Colorectale kanker - Scientific Institute of Public Health

Centrum voor Operationeel Onderzoek in
Volksgezondheid
Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap
Departement Welzijn Volksgezondheid en
Cultuur Administratie Gezondheidszorg
Colorectale kanker
Stand van zaken in België
Elementen voor een gezondheidsbeleid
Marina Puddu, Jean Tafforeau
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
Colorectale kanker
Stand van zaken in België
Elementen voor een gezondheidsbeleid
Marina Puddu, Jean Tafforeau
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
Marina Puddu - Jean Tafforeau
Colorectale kanker: Stand van zaken in België, Elementen voor een
gezondheidsbeleid
Afdeling Epidemiologie, 2005, Brussel (België)
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, IPH/EPI Report NR: 2006 - 024
Depot NR: D/2006/2505/32
Colorectale kanker
Stand van zaken in België
Elementen voor een gezondheidsbeleid
Laatste update: april 2006
Actualisering van het rapport: «Colorectale kanker: huidige toestand en
bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid. Capet
F, Drieskens S, Haelterman G, Tafforeau J, Van Oyen H. 17 ed. Brussels: COOV,
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, 1999 »
Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel
: 32 2 642 57 92
Fax: 32 2 642 54 10
e-mail: [email protected]
http://www.iph.fgov.be/epidemio/
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
IPH/EPI Reports Nr. 2006 - 024
Colorectale kanker
Voorwoord
Dit document werd opgesteld door het Centrum voor Operationeel Onderzoek in
Volksgezondheid (COOV) van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (WIV) op
vraag van de Franse en de Vlaamse Gemeenschappen.
Het schetst een synthese van de huidige wetenschappelijke kennis, opgebouwd aan de
hand van een kritische analyse van de literatuurgegevens.
De tekst werd opgemaakt op basis van een vorige versie: “Colorectale kanker: huidige
toestand en bijdrage van informatie voor het opbouwen van een gezondheidsbeleid” van
F. Capet en coll., gepubliceerd in 1999 door het COOV (WIV/EPISERIE NR 17) (1).
Volgende hoofdstukken werden bijgewerkt:
•
•
•
•
definities
epidemiologische gegevens
preventie
conclusies en aanbevelingen
Het hoofdstuk over de risicofactoren werd niet bijgewerkt. De hoofdstukken over de
behandeling, de indicatoren en de wetgeving werden geschrapt.
In vergelijking met de vorige versie stellen we hier de meest recente epidemiologische
gegevens voor die voor België beschikbaar zijn.
De aanbevelingen en conclusies werden gewijzigd rekening houdend met:
•
•
de resultaten die recent gepubliceerd werden over de screening
de aanbevelingen van de Europese Unie
1
Colorectale kanker
2
Colorectale kanker
Inhoudstafel
Samenvatting ................................................................................................................................................... 7
1.
Definitie en classificatie ...................................................................................................................... 11
1.1.
1.2.
CLASSIFICATIE/DEFINITIES – HISTOLOGISCH TYPE ............................................................................. 11
COLORECTALE KANKER VOLGENS DE ICD (INTERNATIONALE CLASSIFICATIE VAN ZIEKTEN) (WGO)
11
1.2.1.
ICD-10 codes voor colorectale kanker ..................................................................................... 12
1.2.2.
ICD-9 codes voor colorectale kanker ....................................................................................... 13
1.3
COLORECTALE KANKER VOLGENS DE INTERNATIONALE STATISTISCHE CLASSIFICATIE VOOR ZIEKTEN
VOOR ONCOLOGIE (ICD-O, WGO) ................................................................................................................ 14
2.
Risicofactoren ........................................................................................................................................ 17
2.1. VERHOOGDE RISICOFACTOREN VOOR COLORECTALE KANKER .......................................................... 17
2.1.1.
Genetische factoren .................................................................................................................. 17
2.1.2.
Aanwezigheid van andere aandoeningen.................................................................................. 18
2.2. EXOGENE FACTOREN (GEVOELIG VOOR INTERVENTIE) ...................................................................... 18
2.2.1.
Voedingsgewoonten .................................................................................................................. 19
2.2.2.
Alcohol ...................................................................................................................................... 20
2.2.3.
Tabak ........................................................................................................................................ 20
2.2.4.
Lichaamsbeweging.................................................................................................................... 21
2.2.5.
Andere factoren......................................................................................................................... 21
3.
Epidemiologische gegevens................................................................................................................ 23
3.1
3.2
3.3.
3.4
3.5
4.
DE INFORMATIEBRONNEN IN BELGIË ................................................................................................. 23
MORTALITEIT: BELGISCHE GEGEVENS ............................................................................................... 23
MORTALITEIT: INTERNATIONALE GEGEVENS ..................................................................................... 31
INCIDENTIE: BELGISCHE GEGEVENS................................................................................................... 33
INCIDENTIE: INTERNATIONALE GEGEVENS ......................................................................................... 41
Preventie ................................................................................................................................................. 45
4.1. PRIMAIRE PREVENTIE......................................................................................................................... 45
4.2. SECUNDAIRE PREVENTIE: SCREENING ................................................................................................ 46
4.2.1.
Screeningsonderzoek voor colorectale kanker.......................................................................... 47
4.2.2.
Toekomstige oriëntaties op het vlak van screening van colorectale kanker ............................. 53
4.2.3
De actuele aanbevelingen ......................................................................................................... 55
4.2.4
De screening in de geïndustrialiseerde landen ......................................................................... 56
4.2.5
Conclusies................................................................................................................................. 59
4.3. AANBEVELINGEN VOOR GROEPEN MET EEN HOOG TOT ZEER HOOG RISICO ........................................ 60
4.4. ACTIES IN BELGIË ................................................................................................................................... 62
4.4.1.
Wettelijk kader .......................................................................................................................... 62
4.4.2.
Acties op het terrein .................................................................................................................. 62
5.
Aanbevelingen en conclusies ............................................................................................................. 65
Bijlagen........................................................................................................................................................... 69
Bibliografie .................................................................................................................................................... 73
3
Colorectale kanker
Tabellen
Tabel 1-1:
Structuur van de lokalisatiecode............................................................................................... 12
Tabel 1-2:
Structuur van de morfologiecode ............................................................................................. 15
Tabel 1-3:
Volledige structuur van de ICD-O code................................................................................... 15
Tabel 2-1 Voeding en colorectale kanker: risico- en beschermingsfactoren, volgens zekerheidsgraad
("evidence") ...................................................................................................................................................... 19
Tabel 2-2 Prevalentie van enkele voedingsgewoonten in België en in de Gewesten, Gezondheidsenquête door
middel van interview 2004 ................................................................................................................................ 20
Tabel 3-1 Proportionele sterftecijfer (%) door colorectale kanker per leeftijdsgroep, geslacht en regio, België
1997 .................................................................................................................................................................. 27
Tabel 3-2: Gestandaardiseerd sterfteratio door colorectale kanker 1997: arrondissementen met significant
hogere en lagere sterfte dan het nationale gemiddelde .................................................................................... 31
Tabel 3-3: Gestandaardiseerde Incidentieratio’s ( SIR, B.I. bij 95 %) 1998 ................................................... 39
Tabel 3-4
Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Europese populatie), colorectale kanker, per
gewest, België, 1998. ........................................................................................................................................ 39
4
Colorectale kanker
Figuren
Figuur 2-1:
Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun
interactie. Aanduiding van aangrijpingspunten voor primaire preventie (vereenvoudigd naar Potter) (4).... 22
Figuur 3-1: Colorectale kanker bruto sterftecijfer (/100.000), per leeftijdsgroep en geslacht, België, 1997. . 25
Figuur 3-2: Sterfte door colorectale kanker: evolutie van het naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer
(/100.000) (Europese populatie), per geslacht, België, 1987-1997. ................................................................. 26
Figuur 3-3: Mortaliteit door colorectale kanker: evolutie van het gestandaardiseerde sterftecijfer (/100.000)
(pop. Vlaanderen 2000), per geslacht, Vlaanderen, 1994-2003 ....................................................................... 28
Figuur 3-4:
Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer, colorectale kanker, per regio en per jaar, België
1987-2004.
29
Figuur 3-5: Gestandaardiseerde sterfteratio door colorectale kanker per arrondissement, totale populatie,
België 1997 ....................................................................................................................................................... 30
Figuur 3-6:
Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Wereld referentiepopulatie), geschat voor de hele
wereld, colorectale kanker, Globocan 2000 (23).............................................................................................. 32
Figuur 3-7:
Absoluut aantal en leeftijdspecifieke incidentiecijfer van colorectale kanker, mannen, België,
1998.
37
Figuur 3-8:
Absoluut aantal en specifieke leeftijdsgebonden incidentiecijfers van colorectale kanker,
vrouwen, België, 1998. ..................................................................................................................................... 37
Figuur 3-9: Leeftijdspecifiek incidentiecijfer, colorectale kanker, Vlaanderen 1997-2000 ............................. 40
Figuur 3-10: Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Wereld referentiepopulatie), schatting in alle
landen, colorectale kanker, Globocan 2000 (23).............................................................................................. 42
Figuur 3-11:
Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Wereld referentiepopulatie), colorectale
kanker, Europa, Globocan 2000 (23) ............................................................................................................... 42
Figuur 4-1: Doeltreffendheid van de screening colorectale kanker via FOBT op de mortaliteit: resultaten van
een meta-analyse (62)....................................................................................................................................... 49
5
Colorectale kanker
Bijlagen
Bijlage 1:
Beschikbare gegevensbronnen over colorectale kanker in België ............................................ 71
6
Samenvatting
Samenvatting
De kankers van het colon en het rectum worden vaak samen bestudeerd; het is inderdaad
niet altijd vanzelfsprekend er een onderscheid tussen te maken, meer bepaald in het kader
van de gegevensbanken over kanker en/of over overlijdens. Hun fysiopathologische
oorsprong is daarenboven ook vrij gelijkaardig.
De voornaamste informatiebronnen over kanker zijn enerzijds het Nationaal
Kankerregister en anderzijds het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken voor de
incidentiegegevens. Voor de sterftestatistieken zijn de bronnen het Nationaal Instituut
voor Statistiek en het Centrum voor Operationeel Onderzoek in Volksgezondheid.
Risicofactoren
Alhoewel er in sommige gevallen een erfelijk karakter kon worden beschreven, hebben de
belangrijkste risicofactoren voor colorectale kanker voornamelijk te maken met de
levensstijl. Het is op het vlak van de voedingsgewoonten dat men het vaakst een verband
kon terugvinden met een belangrijke toename van het aantal gevallen:
Zekerheidsgraad
Verminderd risico
Geen verband
Waarschijnlijk
Lichaamsbeweging
Groenten
Mogelijk
Voedingsvezels
(=polysacchariden behalve
zetmeel)
zetmeel
Carotenoïden
Onvoldoende
Niet verteerbaar zetmeel
Vitamine C, D, E
Foliumzuur
Methionine
Granen
Koffie
Verhoogd risico
Rood vlees
Alcohol
Calcium
Selenium
Vis
Hoge BMI
Grotere volwassen gestalte
Frequente maaltijden
Suiker
Totaal vet
Verzadigd/dierlijk vet
Bereid vlees / Hard
gebakken vlees
Eieren
Tabak
IJzer
Sommige pathologieën (adenoma’s of poliepen ter hoogte van de darmmucosa) verhogen
het risico om een colorecterale kanker te ontwikkelen; dit is wat men de adenoomcarcinoom sequentie heet. De centrale rol van adenomateuze poliepen in de ontwikkeling
van darmkankers zou het mogelijk moeten maken een doel te bepalen voor secundaire
7
Samenvatting
preventieacties (screening en heelkundige verwijdering) en de incidentie van invasieve
kankers te verminderen.
Epidemiologische gegevens
Na prostaat- en longkanker bij de mannen en borstkanker bij de vrouwen, is colorectale
kanker de meest voorkomende vorm van kanker in België.
De incidentiecijfers van colorectale kanker bedroegen in 1998 respectievelijk 47 en 31 op
100.000 bij de mannen en bij de vrouwen; dit cijfer stijgt geleidelijk met de leeftijd. De
gecumuleerde incidentie tot 75 jaar bedraagt respectievelijk 3,7% en 2,3%. Colorectale
kanker is de derde meest voorkomende vorm van kanker bij de man na prostaatkanker en
longkanker. Bij de vrouw komt colorectale kanker net na borstkanker.
Van 1985 tot 1998 is het incidentiecijfer van colorectale kanker niet significatief gewijzigd.
Met de vergrijzing van de bevolking kan men zich daarentegen zeker verwachten aan een
toename van het aantal gevallen. Er moet eveneens vermeld worden dat het
incidentiecijfer in Wallonië lager ligt dan in Vlaanderen en dit zowel bij de vrouwen als bij
de mannen. Deze regionale verschillen werden nog niet verklaard. De oorzaak kan
gezocht worden in een regionaal verschil op het vlak van de prevalentie van
risicofactoren. Er moet echter ook rekening worden gehouden met de invloed van
overlijdens met een andere doodsoorzaak.
In Europa situeren de incidentiecijfers zich tussen 17 en 50; in vergelijking met de andere
Europese landen wordt België samen met Duitsland, Oostenrijk en Nederland gekenmerkt
door de hoogste incidentiegraad.
Het sterftecijfer bij colorectale kanker bedroeg 31 voor 100.000 in 1997 bij de mannen en 28
voor 100.000 bij de vrouwen. Dit cijfer stijgt geleidelijk met de leeftijd. Hierbij moet
vermeld worden dat net als voor de incidentiecijfers ook de mortaliteit lager is in Wallonië
(en in Brussel) dan in Vlaanderen en dit zowel bij de vrouwen als bij de mannen.
In vergelijking met de andere landen behoorde België samen met de meeste Europese
landen, de voormalige Soviet-Unie en Oceanië in 2000 tot de groep landen met het hoogste
sterftecijfer.
Preventie
Op het vlak van volksgezondheid is de meest doeltreffende methode om de ontwikkeling
van colorectale kanker te vermijden primaire preventie. Het gaat hierbij meer bepaald om
een dieet met minder vetten, rijk aan fruit, groenten en voedingsvezels. Deze acties van
primaire preventie zouden het moeten mogelijk maken de frequentie van colorectale
kanker met 30 tot 40 % te verminderen.
Zo moet er onder meer regelmatige lichaamsbeweging aanbevolen worden en moet het
tabakverbruik worden afgeraden.
8
Samenvatting
Sterfte door colorectale kanker kan verminderd worden dankzij een screening bij alle
mannen en vrouwen vanaf de leeftijd van 50 jaar. Verschillende opsporingsmethoden zijn
hiervoor beschikbaar: de opsporing van occult bloed in de stoelgang (FOBT), flexibele
sigmoïdoscopie, coloscopie en het dubbelcontrast bariumlavement.
Rechtstreekse en onrechtstreekse bewijzen geven aan dat al deze testen doeltreffend zijn;
ze zijn echter wel verschillend op het vlak van gevoeligheid, specificiteit, kostprijs en
veiligheid.
De beschikbare bewijzen staan het niet toe eerder voor de ene dan voor de andere test te
opteren omdat er onvoldoende bewijsmateriaal is en omdat dit materiaal niet altijd van
hoog niveau is. Andere methoden zoals de virtuele coloscopie en moleculaire fecale
screening zouden in de toekomst belangrijke opsporingsmethoden kunnen worden.
Voor individuen die een verhoogd risico vertonen door persoonlijke antecedenten van
colorectale pathologie (adenoma’s, ziekte van Crohn, recto-colitis ulcero-hermorrhagica) of
door familiale antecedenten (familiale colorectale kankers, familiale polyposis) is een
genetisch-oncologisch onderzoek naar mutaties aangewezen, net als een opvolging
afhankelijk van hun risiconiveau.
9
Samenvatting
10
Definitie en classificatie
1.
Definitie en classificatie
1.1 Classificatie/definities – histologisch type
1.2 Colorectale kanker volgens de ICD (WGO)
1.3 Colorectale kanker volgens de ICD - oncologie· (ICD-O, WGO)
1.1.
Classificatie/definities – histologisch type
Het colon en het rectum (dikkedarm en endeldarm) worden vaak samen bestudeerd: de
clinicus maakt bijvoorbeeld niet steeds het verschil tussen sigmoïd en recto-sigmoïd. De
Internationale Statistische Classificatie van ziekten maakt daarentegen wel een
onderscheid tussen het colon enerzijds en het rectum anderzijds.
Variaties in de classificatie van de doodsoorzaken kunnen dus aan de oorsprong liggen
van een schijnbare variatie in het specifieke sterftecijfer per orgaan. In het verleden werd
als initiële oorzaak van een overlijden rectale kanker vaker gerapporteerd dan colonkanker
(vaker zelfs dan échte colonkankers). Dit leidt dan ook tot een onderschatting van de
mortaliteit door rectumkanker. Op basis hiervan kunnen we bijgevolg stellen dat een
combinatie van colonkankers en van rectale kankers een exacter sterftecijfer geeft (2).
Meer dan 90% van de colon- en rectumtumoren zijn adenocarcinomen. Ze vinden
overigens bijna allemaal hun oorsprong in een goedaardig adenoom of een poliep (3) (4);
dit is wat men de adenoom-carcinoom sequentie noemt. Een alteratie in het genetisch
materiaal (gedenatureerd DNA) zou achtereenvolgens poliepen, kankers en uiteindelijke
metastasen veroorzaken (5).
1.2.
Colorectale kanker volgens de ICD (Internationale Classificatie van
Ziekten) (WGO)
De Internationale Classificatie van Ziekten (ICD in het Engels) werd in 1893 gecreëerd
voor de codering van de doodsoorzaken, maar ze werd ook gebruikt voor de statistieken
inzake morbiditeit.
De versie die momenteel het meest wordt gebruikt is de 9de herziening van de ICD (6),
ondanks het feit dat er reeds in 1993 een 10de herziening (7) (8) (9) in gebruik werd
genomen. Het is slechts vanaf 1998 dat de 10de herziening van de ICD gebruikt werd voor
de codering van de doodsoorzaken. De ICD-9 wordt bij ons echter nog steeds gebruikt in
het kader van de Minimale Klinische Gegevens voor de codering van gegevens met
betrekking tot gehospitaliseerde patiënten.
De ICD wordt eveneens gebruikt voor de identificatie van de tumoren volgens hun
lokalisatie (topografie). Deze classificatie is gebaseerd op de Internationale
Oncologieclassificatie tweede versie (10) (ICD-O-2 in het Engels) en werd aangepast met
11
Definitie en classificatie
behulp van een conversieprogramma van de IARC 1 waardoor de basiscodes uit de ICD-O
in ICD-10 codes kunnen worden omgezet.
Wij stellen hier de benamingen en de codes van de twee revisies voor.
1.2.1. ICD-10 codes voor colorectale kanker
De structuur van de topografische code ziet er als volgt uit:
Tabel 1-1:
Structuur van de lokalisatiecode
C___ ___ . ___
categorie subcategorie
Voorbeeld:
18.1
Appendix
Colon
Colorectale kanker is opgenomen in de ICD-10 onder het hoofdstuk “Tumoren” volgens
de volgende categorieën:
C18
Maligne neoplasma van colon
Het gaat om carcinomen van het infiltrerende type.
C18.0
C18.1
C18.2
C18.3
C18.4
C18.5
C18.6
C18.7
Caecum, Ileocaecale klep
Appendix
Colon ascendens
Flexura hepatica
Colon transversum
Flexura lienalis
Colon descendens
Colon sigmoideum
Flexura sigmoidea
Sigmoïd
C18.8
C18.9
Exclusie: overgang van sigmoïd in rectum (C19)
Neoplasma met overlappende lokalisatie* van colon
Colon, niet gespecificeerd
Dikke darm NNO
*- Een neoplasma dat gedeeltelijk samenvalt met 2 of meer aangrenzende lokalisaties
binnen een categorie op drie-tekenniveau en waarvan het punt van oorsprong niet kan
worden vastgesteld, dient onder subcategorie .8 ("neoplasma met overlappende
lokalisatie") te worden geklasseerd, tenzij de combinatie specifiek in de classificatie is
opgenomen.
