Hoofdpijn

Hoofdpijn
Soorten hoofdpijn
 Spanningshoofdpijn: tweezijdige, drukkende of knellende, matig intense hoofdpijn,
gedurende minuten tot dagen. De hoofdpijn neemt niet toe bij fysieke activiteit en is
niet geassocieerd met misselijkheid, maar foto- of fonofobie kunnen wel aanwezig
zijn. De hoofdpijn kan activiteiten storen, maar niet verhinderen.
 Migraine: herhaaldelijk optredende unilaterale hoofdpijn gedurende 4 tot 72 uur. De
hoofdpijn is vaak pulserend, matig tot heftig qua intensiteit en verergert bij fysieke
inspanning, gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of foto- en fonofobie en
verhindert de dagelijkse activiteiten.
 Medicatieovergebruikshoofdpijn: aspecifieke hoofdpijn veroorzaakt door overmatig
gebruik van medicatie voor hoofdpijn: paracetamol of NSAID’s ≥ 15 dagen per
maand, triptanen ≥ 10 dagen per maand gedurende drie maanden.
 Clusterhoofdpijn: herhaaldelijk optredende, zeer heftige intense eenzijdige pijn van
het aangezicht en/of hoofd gedurende 15 tot 180 minuten variërend van eenmalig
om de dag tot 8 maal per dag. De pijn gaat vaak gepaard met een ipsilateraal rood
en/of tranend oog, neusverstopping, ooglidoedeem, pupilvernauwing en/of hangend
ooglid, verhoogde zweetsecretie van voorhoofd/gelaat en onrustig gevoel en
bewegingsdrang.
Epidemiologie
 Hoofdpijn een van de meestvoorkomende klachten op SU bij
zowel volwassenen als kinderen.
 Spanningshoofdpijn: vanaf 6 jaar, prevalentie 60%, neemt af
met toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen
 Migraine: prevalentie 15%. Komt vaak samen voor met
spanningshoofdpijn 4 van de 5 patiënten, neemt af bij het
toenemen van de leeftijd, vaker bij vrouwen
 Medicatieovergebruikshoofdpijn: ongeveer 2% prevalentie
 Clusterhoofdpijn: incidentie 0,1 per 1000 patiënten. Vaker bij
mannen.
Spanningshoofdpijn
 Niet veel van bekend. Indien meer dan 15 dagen per maand
dan vaak psychiatrische of somatische co-morbiditeit.
 Relatie met spierspanning wordt gezien maar lijkt geen
primaire oorzaak.
Migraine
 Neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze
hoofdpijn.
 Bij 60% van de vrouwen met migraine is er een relatie met de
menstruele cyclus Oestrogeen onttrekking).
 Familiair: 1e graad familie 4 x verhoogd risico op migraine met
aura
 Migraine met aura geeft (waarschijnlijk alleen bij vrouwen) een
tweemaal verhoogd risico op een ischemisch CVA, migraine
zonder aura daarentegen niet.
 Bij 15 tot 25% van de mensen met migraine wordt een aanval
voorafgegaan door een aura.
 Aura: focaal neurologisch symptoom met vaak binnen 1 uur de
hoofdpijnfase.
Medicatieovergebruikshoofdpijn
 aanvalsgewijze hoofdpijn die langzaam in frequentie is
toegenomen
 Overmatig gebruik van paracetamol en/of NSAID’s (≥ 15
dagen per maand) of triptanen (≥ 10 dagen per maand)
gedurende langer dan 3 maanden kan deze hoofdpijn
induceren. De hoeveelheid medicatie die per dag wordt
gebruikt, is niet van belang voor het stellen van de diagnose.
Clusterhoofdpijn
 Clusterhoofdpijn gaat gepaard met autonome verschijnselen
en wordt ingedeeld bij de trigeminale pijnsyndromen,
waaronder ook aangezichtspijn valt
 Bij 80 tot 85% van de patiënten met clusterhoofdpijn is
sprake van een episodische vorm waarbij er een reeks van
aanvallen optreedt alternerend met pijnvrije episodes.
 Tijdens cluster aanleiding voor aanval: alcohol, histamine,
nitraten, lange vliegreizen of verblijf op grote hoogte, zoals in
de bergen.
