minstens 1 chronische aandoening
Populatie
Aantal
66.904
Populatie
%
33,7
Populatie
Populatie
Aantal
68.037
%
34,3
Demografisch – Criteria
Kenmerken
Aantal personen 55+
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Doelgroep
Inclusieprotocol
Alle mensen die in het werkingsgebied van de Brug wonen en +…. (voorwaarden), kunnen een deelnameformulier invullen en
opsturen. Het deelnameformulier is te verkrijgen bij alle deelnemende zorg- en welzijnspartners (binnen en buiten het
werkingsgebied) of te downloaden op de website. Het lidmaatschap is kosteloos. Wanneer het desbetreffende ziekenfonds met de
Brug het lidmaatschap valideert wordt de persoon hierover ingelicht en is hij/zij lid van de Brug.
We werken met 2 lidmaatschappen:
• Basismodule (preventiemodule)
• Zorgmodule (de door de patiënt aangestelde primaire actoren moeten een engagement hebben met vzw. De Brug)
Primaire actoren: verpleegkundige, gezinszorg, apotheker, maatschappelijk werk, huisarts, ziekenhuis – (specialisten)
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Visie en doelstellingen
Zorgintegratieproject De Brug, de weg naar mijn eigen(pro) actief gezondheids- en welzijnsplan.
Strategische doelstellingen
1, Elke persoon leeft langer kwaliteitsvol in zijn vertrouwde buurt en omgeving.
2, Elke persoon & omgeving neemt maximaal de eigen verantwoordelijkheid op van zijn gezondheids- en welzijnstraject.
3, Elke persoon krijgt op het juiste tijdstip de gepaste ondersteuning in kader van gezondheid en welzijnsplan.
4, Het gezondheids- en welzijnstraject is [efficiënter, effectiever, toegankelijk, performant, doeltreffend, functioneel en gemakkelijk]
voor alle zorgvragers & zorgverstrekkers.
Operationele doelstellingen
1, Maximaal ondersteunen van de patiënt en of mantelzorger in het kader van zelfregie.
bewustzijn, grondige intake/vraagverheldering/monitoring en communicatie
2, Voorzien van kwalitatieve zorg bij kritische incidenten:
- een verandering van gezondheidstoestand
- een verandering van hulpvraag en het aanbod
- een verandering in de prioriteit van zorg
- een opname / ontslag
- opstart professionele zorgcoördinatie (zorgcoördinator en/of casemanager)
3, Ondernemen van preventieve acties rond: draagkracht – draaglast, vereenzaming, gezondheidsvaardigheden, leefstijl, inzet van
informele zorg,…
4, Inzetten op training scholing van professionals, vrijwilligers, familieleden en andere relevante zorgactoren.
5, Maatregelen nemen om toegankelijkheidsdrempels weg te werken zodat mensen optimaal toegang
DE BRUG
hebben tot diensten en voordelen waar ze recht op hebben.
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Acties
| Gezondheidsacademie
| Gezondheidsvouchers
| Onthaal & Servicepunten
| Bel Rai Screener + zorgplan
| Zorgcoördinator
| Casemanager
Buurtgerichte zorg
Rechtendetectie
| Medicatiereview
| Multidisciplinaire guidelines
Zorgcoördinatie
Kantelzorg & Palliatieve Midcare
| Voorschrijven op stofnaam
| Mobile Health (Cardio@home, Fibricheck)
| Medicatiemisbruik
DE BRUG
| Nachtzorg
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid
Governance
Beslissingsstructuren _ overzicht
•
Raad van Bestuur
•
Er wordt bij unanimiteit beslist.
•
Samenstelling (16 leden)
•
Vertegenwoordiger regionale zorgzone
•
Vertegenwoordiger zorgraad
•
Vertegenwoordiger huisartsen
•
Vertegenwoordiger thuisverpleging
•
Vertegenwoordiger apothekers
•
Vertegenwoordiger ziekenfondsen
•
Vertegenwoordiger gezinszorg
•
Vertegenwoordiger ziekenhuis
•
Vertegenwoordiger ziekenhuis
•
Vertegenwoordiger VAPH
•
Vertegenwoordiger lokale besturen
•
Vertegenwoordiger woonzorgcentra
•
Vertegenwoordiger geneesheer – specialisten
•
Vertegenwoordiger geestelijke gezondheidszorg
•
Vertegenwoordiger patiëntenvereniging
DE BRUG
Geïntegreerde zorg voor een betere gezondheid