1
IARC, International Agency for Research on Cancer, Lyon, WGO
12
Definitie en classificatie
C19
Maligne neoplasma van de overgang van sigmoïd in rectum
Colon met rectum
Colon rectosigmoideum
C20
Maligne neoplasma van rectum
Ampulla recti
C21
Maligne neoplasma van anus en anaal kanaal
C21.0
Anus, niet gespecificeerd
Exclusies: anale:
Rand (C43.5, C44.5)
Huid (C43.5, C44.5)
Perianale huid
C21.1
Anaal kanaal
Aanale sfincter
C21.2
Cloacogene zone
C21.8
Neoplasma met overlappende lokalisatie van rectum, anus en anaal kanaal
Anorectale overgang
Anorectum
Maligne neaoplasma van rectum, anus en kanaal waarvan punt van oorsprong niet
onder codereeks C20-C21.2 kan worden geklasserd
1.2.2. ICD-9 codes voor colorectale kanker
Colorectale kanker is opgenomen in de ICD-9 onder het hoofdstuk “Tumoren” volgens de
volgende categorieën:
153
Maligne tumor van het colon
153.0
153.1
153.2
153.3
153.4
153.5
153.6
153.7
153.9
154
Flexura hepatica
Colon transversum
Colon descendens
Colon sigmoïd (met uitzondering van: overgang van sigmoid-rectum, 154.0)
Coecum, klep van Bauhin
Appendix
Colon ascendens
Flexura lieanalis
Colon, niet gespecificeerd
Maligne tumor van het rectum, van de overgang van sigmoid-rectum en van de anus
154.0
154.1
154.2
154.3
154.8
Overgang van sigmoid-rectum, colon en rectum
Rectum, ampulla recti
Anaal kanaal, anale sfincter
Anus niet gespecifieerd
Caecum, klep van Bauhin
13
Definitie en classificatie
De bijzonderheid van de ICD-10 in vergelijking met de ICD-9 is dat deze classificatie veel
meer categorieën omvat voor de grote meerderheid van ziekten met soms combinaties van
ziekten die nieuwe categorieën vormen. Voor de colorectale kanker gaat men van twee
categorieën in de ICD-9 (153 en 154) naar 4 categorieën in de ICD-10 (C18-C21).
1.3
Colorectale kanker volgens de Internationale Statistische Classificatie
voor Ziekten voor oncologie (ICD-O, WGO)
De ICD-O is een classificatiesysteem dat als standaardinstrument voor de codering van
tumoren reeds bijna 30 jaar (eerste editie in 1976) vooral bij kankerregisters en bij in
anatoompathologische laboratoria gebruikt wordt.
Momenteel is de derde versie ICD-O-3 in gebruik, die in 2000 (11) gepubliceerd werd.
De ICD-O bestaat uit een dubbel classificatiesysteem, een codering voor de lokalisatie
(topografie) en een codering voor de histologie (morfologie).
De topografiecode beschrijft de oorspronkelijke lokalisatie van de kanker en heeft dezelfde
structuur als de ICD-10 (Tabel 2-3).
De morfologische code beschrijft de intrinsieke eigenschappen van de kanker, met
inbegrip van de celtypes (histologie), het gedrag van het neoplasma en zijn graad.
De morfologiecode telt 5 cijfers tussen M-80000/0 en M-9989/3. De eerste 4 cijfers
identificeren het histologische type. Het vijfde cijfer na de “slash” identificeert het gedrag 2
van het neoplasma en geeft aan of de tumor goed-, kwaadaardig, in situ of van onprecieze
aard is.
Een bijkomend cijfer geeft de differentiatie van de tumor (graad) weer.
De structuur van de morfologiecode ziet er als volgt uit:
2
Code betreffende het gedrag van de tumor (11)
/0 goedaardig
/1 onzeker tussen goed- of kwaadaardig
/2 carcinoom in situ
/3 kwaadaardig, primaire lokalisatie
/6* kwaadaardig, lokalisatie met metastasen (secundaire lokalisatie)
/9* kwaadaardig, onzeker tussen primair of metastase
* niet gebruikt in de kankerregisters
14
Definitie en classificatie
Tabel 1-2:
Structuur van de morfologiecode
___ ___ ___ ___ / ___
histologie
Voorbeeld:
gedrag
___
graad
M- 8140 / 3 1
Graad: goed gedifferentieerd
Tumor, soort cellen
Gedrag: kwaadaardige tumor
M: morfologie
De structuur van een volledige ICD-O code ziet er als volgt uit:
Tabel 1-3:
Volledige structuur van de ICD-O code
Diagnostische term
Kanker van het colon transversum
C18.4 M-8001/3 3
15
Definitie en classificatie
16
Risicofactoren
2.
Risicofactoren 3
2.1 Verhoogde risicofactoren voor colorectale kanker
2.2 Exogene factoren (gevoelig voor interventie)
Ontwikkelingsmechanisme: adenomacarcinoma sequens
Deze etiologische hypothese werd reeds enkele decennia geleden ontwikkeld door Morson
en verder uitgewerkt door Hill (3): een zekere voorbeschiktheid (adenoma prone mucosa)
gecombineerd met omgevingsfactoren (voeding) maken dat er adenoma’s of poliepen ter
hoogte van gezonde darmmucosa gevormd worden. Onder invloed van
omgevingsfactoren (voeding en galzuurmetabolieten) kunnen deze poliepen beginnen te
groeien en later zones van beginnende dysplasie ontwikkelen. Deze dysplastische
activiteit kan door andere factoren gestimuleerd worden (galzuurmetabolieten en
hormonale factoren) zodat uiteindelijk een carcinoma ontstaat. Dit stapsgewijze proces
zou over vele jaren verlopen.
De invloed van omgevingsfactoren, voornamelijk de voeding, en de centrale rol van
adenomateuze poliepen in de ontwikkeling van darmkankers zou het mogelijk moeten
maken een doel te bepalen voor primaire en secundaire preventieacties om de incidentie
van invasieve kankers te verminderen.
2.1.
Verhoogde risicofactoren voor colorectale kanker
2.1.1. Genetische factoren
Tot 25% van de patiënten met colorectale kanker hebben een familiale voorgeschiedenis
van de ziekte, wat zou kunnen wijzen op een erfelijke voorbeschiktheid. Enkele duidelijk
omschreven autosoom dominante erfelijke aandoeningen hebben een duidelijk verhoogd
risico voor het ontwikkelen van een darmneoplasia:
•
•
Familiale Adenomateuze Polyposis (5) (12) en
Verschillende syndromen van Erfelijke Non Polyposis Colorectale Kanker.
De Familiale Adenomateuze Polyposis is zeldzaam; minder dan 5% van alle colorectale
tumoren zijn te wijten aan deze aandoening (13). Het risico op kwaadaardige degeneratie
is echter zeer hoog: nagenoeg alle patiënten ontwikkelen een kanker voor de leeftijd van
40 jaar.
3
Dit hoofdstuk werd niet bijgewerkt: het komt bijna volledig overeen met de publicatie “Colorectale kanker”,
gepubliceerd in 1999 door de COOV, waarvan dit rapport een actualisering is.
17
Risicofactoren
Colorectale kanker manifesteert zich doorgaans op gevorderde leeftijd, maar in het geval
van een erfelijke aandoening komt de ziekte eveneens voor bij veel jongere patiënten (14).
Deze risicogroep moet dan ook van zeer nabij worden opgevolgd. In de families met
Erfelijke Non Polyposis Colorectale Kanker noteren we eveneens een grotere incidentie
van
andere
primaire
kankers
zoals
borstkanker,
ovariumkanker
of
baarmoederslijmvlieskanker (5) (14) (4). Eerstegraads verwanten van patiënten met
colorectale kanker of adenoompoliepen in het colon of rectum zouden eveneens een
verhoogd risico hebben om een kwaadaardige tumor ter hoogte van het colon (4) (5) (12)
(14) (15) te ontwikkelen.
2.1.2. Aanwezigheid van andere aandoeningen
Personen met inflammatoire darmaandoeningen (ulceratieve colitis en de ziekte van
Crohn) vertonen een verhoogd risico op het ontwikkelen van darmtumoren: deze
patiënten vertonen een risico dat 8 tot 30 keer hoger is om een vroegtijdige kanker van het
colon of het rectum te ontwikkelen (4), zeker als de darm volledig is aangetast en wanneer
de ziekte een langdurig verloop kent (5) (12) (14).
Zo verhoogt colitis ulcerosa bijvoorbeeld de kans op colonkanker: het risico bedraagt 4 tot
5% na 18 jaar ziekte en het risico staat in rechtstreeks verband met de ernst van de
aandoening.
2.2.
Exogene factoren (gevoelig voor interventie)
In tabel 2-1 worden de risico- en beschermingsfactoren verdeeld. Ze worden geordend
volgens zekerheidsgraad op basis van een kwaliteitsbeoordeling van verschillende studies
en hun onderlinge overeenkomst.
18
Risicofactoren
Tabel 2-1 Voeding en colorectale kanker: risico- en beschermingsfactoren, volgens
zekerheidsgraad ("evidence")
Zekerheidsniveau
Verminderd risico
Geen verband
Waarschijnlijk
Lichaamsbeweging
Groenten
Mogelijk
Voedingsvezels (=polysacchariden
behalve zetmeel)
zetmeel
Carotenoïden
Onvoldoende
Niet verteerbaar zetmeel
Vitamine C, D, E
Foliumzuur
Methionine
Granen
Koffie
Verhoogd risico
Rood vlees
Alcohol
Calcium
Selenium
Vis
Hoge BMI
Grotere volwassen
gestalte
Frequente maaltijden
Suiker
Totaal vet
Verzadigd/dierlijk vet
Bereid vlees / Hard
gebakken vlees
Eieren
Tabak
IJzer
2.2.1. Voedingsgewoonten
Hoewel niet alle epidemiologische studies dezelfde conclusies naar voor brengen, kunnen
we toch besluiten dat een verhoogde inname van vetten (voornamelijk dierlijke en
verzadigde vetten) en van rood vlees het risico op colorectale kanker verhoogt. Vezels
(groenten en fruit), wit vlees (vis en kip), calcium, vitamine D en foliumzuur zouden een
beschermend effect hebben voor beide geslachten (3) (5) (15) (16-18). Het is moeilijk na te
gaan welke voedingsstoffen en/of micronutriënten een rol spelen en welke
basismechanismen aan de oorsprong van deze tumoren liggen.
De prevalentiestudie over colorectale kanker bij sommige bevolkingsgroepen (onder
andere bij migranten) en de analyses over de evolutie in de tijd hebben bijgedragen tot de
ontwikkeling van etiologische hypothesen, vooral in verband met voedingsgewoonten (3)
(17). Binnen éénzelfde land kan men bij verschillende religieuze of etnische groepen
verschillen in incidentie vaststellen. Deze verschillen zijn waarschijnlijk toe te schrijven
aan verschillende leefgewoonten (Verenigde Staten, India, Israël et Singapore). Sommige
migrantenstudies hebben aangetoond dat migranten uit landen met een lage incidentie
(Japan, Polen) reeds vanaf de eerste generatie een verhoogde incidentie gingen vertonen
die deze van het gastland (Verenigde Staten, Australië) benaderde (4). De incidentie is
overigens het sterkst gestegen in populaties waar Westerse leefgewoonten in een korte
tijdspanne werden aangenomen. Dit was bijvoorbeeld het geval in sommige steden van
Zuid-Amerika en in Hongkong. Dit fenomeen was daarnaast ook meer uitgesproken in de
hogere socio-economische klassen.
19
Risicofactoren
In België organiseerde het WIV in 2004 een enquête over de voedingsgewoonten. De
gezondheidsenquête heeft gepeild naar enkele parameters zoals het regelmatig eten van
groenten, vers fruit, bruin brood en vis en het verbruik van vetten en vezels.
Tabel twee omvat de resultaten voor de consumptie van bepaalde voedingsmiddelen.
Tabel 2-2 Prevalentie van enkele voedingsgewoonten in België en in de Gewesten,
Gezondheidsenquête door middel van interview 2004
Vlaams
Gewest
Brussels
Gewest
Waals Gewest
België
Groenten
85,9%
79,1%
83,9%
84,5%
Bruin brood
63,6%
40,7%
35,4%
52,2%
Vis
66,0%
67,0%
54,9%
62,5%
Fruit
59,9%
63,0%
54,4%
58,4%
Verminderde inname van vetstoffen
31,8%
31,6%
33,8%
32,4%
Verhoogde inname van vezels
20,4%
22,2%
21,7%
21,0%
Inname volgens
hoeveelheden
de
aanbevolen
2.2.2. Alcohol
Verschillende studies hebben een verband aangetoond tussen alcoholverbruik en
colorectale kanker, identiek bij mannen en vrouwen. Een studie toonde aan dat een
dagelijkse bierdrinker een verhoogd risico op colorectale kanker zouden vertonen (OR =
1,4) tegenover geheelonthouders (4). Tuyns A.J. heeft in een Belgische case-control studie
aangetoond dat er een verband bestaat tussen de hoeveelheid gedronken bier en het
voorkomen van colorectale kanker. (19).
2.2.3. Tabak
Er bestaat een onafhankelijk verband tussen de aanwezigheid van grote intestinale
adenomen en het feit dat men gedurende ten minste 20 jaar heeft gerookt. Het risico dat
een zware roker op de leeftijd van 30 jaar een intestinale adenoom ontwikkelt ligt
ongeveer gelijk met dit van een positieve familiegeschiedenis van colorectale kanker (RR =
1,9). Normaal bedraagt de latentieperiode 35 jaar vooraleer een colorectale kanker zich
openbaart. Daardoor is het moeilijk het verband aan te tonen tussen roken en colorectale
kanker. Het is eveneens mogelijk dat de diagnose van colorectale kanker minder vaak bij
rokers wordt gesteld omdat ze minder aandacht besteden aan hun gezondheid en zich
minder frequent laten onderzoeken (20).
20
Risicofactoren
2.2.4. Lichaamsbeweging
Het is mogelijk dat het beschermingseffect van lichamelijke activiteit de ongunstige
invloed van een té rijke voeding overtreft (5). Personen die geen enkele sport beoefenen
vertonen een verhoogd risico op colon- en rectumkanker; des te meer wanneer ze
daarenboven nog te zwaarlijvig zijn (4).
2.2.5. Andere factoren
De leeftijd vormt zeker een belangrijke risicofactor: het risico stijgt snel tussen de 50 en 70
jaar (12).
Het histologische type en de afmeting van het adenoom komen eveneens tussen in het
risico op cancereuse ontaarding; het aantal adenomen heeft echter minder belang. (14) (21)
(22).
Volgens waarnemingen vermindert het risico met de helft bij mannen en vrouwen die
regelmatig en langdurig niet steroïde ontstekingswerende geneesmiddelen nemen (zoals
aspirine, ibuprofen, piroxicam,...) (16) (4).
21
Risicofactoren
Figuur 2-1:
Schematische voorstelling van de voornaamste determinanten van colorectale kanker en hun interactie. Aanduiding van
aangrijpingspunten voor primaire preventie (vereenvoudigd naar Potter) (4)
rood
vlees
bereidings
temperatuur
genetische en familiale
voorbeschiktheid
vetten
lichaamsbeweging
kanker
voedingsvezels en
bacteriele gisting
hormonale invloeden
aanwakkeren van het immunstelsel
ije
Vr
beschermend
effect
en
ur
Z
t
Ve
stoffen die tegen kanker
beschermen
22
aanmaak en
uitscheiding van
galzurenr
ve
rm
ind
ert
de
r
snellere transit
bindt de galzuren
de
van
en
erk
uur
bep ntaktd
ko
kankerverwekkend
effect
es
o
he rptie
tm
do
ilie
or
aa
u
nz
ure
nv
an
kankerverwekkende stoffen
fruit,
groenten,
volle granen
Epidemiologische gegevens
3.
Epidemiologische gegevens
3.1 De informatiebronnen in België
3.2 Mortaliteit
3.3 Internationale vergelijkingen
3.4 Incidentie
3.5 Internationale vergelijkingen
3.1
De informatiebronnen in België
De gegevens die in België over colorectale kanker beschikbaar zijn, komen van
verschillende bronnen:
•
Algemene Directie Statistiek (voormalig Nationaal Instituut voor Statistiek)
•
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV)
•
Gezondheidsenquêtes door middel van interview (1997, 2001, 2004)
•
Intermutualistisch Agentschap (IMA)
•
Netwerk Huisartsenpeilpraktijken
•
Nationaal Kankerregister (NKR)
•
Vlaams Kankerregister (VKR)
•
Limburgs Kankerregister (LIKAR)
•
Antwerps Kankerregister (AKR)
In bijlage 1 vindt u de adressen van de bronnen die hoger werden vermeld.
3.2
Mortaliteit: Belgische gegevens
De laatste herziening van de Internationale Classificatie voor Ziekten (ICD-10) is sedert
1998 van toepassing voor de overlijdenstatistieken in België. De nieuwe codes voor
colorectale kanker zijn de C18-C21 (zie hoofdstuk 1).
Zelfs met de beste certificatie en een uitermate strikte controle van de codering en de
inzameling van gegevens zal men voor de sterfte door colorectale kanker slechts bij
benadering het belang van het probleem kunnen meten. Wanneer een kankerpatiënt
bijvoorbeeld ondertussen overlijdt aan een andere doodsoorzaak zal de kanker niet als
doodsoorzaak worden geregistreerd. Toch kan men op dit vlak vanaf 1998 een verbetering
23
Epidemiologische gegevens
verwachten met de invoering van de nieuwe overlijdensattesten en met de laatste
herziening van de Internationale Classificatie voor Ziekten ICD-10 in België.
De sterfteanalyses die zullen worden toegelicht, komen uit de SPMA (Standardized
Procedures for Mortality Analysis). Dit instrument ter analyse van sterftegegevens in
België werd in het begin van de jaren 1990 ontwikkeld in het Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid en maakt een analyse mogelijk van de gegevens uit de jaarlijkse vitale
statistieken in België 4 . De gegevens komen van de Algemene Directie voor Statistiek 5 .
Momenteel zijn de gegevens beschikbaar voor de jaren 1987 tot 1997 (voor het volledige
land).
De Vlaamse Gemeenschap beschikt over recentere gegevens over het overlijden van
personen die in het Vlaamse Gewest woonden. Dankzij dit register zijn er sterftecijfers
beschikbaar voor Vlaanderen tot in 2003 6 .
Recentere sterftegegevens (tot 2004) zijn eveneens beschikbaar voor het Brussels
Hoofdstedelijk Gewest 7 .
Voor de uitvoering van dit rapport, heeft de Franse Gemeenschap de gegevens voor de
jaren 1998 en 1999 aan het WIV verstrekt.
Wanneer er bij verschillende populaties verschillen in de sterfte door colorectale kanker
worden vastgesteld, kunnen deze niet alleen maar verklaard worden door verschillen in
leeftijdsspecifieke incidentiecijfers of in de prevalentie van specifieke risicofactoren. Er
moet eveneens rekening worden gehouden met sterfte door andere doodsoorzaken. Deze
problematiek wordt nog belangrijker naarmate men op oudere leeftijd overlijdt en de
aanwezigheid van andere tegelijk bestaande aandoeningen meer waarschijnlijk wordt. Een
populatie waar sterfte door cardiovasculaire aandoeningen hoger is, zal bij gelijke
incidentie, een lagere sterfte door colorectale kanker hebben.
Vermits zowel het Nationaal Kankerregister (NKR) als de overlijdensregistratie verplicht
anoniem gebeuren, is het niet mogelijk de individuele gegevens uit de twee registers te
koppelen (linking). Het is dus niet mogelijk de overlijdensaktes als bijkomende
informatiebron te integreren in het NKR (overleving) en de geldigheid van de twee
systemen te bestuderen (overlijdenscertificaat en NKR).
3.2.1.1
•
België
Sterftecijfer
In 1997 overleden 11.855 vrouwen aan kanker. Na borstkanker is colorectale kanker de
meest voorkomende vorm van kanker. Hij vertegenwoordigt 1.627 sterfgevallen, meer
bepaald:
4
Sinds 2002 SPMA beschikbaar op de site: http://www.iph.fgov.be/spma
Voormalig Nationaal Instituut voor Statistiek
6
De resultaten van deze analyses zijn beschikbaar op de website van de Vlaamse Gemeenschap op volgend
adres: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/
7
Observatorium voor Gezondheid en Welzijn, Brussel.
5
24
Epidemiologische gegevens
•
een bruto sterftecijfer van 31/100.000 en
•
een naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Europese referentiepopulatie) van
18/100.000.
In 1997 overleden 16.088 mannen aan kanker. Colorectale kanker is de meest
voorkomende vorm van kanker na longkanker en prostaatkanker. Hij vertegenwoordigt
1.532 sterfgevallen, meer bepaald:
•
een bruto sterftecijfer van 31/100.000 en
•
een naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Europese referentiepopulatie) van
28/100.000.
•
Verdeling volgens leeftijd en geslacht
Figuur 3-1 illustreert het specifieke sterftecijfer per leeftijdsgroep en per geslacht voor het
jaar 1997. Het aantal sterfgevallen te wijten aan colorectale kanker neeemt geleidelijk toe
met de leeftijd; ze zijn talrijker vanaf de leeftijd van 50 jaar: meer dan 96% van de personen
die in 1997 overleden aan colorectale kanker waren ouder dan 50 jaar.
De verhouding mannen/vrouwen, berekend op basis van de gestandaardiseerde
leeftijdspecifieke sterftecijfers (Europese referentiepopulatie), bedraagt 1,5 voor het geheel
van de twee lokalisaties.