 Met het toenemen van de leeftijd neemt vaak de tijd tussen
de clusters toe.
De DD
 Alarm: tumor, CVA, meningitis, hypertensie
 onder de 6 jaar en boven de 50 jaar (nieuwe hoofdpijn)
 Ochtendbraken, persoonlijkheidsveranderingen,
neurologische symptomen, koorts, nekstijfheid,
zwangerschap, immuungecompromiteerd
Anamnese
 Hoofdpijndagboek (thuisarts.nl)
 Medicatie
 Cafeinegebruik
 Mate belemmering dagelijks functioneren
 Specifieke angsten
Lichamelijk onderzoek
 neurologisch onderzoek bij aanwijzingen voor ernstige
aandoeningen
 gericht onderzoek ter uitsluiting van pre-eclampsie of HELLP
bij een zwangere patiënt
 een bloeddrukmeting bij een patiënt die 50 jaar of ouder is
met een nieuwe episode van hoofdpijn om maligne
hypertensie uit te sluiten;
 neurologisch onderzoek en/of (gericht) algemeen lichamelijk
onderzoek bij chronische hoofdpijn (≥ 15 dagen per maand).
Aanvullende beeldvorming
 Duidelijke neurologische symptomen buiten de klachten die
horen bij een aura.
 Eerste clusterhoofdpijnaanval
 Met als doel geruststelling komt u bedrogen uit. Effect vaak
maximaal 1 jaar.
Beleid
 De huisarts maakt aparte behandelplannen wanneer er
sprake is van meerdere soorten hoofdpijn bij een patiënt.
 Thuisarts.nl en Nederlandse Vereniging van
Hoofdpijnpatiënten
 Let op met medicatie ivm risico op ontstaan van
medicatieovergevoeligheidshoofdpijn. Ook met
herhaalrecepten.
Spanning
Migraine
medicatie
Cluster
Locatie
tweezijdig
eenzijdig
aspecifiek
Eenzijdig, rond
oog of temporaal
Kwaliteit
Drukkend of
knellend
bonzend
aspecifiek
Scherp,
brandend
knellend
Intensiteit
Licht tot matig
Matig tot heftig
aspecifiek
Zeer heftig
Activiteit
Geen toename toename
apecifiek
toename
Para en/of
NSAID >15
d
Triptanen >
10d
Nacht,
ipsilateraal: oog
en/of
neus,Bewegings
drang, geen
misselijkheid
NICE richtlijn
Kenmerken
Fotofobie,
sonofobie,
misselijk/brake
n,
Relatie met
menstruatie
Duur
30m-continu
4-72 uur
Frequentie
Alles mogelijk
Alles mogelijk
15-180m
>15
dagen/mnd
1 aanval per 2
dagen tot 8 per
dag
Behandeling Spanningshoofdpijn
 Spanningshoofdpijn: multifactorieel, denk aan SOLK
benadering
 Evt kortdurend medicamenteus bij frequentie 1-15d per mnd:
paracetamol of NSAID
 Gedragstherapeutisch
 MT
 Bestel uw patiënt terug!