Figuur 3-1: Colorectale kanker bruto sterftecijfer (/100.000), per leeftijdsgroep en
geslacht, België, 1997.
700
700
645
600
491
500
500
459
400
400
308
300
300
194
200
200
145
92
100
100
60
6
0
40-44
11
14
31
0
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
Leeftijd
Bron: SPMA
25
75-79
80-84
85-89
90-94
95+
Bruto sterfetcijfer/100.000
Brutosterftecijfer /100.000
600
Mannen
Vrouwen
Epidemiologische gegevens
•
Trends
Colorectale kanker sterftecijfer tussen 1987 en 1997, naar leeftijd gestandaardiseerde, blijft
stabiel bij de vrouwen en vertoont een lichte daling bij de mannen.
Figuur 3-2 toont de evolutie van het specifieke naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer,
voor de twee geslachten voor de periode 1987-1997.
Figuur 3-2: Sterfte door colorectale kanker: evolutie van het naar leeftijd
gestandaardiseerd sterftecijfer (/100.000) (Europese populatie), per geslacht,
België, 1987-1997.
Gestandaardiseerd sterftecijfer/100.000
40
35
32.1
30.8
30
31.1
30.3
30
30
28.7
30.7
28.7
27.7
27.7
Mannen
25
Vrouwen
21.8
20
21.8
20
19.4
20.3
20.2
20
18.9
18.3
19.2
18.4
15
10
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Années
Bron: SPMA
•
Proportionele sterftecijfer 8
In 1997 bedroeg het proportionele sterftecijfer in België voor de volledige bevolking (alle
leeftijden samen) 3%.
In de leeftijdsgroep van 45 tot 64 jaar overschrijdt hij 3,5% en zelfs 4,5% in het Vlaams
Gewest. Opmerkelijk feit: het proportionele sterftecijfer bij de vrouwen overstijgt
aanzienlijk de mannelijke ratio in deze leeftijdsgroep: in het Vlaams Gewest ligt deze ratio
boven de 5%.
8
Het proportionele sterftecijfer is de verhouding van het aantal het aantal doden te wijten aan een specifieke
oorzaak en het aantal doden, uitgedrukt in percentage.
26
Epidemiologische gegevens
Tabel 3-1 Proportionele sterftecijfer (%) door colorectale kanker per leeftijdsgroep,
geslacht en regio, België 1997
Mannen
Vrouwen
Gewest
45-64 jaar
+ 65 jaar
alle leeft.
45-64 jaar
+ 65 jaar
alle leeftijden
Vlaams
4,2
3,4
3,4
5,1
3,3
3,4
Waals
2,2
2,7
2,4
3,8
2,8
2,8
Brussels
2,6
2,4
2,4
3,2
3,0
3,0
België
3,3
3,0
2,9
4,4
3.1
3,1
In de algemene populatie neemt colorectale kanker de tweede plaats in als doodsoorzaak:
colorectale kanker is verantwoordelijk voor 11% van de totale overlijdens door kanker,
tegenover 24% voor longkanker (ICD-9 162).
•
Aantal verloren potentiële levensjaren en levensverwachting
In 1997 bedroeg het aantal verloren potentiële levensjaren 9 (VPJ) ten gevolge van
colorectale kanker 166 per 100.000. Dit is bij wijze van voorbeeld drie keer lager dan voor
longkanker (VPJ = 525) dat de eerste plaats inneemt in de lijst met de dodelijkste vormen
van kanker.
Op basis van deze indicator is colorectale kanker voor beide geslachten de negende
doodsoorzaak. De eerste plaats wordt bij de mannen ingenomen door ischemische
hartziekten en bij de vrouwen door borstkanker.
De levensverwachting bij de geboorte zou voor de totale populatie van 77,4 naar 77,7 jaar
stijgen wanneer colorectale kanker volledig als doodsoorzaak zou kunnen worden
geëlimineerd. Dit zou zich op het vlak van levensverwachting vertalen in een winst van
0,33 jaar.
3.2.1.2.
Vlaanderen en Brussel
De sterftecijfers zijn voor Vlaanderen 10 beschikbaar tot het jaar 2003 en voor Brussel 11 tot
2004.
Vlaanderen (2003)
™ 1.708 sterfgevallen
™ 28,5/100.000 bruto sterftecijfer
9
van 1 tot 74 jaar
De sterftecijfers voor Vlaanderen zijn beschikbaar op de website van de Vlaamse Gemeenschap op het
volgende adres: http://www.wvc.vlaanderen.be/gezondheidsindicatoren/
11
De gegevens voor Brussel komen van het Observatorium voor Gezondheid en Welzijn van BrusselHoofdstad.
10
27
Epidemiologische gegevens
™ 18,8/100.000 naar leeftijd gestandaardiseerd bruto sterftecijfer, Europese populatie
™ 97% van de sterfgevallen waren personen ouder dan 50 jaar.
In figuur 3-3 zien we in Vlaanderen over een periode van 10 jaar zowel voor de mannen
als voor de vrouwen een dalende tendens van de sterfte door colorectale kanker.
Figuur 3-3: Mortaliteit door colorectale kanker: evolutie van het gestandaardiseerde
sterftecijfer (/100.000) (pop. Vlaanderen 2000), per geslacht, Vlaanderen, 19942003
50
45.3
45.4
45
42.9
41.4
41.2
41.8
42
40
36.8
36.4
35
33.6
Mannen
Vrouwen
30.7
30
27.3
28.2
27.1
25.6
25.8
25
23.4
22.7
22.1
21.1
20
15
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Brussel (2004)
™ 250 sterfgevallen
™ 25/100.000 bruto sterftecijfer
™ 17/100.000 naar leeftijd gestandaardiseerd bruto sterftecijfer, Europese populatie
™ 97% van de sterfgevallen waren personen ouder dan 50 jaar
3.2.1.3
Regionale vergelijkingen
De gegevens werden via de directe methode gestandaardiseerd naar de leeftijd. Hierbij
werd de totale Belgische populatie van het jaar 1992 als referentie genomen.
Na deze standaardisatie ligt het sterftecijfer in het Vlaamse Gewest voor de eerste 10
bestudeerde jaren hoger dan in het Waalse Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest
(figuur 3-4).
28
Epidemiologische gegevens
Toch noteren we doorheen de tijd een spectaculaire daling van de sterfte in het Vlaamse
Gewest; het Vlaamse Gewest komt nu zelfs op het niveau van het Brussels Hoofdstedelijk
Gewest. In vergelijking met het jaar 1988 is de sterfte in 2003 gedaald met 32%.
Ook het Brussels Hoofdstedelijk Gewest vertoont een dalende trend (31% daling) terwijl
het niveau in het Waalse Gewest tussen 1987 en 1997 stabiel lijkt te blijven.
Figuur 3-4:
Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer, colorectale kanker, per regio
en per jaar, België 1987-2004.
Sterftecijfer (/100.000)
40
37.4
36.7
36.6
34.7
35
33.9
34.3
34.2
32.2
31.8
31.1
31
Wallonië
30.3
30
29.2
29.7
29
29.6
29.5
29.4
30.1
28.2
Brussel
29.1
28.9
28.5
Vlaanderen
27.7
26.4
26.2
25.6
25
24.1
25.5
24.1
20
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
*ref.: Belgische bevolking 1992
Om te besluiten: sedert het einde van de jaren 80 lijkt de sterfte door colorectale kanker in
België te dalen en wordt het verschil tussen de gewesten kleiner.
Voor de vergelijkende studie tussen de arrondissementen werden de sterftecijfers met
behulp van de indirecte methode gestandaardiseerd waardoor men gestandaardiseerde
sterfteratio bekomt (SMR). Een gelijke, hogere of lagere SMR dan 100 betekent dat de
sterfte in het arrondissement respectievelijk gelijk, hoger of lager ligt dan het nationale
niveau.
Men kan noteren (zie figuur 3-5) dat de sterfte door colorectale kanker in het algemeen
lager ligt in het zuiden van het land. Toch hebben slechts drie arrondissementen (het
Vlaams arrondissement Kortrijk, en twee Waalse met name Marche en Famenne en
Bastogne) een SMR die significant afwijkt van het nationale gemiddelde (zie tabel 3-2).
29
Epidemiologische gegevens
Figuur 3-5: Gestandaardiseerde sterfteratio door colorectale kanker per arrondissement,
totale populatie, België 1997
30
Epidemiologische gegevens
Tabel
3-2: Gestandaardiseerd sterfteratio door colorectale kanker 1997:
arrondissementen met significant hogere en lagere sterfte dan het nationale
gemiddelde
Arrondissementen
Mannen
Vrouwen
Totale Populatie
Hoger
Kortrijk
144,9
NS
NS
Bastogne
Marche en Famenne
18,2
29
NS
NS
NS
NS
Minder hoog
We kunnen stellen dat de sterfte in het algemeen hoger ligt in Vlaanderen dan in Wallonië
en Brussel.
Er werd nog geen verklaring gevonden voor deze verschillen. Deze kan uiteraard gezocht
worden in regionale verschillen in het voorkomen van risicofactoren bij de bevolking. Er
dient evenwel rekening gehouden te worden met de invloed van andere doodsoorzaken
op het sterftepatroon. Het zou immers kunnen dat er in Wallonië minder sterfte is door
colorectale kankers omdat een aantal mensen met een hoger risico op colorectale kanker
deze leeftijd niet bereiken door de hogere sterfte door cardiovasculaire en
cerebrovasculaire aandoeningen op jongere leeftijd (dit zou kunnen verklaren waarom er
in Wallonië minder personen aan colorectale kanker overlijden).
3.3.
Mortaliteit: internationale gegevens
De internationale gegevens die in dit hoofdstuk worden vermeld, komen uit GLOBOCAN
2000 van de WGO (23). GLOBOCAN 2000 geeft schattingen over sterfte en incidentie door
kanker voor het jaar 2000.
De cijfers die GLOBOCAN vermeldt zijn in feite niet de cijfers voor het jaar 2000, maar de
recentste gegevens die voor ieder land beschikbaar zijn. Soms gaan deze gegevens 3 tot 5
jaar terug in de tijd.
Ondanks het feit dat deze evaluaties gebaseerd zijn op de meest recente gegevens
verzameld door de IARC (International Agency for Research on Cancer) zouden de
recentste gegevens ook rechtstreeks door de nationale kankerregisters kunnen worden ter
beschikking gesteld. GLOBOCAN breidt zijn informatiebronnen voortdurend uit
waardoor de evaluaties in de tijd misschien niet echt meer met mekaar zullen kunnen
vergeleken worden. De nodige voorzichtigheid moet aan de dag worden gelegd wanneer
deze schattingen vergeleken worden met resultaten die eerder werden gepubliceerd. De
waargenomen verschillen kunnen het resultaat zijn van een wijziging in de terminologie
en mogen niet geïnterpreteerd worden als een tendens in de loop der jaren.
De naar leeftijd gestandaardiseerde sterftecijfers in België (wereld referentiepopulatie)
geschat door GLOBOCAN bedroeg in 2000 18,2/100.000 voor de mannen en 14,4/100.000
31
Epidemiologische gegevens
voor de vrouwen 12 . Deze schatting werd gemaakt op basis van de gegevens voor het jaar
1994. In vergelijking met de andere landen behoort België samen met de meeste Europese
landen, maar ook de voormalige Sovjet-Unie en Oceanië tot de landen met het hoogste
sterftecijfer (Figuur 3-6).
In de westerse landen wordt een hoog sterftecijfer waargenomen voor de twee geslachten;
de sterfte door colorectale kanker ligt er over het algemeen hoger bij de mannen dan bij de
vrouwen (Figuur 3-6). Ondanks het feit dat de hoogste sterfte (> 20/100.000) bij de
mannen geregistreerd wordt in Europa, is het sterftecijfer bijvoorbeeld relatief laag in
Griekenland, Roemenië, IJsland en Finland (<15 /100.000). Deze opmerking geldt
eveneens voor de vrouwen, maar bij deze groep is het sterftecijfer in het algemeen reeds
lager.
Figuur 3-6:
Naar leeftijd gestandaardiseerd sterftecijfer (Wereld referentiepopulatie),
geschat voor de hele wereld, colorectale kanker, Globocan 2000 (23).
Colorectale kanker mortaliteit, mannen: ASMR%, wereld, alle leeftijden
Sedert de jaren vijftig wordt Europa gekenmerkt door een grote variatie in het sterftecijfer.
In een eerste groep landen met onder andere het Verenigd Koninkrijk, Zwitserland,
Denemarken, België, Nederland, Frankrijk en Zweden was de sterfte door colorectale
kanker hoog; in deze landen is het leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfer stabiel gebleven
of gedaald.
In de meeste landen van Zuid- en Oost-Europa werden dertig jaar geleden relatief lage
sterftecijfers waargenomen (<15/100.000); deze landen kenden nadien een opmerkelijke
stijging, voornamelijk bij de mannen. Momenteel vervagen de verschillen tussen de
Europese landen en neigen ze naar gemiddelden die hoger zijn: 18-25/100.000 bij de
mannen en 13-20/100.000 bij de vrouwen (24) (25).
In Nederland steeg het gestandaardiseerd sterftecijfer door colorectale kanker in de
periode 1950-1990: een stijging van 61% (0,2/100.000 per jaar) bij de mannen en 37%
12
Bij wijze van vergelijking: het leeftijdsgestandaardiseerde sterftecijfer (wereldbevolking als referentie) per
SPMA voor het jaar 1997 bedroeg 17,5/100.000 voor de mannen en 11,5/100.000 voor de vrouwen.
32
Epidemiologische gegevens
(0,1/100.000 per jaar) bij de vrouwen (24). Deze variaties van het sterftecijfer in de tijd zijn
misschien te wijten aan verschillen in de registratie van de doodsoorzaak, terwijl
internationale verschillen eerder het resultaat zijn van wijzigingen in de levensstijl van de
bestudeerde populaties.
In de USA is colorectale kanker de tweede doodsoorzaak voor beide geslachten (20) (16)
(26). Sinds een twintigtal jaar is het risico voor vrouwen van 65 jaar en ouder ongeveer
hetzelfde als voor borstkanker (16). De sterftecijfers in Noord-Amerika bedroegen in de
tweede helft van de jaren tachtig 18/100.000 bij de mannen en 12-13/100.000 bij de
vrouwen. Hoge waarden werden eveneens voor beide geslachten waargenomen in
Uruguay en Argentinië (27).
Toch blijven deze waarden lager dan de waarden die in Europa worden geregistreerd. Er
werden zeer weinig studies over de sterfteverschillen tussen de Verenigde Staten en
Europa gevoerd; hierover kunnen dan ook geen conclusies worden getrokken maar enkel
hypothesen worden geformuleerd. Verschillende factoren zoals voedingsgewoonten,
omgevingsfactoren en levensstijl lijken met colorectale kanker verband te houden, maar de
impact van deze factoren op het risico of de bescherming is slechts gering en de resultaten
van deze studies zijn soms tegenstrijdig. Een daling van de incidentie en sterfte in de
Verenigde Staten geeft aan dat acties zoals secundaire preventie (screening) de tendens
kunnen wijzigen; deze acties zijn veel belangrijker dan de gevolgen verbonden aan de
risicofactoren (28). Ook de grotere overlevingskans in de Verenigde Staten in vergelijking
met een aantal Europese landen zou een verklaring kunnen zijn voor de verschillen die in
het sterftecijfer worden waargenomen (29) (30) (31).
3.4
Incidentie: Belgische gegevens
De gegevens over de incidentie van colorectale kanker op nationaal niveau komen in
België van het Nationaal Kankerregister (NKR -RNC) 13 .
Er bestaan eveneens andere registers, gebaseerd op gegevens die worden geregistreerd in
de ziekenhuizen (AKR), of gebaseerd op de resultaten van laboratoria van
anatoompathologie (LIKAR).
Ondanks het feit dat deze registers vollediger zijn, beter gecontroleerd worden en meer
informatie registreren, hebben ze toch het nadeel slechts informatie te verstrekken over
een geselecteerde groep patiënten.
Het Nationaal Kankerregister (NKR), een afdeling van het Belgisch Werk tegen Kanker, is
een instelling die in 1983 werd opgericht en vanaf die datum gegevens verzamelt over
nieuwe kankergevallen. Het is het enige register dat een schatting kan geven van de
incidentie van alle kankerlokalisaties. Het is bovendien ook het enige Kankerregister dat
de hele Belgische populatie in overweging neemt.
In tegenstelling tot de kankerregisters in de ziekenhuisomgeving waar de
referentiepopulatie niet gekend is, registreert het NKR alle nieuwe gevallen in een
duidelijk afgelijnde geografische zone.
13
http://www.kankerregister.be
33
Epidemiologische gegevens
Volgende informatie wordt anoniem verzameld:
•
•
•
•
•
leeftijd
geslacht
woonplaats
soort kanker
gevolgde behandelingen.
Het NKR wil gegevens verzamelen om een gegevensbank te beheren en betrouwbare
statistieken te produceren. Het vertrekpunt van de registratieprocedure is de aanvraag bij
een verzekeringsorganisme van een terugbetaling voor een specifieke behandeling (99%
van de populatie is aangesloten bij een verzekeringsorganisme). De controlerend
geneesheren van het verzekeringsorganisme sturen een document op naar de huisarts die
dit document moet invullen. Deze gegevens worden gecodeerd en geregistreerd bij de
verzekeringsorganismen, die deze informatie nadien op informaticadrager aan het NKR
bezorgen.
Jammer genoeg moet men voor de recentste cijfers terugkeren tot 1998. Dit maakt het
natuurlijk moeilijk om tijdsgebonden incidentieanalyses op nationaal vlak te maken.
Daarenboven is de kwaliteit van het NKR, ondanks het feit dat dit register reeds
verschillende jaren bestaat, niet optimaal omdat de registratie van de kankergevallen niet
volledig is.
In Vlaanderen daarentegen is de registratie van nieuwe kankergevallen sedert de jaren
tachtig aanzienlijk verbeterd. Zo zijn er namelijk een aantal onafhankelijke registers
opgedoken als het LIKAR (Limburgs Kankerregister) en het AKR (Antwerps
Kankerregister).
Het provinciale pathologieregister van het LIKAR (Limburg) 14 is sedert 1996 operationeel:
dertien laboratoria in anatoompathologie en cytologie nemen aan het register deel. Sedert
1999 zijn er ook hematologielaboratoria bij betrokken. De gegevens voor de periode 19962001 werden in 2003 gepubliceerd (32).
Het kankerregister voor de provincie Antwerpen (AKR) werkt volgens het Nederlandse
model. Het registreert de nieuwe kankergevallen die in de medische dossiers van de
ziekenhuizen vermeld worden. Dit register werd uitgewerkt door de diensten voor
oncologie; het verspreidde zich geleidelijk in alle algemene ziekenhuizen van de hele
provincie. In 2000 namen er 32 ziekenhuizen aan deel. De gegevens voor het jaar 2000
werden in 2003 gepubliceerd (33).
Geen enkel van deze registers kan echter afzonderlijk een duidelijk beeld geven van de
situatie op het vlak van kankerincidentie in het Vlaams Gewest. Om deze reden nam de
Vlaamse Regering in 1994 het initiatief om een registratienetwerk op te richten waaraan
alle registers van het Vlaams Gewest deelnemen. De doelstelling van dit netwerk bestaat
erin de kwaliteit en de kwantiteit van de kankerregistratie te verbeteren.
Sedert 1996 werken de verschillende registers van het Vlaams Gewest samen in één
netwerk, het Vlaams Kankerregistratienetwerk (VKR), gecoördineerd door de Vlaamse
Regering via de Vlaamse Liga tegen Kanker. Het respect van het privéleven wordt
14
http://www.edm.luc.ac.be/likar/
34
Epidemiologische gegevens
gegarandeerd door het gebruik van gecrypteerde algoritmen. Dit project geeft de
mogelijkheid op individueel niveau gecodeerde gegevens te linken. Zo is het onder andere
de bedoeling de gegevens uit de screeningprogramma’s (call-recall) te linken voor
baarmoederhalskanker en borstkanker. De eerste resultaten voor de periode 1997-1999
werden onder de vorm van een rapport gepubliceerd in 2002 (34). De gegevens voor het
jaar 2000 zijn nu eveneens beschikbaar 15 .
Ook in de Franse Gemeenschap en in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zouden
gelijkaardige inspanningen moeten geleverd worden om het netwerk met de bronnen
waar kankergevallen worden geregistreerd verder uit te breiden.
In juli 2005 werd er een nieuwe stichting voor het Nationaal Kankerregister in België
opgericht 16 . Met deze nieuwe organisatie wil men de kwaliteit van het Kankerregister
verbeteren en zullen de ziekenhuizen, artsen en medische pathologielaboratoria verplicht
worden kankergevallen aan te geven. Alle provinciale en regionale kankerregisters zullen
in deze nieuwe nationale stichting voor het netwerk van het Kankerregister worden
geïncorporeerd.
Het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken (PP) van het Wetenschappelijk Instituut
Volksgezondheid heeft eveneens enkele kankertypes geregistreerd bij de patiënten van
een honderdtal huisartsen. De omstandigheden waarin de diagnose werd gesteld werden
geregistreerd, net als de omvang van de tumor, het stadium van de kanker (TNM) en de
eventuele screening. Dit soort informatie wordt niet geregistreerd door het NKR. De eerste
registraties van de PP over borstkanker gebeurden in 1985. De resultaten voor de periode
1990-1997 werden in 2001 gepubliceerd (35).
De registratie van de Huisartsenpeilpraktijken is op verschillende vlakken belangrijk.
Enerzijds maakt de registratie het mogelijk te beschikken over betrouwbare
incidentiecijfers op nationaal vlak voor een periode die niet door het NKR gedekt werd en
dus regionale vergelijkingen te maken. Anderzijds mag men ook het belang niet vergeten
van het netwerk van PP in het Waals Gewest. Aangezien er hier geen cijfers bestaan van
het NKR of andere provinciale registers blijft het netwerk van Huisartsenpeilpraktijken de
enige informatiebron voor kankerincidentie.
Een vergelijking van de verkregen resultaten door de Huisartsenpeilpraktijken met deze
van de andere registers geeft ook een idee van de geldigheid van de incidentiematen en de
betrouwbaarheid van dit netwerk.
3.4.1.1. Nationaal Kankerregister
Incidentie
In 1998 werden 2.667 nieuwe gevallen van kwaadaardige colorectale kanker geregistreerd
bij mannen en 2.431 bij vrouwen. Het bruto incidentiecijfer (/100.000) bedraagt 53,5 bij de
mannen en 46,6 bij de vrouwen. Het gestandaardiseerde incidentiecijfer 17 (/100.000)
bedraagt respectievelijk 47,0 en 30,6 bij de mannen en de vrouwen.
15
http://www.tegenkanker.be/rubriek.asp?rubid=209
Demotte R, Vuylsteke L, Coche E, Schröder J, De Spiegelaere M, Justaert M en al. Private stichting
kankerregister. 1-24. 1-7-2005
17
Met als referentie de Europese standaardbevolking
16
35
Epidemiologische gegevens
Voor alle leeftijden samen neemt colorectale kanker de derde plaats in op de lijst van
meest voorkomende kankers bij de man (12,6% van alle geregistreerde gevallen door het
NKR voor het jaar 1998), na prostaatkanker (24,2%) en longkanker (20,2%). Bij de vrouw is
het de meest voorkomende kanker (13%) na borstkanker (35,5%). Colorectale kanker is de
enige kanker die mannen en vrouwen in bijna gelijke mate treft.
De gecumuleerde incidentie 18 is een maat voor het risico ooit een kwaadaardige tumor te
ontwikkelen binnen bepaalde leeftijdsgrenzen, tussen 0 en 64 jaar of tussen 0 en 74 jaar, op
voorwaarde ondertussen niet te sterven aan een andere oorzaak (daarom wordt enkel tot
65 of 75 jaar gerekend). Hierbij dient toch opgemerkt te worden dat, gezien colorectale
kanker vooral op hogere leeftijd voorkomt, dit “risico” sterk zal toenemen als de oudere
leeftijdsklassen ook in de berekening opgenomen worden. De gecumuleerde incidentie
van 0 tot 74 jaar bedraagt 3,71% bij de mannen en 2,31% bij de vrouwen (1998). Tussen 0 en
64 jaar gaat het respectievelijk slechts om 1,4 en 1,0%.
Verdeling per geslacht en leeftijd
Het incidentiecijfer van colorectale kanker stijgt met de leeftijd: het bedraagt ongeveer
20/100.000 onder de 50 jaar voor de twee geslachten, maar stijgt tot meer dan 300/100.000
voor mannen ouder dan 75 jaar en meer dan 200/100.000 voor vrouwen boven de 75 jaar
(Figuur 3-9).
95% van de colorectale kankers ontwikkelen zich na de leeftijd van 50 jaar; de diagnose
van colorectale kanker wordt bij 62% van de mannen en 47% van de vrouwen gesteld in
de leeftijdsgroep 50-75 jaar. De verhouding mannen/vrouwen van het incidentiecijfer
(berekend op basis van leeftijdgestandaardiseerde cijfers) bedraagt 1,53.
De gemiddelde leeftijd op het ogenblik van de diagnosestelling bedraagt 69 jaar voor de
mannen en 72 jaar voor de vrouwen. Dit verschil berust in grote mate op demografische
verschillen: vanaf 75 jaar is twee derde van de Belgische bevolking van het vrouwelijke
geslacht.
18
Som van specifieke cijfers per leeftijdsgroep van 0 tot 64 jaar of van 0 tot 74 jaar (uitgedrukt in %)
36
Epidemiologische gegevens
Figuur 3-7:
Absoluut aantal en leeftijdspecifieke incidentiecijfer van colorectale
kanker, mannen, België, 1998.
Absolute aantallen
Aantallen/100.000
600
600
558
500
500
467
442.73
432
400
400
343.59348.55
Absolute aantallen
323
300
280.15
210
203
200
202
177.29
127
100
0
300
0
<5
0
2
0.63
0
4
1.1
12
3
200
126.86
100
80.58
75
Aantallen/100.000
39.28
34
21.01
18
4.42 8.86
0
<10 <15 <20 <25 <30 <35 <40 <45 <50 <55 <60 <65 <70 <75 <80 <85 85+
leeftijd
Bron:NKR
Figuur 3-8:
Absoluut aantal en specifieke leeftijdsgebonden incidentiecijfers van
colorectale kanker, vrouwen, België, 1998.
Absolute aantallen
Aantallen/100.000
600
600
500
500
463
400
400
400
367
Absolute aantallen
314
300
285
273.89
263.16
233
222.76
200
200
154.08
142
91
100
85.47
63
0
300
0
<5
100.84
100
54.9
36
28.48
21
18.09
9.58
8
5.29
4
2.07
2
1.13
1
1
0.34 0.66 0.32
<10 <15 <20 <25 <30 <35 <40 <45 <50 <55 <60 <65 <70 <75 <80 <85 85+
leeftijd
Bron:NKR
37
0
Aantallen/100.000
Epidemiologische gegevens
Verdeling van de lokalisatie, van de anatoompathologische diagnose
Het Kankerregister vermeldt in 1998 de histologische bevestiging van de diagnose in 80%
van de geregistreerde gevallen. In 79% van de gevallen werd de morfologie in functie van
de code ICD-O gepreciseerd.
Bij de mannen wordt 40% van de gevallen geregistreerd met multipele lokalisaties en 24%
vermeldde enkel “colon” zonder verdere specificatie. Bij de vrouwen bedragen deze cijfers
respectievelijk 43% en 28%. De kankers van het rectum en de anus vertegenwoordigen
36% van de gevallen bij de mannen en 29% bij de vrouwen (NKR 1998).
73% van de tumoren waar een anatoompathologische diagnose voor beschikbaar was
waren adenocarcinomen en 11% niet nader bepaalde carcinomen.
Klinisch stadium
Deze informatie werd niet geregistreerd door het NKR. De huisartsenpeilpraktijken
verzamelden deze informatie (belang en omvang van de tumoren) gedurende de periode
1990-1997 volgens drie categorieën –beperkte tumor, uitgebreide tumor, geen classificatieen baseerden zich hierbij op de classificatie van Dukes (36). Iets meer dan 40% van de
tumoren vertoonde een diameter van ≤2 cm. Hieronder de verdeling per invasief stadium
op het ogenblik van de diagnose (gecertificeerd door de huisartsen).
Beschrijving
Classificatie
% Beperkte tumor
Beperkte tumor*
Dukes A of B
40,6%
Uitgebreide tumor**
Dukes C
30,1%
Geen classificatie
*: M-, N- en T≤2 cm; **: M+, N+ en /of T>2 cm
18%
M+/-: metastasen aanwezig/afwezig ;N+/-:ganglia aangetast/niet aangetalst ;T= diameter
Trend
Tussen 1985 en 1998 vertonen de incidentiecijfers van colorectale kanker geen merkbare
evolutie. Maar men kan wel met zekerheid een stijging van het aantal gevallen voorspellen
ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking.
Geografische spreiding
Voor 1998 werden de naar leeftijd gestandaardiseerde incidentiecijfers (S.I.R.,
Standardized Incidence Ratio) berekend volgens de indirecte methode, met de Belgische
jaarlijkse leeftijdspecifieke incidentiecijfers als standaard (1998). Er werd eveneens een
betrouwbaarheidsinterval bij 95% (B.I.) berekend (Tabel 3-5).
38
Epidemiologische gegevens
In verhouding tot het nationale gemiddelde:
•
•
de incidentie is bij de mannen significatief lager in het Waals Gewest en hoger in
Vlaanderen
de incidentie is bij de vrouwen significatief lager in het Waals Gewest en in het
Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
Tabel 3-3: Gestandaardiseerde Incidentieratio’s ( SIR, B.I. bij 95 %) 1998
Mannen
Vrouwen
Vlaams Gewest
148 (142 ; 152)
99 (94 ; 103)
Brussels Gewest
90 (77 ; 104)
68 (59 ; 78)
Waals Gewest
89 (82 ; 97)
56 (51 ; 61)
België (Ref.)
100
100
Het hoogste incidentiecijfer werd in 1998 in Vlaanderen geregistreerd. Het zou echter
kunnen dat de waargenomen verschillen het gevolg zijn van variaties in de
registratiemethoden (Tabel 3-6).
Tabel 3-4
Naar leeftijd gestandaardiseerd incidentiecijfer (Europese populatie),
colorectale kanker, per gewest, België, 1998.
Gewest
Mannen
Incidentiecijfer
(/100.000)
Vrouwen
Absoluut
aantal
Incidentiecijfer
(/100.000)
Absoluut
aantal
Vlaams Gewest*
55,5
1885
36,8
1661
Brussels
Gewest
33,4
170
24,9
208
Waals Gewest
33,5
600
21,3
552
België
47,0
2.667
30,7
2.431
Hoofdstedelijk
Bron: NKR ; * Bron: VKR
3.4.1.2 Het Vlaams Kankerregister (VKR)
In 2000 werden 4.277 nieuwe gevallen van colorectale kanker geregistreerd in Vlaanderen
(C18-21: invasieve tumoren) waarvan 2.327 gevallen bij de mannen en 1.950 bij de
vrouwen.
39
Epidemiologische gegevens
Het bruto incidentiecijfer (/100.000) bedraagt 79,3 bij de mannen en 66,5 bij de vrouwen.
Het gestandaardiseerde incidentiecijfer 19 (/100.000) bedraagt respectievelijk 66 bij de
mannen en 42,3 bij de vrouwen.
In 95% van de colorectale kankergevallen zijn zowel de mannen als vrouwen ouder dan 50
jaar.
In 2000 was het leeftijdspecifieke incidentiecijfer het hoogst bij personen tussen 60 en 79
jaar met meer dan 600 colorectale kankers voor 100.000 mannen en 400 voor 100.000
vrouwen (figuur 3-9).
Figuur 3-9: Leeftijdspecifiek incidentiecijfer, colorectale kanker, Vlaanderen 1997-2000
Absolute aantallen
Cijfer/100.000
700
616.9
585
600
500
465.8
Cijfer 2000 mannen
400
Cijfer1997-1999 mannen
361.5
Cijfer 2000 femmes
300
270.7
200
Cijfer 1997-1999 femmes
170.8
115.7
100
54.4
0
0
0
0
0
1.1
0.5
2.7
8.6
<5
<10
<15
<20
<25
<30
<35
<40
10.7
<45
30.5
<50
<55
<60
<65
<70
<75
<80
<85
85+
leeftijdsgroep
Bron:VKR
In vergelijking met de vorige periode (1997-1999) vertonen de incidentiecijfers een stijging.
Deze stijgende tendens zou evenwel kunnen verklaard worden door de constante
kwaliteitsverbetering van de registratie in Vlaanderen.
3.4.1.3 Huisartsenpeilpraktijken (PP)
De bruto incidentiecijfers van colorectale kanker die geregistreerd werden in het netwerk
van huisartsenpeilpraktijken (PP) voor de periode 1990-1997 bedragen
•
•
19
55,6 (/100.000) voor de mannen
61,3 (/100.000) voor de vrouwen.
met als referentie de standaard Europese bevolking
40
Epidemiologische gegevens
Het gestandaardiseerd incidentiecijfer (wereldbevolking) bedraagt respectievelijk voor de
mannen en voor de vrouwen 34,4 (B.I. bij 95%, 30,5-38,3) en 28,6 (B.I. bij 95%, 25,3-31,9)
voor 100.000 (37).
Voor de vrouwen zijn de schattingen van de Huisartsenpeilpraktijken vergelijkbaar met de
cijfers van het Likar (25,6 - 1996-1998) en Nederland (27,6 – 1993-97) terwijl de cijfers van
het AKR (14,7 – 1998) en het NKR (20,4 – 1998) aanzienlijk lager liggen.
Bij de mannen is het geschatte cijfer door de Huisartsenpeilpraktijken zeer goed
vergelijkbaar met het cijfer van het NKR (31 – 1998), het Likar (37 - 1996-1998), en
Nederland (37,8 – 1993-97). De incidentiecijfers van het AKR (23,6 – 1998) liggen duidelijk
lager.
De auteurs schrijven het verschil tussen de Huisartsenpeilpraktijken en het NKR toe aan
een tekort aan registraties van 20-25% bij het Nationaal Kankerregister.
Men verwacht met de nieuwe stichting voor het Nationaal Kankerregister dat in 2005
werd opgericht een verbetering in de kwaliteit en de volledigheid van de registratie.
3.5
Incidentie: internationale gegevens
Net als voor de mortaliteit komen de gegevens die hier vermeld worden uit de
informatiebron GLOBOCAN 2000 van de WGO. De opmerkingen die in de paragraaf over
de sterfte werden geformuleerd, gelden eveneens voor de incidentie.
De incidentie van colorectale kanker kan worden ingedeeld in twee geografische zones:
enerzijds de westerse landen met een hoog incidentiecijfer en anderzijds de
ontwikkelingslanden waar de cijfers relatief laag liggen (23).
De hoogste incidentiegraden (>40/100.000) werden in Europa waargenomen, de Russische
Federatie, Noord-Amerika en Oceanië (figuur 3-10). In Noord-Amerika liggen de
incidentiecijfers hoger bij de mannen dan bij zwarten mannen.
De landen met de laagste incidentiecijfers (<5/100.000) zijn West-Afrika, Zuid-Amerika en
sommige landen van Centraal-Azië zoals India, Myanmar en Cambodja.
41
Epidemiologische gegevens
Figuur
3-10:
Naar
leeftijd
gestandaardiseerd
incidentiecijfer
(Wereld
referentiepopulatie), schatting in alle landen, colorectale kanker, Globocan 2000
(23)
Colorectale kanker incidentie, mannen: ASMR%, wereld, alle leeftijden
Dit verschil kan niet alleen maar verklaard worden door een minder volledige registratie
in de ontwikkelingslanden. Een bewijs hiervoor wordt geleverd door de incidentiecijfers
van Israël waar we hogere cijfers vaststellen voor de Joden afkomstig uit Europa of
Amerika en lagere cijfers voor de Joden uit Afrika of Azië (17).
Figuur 3-11: Naar
leeftijd
gestandaardiseerd
incidentiecijfer
referentiepopulatie), colorectale kanker, Europa, Globocan 2000 (23)
(Wereld
45
Duitsland
Vlaanderen*
43.4
Oostenrijk
43.2
41.6
Nederland
38.8
Denemarken
37.3
België
35.4
Verenigd Koninkrijk
35.3
Italië
32
Spanje
31.7
Switzerland
25.2
Finland
17.3
Griekenland
0
10
20
30
ASR (n/100.000)
Vlaanderen , 2000,VKR
Bron: Globocan 2000: cancer Incidence, mortality and prevalence worldwide, version 1.0
42
40
50
Mannen
Vrouwen
Epidemiologische gegevens
In Europa waar de incidentiecijfers tussen de 17 en 50 liggen (zie een aantal Europese
landen in Figuur 3-11) behoort België 20 samen met Duitsland, Oostenrijk en Nederland tot
de landen met het hoogste incidentiecijfer.
In het algemeen noteert men bij vrouwen lagere incidentiecijfers dan bij mannen.
In Europa schommelen deze cijfers tussen de 31 en 14/100.000. Opmerkelijk feit: in
tegenstelling tot de Verenigde Staten zijn de incidentiecijfers hoger bij vrouwen van het
zwarte ras dan bij vrouwen van het blanke ras. Net als bij mannen noteert men bij
vrouwen een relatief lage incidentie in Afrika, Azië en Zuid-Amerika.
Er wordt momenteel een opmerkelijke stijging van colorectale kanker waargenomen in de
landen gekend om hun lage incidentie tijdens de vorige decennia (38). In de landen waar
de incidentie daarentegen hoog was, zijn de cijfers niet gestegen of gedaald (17).
In de Verenigde Staten steeg de incidentie van colorectale kanker de laatste 10 jaar, maar
nu lijkt ze te dalen.
20
Bij wijze van vergelijking: de naar leeftijd gestandaardiseerde incidentie (wereld populatiereferentie) voor
het jaar 1998 bedroeg 31/100.000 voor de mannen en 20/100.000 voor de vrouwen.
43
Epidemiologische gegevens
44
Preventie
4.
Preventie
4.1 Primaire preventie
4.2 Secundaire preventie: screening
4.3 Aanbevelingen voor risicogroepen met hoog of zeer hoog risico
4.1.
Primaire preventie
Om strategieën van primaire preventie te ontwikkelen, baseert men zich normaal op de
preventie van beïnvloedbare risicofactoren.
Experimentele en epidemiologische studies verwijzen naar de rol van een aantal exogene
factoren die gevoelig zijn voor interventie in het ontstaan van colorectale kanker. De
belangrijkste factoren zijn voeding, alcoholverbruik, tabak en een sedentair leven (zie
hoofdstuk 2).
De WGO en het programma “Europa tegen Kanker” bevelen aan om het vetverbruik te
verminderen (vooral dierlijk vet), minder alcohol te verbruiken en dagelijks meer
groenten, fruit en plantaardige vezels te eten.
Deze voedingsstoffen kunnen inwerken op de verschillende stadia van de adenoomcarcinoom sequentie. Wahrendorf (39) berekende dat veranderingen in de
voedingsgewoonten de incidentie met 15 tot 20% kunnen verminderen.
Een correctie in de westerse voedingsgewoonten (grotere inname van groenten, fruit en
vezels, vetarm dieet met minder rood vlees en vetten) zou een belangrijke invloed hebben
op de sterfte door colorectale kanker (40): ongeveer 30 tot 40% van de colorectale kankers
zou kunnen vermeden worden door een adequate voeding (5).
Hoewel alcoholverbruik een noodzakelijke maar onvoldoende oorzaak is in het ontstaan
van colorectale kanker, is het toch aangewezen een gematigd verbruik aan te bevelen. (41).
Ook een sedentair leven speelt een rol bij colorectale kanker. Verschillende studies hebben
duidelijk aangetoond dat lichaamsbeweging een beschermend effect heeft en het risico op
colorectale kanker en op adenomen vermindert. Toch ligt de omgekeerde relatie tussen
lichaamsbeweging en het risico op colorectale kanker nog ter discussie. In een vrij recente
case-control studie komt duidelijk het beschermende effect van een gematigde lichamelijke
activiteit op het risico voor colorectale kanker naar voor (OR 0,37, B.I. bij 95%, 0,17-0,83).
Dit beschermend effect is nog meer uitgesproken wanneer de lichaamsbeweging intens en
gedurende het hele leven wordt beoefend (OR 0,26, B.I. bij 95%, 0,08-0,84). Voor rectale
kanker kon geen enkele coherente associatie worden aangetoond. (42).
In gerandomiseerde studies bij patiënten met een voorgeschiedenis van colorectale
adenomen werd het beschermend effect van aspirine en niet steroïde ontstekingswerende
medicatie gesuggereerd (43). Niet steroïde ontstekingswerende medicijnen blokkeren het
45
Preventie
ontstaan en de ontwikkeling van adenomen.
epidemiologische studies aangetoond dat:
•
•
•
Toch
hebben
de
uitgevoerde
een inname gedurende 10 tot 20 jaar noodzakelijk is voor de beschermende
werking
het effect verdwijnt wanneer met de inname van het product wordt gestopt
er bij aspirine problemen van bloedingen zijn opgetreden.
Al deze effecten verminderen het belang van aspirine en ontstekingswerende middelen en
zetten aan tot voorzichtigheid.
Aanbevelingen
Het is dan ook noodzakelijk de bestaande programma’s die een goede en evenwichtige
voeding promoten, te ondersteunen. Bevordering van lichaamsbeweging en sport kan hier
ook een belangrijke rol spelen (44); deze acties zouden kunnen worden uitgewerkt in de
scholen en vrijetijdscentra. Ook tabakspreventie is belangrijk.