Behandeling migraine
 Migraine: zenuwstelsel met secundair vasculaire
betrokkenheid
 Bij eerste verschijnselen bezigheden staken
 Bij migraine met aura verhoogd risico op iCVA, co-morbiditeit
 Zonder migraine 1:1000, bij migraine met aura 2:1000
 Medicamenteus: paracetamol, NSAID, triptanen
 Start bij begin van de hoofdpijn (dus niet bij aura)
 Evalueer na 2-3 aanvallen
MIddel
Dosering
Max dosering 24u
Paracetamol
1000 mg
4000 mg
NSAID’s
- Acetylsalicylzuur
- Ibuprofen
- Naproxen
900-1000 mg
600 mg
500 mg
4000 mg
2400 mg
1000 mg
Triptanen
- Sumatriptan
- Zolmitriptan
- Naratriptan
- Rizatriptan
50 (soms 100) mg
2,5 (soms 5) mg
2,5 mg
5 (soms 10) mg
150 mg - 300 mg
5 mg - 10 mg
5 mg
10 mg – 20 mg
10-20 mg (oraal)/ 60
mg (rectaal)
80 mg (oraal) / 120
mg (rectaal)
10 mg (oraal of
rectaal)
30 mg (oraal of
rectaal)
Anti-emetica
- Domperidon
(zwangerschap
nee, lactatie ja)
- Metoclopramide
(zwangerschap ja,
lactatie nee)
Keuze migrainemiddelen
100%
90%
80%
70%
60%
triptanen
50%
acetylsalicylzuur/metoclopramide
40%
ergotaminepreparaten
30%
20%
10%
0%
Keulen/Kampen
Hamstra de Ronde
Talsma/Folkeringa
FTO-groep
Keuze triptanen
100%
90%
80%
sumatriptan
70%
rizatriptan
60%
zolmitriptan
50%
naratriptan
almotriptan
40%
frovatriptan
30%
eletriptan
20%
10%
0%
Keulen/Kampen
Hamstra de Ronde
Talsma/Folkeringa
FTO-groep
Toedieningsvorm sumatriptan
100%
90%
80%
triptanen
acetylsalicylzuur/metoclopramide
70%
ergotaminepreparaten
60%
injectie 12 mg/ml
50%
zetpil 25 mg
40%
neusspray 20
neusspray 10
30%
tablet 100 mg
20%
tablet 50 mg
10%
0%
Keulen/Kampen
Hamstra de Ronde
Talsma/Folkeringa
FTO-groep
Afspraken
 Patiënten die meer dan twee aanvallen per maand hebben,
komen in aanmerking voor een preventieve behandeling (HA:
afspraak EVS, apo: signaalfunctie?)
 Ergotamine wordt bij migrainepatiënten niet als nieuwe
behandeling gestart
Preventie migraine
 2 of meer aanvallen per maand (even stilstaan bij medicatie
overgevoeligheidshoofdpijn), gedragspsychologie (spanning,
verstoord slaapritme)
 1e keus bètablokker: metoprolol (200 mg max) of propranolol
(160 mg max)
 Contra-indicaties: syst tensie <90 mmHg, pols < 60 / min, astma
 2e keus topiramaat of valproïnezuur
 Contra-indicaties: kinderwens, zwangerschap, gebruik OAC
 3e keus TCA amitriptyline
Behandeling
medicatieovergebruikshoofdpijn
 Gewenning met “ onttrekkings” hoofdpijn
 In 1 keer stoppen met alles en dat 3 maand lang.
 Eerste 1-2 weken toename hoofdpijn
Behandeling clusterhoofdpijn
 Tijdens clusterperiode vermijden provocatie (alcohol,
nitraten, het maken van lange vliegreizen of verblijf op grote
hoogte)
 Behandeling veelal door neuroloog 1e maal
 Sumatryptan 6 mg sc
 100% O2 gedurende 15 minuten
 Preventief (neuroloog): verapamil
Verwijzing
 Volwassenen:





1e maal clusterhoofdpijn en of preventievragen
Twijfel diagnose
Plotseling veranderde karakteristieken migraine
1e migraineaanval boven 40 jaar
Falen van medicamenteuze behandeling migraine
 Kinderen:




Twijfel diagnose
< 6 jaar
Onvoldoende effect behandeling
Instelling op triptanen
Kernboodschappen
 Stel de diagnose spanningshoofdpijn, migraine,
medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn op basis van de
anamnese.
 Migraine en chronische spanningshoofdpijn zijn chronische
aandoeningen, waarbij voorlichting en controles, in overleg met de
patiënt, van belang zijn.
 Behandel migraine bij het begin van de hoofdpijnfase van de aanval.
 Let bij de medicamenteuze behandeling van spanningshoofdpijn en
migraine op de frequentie van het gebruik van de aanvalsmedicatie in
verband met het risico op medicatieovergebruikshoofdpijn.
 Wanneer de patiënt met spanningshoofdpijn een hoge lijdensdruk
ervaart en minder kan functioneren door de hoofdpijnklachten, is er
mogelijk sprake van SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde
lichamelijke klachten).
Casuistiek