Dit alles zal niet alleen een gunstig effect hebben op de incidentie van colorectale kanker,
maar ook op tal van andere aandoeningen zoals cardiovasculaire aandoeningen,
hypercholesterolemie, enz...
Rekening houdend met de gebrekkige bewijzen en de te belangrijke potentiële
bijwerkingen is het momenteel niet mogelijk een veralgemeende inname van aspirine aan
te bevelen als preventiemiddel voor colorectale kanker. Hetzelfde geldt voor niet steroïde
ontstekingswerende medicijnen zonder salicylzuur bij sporadische adenomen en familiale
adenomateuze polyposis.
4.2.
Secundaire preventie: screening
De screening van colorectale kanker is gebaseerd op een mogelijkheid om in een zo vroeg
mogelijk stadium de aanwezigheid van kankers en adenomateuze poliepen met een zeer
groot risico op maligne ontaarding ter hoogte van het colon en het rectum op te sporen.
De detectie van de ziekte in een vroeg stadium zonder metastasen maakt het namelijk
mogelijk niet alleen de sterfte maar ook de incidentie te verminderen (45). Het ontstaan
van de kanker als dusdanig kan inderdaad vermeden worden door de detectie en de
verwijdering van darmadenomen; deze laatsten zijn namelijk de oorzaak van meer dan
95% van de kankers (46). De grote meerderheid van deze adenomen zijn poliepen. 20% tot
30% van de adenomen is echter vlak of ingedrukt waardoor ze moeilijker kunnen worden
opgespoord en verwijderd (47).
Het bewijsmateriaal voor de doeltreffendheid van de onderzoeken die gewoonlijk worden
toegepast bij de opsporing van colorectale kanker zal verder worden toegelicht.
46
Preventie
4.2.1. Screeningsonderzoek voor colorectale kanker
Voor de screening van colorectale kanker worden verschillende onderzoeken gebruikt:
•
•
•
•
Opsporen van occult bloedverlies in de stoelgang
Flexibele sigmoïdoscopie
Coloscopie
Dubbelcontrast bariumlavement
Opsporen van occult bloedverlies in de stoelgang (Fecal Occult Blood Testing, FOBT)
Met de FOBT wil men occult bloed opsporen in de stoelgang. Dit bloedverlies wordt
namelijk frequenter waargenomen bij patiënten met kankers of colorectale poliepen dan
bij gezonde personen. Het bloedverlies wordt veroorzaakt door kankers of colorectale
poliepen die de neiging hebben meer te bloeden dan het slijmvlies van een gezonde darm.
Deze waarneming was de aanleiding voor het zoeken naar occult bloed om een populatie
met hoge prevalentie te kunnen selecteren. Toch bloeden alle darmkankers niet, vooral
niet wanneer ze kleiner dan een centimeter zijn. Daarenboven kunnen ook veel nietkwaadaardige darmletsels een bloeding veroorzaken. (48) (49).
Er is een grote variëteit aan FOBT-tests op de markt beschikbaar, maar Hemoccult II wordt
het meest gebruikt (50). Dit test kan gemakkelijk worden uitgevoerd met behulp van een
kaart gedrenkt in guajakhars waar een stoelgangstaal wordt op aangebracht. Bij een
positieve reactie van de peroxydasewerking op de hemoglobine verschijnt er een blauwe
kleur.
Aangezien dit onderzoek de activiteit van peroxydase- of pseudoperoxydase in de
stoelgang opspoort, is het onderzoek niet specifiek toegespitst op menselijke hemoglobine.
Zo kunnen bepaalde voedingsstoffen zoals witte raap en mierikswortel aanleiding geven
tot valse positieven of valse negatieven (bijvoorbeeld vitamine C).
De rehydratatieprocedure maakt het mogelijk de gevoeligheid van het onderzoek te
verhogen, maar dit gaat ten nadele van de specificiteit die dan weer daalt. Dit leidt
bijgevolg tot een aanzienlijke stijging van het aantal uitgevoerde coloscopieën (15).
Voor een FOBT die alleen werd uitgevoerd, zonder rehydratatie, werd een gevoeligheid
van 40% en een specificiteit van 96% tot 98% genoteerd. Bij rehydratie varieert de
gevoeligheid tussen 50% (51) en 60%; de specificiteit schommelt hier rond de 90% (52).
Hemoccult II Sensa (goedgekeurd door de WGO in 2003) is gevoeliger en specifieker dan
Hemoccult II. Het voordeel van dit onderzoek is dat er geen enkele voedselbeperking
vereist is (vóór het onderzoek). Deze test is echter veel duurder dan de Hemoccult II. Er
werden daarenboven overigens zeer weinig gegevens gepubliceerd over zijn
doeltreffendheid (53).
Hemeselect is een immunochemisch onderzoek voor menselijke hemoglobine dat werd
ontwikkeld in een poging om de prestaties van Hemoccult II te verbeteren.
47
Preventie
De resultaten van een prospectieve studie die de prestaties van de drie FOBT-tests
evalueerde, tonen aan dat Hemeselect en de combinatie waarbij Hemeselect gebruikt
wordt om de positieve resultaten van Hemoccult II te bevestigen de prestatie verbeteren in
vergelijking met Hemoccult II afzonderlijk (54).
Over het algemeen wordt een FOBT-test door de patiënt goed verdragen omdat het
onderzoek niet invasief is; dit in tegenstelling tot de coloscopie die niet goed wordt
verdragen.
Drie grote gecontroleerde gerandomiseerde studies (RCT) uitgevoerd in Minnesota,
Nottingham en Fünen toonden aan dat een jaarlijkse of tweejaarlijkse screening van occult
bloed in de stoelgang de sterfte door colorectale kanker significatief kan verminderen (15)
(55) (56).
De studies van Fünen (Denemarken) en Nottingham (Verenigd Koninkrijk) toonden een
daling van de sterfte door colorectale kanker aan van:
•
•
18% (RR 0,82, B.I. bij 95%, 0,68-0,98) na 10 jaar opvolging
15% (RR 0,85, B.I. bij 95%, 0,74-0,99) na een opvolging van 7-8 jaar.
In beide gevallen ging het om een tweejaarlijkse screening.
De studie van Minnesota (Verenigde Staten), waarvan de eerste resultaten in 1993 (15)
werden gepubliceerd, toonde aan dat een screening het mogelijk zou maken de sterfte
door colorectale kanker te verminderen met:
33% (RR 0,67, B.I. bij 95%, 0,51-0,83) bij een jaarlijkse screening
21% (RR 0,79, B.I. bij 95%, 0,62-0,97) bij een tweejaarlijkse screening.
Deze resultaten werden 18 jaar na de invoering van het programma vastgesteld (57). Er
moet toch genoteerd worden dat in deze studie, in tegenstelling tot de andere
gerandomiseerde studies, het Hemmocult test gehydrateerd was waardoor de
gevoeligheid van het onderzoek kon worden verhoogd; de specificiteit daalde hier echter
door. De studie werd overigens gevoerd bij vrijwilligers. Deze resultaten houden geen
rekening met het feit dat een deel van de bevolking niet aan de screening wil deelnemen;
dit kan dus leiden tot een overschatting van de reële voordelen van deze screening
strategie.
Een vierde gecontroleerde gerandomiseerde studie van Gotebörg, waarvan de definitieve
resultaten nog niet werden gepubliceerd, stelt een sterftedaling door colorectale kanker
van 12% vast (RR 0,88, B.I. bij 95%, 0,69-1,12) (58) dankzij een tweejaarlijkse screening.
Verschillende observatiestudies rapporteerden gelijkaardige resultaten (59) (60) (61). De
daling van de sterfte is natuurlijk een gevolg van vroegtijdige opsporing en de
heelkundige verwijdering van kwaadaardige colorectale tumoren.
Een meta-analyse (Figuur 4.1) van de resultaten van alle gecontroleerde gerandomiseerde
studies over de screening van colorectale kanker via de FOBT-test toont aan dat de sterfte
door colorectale kanker bij de gescreende personen daalde met 16% (RR 0,84, B.I. bij 95%,
0,77-0,93) (62).
48
Preventie
Op basis van alle RCT’s samen kunnen we algemeen het volgende stellen: als men 10.000
personen tweejaarlijks met Hemoccult had getest en als tenminste twee derde het
onderzoek had ondergaan, had men 8,5 overlijdens door colorectale kanker kunnen
vermijden over een periode van 10 jaar. Of met andere woorden: in 10 jaar bedraagt het
aantal te screenen personen om één overlijden door colorectale kanker te vermijden 1.173.
Toch heeft het screening programma ook negatieve gevolgen. Een belangrijk nadeel is het
hoge aantal coloscopieën die moeten worden uitgevoerd ten gevolge van valse positieve
resultaten. Rekening houdend met de negatieve gevolgen weerhouden in de studie van
Minnesota werden er 2.800 deelnemers geteld die tenminste één coloscopie ondergingen
en 3,4 verwikkelingen verbonden met de coloscopie (perforatie of bloeding). Wanneer
eveneens de negatieve gevolgen van de screening uit de Gothenburgstudie in overweging
worden genomen, zouden ongeveer 600 deelnemers tenminste één sigmoïdoscopie en één
dubbelcontrast bariumlavement nodig hebben met een resultaat van 1,8 perforaties of
bloedingen.
Figuur 4-1: Doeltreffendheid van de screening colorectale kanker via FOBT op de
mortaliteit: resultaten van een meta-analyse (62).
Table 2: Efficacy on mortality of colorectal cancer screening using FOBT.
Results from a meta-analysis
Towler, BP; Irwig, L; Glasziou, P; Weller, D; Kewenter, J
Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult.
Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2003.
Naast een daling van de sterfte kan de FOBT eveneens een bijkomend voordeel opleveren:
een vermindering van de incidentie van colorectale kanker als resultaat van de detectie en
verwijdering van adenomateuze precancereuze poliepen. De auteurs van de studie van
Minnesota konden bijvoorbeeld een incidentievermindering aantonen na een opvolging
49
Preventie
van 18 jaar en dit zowel met een jaarlijkse als tweejaarlijkse screening. Deze daling wordt
op 20% geschat (RR 0,80, B.I. bij 95%, 0,70-0,90) voor een jaarlijkse FOBT en op
respectievelijk 17% (RR 0,83, B.I. bij 95%, 0,73-0,94) voor een tweejaarlijkse FOBT (63).
Flexibele sigmoïdoscopie
Voor de flexibele sigmoïdoscopie wordt doorgaans een endoscoop van 60 cm gebruikt.
Deze techniek heeft als voordeel dat het onderzoek kort is (ongeveer 10 minuten) en
zonder verdoving gebeurt. De techniek vereist eveneens slechts een eenvoudige
voorbereiding (evacuatielavement). Met de flexibele sigmoïdoscopie kunnen de zichtbare
poliepen worden verwijderd. Het nadeel van de techniek is echter dat ze niet altijd goed
verdragen wordt door de patiënten. Daarenboven is er slechts een onderzoek mogelijk van
een gedeelte van het colon waardoor een belangrijk aantal letsels over het hoofd kunnen
worden gezien. Deze techniek is onschadelijk wanneer ze wordt toegepast door
deskundigen (in 10 jaar tijd slechts 0,004% perforaties) (64).
Geen enkele volledige gecontroleerde gerandomiseerde studie heeft de doeltreffendheid,
met andere woorden een daling van de specifieke sterfte, van deze methode kunnen
bewijzen. Er lopen twee grote gecontroleerde gerandomiseerde studies over ongeveer
250.000 patiënten. De resultaten worden verwacht voor 2006-2012 (65) (66).
Een kleine gerandomiseerde studie (The Telemark Polyp Study) toonde aan dat deze
techniek de incidentie van dit soort kanker kan verminderen. Toch werd er in de
screeningsgroep geen enkele daling van de sterfte waargenomen (67) (68).
Goed uitgewerkte retrospectieve case-control studies leverden bewijs voor de
doeltreffendheid van de flexibele sigmoïdoscopie. Deze studies toonden voor deze
techniek een daling van de mortaliteit door colorectale kanker aan ten belope van 60%(69)
(40) (70).
De American Gastroenterological Association beveelt aan dit onderzoek om de 5 jaar te
herhalen wanneer het resultaat negatief is. Deze aanbeveling is berust op resultaten van
case-control studies die aantoonden dat het beschermend effect van de sigmoïdoscopie ten
minste 6 jaar kan blijven bestaan (69). Dit interval is eveneens gebaseerd op een
prospectieve studie waaruit blijkt dat het zo goed als onwaarschijnlijk is een adenoom of
gevorderde kanker aan te treffen in de 3 tot 4 jaar die volgen op een negatief resultaat van
de sigmoïdoscopie (71).
Coloscopie
De coloscopie is het enige onderzoek waarbij op papier het volledige colon en rectum kan
worden gevisualiseerd en waarbij een verwijdering en biopsie van de waargenomen
tumoren kan worden uitgevoerd. Hierdoor wordt ze als referentietechniek beschouwd.
Via deze techniek wordt de binnenwand van het rectum en het colon onderzocht door
middel van een endoscoop die via de anus wordt ingebracht.
50
Preventie
Het is moeilijk om met zekerheid de diagnostische prestaties van de coloscopie te bepalen
omdat er geen enkele techniek bestaat die efficiënter is en waarmee men de resultaten zou
kunnen vergelijken.
Op dit ogenblik blijft de coloscopie een diagnostische techniek, ondanks het feit dat ze
vaak ten onrechte wordt beschouwd als screeningsmethode.
De volledige coloscopie is de “golden standard”, maar momenteel ondersteunt er geen
enkele grote gecontroleerde gerandomiseerde studie deze strategie (72).
Er bestaan geen gecontroleerde gerandomiseerde studies die aantonen dat screening door
middel van coloscopie de incidentie of de sterfte door colorectale kanker kan verminderen.
Het National Cancer Institute (NCI) sponsort een pilootstudie naar de haalbaarheid van de
coloscopie bij de screening. Als er rond dit thema RCT’s zouden moeten worden
uitgevoerd, zullen de resultaten van deze laatste studies pas binnen ettelijke jaren
beschikbaar zijn.
Verschillende studies hebben echter aangetoond dat de detectie en verwijdering van
poliepen de incidentie van colorectale kankers helpt verminderen en dat de detectie in een
vroeg stadium de sterfte door colorectale kanker vermindert (73).
Anderzijds hebben onrechtstreekse bewijzen aangegeven dat de coloscopie de techniek
met de hoogste diagnostische performantie is. De daling in de sterfte die werd
geobserveerd in de studies over een screening via FOBT is vooreerst toe te schrijven aan
de opvolgingsresultaten door middel van de coloscopie (15) (55) (56). Vervolgens werd er
een daling in de incidentie van colorectale kanker aangetoond in de studie National Polyp
Study (74) en in de Italiaanse Multicentricstudie (75): twee grote cohorte studies bij patiënten
waarvan de adenomateuze poliepen werden verwijderd tijdens de coloscopie. Deze twee
studies bestudeerden echter niet specifiek de screening door middel van coloscopie; zo
werden er onder andere enkel historische controles gebruikt. De resultaten moeten
bijgevolg dan ook met een zekere omzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Het nadeel van de coloscopie is dat ze zowel van de arts als van de patiënt een belangrijke
inspanning vraagt en dat de kosten hoog liggen. Er is een zekere ervaring nodig om het
onderzoek correct en zonder gevaar voor de patiënt uit te voeren. In een grote studie werd
echter een morbiditeit van slechts 0,3% vermeld met 3 overlijdens te wijten aan de
coloscopie (76) (77).
Wanneer er tijdens de coloscopie een adenoom wordt vastgesteld is het aan te raden dit
onderzoek om de 3-5 jaar te herhalen (aanbeveling gebaseerd op de National Polyp Study
(78). Case-control studies hebben het over een bescherming van 10 jaar (69).
Door de screening coloscopie kunnen poliepen in een gevorderd stadium en kankers die
men anders niet had kunnen zien met de sigmoïdoscopie of/en de FOBT worden
opgespoord.
Hoewel deze techniek beschouwd wordt als zeer gevoelig en specifiek voor de detectie
van colonneoplasieën, is de coloscopie toch geen perfect onderzoek en kunnen letsels over
het hoofd worden gezien.
In een studie waarin twee opeenvolgende coloscopieën werden uitgevoerd bij eenzelfde
patiënt door twee ervaren onderzoekers werden 6% van de adenomen van 1 cm en groter
51
Preventie
niet geïdentificeerd, net als 13% van de adenomen tussen de 6 en 9 mm en 27% van de
adenomen van 5 mm of minder (79).
Combinatie FOBT en flexibele Sigmoïdoscopie
De beperkingen van de FOBT-test en de flexibele sigmoïdoscopie wanneer ze afzonderlijk
worden toegepast, kunnen worden geëlimineerd door de twee onderzoeken te
combineren. Deze combinatie wordt zeer vaak toegepast maar er is hierover zeer weinig
bewijsmateriaal in de wetenschappelijke literatuur gepubliceerd.
De standaardaanbevelingen schrijven jaarlijks een FOBT voor en een flexibele
sigmoïdoscopie om de 5 jaar. Wanneer de resultaten van deze beide onderzoeken positief
zijn, moet er een coloscopie worden uitgevoerd.
Gerandomiseerde studies toonden aan dat de combinatie van beide onderzoeken de
mogelijkheid geeft om 4 tot 5 keer meer de grote poliepen en kankers op te sporen dan de
FOBT afzonderlijk (80) (81).
In een andere gerandomiseerde studie werden echter patiënten die de combinatie van de
twee onderzoeken ondergingen vergeleken met patiënten waar enkel de flexibele
sigmoïdoscopie werd toegepast; er werd vastgesteld dat verschillende poliepen en kankers
niet werden opgespoord (82).
Dubbelcontrast bariumlavement (DCBO)
Het dubbelcontrast bariumlavement vervangt steeds vaker
bariumlavement omdat het betere diagnostische resultaten oplevert.
het
eenvoudige
Deze techniek wordt beschouwd als screeningsmethode, maar tot op heden zijn er geen
bewijzen uit gecontroleerde studies die de doeltreffendheid van de techniek aantonen.
De voorbereiding voor dit onderzoek is gelijkaardig aan deze bij de coloscopie. Er wordt
eerst barium en nadien lucht in het colon geblazen. Deze procedure houdt echter geen
enkel risico in.
Een perforatie komt uitermate zeldzaam voor en er werd nauwelijks 1 complicatie op
10.000 onderzoeken gerapporteerd (83) (84).
De detectie van een polypoïde-letsel of een kankermassa moet gevolgd worden door een
coloscopie om de aanwezigheid van letsels te bevestigen, een biopsie uit te voeren en
indien mogelijk de letsels te verwijderen. Dit onderzoek is voor de detectie van poliepen
minder gevoelig dan de coloscopie. Met deze techniek zouden voornamelijk gevorderde
adenomen en kankers kunnen worden gedetecteerd.
Uitgevoerde studies tonen aan dat de gevoeligheid van de DCBO, waarbij de coloscopie
als referentie dient, tussen de 50% en 80% bedraagt voor poliepen kleiner dan 1 cm, en
tussen de 55% en 85% voor de kankers in fase I fase II van de TNM-classificatie (85).
De National Polyp Study (86) studie heeft voor poliepen met een diameter groter dan 1 cm
een gevoeligheid van de DCBO aangetoond die bij benadering gelijk is aan 50%.
52
Preventie
Toch zou het kunnen dat verschillende kleine poliepen die met de DCBO niet kunnen
worden opgespoord medisch niet erg belangrijk zijn. Bijgevolg betekent een verlaagde
gevoeligheid voor de detectie van adenomen, voornamelijk deze van kleine of
middelmatige omvang, niet noodzakelijk dat de DCBO geen doeltreffend
screeningonderzoek zou zijn.
De American Gastroenterological Association stelt de DCBO voor om de 5 of 10 jaar als
mogelijke strategie voor een massale screening. De reden hiervoor is de lagere incidentie
van verwikkelingen dan met de coloscopie, de mogelijkheid om het volledige colon in
beeld te brengen en grote kankers en poliepen op te sporen (87).
4.2.2. Toekomstige oriëntaties op het vlak van screening van colorectale kanker
Twee nieuwe technieken zijn veelbelovend: de Coloscanner die ook gekend is onder de
naam Virtuele coloscopie en de Moleculair-genetische fecestest.
Virtuele coloscopie
De virtuele coloscopie is een nieuwe techniek van beeldvorming waarmee men het
endoluminaal reliëf van het colon in beeld kan brengen. Deze techniek maakt gebruik van
een schroefvormige scanner. De beelden worden via de informatica verwerkt om een
driedimensioneel beeld van het colon te verkrijgen en simulaties te maken met de beelden
die de coloscopie opleverde.
De patiënt moet voor het onderzoek worden klaargemaakt: het colon moet worden
geledigd op dezelfde manier als voor de coloscopie.
In de grootste vergelijkende studie tussen de virtuele coloscopie en de conventionele
coloscopie die tot op heden werd gepubliceerd was de detectie van poliepen met de
virtuele coloscopie in 90% van de gevallen positief waar de conventionele coloscopie een
poliep had opgespoord. De detectie was negatief in 72% van de gevallen waar de
conventionele coloscopie geen enkele poliep had gevonden (88).
Er werd eveneens door verschillende andere onderzoekers (89;90) een goede gevoeligheid
van de virtuele coloscopie gerapporteerd voor de detectie van grote poliepen en
kankertumoren, maar niet door allemaal (91) (92).
De virtuele coloscopie is een veelbelovende techniek op het vlak van colorectale kanker,
maar er zijn bijkomende klinische studies nodig alvorens men deze techniek als
screeningmethode in overweging kan nemen.
De kostprijs van de virtuele coloscopie is zeer hoog en de radiologen moeten een
gedetailleerde opleiding volgen om de resultaten te interpreteren. Op dit ogenblik kunnen
we bovendien ook niet stellen dat de virtuele coloscopie beter verdragen en aanvaard zou
worden door de algemene bevolking dan de conventionele coloscopie (93).
53
Preventie
Moleculair-genetische fecestest (DNA)
Het gaat om een onderzoek dat het mogelijk maakt alteraties te detecteren in de DNAsequentie van de tumorcellen bij de adenocarcinomen van het colon.
De alteratie van de epitheelcellen in het DNA werden duidelijk bepaald en omschreven
(94). Deze genetische wijzigingen zijn reeds aanwezig in de vroegste fase van de
carcinogenese: het gaat om de APC 21 , de K-ras 22 , maar ook in de meest gevorderde fasen.
In dit laatste geval spreekt men van mutaties p53 23 en BAT-26.
Het principe van het onderzoek is het volgende: het DNA dat in de epitheelcellen van het
colon aanwezig is kan uit een stoelgangstaal worden gehaald. Het kan vervolgens worden
vergroot waardoor mutaties die aanleiding geven tot colorectale neoplasie worden
opgespoord.
Epitheelcellen van de darmmucosa worden inderdaad zonder onderbreking in de
stoelgang afgegeven; dit kan een voordeel zijn ten aanzien van de FOBT bij de detectie van
neoplasie omdat de FOBT afhangt van de aanwezigheid van bloed in de feces en dit
bloedverlies is intermitterend.
Een recente studie maakte een vergelijking tussen de moleculaire screening en de FOBT bij
een cohorte van 4.404 asymptomatische patiënten die een coloscopie ondergingen. Zelfs
als de grote meerderheid van letsels die geïdentificeerd werden door de coloscopie niet
konden worden opgespoord door een niet invasief onderzoek, vertoonde het moleculaire
fecale onderzoek een gevoeligheid die aanzienlijk hoger lag dan bij de FOBT. Deze
vaststelling werd zowel gedaan voor kankers in een vroeg stadium als meer gevorderde
kankers (95): de gevoeligheid bedroeg 52% voor de moleculair-genetische fecestest en 13%
voor de FOBT.
In een subgroep van 418 patiënten met een gevorderde kanker bedroeg de gevoeligheid
voor het moleculair-genetisch fecesonderzoek 18% en voor de FOBT 11%.
De specificiteit van de moleculaire screening en de FOBT was volledig vergelijkbaar
(respectievelijk 94% et 95%).
Het onderzoek van moleculaire screening heeft het voordeel niet invasief te zijn en geen
speciale voorbereiding van het colon te vereisen. Bijkomend voordeel is dat met dit
onderzoek neoplasieën kunnen worden gedetecteerd over de volledige lengte van het
colon.
Het belangrijkste nadeel is daarentegen de zeer hoge kostprijs. Het eerste onderzoek dat
op de markt werd gebracht, PreGenPlus, kost 795 $ (96).
21
Mutatie in een tumor-suppressorgen gekend onder de naam APC, wat staat voor Adenomatous Polyposis
Coli
22
Mutatie van het proto-oncogen Kirsten-ras
23
Mutatie van het tumor-suppressorgen p53. De proteïne van dit gen is ofwel verantwoordelijk voor de
blokkage van de celcyclus bij een herstelbare schade van het DNA, ofwel voor apoptose bij een onherstelbare
schade van het DNA.
54
Preventie
4.2.3
De actuele aanbevelingen
Europese Unie
In december 2003 formuleerde de Raad van de Europese Unie een aanbeveling 24 . Deze
aanbeveling is gebaseerd op het consensuscongres over de vroegtijdige screening en
opsporing van kankers dat plaatsvond in november 1999 in Wenen.
Deze aanbeveling beveelt een screening van colorectale kanker aan via het opsporen van
occult fecaal bloedverlies gevolgd door een coloscopie bij een positief resultaat. Dit
onderzoek is aan te raden voor personen tussen 50 en 74 jaar, met een jaarlijkse of
tweejaarlijkse frequentie, in het kader van georganiseerde programma’s die een
kwaliteitswaarborg inhouden.
Er valt eveneens te noteren dat naar aanleiding van deze aanbeveling verschillende
pilootprojecten werden gelanceerd en dat er recenter eveneens in verschillende Europese
landen nationale programma’s werden uitgewerkt.
American Cancer Society
De aanbevelingen van de American Cancer Society (ACS) werden in 2001 geactualiseerd
en in 2002 licht gewijzigd (97). Volwassen die een matig risico 25 vertonen, zouden met de
screening moeten starten vanaf de leeftijd van 50 jaar volgens één van de volgende vijf
opties:
•
Jaarlijks opsporen van occult fecaal bloedverlies
•
Flexibele sigmoïdoscopie om de 5 jaar
•
Jaarlijks opsporen van occult fecaal bloedverlies en flexibele sigmoïdoscopie om de
5 jaar
•
Dubbelcontrast bariumlavement om de 5 jaar
•
Coloscopie om de 10 jaar.
Alle positieve onderzoeksresultaten moeten gevolgd worden door een coloscopie.
Ondanks het feit dat ieder onderzoek afzonderlijk een aanvaardbare optie is voor de
screening van colorectale kanker, beveelt de ACS toch aan de flexibele sigmoïdoscopie te
combineren met de FOBT.
24
Aanbeveling 2003/878/EC van de Raad van 2 december 2003 met betrekking tot de screening van kanker.
JO L 327 van 16.12.2003, p.34
25
Het gemiddelde risico van de bevolking in zijn geheel wordt gemeten volgens het netto risico. Het netto
risico 0-74 jaar is het risico colonkanker te krijgen vóór zijn 75e verjaardag als men deze leeftijd bereikt.
55
Preventie
4.2.4
De screening in de geïndustrialiseerde landen
FRANKRIJK
In Frankrijk heeft de ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé)
in januari 1998 aanbevolen een georganiseerd screeningsprogramma voor colorectale
kanker te introduceren bij personen van 50 tot 74 jaar zonder risicofactoren. De methode
die wordt aanbevolen is een tweejaarlijkse opsporing van occult fecaal bloedverlies met
behulp van het onderzoek Hemoccult II®, met gecentraliseerde lezing van de onderzoeken
en coloscopie bij een positief resultaat. (98).
Deze aanbeveling werd geformuleerd onder voorbehoud; de studie in de Bourgognestreek
moest namelijk eerst de doeltreffendheid van deze screening op het vlak van specifieke
sterfte kunnen aantonen. Deze studie werd gevoerd tussen 1988 en 1999 en noteerde een
daling van de sterfte met 16% (RR 0,84, B.I. bij 95%, 0,71-0,99) na 11 jaar opvolging (99).
Na de publicatie van deze resultaten werden er in 22 Franse departementen
(administratieve districten) vanaf 2003 pilootprojecten gelanceerd.
VERENIGD KONINKRIJK
In 1999 startte er in Groot-Brittannië en Schotland een pilootprogramma 26 om de
haalbaarheid, de praktische aspecten, de aanvaardbaarheid van de patiënten en de
beschikbare middelen voor de introductie van een massa screening voor colorectale
kanker te organiseren in het kader van het NHS (National Health System). De aanbevolen
methode is een tweejaarlijkse FOBT bij een doelgroep van personen van 50 tot 69 jaar (100)
(101).
Een andere doelstelling van het programma bestond erin de resultaten van een eerder
gevoerde studie in Nottingham te bevestigen.
Deze studies toonden aan dat de niet gehydrateerde FOBT als screeningonderzoek kon
gebruikt worden op voorwaarde dat evenredige middelen worden toegekend voor het
onderzoek van de positieve gevallen. Ondanks het feit dat er nog steeds problemen
bestaan, heeft het evaluatieteam aanbevolen dat de FOBT een onderdeel wordt van de
nieuwe nationale strategieën inzake preventie van colorectale kanker 27 .
De flexibele sigmoïdoscopie afzonderlijk werd als screeningalternatief voor de FOBT naar
voor geschoven; resultaten van pilootstudies tonen aan dat de techniek vanuit logistiek
oogpunt in het Verenigd Koninkrijk zou kunnen worden gebruikt.
Het Nationaal Screeningcomité en de regering bepaalden eerst welke strategie het meest
geschikt zou zijn voor een massa screening. Vervolgens kondigden ze in het kader van de
NHS de lancering van een nieuw screening programma aan. Het programma zal lopen
over een periode van drie jaar:
26
27
NHS Bowel Cancer Screening Programme, http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/
http://www.cancerscreening.nhs.uk/bowel/news/003.html
56
Preventie
•
Doelgroep: mannen en vrouwen van 60 tot 69 jaar; ze zullen om de twee jaar
uitgenodigd worden voor een onderzoek.
•
De FOBT-test zal thuis uitgevoerd worden en nadien voor analyse worden
opgestuurd naar een referentielaboratorium.
DENEMARKEN, NOORWEGEN, FINLAND, ZWEDEN
Denemarken heeft besloten een haalbaarheidsstudie uit te voeren om te evalueren of een
georganiseerde massa screening dezelfde effecten heeft als deze aangetoond in de
gerandomiseerde studies.
In Noorwegen heeft de regering tot op vandaag (2006) nog geen formele massa screening
bepaald.
In Finland hebben de Minister voor Sociale Zaken en Volksgezondheid in 2003 aan de
gemeentebesturen aanbevolen een studie uit te voeren naar de haalbaarheid van een
tweejaarlijkse screening door FOBT.
Zweden is van oordeel niet over de middelen te beschikken voor de invoering van een
screening programma voor colorectale kanker, ondanks het potentiële voordeel van een
sterftedaling. De verantwoordelijken zijn de mening toegedaan dat er niet voldoende
bewijsmateriaal bestaat over de doeltreffendheid van de screening wanneer deze bij de
algemene bevolking wordt uitgevoerd. Zij vinden eveneens dat ze te weinig kennis
bezitten over de nadelen en de kostprijs. (102).
ITALIË
In Italië werd er in de provincie Florence een pilootprogramma voor de screening
ingevoerd (103). De bedoeling van dit programma was de resultaten van een
experimenteel screeningprotocol voor colorectale kanker te evalueren. De studie leverde
nuttige informatie op over de doeltreffendheid en haalbaarheid van een
screeningprogramma voor colorectale kanker met behulp van de FOBT-methode.
Het programma werd vervolgens uitgebreid naar heel Toscane. De resultaten van de
eerste golf (2000-2001) werden gepubliceerd (104). De gegevens uit dit experiment
bevestigden nogmaals de haalbaarheid van een tweejaarlijks screening programma via
FOBT, in het bijzonder voor wat betreft de adhesie van de uitnodiging en de detectiecijfer.
De Italiaanse regering heeft in haar nationaal plan voor preventieve geneeskunde voor de
periode 2005-2007 besloten dit screening programma (waaronder reeds borstkanker en
baarmoederhalskanker vallen) op nationaal niveau uit te breiden naar colorectale kanker.
Een sensibilisering campagne werd aangekondigd en startte in maart 2006.
VERENIGDE STATEN
Het CDC (Centrum voor Controle en Preventie van Ziekten) lanceerde een nieuw
screening programma voor colorectale kanker met de bedoeling de participatiegraad te
57
Preventie
verhogen (voor een doelgroep van 50 jaar en ouder). Er werden vijf plaatsen gekozen die
kunnen deelnemen aan het programma (van drie jaar). Er worden vooral inspanningen
geleverd voor personen met een laag inkomen, personen die niet over de nodige middelen
beschikken of zonder medische verzekering die de screening van colorectale kanker dekt.
Er loopt momenteel een gecontroleerde gerandomiseerde studie die de gevolgen van
doelgerichte interventies op de patiënten en clinici moet evalueren en meer bepaald het
aanbod inzake screening van colorectale kanker in de primaire gezondheidscentra. De
doelgroep omvat patiënten met een matig risico van 50 tot 80 jaar, clinici en personeel
werkzaam in de primaire gezondheidszorg. De resultaten worden verwacht in de herfst
van 2007.
CANADA
In 1998 richtte Santé Canada een Nationaal Comité op. Dit comité moest de draagwijdte en
de inzet van een screening van colorectale kanker bestuderen en vervolgens een reeks
aanbevelingen formuleren. Na twee jaar werkzaamheden bereikte het comité een
consensus; de aanbevelingen werden in 2002 28 gepubliceerd.
Het beveelt de screening van colorectale kanker aan in een goed georganiseerd en
gestructureerd kader. De screening zou moeten worden aangeboden aan een doelgroep
bestaande uit volwassen van 50 tot 74 jaar met een initiële tweejaarlijkse test door middel
van niet-gehydrateerd Hemoccult II of het equivalent. Het comité is van oordeel dat een
jaarlijkse screening de sterfte lichtjes zou doen dalen tegenover een tweejaarlijkse
screening, maar dat de kosten-batenverhouding hiervan minder gunstig is.
Positieve onderzoeksresultaten moeten gevolgd worden door een coloscopie, een
bariumlavement of een flexibele sigmoïdoscopie. Het Nationaal Comité is van oordeel dat
de gunstige effecten van de screening primeren op de risico’s en dat de
screeningprogramma’s van hoge kwaliteit de mortaliteit door colorectale kanker bij de
bevolking kunnen verminderen.
Aangezien de screening eveneens risico’s inhoudt, is het belangrijk correcte en volledige
informatie aan de patiënten te verstrekken om hun rechten te beschermen en de heilzame
effecten van de screening te maximaliseren.
AUSTRALIË
Net als vele landen heeft Australië er eveneens voor geopteerd een pilootproject in te
voeren alvorens op nationaal niveau aanbevelingen inzake screening van colorectale
kanker te definiëren (105).
Dit project “Australia’s Bowel Cancer Screening Pilot” liep tussen november 2002 en juni 2004
op drie plaatsen: Melbourne, Adelaide en Mackay. Het eindevaluatieverslag 29 toonde aan
dat een nationaal screeningprogramma in Australië haalbaar, aanvaardbaar en rendabel
zou zijn.
28
29
http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/ncccs-cndcc/ccsrec_e.html
http://www.cancerscreening.gov.au/bowel/pdfs/eval_oct05.pdf
58
Preventie
Volgens dit rapport zou een nationaal screening programma in een beginfase moeten
toegespitst worden op personen van 55 tot 74 jaar met een herziening van de leeftijd van
de doelgroep zodra het programma volledig operationeel is.
Alle personen die buiten deze leeftijdsgroep vallen, zouden moeten worden ingelicht over
de bestaande opties inzake preventie en vroegtijdige opsporing van colorectale kankers.
Het programma zou de FOBT als screening onderzoek moeten gebruiken.
Het ziet er naar uit dat in 2006 een nationaal screening programma voor colorectale kanker
zal worden ingevoerd.
4.2.5
Conclusies
De sterfte door colorectale kanker kan worden verminderd dankzij screening. Andere
mogelijke voordelen van de screening zijn:
•
de vermindering van de incidentie van colorectale kanker door de detectie en
verwijdering van kankerletsels
•
een potentieel minder invasieve heelkunde voor de behandeling van kankers in
een vroeger stadium.
Voor de screening van colorectale kanker zijn verschillende onderzoeken beschikbaar:
1. het opsporen van occult bloed in de stoelgang (FOBT)
2. de flexibele sigmoïdoscopie
3. de coloscopie
4. het dubbelcontrast bariumlavement.
Directe en indirecte bewijzen geven aan dat al deze onderzoeken min of meer efficiënt zijn,
maar dat ze verschillen door hun gevoeligheid, hun kostprijs en hun veiligheid.
De beschikbare bewijzen laten het niet toe eerder voor de ene of de andere test te opteren
omdat de bewijzen ontoereikend zijn. Toch gaan de aanbevelingen die totnogtoe werden
geformuleerd eerder in de richting van de FOBT. Uit alle beschikbare onderzoeken is deze
methode de enige waarvan de efficiëntie werd bestudeerd in het kader van gecontroleerde
gerandomiseerde studies. Dit wil echter niet zeggen dat het de meest ideale methode is,
maar het is wel het onderzoek met het hoogste bewijsniveau.
Voor de FOBT vermelden drie gecontroleerde gerandomiseerde studies inderdaad een
daling van de specifieke sterfte gaande van 15 tot 33%; de meta-analyse die al deze studies
overkoepelt noteert zelfs een daling van 16%. Eén van de drie RCT’s toonde eveneens een
niet te verwaarlozen daling van de incidentie aan van 20%. Toch wordt de methode
eveneens gekenmerkt door talrijke beperkingen zoals bijvoorbeeld een gevoeligheid die te
zwak wordt geacht (<30%) voor asymptomatische colorectale kankers.
Er lopen momenteel gecontroleerde gerandomiseerde studies over de flexibele
sigmoïdoscopie waarvan de resultaten slechts beschikbaar zullen zijn tussen 2006 en 2012.
59
Preventie
Voor de coloscopie daarentegen heeft er tot op vandaag nog geen enkele studie de
sterftedaling bestudeerd.
Nieuwe zeer veelbelovende onderzoeken zoals de virtuele coloscopie en de moleculairgenetische fecestest zouden in de toekomst de huidige opties kunnen vervangen en de
aanbevelingen op het vlak van screening kunnen wijzigen. (106).
Bij de uitwerking van een volksgezondheidsbeleid met een massa screening is de kostprijs
niet te verwaarlozen. De FOBT met gerehydrateerde stalen zou moeten leiden tot een
verhoging (tot vier keer meer) van het aantal positieve onderzoeken met evenveel
diagnostische rechtzettingen door middel van de coloscopie. De kostprijs zou op termijn
aanzienlijk stijgen en zou moeten geëvalueerd worden in verhouding tot het voordeel van
een sterftedaling van 33% door colorectale kanker (15).
Bij wijze van conclusie: de basis voor de invoering van een massascreening voor
colorectale kanker bestaat, maar de optimale strategie kan op basis van de huidige
gegevens niet worden bepaald. Het is noodzakelijk meer in research te investeren, meer
gecontroleerde gerandomiseerde studies uit te voeren om de bewijzen in het voordeel van
een welbepaalde methode uit te breiden. Het is daarnaast ook nodig de studies te
oriënteren op populaties die representatief zijn voor de screeningdoelgroep, wat tot op
heden niet steeds het geval was.
Zo is de informatie over schadelijke gevolgen van de screening op lichamelijk en
psychosociaal vlak ontoereikend. Men kent de opinie van de gemeenschap niet over
screening. Er werden eveneens twijfels geuit over het feit of het mogelijk zou zijn met de
georganiseerde screening programma’s bij de bevolking een zelfde kwaliteitsniveau te
behalen als bij de gecontroleerde studies. Deze vragen en vele andere vereisen bijkomende
evaluaties.
4.3.
Aanbevelingen voor groepen met een hoog tot zeer hoog risico
Bij de algemene bevolking onderscheidt men drie risiconiveaus:
•
matig
•
hoog
•
zeer hoog
De aanbevelingen die verder in de tekst worden voorgesteld zijn het resultaat van het
consensuscongres dat in 1999 door de ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation en Santé) in Frankrijk werd georganiseerd (107).
Matig risico:
Het matig risico van de bevolking in haar geheel wordt gemeten in verhouding tot het
netto risico. Het netto risico 0-74 jaar is het risico colonkanker te krijgen voor de 75e
verjaardag als men tot die leeftijd in leven blijft (108).
60
Preventie
Voor de aanbevelingen voor deze groep zie 4.2.5
Zeer hoog risico:
Dit risico wordt gedefinieerd als het risico dat wordt waargenomen bij patiënten met een
persoonlijke geschiedenis van adenoma’s of colorectale kanker of bij patiënten met een
familiale geschiedenis van familiale adenomateuze polyposis (PAF) of erfelijke colorectale kanker
zonder polyposis (HNPCC), of ziekten die verwant zijn met colorectale kanker.
Bij deze patiënten is het aangewezen een genetisch-oncologisch onderzoek voor te stellen
voor de opsporing van mutaties.
De patiënten die een genetische test ondergingen en geen drager zijn van een familiale
mutatie zullen verder zoals de algemene bevolking moeten gevolgd worden.
Bij PAF gebeurt de screening met behulp van de flexibele sigmoïdoscopie vanaf de
puberteit tot 40 jaar.
Bij HNPCC wordt om de twee jaar vanaf de leeftijd van 25 jaar (of vanaf 5 jaar vóór de
leeftijd waarop de meest vroegtijdige diagnose in de familie werd gesteld) een colosocopie
aanbevolen.
Hoog risico:
Dit risico wordt gedefinieerd als risico dat wordt waargenomen bij elke eerstegraads
verwante van een colorectale kankerpatiënt jonger dan 60 jaar 30 , of als twee eerstegraads
verwanten aangetast werden (op om het even welke leeftijd).
Bij deze laatsten is het aanbevolen een screeningcoloscopie uit te voeren vanaf 45 jaar of
vanaf 5 jaar vóór de diagnoseleeftijd.
Als de coloscopie normaal bleek, volstaat een heronderzoek om de 5 jaar.
Deze aanbeveling wordt ondersteund door de resultaten van een prospectieve
observatiestudie bij 1.678 personen uit families met een hoog risico op colorectale kanker;
de resultaten van deze studie werden gepubliceerd in oktober 2005 (109). De opvolging
liep over een periode van 16 jaar.
De patiënten werden ingedeeld in verschillende groepen afhankelijk van de ernst van het
familiaal risico: erfelijke colorectale kanker zonder polyposis of één, twee of drie
familieleden die het slachtoffer waren van een colorectale kanker van graad 1. Er werden
tijdens de eerste coloscopie hoofdzakelijk adenoma’s met een hoog kankerrisico en
kankers vastgesteld bij families met erfelijke colorectale kanker zonder polyposis
(respectievelijk 5,7 en 0,9 %). Bij families met een lager risico waren dit soort
onregelmatigheden eerder zeldzaam vóór de leeftijd van 45 jaar; dit geldt eveneens voor
de opvolgingscoloscopieën. Deze studie bevestigt dat personen uit families met een risico
op erfelijke colorectale kanker zonder polyposis een opvolging met korte intervallen
vereisen, maar dat deze strategie niet aangewezen is vóór de leeftijd van 45 jaar in families
30
Bij colorectale kanker na 60 jaar bij indexpatiënten.
61
Preventie
met minder zware antecedenten. Wanneer er bij een eerste coloscopie geen enkel teken
van neoplasie bestaat, kan het opvolgingsinterval in deze groep uitgebreid worden. Op
deze manier moeten een zeker aantal coloscopieën kunnen worden vermeden.
4.4. Acties in België
4.4.1. Wettelijk kader
De WGO heeft voor colorectale kanker nog geen specifieke indicatoren uitgewerkt, maar
stelt wel betrouwbare opties voor op het vlak van chronische ziekten als kankers. Deze
preventiemaatregelen omvatten het stoppen met roken, voldoende lichaamsbeweging
zoals wandelen, gematigd alcoholverbruik, een evenwichtige voeding rijk aan fruit en
groenten en met weinig rood vlees (110).
In België bestaat er geen specifieke wetgeving met betrekking tot colorectale kanker (111),
maar toch worden de thema’s van kanker in het algemeen, de promotie van een gezonde
levensstijl of het verbruik van alcohol en tabak in de wetgeving aangekaart.
De Gemeenschappen subsidiëren eveneens een aantal sportverenigingen om een gezonde
levensstijl, sport en recreatie in open lucht te promoten. Ook in de scholen wordt aan
gezondheidsopvoeding gedaan met onder andere de preventie van alcohol- en
drugproblemen.
Er zijn eveneens een reeks aanbevelingen op het vlak van kanker opgenomen in het
programma “Europa tegen Kanker”. Het gaat hier om een Europese Code Tegen Kanker.
Een eerste versie van de Europese Code werd opgemaakt in 1987 door een comité
bestaande uit kankerspecialisten. De Code omvat 10 preventieve maatregelen voor de
inwoners van de Europese Unie om het risico op de ontwikkeling van kanker te vermijden
of te verminderen. Zeven maatregelen hebben betrekking op een gezonde leefhygiëne. 3
maatregelen
promoten,
afhankelijk
van
de
leeftijd,
de
deelname
aan
screeningprogramma’s die in de verschillende lidstaten werden ingevoerd. De derde
versie van de Code werd zeer recent publiek gemaakt. Er werd een 11de aanbeveling aan
toegevoegd om de Europeanen aan te moedigen deel te nemen aan de
vaccinatieprogramma’s tegen het virus van hepatitis B.
4.4.2. Acties op het terrein
De primaire preventie van colorectale kanker is in België hoofdzakelijk toegespitst op een
gezonde voeding. De Stichting tegen Kanker publiceerde reeds een aantal brochures en
tijdschriften over kanker en meer in het bijzonder over colorectale kanker (zie het
trimesterblad Cancerinfo - Kankerinfo).
Ook andere bladen 31 hebben het in het bijzonder over colorectale kanker en de levensstijl,
vroege opsporing en behandelingsmethoden.
31
Stichting tegen Kanker. Een gezondheidstroef... fruit en groenten; Belgisch Werk tegen Kanker. Meer
weten over kankers van het maagdarmstelsel.
62
Preventie
Op provinciaal niveau werden er eveneens een reeks initiatieven genomen: zo kunnen we
bijvoorbeeld het Gezondheidsobservatorium in Luxemburg citeren dat in 1999 een
massale campagne voerde rond voeding. De doelstelling van de campagne bestond erin
kinderen tussen 6 en 12 jaar, hun leerkrachten en hun familie te informeren, te
sensibiliseren en op te voeden over het belang van de voedingskeuze en een gezond
beheer van vetstoffen. 32 .
Het VIG, Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie, maakte een poster met de
voedingspyramide en uitleg over het voedsel dat je bij voorkeur moet eten en over de
frequentie en intensiteit van de aanbevolen lichaamsbeweging 33 ..
Het Ziekenhuis Saint-Joseph van Luik voert reeds drie jaar de virtuele coloscopie uit
(2002). Met deze nieuwe technologie kan colorectale kanker op een minder invasieve en
snellere manier worden opgespoord dan met de traditionele coloscopie. In de loop van
deze periode ondergingen 1.000 patiënten dit onderzoek; bij 150 patiënten konden zo
colorectale kanker of verdachte poliepen worden opgespoord 34 .
Het Ministerie voor Volksgezondheid van de Franse Gemeenschap (Mevr. Fonck) zei
voorstander te zijn van een systematische screening van colorectale kanker 35 . De Minister
onderstreept het belang van een wetenschappelijke consensus over dit onderwerp
alvorens een massaal screening programma in te voeren. Zo wil ze de problemen
vermijden waarmee men geconfronteerd werd bij het screeningsprogramma voor
borstkanker (geringe deelname van de vrouwen en zwakke motivatie bij het medisch
corps). Ze stelde voor een werkgroep op te richten bestaande uit specialisten van
verschillende
disciplines
zoals
radiologen,
gastro-enterologen,
huisartsen,
vertegenwoordigers van de administratie, enz... Deze groep zou zich moeten buigen over
de methode die in de Franse Gemeenschap moet worden gebruikt, over de meest
aangewezen methode die het best door de bevolking aanvaard wordt. Het lijkt er echter
niet op dat deze werkgroep zijn werkzaamheden reeds startte.
Op federaal niveau behoudt men overigens de intentie de Europese aanbeveling te volgen
die een actieve medewerking van de regeringen vraagt op het vlak van kanker screening.
Het is voorzien dat er een werkgroep wordt opgericht die samen met de gemeenschappen
een nationaal screening programma invoert voor de screening van colorectale kanker, in
lijn met de Europese aanbeveling 36 .
32
http://www.province.luxembourg.be/sante/oslipidor.html
http://www.vig.be/content.asp?nav=themas_voeding&selnav=205
34
http://www.chc.be/chc/default.asp?id=1142&hopital=1
35
De Artsenkrant 1659, dinsdag 15 maart 2005
36
Artsenkrant, 1684, 21 juni 2005
33
63
Preventie
64
Aanbevelingen en conclusies
5.
Aanbevelingen en conclusies
Colorectale kanker blijft in België een belangrijk probleem van volksgezondheid, zowel
door zijn frequentie als door de morbiditeit en de mortaliteit die hij veroorzaakt.
Colorectale kanker is na longkanker en prostaatkanker bij de mannen en borstkanker bij
de vrouwen de meest voorkomende kanker in België. De incidentiegraad die in België
werd waargenomen is vergelijkbaar met deze van de overige westerse landen. Hetzelfde
geldt voor de mortaliteit. Toch moet er evenwel vermeld worden dat het sterftecijfer door
colorectale kanker hoger ligt in het Vlaamse Gewest dan in de twee andere regio’s van het
land.
Primaire preventie
Primaire preventie is de beste methode om colorectale kanker te vermijden. Een correctie
in de westerse voedingsgewoonten (meer groenten, fruit en vezels, minder rood vlees en
minder vetten) zou een belangrijke invloed hebben op de ontwikkeling van colorectale
kanker (40): ongeveer 30 tot 40% van de colon- en rectum kankers zou inderdaad
voorkomen kunnen worden mits een geschikte voeding (5).
Het verbruik van vis zou eveneens een beschermende werking hebben: de “Europese
prospectiestudie over Kanker en Voeding” (EPIC) bestudeerde de mogelijke associaties
tussen het verbruik van rood vlees, vis en het risico op colorectale kanker. Deze studie
heeft aangetoond dat het risico op colorectale kanker 31% lager is bij personen met het
hoogste visverbruik in verhouding tot personen die het minste vis eten (112).
Het zou dan ook aangewezen zijn de voedingsprogramma’s verder te versterken om een
gezonde en evenwichtige voeding te promoten.
Ook de promotie van lichaamsbeweging activiteit en een uitbreiding van
sportmogelijkheden zouden op dit vlak een belangrijke rol spelen (44). Dit zou onder
andere in de scholen moeten gebeuren en in centra voor vrijetijdsbesteding, maar
eveneens in het dagelijkse leven door bijvoorbeeld vaker te voet naar het werk te gaan of
boodschappen te doen.
Daarnaast mag ook de tabakspreventie niet vergeten worden. Deze preventie zou niet
alleen een gunstige impact hebben op de problematiek van colorectale kanker, maar
eveneens op andere aandoeningen zoals hartziekten, hypercholesterolemie,...
Voedingsprogramma’s versterken, lichaamsbeweging activiteit bevorderen, het alcoholen tabaksgebruik verminderen en een sedentair leven bestrijden.
65
Aanbevelingen en conclusies
Secundaire preventie
De mortaliteit en de incidentie door colorectale kanker kunnen verminderd worden
dankzij secundaire preventie, meer bepaald door screening. De opsporing van colorectale
kanker is hoofdzakelijk gebaseerd op een identificatiemogelijkheid ter hoogte van het
colon en het rectum van kankers in een vroeg stadium en van adenomateuze
precancereuze poliepen. Detectie van de ziekte in een vroeg stadium waarin nog geen
uitzaaiingen plaatsvonden kan namelijk zowel de mortaliteit als de incidentie
verminderen (113).
Voor de screening van colorectale kanker zijn er verschillende onderzoeken beschikbaar
zoals het opsporen van occult bloed in de stoelgang (FOBT), de flexibele sigmoïdoscopie,
de coloscopie en het dubbelcontrast bariumlavement. De beschikbare bewijzen maken het
niet mogelijk eerder voor het ene dan voor het andere onderzoek te kiezen omdat ze
ontoereikend zijn en niet altijd van een goed niveau. Van al deze onderzoeken werd enkel
van de FOBT de doeltreffendheid bestudeerd in het kader van gecontroleerde
gerandomiseerde studies (RCT).
Verschillende RCT’s toonden aan dat de screening van kanker door middel van FOBT de
mortaliteit door colorectale kanker kan verminderen. Een daling van de sterftegraad
varieert volgens de studies tussen 15% en 33% ; wanneer al deze studies samen
geanalyseerd worden in het kader van een meta-anaylse gaat het om 16%. Andere
potentiële voordelen gekoppeld aan de opsporing via FOBT zouden enerzijds een
vermindering van ongeveer 20% van de incidentie van de ziekte zijn, dankzij de detectie
en de ablatie van kankerletsels, en anderzijds een vermindering van invasieve chirurgische
ingrepen voor de behandeling van kankers omdat ze in een vroeg stadium worden
behandeld.
De FOBT is de test die in de opsporingsprogramma’s op dit ogenblik het meest gebruikt
wordt. Reden hiervoor zijn de hoger vernoemde studieresultaten, maar ook het feit dat de
test niet invasief is, gemakkelijk kan worden uitgevoerd en vooral goed aanvaard wordt
door de patiënten. Dit betekent echter niet dat het een volmaakte test is, maar het
bewijsniveau is bij deze test het grootst. De test vertoont enkele nadelen zoals een lichte
gevoeligheid en een zwakke specificiteit; dit zorgt voor een belangrijk aantal valse
negatieven enerzijds maar ook bijkomende onaangename onderzoeken die stress
veroorzaken bij de patiënten.
Op dit moment lopen er gecontroleerde gerandomiseerde studies naar de flexibele
sigmoïdoscopie (de resultaten worden verwacht voor de periode 2006-2012). Over de
coloscopie is er daarentegen geen enkele studie gepland omdat deze techniek eerder als
een diagnosemethode beschouwd wordt.
Andere veelbelovende tests zoals de virtuele coloscopie en de moleculair-genetische
fecestest zullen misschien de screeningaanbevelingen in de toekomst wijzigen.
Bij wijze van conclusie: de vereiste voorkennis voor de invoering van screening van
colocterale kanker op grote schaal bestaat, maar de optimale strategie kan op basis van de
huidige gegevens niet worden bepaald. Het is noodzakelijk meer in onderzoek te
investeren en gerandomiseerde studies uit te voeren om de bewijzen ten voordele van de
ene of andere methode te verhogen. Daarnaast moeten de studies gericht worden op
66
Aanbevelingen en conclusies
populaties die representatief zijn voor de doelgroep van de screening, wat tot nu toe niet
steeds het geval was.
Zo zijn er onder andere onvoldoende gegevens over de schadelijke gevolgen van de
screening op lichamelijk en psychosociaal vlak. We weten niet wat de gemeenschap denkt
over screening. Er werd ook twijfel geuit over de kwaliteit: zal dezelfde kwaliteit behaald
worden als deze bij gecontroleerde studies in het kader van georganiseerde
screeningprogramma’s. Deze en andere vragen vereisen aanvullende evaluaties.
De Europese Raad formuleerde in mei 2003 aanbevelingen over de screening van kanker
bij de bevolking in het algemeen: principes voor de organisatie, kwaliteitswaarborg van de
screeningprogramma’s die worden ingevoerd, enz... Deze aanbevelingen geven de
voorkeur aan de screening van colorectale kanker via het opsporen van occult bloedverlies
in de stoelgang, gevolgd door de coloscopie bij een positief resultaat. Deze screening zou
moeten gebeuren bij personen tussen de 50 en 74 jaar, op jaarlijkse of tweejaarlijkse basis,
in het kader van georganiseerde programma’s met een kwaliteitswaarborg.
Volgens de aanbevelingen van de American Cancer Society zou de screening aan de hand
van de beschikbare onderzoeken bij risicovolwassenen moeten beginnen op de leeftijd van
50 jaar.
Naar aanleiding van deze aanbevelingen hebben een aantal landen besloten
pilootprojecten te lanceren alvorens op nationaal niveau aanbevelingen te formuleren voor
de screening van colorectale kanker. Andere landen als Italië bijvoorbeeld, beslisten reeds
een nationaal programma uit te werken.
De beschikbare wetenschappelijke gegevens maken het mogelijk een georganiseerd
programma voor de screening van colorectale kanker aan te bevelen bij individuen
tussen 50 en 74 jaar. Meer bewijskrachtige gegevens uit gecontroleerde
gerandomiseerde studies zijn echter noodzakelijk om de doeltreffendheid van de
verschillende screeningstrategieën te beoordelen.
In de vorige editie van ditzelfde rapport dat in 1999 werd gepubliceerd, was men tot
verschillende conclusies gekomen. Destijds vond men het voorbarig een massale screening
aan te bevelen omdat er stevig onderbouwde bewijzen ontbraken voor de uitwerking van
een welomlijnde strategie. De resultaten van de RCT’s waren toen niet gepubliceerd, net
als de Europese aanbeveling. Daarenboven werden er in de verschillende landen slechts
heel recent een hele reeks pilootstudies uitgewerkt.
België zou zich dus moeten conformeren aan de Europese aanbeveling en een actieve
samenwerking tot stand brengen tussen de verschillende verantwoordelijke overheden
inzake kankerscreening. Op dit ogenblik zou de prioriteit erin bestaan een werkgroep
samen te stellen met vertegenwoordigers van het federale niveau en van de
gemeenschappen om de relevantie en de invoeringsmodaliteiten van een georganiseerd
screening programma voor colorectale kanker te beoordelen.
67
Aanbevelingen en conclusies
In België een werkgroep samenstellen met vertegenwoordigers van het federale niveau
en van de gemeenschappen om de relevantie en de invoeringsmodaliteiten van een
georganiseerd screening programma voor colorectale kanker te beoordelen.
Personen met een verhoogd risico
Bij individuen met een verhoogd risico op colorectale kanker is een genetisch-oncologisch
onderzoek en een regelmatige opvolging aanbevolen:
•
•
familiale antecedenten
persoonlijke antecedenten (adenoom, adenomatose, darmontstekingen, ziekte van
Crohn, ulcero-hemmorragische rectocolitis)
in functie van hun risiconiveau.
Bij deze gevallen zal er op regelmatige basis een routineonderzoek (coloscopie) worden
gedaan vanaf de leeftijd van 25 tot 45 jaar (114).
Genetisch-oncologisch onderzoek en regelmatige opvolging voor de individuen met
een verhoogd risico op colorectale kanker
68
Bijlagen
Bijlagen
69
Bijlagen
70
Bijlagen
Bijlage 1:
Beschikbare gegevensbronnen over colorectale kanker in België
Algemene Directie Statistiek (Voormalig Nationaal Instituut voor Statistiek)
Leuvenseweg 44/46
1000 Brussel
http://statbel.fgov.be/
Huisartsenpeilpraktijkennetwerk
Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel
Intermutualistisch Agentschap (IMA)
Sint-Pieterssteenweg 373
1040 Brussel
http://www.cin-aim.be
Rijksdienst voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV)
Tervurenlaan 211
1150 Brussel
Telefoon: 02/739.71.11
Fax: 02/739.72.91
http://inami.fgov.be/fr/sitemap.htm
Gezondheidsenquêtes door middel van interview (1997, 2001)
Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid
Afdeling Epidemiologie
Juliette Wytsmanstraat 14
1050 Brussel
Dr. Jean Tafforeau
Telefoon: 02/642.57.71
e-mail: [email protected]
http://www.iph.fgov.be/epidemio
71
Bijlagen
Het Nationaal Kankerregister
Koningsstraat, 217
1210 Brussel
Tel. 02/225.83.98
Fax. 02/225.83.97
e-mail: [email protected]
http://www.registreducancer.be
Vlaams Kankerregistratienetwerk (VKR)
Vlaamse Liga Tegen Kanker
Koningsstraat 217
1210 Brussel
Tel.:02/227.69.69
Fax: 02/223.22.00
Vlaams Kankerregistratienetwerk
http://www.tegenkanker.be
Likar, Limburgs Kankerregister
“Limburgs Kankerregister”, Limburgse Kanker Stichting
Stadsomvaart, 9
B 3500 Hasselt
België
Tel. 011/23.08.61
Fax. 011/23.08.59
e-mail: [email protected]
http://www.edm.luc.ac.be/likar
AKR
Antwerps Kankerregister
Antwerpse Kankerregistratie
ESOC, gebouw S, 5e verdieping
Universiteitplein 1
2610 Antwerpen
Tel. 03/820.25.58
Fax. 03/820.26.40
MKG
Minimale Klinische Gegevens
Federale Overheidsdienst
Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu
http://www.health.fgov.be/vesalius/devnew/FR/prof/regsys/mkg/index.htm
72
Bibliografie
Bibliografie
(1) Capet F, Drieskens S, Haelterman M, Tafforeau J, Van Oyen H. Cancer colorectal : etat des
connaissances en Belgique et apport d'elements pour l'elaboration d'une politique de sante.
17 ed. Brusxelles: C.R.O.S.P. Institut Scientifique de la Santé Publique, 1999.
(2) Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
Volume 2. Geneva: Organisation mondiale de la Santé, 1995.
(3) Hill MJ. Aetiology of colorectal
Gastroenterology 1989; 3:567-592.
cancer:
current
concepts.
Baillière's
Clinical
(4) Potter JD, Slattery ML, Bostick RM, Gapstur SM. Colon cancer : a review of the
epidemiology. Epidemiology 1993; 15(2):499-545.
(5) Bueno de Mesquita HB, Jansen J, Taal BG. Dikke darm- en endeldarmkanker. In:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, editor. Volksgezondheid toekomst
verkenning. De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 19502010. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne, 1993: 265-272.
(6) Classification Internationale des Maladies, Volume 1. Geneva: Organisation mondiale de la
santé, 1977.
(7) Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
Volume 3. Geneva: Organisation mondiale de la Santé, 1996.
(8) Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
Volume 2. Geneva: Organisation mondiale de la Santé, 1995.
(9) Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes,
Volume 1. Geneva: Organisation Mondiale de la Santé, 1993.
(10) Percy C, Van Holten V, Muir C. International Classification of Diseases for Oncology (ICDO). 2nd edition ed. WHO, 1991.
(11) Percy C, Fritz A, Jack A, Shanmuganatahn S, Sobin L, Parkin DM et al. International
Classification of Diseases for Oncology (ICD-O). Third edition 2000 ed. WHO, 2000.
(12) Ransohoff DF, Lang CA. Screening for colorectal cancer. New England Journal of Medicine
1991; 325:37-41.
(13) Northover J, Murday V. Familial colorectal cancer and familial adenomatous polyposis.
Baillière's Clinical Gastroenterology 1989; 3:593-613.
(14) Levin B. Colorectal Cancer Screening. Cancer 1993; 72:1056-1060.
(15) Mandel JS, Bond JH, Church TR, Snover DC, Bradley GM, Schuman LM et al. Reducing
Mortality from Colorectal Cancer by Screening for Fecal Occult Blood. New England
Journal of Medicine 1993; 328:1365-1371.
(16) Greenberg ER, Baron JA. Prospects for preventing colorectal cancer death. J Natl Cancer
Inst 1993; 85(15):1182-1184.
(17) Higginson J, Muir CS, Munoz N. Human Cancer: Epidemiology and Environmental
Causes. Cambridge Monographs on Cancer Research. Cambridge University Press, 1992.
73
Bibliografie
(18) Hulka BS, Stark AT. Breast cancer: cause and prevention. The Lancet 1995; 346:883-887.
(19) Tuyns AJ, Kaaks R, Haelterman M. Colorectal cancer and the consumption of foods: a casecontrol study in Belgium. Nutr Cancer 1988; 11(3):189-204.
(20) Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, Ascherio A, Kearney J, Willett WC. A Prospective
Study of Cigarette Smoking and Risk of Colorectal Adenoma and Colorectal Cancer in
United States Men. J Natl Cancer Inst 1994; 86:183-191.
(21) D'Haens GR. Colonpoliepen : Is screening noodzakelijk ? Tijdschrift voor Geneeskunde
1992; 48:1487-1490.
(22) Atkin WS, Morson BC, Cuzick J. Long-term risk of colorectal cancer after excision of
rectosigmoid adenomas. New England Journal of Medicine 1992; 326:658-662.
(23) Ferlay J. GLOBOCAN 2000. 2001. LYON, IARC press.
(24) Lavecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Maisonneuve P, Levi F. Trends of Cancer
Mortality in Europe, 1955-1989 .I. Digestive Sites. Eur J Cancer 1992; 28:132-235.
(25) Fernandez E, La Vecchia C, Gonzalez JR, Lucchini F, Negri E, Levi F. Converging patterns
of colorectal cancer mortality in Europe. Eur J Cancer 2005; 41(3):430-437.
(26) Giovannucci E, Colditz GA, Hunter D, Rosner BA, Willett WC, Speizer FE. A Prospective
Study of Cigarette Smoking and Risk of Colorectal Adenoma and Colorectal Cancer in
United States Women. J Natl Cancer Inst 1994; 86:192-199.
(27) Lavecchia C, Lucchini F, Negri E, Boyle P, Levi F. Trends of cancer mortality in the
Americas, 1955-1989. Eur J Cancer 1993; 29A:431-470.
(28) Vines JJ, Ardanaz E, Arrazola A, Gaminde I. [Population-based epidemiology of colorectal
cancer: causality review]. An Sist Sanit Navar 2003; 26(1):79-97.
(29) Johansen C, Soll-Johanning H, Kolstad H, Lynge E, Carstensen B. Survival of Danish cancer
patients 1943-1987. Digestive organs. APMIS Suppl 1993; 33:35-76.
(30) Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP, Berrino F, Coebergh JW, Damhuis RA et al.
Survival differences between European and US patients with colorectal cancer: role of stage
at diagnosis and surgery. Gut 2005; 54(2):268-273.
(31) Gatta G, Ciccolallo L, Capocaccia R, Coleman MP, Hakulinen T, Moller H et al. Differences
in colorectal cancer survival between European and US populations: the importance of subsite and morphology. Eur J Cancer 2003; 39(15):2214-2222.
(32) Lousbergh D, Broeders E, Cloes E, Buntinx F. Incidence of cancer in the belgian province of
Limburg 1996-2001. 1-81. 2003. Hasselt, Limburgse Kanker Stichting.
(33) Kankerregistratie in de provincie Antwerpen.Incidentiejaar 2000. 1-44. 3-3-2003. Antwerps
KankerRegister (AKR).
(34) Vlaams Kenkerregistratienetwerk. Kankerincidentie in Vlaaderen 1997-1999. Vlaamse Liga
tegen Kanker, editor. 2002. Brussel.
74
Bibliografie
(35) Van Casteren V, Haelterman M. Enregistrement du cancer par le réseau des médecins vigie
1990-1997 : une validation externe. IPH / Epidemiology, editor. 017, 1-34. 12-1-2001.
IPH/EPI REPORTS.
(36) Van Casteren V, Haelterman M. Enregistrement du cancer par le réseau des médecins vigie
1990-1997 : une validation externe. IPH / Epidemiology, editor. 017, 1-34. 12-1-2001.
IPH/EPI REPORTS.
(37) Van Casteren V, Haelterman M. Enregistrement du cancer par le réseau des médecins vigie
1990-1997 : une validation externe. IPH / Epidemiology, editor. 017, 1-34. 12-1-2001.
IPH/EPI REPORTS.
(38) Yuen ST, Chung LP, Leung SY, Luk IS, Chan SY, Ho JC et al. Colorectal carcinoma in Hong
Kong: epidemiology and genetic mutations. Br J Cancer 1997; 76(12):1610-1616.
(39) Wahrendorf J. An estimate of the proportion of colo-rectal and stomach cancers which
might be prevented by certain changes in dietary habits. Int J Cancer 1987; 40(5):625-628.
(40) Newcomb PA, Norfleet RG, Storer BE, Surawicz TS, Marcus PM. Screening sigmoidoscopy
and colorectal cancer mortality. J Natl Cancer Inst 1992; 84:1572-1575.
(41) Jedrychowski W, Steindorf K, Popiela T, Wahrendorf J, Tobiasz-Adamczyk B, Kulig J et al.
Alcohol consumption and the risk of colorectal cancer at low levels of micronutrient intake.
Med Sci Monit 2002; 8(5):CR357-CR363.
(42) Steindorf K, Jedrychowski W, Schmidt M, Popiela T, Penar A, Galas A et al. Case-control
study of lifetime occupational and recreational physical activity and risks of colon and
rectal cancer. Eur J Cancer Prev 2005; 14(4):363-371.
(43) Chan AT, Giovannucci EL, Meyerhardt JA, Schernhammer ES, Curhan GC, Fuchs CS.
Long-term use of aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drugs and risk of colorectal
cancer. JAMA 2005; 294(8):914-923.
(44) Oliver RTD. Screening for colorectal cancer. The Lancet 1993; 341:1033.
(45) Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ et al. The effect of fecal
occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. New England Journal of
Medicine 2000; 343(22):1603-1607.
(46) Morson BC. The evolution of colorectal carcinoma. Clin Radiol 1984; 35(6):425-431.
(47) Rembacken BJ, Fujii T, Cairns A, Dixon MF, Yoshida S, Chalmers DM et al. Flat and
depressed colonic neoplasms: a prospective study of 1000 colonoscopies in the UK. Lancet
2000; 355(9211):1211-1214.
(48) Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for
colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996; 334(3):155-159.
(49) Ransohoff DF, Lang CA. Small adenomas detected during fecal occult blood test screening
for colorectal cancer. The impact of serendipity. JAMA 1990; 264(1):76-78.
(50) Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for
colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996; 334(3):155-159.
75
Bibliografie
(51) Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G et al. Use of
colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. New England Journal of
Medicine 2000; 343(3):162-168.
(52) Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in
adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task
Force. Ann Intern Med 2002; 137(2):132-141.
(53) Walsh JM, Terdiman JP. Colorectal cancer screening: scientific review. JAMA 2003;
289(10):1288-1296.
(54) Allison JE, Tekawa IS, Ransom LJ, Adrain AL. A comparison of fecal occult-blood tests for
colorectal-cancer screening. N Engl J Med 1996; 334(3):155-159.
(55) Hardcastle JD, Chamberlain JO, Robinson MHE, Moss SM, Amar SS, Balfour TW et al.
Randomised controlled trial of occult faecal blood screening for colorectal cancer. The
Lancet 1996; 148:1472.
(56) Kronborg O, Fenger C, Olse J, Jorgensen OD, Sondergaard O. Randomised study of
screening for colorectal cancer with faecal occult blood test. The Lancet 1996; 348(november
30):1467.
(57) Mandel JS, Church TR, Ederer F, Bond JH. Colorectal cancer mortality: effectiveness of
biennial screening for fecal occult blood. J Natl Cancer Inst 1999; 91(5):434-437.
(58) Kewenter J, Bjork S, Haglind E, Smith L, Svanvik J, Ahren C. Screening and rescreening for
colorectal cancer. A controlled trial of fecal occult blood testing in 27,700 subjects. Cancer
1988; 62(3):645-651.
(59) Bertario L, Russo A, Crosignani P, Sala P, Spinelli P, Pizzetti P et al. Reducing colorectal
cancer mortality by repeated faecal occult blood test: a nested case-control study. Eur J
Cancer 1999; 35(6):973-977.
(60) Faivre J, Tazi MA, El Mrini T, Lejeune C, Benhamiche AM, Dassonville F. Faecal occult
blood screening and reduction of colorectal cancer mortality: a case control study. Br J
Cancer 1999; 79(3-4):680-683.
(61) Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Weiss NS. Effect of Fecal Occult Blood Testing on
Mortality from Colorectal Cancer - A Case-Control Study. Annals of Internal Medicine
1993; 118:1-6.
(62) Towler BP, Irwig L, Glasziou P, Weller D, Kewenter J. Screening for colorectal cancer using
the faecal occult blood test, hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD001216.
(63) Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ et al. The effect of fecal
occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. New England Journal of
Medicine 2000; 343(22):1603-1607.
(64) Anderson ML, Pasha TM, Leighton JA. Endoscopic perforation of the colon: lessons from a
10-year study. Am J Gastroenterol 2000; 95(12):3418-3422.
(65) Prorok PC, Andriole GL, Bresalier RS, Buys SS, Chia D, Crawford ED et al. Design of the
Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial. Control Clin Trials
2000; 21(6 Suppl):273S-309S.
76
Bibliografie
(66) Single flexible sigmoidoscopy screening to prevent colorectal cancer: baseline findings of a
UK multicentre randomised trial. Lancet 2002; 359(9314):1291-1300.
(67) Hoff G, Thiis-Evensen E, Grotmol T, Sauar J, Vatn MH, Moen IE. Do undesirable effects of
screening affect all-cause mortality in flexible sigmoidoscopy programmes? Experience
from the Telemark Polyp Study 1983-1996. Eur J Cancer Prev 2001; 10(2):131-137.
(68) Thiis-Evensen E, Hoff GS, Sauar J, Langmark F, Majak BM, Vatn MH. Population-based
surveillance by colonoscopy: effect on the incidence of colorectal cancer. Telemark Polyp
Study I. Scand J Gastroenterol 1999; 34(4):414-420.
(69) Selby JV, Friedman GD, Quesenberry CP, Weiss NS. A Case Control Study of Screening
Sigmoidoscopy and Mortality from Colorectal Cancer. New England Journal of Medicine
1992; 326:653-657.
(70) Muller AD, Sonnenberg A. Prevention of colorectal cancer by flexible endoscopy and
polypectomy. A case-control study of 32,702 veterans. Ann Intern Med 1995; 123(12):904910.
(71) Rex DK, Lehman GA, Ulbright TM, Smith JJ, Hawes RH. The yield of a second screening
flexible sigmoidoscopy in average-risk persons after one negative examination.
Gastroenterology 1994; 106(3):593-595.
(72) Hurlstone DP, Karajeh MA, Shorthouse AJ. Screening for colorectal cancer: implications for
UK and European initiatives. Tech Coloproctol 2004; 8(3):139-145.
(73) Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD et al. Colorectal
cancer screening: clinical guidelines and rationale [see comments] [published errata appear
in Gastroenterology 1997 Mar;112(3):1060 and 1998 Mar;114(3):625]. Gastroenterology 1997;
112(2):594-642.
(74) Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N
Engl J Med 1993; 329(27):1977-1981.
(75) Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, Barcherini S, Crespi M. Efficacy in standard clinical
practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut 2001;
48(6):812-815.
(76) Lieberman DA, Weiss DG, Bond JH, Ahnen DJ, Garewal H, Chejfec G et al. Use of
colonoscopy to screen asymptomatic adults for colorectal cancer. New England Journal of
Medicine 2000; 343(3):162-168.
(77) Nelson DB, McQuaid KR, Bond JH, Lieberman DA, Weiss DG, Johnston TK. Procedural
success and complications of large-scale screening colonoscopy. Gastrointest Endosc 2002;
55(3):307-314.
(78) Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N
Engl J Med 1993; 329(27):1977-1981.
(79) Rex DK, Cutler CS, Lemmel GT, Rahmani EY, Clark DW, Helper DJ et al. Colonoscopic
miss rates of adenomas determined by back-to-back colonoscopies. Gastroenterology 1997;
112(1):24-28.
77
Bibliografie
(80) Berry DP, Clarke P, Hardcastle JD, Vellacott KD. Randomized trial of the addition of
flexible sigmoidoscopy to faecal occult blood testing for colorectal neoplasia population
screening. Br J Surg 1997; 84(9):1274-1276.
(81) Rasmussen M, Kronborg O, Fenger C, Jorgensen OD. Possible advantages and drawbacks
of adding flexible sigmoidoscopy to hemoccult-II in screening for colorectal cancer. A
randomized study. Scand J Gastroenterol 1999; 34(1):73-78.
(82) Verne JE, Aubrey R, Love SB, Talbot IC, Northover JM. Population based randomized
study of uptake and yield of screening by flexible sigmoidoscopy compared with screening
by faecal occult blood testing. BMJ 1998; 317(7152):182-185.
(83) Kewenter J, Brevinge H. Endoscopic and surgical complications of work-up in screening for
colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1996; 39(6):676-680.
(84) Blakeborough A, Sheridan MB, Chapman AH. Complications of barium enema
examinations: a survey of UK Consultant Radiologists 1992 to 1994. Clin Radiol 1997;
52(2):142-148.
(85) Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD et al. Colorectal
cancer screening: clinical guidelines and rationale [see comments] [published errata appear
in Gastroenterology 1997 Mar;112(3):1060 and 1998 Mar;114(3):625]. Gastroenterology 1997;
112(2):594-642.
(86) Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS et al. Prevention of
colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N
Engl J Med 1993; 329(27):1977-1981.
(87) Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD et al. Colorectal
cancer screening: clinical guidelines and rationale [see comments] [published errata appear
in Gastroenterology 1997 Mar;112(3):1060 and 1998 Mar;114(3):625]. Gastroenterology 1997;
112(2):594-642.
(88) Yee J, Akerkar GA, Hung RK, Steinauer-Gebauer AM, Wall SD, McQuaid KR. Colorectal
neoplasia: performance characteristics of CT colonography for detection in 300 patients.
Radiology 2001; 219(3):685-692.
(89) Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL, Welch TJ, McCollough CH, Harmsen WS. CT
colonography: single- versus multi-detector row imaging. Radiology 2001; 219(2):461-465.
(90) Fenlon HM, Nunes DP, Schroy PC, III, Barish MA, Clarke PD, Ferrucci JT. A comparison of
virtual and conventional colonoscopy for the detection of colorectal polyps. N Engl J Med
1999; 341(20):1496-1503.
(91) Miao YM, Amin Z, Healy J, Burn P, Murugan N, Westaby D et al. A prospective single
centre study comparing computed tomography pneumocolon against colonoscopy in the
detection of colorectal neoplasms. Gut 2000; 47(6):832-837.
(92) Spinzi G, Belloni G, Martegani A, Sangiovanni A, Del Favero C, Minoli G. Computed
tomographic colonography and conventional colonoscopy for colon diseases: a prospective,
blinded study. Am J Gastroenterol 2001; 96(2):394-400.
(93) Akerkar GA, Yee J, Hung R, McQuaid K. Patient experience and preferences toward colon
cancer screening: a comparison of virtual colonoscopy and conventional colonoscopy.
Gastrointest Endosc 2001; 54(3):310-315.
78
Bibliografie
(94) Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model for colorectal tumorigenesis. Cell 1990; 61(5):759767.
(95) Imperiale TF, Ransohoff DF, Itzkowitz SH, Turnbull BA, Ross ME. Fecal DNA versus fecal
occult blood for colorectal-cancer screening in an average-risk population. N Engl J Med
2004; 351(26):2704-2714.
(96) Ouyang DL, Chen JJ, Getzenberg RH, Schoen RE. Noninvasive testing for colorectal cancer:
a review. Am J Gastroenterol 2005; 100(6):1393-1403.
(97) Smith RA, Cokkinides V, Eyre HJ. American Cancer Society guidelines for the early
detection of cancer, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53(1):27-43.
(98)
Prévention, Dépistage et Prise en Charge des Cancers du Colon. Paris: Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), 1998.
(99) Faivre J, Dancourt V, Lejeune C, Tazi MA, Lamour J, Gerard D et al. Reduction in colorectal
cancer mortality by fecal occult blood screening in a French controlled study.
Gastroenterology 2004; 126(7):1674-1680.
(100) Steele RJC. Results of the first round of a demonstration pilot of screening for colorectal
cancer in the United Kingdom. BMJ 2004; 329(7458):133-0.
(101) Steele RJ, Parker R, Patnick J, Warner J, Fraser C, Mowat NA et al. A demonstration pilot
trial for colorectal cancer screening in the United Kingdom: a new concept in the
introduction of healthcare strategies. J Med Screen 2001; 8(4):197-202.
(102) Hakama M, Hoff G, Kronborg O, Pahlman L. Screening for colorectal cancer. Acta Oncol
2005; 44(5):425-439.
(103) Grazzini G, Castiglione G, Isu A, Mantellini P, Rubeca T, Sani C et al. Colorectal cancer
screening by fecal occult blood testing: results of a population-based experience. Tumori
2000; 86(5):384-388.
(104) Grazzini G, Castiglione G, Ciabattoni C, Franceschini F, Giorgi D, Gozzi S et al. Colorectal
cancer screening programme by faecal occult blood test in Tuscany: first round results. Eur
J Cancer Prev 2004; 13(1):19-26.
(105) Pedersen KE, Elwood M. Current international developments in population screening for
colorectal cancer. ANZ J Surg 2002; 72(7):507-512.
(106) Winawer SJ. Screening of colorectal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2005; 14(4):699-722.
(107)
Prévention, Dépistage et Prise en Charge des Cancers du Colon. Paris: Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), 1998.
(108)
Prévention, Dépistage et Prise en Charge des Cancers du Colon. Paris: Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), 1998.
(109) Dove-Edwin I, Sasieni P, Adams J, Thomas HJW. Prevention of colorectal cancer by
colonoscopic surveillance in individuals with a family history of colorectal cancer: 16 year,
prospective, follow-up study. BMJ 2005; 331(7524):1047.
(110) Health for all targets. The health policy for Europe. Copenhagen: World Health
Organization. Regional Office for Europe, 1993.
79
Bibliografie
(111) Morbidat. Brussel: Instituut voor Hygiëne en Epidemiologie, 1995.
(112) Norat T, Bingham S, Ferrari P, Slimani N, Jenab M, Mazuir M et al. Meat, fish, and
colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J
Natl Cancer Inst 2005; 97(12):906-916.
(113) Mandel JS, Church TR, Bond JH, Ederer F, Geisser MS, Mongin SJ et al. The effect of fecal
occult-blood screening on the incidence of colorectal cancer. New England Journal of
Medicine 2000; 343(22):1603-1607.
(114)
Prévention, Dépistage et Prise en Charge des Cancers du Colon. Paris: Agence Nationale
d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES), 1998.
80